Simplification des relations entre les professionnels de santé ...RAPPORT IGAS N 2017‐154R ‐ 3 ‐ SYNTHESE [1] Par lettre du 30 novembre 2017, la Ministre de la santé a saisi

Inspection générale

des affaires sociales

Charles de BATZ Christian DUBOSQ

Membres de l’Inspection générale des affaires sociales

Établi par

TOME 1 : RAPPORT

- Juin 2018 -- 2017-154R -

Simplification des relations entre les professionnels de santé de ville et les

administrations

RAPPORTIGASN°2017‐154R

‐3‐

SYNTHESE

[1] Par lettredu30novembre2017, laMinistrede la santé a saisi l’inspectiongénéraledesaffaires sociales afin d’investiguer les possibilités de prendre de nouvelles mesures « desimplification de l’exercice des professionnels de santé de ville dans leur rapport avec lesadministrations. »

[2] Lamissionaprocédéàunelargeconsultation.Elleaprisencomptelesrelationsaveclesadministrations de l’État, des collectivités locales et de la sécurité sociale dans l’exercice del’activitédesantéenville.

[3] Elle a rencontré les organisations professionnelles et s’est déplacée dans certainsterritoiresafinderecueillirlaparoledeprofessionnelsdesantéexerçantencabinet,defaçonisoléeou regroupée et en maison de santé pluriprofessionnelle. Elle a également pu observer desexpériences locales intéressantesdans l’organisationdes relationsavec lesadministrations (ARS,MDPH,CPAM...).

[4] Les apports des expériences étrangères ont été obtenus grâce aux contributions desconseillerssociauxoubienontétémentionnéspardesreprésentantsdesprofessionnelsdesantéouontététirésdeladocumentationouverte.

[5] La volonté de simplifier est étroitement liée à la complexité croissante de laréglementationetdesrelationssociales,enFrancecommeàl’étranger.

[6] Différentesdémarchesdesimplificationexistent.Ellesontété jusqu’àprésentdavantagetournées vers les assurés. Des mesures sont prévues par les lois de financement de la sécuritésociale(LFSS)ourelèventdemodificationsréglementairesprisesàl’initiativedesadministrations(certificatspourlespratiquessportivesparexemple).

[7] Les principales simplifications concernent les relations entre l’assurancemaladie et lesprofessionnels. Les conventions d’objectifs et de gestion (COG) et les conventions avec lesprofessionnels de santé contiennent des mesures de simplification: développement destéléservices, personnalisation de l’accompagnement, plateformes téléphoniques médico‐administratives,facilitationdel’exercicepluriprofessionnelcoordonné,etc.

[8] Dans plusieurs pays européens, la simplification administrative de l’exercice desprofessionsdesantéestunepréoccupationnationale.

[9] En Espagne, où la gestion de la santé est confiée aux communautés autonomes, lasimplificationaconstituéunaxeimportantdel’actiondugouvernementcentral.Lamiseenœuvrede l’ordonnance dématérialisée interopérable (e‐prescription) a constitué l’axe essentiel de lasimplification, accompagnée du déploiement du dossier électronique du patient et d’un numérod’identificationunique.

[10] En Italie, où, comme en Espagne la gestion de la santé est confiée aux régions, lasimplification a été axée sur la dématérialisation et le développement du numérique: mise enœuvre de l’ordonnance numérique, déploiement du dossier médical électronique en voied’achèvementetcréationd’unsystèmepublicd’identificationnumérique.

[11] EnAllemagne, les charges administratives « ressenties » par les professionnels de santésontsuiviesavecattentionauniveaufédéralcommeàceluidesländer.Lacharge« bureaucratique »


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est mesurée par un index élaboré par l’association fédérale des médecins de caisse – KBV. Lespartiesprenantessontassociéesàl’élaborationdetoutnouveauformulaire.Lecontratdecoalitiondefévrier2018dunouveaugouvernementmetl’accentsurl’e‐santéetl’e‐administrationenvuederéduireleschargesadministrativesdesprofessionnelsdesanté.

[12] Au Royaume‐Uni, la pénurie de médecins généralistes incite au regroupement desprofessionnelsetàdenouvellesrépartitionsdestâches.Desexpérimentationssontconduitespourdévelopperlerôledessecrétairesauprèsdesmédecinsgénéralistes,àl’imagedecequisepratiquedéjà aux États‐Unis où les assistants médicaux exercent des fonctions dépassant la gestionadministrative.Lesuividespatientsestaussiconfiéàdesinfirmièresspécialisées(parexemplelespatientsdiabétiquespeuventêtresuivispardesdiabetesspecialistnurse).

En France, les professionnels de santé ont le sentiment d’un accroissement des chargesadministratives leur incombant,maiscettecomplexitécroissanteestperçuedifféremmentselonlesprofessionnels.

[13] La multiplicité des sollicitations dont les médecins sont notamment l’objet participe àl’accroissementdusentimentdedébordement.Leschargesadministrativescristallisentlemalaisedes professionnels de santé. Il ne s’agit pas d’une seule et même cause, mais plutôt del’accumulationd’irritantsquialimententlesentimentdecomplexitédel’exerciceprofessionnel.

[14] Lesmotifsd’irritationlesplusfréquentssontceuxliésàlafacturationetàlagestiondespaiements:rejetd’unlotdefacturespouruneseulerefusée,absencedunomdupatientconcerné,rejet en raison de la situation des droits du patient, des termes des conventions et desnomenclatures, difficultés pour être payé des consultations d’AT/MP pour des patients de lafonctionpublique,oupourdesréquisitions,difficultésdecompréhensiondesmotifsavancéspourlerejet,etc.Laquestiondelagénéralisationdutierspayantestdonctrèssensible.

[15] Moins que les contrôles, dont le principe est accepté, ce sont plutôt la tonalité descourriers et lesméthodes de ciblage qui sontmises en cause. L’hétérogénéité des pratiques descaisses primaires, des ordres et des mutuelles, selon les départements est aussi un motifd’insatisfaction.

[16] Certainesétapesdelavieprofessionnellesontcompliquées,enparticulierl’installationenville.Lareprésentationqu’enontlesfutursprofessionnelsestcomplexe,parcequeméconnue.Lesétudiantsnesontformésniàl’exercicelibéralniàlagestiond’unetelleactivité.Leschangementsetlesdépartspeuventêtredifficiles(passaged’unexercice isoléàunexerciceregroupé,démarchesadministrativesà renouveler,difficultésà trouverunsuccesseur, impossibilitéde transmettreunoutildetravail–lecabinet,quin’estplusauxnormesd’accessibilité…)

[17] Les professionnels de santé exercent leur activité dans un environnement complexe etévolutif. Leur relation avec l’assurance maladie est régie par des conventions. La conventionmédicaleestuntextepeuaccessibleaunon‐initié.Demultiplesdispositifsd’aidessesuperposentdans le cadre des politiques incitatives de l’État, de l’assurance maladie et des collectivitésterritoriales.

[18] Lesrèglesd’accessibilitéàleurscabinets,lestationnementetl’accèsauxcentresdesvillescomme le coût du foncier et de l’immobilier en secteur fortement urbanisé sont tout autant dessujetsdepréoccupation.

[19] Les exigences croissantes de traçabilité et de coordination sont complémentaires. Maiselles nécessitent des évolutions de pratiques, d’organisation et des outils pour éviter demonopoliserletempsdesprofessionnelsdesanté.


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[20] Autant de sujets cumulés qui pèsent sur les conditions d’un exercice pour l’essentiellibéral,nuisantàsonattractivité.

[21] Dansleurvolontédefairefaceàcesdifficultésouàcesévolutions, lesprofessionnelsdesanté libérauxdéveloppentdes initiatives. Ilsse lancentdansdesprojetsderegroupementoudecoordination. Ils mutualisent les fonctions support, coordonnent leur activité, répartissentdifféremmentlestâcheslorsquecelaestpossible,développentouadoptentdenouveauxoutils(parexemple pour la gestion de leur temps et des rendez‐vous) et recourent à des prestataires.Toutefois,laconduitedecesprojetsleurestdifficileenraisondelaméconnaissancedesméthodesd’ingénierie,d’animationetdemiseenrelationetdedifficultédemaîtrisedulangageadministratif.Depluscesactionssontchronophagesetempiètentsurleuractivitéetdoncleursrevenus.

Denombreux chantiersde simplificationont étéengagésetméritentd’êtrepoursuivisetamplifiés

[22] Lesprofessionnelsattestentàlafoisd’uneaméliorationdeleursrelationsaveclesCPAMetdumaintiendemotifscumulésd’irritations.

[23] Lamissionrecommandeque lesactionsde laCNAMau titrede laCOG2018‐2022pourrenforcersagestiondelarelationclient(GRC)soienteffectivementdéployées.Ils’agitnotammentde l’accompagnement personnalisé des professionnels de santé et de l’amélioration des outilsnumériques en particulier grâce à leur intégration aux logicielsmétiers. Ces actions constituentaussi unenouvelle approchede la gestiondu risque, fondée surune logiquede confiance et desservicespluspersonnalisés.

[24] Il convient de faciliter les regroupements des professionnels de santé notamment enmaison de santé pluriprofessionnelle et d’accompagner dans la durée les formes d’exercicecoordonné.

[25] En effet, l’exercice regroupé simplifie les relations avec les administrations, enrépartissant différemment les organisations de travail entre médecins, paramédicaux etadministratifs, enmutualisantouenexternalisantdes tâches. La coordinationdesprofessionnelsnécessitede faireévolueretderedéfinir lesrôlesdechacunetdebénéficierd’outilsnumériquesitinérantsadaptésetinteropérables.Laréussitedecesadaptationsrequiertdel’accompagnementetdesoutilspourmodifieretsimplifierlesconditionsd’exercice,etimpliquedeformerlesfutursprofessionnelsàl’exercicedeville.

[26] Ilappartientégalementauxprofessionnelseux‐mêmesdemieuxrecouriràdespratiquesfacilitantescommel’usagedestéléservicesdel’assurancemaladie,demodifierleurorganisationenrecourantàdesprestatairesdeservice,commepourlaprisederendez‐vousetd’investirdanslessystèmesd’information.

[27] Enfin, certainesmesures ponctuelles de simplification doivent être déployées comme ladématérialisation du certificat médical pour les dossiers de demandes auprès des maisonsdépartementales des personnes handicapées (MDPH), l’uniformisation des formulaires dedéclarationd’AT/MPdelafonctionpublique,lasimplificationetl’automatisationdutraitementdesdemandesd’accordpréalable(DAP).

Éviter la complexité et donner une cohérence d’ensemble aux évolutions du système desanté

[28] Commelemontrentlespréoccupationsdespayseuropéensfaceàlademandedesoinsetàderelativespénuriesdemédecins, iln’existepasdesolutionuniqueetdécisive.Lasimplification


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passe par un ensemble de dispositions touchant au sens pratique, à l’organisation, àl’accompagnement, à l’association des parties prenantes, à la dématérialisation, au partage desinformations métiers, mais aussi à la volonté de faire simple et à la coordination entreprofessionnels.

[29] Une cohérence d’ensemble des politiques publiques s’impose dans plusieurs domaines.Qu’ils’agissedel’aménagementduterritoire,delacréationdesinfrastructuresdecommunication(très haut débit – THD), en passant par la politique fiscale, la formation initiale et continue, laprévention,l’ambulatoire,lacoordinationetlesrelationsvillehôpital.

[30] Unedémarchede simplification en faveur des professionnels de santé en ville doit êtrepilotée pour être efficace. Elle doit rassembler les parties prenantes et relever d’une stratégie« gagnant‐gagnant ». La simplification pourrait constituer un axe transversalde la stratégie detransformation du système de santé (STSS) initiée par le gouvernement. Au moins cettetransformationdevrait‐elleviseràprévenirouempêcherlacomplexité.Unpland’actionpourraitêtre élaboré associant les représentants des professionnels de santé et piloté par le secrétariatgénéraldesministèressociaux.

[31] Cevoletpourraitparexemple inclure lesuividesengagementsde laCOG2018‐2022del’assurance maladie relatifs aux professionnels de santé, de la mise en œuvre des propositionsrelatives au virage numérique ainsi que des recommandations formulées dans ce rapport oud’autresdocumentsabordantcessujets.

[32] Enfin, les professionnels attendent de l’État qu’il définisse la stratégie nationale dedéveloppement et d’usage des systèmes d’information en santé. Il doit assumer son rôle derégulateuroud’incitateur,veilleràéviterladispersiondeseffortsetàl’économiedesmoyens.Ilestnaturelqu’ilpuisseimposerl’interopérabilitédessystèmesd’informationensanté.Lecaséchéant,ilpeutinciterl’usagevoirepénaliserlenon‐usagedesoutilsdecoordination(DMP,MSS).


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SOMMAIRE

SYNTHESE...................................................................................................................................................................................3

SOMMAIRE..................................................................................................................................................................................7

RAPPORT..................................................................................................................................................................................13

INTRODUCTION.....................................................................................................................................................................13

1 LASIMPLIFICATION.............................................................................................................................................14

1.1 Lasimplificationdesrelationsaveclesadministrations...................................................................15

1.2 Différentesdémarchesdesimplificationexistent................................................................................15

1.2.1 Lesmesuresdesimplificationprévuesparlesloisdefinancementdelasécuritésociale(LFSS) .......................................................................................................................................................................16

1.2.2 Lesmesuresdesimplificationprévuesparlesconventionsd’objectifsetdegestion(COG) .......................................................................................................................................................................17

1.2.3 Laconventionmédicale,documentcomplexe,comportetoutefoisdesmesuresdesimplificationdesconditionsd’exerciceetd’échangesavecl’assurancemaladie.....................................19

1.2.4 Lasimplificationdel’environnementréglementaire.............................................................19

1.2.5 Lesdémarchesdesimplificationsontappréciéesparlesprofessionnels,bienqu’ellesaientétéjusqu’àprésentdavantagetournéesverslesassurés.........................................................................20

1.2.6 Desinitiativespoursimplifierlagestionadministrative......................................................22

1.3 Lesexemplesétrangers...................................................................................................................................25

1.3.1 Dansplusieurspayseuropéens,lasimplificationadministrativedel’exercicedesprofessionsdesantéestunepréoccupationnationale.........................................................................................25

1.3.2 AuxÉtats‐Unis,lesassistantsmédicauxexercentdesfonctionsdépassantlagestionadministrative.......................................................................................................................................................................29

2 UNECOMPLEXITECROISSANTEPERÇUEDIFFEREMMENTPARLESPROFESSIONNELSDESANTE.......................................................................................................................................................................................29

2.1 Lesprofessionnelsontlesentimentd’unaccroissementdeschargesadministrativesleurincombant................................................................................................................................................................................31

2.1.1 Lamultiplicitédessollicitationsparticipeàl’accroissementdusentimentdedébordementadministratif...............................................................................................................................................31

2.1.2 Desirritantsalimententlesentimentdecomplexitédel’exerciceprofessionnel......33

2.2 Certainesétapesdelavieprofessionnellesontcomplexes,enparticulierl’installation.....39

2.2.1 L’installationenville,unereprésentationcomplexe,parcequeméconnue.................39

2.2.2 Leschangementsetlesdépartssontdesétapescompliquées...........................................41

2.2.3 Laconduitedeprojetestdifficileetchronophage...................................................................42


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2.3 Lesprofessionnelsdesantéexercentleuractivitédansunenvironnementcomplexeetévolutifauquelilsapportentcertainesréponses.....................................................................................................42

2.3.1 Lesrèglesnégociéesentrel’assurancemaladieetlesprofessionsdesanté.................42

2.3.2 Lesrèglescomplexesetmultiplesdespolitiquesincitatives..............................................43

2.3.3 Lesrèglesd’accessibilitéauxcabinetsdesprofessionnelsdesanté.................................43

2.3.4 Lestationnementetl’accèsauxcentresdesvilles...................................................................43

2.3.5 Lecoûtdufoncieretdel’immobilierenville.............................................................................44

2.3.6 Latraçabilitéetlacoordination.......................................................................................................44

2.3.7 Lesréponsesdesprofessionnelsdesanté...................................................................................44

3 DENOMBREUXCHANTIERSDESIMPLIFICATIONONTETEENGAGESETMERITENTD’ETREPOURSUIVISETAMPLIFIES.............................................................................................................................46

3.1 Lesconditionsderéussited’unedémarchedesimplificationenfaveurdesprofessionnelsdesantédeville......................................................................................................................................................................46

3.1.1 Toutedémarchedesimplificationvolontaristedoitêtrepilotéepourêtreefficace.47

3.1.2 Lasimplificationdoitrassemblerlespartiesprenantesetreleverd’unestratégie« gagnant‐gagnant ».............................................................................................................................................................47

3.2 Empêcherouprévenirlacomplexité.........................................................................................................49

3.2.1 Faciliterlesregroupementsdesprofessionnelsdesantéenmaisondesantépluriprofessionnelle.............................................................................................................................................................50

3.2.2 Accompagnerdansladuréelesformesd’exercicecoordonnérépondantauxorientationsdelaSTSS.......................................................................................................................................................52

3.2.3 Aiderlacoordinationdesprofessionnelsdesantépardesoutilsadaptésetcommunicants........................................................................................................................................................................53

3.2.4 Appliquerleprincipe« dites‐le‐nousunefois »........................................................................53

3.3 Sedoterd’unestratégieclaireetcohérentepourlessystèmesd’information.........................55

3.3.1 Favoriserl’interopérabilitéetlarendreopposablesansdélai...........................................57

3.3.2 Faciliterl’intégrationdestéléservicesdel’assurancemaladiedansleslogicielsmétiersdesprofessionnels...............................................................................................................................................58

3.3.3 Dématérialiserlesformulairesquinelesontpasencore.....................................................59

3.4 LeschantiersengagésparlaCNAM............................................................................................................59

3.4.1 L’accompagnementdesprofessionnelsdesanté,unenouvelleapprochedelagestiondesrisques(GDR).................................................................................................................................................................59

3.4.2 L’améliorationetledéveloppementdesoutilsnumériques:unlevierdesimplificationetdegestiondurisque...........................................................................................................................60

3.5 Laresponsabilitédespouvoirspublics.....................................................................................................64

3.5.1 Assurerlacohérencedespolitiquespubliques.........................................................................64


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3.5.2 Veilleràl’accompagnementdesprofessionnelsdesantéaucoursdelaformationetdeleurexercice......................................................................................................................................................................65

3.5.3 Desmesuresdesimplificationpeuventêtrerapidementprisessansdégraderlagestiondurisque...................................................................................................................................................................66

CONCLUSION..........................................................................................................................................................................67

RECOMMANDATIONSDELAMISSION........................................................................................................................69

LETTREDEMISSION...........................................................................................................................................................71

LISTEDESPERSONNESRENCONTRÉES.....................................................................................................................73

LISTEDESENCADRÉS,GRAPHIQUESETSCHÉMAS..............................................................................................81

SIGLESUTILISES...................................................................................................................................................................83

BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................................................................87

TOME2ANNEXESETPIECESJOINTES

SYNTHESE...................................................................................................................................................................................3

SOMMAIRE..................................................................................................................................................................................7

RAPPORT..................................................................................................................................................................................13

INTRODUCTION.....................................................................................................................................................................13

1 LASIMPLIFICATION.............................................................................................................................................14

1.1 Lasimplificationdesrelationsaveclesadministrations...................................................................15

1.2 Différentesdémarchesdesimplificationexistent................................................................................15

1.2.1 Lesmesuresdesimplificationprévuesparlesloisdefinancementdelasécuritésociale(LFSS) 16

1.2.2 Lesmesuresdesimplificationprévuesparlesconventionsd’objectifsetdegestion(COG) 17

1.2.3 Laconventionmédicale,documentcomplexe,comportetoutefoisdesmesuresdesimplificationdesconditionsd’exerciceetd’échangesavecl’assurancemaladie.....................................19

1.2.4 Lasimplificationdel’environnementréglementaire.............................................................19

1.2.5 Lesdémarchesdesimplificationsontappréciéesparlesprofessionnels,bienqu’ellesaientétéjusqu’àprésentdavantagetournéesverslesassurés.........................................................................20

1.2.6 Desinitiativespoursimplifierlagestionadministrative......................................................22

1.3 Lesexemplesétrangers...................................................................................................................................25

1.3.1 Dansplusieurspayseuropéens,lasimplificationadministrativedel’exercicedesprofessionsdesantéestunepréoccupationnationale.........................................................................................25

1.3.2 AuxÉtats‐Unis,lesassistantsmédicauxexercentdesfonctionsdépassantlagestionadministrative29

2 UNECOMPLEXITECROISSANTEPERÇUEDIFFEREMMENTPARLESPROFESSIONNELSDESANTE29


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2.1 Lesprofessionnelsontlesentimentd’unaccroissementdeschargesadministrativesleurincombant.................................................................................................................................................................................31

2.1.1 Lamultiplicitédessollicitationsparticipeàl’accroissementdusentimentdedébordementadministratif...............................................................................................................................................31

2.1.2 Desirritantsalimententlesentimentdecomplexitédel’exerciceprofessionnel......33

2.2 Certainesétapesdelavieprofessionnellesontcomplexes,enparticulierl’installation.....39

2.2.1 L’installationenville,unereprésentationcomplexe,parcequeméconnue..................39

2.2.2 Leschangementsetlesdépartssontdesétapescompliquées............................................41

2.2.3 Laconduitedeprojetestdifficileetchronophage...................................................................42

2.3 Lesprofessionnelsdesantéexercentleuractivitédansunenvironnementcomplexeetévolutifauquelilsapportentcertainesréponses.....................................................................................................42

2.3.1 Lesrèglesnégociéesentrel’assurancemaladieetlesprofessionsdesanté.................42

2.3.2 Lesrèglescomplexesetmultiplesdespolitiquesincitatives..............................................43

2.3.3 Lesrèglesd’accessibilitéauxcabinetsdesprofessionnelsdesanté.................................43

2.3.4 Lestationnementetl’accèsauxcentresdesvilles...................................................................43

2.3.5 Lecoûtdufoncieretdel’immobilierenville.............................................................................44

2.3.6 Latraçabilitéetlacoordination.......................................................................................................44

2.3.7 Lesréponsesdesprofessionnelsdesanté...................................................................................44

3 DENOMBREUXCHANTIERSDESIMPLIFICATIONONTETEENGAGESETMERITENTD’ETREPOURSUIVISETAMPLIFIES.............................................................................................................................46

3.1 Lesconditionsderéussited’unedémarchedesimplificationenfaveurdesprofessionnelsdesantédeville......................................................................................................................................................................46

3.1.1 Toutedémarchedesimplificationvolontaristedoitêtrepilotéepourêtreefficace.47

3.1.2 Lasimplificationdoitrassemblerlespartiesprenantesetreleverd’unestratégie« gagnant‐gagnant ».............................................................................................................................................................47

3.2 Empêcherouprévenirlacomplexité.........................................................................................................49

3.2.1 Faciliterlesregroupementsdesprofessionnelsdesantéenmaisondesantépluriprofessionnelle.............................................................................................................................................................50

3.2.2 Accompagnerdansladuréelesformesd’exercicecoordonnérépondantauxorientationsdelaSTSS.......................................................................................................................................................52

3.2.3 Aiderlacoordinationdesprofessionnelsdesantépardesoutilsadaptésetcommunicants53

3.2.4 Appliquerleprincipe« dites‐le‐nousunefois »........................................................................53

3.3 Sedoterd’unestratégieclaireetcohérentepourlessystèmesd’information.........................55

3.3.1 Favoriserl’interopérabilitéetlarendreopposablesansdélai...........................................57


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3.3.2 Faciliterl’intégrationdestéléservicesdel’assurancemaladiedansleslogicielsmétiersdesprofessionnels...............................................................................................................................................58

3.3.3 Dématérialiserlesformulairesquinelesontpasencore.....................................................59

3.4 LeschantiersengagésparlaCNAM............................................................................................................59

3.4.1 L’accompagnementdesprofessionnelsdesanté,unenouvelleapprochedelagestiondesrisques(GDR).................................................................................................................................................................59

3.4.2 L’améliorationetledéveloppementdesoutilsnumériques:unlevierdesimplificationetdegestiondurisque..........................................................................................................................60

3.5 Laresponsabilitédespouvoirspublics.....................................................................................................64

3.5.1 Assurerlacohérencedespolitiquespubliques.........................................................................64

3.5.2 Veilleràl’accompagnementdesprofessionnelsdesantéaucoursdelaformationetdeleurexercice......................................................................................................................................................................65

3.5.3 Desmesuresdesimplificationpeuventêtrerapidementprisessansdégraderlagestiondurisque...................................................................................................................................................................66

CONCLUSION..........................................................................................................................................................................67

RECOMMANDATIONSDELAMISSION........................................................................................................................69

LETTREDEMISSION...........................................................................................................................................................71

LISTEDESPERSONNESRENCONTRÉES.....................................................................................................................73

LISTEDESENCADRÉS,GRAPHIQUESETSCHÉMAS..............................................................................................81

SIGLESUTILISES...................................................................................................................................................................83

BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................................................................87

ANNEXES..................................................................................................................................................................................89

ANNEXES1:LANOTIONDECHARGESADMINISTRATIVESDESPROFESSIONSDESANTELIBERALESN’ESTPASCERNEEAVECPRECISION.................................................................................................89

ANNEXES2:LESCERTIFICATSMEDICAUXPOURLAPRATIQUEDUSPORT............................................89

ANNEXES3:HITECACTETSESCONSEQUENCESSURLEDEVELOPPEMENTDEL’E‐SANTEAUXÉTATS‐UNIS.............................................................................................................................................................................89

PIÈCESJOINTES.....................................................................................................................................................................91

PIÈCESJOINTES1:AUTOBILANCNAMTSFICHE8COG2014‐2017DONNEESACTUALISEESNOVEMBRE2017..................................................................................................................................................................91

PIÈCESJOINTES2:CONTRIBUTIONSDESCONSEILLERSSOCIAUX..............................................................91

Allemagne.................................................................................................................................................................................91

Espagne91

Italie 91

RoyaumeUni...........................................................................................................................................................................91

PIÈCESJOINTES3:SANTELANDESPRESENTATIONETBILAND’ETAPE..................................................91


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RAPPORT

INTRODUCTION

[33] Par lettredu30novembre2017, laMinistrede la santé a saisi l’inspectiongénéraledesaffaires sociales afin d’investiguer les possibilités de prendre de nouvelles mesures « desimplification de l’exercice des professionnels de santé de ville dans leur rapport avec lesadministrations. »

[34] CharlesdeBatzetChristianDubosqontétédésignéspoureffectuercestravaux.

