SGS et opérations des taxis aériensLeçons et perspectives

Présentation à l’ATACKathy Fox, membre

Bureau de la sécurité des transports du Canada

Le 14 novembre 2011Montréal (Québec)

Gérer des prioritésconcurrentielles

Service Sécurité

Pourquoi des « systèmes sécuritaires » tombent-ils en défaillance?

Glissement vers la défaillanceDekker, S. (2005) Dix questions sur l’erreur humaine

« … Le glissement est généré par des processus normaux de réconciliation de différentes pressions sur une organisation (efficience, utilisation de la capacité, sécurité), et ce, dans un contexte d’une technologie incertaine ainsi que de connaissances imparfaites. »

Les défis auxquels doivent faire face les exploitants de taxi aérien

• Conditions représentant des défis : « travail sur demande », conditions météorologiques, terrain difficile, petits aérodromes avec peu ou aucune infrastructure.

• Appareils aériens plus petits et plus anciens équipés de systèmes d’avionique moins sophistiqués. Charges de travail supérieures pour les équipes.

• Les équipes de vol ont souvent moins de formation et d’expérience. Moins de mentorat disponible pour les équipages inexpérimentés.

• 703 comme point de départ vers une carrière dans des opérations plus importantes.

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Accidents : 703 par rapport aux autres catégories

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Nombre total d’accidents et d’accidents mortels entre 2001 et 2010, par type d’exploitant.

Accidents totaux Accidents mortels totaux

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Pourquoi changer?

L’approche traditionnelle de la gestion de la sécurité est basée sur :•La conformité selon les règlements•Une réponse réactive après les accidents•La philosophie de « blâmer, sanctionner et/ou de rééduquer »

Cette approche est insuffisante pour réduire davantage les taux d’accidents.

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Système de gestion de sécurité (SGS)

Un processus systématique, explicite et exhaustif de la gestion des risques de sécurité… Il devient une partie intégrale de la culture de cette organisation et de la façon dont les gens envisagent leur travail. (J. Reason 2001)

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Caractéristiques souhaitées des organisations gérant efficacement la sécurité

Article de Westrum, 1998 Exigences en matière de SGS(Transports Canada)

Emphase sur la sécurité organisationnelle Politique et objectifs de sécurité de l’organisation

Efficacité collective Détermination des dangers; rapports internes

Congruence tâches-ressources S’assurer que le personnel est formé et compétent

Communications libres et efficaces Rapports internes

Cartographie claire des situations de sécurité

Détermination des dangers et gestion des risques; examens/vérifications périodiques

Apprentissage organisationnel Détermination des dangers et gestion des risques; examens/vérifications périodiques

Définitions claires des autorités et des responsabilités

Responsabilités de l’encadrement; politique de sécurité de l’organisation; documentation du SGS

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Déterminationdes dangers

Rapport et analyse des

incidents

Forte culturede sécurité

Éléments d’un SGS

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Rapports du BST

• Observations :

– Analyse inadéquate des risques– Adaptations des employés– Objectifs conflictuels– Manquement à tenir compte des « signaux

faibles »– Absence de rapports sur les incidents

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Perte de contrôle et collision avec le relief, Chibougamau(Québec), le 25 octobre 2007

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Perte de contrôle et collision avec le relief, Chibougamau (Québec) le 25 octobre 2007 (suite)

Évaluation inadéquate des risques• Pairage de membres de l’équipage ayant une expérience

IFR avec et un membre de l’équipage ayant une expérience limitée pour un vol en conditions IFR.

Objectifs conflictuels• Compléter tous les vols malgré la pénurie de pilotes

expérimentés – service versus sécurité.

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Impact sans perte de contrôleThormanby Island (C.-B), le 16 novembre 2008

Hydrobase YVR, ciel dégagé Hydrobase YVR, le 16 novembre 2008. Remarquez l’appareil de l’accident.

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Impact sans perte de contrôleThormanby Island (C.-B.), le 16 novembre 2008

Signaux faibles•Le pilote était reconnu pour repousser les limites des conditions météorologiques acceptables.•La compagnie a discuté à trois reprises avec le pilote quant à sa prise de décision au niveau de la météorologie, mais cela n’a pas été documenté (contrairement aux exigences du SGS de la compagnie).•Les clients demandaient ce pilote car il pilotait alors que les autres refusaient de voler dans des conditions météorologiques incertaines.

