SEMIOLOGIE ET PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES

1. Spécificité de l'interrogatoire en hématologie

1.1. Interrogatoire ciblé

• ATCDS

• Mode de vie

1.2 .Recueil des signes fonctionnels

2. Examen physique

• Inspection -Examen des téguments

• Palpation - Examen des aires ganglionnaires

- Examen de la rate

- Examen du foie

3 .Examens complémentaires

• Interprétation de l’hémogramme

• Myélogramme

• Biopsie ostéomédullaire

• Hémostase

4- Syndromes Hématologiques

4.1 Syndrome insuffisance médullaire

• Syndromes anémiques

• Syndromes hémorragiques

• Syndromes infectieux

4.2 Syndrome tumoral hématopoïétique

5 Les principales pathologies Hématologiques

5.1 Les polyglobulies - La maladie de Vaquez

5.2 Les leucémies

5.3 Les lymphomes

5.4 Le myélome multiple des os

5.5 Hémostase-Hémophilie-Transfusion sanguine

SEMIOLOGIE

1 INTERROGATOIRE

1.1Interrogatoire ciblé

• ATCDS familiaux: Hémopathies malignes, thalassémies, drépanocytose

• Personnels: Transfusion sanguine? A quelle date?

Chirurgie gastrique ou malabsorption (anémies par carences

vitaminique)

Hémopathie maligne

• Prise de médicaments gastro-toxiques (AINS, aspirine), anticoagulants qui

peuvent occasionner des saignements digestifs et donc des anémies par

carence martiale. Traitement myélotoxique (chimiothérapie ou

radiothérapie)

• Mode de vie: origine ethnique des patients, les thalassémies sont plus

fréquentes chez les patients du pourtour méditerranéen (exclusivement des

patients africains

1.2Recueil des signes fonctionnels

Les signes sont souvent généraux: fièvre, sueurs nocturnes, AEG avec amaigrissement, asthénie,

anorexie. Un prurit, signe aspécifique, peut évoquer un lymphome ou une polyglobulie.

Une dyspnée peut orienter vers une anémie

Une adénomégalie (augmentation de volume d'un ganglion) détectée par le patient peut

orienter vers une leucémie ou un lymphome. Une pesanteur abdominale de même peut orienter vers une

splénomégalie ou une hépatomégalie.

Des infections récidivantes (zona) peuvent être le 1er signe d'un déficit immunitaire comme le

VIH.

2 EXAMEN PHYSIQUE

2.1Inspection examen des téguments, muqueuses, phanères

L’examen de la peau donne des renseignements précieux dans les hémopathies :

• Visage rouge, erythrosique (polyglobulie)

• Teint métallique gris (hémochromatose)

• Pâleur (anémie)

• Ictère (hémolyse)

• Purpura (signes hémorragiques)

• Erythrodermie, macules, papules, nodules, placards (hématodermies et

hémopathies)

• Complications cutanées toxiques ou infectieuses

L’état des conjonctives est important à considérer (anémie, polyglobulie, ictère)

Il faut inspecter soigneusement toute la cavité buccale (lèvres, langue, gencives, muqueuse jugale palais,

amygdales) à la recherche de signes évoquant une hémopathie précise :

• Perlèche commissurale (anémie hypochrome ferriprive)

• Glossite de Hunter (anémie de Biermer)

• Gingivite hypertrophique ( LAM)

Ou des signes en rapport avec les complications d’une hémopathie :

• Ulcération buccale d’une neutropénie

• Stomatite par surinfection

• Manifestations hémorragiques

2.2 Examen des aires ganglionnaires

Les ganglions lymphatiques normaux ne sont pas palpables, une adénopathie est un ganglion

palpable, toute adénopathie n'est pas pathologique. Chez un patient bien portant de petites adénopathies

infra centimétriques peuvent être retrouvées. Une adénopathie de plus d'un cm est considérée comme

pathologique exceptée pour le pli inguinal ou une ADP physiologique peut mesurer jusqu'à 2cm.Les causes

d'adénopathies sont nombreuses: infectieuses (tuberculose ou germes banaux), tumorales métastatiques

ou hématologiques (leucémie, lymphomes)

Toutes les aires ganglionnaires doivent être palpées

• Ganglions lymphatiques de la tête et du cou : on examine d'abord les groupes horizontaux

entourant la partie inférieure de la face et du cou. Le patient est assis et l'examinateur doit se

placer derrière lui. Les côtés droit et gauche sont examinés en même temps en utilisant les

doigts des 2 mains. La palpation débute par les gg sous-mentonniers, sous-maxillaires, les gg

pré et rétro auriculaires et les gg occipitaux. On palpe ensuite les groupes verticaux des gg du

cou, les gg jugulocarotidiens et sus-claviculaires (gg de Troisier à gauche).voir localisation sur

le PowerPoint.