[35] Cette mission a été annoncée au moment du lancement du plan d’action destiné à« renforcerl’accèsterritorialauxsoins »parlePremierministreetlaMinistredelasantélorsd’undéplacementàChâlusenHaute‐Viennele13octobre2017.

[36] Comme la lettredesaisine l’y invitait, lamissionaprocédéàune largeconsultationdesprofessionnelsdesanté.Elleaprisencompteleursrelationsaveclesadministrationsdel’État,descollectivitéslocalesetdelasécuritésocialedansl’exercicedeleuractivité.

[37] Elle a rencontré les organisations professionnelles demédecins, étudiants enmédecine,chirurgiens‐dentistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs kinésithérapeutes et des représentantsdesfédérationsdesmaisonsdesantépluriprofessionnelleetdescentresdesanté.Elleacomplétécesentretiensnationauxpardesrencontresdeterrain.Àceteffet,elles’estdéplacéedanscertainsterritoiresafinderecueillirlaparoledeprofessionnelsdesantéexerçantencabinet,defaçonisoléeou regroupée et en maison de santé pluriprofessionnelle. Elle a également pu observer desexpériences locales intéressantes dans l’organisation de leurs relations avec les administrations(ARS,MDPH,CPAM...).

[38] Ces déplacements ont été coordonnés avec lamission d’appui aux délégués d’accès auxsoins.

[39] Lamission a sollicité les conseillers sociaux pour identifier les apports des expériencesétrangèressurlafaçondontlaquestiondelachargeadministrativedesprofessionnelsdesantéestabordée.Lescontributionsreçuesmontrentquelasimplificationestunepréoccupationlargementpartagéedanslespayseuropéens.Desexemplesontégalementétécitéspardesreprésentantsdesprofessionnelsdesantéouontététirésdeladocumentationouverte.

[40] Conformémentàlalettredemission,lestravauxontétécentréssurlasimplificationdesrelations entre les professionnels de santé et les administrations. Lamission n’a pas traité de lasimplification administrative au sens large. Elle a toutefois tenté d’évaluer ce que signifient cestermes pour les professionnels de santé. Des documents consultés et des entretiens qu’elle aconduits,elleaconcluquel’appréhensiondecettenotionestvariableselonlesinterlocuteurs.Ellen’apastentéd’objectiveroudemesurerletempsadministratifdesprofessionnelsdesanté,elleaconsidéréqu’elledevaitprendreencompteleurpropreperception.

[41] En revanche, les éléments relatifs au temps de travail des médecins libéraux ont étéévalués par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)dans une étude dont les résultats ont été publiés en 2010, puis actualisés en 2012 pour les


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médecins généralistes1. Cette dernière publication mentionne que le temps de travailhebdomadaire est enmoyenne de 57heures,mais présente des disparités importantes selon lespraticiens. Ces derniers consultent en moyenne 9demi‐journées par semaine. Près de 44%assurent eux‐mêmes leur secrétariat, mais cette proportion est variable selon les régions. Lestâches de gestion représentent en moyenne 4heures (cf. annexe1). La DREES conduira unenouvelleétudeauprèsd’unpanelde3 000médecinsen2018.

[42] La mission n’a pas traité de la généralisation du tiers payant, mais elle a constaté lescraintes des professionnels de santé. Ce sujet fait l’objet d’un précédent rapport de l’IGAS2,complétéparunecontributiondel’IGASaurapportdevantêtreremisauParlementconformémentàl’article63delaLFSSpour2018.

[43] Lesrelationsquelesprofessionnelsdesantédevillepeuventavoiravecl’administrationfiscale ou avec les organismes gérant leur protection sociale ou celle de leurs collaborateurssalariésnesontpastraitéesparlamission.Ellesnesontpasdifférentesdesrelationsquelesautresprofessionslibéralesousalariéesentretiennentaveccesadministrationsouorganismes.

[44] Le rapport présente les acceptions de la simplification selon différents points de vue. Ildresseunbilansynthétiquedesprogrèsaccomplisenmatièredesimplificationadministrativeenparticulierliésàladématérialisationd’uncertainnombredeprocéduresquelesprofessionnelsdesantémettentenœuvredans l’exercicede leurmétier, àdifférentsmomentsde leur carrière.Lerapportrestituelacomplexitécroissanteperçuedifféremmentpar lesprofessionnelsdesanté.Lamissions’estefforcéedecernerl’impactdesorientationsdelaprochaineCOGdelaCNAMTSaxéessur lasimplificationetenfin,proposedesmesuresdesimplificationsoudesdispositionsvisantàaccélérerdesprocessusdéjàlancés.

1 LA SIMPLIFICATION

[45] Selonlalittérature,lasimplificationestl’actionderameneràl’unitélapluspetite,lamoinscomplexe, la plus simple. Elle consiste à enlever de la complexité, à réduire les difficultés endonnantplusdecohérenceàunensemble.Ellepeut‐êtreaussilefaitdeneprendreencomptequelesélémentsessentiels,l’explicationouladescriptionpouvantperdredeleurexactitudeoudeleurprécision.

[46] La volonté de simplifier est étroitement liée à la complexité croissante de laréglementationetdesrelationssociales,aupremierrangdesquellesfigurentlesrelationsentrelescitoyensetlesadministrations.Ilestattendudavantagedesimplicité.

[47] Cettenotiondeperteoudedégradationdelaprécisionoudel’exactitudedel’informationdoit être reliée à l’appréciation du niveau nécessaire et suffisant pour l’exercice des activitésconcernées.

1MicheauJulie,MolièreÉric,InstitutPleinSens,Activitéetemploisdutempsdesmédecinslibéraux,Documentdetravail,DREES,N°98,mai2010.Micheau Julie, Molière Éric, Institut Plein Sens, L’emploi du temps desmédecins libéraux,Dossiers solidarité et santé,DREES,N°15,2010.Serge Jakoubovitch, Marie‐Christine Bournot, Élodie Cercier, François Tuffreau, Les emplois du temps des médecinsgénéralistes,étudesetrésultats,DREES,N°797,mars2012.2 Fauchier‐Magnan Émilie,Méjane Julien, Roger Juliette, Viossat Louis‐Charles,Évaluationde lagénéralisationdu tierspayant,n°2017‐111R,octobre2017,86pages.


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1.1 La simplification des relations avec les administrations

Encadré1: Définitiondelasimplificationselonladirectiondel’informationlégaleetadministrative

La simplification des formalités et des procédures administratives consiste en une série de mesurespragmatiques et concrètes destinées à faciliter les relations entre l’administration et ses usagers. Cesdispositionsconcernentdesdomainesdifférentsetnerépondentpasàunplanstratégiqued’ensemble.

Ils’agitd’aborddesupprimerdesdocumentsouprocéduresfréquemmentexigésauparavant.[…]

Lasimplificationviseaussil’harmonisationdesmodalitésetdesdélaisdesprocéduresadministratives.[…]

Lasimplificationpasseaussiparledéveloppementdel’administrationélectronique.[…]

Enfin,lasimplificationdesdémarchesimpliquecelledulangageadministratif.

Source: Informationstiréesdusitevie‐publique.fr

[48] La mission a retenu cette définition de la simplification pour les relations entre lesprofessionsdesantédansl’exercicedeleurmétieretlesadministrations.Ellecorrespondbienauxélémentsrecueillisauprèsd’euxetcouvrelechampdesinvestigations.

[49] S’agissant des administrations, la mission a considéré qu’il s’agissait de celles aveclesquelles les professions de santé sont en relation pour leur exercice. Il s’agit donc pour l’Étatessentiellement des agences régionales de santé (ARS). Pour les collectivités, les maisonsdépartementales du handicap (MDPH) et les centres communaux d’action sociale (CCAS) ouintercommunaux (CIAS) paraissent les plus concernés. Cependant, à différents niveaux, lescommunesoucommunautésdecommunes, lesconseilsdépartementauxet lesconseilsrégionauxinterviennentpourfavoriserl’installationoulareprised’activitédesprofessionsdesantésurleurterritoire. Pour les administrations de sécurité sociale, il s’agit prioritairement des caissesprimairesd’assurancemaladie(CPAM)etdel’échelonlocalduservicemédical.Lesautresrégimessont également concernés dans une moindre mesure. Mais les administrations de l’État et descollectivités le sont aussi pour les accidents du travail et lesmaladies professionnelles de leursagents.

1.2 Différentes démarches de simplification existent

[50] Les mesures de simplification ont reposé essentiellement sur les possibilités dedématérialisationdesimprimésetdesprocéduresgrâceaudéveloppementdunumérique.Ensuite,lespossibilitésdunumériqueetlesexigencesdesclientsouusagersonttransforméenprofondeur« la gestion de la relation client » (GRC). Le secteur public n’échappe pas à cette transformationcomme lemontre le développement des initiatives et des projets répertoriés par le portail de lamodernisationpublique.

[51] La simplification administrative a de surcroît un objectif d’économie de moyens. Lamissionnetraitepasdecetaspectmêmesilaplupartdesmesuresdesimplificationadministrativepermettentdeséconomies.


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1.2.1 Les mesures de simplification prévues par les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS)

[52] Lesmesuresdesimplificationproposéesdansleprojetdeloidefinancementdelasécuritésociale sont décrites à l’annexe3b duPLFSS. Elles portent essentiellement sur deux champs. Lepremierregroupelesmesuresdesimplificationdelagestiondesprestationsauprofitdesassurésdansl’ensembledesbranchesdelasécuritésociale.Ledeuxièmechampcomprenddesmesuresdesimplificationdurecouvrementdescotisationsquisontdestinéesauxcotisants.

[53] Le développement des services en ligne, c’est‐à‐dire le prolongement d’une premièreétape qui a consisté en la dématérialisation des formulaires puis des procédures, concerneégalementlesprofessionnelsdesanté3.

[54] Lesprincipauxaxesmentionnéspar laLFSSpour2018sontdesmesuresd’améliorationde « la vie quotidienne des professionnels de santé ». Il s’agit en particulier d’intégrer lestéléservicesdel’assurancemaladieauxlogicielsmétiersquioutillent lesprofessionnelsdansleurexercice, mais aussi de sécuriser les échanges entre les médecins et les praticiens‐conseils del’assurance maladie et de déployer une messagerie sécurisée entre professionnels de santé. Leprojetrenvoieàlaprochaineconventiond’objectifsetdegestion–COG,pourledétaildesmesuresdesimplificationdel’exercicedesprofessionsdesanté.

[55] Néanmoins, desmesures ponctuelles peuvent être prises par la LFSS dans le cadre desdifférentsplansd’améliorationsdel’offredesoins.Parexemple,laloidefinancementdelasécuritésociale pour 2018 simplifie les démarches d’installation desmédecins libéraux (voir encadré ci‐après).

Encadré2: Simplificationdel’affiliationaurégimedespraticiensetauxiliairesmédicauxconventionnéslorsdesdémarchesd’installationdesmédecinslibéraux–Art.25delaLFSS2018

Auparavant, l’affiliation au régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés (PAMC) étaitconditionnéeàl’exercicedel’activitépendantunmois.

Cedélaicorrespondaitàunsasd’affiliation.Maisilcomplexifiaitlesdémarchesliéesàl’installationdesPAMCen imposant une affiliation initiale en tant que professionnel libéral, avant de bénéficier des dispositionspropresauxpraticiensetauxiliairesmédicauxconventionnés.

Parailleurs,lesétudiantsenmédecinenonthésésquieffectuentdesremplacementsneseconstituentpasdedroitàlaretraite,freinantainsil’exerciced’uneactivitéderemplacement.

Lestextesontétémodifiéspourleurpermettred’êtreaffiliésàunrégimederetraiteetainsides’ouvrirdesdroitsàretraitecomptabilisésdanslemêmecadrequeleurfutureactivité.

Cettemesuresimplifie ladécouverteduremplacementenexercice libéralpour lesétudiants thésésetnonthésés et répond au besoin de renforcement de l’offre de soins dans les territoires inscrits dans le plannationald’accèsauxsoinsduGouvernement.

Lamesure, d’une part, supprime la condition de délai d’unmois pour l’affiliation au régime des PAMC etprécise en conséquence les conditions d’ouverture de droit aux prestations en espèces et, d’autre part,uniformiselesrèglesd’affiliationaurégimevieillessepourcouvrirlesétudiantsnonthésésquieffectuentdesremplacements.

3cf.page14del’annexe3BduprojetdeloidefinancementdelaSécuritésociale2018.


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Afin de simplifier les démarches des cotisants et de permettre une affiliation au régime vieillesse desétudiants non thésés, la condition d’exercice de l’activité conventionnée pendant unmois pour relever durégimedesprofessionnelsetauxiliairesmédicauxestsupprimée.Lecritèredéterminantpourlesmédecins,chirurgiens‐dentistes,sages‐femmesetauxiliairesmédicauxrestel’adhésionauxconventions.

En cohérence, s’agissant des conditionsd’ouverture du droit aux prestations en espèces que cettemesurerendnécessairesdepréciser, lamesure renvoieaux règlesapplicablesà l’ensembledesassurésdurégimegénéral.

Enfin,lamesurecréeunarticleL.640‐2danslecodelasécuritésocialequipermetauxétudiantsnonthéséseffectuantdes remplacementsd’être affiliés à un régimede retraite et ainsi de s’ouvrirdes droits retraitecomptabilisésdanslemêmecadrequeleurfutureactivité.

Source: D’aprèsDSS.

1.2.2 Les mesures de simplification prévues par les conventions d’objectifs et de gestion (COG)

[56] LesCOGdes troisprincipauxrégimesobligatoiresd’assurancemaladieCNAMTS,MSAetRSI, comportentdesmesuresdesimplificationessentiellementàdestinationdesassuréssociaux.CesontlesCOGdurégimegénéralquicomportentdesmesuresàdestinationdesprofessionnelsdesanté.

1.2.2.1 La COG 2014-2017 de la CNAMTS

[57] LaCOG2014‐2017prévoyaitde:

○ Développer de nouveaux services dématérialisés pour les professionnels de santé –14actions ;

○ DévelopperuneoffredeserviceàdestinationdesétablissementsdesantéenlienavecledéploiementdeFIDES4–2actions ;

○ Mettreenplaceleréférentieldel’offredesoins–2actions.

[58] Cesorientationstraduitesdanslafiche8venaientconsolideretrenforcerledéploiementdestéléservicesdédiésauxprofessionnelsdesantéeffectuéaucoursdelaprécédenteCOG2010‐2013. La fiche détaille les engagements de la CNAMTS et les actions à conduire ainsi que leséchéances.

1.2.2.2 La COG 2018-2022 entre l’État et la CNAM comprend des mesures en direction des professionnels de santé

[59] Lanouvelleconventiond’objectifsetdegestiondel’assurancemaladiesignéeavecl’État(ministèredelasanté)àlami‐février2018comportecinqaxes:

○ Renforcerl’accèsausystèmedesoins ;

○ Contribueràlatransformationetàl’efficiencedenotresystèmedesanté ;

○ Rendreauxassurésunservicemaintenuàunhautniveaudequalité ;

○ Accompagnerl’innovationnumériqueensanté ;

4FIDES:Facturationindividuelledesétablissementsdesanté.


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○ Réussirl’intégrationdesautresrégimesengarantissantunfonctionnementefficientdelabranche.

[60] Chaque axe comporte des orientations qui visent explicitement les relations avec lesprofessionnelsdesanté.

Encadré3: OrientationsdelaCOG2018‐2022del’assurancemaladiecomprenantdesmesurespouraméliorerlesrelationsaveclesprofessionnelsdesanté

L’orientation1.3 « lutter contre les inégalités territoriales de santé » mentionne des mesures destinées àfaciliter l’installation des PS, à déployer la télémédecine, à encourager la coordination. L’orientation2.2« renforcer laqualitéet lapertinencedesparcoursdesoinsetmoderniser lesoutilsdegestiondurisque »,prévoitdefaireévoluerlesdémarchesd’accompagnementdesprofessionnelsdesantéentirantlesleçonsdelamission22etdel’expérimentationduplanpersonnaliséd’accompagnement(PPA)desmédecins5.

L’axe3 comporte une orientation3.3« Simplifier les conditions d’exercice des professionnels de santé ».L’objectifaffichéest« àlafoisuneexigencedequalitédeservice »etaussiunecontributionàl’allègementdestâches administratives pour « libérer du temps médical au profit du patient ». Cette orientation détailleensuitelesactionsàmettreenœuvreparl’assurancemaladieseuleouenpartenariataveclesARS.

L’axe4comporteluiplusieursorientationsrelativesauxservicesnumériquesàdéployerouàaméliorerpourles professionnels de santé. Il s’agit de la généralisation du dossier médical partagé, du recours à latélémédecine,del’adoptiondelaprescriptionélectroniquearticuléeavecleprojetdedématérialisationdelafacturationenligne.LaCNAMprévoitégalementd’améliorerl’interopérabilitéaveclesautresrégimesdanssesprojetsdedéveloppementoud’amélioration.

Source: Conventiond’objectifsetdegestionentrel’ÉtatetlaCNAM–2018‐2022.

[61] LesdifférentesorientationssontdétailléesdanslesfichesthématiquesannexéesàlaCOG.Chacune des fiches comprend un tableau des engagements assortis des actions à réaliser par lacaisseetleséchéancescorrespondantes.

Encadré4: PrincipauxengagementsdelaCOG2018‐2022del’assurancemaladierelatifsauxrelationsaveclesprofessionnelsdesanté

La fiche3 comporte les engagements de la branche pour favoriser les installations des professionnels desanté, notamment dans les zones sous denses ; pour contribuer au développement de l’exercicepluriprofessionnelcoordonné ;pouraméliorerlacoordinationdessoinsetpourdéployeràgrandeéchellelatélémédecine.

Lafiche5comprendl’engagementàpersonnaliserl’accompagnementdesprofessionnelsdesanté.

La fiche9détaille lesengagementspoursimplifier lesconditionsd’exercicedesprofessionnelsdesanté.Lacaisse s’engage à poursuivre la simplification de l’utilisation du tiers payant pour en simplifier lagénéralisation. Elle renforcera l’accompagnement proposé par les délégués de l’assurance maladie et lespraticiens‐conseils enmettant enœuvre un nouveaupartenariat plus personnalisé et plus réactif avec lesmédecins. Elle déploiera des plateformes regroupant des compétences médicale et administrative pouroptimiser la relation téléphoniquequi reste lemodedecontactprivilégiédesprofessionnelsdesanté.Ellecontribueraàlamiseenplaced’unserviceuniqued’orientationetd’informationenpartenariataveclesARSpouraccompagnerlesprofessionnelsdesantédansleursdémarchesadministrativesdepuisleurinstallationjusqu’àleurretraite.

5 Assurancemaladie, projet d’entreprise,Mission déléguée 22/2015,optimiser etaméliorer les relationsde l’assurancemaladieaveclesmédecins–Rapportfinal.


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Lafiche11décritlesactionsdelabranchepourétendrel’offredeservicenumériquedel’assurancemaladie.Elleprévoitde conforter l’usagedes téléservicespar lesprofessionnelsde santéenproposantunegammeétenduedecesservicesvialeportailprodel’assurancemaladieouauseindeslogicielsmétierenpartenariatavecleséditeursdelogiciels.

La fiche12 indique les développements prévus par l’assurancemaladie pour s’appuyer sur le numériquepour améliorer la prise en charge des patients. Il s’agit en particulier de faciliter la coordination desprofessionnelsdesantéàtraversl’utilisationdudossiermédicalpartagé,delamessageriesécuriséedesantéde la prescription électronique d’outils d’aide à la décision ainsi que des retours d’informations sur leurpratiqueverslesprofessionnelsdesanté.

Source: Conventiond’objectifsetdegestionentrel’ÉtatetlaCNAM–2018‐2022.

1.2.3 La convention médicale, document complexe, comporte toutefois des mesures de simplification des conditions d’exercice et d’échanges avec l’assurance maladie

[62] Laconventionmédicale2016‐2021organiselesrelationsentrel’assurancemaladieetlesmédecins libéraux. C’est un document long et complexe de 130pages (470 en ajoutant lesdifférentesannexes).Aussi,laCNAMproposeundocumentdesynthèsed’unesoixantainedepagesdestinéà traduire lesdispositionsde la conventiondansun formatplus accessible6. L’undes sixaxesdelaconventionprévoitde« simplifierlesconditionsd’exerciceetd’échanges[desmédecinslibéraux]avecl’Assurancemaladie ».

[63] La convention est complexe parce qu’elle traduit dans le détail des dispositions quis’appliquent à différentes catégories demédecins et à des conditions d’exercice différentes pourfavoriserl’installationoulemaintiendanscertaineszones.Elleétendoucomplètelesmodalitésderémunérations.

1.2.4 La simplification de l’environnement réglementaire

[64] Comme on l’a vu plus haut, la volonté de simplifier les relations entre les citoyens etl’administrationestprésenteetsemanifesteleplussouventpardesmesureslégislatives,unplanvoire une loi spécifique7. L’administration elle‐même s’empare de certains sujets et prolonge lesdispositionslégislativesouréglementairespardesinstructionsoucirculaires.

[65] Dans ledomainede lasanté, ladirectionde lasécuritésocialeaprisen2011 l’initiatived’une circulairedestinéeà rationaliser les certificatsmédicaux8 à la suitede travauxentamésen2008avecleConseilnationaldel’ordredesmédecins(CNOM).Lacirculairesoulignequebeaucoupde certificats médicaux n’ont pas de « fondement juridique ou ne comporte aucun contenumédical ».Lebutestde« simplifierlestâchesadministrativesdel’exercicelibéral »pourlibérerdutemps« médicalpouvantêtreconsacréàlaqualitédessoinsdispensésàleurspatients ».

[66] Ellerécapituleenannexe lesconditionsréglementairesquiprévoient laproductiond’uncertificat médical. Lorsque ces dispositions existent, les procédures ou les certificats exigiblesdoivent être simplifiés, harmonisés et dématérialisés. La circulaire mentionne explicitement laquestiondescertificatsmédicauxdenon‐contre‐indicationàlapratiquesportivecommesujetdont

6Ilestdisponibleenlignesurunsiteparticulier:convention2016.ameli.fr.7Parexemple, leprojetde loipourunÉtatauserviced’unesociétédeconfiance,présentéauConseildesministresdu27novembre2017.(cf.dossierlégislatifsurlesitedel’Assembléenationale).8CirculaireN°DSS/MCGR/DGS/2011/331du27septembre2011relativeàlarationalisationdescertificatsmédicaux.


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la simplification est examinée par un groupe de travail piloté par la direction des sports. Lesdispositions législativeset réglementairesontétémodifiéespar la loidemodernisationdenotresystèmedesantédu26janvier20169(cf.présentationdesnouvellesdispositionsenannexe2).

1.2.5 Les démarches de simplification sont appréciées par les professionnels, bien qu’elles aient été jusqu’à présent davantage tournées vers les assurés

Laprioritéaétémised’abordsurlesservicesrendusauxassurés

[67] LapremièreorientationdesCOGaétéd’améliorer leservicerenduauxassurés.Selon laCNAM, cela a accaparé les efforts de l’assurance maladie qui a pris conscience de la nécessitéd’intensifier les efforts de gestion des relations avec les professionnels de santé. Ce sujet a faitl’objetd’unemissiondéléguéeen2015« optimiseretaméliorerlesrelationsdel’assurancemaladieaveclesmédecins ».

