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Les bronches peuvent être concernées par des processusde nature tumorale, infectieuse, inflammatoire granulomateuseou non granulomateuse.

La tomodensitométrie (TDM) permet de détecter, carac-tériser la ou les lésions et guider l’endoscopiste. Elle autoriseun bilan d’extension d’une tumeur, et est l’examen de référencepour le diagnostic et le bilan d’extension des dilatations desbronches (DDB) [1-3].

Aspect technique

L’exploration de l’arbre trachéobronchique est actuelle-ment effectuée en TDM multicoupes en haute résolution encollimation fine en une seule et courte apnée. Après une lec-ture en coupes axiales, des reconstructions multiplanaires dansle grand axe des bronches ou perpendiculaires sont obtenuesen temps réel. Un post-traitement de type projection d’inten-sité minimum (mIP) est alors appliqué [2, 4]. Cette techniquepermet une excellente évaluation du contenu endoluminalet/ou de la paroi bronchique.

Les reconstructions 3D sont obtenues en mode de renduvolumique, avec possible extraction tridimensionnelle del’arbre trachéobronchique ou scanobronchographie pouvantpréciser les anomalies de calibre et/ou d’orientation desbronches [5].

L’endoscopie virtuelle offre un rendu interne en perspec-tive des parois internes de la lumière trachéobronchique simi-laire à l’endoscopie réelle avec une navigation interactive per-mettant une vue antégrade et rétrograde avec franchissementvirtuel possible des sténoses. Elle permet une exploration entemps réel jusqu’au-delà des bronches sous-segmentaires avecune excellente corrélation avec les données endoscopiques [4,6, 7]. Cette technique est néanmoins incapable d’identifier la

Synthèse n° 1

Sémiologie de l’atteinte bronchiqueen scanner

C. Beigelman-Aubry, P.-Y. Brillet, S. Lenoir, P.-A. Grenier

Service de radiologie générale, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75651Paris cedex 13.

Correspondance :catherine.beigelman@psl.aphp.fr

nature des lésions endobronchiques et de détecter les sténosesmodérées, les infiltrations sous-muqueuses ou les extensionstumorales superficielles.

Une acquisition supplémentaire en expiration dynamiquepeut être effectuée à faible dose à la recherche d’une broncho-malacie et d’un piégeage aérien [2, 8].

Anomalies de la systématisation bronchique

Certaines variantes anatomiques sont de découverte for-tuite et habituellement non pathologiques. Il s’agit :

– des bronches ectopiques ou déplacées, qui consistent enl’origine ectopique d’une bronche normale ventilant un terri-toire sans anomalie de systématisation ;

– d’une bronche surnuméraire si la bronche anormaleventile un territoire de parenchyme pulmonaire lui-même sur-numéraire [9].

La bronche trachéale droite est un exemple classique debronche déplacée asymptomatique. La disposition habituelleest la naissance trachéale de la bronche segmentaire apicale dulobe supérieur, la bronche lobaire supérieure ne donnant nais-sance qu’aux bronches segmentaires antérieure et postérieurede ce lobe. La bronche trachéale gauche naissant de la bronchesouche s’accompagne plus volontiers de complications dans leterritoire ventilé [9, 10].

Certaines anomalies de systématisation bronchique sontpotentiellement pathogènes, telles que la bronche cardiaqueaccessoire droite, parfois borgne, située sur le bord interne dutronc bronchique intermédiaire.

Les syndromes hétérotaxiques sont caractérisés par unesymétrie de bifurcation trachéobronchique et artérielle pulmo-naire. Le dextro-isomérisme est souvent associé à une absencecongénitale de rate, à des cardiopathies congénitales et à un défi-cit immunitaire. Le lévo-isomérisme est souvent assimilé au syn-drome de polysplénie qui comporte souvent une hétérotaxie desviscères abdominaux, parfois une cardiopathie congénitale avecune continuation azygos ou hémiazygos de la veine cave infé-rieure et un retour veineux pulmonaire anormal partiel.

Le syndrome de Kartagener se caractérise par l’associationd’un situs inversus viscéral atrial avec dextrocardie, sinusite etbronchectasies par dyskinésie ciliaire [9, 10].