• Axillaires

• EPI trochléenes

• Rétro cruraux

• Inguinaux

• Poplités

Lorsqu’un ganglion hypertrophié a été découvert, ses caractéristiques doivent être étudiées et notées sur

un schéma : la taille, le volume, le siège exact, la sensibilité, la consistance (dur, ferme, élastique, mou), les

limites, la mobilité (fixé ou adhérents aux plans profonds, à la peau, aux ganglions voisins), le caractère

inflammatoire ou non (rougeur, chaleur, douleur).

Examiner le territoire de drainage à la recherche d'une cause locale infectieuse ou tumorale (exemples :

recherche un panaris ou un cancer du sein pour une ADP axillaire selon le contexte).

De manière schématique, on peut dire que:

Une adénopathie dure et fixée est plutôt maligne

Une adénopathie sensible et mobile est plutôt infectieuse

Les ganglions profonds ne peuvent être explorés cliniquement d’où l’importance de la radiographie

thoracique et scanner thoracique pour rechercher des ganglions médiastinaux et abdominaux pour

visualiser les ganglions lombo aortiques et abdominaux pelviens.

2.3 Examen de la rate

La recherche d’une splénomégalie est un temps capital de l’examen par la palpation de l’hypochondre

gauche, deux techniques :

• Malade en DD, examinateur à droite palpant avec la main droite posée à plat

• Malade en DLD, jambe fléchies, bras gauche levé, examinateur à gauche

palpant avec les deux mains, doigts en crochet.

Dans tous les cas, la palpation doit être passive : il faut laisser le patient respirer profondément et le pôle

inférieur de la rate repoussé par le diaphragme vient en fin d’inspiration buter contre la main de

l’examinateur.

La nature splénique d’une masse de l’hypochondre gauche peut être cliniquement soupçonnée devant

plusieurs critères :

• Abaissement à l’inspiration

• Impossibilité de palper le pôle supérieur de la masse et de passer la main

entre la masse et le rebord costal

• Absence de tympanisme colique antérieur

• Palpation du bord antérieur crénelé

La splénomégalie est le plus souvent indolore. Les étiologies sont le plus souvent en rapport avec ses

fonctions .La rate a été un organe hématopoïétique lors de la vie intra-utérine, elle possède une fonction

de régulation du flux sanguin, de stockage (30% de la masse plaquettaire) et de filtre élimination des GR

vieillis ou anormaux) et une fonction immunitaire par la fabrication des anticorps. Les différentes

étiologies d'une SPM sont: les pathologies infectieuses et inflammatoires, les hémolyses chroniques et

maladies de surcharge, les lésions ou obstacles pré, intra ou post hépatiques (Fonction de filtres

macrophagiques et vasculaires) les syndromes myélo et lymphoprolifératifs, les leucémies aigues (fonction

hématopoïétique) et les traumatismes, kystes, hémangiomes et métastases

2.4Examen du foie

La recherche d’une HPM peut aider à orienter le diagnostic.

3 LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

3.1Interprétation de l'hémogramme

La phase liquide du sang, le plasma est composée d’eau (90%) et de substances solubles : protéines

(albumine, globulines), glucides, lipides et sels minéraux.

Sorti du système vasculaire ou sous effet de certains stimuli le plasma coagule : l’une de ses protéines, le

fibrinogène, soluble, se transforme en une molécule insoluble, la fibrine. Ce qui reste liquide après

coagulation du plasma est le sérum.

Le sang est une suspension d’éléments figurés dans le plasma qui ont : les globules rouges (GR) les

globules blancs (GB) et les plaquettes. Ces cellules sont quantitativement et qualitativement appréciées

lors de l’étude de la numération formule sanguine (NFS) ou hémogramme.

3.1.1LES GLOBULES ROUGES OU HEMATIES)

Ce sont des cellules anucléées, provenant d’une même cellule souche hématopoïétique totipotente,

médullaire, après intervention directe ou indirecte de facteurs de croissance hématopoïétiques agissant

sur la différenciation et la maturation de lignées cellulaires médullaires avec passage dans le sang

d’éléments ayant fini leur maturation.

L’hématie a pour rôle de transporter l’oxygène, sa production est régulée par la production d’une

hormone : l’Erythropoïétine (EPO), par les cellules du rein selon la concentration d’oxygène disponible

dans ce tissu.

Elle a une durée de vie de 120 jours, ce qui implique une production permanente pour compenser

l’hémolyse physiologique, et une aptitude à se déformer pour traverser les capillaires les plus étroits de la

circulation.

Les GR sont mesurés sur 3 valeurs: leur nombre, le taux d'hémoglobine et le volume globulaire moyen.

• Le nombre de GR est de 4à6 10^6/mm^3

• L’hématie contient une protéine majeure : l’hémoglobine, sur laquelle vient

se fixer un atome de fer, assurant ainsi le transport de l’oxygène. Le taux

normal de l’Hb est de 15 +- 2g/100 ml chez l’homme et 14+- 2 g/100 ml chez

la femme. C’est la diminution du taux d’Hb en dessous de ses chiffres

inférieurs qui définit l’anémie.