[68] La COG2014‐2017 comportait des actions en direction des professionnels de santé. Lebilandecesactionsaétédéveloppédanslerapportd’évaluationdelaCOGrelatifà lagestiondurisque10.

[69] Demême lesdémarchesauprèsdesmaisonsdépartementalesduhandicapapparaissantcomplexes,unprogrammede simplification« IMPACT »aété initié. Il est conduit sous l’égideduSecrétariatgénéralpourlamodernisationdel’actionpublique(SGMAP)aveclacaissenationaledesolidaritépour l’autonomie (CNSA)et ladirectiongénéralede la cohésionsociale (DGCS)en lienavec l’Assemblée des départements de France (ADF). Lancé début2014, il a pour objectif lasimplificationdesdémarchesdesdemandeursetlaréductiondesdélaisdetraitement.

[70] Unnouveauformulairedecertificatmédicalaétéélaborépuistestéavantd’êtredéployésurl’ensembleduterritoire.Comportant8feuilletsaulieude4,ilestplusaéréetcompréhensible.Cerfatisée, lanouvelleversionpeutêtreremplie sous formatPDF,maisn’estpasdématérialisée:elle doit être imprimée et signée par le médecin. Une campagne de communication vers lesmédecins libérauxauraitétéutilepourprésentercenouveaucertificat.Laplupartdeceuxque lamissionarencontrésontindiquél’avoirdécouvertaumomentdelademandeformuléeparundeleurspatients.

9Loin°2016‐41,titreV:Mesuresdesimplification,article219.10MéjaneJulien,ReyJean‐Louis,ViossatLouis‐Charles,Évaluationdelaconventiond’objectifsetdegestion2014‐2017delaCNAMTS–Gestiondurisque,n°2017—007R,IGAS,septembre2017,114pages.ÉmilieFauchier‐Magnan,ValérieSaintoyant,PierreVidement,Évaluationdelaconventiond’objectifsetdegestion2014‐2017delaCNAMTS–Qualitédeserviceetorganisationduréseau,n°2017—008R,IGAS,septembre2017,118pages.Lesdonnéesd’utilisationdestéléservicesarrêtéesau1ernovembre2017figurentenpiècejointe.


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Encadré5: LadémarcheIMPACT« innoveretmoderniserlesprocessusMDPHpourl’accèsàlacompensationsurlesterritoires »

LadémarcheIMPACTaétélancéeàlasuited’uneenquêteduSGMAPeffectuéeen2013auprèsdespersonneshandicapées.Plusd’untiersconsidéraitcommecomplexeslesdémarchesadministrativesliéesàlapriseenchargedeleurhandicap.

Enparticulier,parmilesdifficultésidentifiées,lecertificatmédicalétaitconsidérécommesouventmalremplietpeuinformatif.Lesquestionsposéesétaientmalcomprisesetlesespacesinsuffisantspourlesréponsesàapportées.UnnouveaucertificataétéélaboréencollaborationaveclesURPSmédecinsetleConseilnationaldel’ordreetexpérimentédanslesdépartementsduNordetduCalvados.

Après cette phase d’expérimentation, le nouveau certificat, plus aéré et ergonomique, a été déployénationalementdepuisle8mai2017.

Source: CNSA

[71] Ladémarche IMPACTa été complétéepard’autresmesuresde simplification issuesdesdécisions de la conférencenationale duhandicapde2014. Certaines de cesmesures permettentd’éviter lerenouvellementdesdemandesetdoncdescertificatsmédicaux lorsque lasituationdubénéficiairen’estpassusceptibled’évolution.

Encadré6: MesuresdesimplificationpourlesdossiersdedemandesMDPH

Lesdispositions:

– dudécret n°2015‐387 du 3avril2015relatif à la durée d’attribution de l’allocation aux adulteshandicapéspourlespersonneshandicapéessubissantunerestrictionsubstantielleetdurablepourl’accèsàl’emploiouvrentlapossibilitéd’étendrejusqu’à5ans,laduréed’attributiondel’allocationpouradulteshandicapés(AAH)lorsqueletauxd’invaliditéestcomprisentre50et80%.

– dudécretn°2017‐122du1erfévrier2017relatifàlaréformedesminimasociauxdonnentlapossibilitéd’étendre jusqu’à 20ans la durée d’attribution de l’allocation pour adultes handicapés (AAH) et ducomplémentderessources lorsqueletauxd’invaliditéestsupérieurouégalà80%,si lehandicapn’estpassusceptibled’évoluerfavorablement.

– dudécretn°2015‐1746du23décembre2015relatifaucertificatmédicaljointàlademandedéposéeenmaison départementale des personnes handicapées allongent de 3 à 6mois la durée de validité ducertificat médical servant de justificatif aux demandes d’AAH (sauf pour les pathologies évolutivesspécifiques).

Source: CNSA

[72] PourlesadmissionsenEHPAD,undossieruniquededemanded’admissionaétéinstitué11.Puis, la procédure a été dématérialisée dans la plupart des régions grâce à ViaTrajectoire12.Toutefois,danscertainsdépartementsquin’adhèrentpasencoreàceservice, lemédecintraitantpeutavoiràremplirdesdossiersdedemanded’admissiondifférentspourunmêmepatient13.Dansles territoiresdans lesquellesViaTrajectoireestdéployé, certainsEHPADpeuventencoreutiliserundossierpapierquelemédecindoitcompléter.

11Arrêtédu13avril2012 fixant lemodèlededossierdedemanded’admissiondans lesétablissementsd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantesprévuparl’articleD.312‐155‐1ducodedel’actionsocialeetdesfamilles12 ViaTrajectoire est un portail d’orientation développé initialement en Rhône‐Alpes puis étendu dans la plupart desrégions. Il permet d’effectuer les démarches d’admission en EHPAD en ligne (constitution du dossier, recherched’établissementetconsultationdesréponses).13ParexempleenLoireAtlantiqueunmédecingénéralisteaeuàremplir troisdossiersdedemanded’admission, tousdifférents, pour un patient. Le département n’adhère pas encore au portail « ViaTrajectoire » selon les informationsdonnéesparleportail.


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Leseffortsfaitsendirectiondesprofessionnelssontperçusetappréciés

[73] L’évaluation de la COG2014‐2017 faite par l’IGAS mentionne « un bilan globalementpositifpour laCNAMTS»10.Elle indiqueque15des18engagementsde la ficheontété tenus.Unseulindicateurderésultatn’apasétéatteint.Lebilansynthétiquedelafiche8aétéactualiséparlaCNAMTSàfin2017pourledéveloppementdestéléservicesetfigureenpiècejointe.

[74] Lesprofessionnelsdesantérencontrésparlamission,enparticulierlesplusanciens,ontconfirmélanetteaméliorationdesrelationsavecl’assurancemaladieetdesservicesrendusparlestéléservices.

1.2.6 Des initiatives pour simplifier la gestion administrative

[75] Différentes initiativesontétéprisespouroffrirdesservicesauxprofessionnelsdesantévisantàallégerunepartdes travauxpériphériquesà l’exercicemédical.Ellessontprisespardesassociations,dessociétésprivéesoudescollectivités.

1.2.6.1 Des prestations de service se développent pour l’accompagnement

[76] Endehorsdesservicesdegestionadministrativeoffertsparlescabinetsdecomptablesetde gestion du secrétariat, un panel de services est désormais offert14. Il peut s’agir d’unaccompagnement par de l’ingénierie de projet par exemple, mais aussi aller jusqu’à la prise enchargetotaleduprojetdeconstitutiondecabinetdegroupeoudecentredesanté,enpassantparl’acquisitionduterrainpuislaconstruction,lalocationetlagestiondel’ensembleparleprestataire.

[77] Laconstitutiond’unemaisondesantépluriprofessionnellepeutêtreaccompagnéeplusoumoins fortement par les ARS, les collectivités, les fédérations de maison de santé ou par desprestataires.Des initiativesont étéprisesparplusieurs conseilsdépartementauxpourmaintenirl’accèsauxsoinsprimairessurleurterritoire(cf.illustrationsdansl’encadréci‐après).

Encadré7: AccompagnementsproposésparlesconseilsdépartementauxdesYvelinesetdel’Isère

LeconseildépartementaldesYvelines(78)

Envuedegarantirl’accèsauxsoinsdesantéprimairesdanslesYvelines,leconseildépartementalaadoptéenjuin2016 deux dispositifs d’aide visant à la coréalisation demaisonsmédicales par les collectivités et lesprofessionnelsdesantélibéraux:

Le soutien départemental auxmaisonsmédicales, dont le bâti est propriété du département ou d’unecollectivité(communeouétablissementpublicdecoopérationintercommunale–EPCI),àdestinationdesprofessionnelsdesantémédicauxetparamédicauxexerçantenlibéral.

L’aidedudépartementdans le cadred’unprojetcommunalou intercommunalestconstituéed’uneavanceremboursable jusqu’à100%dumontantéligibleplafonnéà2M€.Sontéligibles lesdépensesd’acquisitionfoncière,deconstructionouderéhabilitationdescabinetsmédicauxetpartiescommunes,lelogementpourlesstagiaireset/oulesremplacementsetlesabords(ramped’accès,parcdestationnement…

l’aideàunpostedesecrétariatmédical.

14Pourmémoire,ilconvientd’ajouterlesassociationsdegestionagréées–AGA,pourlesquestionsfiscales.


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Pouraccompagner lesprofessionnelsdesantémédicauxetparamédicauxdesmaisonsmédicales financéesparledépartement,cedernierproposeuneaideaufinancementdusecrétariatmédicaldesmaisonsdesanté.Lebutestdelibérerdutempsaccordéauxsoinsetdepermettreauxprofessionnelsdesantédeserecentrersurleurmétier.Lasubventionestattribuéesurtroisanspourfinancerlesalairebrutd’unposteplafonnéà30k€paran.Elleestdégressive,couvre100%la1èreannée,70%la2èmeet40%la3èmeetdernièreannée.

Leconseildépartementaldel’Isère(38)

Afindegarantirunaccèsauxsoinsetdeluttercontreladésertificationmédicale,leconseildépartementalamis en place un dispositif d’accompagnement des jeunes médecins pour leur installation en Isère. Cedispositif agrège plusieurs actions et s’appuie sur un partenariat avec l’ARS, la faculté demédecine et lescollectivités. Il s’est étendu à l’ordre des médecins et au service départemental d’incendie et de secours(SDIS).Ilcomprenddesboursesd’étude(56k€surtroisans),l’augmentationdunombredemédecinstuteursdestageenparticipantàleurformation(750€pourpertedepatientèle),l’aideàl’acquisitiondematériellorsde la première installation (10k€ aumaximum) et l’accompagnement lors des stages en Isère. Le conseildépartementalaprésentésondispositif lorsducongrèsnationaldesmédecinsgénéralistesenseignantsennovembre2016etl’apromulorsducongrèsISNAR‐IMGàValenceles26et28janvier2018.L’objectifestdefavoriserl’installationde60médecinsen4ansenbinômedanslescommunesciblées.Cedispositifs’adapteàlasituationdansledépartementetauxattentesdesjeunesmédecinsetdespartenaires,ilcomplètelesautresdispositifs(ARSetCPAM).

Source: ConseildépartementaldesYvelinesetconseildépartementaldel’Isère.

Encadré8: Exemplesdeprestationdeservicescomplèteparunesociétéprivée

LasociétéESPAGE(ÉquipesdeSoinsPrimaires,Accompagnement,Gestion,Exploitation)revendique le faitdedégagerlesprofessionnelsdesanté« detouteactivitéadministrative »…

Ellepropose trois typesdeservice: aideà la coordinationde l’équipede laMSPetdesprojets, reprisedel’ensembledescontratsdegestiondufonctionnementdelaMSPetaussilapriseenchargetotaledelagestiondelaMSPàtraversuneoffredecréation:« LaMSPtoutcomprisentroisétapes ».

Cesétapesconsistentenpremier lieuàfournirunaccompagnementaumontageduprojetdesantésoumisensuiteàl’agrémentdel’ARSetdel’assurancemaladie.Endeuxièmelieu,leprestataireassurelagestiondesaspects immobiliers, quel que soit le projet (construction, rénovation ou reprise à bail). En troisième etdernier lieu, leprestataireproposed’assurer lesservices logistiquesetdesoutienaufonctionnementde lamaisondesanté.

LasociétéPSConceptproposeégalementdesprestationsquicouvrentl’ensembledesservicesnécessairesàlaconduited’unprojetdeMSP.Cetaccompagnementpermetauxpraticiensdeseconcentrersurl’exercicedeleuractivitéenselibérantdescontrainteslogistiquesliéesàlaréalisationduprojet.

1.2.6.2 Les outils numériques

[78] Des initiatives sont prises par diverses parties prenantes pour apporter un soutien auxprofessionnelsdesanté.ParexempleellesvisentàsimplifierlesopérationsdegestiondutempsouautorisentdesconsultationsàdistanceavecunappareillagesimpleàbasedetechnologieInternet.

[79] Lesconsidérationsrelativesàlapolitiquee‐santésontdéveloppéesdanslapartie3.

Enmatièredegestiondutempsetd’organisation

[80] On observe une croissance rapide des services de réservation en ligne. Ces prises derendez‐vous par Internet dans des créneaux ouverts par les professionnels de santé selonl’organisation de leur travail allègent et facilitent la tâche de secrétariat. Ce dernier peut ainsirépondre à d’autres sollicitations ou accomplir d’autres tâches. Pour le patient, l’avantage estd’avoir une lisibilité importante sur les disponibilités et cela évite des appels téléphoniques


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infructueux.Ilpeutgérerégalementsaréservation,selonsesproprescontraintes,lesmodificationsoul’annulationétantpossibleenligne.

[81] Leplussouvent,descréneauxderendez‐voussontrendusindisponiblesàlaréservationenlignepourpermettrelaprisederendez‐vouslejourmêmepourlessoinsnonprogrammés.

[82] Cesapplicationsprévoientdeplusdesmodalitésderappeldeséchéancesderendez‐voussouventprisplusieurssemainesvoiremoisàl’avance.Cesrappelsparmail,maissurtoutparSMSpermettentderéduirelenombredesrendez‐vousnonhonorés.

Encadré9: Exempledeservicedegestiond’emploidutempsdesprofessionnelsdesanté:Doctolib

Doctolib revendique 40 000professionnels de santé et 12millions de patients. Le développement est trèsrapidecesderniersmois,l’entreprisedéployantdenouvellesprestationsdeservice.

Ilestindiquéque5%del’activitéestconstituéparlaprisederendez‐vouscontre95%pourlagestiondesagendasdesprofessionnelsdesanté.L’objectifestderéduirelestempsdegestionetdesecrétariat.Doctolibindiquequelesystèmedesrappelsderendez‐vousparmailouSMSpermetderéduiresignificativementlesrendez‐vousnonhonorésquifontperdredutempsauxprofessionnelsdesantéetgaspilledescréneauxderendez‐vous. 8% enmoyenne des rendez‐vous ne seraient pas honorés sans préavis. Grâce àDoctolib, cepourcentageseraitseulementde2%cequipermetd’améliorerlagestiondelafiled’attente.

Doctolibindiquequeletempsgagnéseraitcomprisentre2het2h45parsemaineparprofessionnelcequireprésenterait 11millions de consultations en 1an ou l’équivalent de 1 300médecins (donnéesnovembre2017avec30 000professionnelsdesantéabonnésdont40%despécialistes,20%degénéralistes,20% de chirurgiens‐dentistes et 20% de paramédicaux et de sages‐femmes). Si Doctolib travaille pourl’instantessentiellementaveclesmédecinslibéraux(environà80%),plusieursétablissementsdesantésontdéjàabonnésetlelogicielestdéployéàl’AP‐HP.Laparthospitalièrepourraitdoncaugmenterrapidement.

Doctolibdéploieuneprestationdeservicecomplètevisantàaccompagnerl’appropriationdulogicielparlesprofessionnelsetleurassistante(aideàl’installation,formation,supportenligneetassistancetéléphonique).Ilprévoitdedévelopperlesfonctionnalitésutilesàlacoordinationdessoins.

Doctolib se heurte à unmarché fragmenté sur lequel coexistent des systèmes incompatibles. L’interfaçageavec les logiciels métiers est souvent difficile. Est donc posée la question de l’interopérabilité et celle del’opposabilitédesnormes.

Enmatièredetélémédecine

[83] Le concept de télémédecine n’est pas nouveau. Toutefois, les dispositifs conçus jusqu’àprésent (chariots)étaientplutôt lourdset coûteux.Plusieurs fabricantsproposentdésormaisdessolutionslégèresetéconomiques,àbasedetechnologiessécurisées,plusoumoinssimples.

Encadré10: Exempledesolutionlégèrepourlestéléconsultations,développéeparlastart‐upTokTokDoc

TokTokDoc est une initiative privée pour mettre à disposition des établissements d’hébergement despersonnesâgéesdépendantes–EHPAD,unsystèmedetélémédecinetrèssimple.Ils’agitd’unetablettequiacceptedesobjetsconnectéscommeunstéthoscopeparexemple.UnetabletteparEHPADsuffit.Cesystèmepourraitêtreutiliséàdomicileparlesinfirmièressilaréglementationlepermettait.

[84] Unesolutionlégère,commecelleproposéeparTokTokDoc,estsimpleàmettreenœuvre.Elle répond à un besoin qui a assuré son succès auprès des EHPAD. Cette solution reconnuepourrait être étendue pour des usages à domicile par des professionnels paramédicaux dans uncadresécuriséparcequ’ellerépondàunbesoinaujourd’huinoncouvert.Unesimplificationde la


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réglementationestattendueparlesacteursafindefaciliterledéploiementdecesoutils,aurisque,qu’àdéfaut,desusagesnonsécurisésàbasedesmartphonesoutablettessedéveloppent.

1.3 Les exemples étrangers

1.3.1 Dans plusieurs pays européens, la simplification administrative de l’exercice des professions de santé est une préoccupation nationale

[85] D’unefaçongénérale,lesélémentsrecueillisauprèsdesconseillerssociauxdanslespayseuropéens montrent une préoccupation constante relative à la charge administrative desprofessionnelsdesanté,dansdesconditionsdefortesdemandesdesoinsetderelativepénuriedeprofessionnels.Ilsattestentdel’importancedudéveloppementdelae‐santéetdelacoordination.

[86] Lesprincipauxpointssontmentionnésdanslerapport.Lescontributionsdesconseillerssociauxfigurentenpiècejointe.

1.3.1.1 En Espagne, comme dans d’autres pays européens, l’administration électronique est encouragée

[87] Le systèmede santé est géré localementpar les17Communautésautonomesenétroitecoordination avec le gouvernement central. Ce dernier conserve la gestion de la politique dumédicamentetdelaformationmédicaleetparamédicale.

[88] Dès 2012, le gouvernement central s’est préoccupé de réformer les administrationspubliques.L’undesaxesportesurlasimplificationadministrative.L’administrationélectroniqueaalors été encouragée.Dans ledomainede la santé, il s’agit de lamise enœuvrede l’ordonnanceélectroniqueinteropérabledusystèmenationaldesanté.

○ Lesystèmepermetderetirerlesmédicamentsprescritsparlemédecindansn’importequellepharmaciedupaysgrâceàl’accèsélectroniqueàcetteprescription ;

○ il améliore la qualité de la prise en charge en partageant les informations desprofessionnels de santé sur la prescription et la délivrance demédicaments pour unmêmepatient ;

○ il facilite le déploiement de systèmes d’information permettant aux Communautésautonomes de connaître les prescriptions/dispensations d’ordonnances aux patientsquisedéplacentd’uneCommunautéàuneautre.

[89] Parallèlement à cette e‐prescription, semet en place un numéro unique d’identificationdespatientsetundossierélectroniquedit« histoirecliniquedigitaleinteropérable ».Cedossierestunoutild’échangedestinéàfaciliterlacoordinationautourdupatientquiaaccèsauxinformationsleconcernant.

Enmatièrededéveloppementdesoutilsnumérique,desavancéesonteu lieudanscertainspayseuropéens,parexemplepourlaprescriptionélectronique.


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Encadré11: L’e‐prescriptionauniveaueuropéen

la France accuse du retard vis‐à‐vis de ses voisins européens qui ont déjà déployé des solutions dedématérialisation de la prescription en s’appuyant sur une base nationale partagée (à l’exception del’Espagne)avecunaccèsauxdonnéesparlesprescripteurs,lesprescrits15oulespatients(Norvège,Pays‐Bas,Royaume‐Uni,Belgique…)

EnEspagne,chaquerégionautonomeaconstruitunesolutiondedématérialisationdesprescriptionsautourd’unebasededonnéesrégionale.Afinquelesassuréspuissentseprocurerlesmédicamentsprescritsdanslespharmacies des différentes régions, le ministère de la Santé a construit un hub national permettantd’interconnecterlesbasesdedonnéesrégionales.Àcejour,quelquesrégions,commecelledeMadrid,nesontpasencoreconnectéesausystèmenational.

Le périmètre des prescriptions dématérialisées se limite principalement aux médicaments, comme auRoyaume‐UniouauxPays‐Bas.EnBelgique,lesprescriptionsdesoinsphysiologiquesetdessoinsinfirmierssontégalementdématérialisées.EnItalie,lesprescriptionsdetransportsanitairefontpartiedupérimètre.

Source: CNAM.

1.3.1.2 En Italie, la simplification a été engagée en 2001 par la dématérialisation des certificats médicaux d’arrêt de travail et se poursuit par le développement du numérique

[90] Dans le domaine de la santé, l’Italie a d’abord simplifié la gestion administrative descertificatsmédicauxrédigésdanslecadred’accidentsdetravailet/oudemaladiesprofessionnelles.Ces documents sont désormais centralisés par l’institut national de prévoyance sociale et sontéchangésparvoieélectronique.

[91] L’Italie a poursuivi son effort de simplification par la substitution progressive del’ordonnancepapierpar l’ordonnanceélectroniqueàpartirde2010.Ellepermetaupatientdesefairedélivrerlesmédicamentsdansn’importequellepharmacieduterritoireetnonplusseulementdanssarégiond’origine.

[92] Ledossiermédicalélectronique(fascicolosanitarioelettronicoouFSE)aétémisenplaceàpartir de 2012 au niveau régional. Il permet la conservation et la consultation des données deprisesenchargedupatient.Ledéploiementdoitêtreachevéd’ici2020.Legouvernementaprévuparailleursuneinterconnexionnationaledel’ensembledesbasesrégionales.

1.3.1.3 En Allemagne les charges administratives « ressenties » sont suivies avec attention

[93] Laréductiondeschargesqualifiéesde« bureaucratiques »aétéengagéedepuis2010.Unmodèle de coûts standards adapté d’un outil demesure quantitatif des Pays‐Bas est utilisé pourestimer l’impact des décisions politiques en amont et a posteriori. L’association fédérale desmédecins de caisse – KBV16, publie depuis 2016 un index des charges administratives desmédecins17.Aprèsavoirdiminuéentre2013et2016, l’étudeduKVBrelèveuneaugmentationde0,2% entre 2016 et 2017. Cette augmentation correspond à 115 000heures de travauxadministratifsenplusselonl’enquêteduKBV.

15 Les prescrits sont par exemple: les pharmacies d’officine et mutualistes, les laboratoires de biologiemédicale, lescentres de radiologie et d’imagerie médicale, les masseurs‐kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes, lesinfirmières.Lesprescripteurssontlesmédecinsgénéralistesetspécialistes,lessages‐femmes,leschirurgiens‐dentistes…16KVB:KassenärztlicheBundesvereinigung.17DerBurökratieindexfürdievertragsärztlicheVersorgung‐BIX2017Indexdebureaucratiepour2017.


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[94] Au niveau fédéral comme à celui des länder, les acteurs tentent de mieux cerner laquestiondela« bureaucratieressentie ».Lesenquêtestendentàmontrerquemoinsqueletravailadministratif lui‐même, c’est la rationalité de certaines tâches qui est en cause (formulairesqualifiésd’absurdes).Aussi,des« laboratoiresdeformulaires »ontétémisenplaceafind’associerlespartiesprenantesàtouteévolutiondestâchesàteneuradministrative.

[95] L’accent sur l’e‐santé et l’e‐administration estmis en avant dans le contrat de coalitionSPD‐CDU/CSU de février2018. L’objectif affiché est celui d’une réduction drastique des tâchesbureaucratiques en matière d’exercice médical. Les professionnels de santé sont en attente desmesuresconcrètesquileurpermettrontdeconstatercetteréductiondechargeadministrative.

Graphique1: Évolutiondel’index« bureaucratique »publiéparleKVB,entre2013et2017en%.

Source: KVB

1.3.1.4 Au Royaume-Uni, la pénurie de généralistes incite au regroupement des professionnels et à de nouvelles répartitions de tâches

[96] LesystèmedesantéNHS18s’organiseautourdesmédecinsgénéralistes.Cesdernierssontresponsables de la coordination des soins. Ils orientent les patients vers les professionnelsparamédicaux ou vers lesmédecins spécialistes. Pour plusieurs raisons, la pénurie demédecinsgénéralistesinciteàlarecherchedemesuresd’allègementdeschargesdetravaildesmédecins.