Sténose luminale

L’aspect d’une sténose bronchique varie selon l’orienta-tion de l’axe de la bronche par rapport au plan de coupe.Quand la bronche est parallèle au plan de coupe, la sténosepeut paraître lisse et régulière, ou irrégulière. Une sténose irré-gulière suggère une lésion muqueuse, tandis qu’une sténoserégulière suggère une lésion sous-muqueuse. Une occlusioncomplète, un fin ménisque aérique cernant une masse endolu-

minale ou un déplacement arciforme de la lumière bronchiquerétrécie de manière régulière et harmonieuse par compressionextrinsèque [12] peuvent être retrouvés.

Le parenchyme pulmonaire en aval de la sténose bron-chique est normal, siège d’un collapsus aéré ou non aéré oud’un piégeage. En aval de la sténose bronchique, les bronchespeuvent être d’aspect normal, distordu ou dilaté, avec bron-chogramme aérique ou remplissage par les sécrétions et éven-tuel « signe du bronchogramme liquide » [12] après injectionde produit de contraste.

Une composante graisseuse au sein d’une lésion endo-bronchique avec d’éventuelles calcifications suggère un hamar-tochondrome. Une infiltration graisseuse diffuse suggère unlipome endobronchique. Un aspect en iceberg en rapport avecune composante extrabronchique, la présence de calcificationset/ou d’un rehaussement marqué après injection de produit decontraste, suggèrent une tumeur carcinoïde.

Des sténoses bronchiques peuvent être en rapport avec unelymphangite carcinomateuse, une médiastinite chronique fibreuseet granulomateuse ou une tuberculose, une bronchite aspergil-laire chez un immunodéprimé, une séquelle de traumatisme etune réaction à corps étranger. Des sténoses uniques ou multiplespeuvent être observées dans la polychondrite atrophiante. Dessténoses luminales avec un épaississement pariétal bronchique etpossibles calcifications se rencontrent au cours de l’amylose tra-chéobronchique, la granulomatose de Wegener et la sarcoïdose.

Enfin, une sténose bronchique en rapport avec une cal-cification endo ou péribronchique, sans masse hilaire décelable,permet le diagnostic de broncholithiase [12].

Épaississement pariétal bronchique

Ce signe non spécifique est fréquemment retrouvé aucours des maladies des voies aériennes. L’épaisseur normaled’une paroi bronchique est liée à son diamètre. Les bronches dedeuxième à quatrième génération (lobaire à segmentaire) ontune épaisseur d’environ 1,5 mm avec un diamètre moyencompris entre 5 et 8 mm ; les bronches de sixième à huitièmegénération (sous-segmentaire) ont une épaisseur d’environ0,3 mm pour un diamètre compris entre 1,5 et 3 mm [13]. Lerapport épaisseur pariétale (E) divisé par le diamètre total de labronche (D) est d’environ 20 % en TDM pour les bronchessegmentaires et sous-segmentaires. Le rapport est plus élevéchez les fumeurs que chez les non-fumeurs, particulièrementchez les fumeurs de plus de 65 ans [14].

Un épaississement pariétal bronchique anormal en rou-tine clinique est essentiellement reconnu sur une évaluationsubjective avec des fenêtres de lecture précises [13].

Au cours des BPCO, l’épaississement pariétal bronchiqueen TDM, au même titre que l’étendue de l’emphysème, estcorrélé au degré d’obstruction fonctionnelle respiratoire [15]. Ilest un reflet indirect des phénomènes inflammatoires et du

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remodelage des petites voies aériennes qui sont elles directe-ment responsables de l’obstruction fonctionnelle. Chez lesasthmatiques chroniques persistants, l’épaississement anormaldes parois bronchiques reflète la présence d’un remodelagepariétal bronchique lui aussi corrélé au degré d’obstructionfonctionnelle et la sévérité clinique de l’asthme. Ce remode-lage est fait de lésions inflammatoires, de fibrose, et surtoutd’hyperplasie et d’hypertrophie des fibres musculaires lisses dela paroi bronchique [2].

En cas de DDB, l’épaississement pariétal bronchique estégalement un déterminant significatif du degré d’obstructionfonctionnelle et corrélé avec la détérioration progressive de lafonction respiratoire [16-19].