Objectifs conflictuels•Pression ouverte ou passive des clients d’effectuer les vols.

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Impact sans perte de contrôleThormanby Island (C.-B.) (suite)

Évaluation/atténuation inadéquate des risques

•La formation des pilotes concernant leur prise de décisions afin d’éviter de voler dans des conditions météorologiques incertaines n’a pas été fournie et n’était pas requise.

•Aucune procédure de la compagnie était mise en place pour améliorer la prise de décisions du pilote afin d’éviter de voler dans des conditions météorologiques dangereuses.

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Collision au décollageDHC-6 Twin Otter, Muncho Lake (C.-B.),

le 8 juillet 2007

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Collision au décollageDHC-6 Twin Otter, Muncho Lake (C.-B.) ,

le 8 juillet 2007 (suite)

Problèmes organisationnels•La compagnie tentait également d’obtenir l’approbation pour exploiter un 704 avec DHC-6.•Il faut mener une évaluation significative des risques ainsi qu’un travail administratif supplémentaire pour introduire un nouvel appareil et de nouvelles opérations. •C’est un défi de trouver et garder un chef pilote pour les opérations 704.

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Collision au décollageDHC-6 Twin Otter, Muncho Lake (C.-B.),

le 8 juillet 2007 (suite)

Analyse/atténuation inadéquate des risques•Les pratiques opérationnelles de gestion et de contrôle des risques ne traitaient pas des risques de décollage à partir d’une piste si courte.

•Les deux membres de l’équipage du Twin Otter avaient peu d’expérience de travaille auprès de petites opérations saisonnières.

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Collision au décollageDHC-6 Twin Otter, Muncho Lake, (C.-B.),

le 8 juillet 2007 (suite)Adaptations des employés•Les politiques et procédures qui auraient permis d’éviter cet accident ont été violées, non utilisées ou elles étaient tout simplement manquantes.

•Les décollages sont permis uniquement avec un équipage minimal et une charge en carburant minimale pour cette piste.

•Lors du vol en question, il y avait une forte charge en carburant et en passagers.

•L’utilisation de techniques ADAC de performance maximale sans l’approbation de TC.

Collision avec le reliefSandy Bay (SK), le 7 janvier 2007

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Collision avec le reliefBeech A100 King Air

Sandy Bay (SK), le 7 janvier 2007 (suite)

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Signaux faibles•La compagnie connaissait les problèmes du pairage des deux membres de l’équipage mais ignorait à quel point ceci pouvait affecter la sécurité.•Aucune formation GRPP – cette formation n’est pas requise pour les opérations 703.

Recommandation du Bureau•TC exige que les opérations 703 et 704 offrent de la formation GRPP à leurs pilotes (A09-02).

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Leçons apprises

• Les objectifs en conflit, l’adaptation des employés et le glissement vers la défaillance sont des phénomènes qui se produisent naturellement. Un SGS peut faciliter l’identification de ces problèmes.

• Les organisations peuvent apprendre à partir des modèles/tendances sur les éléments indicateurs comme précurseur d’accidents.

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Que peuvent faire les exploitants de taxis aériens?

Mettre en place les éléments d’un SGS• Identification et analyse des dangers• Système de divulgation interne des incidents et

accidents• Formation complémentaire des pilotes (GRPP, prise de

décisions du pilote (PDM), etc.)• Prendre le temps d’analyser et de réévaluer les dangers,

les risques et les incidents afin d’identifier les « signaux faibles » pouvant indiquer des accidents potentiels.

• Réexaminer les normes des procédures opérationnelles afin d’éliminer les « zones grises » qui pourraient entraîner toute adaptation des employés.

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Conclusion

• Un SGS efficace dépend de la « culture » et des « processus ».

• La mise en œuvre efficace d’un SGS exige un engagement continu, du temps, des ressources et de la persévérance.

• Il existe des avantages économiques ainsi que des avantages au niveau de la sécurité.

• Besoin continu d’une surveillance réglementaire solide

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