[97] Uneétudepubliéeen2015mentionnaitque4,5%deleurtempspourraitêtredégagésensimplifiant l’accèsauxgénéralistessansavoiràréorganiser lesrendez‐vousoubienàrechercherles résultats des analyses effectuées à l’hôpital19. Une partie des consultations, 5,5%, pourraientêtreeffectuéespard’autresprofessionnelsdesanté.

[98] L’accentestdoncmissurlesévolutionsdestâchesàorganiserentrelesprofessionnelsdesantéetenparticulierpourlestâchesadministrativesdévoluesauxmédecinsgénéralistes(generalpractitioner–GP).

18NHS:Nationalhealthservice.19Makingtimeingeneralpractice.FreeingGPcapacitybyreducingbureaucracyandavoidableconsultations,managingtheinterfacewithhospitalsandexploringnewwaysofworking,octobre2015.


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○ « ÀBrightonetHove,dans lecadred’unprogrammepilote,48cabinetsmédicauxontainsi développé des protocoles permettant aux personnels administratifs de lire et,danstoutelamesuredupossible,detraiterlacorrespondancemédicale.Cettepratiqueapermisdelibérerchaquejourenviron40minutesdutempsdetravaildesmédecinsgénéralistes.

○ Encequiconcernelesautrespersonnelsmédicaux,plusieursévolutionssetraduisent(plus ou moins directement), par un allègement des formalités administratives quipèsentsurlesmédecins: depuis1998,laprescriptiondemédicamentspeutêtredéléguéeàdesinfirmiers

prescripteurs, autorisés à prescrire de façon plus oumoins indépendante et àsuivre lespatients atteintsdemaladies chroniquesune fois le diagnostic établiparlemédecin.Lenombred’infirmiersayantsuivilaformationnécessaireaainsiaugmenté de 37% entre 2006 et 2009 (entre 1995 et 2008, la proportion deconsultations effectuées par les infirmiers est passée de 21% à 35% desconsultations totales). En 2014, plus de 54 000infirmiers ou sages‐femmesétaientprescripteurs.

desadvancednurses (infirmiers au niveau avancé) peuvent aussi se substituerauxmédecinspourévaluerlesbesoinsdesantédespatients,mettreenplacedesplans de prévention, etc. » (cf. encadré ci‐après relatif au suivi des patientsdiabétiquesparlesdiabetesspecialistnurse).

[99] PourtenircomptedesconstatssurlesrelationsentrelesGPetleshôpitaux,lesautoritéss’emploientégalementàredéfinirl’organisationdecesrelations.Silesobjectifspremierssontdesobjectifsdequalitéetd’économie,desallègementsde la chargeadministrativedesGPsontaussirecherchés.[100] Enfin, depuis 2010, les GP ne sont plus dans l’obligation de délivrer des certificatsmédicauxpour justifier lesarrêtsmaladieendessousde7joursoud’autrescertificatsdemandésparlesécoles,compagniesaériennesoud’assurance.Cesservicessontfournis,maisfacturés.[101] L’allègement des charges administratives est aussi naturellement passé par leregroupementdesmédecinsdevilleetd’autresprofessionnelsdesantéencabinetdegroupe.Encadré12: LesuividesdiabétiquesauRoyaume‐UniparlesDiabetesspecialistnurse(DSN)

LesDSNsontdesinfirmièresspécialiséesdanslessoinsauxpersonnesdiabétiques.Leurrôles’estdéveloppéet accru ces dernières années avec l’augmentation du nombre de diabétiques et la complexité destraitements.En2016lenombredeDSNétaitestiméà1 400.

UnepartiedesDSNexerceexclusivementdans lesétablissementsdesanté(47%)unpeumoinsd’untiers(29%)exerceseulementpourlessoinsprimairesetunquartenvironaunexercicemixte(24%).Leurrôleimpliqueunhautdegréd’autonomieetdesresponsabilitésétendues:soinscliniques,éducationdespatientsetformationprofessionnelle.LesDSNjouentunrôlecléenéduquantetenaidantlespatientsàs’auto‐gérer.

En tant que spécialistes du diabète, plus de 90% des DSN dispensent des formations sur le diabète etassurentlesoutienetleconseilàd’autresprofessionnelsdesanté.

Enfindesétudesmontrentquel’actiondesDSNréduitladuréeduséjouràl’hôpital,améliorelasatisfactiondespatientsetquecettefonctionestefficiente20.

Source: DiabetesUK,données2016.

20 Davies M, Dixon S, Currie CJ et al (2001). Evaluation of a hospital diabetes specialist nursing service: a randomisedcontrolledtrial.DiabeticMedicine18;301–307;SampsonMJ,CrowleT,DhatariyaKetal(2006).Trendsinbedoccupancyforinpatientswithdiabetesbeforeandaftertheintroductionofadiabetesinpatientspecialistnurseservice.DiabeticMedicine23(9);1008–1015RutterCL,JonesC,DhatariyaKKetal(2013).Determiningin‐patientdiabetestreatmentsatisfactionintheUK–TheDIPsatstudy.DiabeticMedicine30(6);731–738;ArtsEE,Landewe‐CleurenSA,SchaperNCetal(2012).Thecost‐effectivenessofsubstitutingphysicianswithdiabetesnursespecialists:arandomisedcontrolledtrialwith2‐yearfollow‐up.JournalofAdvancedNursing68;1224–34.


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1.3.2 Aux États-Unis, les assistants médicaux exercent des fonctions dépassant la gestion administrative

[102] Cettefonctionaétécitéeàplusieursreprisespardesreprésentantsdesmédecinslibérauxpourillustrerunemanièredegagnerdutempsmédical.

[103] Plusieursmétiersexistentpourlagestionadministrativedescabinetsmédicaux:medicaloffice administrator et medical assistant, soit assistant ou secrétaire administratif et assistantmédical.

[104] Lemedicalofficeadministratorestenfaitunsecrétaireavecdesfonctionsadministrativesétendues.Chargédelagestiondesinformations,desachatsdumatérielmédical,desfournituresdebureau, il peut aussi assurer la gestion de projet. Il accueille les patients, les oriente et faitégalementl’accueiltéléphonique.Ilaaussidestâchesdecomptabilité,defacturationdespatients,lapréparationdesdocumentsfinanciersetfiscauxetletraitementdesfactures.C’estunefonctionquel’onrencontredéjàdanscertainesMSP21.

[105] Lemedicalassistantestégalementunsecrétaireouunassistant,maissevoitconfierdestâchessupplémentairesdansledomainemédical.Cesresponsabilitésdiffèrentselonlaloidel’Étatdanslequelestsituéel’institutionmédicale.Cependant,cesfonctionscomprennentnotamment:

○ Recueillir les antécédents médicaux du patient avant la consultation si nécessaire(question sur l’historique, traitementsmédicaux et allergies), et relever leurs signesvitaux (tension, pouls, rythme respiratoire, température) éventuellement taille etpoids ;

○ informer le patient et répondre à ses questions, expliquer les différents types deprocéduresdetraitement ;

○ préparerlespatientspourlaconsultationaveclemédecin ;

○ assistersinécessairelemédecinpendantlesexamens ;

○ collectedeséchantillonssinécessaireetdesrésultatsdulaboratoire ;

○ Danscertainscas,l’assistantpeuteffectuerdestestsdelaboratoiredebase ;

○ Lesassistantsaidentàéliminerlesdéchetsdesoinsàrisquesinfectieux ;

○ Ilssontégalementchargésdestériliseretdenettoyerleséquipementsmédicaux ;

○ Organiser l’équipement des salles d’examen, avec tous les autres équipements ouinstrumentsutiles.

[106] Cesopérationssontdécritesdansdesprotocolesélaborésparlemédecin.

2 UNE COMPLEXITE CROISSANTE PERÇUE DIFFEREMMENT PAR LES

PROFESSIONNELS DE SANTE

[107] EnFrance, les représentants des professionnels de santé expriment publiquement, et leplus souvent sans ambages, leurs critiques d’un système de « plus en plus administré »22. Ils

21ParexempleàlaMSPdeBletteransvisitéeparlamission,l’unedessecrétairesestspécialiséedanslacomptabilité.22 À titre d’exemple, la réponse duDr Patrick Bouet, Président du CNOM, le 26mars2018 dans le journal L’Opinion:« Qu’est‐ce qui décourage aujourd’hui les médecins généralistes de s’installer ? Imaginez‐vous un pilote de chez Air


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dénoncent le temps que les professionnels doivent consacrer aux relations avec leurenvironnementadministratif.Ilsyajoutentparfoisunsentimentdedéfianceressentieàleurégarddelapartdeleursinterlocuteursadministratifs.

[108] Aucoursdesentretiensqu’elleaconduitsavecdesprofessionnelsdesanté, lamissionacependantconstatéquelaperceptiondeleursrelationsaveclesadministrationsesttrèsvariable.Elle dépend de plusieurs facteurs, dont la profession, lemode d’exercice, le lieu d’exercice,maissurtout de l’organisation personnelle du professionnel de santé. Les observations de la missionrejoignentcellesquifigurentdanslestravauxconduitsparlaDREES23:lemodedetraitement–enanticipation,aufildel’eau,enrattrapage,influebeaucoupsurlaperceptionqu’ontlesmédecinsdelachargeadministrative.Ceschargescristallisentlemalaisedesprofessionnels.Cequeconfirmentles entretiens conduit par la mission. C’est aussi le constat de la mission d’évaluation de laCOG2014‐2017delaCNAMTSrelativeàlagestiondurisque.

[109] Lamissiondéléguée22/2015de l’assurancemaladie24 rappelaitquecette cristallisationn’étaitpasunfaitnouveau.

Encadré13: Perceptiondelacomplexitéparlesmédecinsselonlamissiondéléguée22del’assurancemaladie

Les médecins évoluent dans un environnement qu’ils jugent de plus en plus complexe. Les contraintesadministratives leurparaissentdeplusenplusprégnanteset ilssontencorrespondanceavecdemultiplesinterlocuteurs(assurancemaladie,industriepharmaceutique,confrères,médecindutravail,ordre,syndicats,hauteautoritédesanté,éditeursdelogiciels,réseauxdesanté,établissementsdesoins,EHPAD).

Source: Rapportmissiondéléguée22/2015.

[110] Cetteperceptionde la complexité s’inscrit dansun contexte général qui influe sur cetteperception:celuid’unsystèmedesantéencadréavecsesrégulationséconomiques,sescritèresdequalité,sesconventionsassurancemaladie–syndicatsdeprofessionnels,etc.

[111] Lepositionnementdel’assurancemaladie,prioritairementettraditionnellementaxéesurle respect de la réglementation et le contrôle de la délivrance des prestations, n’a pas favorisél’instaurationd’unerelationdeconfianceetdepartenariat.

[112] LesARS,elles,sontperçuescommelesinstitutionschargéesd’organiserlessoinsdeville:permanence des soins ambulatoires, installation en zones prioritaires, coordination territoriale,santépublique,etc.

Francequipasseraitdeuxjoursparsemainedanslesbureauxàremplirdespapiersaulieudepiloter ?C’estpareilpourlesmédecins,quiconsacrentaujourd’hui30%deleurtempsàaccomplirdestâchesadministratives.Celacréechezeuxunsentimentdesouffranceetdepénibilité.Jerappellequ’ilsontétéforméspourpratiquerlamédecine. »Àcesaspects,lePrésidentduCNOMcited’autrescontraintesquisesurajoutent:« Ilyaégalementdescontraintesenvironnementalesfortesdans certains territoires, par exempleune forte insécurité, etpuis il y a les changementsde comportementdesacteursdusystèmedesantéetnotammentladétériorationdesliensentremédecinedevilleetl’hôpital.Cettesemainej’aipasséquarante‐cinqminutesenligneavecunhôpitalpourtrouverunlitenneurologieàl’undemespatients,j’aieucinqmédecinsdifférentsautéléphone,pouraufinalm’entendredirequej’envoiemonpatientauxurgences. »23Voirannexe1.Micheau Julie,MolièreÉric, InstitutPleinSens,Activitéetemploisdu tempsdesmédecins libéraux,Documentde travail,DREES,N°98,mai2010.Micheau Julie, Molière Éric, Institut Plein Sens, L’emploi du temps desmédecins libéraux,Dossiers solidarité et santé,DREES,N°15,2010.Serge Jakoubovitch, Marie‐Christine Bournot, Élodie Cercier, François Tuffreau, Les emplois du temps des médecinsgénéralistes,étudesetrésultats,DREES,N°797,mars2012.24Opcit.


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[113] Lessyndicatsdesprofessionnelsdesantén’ontpasmanquédesoulignerdesdivergencesdepratiquesselonlesCPAM,selonlesARSquicréentdessentimentsd’iniquitédansletraitementdesituationsestiméescomparables.Ilssoulignentqu’ilsontdebonnesrelationsaveclaCNAM,cequi permet de porter à la connaissance du Directeur général des situations qui leur semblentnécessiterl’interventiondelacaissenationale.

[114] Cesdifférencesdepratiquesetd’efficacitésontégalementsignaléespourlesorganisationsprofessionnelles(conseilsordinaux,URPSparexemple).

[115] Pour sa part, lamission constate que les professionnels de santé ont le sentiment d’unaccroissement des charges administratives leur incombant. Certaines étapes de la vieprofessionnelle sont perçues comme particulièrement compliquées, notamment celle del’installation.Lesprofessionnelsdesantéexercenteffectivementdansunenvironnementcomplexeetévolutifauquelilsapportentcertainesréponses.

2.1 Les professionnels ont le sentiment d’un accroissement des charges administratives leur incombant

[116] Lesactivitésdesprofessionnelsdesanté,commepourd’autresprofessions,comprennentunepartde tâchesadministrativeséloignéesde leurcœurd’activité, en l’occurrence la santédespatients.

[117] Mais, d’une façon générale pour eux, la notion de charge administrative a tendance àengloberl’ensembledestâchesadministratives,plusoumoinsreliéesàl’exercicedelaprofession.Ainsi, certaines tâches liées à la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) sontconsidéréescommedestâchesadministrativesquiviennents’ajouterà l’existant.Larédactiondecertificats ou formulaires en relation avec l’état de santé du patient est assimilée à une chargeadministrativealorsqu’elleestdirectementliéeàl’exercicemédical.Ilyadésormaisunamalgameentretoutesleschargesquipèsentsurlesprofessionnelsdesanté.

[118] Cetamalgameprovientpourl’essentieldelamultiplicitédessollicitationsquiparticipeàl’accroissementdusentimentdedébordementadministratifquerenforceunesommed’irritants.

2.1.1 La multiplicité des sollicitations participe à l’accroissement du sentiment de débordement administratif

[119] Leressentid’undébordementdetâchesadministrativesestliéàleurmultiplicitéetnonàquelquessujetsmajeurs.

2.1.1.1 La multiplicité de sollicitations « administratives » participe à la perception d’altération des conditions d’exercice, en particulier de celles des médecins

[120] Lasignaturedumédecinestcréatricededroitsdivers(enmatièred’accidentsdutravailetdemaladiesprofessionnelles,pourlespersonneshandicapéesetlespersonnesâgées,pourjustifierdesabsencesoudesexemptions,pourobtenirdesaides,desremboursementsoudesprêts,etc.).Lemédecinintervientpourpermettreaupatientouàsesayantsdroitdefairelapreuvedesasituationvis‐à‐vis de telle ou telle administration, institution, fédération sportive, association ou sociétéprivée.


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[121] Lecumuldecesactesfondéssuruneanalyseetunexamenmédicalprenddutempsetilsnesontpasdélégables,aumoinsenl’étatactueldudroitenFrance.Parailleurs,les« informationsmédicales demandées par les administrations » peuvent être considéréescomme des demandesd’« informationsadministratives »,avecautantd’interprétationsspontanéesquedeprofessionnels.

[122] Ces confusions renvoient souvent à d’autres considérations: le temps requis pourrenseigner la demande au‐delà du travail clinique, l’existence ou non d’une réglementationjustifiant d’une demande, la capacité du professionnel à bien formuler le bon diagnostic et sesconséquences25,lecaractèrerépétitif,nondématérialiséounonrémunérédurenseignementdelademande,etc.Chaqueprofessionnelapporteuneréponsedifférentequidépenddesonorganisationpersonnelle,desachargedetravailetdelaconceptiondesonmétier.Maisindépendammentdecesdifférentes modalités de réponse, la somme de ces sollicitations administratives ou considéréescommetellesconstitue« unproblèmeensoi »pesantsurlesconditionsd’exercice.

2.1.1.2 Des sollicitations pour des certificats et attestations toujours importantes

Activitéssportives

[123] L’obligationdefourniruncertificatmédicalpourlapratiqued’unsportestdésormaistrèsencadrée et limitée par le code du sport (cf. annexe2). La nouvelle réglementation est mieuxconnueet lesmédecins se chargentd’informer leurpatient le caséchéant.Quelquesassociationstoutefoisdemandentencoredescertificatspourdesactivitéspériscolairescequinecorrespondpasàlaréglementation.

Demandespourjustifier

[124] Cesdemandessontfréquemmentvécuescommeirritantesetchronophages,d’autantpluslorsqu’ellesnesefondentpassurdestextesréglementaires.

[125] Ainsi,quandunparentdoitamenerexceptionnellementpendantseshorairesdetravailunenfant en consultation, il demandeuneattestation spécifiqueaumédecinalorsque l’ordonnanceatteste de la consultation réalisée. C’est le cas aussi de la fourniture d’un certificatmédical pourjustifieruneabsenceàlacantineafinquelerepasnesoitpasfacturé,alorsquel’enfantn’estpasenclassepourcausedemaladie.C’estlecaségalementpourl’absenceàuneséancedetravauxdirigésàl’université,lesabsencesétantpénaliséespourlavalidationd’uncursus.

[126] Ilaétéportéàlaconnaissancedelamissiondesdemandesdecertificatsd’adaptationàunpostedetravailréclamétouslessixmoisparunministèreemployeur.Demême,desdemandesdecertificat d’arrêt de travail par un employeur alors que le certificat d’hospitalisation tient lieud’arrêtdetravail.

[127] Desmédecinssontsollicitéspourjustifierdesdemandesd’aide‐ménagèredelapartd’unemutuelle,sans toujourssesentirqualifiéspourdéterminer l’ampleurdubesoinetsanspercevoirexactementcequelaréponsepeutdéclenchercommeaide.LemêmesentimentpeutprévaloirpourunedemandedecertificatpourlesCDAPH.

25Unmédecingénéralisteaconfiéà lamissionsadifficultéàbienposeret formulerundiagnosticpourdespersonneshandicapées psychiques (type de pathologie, sévérité, troubles associés…), en cas de demande d’aides auprès d’uneMDPH.


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[128] Cesdemandesmobilisentdutempsdeconsultationetdutempsderédaction.Etcertainespériodesde l’annéesont fortementemboliséesparcesdemandes,enparticulier lorsdesreprisesd’activitéssportivesouassociativesetenpérioded’épidémies.

[129] Enfin, il faut signaler lesdossiersmédicaux à constituerpour les assurances adossées àdesdemandesdeprêt.Unepersonnepeutêtreconduiteàremplirplusieursdemandescomportantchaque fois undossiermédicaldont la formepeutdifférerd’unorganismeà l’autre.Toutefois lemédecin est rémunéré par l’organisme pour renseigner le(s) dossier(s). C’est peut‐être une desraisonspourlaquellelesmédecinsrencontrésn’ontpasmentionnécepointouparcequesouventils’agitdemédecinssouscontrataveccesorganismes.Néanmoinsunseuletmêmedossiercerfatiséet dématérialisé, valable pour tous les organismes simplifierait la tâche des médecins (un peucommele« dites‐lenousunefois »del’administrationpourleschangementsd’adresse)26.

CertificatsMDPH,APA,Maisonsderetraite

[130] Cessujetssontfréquemmentrevenuslorsdesentretiensdelamission.

[131] PourlesdossiersconstituésafindesolliciterdesdroitsàlaCDAPHetdéposésàlaMDPHdudépartement, un certificatmédical unique et nouveau, cerfatisé, a été déployé à partir d’avril2017. Le remplissage en ligne et la transmission électronique ne sont pas encore possibles. Àl’heureactuelle,ledocumentauformatPDFpeutêtrerempliparordinateur,maisdoitensuiteêtreéditéetsigné.Ilestdoncarchivésoitenversionpapier,soitilestscannéetarchivéauformatPDF.Untempsderemplissaged’unedemi‐heureestcourammentavancéparlesmédecinsrencontrés.

[132] Lescertificatsmédicauxpourlesdossiersd’admissiondansunEHPADnesontpastousaumêmeformatalorsquedepuis2012,existeundossierunique27(cf.paragraphe[72]).

[133] Desdemandesdecertificatspourdesaidesenfaveurdespersonnesâgées,enappuiparexempled’undossierdedemandedel’APA,ontétérarementmentionnéesparlesinterlocuteursdelamission.

[134] La question des renouvellements (ALD et CDAPH) est posée par de nombreuxprofessionnels pour des pathologies ou handicaps sans perspective d’amélioration. Ainsi estcritiquélerenouvellementd’uneALDpourundiabèteà10ansalorsquec’estunepathologieàvie.Des professionnels ont regretté auprès de la mission que des dossiers de renouvellement dedemandes auprès de certaines CDAPH leur parviennent avec l’obligation de les renseigner ànouveau, alorsqu’ilspourraientpourdes raisonsmédicalescocher la case« sanschangementdesituation ».Maiscettepartieduformulaireleuraététransmiserayée.

[135] Certainsmédecinsindiquentfairelesformalitéshorsconsultationpouréviterdeperdredutemps ;d’autresaucontrairelesfontenprésencedupatient.

2.1.2 Des irritants alimentent le sentiment de complexité de l’exercice professionnel

[136] Les irritants sontdesdysfonctionnements oudesdifficultésmineures, dont la survenuen’empêche pas le déroulement de l’activité. Pris isolément, ils ne constituent pas d’inconvénientmajeur.Cependant, la fréquenced’occurrenced’unmême irritant,ou l’accumulationdeplusieursd’entreeux faitnaîtrede l’exaspérationetces irritantscristallisent lesmécontentements.Cesont

26LaloiditeHamonsurlaconsommationaconsidérablementassouplilesconditionsdechangementd’assureurpendantladuréed’unprêt,afinquelesemprunteurspuissentfairejouerlaconcurrence,passeulementaumomentdelademandedeprêt,maispendantsadurée.Lesdemandesdedossiersmédicauxàfournirpourraientdoncaugmenter.27Cerfan°14732*01.


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donc l’accumulation ou la multiplication de ces faits qui sont ensuite considérés comme unensembleinsupportable.

[137] Cesaccumulations constituent lesdéterminants essentielsdesdifficultés constatées. Lestravaux de la mission déléguée de l’assurance maladie en 2015 en attestent également. Laperception des professionnels recueillie par la mission, l’analyse qu’elle en a faite et celle del’assurancemaladieconvergent.

Encadré14: Lesprincipauxirritantsidentifiésparl’assurancemaladie

Quatredomainesd’irritabilitésontidentifiés:

–Complexitéadministrative(formalitésetdocuments):55%demédecinsinsatisfaits ;

–Gestiondesréclamations:47%demédecinsinsatisfaits ;

–Accèsàl’informationfournie:34%demédecinsinsatisfaits ;

–Facturation:26%demédecinsinsatisfaits.

Les irritants sur la complexité administrative concernent la gestion des droits liée à la gestion du dossierpatient,lesdémarchesmédico‐administrativesetcellesmédico‐socialesetlagestiondudossierdumédecin.

Pourlagestiondesdroitsdupatient,quelquesexemples:ledispositifréglementaire« incompréhensible »quipermet au servicemédical de statuer en cas d’arrêt de travail se prolongeant au‐delà de 6mois, et d’unemanière générale la législation complexe de la gestion des AT/MP sujette à de nombreux contentieuxpossibles ;leséchéancesALDentraînantunrèglementdessoinsà65%.

Lamission22relèveque« levieillissementde lapopulation, lesproblématiquesdedémographiemédicale,l’évolution de la précarité, la méconnaissance et la dispersion des dispositifs locaux (CLIC, MAIA, MDPH,servicessociaux,CCAS…)setraduisentpardestâchesadministrativescomplexes ».Ettoutcelaconvergeverslesmédecins,généralistesprincipalement.

L’examendesprincipauxmotifsderéclamationspourl’ensembledesprofessionsdesantémontrequel’item« paiement‐codification » est à l’origine de 96,7% de celles‐ci en 2015 (voir suite dans l’Encadré15:). Lamissionindiquequel’informationsurlapriseencomptedelaréclamationetlesuividesontraitementestuneexigenceindispensablepouragirdurablementsurcetirritant.

Source: Missiondéléguée22/2015assurancemaladie.