• La valeur globale du VGM (volume globulaire moyen) = Htx10/Gr est de

90.On parle de microcytose si il est inférieur à 80, et macrocytose si il est

supérieur à 100.

Les autres valeurs de la NFS sont calculées:

• L'hématocrite en % est le volume total occupé par les hématies du sang par

rapport au volume sanguin du sang .Valeurs normales entre 40 et 55%

• CCMH Concentration corpusculaire en g/dl est la concentration

corpusculaire moyenne en hémoglobine. Quand elle est basse, on parle

d'hypochromie.

• TCMH Teneur corpusculaire moyenne en hémoglobine

Les réticulocytes sont de jeunes hématies sortis de la moelle depuis moins de 48h.

L’augmentation de leur nombre correspond à une hyperactivité médullaire (régénérative dans les anémies

périphériques) et la diminution correspond à une insuffisance de production médullaire (arégénérative

dans les anémies centrales).

Il existe des anomalies de forme des GR (drépanocytose, sphérocytose, inclusions (parasites : paludisme).

3.1.2 LES GLOBULES BLANCS

Le chiffre normal est de 4000 à 10000/mm3. En dessous, se définit la leucopénie, au-dessus,

l’hyperleucocytose.

La formule leucocytaire permet d’étudier en % les différentes catégories de GB les uns par rapport aux

autres, mais le pourcentage doit toujours être rapporté au nombre total de leucocytes afin de déterminer

le nombre absolu de chaque catégorie.

• Les Granulocytes (ou polynucléaires)

Ils forment 50 à 75% des GB soit 2000 à 7000/mm3. Un chiffre inférieur à 1500/mm 3 définit la

granulopénie, un chiffre supérieur à 7000/mm3 définit la polynucléose.

Il existe trois catégories : les neutrophiles (luttent contre les infections bactériennes)), les éosinophiles

(élevés dans les allergies et les parasitoses), les basophiles.

• Les Lymphocytes

Produits dans les ganglions, la rate, le foie, les amygdales, la moelle, le thymus, les plaques de Peyer

de l’intestin, ils jouent un rôle important dans la défense immunitaire de l’organisme. Ils représentent

20% à 40% des leucocytes. 1500 à 4000/mm^3

On distingue les T, responsables de l’immunité « cellulaire » (destruction directe des cellules rejetées

par l’organisme, rejet de greffe, allergie) et les B, responsable de l’immunité « humorale » (production

d’anticorps activés par Ag dont ils sont spécifiques, comprenant les lymphocytes B mémoires et les

plasmocytes qui sécrètent les Ig spécifiques).Taux élevés dans les infections virales

• Les monocytes

Ils jouent un rôle dans l’immunité et sont doués de pouvoir macrophagique ils forment 4 à 8%des

GB100à1000/mm^3.

3.1.3 LES PLAQUETTES :

Les plaquettes jouent un rôle primordial dans la coagulation sanguine. Les chiffres normaux sont de

150000 à 350000/mm3.Inférieur à 100000/mm3, on parle de thrombopénie, supérieur à 400000/mm3,

on parle de thrombocytose.

Inférieur à 50000/mm3 : risque d’hémorragie type purpura et saignements muqueux.

Inférieur à 10000/mm3 : risque d’hémorragie viscérale (cérébro méningée)

La NFS doit être prescrite en urgence en cas de suspicion de :

• Anémie aigue : asthénie majeure avec pâleur, polypnée, tachycardie,

céphalées, soif intense

• Granulopénie majeure : fièvre, syndrome infectieux

• Thrombopénie profonde : sd hémorragique avec purpura

Ces symptômes associés à des signes de choc, impose une prise en charge en urgence en milieu spécialisé.

3.2 Le myélogramme :

Etude de la cytologie de la moelle recueillie par ponction sternale à l'aide d'un trocart, appréciant la

dureté de l’os, la richesse en éléments médullaires et établissant une numération des éléments nucléés,

c’est-à-dire les précurseurs des diverses lignées sanguines en respectant une augmentation progressive du

nombre de cellules de la cellule initiale à la cellule mature.

• Lignée érythroblastique : proérythroblaste, érythroblaste basophile,

polychromatophile puis acidophile

• Lignée granuleuse : myéloblastes, promyélocytes, myélocytes,

métamyélocytes, polynucléaires

• Lymphocytes

• Plasmocytes, monocytes

• Mégacaryocytes (plaquettes)

3.3La biopsie médullaire

Elle se pratique dans l’épine iliaque antéro supérieure ou postéro supérieure .Prélèvement d'un fragment

ostéo-médullaire (carotte)

Elle renseigne sur : la richesse de la moelle, l’aspect du tissu conjonctif, l’existence éventuelle de cellules

extra hématopoïétiques.

