Temporalité et maladie somatique grave chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte jeune

Pr C. JousselmeParsi Sud,Fondation ValléeINSERM CESP

La maladie et le temps…

Les dieux avaient condamné Sisyphe à rouler sans cesse un rocher jusqu’au sommet d’une montagne d’où la pierre retombait par son propre poids.Ils avaient pensé avec quelque raison qu’il n’est pas punition plus terrible que le travail inutile et sans espoir.Toute la joie silencieuse de Sisyphe est là.Son destin lui appartient, son rocher est sa chose.La lutte vers les sommets suffit à remplir un cœur homme.Il faudrait imaginer Sisyphe heureux.

Albert CamusLe Mythe de Sisyphe

Intrications médico-psychiatriques

•« Si les processus biologiques entraînent des remaniements profond au plan relationnel, réciproquement, les échanges dans le milieu familial influencent à la fois le contrôle des crises et la capacité pour le sujet d’utiliser des mécanismes plus ou moins pathologiques. Une réponse positive du milieu semble dès lors indispensable à l’utilisation par l’enfant des modalités adaptatives les moins amputantes »

R. Misès

La maladie atteint des « valeurs sures » de l’enfant, un être en développement

Différentes problématiques selon:

- Les âges:- BB à développement global- Enfant à selon « phases »- Adolescent à touche le processus

d’adolescence

- Les parents engagés avec lui

NSPP

Temps et BBFonctions maternelles et Parentales Compliquées…

• Holding: façon dont l’enfant est porté• Handling: manière de l’enfant est soigné• Object presenting: présentation de l’objet

• Frustration de la séparation• Préparation de l’autonomie

Sollicitude maternelle primaire (parentale?)

Mère suffisamment bonne (pères?)

Trauma I aire / Trauma II aire

Soutiens des parents…quels que soient les âges« Après ça »

• Aider à« raccrocher le temps » : les SAS

• Aide à éloigner la mort…

• Aide à « digérer » le handicap

• Restaurer l’estime de soi des parents (parentalité)

Parfois Temps « bloqué »: BOITE A OUTILS ouverte

Développement cérébral:

Toute problématique psychologique (ce qu’on ressent, ce qu’on pense, ce qu’on agit ICS ou pas) reste la résultante d’une construction fonctionnelle (parfois anatomique) de notre cerveauil y a toujours qqch à faire dans la relation pour réanimer, reconstruire ou construire de nouveaux circuits…La maladie influence ++ le développement / interactions parents avec l’enfant, l’adolescent, le jeune adulte qui sont en plein développement cérébral

• 10% des connections sont établies à la naissance

• 90% se construisent ensuite

• La neurogénèse et la neuroplasticité permettent au cerveau de s’adapter aux différentes demandes qu’on lui impose à diverses étapes de la vie

NSPP

Stress majeur influence la construction du cerveau (même si reste ++ souple et « rattrapable ») à prévenir au mieux

• 1) Phase anténatale: synaptogénèse ++ 6 mois grossesse à 2 mois après naissanceSNC et SE

• 2) Phase entre 2 et 10 mois: le nombre de synapse quadruple

• 3) Phase entre 10 mois et 5 ans: décroissance = sélection synaptique (NB divisé par 2)++++ rôle de l’environnement (choix…)

• 4) Phase entre 5 ans et puberté: sélection synaptique se poursuit

• 5) Adolescence: synaptogénèse ++ et sélection synaptique

• 6) Puis, adulte, stabilisation synaptique: production, sélection, modification des réseaux par P. apoptotique (synapse s’autodétruisent en réponse à des signaux)

Traumatisme psychique

Conséquences ++Si événement PB avant

ou pendant période critique

Sélection synaptique:

Loi du USE IT, OR LOOSE IT : seules les connections utilisées régulièrement perdurent et prospèrentà Nous ne sommes pas tous égaux!!! (Trauma en creux et ici en plein)à Les trauma peuvent nous « fixer » dans certains fonctionnements qui s’inscrivent dans le corps

NSPP

Cortex préfrontal traite fonctions exécutives:

– planification– régulation émotions– décisions,– conscience de soi

à Dévp débute ++tôt à Et ++ prolongé (> 20 ans)à amélioration régulière

contrôle de soi de l’enfance à l’âge adulte

Système limbique traite (« cerveau émotionnel »):

• Récompense• Appétit• Recherche de plaisir• Peur, agressivité (amygdale)• Mémoire (hippocampe)

àIl se développe plus tôt dans l’adolescence que cortex préfrontal

période critique: Adolescence

Temps et maladie chronique: I ) Temps perturbé, figé, biaisé, accéléré…pour l’enfant et ses

parents à influence sur les phases de développement

• Freud: « Il est universellement connu et il semble aller de soi que celui qui est affligé de douleurs organiques et de malaises abandonne son intérêt pour les choses du monde extérieur, pour autant qu’elles n’ont pas de rapport avec sa souffrance. Une observation plus précise nous apprend qu’il retire aussi son intérêt libidinal de ses objets d’amour, qu’il cesse d’aimer aussi longtemps qu’il souffre… le malade retire ses investissements de libido sur son moi pour les émettre à nouveau après la guérison » NS

PP

Maladie et temporalité: l’annonce

• Sidération traumatique de l’annonce àDifférente selon l’âge et la pathologie de

l’enfant

– BB: ex: trisomie en salle de travail / K

– Enfant: selon le stade de

développement et des acquisition:

langage, marche, type de maladie qui

touche les acquisitions

– Ado « Coups double » à régression /

accélération, en plein conflit et

développement, + si touche OG

– Jeune adulte (plus indépendant) àles bases d’avant sont essentielles

Imageries…

Dans chaque adulte…sommeille un enfant…Chaque parent, avec ses enfants, est reconvoquépar sa propre enfance… NS

PP

II) La maladie ne touche pas tout le monde pareil (ex: maladies familiales, deuil avant…)…temporalités différentes et parfois très désadaptéesà traumatisme secondaire indirect

2009

III) Notre cerveau aime les histoires

NSPP

Les enfants tententDe donner du sensÀ ce qu’ils vivent…Les parents peuvent aider ou pas...