2.1.2.1 Difficultés de paiements et de prise en compte des droits des patients

[138] Lesujetdesdifficultésdepaiements’inscritdanslecontextedeceluidutierspayant.Lemécontentement desmédecins face à la généralisation du tiers payant est un facteur révélateurd’uncertainmalaise.Cedossiertrèssensibleadonnélieuàunpremierrapportdel’IGAS28quiestcomplétéparunecontributiondel’IGASaurapportdevantêtreremisauParlementconformémentàl’article63delaLFSSpour2018.

[139] Lamissionn’adoncpastraitédutierspayantaveclesprofessionnelsrencontrés,maisellea constaté des craintes manifestes, la diversité des pratiques d’ores et déjà et les solutionstrouvées29.

28 Fauchier‐MagnanÉmilie,Méjane Julien,Roger Juliette,ViossatLouis‐Charles,Évaluationde lagénéralisationdu tierspayant,n°2017‐111R,octobre2017,86pages.29Lespharmacienslepratiquent,ycomprispourlapartrelevantdesorganismesd’assurancemaladiecomplémentaires,ainsique lamajoritédes infirmiersetdesmasseurskinésithérapeutesquipeuventpratiqueruntierspayantde faitenjouantsurlesdécalagesdansletempsentrelestélétransmissionsetlesencaissementsdechèquesparexemple.


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[140] Les paiements et la prise en compte des droits des patients concernent tous lesprofessionnelsdesantédelaville,libérauxounon.Ilsrenvoientàlarémunérationcorrespondantautempspasséetauxactespratiqués,àlavérificationdel’encaissement,maisaussiauxpratiquesdes professionnels, et donc aux risques d’observations, de contrôles, de répétition d’indus, desanctions.

[141] LesinterlocuteursdesCPAMdelamissionetlestravauxdelamission22‐2015attestentque ces sujets de facturation, de paiements et de droits des patients sont majoritaires dans lesdemandes de renseignements ou de réclamations des professionnels auprès des organismes desécuritésociale30.Maislesprofessionnelsrencontrésattestentaussidesprogrèsdefiabilisationetdedélaisdepaiementliésàlatélétransmission.

Encadré15: Facturationetrèglements

Les délais de règlement et leur régularité obtiennent des taux de satisfaction honorables, respectivement85,5%et81,6%.Maislesrefusdepaiementexistentetdesmotivationsfréquentesreviennent:

‐« votrepatientn’apasdéclarédemédecintraitantounevousapasdonnésonbonnom »,

–« votrepatientachangédenumérodesécuritésociale »,

–« votrepatientn’estpasaffiliéànotrecaisse »,

‐« votrepatientn’estpasàjourdesesdroits »,etc.

Pourfacturercorrectement,lemédecindoitconnaître:

–lalégislationmaladie,maternité,invalidité,accidentdetravail,maladieprofessionnelle,

–lanomenclatureetlescotationsenrapportavecsaspécialité,

–laconventionetsesavenantstarifaires,

–et interroger son patient pour connaître sa situation médico‐administrative (ALD, régime, parcours desoins,âge,etc.).

Lamission22/2015indiqueégalementquedesdispositifsdecontrôleinterneamènentàsolliciterlemédecinpour répondre aux obligations de maîtrise des risques, par exemple en obtenant la pièce justifiant laréalisationdel’acteencasdefluxdégradés(feuilledesoinspapier).

Lerèglementdesactesestunmotifd’irritationsoudetensionspourlesmédecins,maisaussipourtouslesprofessionnelsdesanté,encasderefusdepaiements.

Source: Missiondéléguée22/2015assurancemaladie

[142] La première préoccupation exprimée auprès de la mission concerne les rejets defacturation:mêmes’ilspeuvents’avérerpeunombreux,letempspourlarecherchedeserreursetleurrectificationest longetcomplexe. Ilestmanifestequebonnombredemédecinsneprennentpasce temps,et renoncentalorsàdespaiements.C’est le casparticulièrementdeprofessionnelsquiexercentplusoumoinsdefaçonisolée,sanssecrétariatprésentdansleslocaux31.

3030%desappelsconcernentlasituationdupatient(droitsdespatientssuivantleurcarteVitale,risquesprofessionnels,ALD)et25%sontrelatifsaupaiementetàlacodification(remboursements,rejetsetretoursNoémie,remplissagedelafeuilledesoins),selonlerapportdelaMission22/2015del’assurancemaladie.31Desprofessionnelsdesantéontavancédesproportionsde5à10%defacturesnonrecouvrées.Cepeut‐êtreaussilecasenexerciceregroupé.Parexemple,àlaMSPdeBletterans,ilestestiméque10à15%desfacturationstransmisesàl’AMnesontfinalementjamaispayées.Onpeutestimerque5à10%environdesconsultationsoudessoinsréalisésparles professionnels de santé de ville ne sont pas payés (c’est‐à‐dire, ne sont payés ni par le patient ni par l’assurancemaladieet/ouniparlesassurancescomplémentaires).


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[143] Eneffet,lesnotificationsmentionnentlenumérodelafacture,maispaslenomdupatientconcerné, ce qui complique la recherche. Les professionnels rencontrés ont signalé des rejets delotscompletsdefactures,alorsqu’uneseuleenestlacause.Lesrejetsdefacturestélétransmisesnepeuventêtrecorrigésqueparl’émissiond’unenouvellefeuilledesoinssousformepapier32.

[144] Pour leur part les pharmaciens, les laboratoires de biologie, mais aussi les médecinsspécialistespratiquantdesactestechniquesoudescentresdesantédisposentd’uneinfrastructure(salariés, prestataires extérieurs) qui leur permet de traiter ces rejets auprès de l’assurancemaladieobligatoire(AMO),maisaussidesorganismesd’assurancemaladiecomplémentaire(AMC).

[145] De nouveaux motifs d’irritation liés à la rémunération des professionnels de santéapparaissentetvontallercroissant: ils’agitde ladiversificationdesactesàtarifsmajorésetdesmodesderémunération.Ilsentraînentdestâchessupplémentaires,carlesprofessionnelsdoiventalorsjustifierdeleursactions.

[146] Celavautpour lesmédecins,avecdesconsultationsouvrantdroitàdestarifsmajorés,àdesforfaitsliésàl’activitédemédecintraitant,àdesconsultationsrégulièresdecertainspatients,àlaROSP.Celavautaussipour lesdentistesavecdesconsultationsdepréventionpour lesenfantsainsi que pour les pharmaciens qui se voient confier certaines tâches de santé publique contrerémunération.

[147] Pourbénéficierdecesrémunérations, lesprofessionnelsdoiventjustifierdeleuractivitéce qui les oblige à s’organiser pour en effectuer le suivi. Ce sont des enjeux d’apprentissage, degestiondeleurtemps,d’organisationetd’outils,doncdesystèmesd’information.

[148] La facturation, avec ses risques de rejets, est un sujet sensible aussi dans les relationsentre les professionnels de santé. En effet les médecins prescrivent par ordonnance des soinsinfirmiers,dekinésithérapie,desmédicaments,desactesderadiologieoudelaboratoire.

[149] Desprofessionnelsprescritsparlesmédecinsprescripteursontfaitétatdesdifficultésdepaiement qu’ils rencontrent auprès des organismes de sécurité sociale, lorsque les ordonnancessont« malrédigées ».Celavautpourdesduréesdesoins,desdatesouhorairesdedébutoudefinsdesoins33,desqualifications imprécisesauregardde lanomenclaturedesactesduprofessionnelprescrit. Par exemple, pour les soins infirmiers cela peut être le cas si une prescription à duréelimitéeneprécisepassilesdimanchesetjoursfériéssontinclus.

[150] L’exactitude des droits des patients, en particulier pour des personnes réfugiées, ensituationdeprécarité,n’ayantpasleurcarteSésame‐Vitale,encasdechangementdecaissesouderégimes peut entraîner des difficultés de paiement des professionnels. Néanmoins le téléserviceADRipermetauxprofessionnelsdevérifierl’étatdesdroitsdespatients.

[151] Lesprofessionnelsontrégulièrementetunanimementsoulignélesdélaisetdifficultésdepaiement liés aux accidents du travail etmaladies professionnelles dans les fonctions publiques.Elless’ajoutentàladiversitédesimpriméspapierdemandésparlesdifférentsemployeurspublics.Ces difficultés pour être payés – démarches spécifiques, délais, concernent aussi les patientsbénéficiant de l’aidemédicale d’État. Pour bénéficier des indemnités liées à une réquisition, par

32Eneffet,laréémissiond’uneFSEn’estpossiblequ’aveclacartevitaledupatient.33Ainsiunepersonnehospitaliséejusqu’à18h30estconsidéréecommehospitaliséetoutelajournéeetlafacturationdesoinsinfirmiersqu’ellerecevraitàsondomicileà20h30pourraitêtrerejetée.


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exemple pour des personnes gardées à vue, lemédecin doit s’inscrire sur la plateforme Chorus,scannersaréquisition,sonmémoiredefraisetenvoyertoutcelaenPDF34.

[152] D’une manière générale, ces situations sont d’autant plus irritantes qu’elles sontexceptionnelles,carlesprofessionnelsnelesmaîtrisentpasbien,etqu’ilsnelesconfientpasàleursecrétariatouàunprestataireextérieur.Enrevanchelesprofessionnelsconfrontésfréquemmentàdes situations spécifiques dans leurs pratiques ou leurs patientèles35 sont en général organiséspouryrépondre.C’estaussivraipourlescentresdesanté.

2.1.2.2 Les évaluations et contrôles des pratiques des professionnels

[153] Touslesreprésentantsdesprofessionsdesantéconsidèrentquelesorganismespayeurs(AMO, AMC, AME,…) peuvent légitimement procéder à des refus de payer de certains actes ouprestations,àdesvérifications,descontrôlesetdessanctionssinécessaire.

[154] En revanche, les représentants et les professionnels ont souvent contesté auprès de lamission la formeet le fondde cespratiques. Sur la forme, le tondes courriers reçus, lemanqued’explicationscompréhensibles,lesdélaismispourréclamersurunemêmeséried’actesdesindusà partir d’une technique de sondage sont en cause. Le cas des répétitions d’indus estparticulièrement souligné par des représentants des professions d’infirmier. Elles peuventreprésenterdessommesimportanteset lesprofessionnelsnecomprennentpasqueleurserreursneleuraientpasétésignaléesentemps.Sur lefond, lacontestationdespratiqueset lanotionde« délitstatistique »sontvisées.

[155] Danslesproposdereprésentantsdetouteslesprofessions,ilyaunepartde« défensedesintérêts » de leurs membres, dans certaines limites admises, sachant que des procéduresprécontentieuses ou contentieuses existent dans lesquels les représentants des professionnelspeuventêtrepartiesprenantes. Ilyaaussiunedemandedereconnaissanced’undroità l’erreur,parexempleenmatièredecotationd’actes,que lesorganismespayeursneréfutentpas,dès lorsquecescotationserronéesnesontpasrécurrentes.

[156] Maisilyaaussidesdébatsconfraternelssurdespratiquesoudeszonesd’interprétationou d’incertitude possibles. Ils portent sur la légitimité de certaines prescriptions (en matièred’arrêtsdetravailparexemple),surdesprofilsdepatientsquiadditionnésfinissentparconstituerdes profils de patientèles atypiques ; et des atypies aux « délits statistiques » il n’y a qu’un pas,perçu par certains professionnels comme illégitime au regard de leurs pratiques et de leurspatientèles.

[157] C’estparexemplelecasd’unmédecinenfindecarrièreexerçantdansuneMSP.Ilorganisesontempsdetravailsurdesplageshorairesdefindejournée,lesamedietlelundimatin.Ilprendainsi en charge des consultations pédiatriques non programmées afin que ses consœurs gèrentsurtoutdesconsultationspédiatriquesprogrammées,avecnotammentlesvisitesdesuiviprévuesparlestextes.Sonprofildeprescriptionsestalorstrèsdifférentdeceluidesescollègues.

[158] C’estlecasdemédecinsgénéralistesquisesubstituententoutoupartieàdesconfrèrescessant leur activité, sans repreneur, et qui voient leurs activités croître, de ceux qui ont uneactivité importanteenEHPAD,qui investissentdansunespécialité (médecinedusport,gériatrie,

34Enrevancheledispositifmisenplaceparl’AMOpourrémunérerlesmédecinsautitredelaPDSA–permanencedessoinsambulatoires,estefficace.35Parexemplepourdesréquisitionsoupourdespopulationsensituationsprécaires,enrupture,d’origineétrangère,etc.


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cancérologie)36. Le profil de leur patientèle a des conséquences sur leurs nombres d’actes, leursprescriptions d’actes soins infirmiers, de kinésithérapie, d’imagerie, demédicaments, d’arrêts detravail,etc.

[159] Beaucoupde ces situationspeuventdonc s’expliquer et lesdialogues confraternels avecles délégués de l’assurance maladie et les médecins‐conseils les éclairent. Mais parfois desincompréhensions demeurent ou des contrôles sont imposés par la CNAM sur la base des seulsciblagesstatistiquesnationaux.

[160] Malgrélesattentionsportéesparl’assurancemaladieauciblagedes« atypies »,etendépitde l’amélioration des relations entre les délégués de l’assurance maladie et les médecins oudentistes‐conseilsaveclesprofessionnels,cespratiquessontperçuescommedesirritants,plusoumoins intenses. Ils peuvent conduire jusqu’à des réorientations de professionnels vivantmal les« délitsstatistiques »pourlesquelsilss’estimentmisencause.

2.1.2.3 Des interprétations, des pratiques et des demandes d’informations différentes alimentent le sentiment d’iniquité

[161] Les professionnels peuvent être confrontés à des interprétations et des pratiquesdifférentesselonlesCPAM,lesrégimesetleurscaisses,lesmutuelles,lesconseilsdépartementaux,lesordres,lesARS,etc.

[162] Lesinterprétationslocalesdelaréglementationetdesamiseenœuvre,lesdifférencesdequalitédesservicesrendusparcesdifférentsorganismesontétérégulièrementévoquéespar lesinterlocuteurs de la mission. Elles sont source d’incompréhensions, de délais variables dans lesréponses aux questions posées, de traitements différenciés et donc d’exaspérations. Ellesalimententdessentimentsd’iniquité.

Encadré16: Exempledediversitédeprocessusselonlesdépartements

Processusd’installationoudechangementdelieuxd’exercice

Le SNIIL indique que dans certains départements, lors de l’installation, l’inscription de l’infirmière se faitauprèsduconseildel’ordrepuisdelaCPAMetquecettedernièretransmetlesinformationsàl’URSSAFetàlaCARPIMKO.Dansd’autres, l’infirmière estobligéede sedéplacerpouraccomplir ces formalités.Dans leVal‐de‐Marne, commedans tous lesdépartementsd’Ile‐de‐Francedepuis2012,un rendez‐vousgroupéesteffectuéavecl’ARS,laCPAMetl’URSSAF.

Processusderejetdefactures

Danslecasdesfacturationsparlotparexempletouslesmoisetdemi,l’absenced’unepiècejointepourl’unedesfacturespeutconduireà l’invalidationetaurejetdulotpar laCPAMduVaucluseouauseulrejetdelafactureenquestionparlaCPAMduValdeMarne.

Source: Mission.

[163] Ces exaspérationspeuvent aussi être occasionnées par l’obligation de fournir la mêmeinformationàplusieursreprises–l’argumentpouvantêtreletempspourl’organismeàretrouverledocumentcontenantdéjà l’information.Ladifficultérépétéeà trouver leboninterlocuteuretà lejoindreestunirritantfréquemmentévoqué.

36LamissionarelevéquelapratiqueenMSPadesconséquencessurlarépartitiondespatientsentrelesprofessionnelsdelaMSPetpeutdoncenavoirsurlesprofilsdepatientèle.


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[164] Cependant les professionnels rencontrés font état des améliorations apportées par lesdifférentes institutions qui déploient des portails d’informations, des lignes directes, desinterlocuteursréférents,desadressespourposerdesquestionsparcourriels.LesprogrèsréalisésparlerégimegénéraloulaMSAsontreconnus.Maislamissionfaitunconstathabituel:cen’estpasparcequ’uneinformationexiste,estfaciled’accèsetquelesorganismesontcommuniquéàcesujet,quecetteinformationestperçueetconnuedesprofessionnelsconcernés(notammentaumomentoùelleleurestutile).

2.1.2.4 Les insatisfactions liées aux systèmes d’information

[165] La « vie réelle » des systèmesd’information est parfois bien éloignéede la « vie rêvée »,souhaitéeetvantée.Ellepeutmêmeparfoisêtre« lepire »,aumoinsmomentanément(encasdebug, de piratage, de reprise de données lors d’évolutions ou de changements de systèmes ou delogiciels…).

[166] Entre les deux, il y a aussi « le bien », voire « le très bien ». Ce sont par exemple lesinterventions des conseillers informatique services (CIS) des CPAM. L’accompagnement qu’ilsfournissent à la demande, sur place ou à distance en prenant la main sur l’ordinateur duprofessionnelestunanimementsalué.

[167] Ce sont aussi les améliorations régulières des téléservices (cf. 3.3.2). A contrario, cesaméliorationscréentdesattentessupplémentaires.

[168] Ainsides formulairespourraient, selon lesprofessionnels, êtrepartiellement renseignéspar les organismes qui disposent des informations ; les liens entre « Espace Prod’AMELI » et leslogiciels métier sont parfois établis avec retard et de manière onéreuse par les éditeurs. Lanécessité d’effectuer plus de 3 ou4« clics » et de passer d’une source à une autre est un frein àl’usagedestéléservices.

[169] Ilyaégalementunfoisonnementd’initiativesàtouslesniveauxetpartouslesacteurs:lesadministrations centrales, les caisses nationales, les échelons régionaux, départementaux,infradépartementaux,lesGHT…

[170] D’unemanièreplusgénérale,lesprofessionnelsetleursreprésentantsontexpriméauprèsde lamission des exigences d’interopérabilité, d’intégration et de structuration des données, denormesetd’opposabilité.Cesexigencess’adressentàl’Étatetsesopérateurs.Ellessonttraitéesentroisièmepartiedurapport.

2.2 Certaines étapes de la vie professionnelle sont complexes, en particulier l’installation

2.2.1 L’installation en ville, une représentation complexe, parce que méconnue

[171] Les représentations d’une installation en libéral sont complexes: elles impliquent uneprisederisque,laquêted’unmodeetd’unlieud’exercice.Ellesmarquentlepassaged’unepratiqueencadrée rassurante en équipe souvent hospitalière à une responsabilité et une pratique trèsindividuelle. Elles conduisent à la gestion de ses propres affaires, y compris administratives, etsouventdorénavantàlagestiondesaffairespartagéesavecd’autrescollègues.Enfinellessignifientuntravailavecetsousleregarddesorganismesd’assurancemaladieetlaréalisationdedémarchespours’installer,etc.


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[172] Ces représentations et leurs réalités peuvent conduire à choisir, ou subir, de pratiquercommeremplaçantoucollaborateuravantdes’installer,àopterpourdesexercicesencentresdesanté,oupourdespostesdemédecingénéralistesalariécommeenacrééleConseildépartementaldeSaôneetLoirefaceàladésertificationmédicale.

[173] Maistouslesprofessionnelsformésouenformationontsoulignél’importancedesstagesen cabinet pour appréhender la réalité dumétier, y compris dans ses dimensions de gestion, desystèmes d’information, de relations avec les administrations. Disposer de maîtres de stage ennombre et formés reste un enjeu important. Ils insistent sur deux obstacles principaux àl’installationenlibéral,dèslorsquecechoixestfait:lemanqued’informationssurcommentetoùs’installeretexercer,ainsiquelemanquedeformationàl’exerciceenlibéral.

[174] La mission relève un paradoxe qui n’est qu’apparent: la multiplicité des offresd’installations possibles pour les professionnels de santé37 et les difficultés fréquentes à faire serencontrer un projet d’installation et une offre abondante38. Ce paradoxe mérite l’attention despouvoirspublics.Desinitiativesontdéjàétéprisesdanslesterritoires(cf.partie3).

[175] Lorsque le projet d’installation est décidé et préparé, le parcours est exigeant, car lesétapesdoiventêtreaccompliesdanslebonordre.Ellesconcernentlesinstitutions–ARS,conseildel’ordre, CPAM, URSSAF, caisses d’affiliation des praticiens, et conduisent soit à fournir desdocuments soit à en obtenir – CPS, autorisation d’effectuer des remplacements, ordonnances etfeuilles de soins… À cela s’ajoutent des choix pour le lancement de l’activité: forme juridique,éventuel contrat d’association ou de collaboration, association de gestion agréée (AGA), logicielmétier, assurance responsabilité civile professionnelle, modalité d’évacuation des DASRI, etc. Leparcoursdoitdoncêtreanticipépourpermettrel’installationaujourJprévu.Ainsipréparé,iln’estpasestimésicompliquéquecelaparlesnouveauxinstallés.

Encadré17: Parcoursd’installationdejeunesmédecinsgénéralistesprimo‐installésdanslesAlpes‐Maritimesentre2008et2016

Ladécisiond’installationestsouventguidéepardesopportunités:lesremplacements,lesmaîtresdestage,lehasardetlescirconstancesenparticulier.

Selon les personnes, différentes difficultés sontmises en avant pour s’installer: le temps passé à faire lesformalités, la découverte de la charge administrative, la communication compliquée entre les structuresimpliquéesdansleparcours,lesdélaisderéceptiondesfeuillesdesoinsetdelacarteCPS,l’organisationdesCPAM,l’installationinformatique,lessubtilitésencomptabilité,l’organisationetlagestionducabinet,l’accèsauxinformationssuerladémographiemédicale.

Pouryrépondre,différentesressourcesclésfacilitantessontcitéesselonlesexpériences:Conseildel’Ordre,confrères, Internet, séminaire d’installation, comptable et association de gestion agréée, maître de stage,CPAM,syndicatd’internesenparticulier.

Lesdémarchesadministrativessontestiméeschronophages,maissimples.

Les considérations demode de vie personnelle, familiale et professionnelle sont déterminantes. Les choixfaits résultent en général d’un cumul de quelques facteurs estimés prioritaires par chacun. Ilsrelèvent deconsidérationsdifférentesetdecirconstancesoud’opportunités: installationengroupeoupas,secrétariatversus télésecrétariat, milieu urbain, semi‐rural ou rural, consultations sur rendez‐vous, emploi du tempsflexible, temps de trajet domicile‐cabinet, local d’implantation du cabinet, accessibilité aux structures desoins.

37Ilyadesexceptionssurcertainsterritoires,enparticulierpourlesinfirmiers.38Lesoffressuscitentdespagesetdespagesd’annoncespourséduiredescandidats.


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Les jeunes médecins généralistes installés soulignent leur manque de préparation à l’activité libérale etl’importancedesstagesambulatoires.

Des remplaçants pensent craindre une diminution de leur qualité de vie en cas d’installation. Les jeunesinstalléslatrouventmeilleureouidentiqueparrapportàleursannéesderemplacement.

Concernantlagestionducabinetauquotidien,unverbatimillustratif:

« Mesinternesmedisentsouvent“letierspayant,lespapiers,l’informatique…cen’estpaspourmoi”,maisauboutdequelquesmoisons’yfaitvite,c’estunpeudéstabilisantaudébut,caronn’yestpaspréparé ».

« Rassurez‐vous: il faut foncer ! Oui il y a beaucoup de paperasse, mais rien de compliqué: scanner desdocuments,tenirdesdossiers,gérerdesALD,vérifierdespaiements…ilfautjusteintégrerquecelafaitpartiedutravail,iln’yapasquelesconsultations ».

« Ilfautapprendreàdire“non”,quecesoitauxpatients,auxinstances,ouàsoi‐même ».

LesentretiensmenésparAlexiaSetienl’amènentàsoulignerque« lespratiquesprofessionnellesontévoluécesdernièresannées, fortement influencéespar les impératifsfamiliauxet l’épanouissementpersonnel »etquelesavantagesliésàunexercicelibéraldecespointsdevuesontmisenavantparcellesetceuxquiontfaitcechoix.

Source: Thèsepourl’obtentiondudiplômededocteurenmédecine,AlexiaSETIEN,soutenuele8septembre2016,FacultédemédecinedeNice.

2.2.2 Les changements et les départs sont des étapes compliquées

[176] Comme pour beaucoup de personnes en activités libérales ou non, les changements demode ou de lieu d’exercice présentent des difficultés. Elles sont liées aux informations et auxdocumentsàfournirànouveau,auxsuivisdedossiers,auxlieuxdenouvellesinstallations–effetsde zonage existants en matière de démographie médicale et paramédicale et contraintes et/ouavantages liés à certains territoires, à d’éventuels changements de logiciels, à des pratiquesdifférentes des institutions. Elles sont bien analysées par la mission 22/2015 de l’assurancemaladie.

Encadré18: Lagestionadministrativedudossiermédecinencasdechangementsdesituation

Les difficultés qui induisent le plus de tracasseries administratives sur cet item sont concentrées sur leschangementsdesituation(déménagement,changementdestatutjuridique).