3.4 Etude de l’hémostase

L'hémostase primaire aboutit à la formation du premier thrombus plaquettaire, il comprend:

• le temps vasculaire, vasoconstriction quasi immédiate qui a pour effet de réduire voire

d’arrêter le flux sanguin .Il est exploré par le temps de saignement effectué au

vaccinostyle (méthode de Duke), dont la valeur normale est de 2 à 4 mn.

• Le temps plaquettaire ( adhésion plaquettaire et aggrégation plaquettaire créant le

thrombus initial blanc).Il est exploré par le chiffre des plaquettes et leur étude

qualitative sur frottis, le temps de saignement, l’étude de la rétraction du caillot)

La coagulation aboutit au caillot définitif succède à l'hémostase primaire :met en jeu, elle aussi des

cellules et des facteurs plasmatiques :

• Le temps plasmatique conduit à l’apparition de fibrine et à la formation du thrombus

rouge.Il est exploré par différentes techniques étudiant les différents facteurs de

coagulation (temps de Quick(en % taux de prothrombine TP), temps de Céphaline kaolin,

dosage du fibrinogène, temps de thrombine)…

4 LES SYNDROMES HEMATOLOGIQUES

4.1Les syndromes d'insuffisance médullaire

Caractérisée par un déficit en GR et en Hémoglobine, c'est le syndrome anémique

par un déficit en Plaquettes, c'est la thrombopénie avec risque hémorragique, par un déficit en

PNN, c'est une neutropénie avec risque infectieux.

4.1.1 Le syndrome anémique

L’anémie est définie biologiquement par la diminution de l'hémoglobine circulante soit un taux

inférieur à 13g/dl chez l'homme,à12g/dl chez la femme

Les signes fonctionnels sont:

• signes généraux: asthénie et fatigabilité

• signes cardiovasculaires : dyspnée d’effort, non sifflante, palpitations et

lipothymies, douleur dues à l'ischémie dans les territoires où les artères sont

sténosées

• signes neurosensoriels: acouphènes, scotomes vertiges et céphalées.

Les signes physiques sont:

• La pâleur cutanéomuqueuse est le signe majeur de l'anémie .La pâleur

conjonctivale s'accompagne d'une pâleur du lit de l'ongle et de la face

palmaire des dernières phalanges.

• Une tachycardie sinusale d’adaptation, soit au repos pour les anémies

aigues, soit à l’effort pour les anémies chroniques.

• Souffle systolique ejectionnel non organique (lié à l'augmentation du débit

cardiaque), variable avec la position du patient, il disparait après correction

de l’anémie.

Une anémie d’installation rapide (hémorragie brutale) est mal tolérée à l’inverse d’une anémie

d’installation progressive (insuffisance rénale chronique ou micro saignements), car les phénomènes

d’adaptation n’ont pas le temps de se mettre en place.

On classe les anémies selon 3paramètres:Le VGM, la CCMH et le taux des réticulocytes.

4.1.1.1Anémies normocytaires (VGM normal)

• Régénératives (taux de réticulocytes élevé sup à 100000/mm^3) : il s’agit d’une

perte exagérée des GR : hémorragie ou hémolyse

Hémorragie : extériorisée (méléna, hématémèse) ou non (hémorragie interne des hémothorax, du petit

bassin, des fractures du fémur). La production médullaire des GR est accrue d’où le terme de régénérative.

Il importe surtout d’apprécier le retentissement de ‘hémorragie par l’examen clinique (TA basse, soif,

tachycardie.)

Hémolyse : La durée de vie normale d’un GR est de 120 jours, cette durée peut se raccourcir, entraînant

donc une anémie par hémolyse. Cette dernière peut se réaliser soit dans le système réticulo endothélial

(en particulier splénique), soit plus rarement dans la lumière des vaisseaux (hémolyse intra vasculaire).

L’examen clinique peut retrouver trois anomalies : l’anémie, la splénomégalie, un ictère.

• Non régénératives (taux de réticulocytes bas)

Les anémies normocytaires non régénératives sont généralement le fait d’une insuffisance médullaire de

production, leur connaissance précise passe par la ponction sternale (myélogramme) retrouvée dans les

leucémies, les myélomes ou métastases)

4.1.1.2-Anémies macrocytaires (VGM sup à 100)

Les états carentiels (vitamine B12-ac folique) provoquent ces anémies macrocytaires et provoquent des

troubles de la maturation et de la division des lignées ;

La carence en folates (éthylisme) est l’une des causes les plus fréquentes d’anémie macrocytaire ;

L’anémie de Biermer, représente l’exemple le plus typique d’anémie macrocytaire mégaloblastiques

(mégaloblatose au myélogramme) de l’adulte. Il s’agit généralement d’une personne âgée, porteuse d’une

atrophie du fundus gastrique, avec ou sans polypose. Le défaut d’excrétion du facteur intrinsèque par la

muqueuse du fundus entraine un défaut d’absorption de la vitamine B12.