Un épaississement pariétal bronchique peut être aussid’origine tumorale, en particulier une lymphangite carcino-mateuse par infiltration sous-muqueuse ou par extensioncentripète de la tumeur dans la gaine péribronchique.

Un épaississement pariétal bronchique focalisé ou diffus,parfois calcifié, peut être vu au cours de l’amylose, la sarcoï-dose, la granulomatose de Wegener, la polychondrite atro-phiante et la colite ulcéreuse [13].

Un épaississement de l’interstitium péribronchovasculairepeut mimer un épaississement pariétal bronchique. La diffé-rence est faite sur les signes associés, signes d’atteinte inter-stitielle en cas d’épaississement péribronchique ou signesd’atteinte bronchique et bronchiolaire en cas d’épaississementpariétal bronchique.

Dilatation des bronches (DDB)

Signes de DDB

Rapport broncho-artériel supérieur à 1 [13, 21]

Le rapport diamètre des bronches (B)/artère pulmonaire(A) d’un sujet normal varie généralement entre 0,65 et 0,70[14, 20]. La dilatation luminale de la bronche peut être asso-ciée à une réduction de la taille de l’artère pulmonaire – signede la « bague à chaton » –, par hypoperfusion du parenchymed’aval liée à la présence de lésions de bronchiolite oblitérativedans le même territoire [13].

Un rapport B/A légèrement supérieur à 1 peut êtreobservé chez des sujets normaux [20] avec une corrélationsignificative avec l’âge [14]. Il en est de même en haute alti-tude, ceci semblant être dû à une hypoxie modérée responsabled’une dilatation bronchique et d’une vasoconstriction [22].

Une bonne concordance entre observateurs a été rappor-tée pour la détection et l’évaluation de la sévérité des DDB àpartir d’une simple inspection visuelle des images [23]. Lerapport B/A n’est pas toujours évaluable en cas de condensa-tion parenchymateuse masquant les contours de l’artère et lescontours externes de la bronche [24].

Défaut d’effilement bronchique

Défaut d’effilement bronchique sur une distance d’aumoins 2 cm de la bronche avant sa division distale [24, 21].

Visibilité anormale des bronches dans le centimètre

périphérique

Visibilité anormale des bronches dans le centimètre péri-phérique du poumon [24, 21], liée à la présence d’une fibrosepéribronchique et d’un épaississement pariétal bronchique.

Signes indirects

Un épaississement pariétal bronchique, des impactionsmucoïdes, une atteinte des petites voies aériennes se traduisantpar des micronodules centrolobulaires avec aspect en arbrebourgeons ou un aspect de perfusion en mosaïque avec pié-geage expiratoire témoignant de lésions de bronchiolite oblité-rative [13] peuvent être retrouvés, de même qu’une hypertro-phie artérielle bronchique par hypervascularisation systémiqueet un collapsus pulmonaire.

Classification morphologique

Les DDB sont traditionnellement classées en bronchec-tasies cylindriques, variqueuses et kystiques.

Les bronchectasies cylindriques sont des bronches dila-tées de calibre relativement régulier et de parois approximati-vement parallèles. Selon leur situation par rapport au plan decoupe, elles peuvent apparaître comme des images en rail oudes clartés circulaires à parois épaisses.

Les bronchectasies variqueuses présentent une apparenceperlée faite d’une succession de renflements et de rétrécissements.

Les bronchectasies kystiques ou sacculaires peuvents’étendre jusqu’à la surface pleurale. Des niveaux liquides reflé-tant l’accumulation des sécrétions bronchiques dans les por-tions déclives des lumières bronchiques dilatées sont fréquem-ment retrouvés. Un alignement de kystes jointifs allant du hileà la périphérie du poumon et un amas de kystes jointifs suggè-rent fortement le diagnostic.

Pièges dans le diagnostic de bronchectasies

Les pièges sont essentiellement en rapport avec des arté-facts cardiaques et respiratoires [13].