Le changement de situation d’un médecin installé entraîne une mise à jour du répertoire partagé desprofessionnels intervenantdans lesystèmedesanté(RPPS)par leConseilde l’Ordre, laquelledéclenche lechangementdenuméroFNPS(Adeli)quiadesimpactsnombreux:

–lacréationd’unenouvellecartedeprofessionneldesanté(CPS)quiinduitdesrisquesassociésentermesdecarenceentreancienneetnouvellecartes,

–lechangementdescodesEspacePro,

–ladélivrancedenouveauximpriméspréidentifiés,lanécessité,lecaséchéant,derefairetoutessesDMTetunegestioncomplexedespaiementsforfaitairestypeROSP,FMT…

Lesdifficultés engendréespar l’éditiond’unenouvelle CPS: toutemise à jourduRPPSdéclenche l’éditiond’uneCPSdansundélaide2à10joursàconditionquelamiseàjourdesdonnéesauFNPSsoitconformeauxinformationsqueleConseilde l’Ordreaenregistrées.Àdéfaut,aucuneCPSn’estéditée.Sidansl’intervalle,unenouvellemiseà jourintervientauRPPSetquelamiseà jourduFNPSn’apuêtreréalisée, l’ASIPéditeautomatiquementunecartevideinutilisable.


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LesdifficultésengendréespardenouveauxcodesEspacePro:lacréationd’unnouveaunumérodeFNPSestassimiléeàuneinstallation,quandbienmêmeellerésulted’undéménagementoud’unchangementdestatut.Celle‐cisetraduitparunchangementdescodesEspaceProquipeutentraînerdesdifficultésd’accès(codesperdus, incompréhensions) et donc des impacts sur l’utilisation d’Espace Pro et des téléservices. LesmodalitésderestitutionduSNIRetdecalculsdesrémunérationsforfaitairessontrenduescomplexes.

Ces mouvements entraînent la délivrance d’un nouveau jeu de feuilles de soins(nouveaux imprimés préidentifiés) ; en cas d’activités secondaires ou de contrats de collaborations multiples, le médecin se voitdélivrerplusieursjeuxdefeuillesdesoinspréimprimées.

Les professionnels paramédicaux rencontrés par la mission ont également fait part de difficultés assezcomparablesencasdechangementdesituation.

Source: Mission22/2015assurancemaladie.

2.2.3 La conduite de projet est difficile et chronophage

[177] Les professionnels et leurs représentants ont attiré l’attention de la mission sur lesdifficultésqu’ilsrencontrentpourélaboreretmettreenœuvredesprojets–MSP,PAERPA,CPTS,PTA,ESP,actionsdesantépublique,àleurpropreinitiativeouenréponseàdesappelsàprojets.

[178] Ils estiment n’être pas formés pour cela et ne pas disposer de temps suffisant pour lesmener à bien dans leurs différents aspects: méthodologie, ingénierie de projet, techniquesd’animation, mise en relation, maîtrise de l’environnement et du langage administratif, sujetsjuridiques,financiers.

[179] Dès lors que des professionnels souhaitent faire évoluer leurs pratiques, que desreprésentantsprofessionnelssontaussiengagéssurcesvoiesetquelespouvoirspublicsimpulsentdespolitiquesencesens, laquestionde l’accompagnementdesacteursconcernésestposée.Dessolutions ont déjà commencé à y être apportées (accord conventionnel interprofessionnel,financementsduFIRoupardescollectivitésparexemple).Lerapportyrevientenpartie3.

2.3 Les professionnels de santé exercent leur activité dans un environnement complexe et évolutif auquel ils apportent certaines réponses

2.3.1 Les règles négociées entre l’assurance maladie et les professions de santé

[180] Les professionnels exercent pour la plupart dans un environnement conventionnel quidétermine des règles de financement, des conditions requises, des nomenclatures d’actes. Cesaccords sont le résultat de négociations encadrées financièrement, qui aboutissent à descompromis techniquement complexes dans leur mise en œuvre. C’est le cas par exemple de laconventionmédicalede2017(voirpartie1).

[181] Comme pour tout changement, des temps d’apprentissage de part et d’autre sontnécessaires à la mise en œuvre. Par exemple, le changement peut nécessiter l’adaptation deslogicielsmétier.Desquestionsd’interprétationetd’applicationplusoumoinsdifférenciéessefontjour. Autant de situations qui sont vécues, au moins temporairement, comme irritantes oucomplexes.Ladiversificationdesmodesderémunérationcombinéeauxexigencesdetraçabilitéetdecoordinationestsouventporteusedecomplexité,particulièrementaudébut.


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2.3.2 Les règles complexes et multiples des politiques incitatives

[182] L’objet de ce rapport n’est pas de recenser et d’analyser les mesures incitatives pourorienter les choix d’exercice des professionnels. Cesmesures relèvent d’accords conventionnels,des politiques de l’État relevant du ministère chargé de la santé ou de celui de l’économie parexemple, des Régions, des Départements, des agglomérations, des intercommunalités, descommunes…

[183] Les professionnels et leurs représentants font le constat d’un « maquis des aides » etqualifientsouventl’installationde« parcoursducombattant ».

[184] Cette complexité des mesures incitatives et de leurs conditions d’accès fait partie del’environnementdesprofessionnels.Elleestmanifeste.Quatredifficultéssontmentionnées:

○ l’accèsàl’information ;

○ lesconditionsdeleuroctroi ;

○ leszonesbénéficiairesdifférentesselonlesdispositifs ;

○ lesconcurrencesentrelesterritoires.

2.3.3 Les règles d’accessibilité aux cabinets des professionnels de santé

[185] Les conséquences des dispositions de la loi de 2005 pour les règles d’accessibilité despersonneshandicapéesnesontpasspécifiquesauxprofessionnelsdesanté.Maisellessontsouventvenuesenexemplepourillustrerlesdifficultésadministrativesquepeutposerlaréglementationàcesprofessions.

[186] Les contraintes d’accessibilité sont particulièrement ressenties par les professionnelsexerçant en ville et dans des immeubles anciens, et notamment aumoment de leur départ à laretraite:uncabinetpasauxnormes,ouimpossibleàmettreauxnormes(problèmestechniques,decopropriétéparexemple)perdtoutevaleurvis‐à‐visd’autresprofessionnelsdesantéoud’autresprofessions tout court. Concrètement, cela a pour conséquence le non‐remplacement d’unprofessionnelayantunepatientèleparunautresusceptibledelareprendre.

[187] Leseffetssontd’autantplusressentisdanslesvilles(enparticulierlesgrandes)quedeuxautres phénomènes sont à l’œuvre: les problèmes liés au stationnement et ceux liés aurenchérissementdel’immobilier.

2.3.4 Le stationnement et l’accès aux centres des villes

[188] Lespolitiquesmunicipalesdestationnement,d’accèsetdetransportdanslescentresdesvilles ont été fréquemment évoquées auprès de la mission, comme un irritant de plus en plusfréquent.Lesfacilitésoutolérancesoffertesparlesdifférentscaducéesvisuelsnerésistentpasaudéveloppement des contrôles automatisés par véhicule LAPI39, à l’augmentation des tarifs descontraventions,àladiminutiondesplacesdestationnementensurface,auxrestrictionsapportéesà la circulation de véhicules individuels dans certains centres. Des solutions négociées sontprogressivementtrouvées,villeparville–parexemple,unabonnementgratuitouàtarifmodérépourdesprofessionnelseffectuantplusde100visitesannuelles.

39LAPI:lectureautomatiquedeplaqued’immatriculation.


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2.3.5 Le coût du foncier et de l’immobilier en ville

[189] La « désertification » en professions de santé devient aussi une préoccupation pourcertaines zones urbaines. Les effets de ce mouvement sont déjà sensibles dans des quartierspériphériques,maisaussidansdescentresdeville.Lahaussedesprixdufoncieretdel’immobilier,le manque de disponibilité de locaux adaptés et bien situés au regard des patientèles suivies ycontribuent.

[190] Les professionnels des quartiers populaires des États‐Unis à Lyon ou Saint‐Jean àBordeauxontinsistésurl’importancedumaintiendeleurexerciceregroupéàproximitéimmédiatede leur ancien cabinet – un déplacement de quelques centaines de mètres aurait grandementperturbé leurspatients. Les capacitésde stationnement (MSPdeGuyancourtpar exemple) et lesfacilitésd’accèssontdesélémentstoutaussiimportants.

[191] Face aux coûts du foncier en ville, des choix différents peuvent être faits: négociationsserréesdes loyersavecunofficeHLMàLyonouunecommunautéd’agglomérationàGuyancourt(78), subvention de l’ANRU pour un Espace Santé pluriprofessionnel dans les quartiers Nordd’Amiens,achatdelocauxettravauxàl’initiativedesmédecinsàBordeaux.

[192] Les politiques incitatives actuelles pour le regroupement de professionnels paraissentmoinsbienadaptéesaucontextedesvillesqu’àceluideszonespériurbainesoururales.Monterunprojet de MSP ou de regroupement est probablement plus compliqué en ville et exige aussi denouvellesmodalitésdeportagedufoncieretdescharges.

2.3.6 La traçabilité et la coordination

[193] Les exigences croissantesde traçabilitédespratiques et de coordinationdes acteurs nesontpas l’apanagedesprofessionnelsdesanté.Cesdeuxexigencessontportéespar lespouvoirspublics, lesprofessionnelseux‐mêmessouvent, lespatientset leurentouragedeplusenplus, lesévolutionsdelasociétéplusgénéralement.

[194] Cesdeuxexigencessontcomplémentaires:unebonnecoordinationnécessiteunebonnecirculation de l’information qui elle‐même requière la structuration des données des dossierspatients,permettantlatraçabilitédecesdonnées.

[195] En revanche la traçabilité et la coordination sont à la fois compliquées à définir etchronophagesàréaliser.Lesévolutionsqu’ellesimpliquentdanslamanièredepratiquerajoutentdelacomplexitésilesmodalitésdeleurtraitementnesontpasconçuesleplussimplementpossibledèsl’origineetintégréesauxsystèmesd’information–enparticulierleslogicielsmétier.

2.3.7 Les réponses des professionnels de santé

[196] Letravailregroupéetcoordonnéestdésormaisindispensableetsouhaitépourplusieursraisons: qualité de vie professionnelle, personnelle et familiale, qualité de la pratiqueprofessionnelle, mutualisation des charges, services rendus aux patients (organisation desconsultations, programmées ou non, des visites à domicile, spécialisation partielle de certainsprofessionnelsgénéralistes).

[197] Ilpermetaussidemettreenplaceuneorganisationpoursimplifierletravaildessoignantset traiter la complexité. Lors de ses déplacements, la mission a constaté le déport de certainestâches administratives ou de relations avec des institutions vers d’autres acteurs. Il s’agit de


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secrétariatévoluantversdesfonctionsd’assistants,decoordonnateurauseind’uneoudeplusieursMSP,d’infirmierdesantépubliqueoud’infirmiersrelevantd’unprotocoleASALEE.Lerecoursàdesgestionnaires de cas complexes en première intention pour gérer lesmaintiens ou les retours àdomicile, ou la spécialisation d’un praticien sur les systèmes d’information du regroupementconstituentd’autresexemplesrencontréslorsdesvisites.

[198] Desexercicesmédicauxouparamédicauxdegroupe,ou isolés,maisenrelationavec lesacteursdel’environnement,permettentaussidedéléguercertainestâchesenparticuliercellesdesecrétariat. Cela va du secrétariat déporté pour la seule prise de rendez‐vous à des fonctionsd’accueil, d’organisation des rendez‐vous, remplissage de documents, de suivis de dossiers, derelanced’institutions.

[199] Desesentretiens,lamissionretientqu’unexercicecoordonnéouregroupéreposesuruneorganisation autour de trois fonctions: une fonction de secrétariat/assistant, une fonction decoordinationetunefonctiondesystèmed’information.Cesfonctionspeuventreleverdemodalitésdifférentes, selon les choix des acteurs et leursmodes d’exercice (isolé, cabinet de groupe, pôle,MSP,ouautre).

[200] Pour leur part, les pharmaciens, mais aussi les médecins spécialistes avec un plateautechniquesonttrèsorganisésauseindepetitesetmoyennesentreprises–outravaillentdansdesPMEaffiliéesàdesgroupespourlesactivitésdebiologie.L’organisationestcelled’uneentrepriseautour de fonctions de gestion internalisées ou externalisées: facturation, traçabilité, qualité,ressources humaines, stocks, maintenance… Les MSP visitées, regroupant d’une dizaine à unetrentainedepersonnes, constituentaussidevéritablesPMEregroupant libérauxet salariés,avecdesquestionsrelativesàlagestiondelastructure,àlaqualitédevieautravail…

[201] Pour sa part, la profession des dentistes reconnaît désormais une fonction d’assistantdentaire.Desfonctionsd’assistantmédical,à l’imageparexempledecequipeutsepratiquerauxÉtats‐Unis,sontenréflexion.

[202] La mission relève l’ampleur des enjeux que représentent les délégations de tâches, lespratiquesavancées,lesprotocolesdecoopérationetladéfinitiondenouveauxmétiersdelasantédans ce contexte d’évolutions des organisations et des pratiques. Il s’agit de redonner du tempspour les soins, notamment en le partageant mieux entre les acteurs. Les attentes selon lesprofessions et au sein des professions peuvent être différentes, mais les pratiques de terrainattestentdeleurintérêt.

[203] Lesavancéessonttroplentesenraisondesréticencesdechaqueprofessionetauseindechacuned’entreelles.Orcesévolutionssontcomplémentairesàcellespermettantdesimplifieroudetraiterlacomplexité,auservicedutempsdisponiblepourlapriseenchargedespatients.

[204] L’organisation d’un travail regroupé et coordonné apporte certaines réponses autraitement des charges administratives. Elle ne suffit pas non plus. Les professionnels de santécherchentaussidessolutionsauprèsdeséditeursdelogicielsmétiers,enplusdestéléservicesquel’assurancemaladiemetàleurdisposition.

[205] Ces logiciels leur apportent des services manifestes. Mais leur place est devenue siessentielledanslaviecourantedesprofessionnelsquecesdernierssontdevenustrèsexigeantsetleursattentessonttrèsdiverses,commelesoffresdumarché.

[206] LesliensentreEspaceProAMELIetceslogicielspeuventêtresimples,oucompliqués.Lapriseencomptedansleslogicielsmétiersdesévolutionsdenomenclatures,deseffetsdesnouvellesconventions ou de leurs avenants peut être rapide et gratuite, ou longue et onéreuse.


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L’interopérabilité entre les logiciels métiers des professionnels de ville et ceux des EHPAD, descentreshospitaliers,descliniquesestfaibleouinexistante.Leschangementsdeversion,lesreprisesde données en cas de changement de logiciels, l’intégration des données entre des logicielsdifférentssontautantdedifficultésauxquellessontconfrontéslesprofessionnelsdesantépourleurexercice.

[207] Ens’organisant,lesprofessionnelsdesantésimplifientdoncleurexercice.Enrecourantàdeslogicielsmétiers,desprestationsdeserviceilsfacilitentleursrelationsaveclesadministrations.Cesdernièresdoiventaussipoursuivreetamplifierleschantiersdesimplificationdéjàengagés.

3 DE NOMBREUX CHANTIERS DE SIMPLIFICATION ONT ETE ENGAGES ET

MERITENT D’ETRE POURSUIVIS ET AMPLIFIES

[208] Commeprésentéenpremièrepartie,plusieursactionsdesimplificationsontengagéespardifférentesadministrations.Ellesapparaissenttoutefoispeucoordonnéesetaucunplanstratégiquen’estétabli.

[209] Pour éviter d’avoir à simplifieraposteriori, il convient d’abord d’engager les projets detransformationouderéorganisationselonunprincipedesimplicité.Laconceptiondesnouvellesorganisationsdoitconduireàdesschémaslisiblesetcompréhensibles:simplespourlesacteurs.Lacomplexitédoitêtre internaliséeaumaximumpar lessystèmesetnonreposersur lesacteursenboutdechaîne,enparticulierlespatientsetlesprofessionnelsdesanté.

[210] Lamajeurepartiedessimplificationss’appuiesurladématérialisation,lestechnologiesdel’informationetdésormaissurl’e‐santé.Ilestdifficiledefaireévoluerrapidementdesmodalitésdetravailquipourraientprofiterdavantagedesprogrèsdelatechniquealorsquecesdernierspeinentà sedéployer. Il s’agit par exemplede l’intégrationdesmessageries sécuriséesde santédansunmêmeespacedeconfianceoududéploiementetdel’usagedudossiermédicalpartagé,accessibledepuis les logiciels métier des professionnels de santé. Les attentes des professionnels (et despatients) sont nombreuses compte tenu des impératifs de coordination. Elles constituent denouveauxdéfispourlespartiesprenantesd’autantquelesservicesdématérialisésapportésparlesGAFAconstituentdesréférencesquicréentdesattentestoujoursplusfortes40.

3.1 Les conditions de réussite d’une démarche de simplification en faveur des professionnels de santé de ville

[211] Lessimplificationssontcompliquéesàréaliserdansunenvironnementquipousseàcréerdes flux d’information, des relations entre les acteurs pour une pratique coordonnée, de latraçabilité,delaqualité,delaréactivité–duquasi‐tempsréelgrâceàInternet.

[212] Quelques conditions sont à respecter pour faire en sorte que cette démarche puisseaboutiraurésultatattendu:desgainsdetempsessentiellement,maisaussidesréductionsdecoût.

40GAFA:Google,Apple,Facebook,Amazon.


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3.1.1 Toute démarche de simplification volontariste doit être pilotée pour être efficace

[213] La volonté de simplifier les relations entre les professionnels de santé et lesadministrations doit être traduite par une stratégie d’ensemble. Excepté quelques mesuresstructurantes,chaquemesurepriseisolémentn’aqu’unfaibleimpactsurlachargeadministrativedesprofessionnelsdesanté.Ilconvientdoncd’organiseretdecoordonnerl’ensembledesmesurespermettantd’obtenirun impact significatif sur ces relations.L’Étatest légitimeà coordonner cesmesuresdanslecadredelastratégiedetransformationdusystèmedesanté(STSS).

[214] Si les administrations peuvent prendre l’initiative de différentesmesures, elles doiventêtrecoordonnéesetétudiéesaveclespartiesprenantes.

3.1.2 La simplification doit rassembler les parties prenantes et relever d’une stratégie « gagnant-gagnant »

[215] L’associationdesprofessionnelsàl’élaborationdesréponsesdoitêtrelarègle.Ilssonteneffet les mieux placés pour identifier les points de difficultés, les dysfonctionnements et lesirritants. La mission a noté le décalage parfois important entre la vision théorique dufonctionnementetdesrelationsentrelesadministrationsetlesprofessionnelsdesantéetlaréalitédesrelationsvécuesparcesderniers(cf.partie2).

[216] Les professionnels de santé de ville ont, avec ou sans l’appui des pouvoirs publics, unepartiedesréponsesen leursmains. Ilspeuvent faireévoluer lesmodesd’organisation, transféreret/ou déléguer des tâches, éduquer leurs patients, externaliser ou mutualiser – au sein d’un« groupement »,entre« groupements »,entre« groupements »etacteurshors« groupements »,desfonctions support ou périphériques, mais nécessaires à leur exercice. Ils peuvent davantages’appuyersurlestéléservicesoffertsparl’assurancemaladie.

[217] Lesmesuresdesimplificationsdoiventêtreengagéesens’assurantdeleurfaisabilitéetenévaluantapriori,etaposteriorilesrésultats.Est‐cequelamesureaétéefficaceetefficiente ?Sidestests avant généralisation sont utiles, il convient d’éviter de multiplier les expérimentationsconcurrentesetd’ymettreuntermepourretenirlessolutionsprobantes.

[218] Cesmesuresdoiventêtreaccompagnéesdebonnespratiques:depilotageclairassociantles parties prenantes, d’évaluationprécise des attentes, de préférencepour desmesures d’usageconcrètesetdetraitementdescomplexitéspardel’accompagnementetdesoutils.

[219] Par ailleurs, il convient de veiller à empêcher ou prévenir la complexité desregroupementsdesprofessionnelsdesantéenMSPetlesexercicescoordonnés.Leprincipe« dites‐le‐nousunefois »doitsegénéraliser(cf.para3.2ci‐après).

[220] La simplification et la volonté de « faire simple » peuvent constituer des leviers pourfaciliterlechangementdansundomainecommeceluidelarépartitiondestâchesentrelesacteursdelasantéetceluidesexercicescoordonnés.

[221] Àcetitre,ledéploiementdelastratégiedetransformationdusystèmedesanté(STSS)estune opportunité pour intégrer un volet sur la simplification piloté par l’État, en liaison avecl’assurancemaladieetlesautrespartiesprenantes.


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[222] Ce volet pourrait comprendre un plan d’action pour lamise enœuvre des propositionsrelativesàl’accélérationduviragenumérique,lesuividesengagementsdelaCOG2018‐2022delaCNAM relatifs aux relations avec les professionnels de santé et les recommandations formuléesdanscerapportoud’autresabordantcessujets.

Recommandationn°1: Accompagnerlamiseenœuvredelastratégiedetransformationdusystèmedesantéparunvoletportantsurlasimplificationpilotéparl’Étatetassociantlespartiesprenantes.

3.1.2.1 La simplification doit s’accomplir par l’homogénéisation et l’amélioration de la « gestion de la relation client » par l’assurance maladie

[223] Ilconvientderemédierauxdiversitésdesréponsesetàl’hétérogénéitédespratiquesdesdifférentescaissesprimairesd’assurancemaladiedanslesdomainessensiblesquesontlesrejets,larépétitiondel’induetlescontrôles.Lesdirecteurscoordinateursrégionauxdelagestiondurisque(DCGDR) pourraient se voir confier des actions d’harmonisation régionale pour renforcerl’homogénéité de l’application des orientations nationales par les échelons locaux. Ils pourraientégalementdisposerdelatitudesoudemargesd’adaptationauxcaractéristiqueslocales.

[224] Comme la mission l’a mentionné plus haut, une accumulation d’irritants contrarie leseffortsdéveloppéspar l’assurancemaladiedanssesrelationsavec lesprofessionnelsdesantédeville. Pour y remédier, l’assurance maladie doit assurer une vraie gestion de la relation client(GRC):êtreàl’écoutedesprofessionnelsetentretenirunerelationpluspersonnaliséecommeelleadéjàcommencéà le faire.Celacorrespondauxorientationsde laCOG2018‐2022. (cf.Encadré4:PrincipauxengagementsdelaCOG2018‐2022del’assurancemaladierelatifsauxrelationsaveclesprofessionnelsdesanté,page18).

[225] Lamiseenœuvredecesorientationsnécessiteàlafoisunaccompagnementhumainetledéploiement d’outils. Elle se fonde aussi sur une logique de confiance correspondant à un cadrepartenarialquidoitprévaloir.

[226] Le« droit à l’erreur » doit aussi s’appliquer dans cette relation pour les deuxinterlocuteurs.Danscetteperspective,latonalitédescourriersetdesmessagesdenotificationouderéponsedoitévoluerpourcorrespondreàuntonadaptéàcettelogiquedeconfiance.ÀLyonparexemple, les modèles de courriers adressés aux médecins libéraux sont relus avant mise enproductionpardesmédecinsdel’URPS.

3.1.2.2 La simplification s’accompagne d’outils de communication

[227] Les changements et évolutions visant à simplifier les procédures issus de la co‐constructionavec lespartiesprenantesdoivent êtreprécédésdediffusiond’informationspar lesvoies lesplusdirectespour atteindre lespartiesprenantes concernées, enparticulier les canauxprofessionnels.

[228] Les outils que l’assurance maladie met à disposition des professionnels et modernisedoiventfairel’objetdepromotionàgrandeéchelleauprèsdesprofessionnelsdesanté,aupremierrang desquels lesmédecins. Chaque évolution significative, voire la refonte d’un téléservice doitêtre précédée d’une information ciblée avant sa mise en production. Cela est d’autant plusimportantquecesévolutionssontétudiéesetpréparéesavecunpaneldeprofessionnelsdesanté.Ilconvientdevalorisercetteco‐construction.


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[229] Cette communicationou informationpeut se faire selonplusieursmodalités.Lamission22/2015 de l’assurancemaladie constate que les professionnels sont en attente d’une approchepersonnalisée: « différencier les informations à délivrer […], permettre le choix du support(courrier, courriel, SMS), développer une information “push”, synthétique et courte avec lapossibilitéd’avoiraccèsàunlienquirenvoieàuneinformationplusdétaillée,créerdesmémosetfichesetfichespratiques… ».

[230] Auniveaulocallamissionarelevél’initiativedelaCPAMdeMeurthe‐et‐Mosellequioffreunparcoursd’accompagnementauxprofessionnelsdesanténouvellementinscritsdansunespaceéquipédeslogicielsmétiersettéléservices.