4.1.1.3-Anémie microcytaire hypochrome (VGM inf à 80, CCMH inf à 32%)

L’hypochromie traduit une diminution de la synthèse de l’hémoglobine, selon les valeurs du fer sérique et

surtout de la ferritine, normales ou basses, on distingue les AmH normosidériques et les AmH

hyposidérémiques.

• L’AmH normosidérémique : anomalie de synthèse de l’hémoglobine

congénitale (thalassémie) ou acquise (intoxication par le plomb).

• L’AmH hyposidérémique (fer et ferritinémie bas)) : trouble de la synthèse de

l’Hb secondaire à une carence en fer. Cette carence est la conséquence soit

d’un défaut d’apport ou d’absorption. Elle traduit souvent une perte de sang

par saignements répétitifs chroniques, échappant à l’attention du sujet

(saignement occulte). La carence ferrique se traduit cliniquement par la

pâleur et le syndrome anémique, une langue lisse et dépapillée, des

perlèches labiales, des ongles cassants, une alopécie

• L'AmH inflammatoire (fer sérique bas et férritinémie normale) des états

inflammatoires (infectieux ou néoplasiques) :

Il s’agit d’une mauvaise réutilisation du fer hémoglobinique aboutissant au contraste d’une surcharge

ferreuse du système réticulo endothélial avec une diminution du fer disponible pour l’hématopoïèse.

4.1.2 Le syndrome hémorragique

La thrombopénie définie par un chiffre de plaquettes inférieur à 100000/mm3, due à une diminution de la

production médullaire des plaquettes en raison d’un nombre diminué des mégacaryocytes (précurseurs

des plaquettes).Les étiologies sont l’aplasie médullaire, la prolifération maligne d’une autre lignée

cellulaire dans les leucémies, ou envahissement par métastases osseuses.

Il existe des causes de thrombopénies périphériques d’origine virale (rougeole, rubéole, varicelle, MNI,

CMV, VIH) ou d’origine immunologique auto immun ou médicamenteux (réaction à l’héparine).

La thrombopénie entraine un syndrome hémorragique.

Les syndromes hémorragiques peuvent être la conséquence d'une anomalie qualitative ou quantitative

des plaquettes (thrombopathie) En cas de déficit plaquettaire les manifestations hémorragiques

surviennent quand les plaquettes sont inférieures à 50000.

Cliniquement il se traduit par des hémorragies cutanéomuqueuses: épistaxis, gingivorragies, hématome,

purpura plaquettaire)

Le purpura plaquettaire peut se présenter sous la forme de pétéchies, de vibices (trainées au niveau des

plis de flexion) ou d’ecchymoses (placards plus ou moins étendus)

Plus rarement manifestations hémorragiques viscérales pouvant mettre en danger le patient (rectorragies,

méléna, hématémèse, hématurie, hémorragies rétinienne ou cérébro-méningée

4.1.3 Le syndrome infectieux

Le syndrome infectieux est la conséquence d’un déficit en PNN .La neutropénie est définie par une

diminution des PNN inférieure à 1500/mm3 .Le risque infectieux est important quand PNN inf. à

500/mm3.On parle d’agranulocytose lorsqu’il y a une diminution isolée et profonde des PNN (inf. à

200).Les étiologies sont souvent d’origine toxique ou troubles de la maturation des progéniteurs ou

envahissement médullaire par métastases. Le risque infectieux est alors majeur pouvant entrainer la mort

du patient .C’est une urgence diagnostique.

Il existe des neutropénies périphériques par hypersplénisme, destruction immunologique auto immune ou

médicamenteuse.

Le syndrome infectieux peut être dû aussi à un déficit de lymphocytes circulants

4.2 Le syndrome tumoral hématopoiétique

Ce syndrome comprend les adénopathies, la splénomégalie et l’hépatomégalie.

Plus rarement ,d’autres atteintes peuvent être observées :infiltration cutanée, gingivale, testiculaire

ou méningée.

5 LES PATHOLOGIES HEMATOLOGIQUES

5.1Les polyglobulies et la maladie de Vaquez

Le diagnostic de polyglobulie peut être suspecté, mais non affirmé, lorsque le taux d’hématies est

supérieur à 6 millions/mm 3, ou le taux d’Hb supérieur à 16g/L (16g/L pour les femmes et 18g/L chez les

hommes) ou l’hématocrite supérieure à 50%.

Une polyglobulie vraie se définit par la détermination du volume globulaire total (supérieur à 36ml/kg)

Les signes cliniques sont liés à l’hypervolémie et l’hyperviscosité sanguine :

• Signes neuro sensoriels : céphalées, vertiges, acouphènes.

• Signes cardiovasculaires : angor, claudication intermittente des membres

inférieurs, érythrose des téguments, thromboses veineuses ou artérielles.

• Signes gastrointestinaux douleurs digestives possibles (ulcère

gastroduodénal plus fréquent dans la maladie de Vaquez).