Une dilatation des voies aériennes au sein d’une conden-sation alvéolaire peut être réversible. Ceci est dû à des phéno-mènes de traction au sein de foyers de pneumonie organiséequi régressent spontanément ou sous traitement. Les bron-chectasies doivent être différenciées des maladies pulmonaireskystiques telles que l’histiocytose à cellules de Langerhans etdes lésions kystiques autres telles qu’au cours de la pneumo-cystose. Un signe de la bague à chaton et la continuité de labronche dilatée sur les coupes successives plaident en faveurdes DDB.

Les bronchectasies et bronchiolectasies par traction sontun signe indirect de fibrose pulmonaire. Celle-ci entraîne uneaugmentation de la pression transpulmonaire et des résistancesélastiques, et une distorsion des voies aériennes contribuant à ladilatation variqueuse passive des lumières bronchiques.

Diagnostic étiologique des bronchectasies

Les étiologies des bronchectasies sont les infections, desanomalies génétiques, en particulier les patients présentant uneclearance mucociliaire anormale, un déficit immunitaire ou desanomalies structurales de la bronche ou de la paroi bronchique.Des DDB peuvent également être en rapport avec des mala-dies non infectieuses avec inflammation des voies aériennes etaccumulation de sécrétions muqueuses, telles que l’aspergillosebronchopulmonaire allergique, et à un moindre degré, l’asthmeet la bronchite folliculaire (polyarthrite rhumatoïde, syndromede Sjögren).

Une distribution dans les lobes supérieurs oriente vers unemucoviscidose ou une aspergillose bronchopulmonaire aller-gique, une distribution unilatérale lobaire supérieure vers unetuberculose, et une distribution lobaire inférieure vers desséquelles d’infection virale de la petite enfance ou un syndromede dyskinésie ciliaire [25-27].

Remplissage endoluminal

Une lésion focale endoluminale peut correspondre à unetumeur, un granulome ou des sécrétions bronchiques. Dessécrétions sont très fortement suggérées en présence de petitesclartés aériques internes. En cas de doute, une nouvelle acqui-sition à faible dose centrée peut être effectuée, après avoir faittousser le patient.

De petites nodulations sur la surface interne de l’arbretrachéobronchique doit faire rechercher une papillomatoselaryngotrachéobronchique, des métastases bronchiques, unegranulomatose de Wegener ou une amylose trachéobronchique,voire une sarcoïdose. L’endoscopie virtuelle peut être utile [2].

Les sécrétions bronchiques ou impactions mucoïdes peu-vent entraîner un remplissage partiel ou complet des lumièresbronchiques. Elles peuvent s’exprimer selon leur orientation pardes opacités grossièrement linéaires plus ou moins ramifiées, desaspects en doigt de gant, en Y ou V, des nodules parfois ovalaires,créant parfois une paire de nodules dessinant une segmentationbronchovasculaire. L’absence de rehaussement après injection deproduit de contraste suggère une impaction mucoïde. Descoupes TDM en procubitus ou en décubitus latéral peuventmobiliser les sécrétions et permettre le diagnostic [12].

Des impactions dans des bronches dilatées, multiples,bilatérales et dispersées, doivent faire suggérer une mucovisci-dose, une aspergillose bronchopulmonaire allergique ou unedyskinésie ciliaire. Des impactions mucoïdes proximales dans

des bronches ectasiques proximales de densité relativement éle-vée suggèrent le diagnostic d’aspergillose bronchopulmonaireallergique. Cette hyperdensité est le reflet des dépôts calciquesinduits par le champignon [13].

Des impactions dans des bronches non dilatées peuventaussi être observées au cours de l’asthme et dans la bronchitechronique.

La présence de bronches dilatées remplies de mucus, enparticulier lorsqu’elles sont proximales doit faire souleverl’hypothèse d’une obstruction bronchique due à une tumeur,une sténose inflammatoire, ou un corps étranger. Il peut aussis’agir d’une anomalie bronchique congénitale, d’une séques-tration bronchopulmonaire ou d’une atrésie bronchique [28].Une impaction dans une bronche dilatée se projetant au seind’un lobe ou d’un segment augmenté de volume présentantune hypovascularisation et un piégeage expiratoire doit fairesuspecter une atrésie bronchique.