Encadré19: Leparcours« professionnelsdesanté »misenplaceparlaCPAMdeMeurthe‐et‐Moselle

Aumomentdel’installation,laprisedecontactpartéléphoneoumailpermetdeprendrerendez‐vouspourl’accompagnementquisefaitentroistemps.Confirmationdurendez‐vousestfaiteparmail.

Lepremierrendez‐vouspermetd’accomplirlesformalitésadministrativesauprèsduservice« relationaveclesprofessionnelsdesanté(affiliation,convention, imprimés…)puisd’assisterdansunespacetype« show‐room »àuneprésentationdelogicielsmétier,destéléservicesetd’espacepro.

Ledeuxièmeentretienestprogrammédansundélaid’environ15joursaprèsledébutdel’activité.Cerendez‐vousd’uneheureenvironalieuau« show‐room ».Untechnicienanalyseavecleprofessionnelles1erfluxdetransmissionetlesretoursfaitsparlaCPAM.

Deuxmoisaprèssoninstallation, leprofessionnelreçoit lavisitedudéléguédel’assurancemaladie–DAM.Cettevisiteestpréparéeparuneanalysedesflux(rejets,signalements,réceptiondesPJ)etdel’utilisationdestéléservices(analyseCIS).LeDAMetleprofessionnelanalysentconjointementlesrésultatscertainsaspectsdelaconventionsontdétailléslecaséchéant.

Sixmoisaprèssoninstallation, laCPAMprocèdeaucontrôled’unesemainedefacturationquidonnelieuàdeséchangesavecleprofessionneldesanté.

LaCaissecommuniquerégulièrementaveclesprofessionnelsdesanté:

Résultats mensuels individuels par mails (qualité des flux, utilisation des téléservices, maîtrisemédicalisée) ;

Informationsparmailsliéesàl’actualitéréglementaire,lafacturation…

Journéesthématiquescorrespondantaulancementd’untéléserviceouselonunethématiquelocale.

[231] Àdéfaut,l’appropriationdesnouveauxoutilsoudesnouvellesprocéduresnesefaitpasoutrès lentement. Au pire, les professionnels découvrent ces évolutions au fil des consultationscommecelaaétélecaspourlenouveaumodèledecertificatmédicalpourlesdossiersdedemandeMDPH.

Recommandationn°2: Évaluer les expériences conduites localementpar lesCPAMpourl’améliorationdesrelationsaveclesprofessionnelsdesanté,généraliserlesplusefficientesdansl’ensembledesterritoires,enlesadaptantaucontextelocal.

3.2 Empêcher ou prévenir la complexité

[232] Avant de simplifier, il importe de s’assurer que toute nouvelle mesure ou dispositionréglementairen’induitpasdelacomplexité.Decepointdevue,l’associationdespartiesprenantesàl’élaborationdecesdispositionsconstitueunebonnepratique.


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3.2.1 Faciliter les regroupements des professionnels de santé en maison de santé pluriprofessionnelle

[233] La société interprofessionnellede soins ambulatoires– SISAa été créée en201141pourrépondre à des impératifs fiscaux relatifs à l’expérimentation des nouveaux modes derémunérations (ENMR)verséesdans le cadredestructures,quelquesoit lemoded’exercicedesprofessionnelsde santéde cettedernière.Au règlementarbitralqui aprévaluàpartirde février2015faisantsuiteàl’ENMR,s’estsubstituél’accordconventionnelinterprofessionnel–ACI,àpartirdelami‐2017.

[234] La structuration en SISA apparaît complexe à la majorité des professionnels de santérencontrés. Pourtant, l’instruction relative à la mise en œuvre de l’accord conventionnelinterprofessionnel –ACI, cosignéepar l’assurancemaladie et la directionde la sécurité sociale42,indiquequeseulelaSISApermetleversementderémunérationsdel’assurancemaladieaunomdelastructureelle‐même,danslerespectdelaréglementationfiscaleetcomptable.Cequiétaitdéjàlecaspourlesmaisonsdesantébénéficiantdurèglementarbitral.

[235] Selon les données recueillies par la mission auprès de l’assurance maladie, 550 MSPseraient sous le régimede l’ACIpour900 à1 000maisonsde santé susceptiblesd’enbénéficier.Certainesstructurescependantnerespecteraientpastouteslesconditionsd’exerciceprévuesparl’ACI43.

[236] D’autresenrevancheseraientréticentesàentrerdansl’ACIenraisondelacomplexitédustatutdeSISA.Cetteobligationconstituepourcertainsprofessionnelsdesantéunfreinàl’évolutiondelapratiquedegroupe.Enseplaçantdupointdevuedel’offredesoins,ilapparaîtnaturelquelesexigencesportent sur le projetde santé examiné conjointementpar l’ARS et l’assurancemaladieselon les trois axes rappelés ci‐dessus. Il permet la signature de la convention tripartite quiconditionne les financements prévus par l’ACI. Il convient donc d’accompagner les structuresexistantesetlesporteursdeprojetafindelesaideràfranchirl’obstaclequereprésentelaSISA.

[237] En particulier, lesmodifications de la composition de la SISA et leur enregistrement auregistre du commerce et des sociétés (RCS) sont réputés contraignants et coûteux. Dès lors, lafaculté de constituer la SISA en société à capital variable ou de la transformer lorsqu’elle est àcapitalfixereprésenteunesimplificationnonnégligeable(cf.tableauci‐dessous).

41 Loin°2011‐940du10 août2011modifiant certainesdispositionsde la loi n°2009‐879du21 juillet2009portantréformedel’hôpitaletrelativeauxpatients,àlasantéetauxterritoires.42InstructionN°DSS‐1B/CNAMTSduXXXX2017relativeàlamiseenœuvredel’accordconventionnelinterprofessionnel(ACI)pourlesstructurespluriprofessionnelles–ValidéeparleCNPle10novembre2017–VisaCNP2017‐128.43Cesconditionssontrelativesà l’accèsauxsoins–horairesétendusetsoinsnonprogrammés,au travailenéquipe–coordination et concertation pluriprofessionnelles, et à l’utilisation d’un système d’information partagé – échanged’informationsetgestionpartagéedesdossierspatients.


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Tableau1: ComparatifdesformalitésàaccomplirselonletypedeSISA(capitalfixeoucapitalvariable)

SISAÀCAPITALFIXE SISAÀCAPITALVARIABLE(SCV)Formalitésàlacréation Formalitésencasd’entrées

et/oudesortiesFormalitésàlacréation

d’uneSCVFormalitéspourdevenirSCV Formalitésencasd’entrées

et/oudesorties(danslafourchetteducapital)

Rédactiondestatuts Modificationdesstatuts,àl’unanimitédesassociés(danslecadred’uneassembléegénéraleextraordinaire)pourchaqueentréeetsortied’associé,saufclausecontraireprévueauxstatuts

Rédactiondestatutsprévoyantlecapitalminimumetlecapitalmaximumautorisés

Modificationdesstatuts,àl’unanimitédesassociés(danslecadred’uneassembléegénéraleextraordinaire)pourinséreruneclausedevariabilitédecapitalàinsérerdanslesstatuts(prévoyantlecapitalminimumetlecapitalmaximumautorisés)

Sansformalité

Unefoislecapitalintégralementsouscrit,lesmodalitésdelalibérationdesapports*‐immédiateouéchelonnée‐sontdéfiniesstatutairement

Modalitésdelibération‐immédiateouéchelonnée‐del’apport*del’associéentrant,définiesstatutairement

Unefoislecapitalintégralementsouscrit,libérationdesapports*àhauteurde1/10ducapitalsocial,aminima

Unefoislecapitalintégralementsouscrit,libérationdesapports*àhauteurde1/10ducapitalsocial,aminima

Modalitésdelibération‐immédiateouéchelonnée‐del’apport*del’associéentrant,définiesstatutairement

Avisdelacréationdelasociétédansunjournald’annonceslégales*

Avis,dansunjournald’annonceslégales*,lorsdeschangementsd’associés(modificationdesstatuts)



Avis,dansunjournald’annonceslégales,dechangementdureprésentantlégaloudugérant/Pasd’avispourleschangementsdesautresassociés

EnregistrementdesstatutsauRCS

EnregistrementdesstatutsmodifiésauRCS

EnregistrementdesstatutsauRCS

EnregistrementdesstatutsmodifiésauRCS

Sansformalité

Déclarationdel’identitédesassociésauRCS

Déclarationmodificativedel’identitédesassociésauRCS

Déclarationdel’identitédesassociésauRCS

Sansformalité Déclarationmodificativedel’identitédesassociésauRCS

Source: Ministèredelasanté,DGOS,mars2018.


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Recommandationn°3: Généraliser l’accompagnement des professionnels dans laconduitedeleurprojetdemaisondesantépluriprofessionnelle(MSP)commelepratiquentdéjà certainesARS,en lienavec l’assurancemaladie et les fédérationsdeMSP,en faisantnotamment connaître les simplifications apportées par la constitution en SISA à capitalvariable.

3.2.2 Accompagner dans la durée les formes d’exercice coordonné répondant aux orientations de la STSS

[238] L’exercice regroupé et la coordination sous d’autres formes par exemple communautésprofessionnelles de territoires – CPTS et équipes de soins primaires – ESP sont des mesuresencouragéesdanslecadredel’engagement10du« Pacteterritoiresanté2 ».Desfinancementssontprévuspar lesARSpour l’accompagnementdesprofessionnelsdans la conduitede leurprojet. Ilconviendraitd’inscriredansladuréecesdifférentesformesdecoordinationsiellesrépondentbienaux orientations voulues enmatière d’amélioration de l’offre de soins et d’efficience. Le soutienfinancier pour leur fonctionnement doit alors être prévu de manière pérenne, au‐delà desfinancementsponctuelsapportésparlesARSdanslecadreduFIR.

[239] Pourfavoriserlacoordinationdessoins,ilconvientégalementd’éviterlesredondancesetles cloisonnements. Enpremier lieu, la coordination entre les servicesde l’État et de l’assurancemaladiedoitsepoursuivre.L’émergenced’unecoordinationrégionalede lagestiondurisqueestuneopportunitépouraméliorerlatransversalitéethomogénéiseretétendrelesbonnespratiques.En second lieu, et de l’avis des professionnels de santé, il importe d’éviter la juxtaposition dedispositifsconcurrentsouensilosmarginalisantlesmédecinstraitants.

[240] Lemédecingénéralisteoulemédecintraitantestlepivotdelacoordination.L’expériencemenéeparSantéLandesenNouvelleAquitaineestprobanteàcetégard.L’ARSNouvelleAquitaineaplanifiél’extensiondecemodèleàl’ensembledesdépartementsdelarégionquinedisposentpasdéjà d’une plateforme territoriale d’appui – PTA (une présentation plus détaillée et un biland’activitéfigurentenpiècejointe).

Encadré20: SantéLandesunmodèled’intégrationpourlacoordinationdesprofessionnelsdesantéquifaitsespreuves

Santé Landes est la plateforme territoriale d’appui (PTA) du département des Landes au service desprofessionnelsdesantéetdespatients.

Cedispositifpermetdeprivilégierlavieàdomiciledansdesconditionsoptimalesdequalitéetdesécurité.L’équipe pluriprofessionnelle de Santé Landes est composée de la cellule territoriale d’appui (CTA)intervenantàdistancepourorienter,accompagneretcoordonnerlesprisesenchargedeproximitéycomprislestroisMaiaassurantl’accompagnementengestiondecasoudesituationslespluscomplexes.

LeséquipesdelaPTAinterviennentgratuitementetdisposentd’outilsnumériquespermettantdefaciliteretde fluidifier lesparcoursde santé,notammentPAACO‐GLOBULEqui concerneplusde5 000utilisateurset50 000patients.

Santé Landes agit en partenariat avec l’ensemble des professionnels de santé et des structures sanitaires,socialesetmédico‐sociales.

Les effets de la coordination locale pour l’hôpital de Mont‐de‐Marsan ont été décrits dans une note dedirecteur.Cederniermentionneunestabilisationouunediminutiondespassagesauxurgences,del’activitédegériatrie,uneaméliorationdel’adressagedirect.Àfinavril2017,l’impactfinancierétaitévaluéhorsbaissedestarifsà120k€parmois.Celatendàmontrerl’efficiencedelacoordinationparlaPTA.

Source: ARSNouvelle‐Aquitaine,SantéLandesetentretiensmission.


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[241] Les plateformes territoriales d’appui, certains réseaux territoriaux (ARESPA enBourgogne Franche Comté, par exemple44) permettent de répondre à des attentes desprofessionnelsdesantéenprenantenchargedessituationscomplexes.Cesdispositifsontvocationàfaciliterlacoordinationdesacteursetàsimplifierleurexerciceprofessionnel.Leurdéploiementdoitêtreincité,leurefficacitéévaluéeetdesréflexionssurleurmodèleéconomiquemenées.

Recommandationn°4: Construireuncadrepérennedefinancementpourlesdispositifsdecoordinationdessoinsdeville(PTA,CPTSetESP).

3.2.3 Aider la coordination des professionnels de santé par des outils adaptés et communicants

[242] Commementionnéci‐dessus,penseràsimplifierl’existantestunepréoccupationlouable,cependant,ilparaîtplusefficacedecommencerparconcevoirdesdispositifssimples.Pourlamiseenœuvredesnouvellesmodalitésd’organisationdutravaildesprofessionnelsdesantédesoutilsadaptésetfacilesd’emploisontindispensables.Aminima,lesoutilsmisàdispositiondesPSdoiventapporter des aides et non des complications insurmontables dans l’exercice quotidien, ce quiimpliqueaumoinsdel’interopérabilitéetmieux,uneintégrationauxlogicielsmétiers.

[243] S’agissantd’outilsdecoordination,ilconvientdeprévoirdèsleurconceptiondescapacitésd’itinérance. En effet une bonne partie des questions de coordination se traitent au domicile dupatient.

[244] Lechoixd’unmoded’organisationdelacoordinationentredesPSd’unepartetceluideleursrelationsavec leurenvironnementd’autrepart,estunpréalableauxréponsespouvantêtrefourniesenmatièredeSI.Lesattentesetlesbesoinspeuventdoncêtredifférentsselonlesmodesd’organisation des professionnels, ces organisations pouvant évoluer avec le temps ou lacompositiondescommunautés(CPTSouESP).

[245] AuniveaudesliaisonsetcommunicationsaveclesGHTdesdifficultéspeuventapparaîtrelorsquecesderniersontdéveloppéleurspropresoutils.

[246] La multiplication de développements non coordonnés n’est plus acceptable selon lesprofessionnelsdesanté.Plusieursd’entreeuxontindiquéàlamissionlanécessitédemettrefinàladispersiondesfinancements.

3.2.4 Appliquer le principe « dites-le-nous une fois »

[247] Le« dites‐le‐nousunefois »doits’appliqueraussiauxrelationsquelesprofessionnelsdesanté entretiennent avec les administrationsde la santé. LesARS comme l’assurancemaladie nedevraient plus pouvoir réclamer un document ou des informations qu’elles détiennent déjà parailleurs comme cela a été indiqué par certains professionnels rencontrés. Des échanges sont àorganiserégalementaveclesconseilsdépartementauxdel’ordre.

44L’exempledel’ARESPAainspiréunprojetdeplateformeterritorialed’appui(PTA)pourle« GrandReims »,encoursdedéploiement.


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[248] La mise en production et la généralisation du répertoire partagé des professionnelsintervenantdanslesystèmedesanté(RPPS)ycontribuent(cf.schémaci‐dessous)45.

Schéma1: Enjeudurépertoirepartagédesprofessionnelsintervenantdanslesystèmedesanté–RPPS

Simplifie le circuit d’enregistrement : plus de passage en ARS, l’ordre devient le guichet unique

L’ensemble des données autour du PS sont centralisées dans le RPPS, y compris les données de correspondance

Industrialiser la délivrance de CPS pour tous les acteurs impliqués : le PS, les ordres, la CNAMTS, les ES et l’ASIP Santé

…simplifie

Le RPPS centralise les données du PS (spécialités, savoir-faire, données de correspondance, diplômes, …) et l’ASIP Santé garantit leur accès et leur diffusion au regard de la loi. L’ASIP garantit aussi l’historisation de l’ensemble de ces données

Le RPPS garantit aux utilisateurs l’opposabilité des données récupérées

…sécurise

Généraliser le n° RPPS comme identifiant national des PS, partagé par l’ensemble des acteurs du système de santé

Promouvoir les usages associés aux services d’annuaire et à la CPS : FSE, MSSanté, DMP, correspondance ville/hôpital, téléservices nationaux, …

…et facilite le développement

de la e-santé

- Moins de démarche administrative lors de l’inscription, lors d’un changement d’activité ou pour obtenir une carte CPS- Moins de nécessité de transmettre et maintenir à divers endroits des données de correspondance- Plus besoin de présenter ses justificatifs à plusieurs reprises (lors d’une embauche)

- facilite la préservation des données à caractère personnel du PS et en garantit l’opposabilité

- Un identifiant unique et délivré à vie pour l’ensemble des PS- Une carte « d’identité » CPS qui s’appuie totalement sur les processus d’enregistrement au RPPS- Une facilité d’authentification sur une palette d’outils avec sa seule carte CPS et les dispositifs complémentaires

Le répertoire partagé des professionnels intervenant dans le système de santé…

Vision PS

Vision PS

Vision PS

Source: ASIP

[249] Parailleurs, leplanderenforcementdel’accèsterritorialauxsoinsprévoitde« créerunguichet unique d’information et d’orientation pour l’exercice des professionnels de santé »(mesure3delapriorité3duplan).

[250] Le projet d’instruction relative au précadrage du guichet unique prévoit des fonctionsétenduespour ce guichet, qui dépasse l’accompagnement à l’installation46. Constitué initialementpar l’ARSet l’assurancemaladie, ilmobilisera l’ensembledespartenairesconcernés–Conseilsdel’ordre,URPS,URSSAF,etàtermed’autrespartenairespourl’extensiondesservicesenparticulierUFRdemédecine,régimesderetraite,DRFIPetDDFIP,collectivitésterritoriales…

[251] L’annexeauprojetd’instructiondétaillel’expériencedeguichetuniquedel’Aisneconduitedepuis 2014 et mentionne les axes d’améliorations issus de l’évaluation du dispositif. D’autresmodalitésdecoopérationsontsignalées.EnIle‐de‐Francedespermanenceslocalesmensuellessontorganiséesdansles8départementsavecl’URPSML.L’ARSindiqueque1 000professionnelsontété

45LeRPPSaétécréépar l’Arrêtédu6février2009portantcréationd’untraitementdedonnéesàcaractèrepersonneldénommé« Répertoirepartagédesprofessionnelsintervenantdanslesystèmedesanté »(RPPS)(modifié).Initialementprévupour lesprofessionnelsdesanté, sonchampaétémodifiéen2017pour l’étendreauxprofessions« intervenantdans le système de santé ». Il s’agit des assistants de service social et des titulaires des titres de psychothérapeutes,psychologues,chiropracteursouostéopathes.46Projetd’instructionSGCMAS/DGOS/CNAMrelativeauprécadrageduguichetuniqueprévuparlePlanpourrenforcerl’accèsterritorialauxsoins.ValidéeparleCNPle15mars2018.


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reçusdepuisleurmiseenplaceen2012.L’agenceseconcerteavecleconseilrégionalpourmettreenœuvreunedemandedefinancementuniqueàl’installation.

[252] EnMayenne,leconseildépartementaldel’ordredesmédecinsestleguichetuniquepourl’installationdepuis2007.Leconseildépartementaldel’ordre,l’ARS,l’URPSMLetlaCPAMsesontregroupés.Lenouvelarrivantn’aqu’unseulrendez‐vousauconseildépartementaldel’ordre.

[253] DansleVar,undépartementcontrastépourlarépartitiondesprofessionnelsdesanté,laCPAMamisaupointunoutildegestioninterneduconventionnementdescontratsincitatifsainsiqu’unmoduledecartographieinteractif.Cederniermodulepermetauprofessionneldesantéayantunprojetd’installationdedisposerd’informationsdétailléessurleterritoire47.

[254] Les changements de départements d’exercice devraient faire l’objet d’une déclarationuniqueàl’assurancemaladie,chargeàlacaissederattachementdecommuniquerauxorganismesconcernés ces changements. Dans plusieurs départements, la CPAM transmet à l’URSSAF lesinformations relatives aux professionnels nouvellement installés48. À terme, le guichet uniquepourraitêtrechargéderegrouperl’ensembledecesdémarches.

3.3 Se doter d’une stratégie claire et cohérente pour les systèmes d’information

Une stratégie nationale des SI de santé dont les orientations opérationnelles ne sont paslisibles

[255] Lesorientationsformaliséesdansledocument« e‐santé2020 »sontunepremièreétape.Ellesapparaissent tropgénéralespourorientervéritablement la stratégienumériquedusecteur.Selonlesacteursdusecteur,ilamanquéàcettestratégiedesorientationsopérationnellesassortiesde planification et de moyens dédiés. Cela leur aurait permis de se lancer dans des projets detransformationoudedéveloppementenligneaveccesorientations.Parailleurs,lagouvernancedusecteurn’estpassuffisammentaffirmée.Lacréationducomitéstratégiquedunumériqueensantéaeu vocation à rassembler les acteurs pour donner plus de cohésion à la stratégie. Mais l’Étatn’assumepas complètement ses responsabilités selon les observations formuléesparnombredeprofessionnels de santé rencontrés par la mission. Il pourrait jouer un rôle de régulateur, rôleattenduparlesprofessionnelsnotammentpourcequiatraitàl’interopérabilitéetàl’adoptionderéférentielsoudenormes.Ilagittropsouventenordredisperséselonleursobservations.

[256] C’est pour cette raison que l’installationd’unemission « e‐santé » a été annoncéepar laministredelasantédanslecadredelastratégiedetransformationdusystèmedesanté(STSS)49.Lepilotage de la consultation pour accélérer le virage numérique a été confié à Dominique Pon et

47 L’outil REZONE permet, selon les informations communiquées par la CNAM, l’affichage des chiffres clés de lacommune: nombre de médecins MT, spécialistes, dont X de plus de 60ans, secteur d’exercice secteur 1 et 2 ; lesinformations relatives aux aides « vous pouvez bénéficier d’aides lors de votre exercice dans cette zone » (contratsincitatifs), larépartitiondespatientspartranched’âge(donnéesSNIIRAM), lapartdespatientsCMUcetALD, l’activitésur zone (visites, etc.), ratio patient/omnipraticien, etc. Ainsi que l’affichage des établissements dans la zone (public,privé,urgence,MSP,CDS,EHPAD,HAD/SSIAD,etc.).48EnrégionPACA,l’URSSAFetlaCPAMdesBouches‐du‐Rhôneontentreprisen2011unprocessusdedématérialisationdesfluxpouroptimiserlagestiondesévènementsadministratifspourlescomptesdespraticiensetauxiliairesmédicaux.Les informations relatives à l’affiliation, la radiation ou les modifications de situation des professionnels de santétitulairesou remplaçants sont transmises à l’URSSAFpar lesCPAM13et06 sous formedématérialisée. La gestionestoptimisée et simplifiée pour les professionnels de santé et les risques d’erreurs sont réduits. La régionalisation duprocessusestencoursetconcernelesCPAMdeToulon,Gap,DigneetAvignon.49LaconsultationnationaleautourdelaSTSSaétéannoncéeparlePremierministreaucentrehospitalierd’Eaubonne‐Montmorencyle13février2018.


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Annelore Coury50. Ils devront « travailler en particulier sur les leviers àmobiliser et les freins àleverpourfavoriser:

L’interopérabilitédessystèmesd’information ;

Ledéveloppementdeséchangessécurisésdedonnées ;

L’appropriationdesdifférentsoutilsparlesdifférentsacteursetnotammentparlesprofessionnelsdesantéetlespatients. »

Une multiplication d’expérimentations non coordonnées dont il faut tirer rapidement lesenseignements

[257] Ledéveloppementdelacoordinationdesprofessionnelsdesantépoursimplifierlesuivides patients donne lieu au programme « Territoires de soins numériques » (TSN)51. Cet appel àprojets à l’initiative de la DGOS a été suivi d’un autre appel relatif à l’accompagnement dudéploiement des services numériques d’appui à la coordination (SNACs) dans les régions52. Lesprofessionnels de santé eux‐mêmes s’inquiètent du foisonnement d’initiatives oud’expérimentations qui hormis le système développé en Nouvelle Aquitaine ne sont pas encorevraimentenusage.Ilsattendentquel’Étatentantquerégulateur,mettefinauxexpérimentationsnon concluantes et favorise le déploiement des systèmes dont l’usage est pertinent pour leurexercice.

[258] De leur côté, les éditeurs sont prêts à travailler à l’intégration de ces outils dans leslogicielsmétierdesprofessionnelsdèslorsqu’ilssontennombrerestreintetsontapprouvés.