• Le prurit favorisé par la chaleur ou l’eau chaude est un symptôme fréquent

évocateur d'une polyglobulie primitive.

• Rares signes hémorragiques:épistaxis,échymoses,hémorragie grave viscérale

• La splénomégalie est en faveur du caractère primitif de la polyglobulie

Polyglobulie primitive : maladie de Vaquez

La maladie de Vaquez est un syndrome myéloprolifératif compatible avec une survie prolongée. Elle

entraine une polyglobulie dont le risque à court terme est la thrombose et peut évoluer en leucémie aigüe

ou en myélofibrose.

Survenant généralement après 50 ans, est plus fréquente chez l'homme .Les circonstances de découverte

sont

• Une NFS systématique

• Une érythrose cutanéomuqueuse surtout au niveau des mains et du visage

• Céphalées, vertiges, troubles visuels, paresthésies, thromboses (hyperviscosité)

• prurit à l'eau et SPM (sd myéloprolifératif)

• erythromélalgie au niveau des orteils (embols d'agrégats plaquettaires)provoquant des brulures

ou strictions.

La biologie montre une augmentation de l'hémoglobine sup à 185g/l chez l'homme et sup à165g/l

chez la femme. Une hyperleucocytose modérée (PNN) et une hyperplaquettose .C'est la

détermination isotopique du volume globulaire sup à 125% qui confirme la polyglobulie .La mutation

JACK2 est un bon marqueur de la maladie de Vaquez car présente dans 95% des cas.

Les complications sont les thromboses veineuses et artérielles et à long terme la transformation en

10à20 ans en leucémie aigüe et myélofibrose.

Les traitements sont des saignées, de l'aspirine en prévention de thromboses et des traitements

myélosuppresseurs efficaces mais leucémogènes

Polyglobulies secondaires

Ce sont les plus fréquentes, elles sont appropriées (représentent une réaction physiologique à l’hypoxie

tissulaire) ou non appropriées.

Appropriées : polyglobulie d’altitude, insuffisants respiratoires chroniques, cardiopathies congénitales

cyanogènes (shunt droit-gauche), intoxications oxycarbonées chroniques.

Inappropriées : sténoses de l’artère rénale, kystes rénaux et hydronéphrose, tumeurs rénales, tumeurs

hépatiques, cérébelleuses

5.2Les leucémies

Les leucémies sont des hémopathies malignes définies par un trouble à la fois quantitatif et qualitatif de la

leucopoïèse. Il existe en fait constamment des troubles associés au niveau des autres lignées médullaires.

On distingue :

• Les leucémies aigües avec évolution rapide et décès en l’absence de

traitement

• Les leucémies chroniques avec évolution lente et compatible avec une survie

prolongée

Mais quelle que soit la forme réalisée, les signes cliniques rencontrés sont de deux ordres :

-les uns sont directement leucémiques, tumoraux et sont liés à l’infiltration par des cellules leucémiques

de l’organisme et en particulier des organes hématopoïétiques (rate, foie, ganglions)

- les autres sont la conséquence de l’insuffisance de production des éléments sanguins normaux :

syndrome anémique, conséquence de la granulopénie (fièvre avec ou sans foyer infectieux, ulcération

buccale, stomatite), syndrome hémorragique.

5.2.1Les leucémies aigues :

Les leucémies aigues sont caractérisées par l'expansion monoclonale dans la moelle osseuse de

précurseurs des cellules sanguines bloqués à un stade précoce de leur différenciation, les blastes.

Les signes cliniques liés à l'insuffisance médullaire: anémie mal tolérée, signes infectieux(ORL) et sd

hémorragique.

Les signes tumoraux : ADP, SPM, HPM mais aussi des localisations particulières méningées (céphalées),

localisations cutanées (leucémides), osseuses (douleurs), gingivites hypertrophiques).

Le diagnostic est envisagé devant l’association de plusieurs des signes décrits et repose sur l’étude du sang

et de la moelle.

Le sang :

L’anémie est presque constante, plus ou moins intense, habituellement normo chrome normocytaire, non

régénérative ; la thrombopénie est fréquente ; les GB sont en nombre variable : on peut rencontrer un

chiffre de GB normal, une leucopénie, une hyperleucocytose parfois considérable.

La Formule est habituellement anormale avec granulopénie associée et présence de formes jeunes

nucléolées peu différenciées et bloquées dans leur maturation (leucoblastes).

La moelle : ponction de moelle, élément clé du diagnostic

L’étude de la moelle confirme le diagnostic en montrant un envahissement du tissu médullaire par une

nappe de leucoblastes, cellules jeunes dystrophiques nucléolées, les lignées normales ont presque

complètement disparu.

Le type cellulaire :

L’étude du sang et de la moelle aidée au besoin de certaines techniques de cytochimie (PAS, estérases,

MPO) permet le diagnostic de la variété cellulaire en cause.