Une nodulation ou une masse naissant de la paroi au seind’une bronche dilatée doit faire suggérer l’hypothèse d’un asper-gillome. Le « signe du ménisque » ou « du grelot » correspondà la présence d’une opacité nodulaire en position déclive au seinde l’image de la bronche dilatée, mobilisable en procubitus.

Protrusions et diverticules bronchiques

De petites clartés aériques connectées aux lumières bron-chiques, en rapport avec l’hypertrophie et l’hyperplasie desglandes bronchiques avec dilatation des canaux glandulairessecondaires à l’inflammation des bronches, sont aisémentretrouvées en mIP chez les patients atteints de BPCO etd’asthme chronique. Des petites hernies muqueuses peuventêtre observées à travers ou entre des faisceaux musculaires lissesde la paroi bronchique de même que de véritables diverticules.Un aspect en accordéon ou peigne à larges dents, décrit enbronchographie, peut être retrouvé. En endoscopie virtuelle,la surface muqueuse est irrégulière avec la présence de petitsorifices correspondant aux protrusions et diverticules [29].

Déhiscences et fistules bronchiques

La TDM a une excellente sensibilité et spécificité pourdépister les déhiscences bronchiques survenant après trans-plantation pulmonaire et les fistules bronchopleurales [30], leplus souvent dues à une pneumonie nécrosante ou secondaireà des lésions traumatiques [2].

Les fistules œsobronchiques sont rares, pouvant engen-drer des bronchectasies par le biais d’infections répétées chezl’adulte. Cinquante pour cent des fistules sont d’origine néo-plasique et 50 % sont d’étiologie traumatique, inflammatoireou congénitale. Parmi les causes infectieuses, la tuberculose estle plus volontiers responsable d’une fistule gangliobronchique,

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parfois œsonodobronchique. La planification du geste théra-peutique bénéficie de la visualisation directe du trajet fistuleux,l’endoscopie restant souvent négative. L’opacification barytéede l’œsophage peut être utile. La fistule peut être composéed’un trajet direct ou être associée à un diverticule œsophagienou une cavité kystique parenchymateuse intercalée entre l’œso-phage et les bronches de drainage [12].

Calcifications bronchiques

Les calcifications des anneaux cartilagineux de la trachéeet des bronches proximales sont banales chez le sujet âgé,surtout la femme. Chez l’adulte jeune, leur présence requiertd’éliminer des calcifications métastatiques dans le cadre d’untrouble du métabolisme phosphocalcique. Les calcifications deforme granulaire ou grossière au sein d’un épaississement parié-tal bronchique ou trachéal doivent faire rechercher une amy-lose trachéobronchique, une trachéopathie ostéoplastique, unesarcoïdose, une granulomatose de Wegener ou une polychon-drite chronique atrophiante.

Exagération du collapsus bronchique

expiratoire

La bronchomalacie résulte d’une faiblesse de la paroibronchique et/ou du cartilage bronchique entraînant un col-lapsus expiratoire excessif. La trachéobronchomalacie peut êtred’une origine congénitale liée à une atteinte de la maturationdu cartilage ou acquise, secondaire à une intubation, une infec-tion, un traumatisme, une compression prolongée extrinsèquedes voies aériennes, ou une inflammation chronique des voiesaériennes (BPCO et polychondrite atrophiante) [13].

La flaccidité de la trachée ou des bronches est habituelle-ment plus apparente au cours d’un effort de toux ou d’une expi-ration forcée. Une acquisition en expiration offre une alternativeà la bronchoscopie pour le diagnostic, qui requiert un collapsuscomplet ou supérieur à 75 % de la lumière des voies aériennes enexpiration dynamique. La forme de la lumière peut être ovalaireou en croissant due au bombement de la membrane postérieurede la trachée ou des bronches proximales. Chez les patientsatteints de BPCO, le collapsus exagéré des bronches prédominesur les bronches segmentaires et sous-segmentaires des lobes infé-rieurs, là où le déficit en cartilage est le plus apparent [29].

Conclusion

Les affections bronchiques bénéficient largement del’exploration en TDM multicoupes qui requiert une techniqueadaptée, ceci permettant de guider au mieux l’endocopiste etde restreindre les hypothèses diagnostiques.

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