Parfois ces sens les enferment et peut bloquer ou Détourner le développement

Hippocampe touché? Info (biographie, etc.)De Mémoire CT vers Mémoire LTOrientation spatialeEstime de soiR H stress (cortisol)

Amygdales activées ++?Entrée circuit mémoire et émotionsInfo sensoriellesLien centre du stress Hypothalamus (à cortisol)Apprentissage peur

Cortex CingulaireAntérieur RégulationAmygdale (inhibe peurinappropriée,extinction)

Influence sur les circuits cérébraux du stress majeur

NSPP

Inconscient corporel = ex: réaction de fuite, malaise / conflits

Il y a toujours qqch à faire

• La cohérence des stimulations de différents types de canaux (« inputs ») sensoriels, moteurs, somesthésiques, langagiers, cognitifs, affectifs

à Bon développement et fonctionnement du SNC et Avenir de l’enfant!

• Plus une fonction est élaborée, plus le différentiel interindividuel augmente

à ++ impact des stimulations de l’environnement, des conditions de stimulations

PERIODES CRITIQUES (Hensch, 2005)

Le cerveau est très « plastique » tard

Si on intervient tôt, on permet des réaménagements importants avant que le

sélection synaptique soit trop forteEnsuite, on peut encore agir, même si on a

moins d’efficacité

Pédiatre: du temps partagé-Temps de la maladie prime-Alliance (parents et +/- enfant)à liens-Confiance (parents et enfant)-Qualité de l�annonce ++: information… éviter deuilanticipé-Des rôles différents selon les cadres-Aider l�enfant à ne pas être « impuissant » / à tout, àgarder plaisirs corporels (douleur)-Entendre douleur et souffrance psychique à ne pasbanaliser (++ quand on se sent coupable!)-Prévention: maintenir un bon dévt psychique etpsychomoteur + estime de soi-Soutenir / trauma I aire, Adresser pour trauma II aireet si « RAS »!!!-Penser à la fratrieàConfiance avec le psy : respectà Passation de « relais »

Psy: une action en aval-Temps souple…et adaptable-En lien avec le pédiatre à confiance avec lepédiatre-Connaître un minimum des enjeux somatiques:savoir que le corps existe… la maladie = « le réel »-Se sentir « invité en pédiatrie »-Respecter les pédiatre…-Autre « boîte à outil »à écrémage mais partage-Lentement mais surementà temps différent!-Souplesse, recours à des outils différents, facultéd�adaptation-Aider l’enfant à « devenir ce qu’il est » (selon desIdéaux du Moi)-Etre créatif, « jamais détruit » par les pensées…noce qui est vu…-Rester « messager » entre parents et enfant-Soutien des équipes

Temps différentes des médecins…À articuler en cohérence

L’essentiel…Line Renaud, 2014

Parfois, il m’arrive de réfléchir à ce que j’aurais aimé transmettre àcet enfant que je n’ai pas eu. Mais n’est-ce pas illusoire de prétendretransmettre quoi que ce soit ? Un enfant – si je suis autorisée àdonner mon avis, moi qui ne suis pas mère – n’est pas le duplicata deses géniteurs et encore moins celui qui les dédommagera de leurséchecs ou compensera leurs frustrations.Non, décidément, le seul vrai cadeau dont on puisse doter un enfant,c’est la confiance. Celle qu’on lui accorde sans partage et dontdépend la confiance qu’il aura plus tard en lui-même. Ma mère,comme mémère du temps de ma petite enfance rue de Gand, n’ajamais douté de moi. Non pas en vertu de qualités particulières dontj’aurais fait preuve ou du pressentiment qu’elle aurait eu d’un destinhors du commun, mais simplement parce que j’étais son enfant. C’estde cette confiance que j’ai tiré ma force, c’est ce capital que ma mèrem’a légué et que je suis bien loin d’avoir épuisé.

Bibliographie• Hervé M.J. MM, Jeziorski E. Les troubles somatoformes de l’enfant

: Étude préliminaire. Archives de Pédiatrie. 2010;17(6):p.50.• Palermo TM, Holley AL. The importance of the family environment in

pediatric chronic pain. JAMA Pediatr. 2013;167(1):93-4.• Jousselme, C. – Comprendre l’enfant malade : Du traumatisme à la

restauration psychique. Paris : Dunod 2ème Edition 2014.• Balint M. Le médecin, son malade et la maladie. Paris : Petite

bibliothèque Payot 2003.• Annequin D. La douleur chez l’enfant. Paris : Lavoisier 2ème

édition 2011.• Lebovici, S. Le nourrisson, la mère te le psychanalyste. Paris : Le

centurion 1983• Schützenberger A.A. Ces enfants malades de leurs parents. Paris :

Petite Bibliothèque Payot 2005.• Dolto F. L’image inconsciente du corps. Paris : Le Seuil 1984• Cyrulnik B. Un merveilleux malheur. Paris : Odile Jacob 1999