Les traitements comprennent chimiothérapie, radiothérapie et greffes de cellules souches et depuis peu

des thérapies ciblées.

5.2.1.1La leucémie aigüe lymphoblastique (LAL) :

Elle est le plus souvent observée dans l’enfance ou elle est la forme de leucémie aigüe la plus fréquente,

elle se rencontre aussi chez l’adulte et surtout le vieillard.

Cliniquement, il existe des localisations viscérales :

• Hypertrophie des organes hématopoïétiques

• Localisations ostéo articulaires

• Localisations testiculaires

• Localisations neuroméningées

L’évolution reste très grave mais grâce à la chimiothérapie une rémission est presque toujours observée et

dans certains cas des rémissions de très longue durée.

5.2.1.2La leucémie aigüe myéloblastique (LAM) :

C’est la forme la plus fréquente chez l’adulte, il en existe sept types (myéloblastique, promyélocytaire.....).

Cliniquement, les manifestations tumorales sont plus rares.

Les myéloblastes prennent toute la place dans la moelle, ne se différenciant pas en polynucléaires et

étouffant les autres lignées, donc anémie et thrombopénie associées, d’où infections et hémorragies.

On distingue une hépatomégalie, une splénomégalie, et des adénopathies. Les lésions osseuses sont

fréquentes, à type de douleurs osseuses diffuses métaphysaires.

L’évolution est variable sous traitement selon le type de leucémie

5.2.2Les leucémies chroniques

5.2.2.1 La leucémie myéloïde chronique :

Syndrome myéloprolifératif prédominant sur la lignée granuleuse sans blocage de la maturation lié à un

processus monoclonal d'une cellule souche primitive, rare, la moyenne d'âge est de 50 à 60 ans. Elle est

révélée par une atteinte de l’état général, des troubles digestifs, une pesanteur de l’hypochondre gauche,

parfois par des complications (thrombose), voire par une NFS systématique.

L’examen clinique est dominé par une splénomégalie très volumineuse.

La formule sanguine suffit à évoquer le diagnostic en montrant une hyperleucocytose considérable

(souvent supérieure à 10000) : les polynucléaires diminués en valeur relative sont augmentés en chiffre

absolu. Les basophiles sont souvent augmentés et il existe une petite anémie(Les plaquettes sont

normales.)

Le myélogramme est peu évocateur, montrant une moelle riche en granuleux sans envahissement

blastique excessif.

La biopsie de moelle montre l’existence d’un syndrome myéloprolifératif avec disparition des vacuoles

graisseuses.

L’évolution est presque toujours mortelle à très long terme, après une ou plusieurs rémissions induites par

le traitement, la LMC se transforme en leucémie aigüe (acutisation).Cependant des guérisons sont

possibles grace aux greffes de moelle osseuses.

5.2.2.2La leucémie lymphoïde chronique (LLC) :

Syndrome lymphoprolifératif avec prolifération lymphoïde monoclonale responsable de l'infiltration

médullaire, sanguine et parfois ganglionnaire par des lymphocytes B matures. Elle s’observe chez les sujets

âgés. La LLC est révélée soit par la découverte d’adénopathies, soit par la mise en évidence d’une

hyperlymphocytose à la NFS.

L’examen clinique est dominé par la recherche d’une hypertrophie des organes hématopoïétiques. Les

adénopathies superficielles sont fréquentes, elles touchent souvent toutes les aires ganglionnaires, elles

sont bilatérales et symétriques. Les ganglions sont fermes, élastiques, indolores, non compressifs. Ils sont

de tailles variables. La splénomégalie est fréquente.

Concernant les examens complémentaires : la numération révèle l’hyperlymphocytose absolue (plus de

10000 GB avec 80 à 90% de lymphocytes. Ces lymphocytes sont d’aspect normal. L’anémie et la

thrombopénie sont possibles.Pour confirmer le diagnostic on réalise un phénotype des lymphocytes

sanguins pour rechercher le typage immunologique des lymphocytes et affirmer la nature B.

L'évolution est le plus souvent plus longue que que dans la LMC.Il n'y a jamais de

rémission complète ni de transformation aigüe. En revanche, il y a des complications infectieuses

(pyogènes, BK, virales, fungiques), hémorragiques (purpura thrombopénique) en raison d'une insuffisance

médullaire.

5.3Les lymphomes malins

Les proliférations lymphomateuses recouvrent l’ensemble de la pathologie tumorale clonale

développée aux dépens des cellules du tissu lymphoïde ganglionnaire, mais parfois extra

ganglionnaire.

Les lymphomes de Hodgkin et les lymphomes malins non Hodgkiniens(LNH) peuvent survenir à tout

âge .Leur fréquence est en augmentation fréquente et a doublé les 20 dernières années (incidence de

8 pour 100000 habitants).

5.3.1Clinique

Un lymphome peut avoir n’importe quelle localisation et donc se manifester par des symptômes

variés. Certains tableaux sont plus fréquents.

Les tableaux principaux :

• Adénopathies périphériques unique ou non, suspectes si

• Taille sup à 2cm

• Ferme, non inflammatoire,

• non adhérente

• Indolore

• Pas de porte d’entrée infectieuse

• Ancienneté sup à 1 mois

• SPM

• Fièvre au long cours (sup à 38° pendant plus de 3 semaines)

• Prurit inexpliqué

5.3.2 Conduite à tenir en présence d’ADP

• Ponction ganglionnaire peut orienter le diagnostic

• Biopsie-exérèse ganglionnaire affirme le diagnostic et précise le

type histologique.

• Etude du ganglion prélevé avec examen anatomopathologique

5.3.3. Bilan d’extension

• Scanner thoracoabdominopelvien

• Hémogramme: les cellules tumorales ne sont pas retrouvées dans

le sang.

• Biopsie ostéomédullaire

• Bilan hépatique et bilan rénal

• Ponction lombaire

Au terme de ce bilan, le lymphome sera classé en stades selon le nombre de territoire

ganglionnaire atteint et leur localisation pour les stades 1à 3 .Le stade 4 comprenant l’atteinte

viscérale ou médullaire.

5.3.4. traitement

Les décisions thérapeutiques essentiellement chimiothérapiques sont prises en concertation

pluridisciplinaire par des spécialistes car les stratégies évoluent rapidement et les patients sont très

souvent inclus dans des essais thérapeutiques. L’utilisation de traitements permet la guérison dans

plus de 50% des LNH agressifs.

5.4Le myélome multiple des os

Le myélome multiple(MM) ou maladie de Kahler est une hémopathie maligne caractérisée par le

développement d’un clone de plasmocytes tumoraux envahissant la moelle osseuse. Il existe 4000

nouveaux cas par an en France , l’âge moyen au diagnostic est d’environ 65 ans. Le MM peut être

précédé d’un état prémyélomateux nommé gammapathie monoclonale. Les causes du MM sont

inconnues.

5.4.1 Le diagnostic positif :

Le MM associe

• Une infiltration plasmocytaire médullaire

• Présence d’une immunoglobuline monoclonale dans le

sérum ou les urines

• Une atteinte osseuse (resorption osseuse ostéoclastique)

Principaux signes cliniques :

• De découverte fortuite lors d'un bilan de santé ,patient

asymptomatique dans 20% des cas.

• AEG et douleurs osseuses(horaire inflammatoire) , le plus

souvent au niveau du squelette axial

(rachis,côtes,bassin)nécessitant des antalgiques majeurs avec

retentissement sur les capacités fonctionnelles.Fractures

pathologiques spontannées fréquentes,tuméfactions

appelées plasmocytomes sont possibles.

• les complications peuvent être inaugurales: insuffisance

rénale,hypercalcémie,complications osseuses et

infectieuses,plus rarement compression médullaire.

Principaux signes biologiques

• VS très augmentée(sup à 100 mm)

• anémie normochrome normocytaire,

arégénérative(infiltration médullaire)

• Anomalies des protéines sériques et urinaires: protidémie

élevée avec pic monoclonal(Ig monoclonal) au niveau de

l'électrophorèse des protéines. Mise en évidence d'une

proteinurie de Bence Jones.(cf power point)

• Myélogramme met en évidence l'infiltration plasmocytaire

complétée par la biopsie ostéomédullaire pour l'analyse

cytogénétique des plasmocytes.

Signes radiologiques:

• Radiologie standard (crâne,rachis,os longs)

• IRM si pas de lésions en radio standard pour le diag des

complications ostéoneurologiques,compression médullaires

ou radiculaires

Les signes radiologiques essentiels sont l'ostéoporose, les lésions ostéolytiques(géodes ou

lacunes) et les fractures(power point).

5.4.2.Principales complications

• Fractures ,compressions médullaires et radiculaires

• Insuffisance rénale (tubulopathie liée à la toxicité des chaines

légères Ig)

• Les infections favorisées par le déficit des classes normales

d'Ig et la chimiothérapie.

• L'Amylose avec manifestations neurologiques (neuropathies

périphériques), rénales, cardiaques et synoviales (syndrome

du canal carpien)

5.4.3. Traitement

Seuls les patients symptomatiques sont traités .Associé à la chimiothérapie, le patient reçoit un

traitement symptomatique (traitement de l'anémie par EPO ou transfusion, antibiothérapie pour les

infections, chirurgie ou radiothérapie ou corticoïdes pour les épidurites ou compression médullaire,

biphophonates pour les hypercalcémies).

Le MM évolue habituellement en plusieurs phases de rémission et de rechutes; les guérisons restent

exceptionnelles, mais la médiane de survie (40 à 70 mois) s'allonge avec l’utilisation de nouveaux

protocoles thérapeutiques.

5.5Hémostase.Hémophilie et transfusion sanguine

(Voir power point)