[259] Àlasuitedel’expérimentationduprogrammeTSN,ledirecteurdel’ASIPestimaitquelasituationn’étaitpasfavorable.Eneffet,lesindustrielsontconstituédesplateformesd’échangesetdepartagedontilssontpropriétaires,maisnoninteropérablesetavecunniveaud’usagetrèsfaible–àl’exceptiondePAACO‐GLOBULEenNouvelle‐Aquitaine.

[260] Une stratégie nationale e‐santé connue de tous donnera de la lisibilité à l’ensemble desparties prenantes. Cette stratégie devra aussi permettre de définir la doctrine en matière decoordination des professionnels de santé de ville puis de coordination ville‐hôpital à partir desusageseffectifsdanslesterritoires53.Celapermettrademettrefinàladispersiondesmoyensdansdesdéveloppementsdesystèmesoud’outilsquin’ontpasrencontréleurpublic.

Ledéploiementdu trèshautdébit (THD),uneconditionde lagénéralisationdesusagesde« l’e‐santé »

[261] Touteslesrecommandationsquisuivent,visentàfaciliterlestâchesdesprofessionnelsdesanté en les automatisant et en les simplifiant grâce à de nouvelles dématérialisations ou desintégrations de services dans leur logicielmétier. Cependant, ces efforts ne se traduiront par deréelsprogrèsougainsdetempsqu’àlaconditionqu’ilsdisposentdeconnexionsfiablesetdedébitsadaptés, limitant les temps de réponse, et conférant une disponibilité assurée des applicationsmétiers. C’est en particulier le cas pour la généralisation de la télémédecine ou du partage desdossiers.Celaestindispensablelorsquelesprofessionnelsdisposentd’unlogicielmétierenmode

50Lettredemissionnumériquedu9mars2018.51LeprogrammeTSNviseàfavoriserl’émergencede« territoiresd’excellence »pilotesenmatièred’usagedunumérique,auservicedel’améliorationetdelamodernisationdusystèmedesoins.52INSTRUCTIONN°DGOS/PF5/2017/135du24avril2017.53Ilconviendraenparticulierdeprévoirdesfinancementspérennes,d’absorberoudefusionnerlesdispositifsexistants(PAERPA)etdes’assurerdel’usagedesoutilsexistantsMSSetDMP.


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SAS(Softwareasaservice)parexempleàlaMSPdeBletterans.Ledéploiementdutrèshautdébitestuneconditiond’améliorationdudéploiementetdel’usagedesservices« e‐santé »54.

Intégreretaccompagnerledéveloppementdel’IAetlarobotisation

[262] Ilnes’agitpasderemplacerlesprofessionnelsdesanté,maisdelesassister,deleurfairegagner du temps, de sécuriser leurs décisions et de faciliter les interactions avec les autresprofessionnelsdesanté.Lesperspectivesdel’utilisationdel’IAdansledomainedelasantéontétédéveloppéesdanslerapportremisparCédricVillaniauPremierministre55.

S’assurerdudéploiementetdel’usageeffectifduDMP

[263] Le développement des deux outils que sont le dossiermédical partagé et lamessageriesécurisée de santé va contribuer à simplifier la vie des professionnels de santé pourvus que cesoutilssoientintégrésàleurlogicielmétieretqu’ilsselesapproprient.

3.3.1 Favoriser l’interopérabilité et la rendre opposable sans délai

[264] Les simplifications attendues par la généralisation des outils d’e‐santé se heurtent à labarrière ancienne que constitue l’absence de capacité d’interopérabilité. Les règles ou normesd’interopérabilité doivent être rendues obligatoires ou opposables. La loi de modernisation dusystèmedesantélepermet56.

[265] Celaparaîtd’autantplus souhaitableque certainesde cesnormesont été élaboréespardes groupes de travail associant les parties prenantes (professionnels de santé, éditeurs,État/CNAM).C’est le cas enparticulierpour certains référentiels relatifs à la sécurité,mais aussiparexempleàl’intégrationdesservicesdesplateformesterritorialesd’appui(PTA).Ellespeuventd’oresetdéjàêtrerenduesopposablespararrêtéouaumoinsledeveniràuntermeàfixer.

[266] Il est aussi possible d’assortir cette opposabilité de mesures d’incitation pendant unepériodeainsiquededispositionsdecontrôlede l’usageeffectif, à l’imagedecequiaété faitauxÉtats‐Unis(cf.annexe3:présentationdel’HITECHActde2009etdesévolutionsd’usage).

[267] Onnoteraquel’assurancemaladieamisenplacedesincitationsfinancièresàl’utilisationdes logiciels labellisés en collaboration avec la fédération des maisons de santépluriprofessionnelles (FFMPS)57. Des éléments d’incitation sont aussi prévus par la conventionmédicale.

Recommandationn°5: Rendre opposables, à court ou moyen terme (3 ans), lesréférentielsounormesrelativesauxsystèmesd’informationélaborésenconcertationaveclespartiesprenantes:sécurité,interopérabilité,intégrationdesservices.

54cf.leplan« Francetrèshautdébit ».LeGouvernementadécidéledéploiementdutrèshautdébit(THD)surl’ensembleduterritoirefrançaisd’icià2022.55CédricVillanietal.,Donnerunsensàl’intelligenceartificielle:pourunestratégienationaleeteuropéenne,rapportauPremierministre,Ladocumentationfrançaise,mars2018,242p.56L’article96delaloin°2016–acréédanslecodedelasantépubliqueunl’article1110‐4‐1quidisposequelespartiesprenantesausystèmedesantéutilisent« dessystèmesd’informationconformesauxréférentielsd’interopérabilitéetdesécuritéélaboréspar...[l’ASIP].Cesréférentielssontapprouvéspararrêtéduministrechargédelasanté,prisaprèsavisdelaCommissionnationaledel’informatiqueetdeslibertés. »57Lessolutionslabelliséessontrépertoriéessurlesitedel’ASIP:http://esante.gouv.fr/services/labellisation/les‐solutions‐labellisees.


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3.3.2 Faciliter l’intégration des téléservices de l’assurance maladie dans les logiciels métiers des professionnels

[268] La CNAM a pris conscience de l’importance de l’intégration des téléservices pour endévelopperl’usage.Elleadoncmisenplaceuncomitétechniqueaveclesprofessionnelsdesantéetorganise depuis un peu plus d’un an un travail de concertation avec la fédération des éditeursd’informatiquemédicaleetparamédicaleambulatoire–FEIMA.

[269] Lecentrenationaldedépôtetd’agrément (CNDA)de l’assurancemaladie répertorie lesservicesaccessiblesd’oresetdéjàenmodeintégré(téléservicesindicei):

○ HistoriquedesRemboursements(HRi) ;

○ DéclarationMédecinTraitant(DMTi) ;

○ AvisArrêtdeTravail(AATi) ;

○ InformationsMédecinTraitant(IMTi) ;

○ AcquisitionDesDroits(ADRi) ;

○ AffectiondeLongueDurée(ALDi) ;

[270] Pour chacun de ces téléservices, le CNDA met à disposition des éditeurs une offre demoyens d’ingénierie pour tester l’intégration des composants téléservices dans leurs logiciels. Àl’issue de cette phase de tests, le CNDA délivre au logiciel une autorisation d’accès pour letéléservice concerné permettant ainsi son utilisation par les professionnels de santé depuis leurlogicieldegestiondecabinet.LesiteduGIESESAM‐Vitalerépertorieleslogicielsselonleniveaudeserviceattenduparlesprofessionnelsdesantéenparticulierl’intégrationounondestéléservices.

[271] SilaFEIMArassemble70%deséditeursdusecteur,cedernierestfragmenté58,iladumalà suivre les évolutionsCNAMet SESAM‐Vitale.De leur côté les professionnels de santé estimentqu’ilspayent« auprixfort »desévolutionspourlesquellesilsnesontpasdemandeurs,mêmes’ilsadmettentque l’intégrationdes téléservicesde l’assurancemaladieestunevraiesimplificationetungaindetempsappréciable.SelonleprésidentdelaFEIMA,unseuléditeurauraitprislepartideproposerunkitoptionnelpayantensusdel’abonnement.Lesautresprocèderaientàl’intégrationdestéléservicessansmajorationtarifaire.

[272] Enmatièredeservicesintégrés,unsuiviautomatisédes29indicateursdelaROSPseraitutile pour améliorer le pilotage et l’atteinte des objectifs par les praticiens. En effet, ils nebénéficient aujourd’hui que d’une édition trimestrielle par l’assurance maladie59. Un outil deBusinessIntelligence(BI)60quelaplupartdeséditeursontdéveloppéselonlaFEIMA,permettraitlaproductiondetableauxdebordréguliers.Ainsi,leprofessionneldesantépourraitpiloterl’atteintedesobjectifsdemanièretrèsprécise.CettepossibilitéexistedéjàdanscertainesMSP.

58SelonlepanoramadresséparleGIESESAM‐Vitalepour2017,lemarchédeséditeurspourlesprofessionnelsdesantélibérauxcomprendplusde270sociétés.Les15premierséditeursproposant la facturationSESAM‐Vitale représententunepartdemarchédeplusde80%desprofessionnelsdesanté.Lesegmentdeséditeursdelogicielspourlesmédecinsgénéralistesetspécialistescomporte103sociétésactives.59 27 indicateurs sur 29 pour les généralistes, deux indicateurs étant déclaratifs. Les données sont agrégées et nepermettentpasuneanalysedétaillée.60 La Business Intelligence (BI), ou informatique décisionnelle, est un ensemble d’outils et de méthodes visant àtransmettre les informationspertinentespour lepilotagedes activités économiquesd’entreprises, etpar extensiondetouttyped’activité.


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3.3.3 Dématérialiser les formulaires qui ne le sont pas encore

[273] Aucun formulaire lié à l’exercice des professions de santé ne devrait être mis enproductionsansêtreaccompagnéd’unedématérialisationcomplète.

[274] Concernant le certificatmédical desdossiersdedemandedesMDPH, cedernierdevraitêtre dématérialisé, rempli en ligne et adressé par voie électronique à la MDPH concernée. LedéploiementencoursdunouveauSIdesMDPHdevraitlepermettre.

Recommandationn°6: Dématérialiser le traitementdu certificatmédicalnécessaireà laconstitutiondudossierdedemandeMDPH.

[275] Sauf cas particulier dûment justifié, toutes les pièces des dossiers demandés auxprofessionnelsdesantédevraientpouvoirêtrefourniessousformatdématérialisé.Parexempleledossierdeconstitutionoude transfertd’officinepharmaceutiqueréglementaireestaujourd’huiàdéposercontrerécépisséouàenvoyerenLR/ARen7exemplairesàl’ARS.

Recommandationn°7: Dématérialiser l’ensembledesdossiersque lesprofessionnelsdesantédoiventtransmettreàl’administrationsaufexceptiondûmentjustifiée.

3.4 Les chantiers engagés par la CNAM

[276] LeprésentrapportintervientalorsquelaCOG2018‐2022vientd’êtresignée.Lamissionestimequel’ambitionqu’elleportepourlesrelationsaveclesprofessionnelsdesantéestadaptéeetqu’il serait irréaliste de penser pouvoir aller plus loin. En revanche, la mission insiste sur lenécessairedéploiementdesactionsdécidéesetsurlesévolutionsdespratiquesqu’ellesrequièrentdesagentsdel’assurancemaladie.

3.4.1 L’accompagnement des professionnels de santé, une nouvelle approche de la gestion des risques (GDR)

[277] Lamissionconsidèrequelesrecommandationsformuléespar lamissiond’évaluationdela COG en matière de gestion du risque peuvent contribuer à améliorer les relations avec lesprofessionnelsdesanté.Enparticulierlesrecommandations7et8quidoiventconduireàrenforcerl’articulationentreleservicemédicaletlescaissesprimaires.

[278] Touslespersonnelsduréseauengagésdanslagestiondurisquecontribuentàlarelationde service avec les professionnels de santé. Les entretiens conduits par la mission confirmentl’importance de la présence des personnels de l’assurancemaladie auprès des professionnels desanté,faitdéjàconstatédanslerapportprécité.

[303]Laprésencedansladurée,parfoisdepuisplusdedixanssurlemêmesecteurgéographique,desDAM,desCISainsiquedespraticiens‐conseils,acertainementconcouruàaméliorer,voireànormaliserdansuncertainnombredecas,lesrelationsauquotidienentrelesprofessionnelsdesantéetl’assurancemaladie.LesCISetlesDAMhumanisentutilementlarelationavecl’assurancemaladieetlimiteles« irritants ».

[304] Les entretiens réalisés par lamission avec les caisses et les professionnels de santé en témoignentamplement.LerôledesCISest,decepointdevue,particulièrementpositifetapprécié.UneenquêteréaliséeparlaCPAMduBas‐Rhinetlesconstatsdelamissionconcluent,audemeurant,àunimpactpositifdesvisitessurlasatisfactiondesmédecins.

Source: Rapportdelamissiond’évaluationdelaconventiond’objectifsetdegestion2014‐2017delaCNAMTS–Gestiondurisque.


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[279] Cependant, les modalités d’intervention auprès des professionnels de santé méritentd’êtrerénovées.Lamissiond’évaluationdelaCOGsouligneleslimitesdecetaccompagnementenparticulierparcequecedernierest insuffisammentpersonnalisécequinerépondpasà l’attentedesprofessionnelsdesantécommeleconfirmel’enquêtedelaCNAM.Unrecentragedesentretiensavec les médecins sur un ou deux sujets majeurs éviterait une trop grande dispersion et unecertaine frustration lorsdesentretiensavec lesDAMou lereprésentantde l’ELSM.Ildevraitêtredense au moment de l’installation et durant la première année d’exercice et consister en desretourspédagogiquespartagéstelqu’envisagéparexempleenMeurthe‐et‐Moselle.

[280] Ce constat conduit l’assurance maladie à réorienter les entretiens en tenant davantagecompte des attentes des professionnels de santé et en réduisant significativement le nombre dethèmes abordés. Lamise en place de l’expérimentation du plan personnalisé d’accompagnement(PPA)en2017correspondàunevolontédemieuxrépondreauxbesoinsdesmédecinslibéraux61.S’il est un peu tôt pour réaliser une évaluation du PPA, l’assurancemaladie fait état d’un retourd’expériencetrèspositifsurlaqualitédeladémarchequiaconcernéenviron800médecinsdepuisseptembre2017.Leretoursurinvestissementapparaîtpositifpuisquelesévolutionsdepratiquess’inscriraientdans ladurée.Cettetendancemérited’êtreconfirméedans letemps.Parailleurs,silespraticiens‐conseilsontétéformésàladémarche,lerenforcementdelaculturescientifiquedesDAMestencours.

[281] À l’occasion de ces échanges, les médecins émettent le vœu de travailler avec lespraticiens‐conseils sur des cas patients. Cette modalité correspond à l’évolution souhaitée desrelationsentrel’AMOetlesmédecinslibéraux.Elleestàencourager,maisnécessitededégagerdutempsdemédecin‐conseil.

3.4.2 L’amélioration et le développement des outils numériques : un levier de simplification et de gestion du risque

[282] La simplification des relations entre l’assurance maladie et les professionnels de santépasse aussi par une amélioration des possibilités offertes par les outils numériques mis à leurdisposition.Eneffet, au coursdes entretiens, lesplus anciensont souligné lesprogrès accomplisdansladématérialisationdesimprimésetdesprocédures.Ilsconsidèrentcesservicescommeunecontribution essentielle à la simplification et à l’allègement des « tâches administratives ». Leseffortsdoiventdoncêtrepoursuiviscommel’adéjàsoulignélamissiond’évaluationdelaCOGpourlagestiondurisque.

Encadré21: Unrenforcementdel’offredeservicesnumériquesàprévoir

3.2.2Desservicesnumériquesproposésauxprofessionnelsdesantéqu’ilconvientd’enrichir

L’assurancemaladien’apasétablidemodalitésd’alimentationcontinuedudialogueaveclesprofessionnelsde santé, qui passe essentiellement par les visites des délégués ou les entretiens confraternels avec lesmédecins‐conseils (cf. infra). Les informations distribuées par média numérique se limitent au RelevéIndividueld’ActivitéetdePrescriptions(RIAP),auxnewslettersmensuellesenvoyéesparmail,etàcertainesfichespratiquesdisponiblessurEspacePro.

Sans remettre en cause l’aspect qualitatif de l’échange en vis‐à‐vis plébiscité par lesmédecins de ville, lerecoursàunemédiationnumériquebienutiliséeetenrichierégulièrementdedonnéesàjourpermettraitdedémultiplierlescapacitésd’actionenrendantlescommunicationsplusfréquentesetrégulières.

61 Cette démarche issue des résultats de la mission22 a fait l’objet d’un cahier des charges détaillé en vue d’uneexpérimentationsurtoutleterritoiredèsjuin2017.


‐61‐

L’utilisationd’EspaceProauraitl’avantagedes’appuyersurunoutilexistantenfacilitant:

lerecoursàdeséchangesparcourrielvial’espacedemessageriesécurisée,

la création d’un véritable espace d’information complet et à jour des pratiques et des patientèles desprofessionnelsdesanté.

…

Les téléservices restent en deçà de leur potentiel d’utilisation. Ils ont été conçus dans une logique dedématérialisation et nonpasdansune visionmétier, ce qui fait que certains besoinsne sont toujourspascouverts. Par ailleurs, les Conseiller informatique Service (CIS) font état des difficultés persistantes surl’ergonomie et les contraintes de disponibilité – en dépit des progrès dont témoignent les résultats desobjectifsCOG–quinefacilitentpasl’utilisationdestéléservices.

Source: Rapportdelamissiond’évaluationdelaconventiond’objectifsetdegestion2014‐2017delaCNAMTS–Gestiondurisque

[283] Dans ces perspectives les recommandations n°12, 13 et 14 formulées par la missiond’évaluationdelaCOG‐GDRrestentd’actualité:

Recommandationn°12:Maintenirlenombred’ETPdédiésàlagestiondurisquetoutenfaisantdeseffortsdeproductivitépouraccroîtrelesmoyensdisponibles.

Recommandation n°13: Investir dans la formation à la gestion du risque sur la base d’une analyseprospectivedesbesoinsetdescompétences,enveillantàassocierARSetassurancemaladie.

Recommandation n°14: Investir dans les projets de systèmes d’information de gestion du risque endéveloppant larelationnumériqueauxprofessionnelsdesantéet lamodernisationdesoutilsdesCPAMetdesDRSM.

[284] LaCNAMapréciséqu’elledéveloppaitdepuisplusieursannéeslarelationnumériqueaveclesprofessionnelsdesanté,enparticulierautraversd’Espacepro.Elleconvienttoutefoisqu’ilestnécessairedepoursuivreceseffortspouramélioreretenrichirsonoffredeservicesnumériques.ElleindiqueavoirlancéplusieurschantiersreprisparlanouvelleCOG:

○ « Lamiseenplaced’uneorganisationpermettantd’associerlesutilisateursauplustôtdanslaconceptiondesservices(groupetest,groupereflet,enquêtesPS...)

○ LaréingénierieduportailEspaceproquiprévoituneaméliorationdel’ergonomiedesservicesetunenrichissementafindemieuxrépondreauxattentesdesutilisateurs.

○ La poursuite des travaux de simplification de l’Arrêt de Travail en ligne avec unerévisionduprocessuslui‐même.

○ LedéploiementdeséchangessécurisésentrelesPSetleservicemédical,lapossibilitépourleservicemédicald’initierl’échangeseraintégrédanslaprochaineévolutionduservice.

○ La prescription électronique de transports est en cours de déploiement et laprescription électronique demédicaments sera expérimentée en 2017 et au premiertrimestre2018.

○ LeBilandeSoinsInfirmiers,enexpérimentationdepuisdébut2017,quipourraitêtregénéraliséen2018/2 019,permettantd’améliorer lapriseenchargedespatientsparles infirmiers, la coordination infirmiers‐médecin traitant et l’information del’assurancemaladiesurlecontenudessoinsenAIS3quiconstitueunenjeumajeurentermesdedépensesetd’organisationdessoins. »

[285] Parailleurselleconfirmesavolontéd’investirsurdesservicesnumériquespourtouslesprofessionnels, au‐delàdes seulsmédecins, en appui aux actionsdeprévention. LaCNAMabien


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prisencomptelanécessitédefondersesdémarchesd’améliorationsurlerecueildesbesoinsdesutilisateurs.

[286] LesorientationsdelaCOGreprennentlesélémentsindiquésci‐dessus(cf.fiches9et11).Lamissionn’apasdisposédunouveauSDSIencoursd’adoptionquidoitmettreenapplicationlesorientations de la COG2018‐2022. Elle n’a pas pu apprécier si les projets et actions prévusbénéficient des priorités suffisantes pour aboutir dans les délais. Elle souligne quel’accompagnement personnalisé et le développement des services numériques constituent desinvestissementspouramélioreràlafoislesrelationsaveclesprofessionnelsdesantéetlagestiondurisque.

[287] En tout état de cause, lamission recommande que lesmoyens nécessaires à lamise enœuvredecesorientationssoientjustementdimensionnéspournepasretarderlesdéploiementsdesolutionstrèsattendues.

[288] D’autreschantierssontporteursdesimplificationcommelaprescriptionélectroniqueetlacarteVitaleélectronique.

3.4.2.1 La e-prescription s’inscrit dans la continuité des efforts de dématérialisation accomplis par l’assurance maladie

[289] Ledéveloppementdelaprescriptionélectroniqueoue‐prescriptionestprévuparlaCOG(fiche12). Ce projet simplifiera la coordination et permettra aussi de réduire les difficultésauxquellessontconfrontéslesprescritslorsquelesordonnancesdesmédecinsnerespectentpaslanomenclature de leurs actes (cf. partie2). Les principaux avantages attendus sont selon lesindicationsdelaCNAM:

○ Pourleprescripteur62:

La prescription dématérialisée depuis son logiciel métier s’appuyant sur desoutilsouréférentielsd’aideàladécisionlabellisésparlaHAS ;

L’alimentation du DMP du patient pour permettre le partage des informationsaveclesprofessionnelshabilités ;

Laconsultationparlelogicielmétierdelabonneexécutiondelaprescriptionparleprescrit63(parexempleladélivrancedesmédicaments).

○ Pourleprescrit:

L’accèsàlaprescriptionélectroniqueàlademandedupatientquialelibrechoixduprofessionneldesanté ;

Ladématérialisationdesinformationsdedélivrancedesproduitsetdessoinsdelaprescription ;

L’utilisationdel’e‐prescriptioncommejustificatifpourlafacturation ;

La transmission des informations d’exécution des soins prescrits à l’assurancemaladie ;

62 Les prescripteurs sont notamment les médecins généralistes et spécialistes, les sages‐femmes, les infirmiers, leschirurgiens‐dentistes.63 Les prescrits sont par exemple: les pharmacies d’officine et mutualistes, les laboratoires de biologiemédicale, lescentres de radiologie et d’imagerie médicale, les masseurs‐kinésithérapeutes, les orthoptistes, les orthophonistes, lesinfirmières.


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L’alimentation du DMP pour le partage des informations d’exécution avec lesprofessionnelshabilités.

[290] Lesengagementsde laCOGprévoientuneexpérimentationdès2018etunepréparationde la généralisation en 2019. La conduite de ce projet associe les parties prenantes grâce àplusieursinstances.Àl’imagedesexemplesespagnoletitalien,cedéploiementseratrèsutilepourfaciliteretfiabiliserlesrelationsentrelesmédecins,lespharmaciens,lesbiologistes,lesinfirmierslesmasseurs‐kinésithérapeutesetlesimageurs.

Schéma2: Leplanningprévisionnelduprojete‐prescription

Source: CNAM

3.4.2.2 Le projet eCarte Vitale vise à adapter les services aux progrès du numérique

[291] Ceprojetconsisteàdévelopperundispositifsécuriséetdématérialisésursmartphonecequipermetunfonctionnementenmobilité.LaeCarteVitaleestunvecteurd’identiténumériquequipermet l’accès à des services numériques. Elle assurera l’identification, l’authentification et lasignaturedesassuréspourlafacturationetl’accèsauxservicesdel’assurancemaladieobligatoire.Une phase d’expérimentation doit commencer fin2018. La généralisation est prévue à partir de2021. Si les simplifications sont d’abord attendues pour les assurés, les professionnels de santédevraientégalementbénéficierdesimplificationenparticulierpourl’exerciceenmobilitéetpourledéveloppement de la télémédecine64. Il est attendu également une intégration simple dans leslogicielsmétierdesprofessionnelsdesanté

64 La télétransmission demande aujourd’hui la présence simultanée des deux cartes CPS du professionnel de santé etSESAM‐Vitaledupatientaulieud’exerciceduprofessionnel.


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Recommandationn°8: VeilleràlabonnemiseenœuvredesorientationsdelaCOG2018‐2022de l’assurancemaladiepourcequiconcerne lesrelationsavec lesprofessionnelsdesanté,ens’assurantque lesmoyensdévolusàcesorientationssontadaptésenparticulierpourledéveloppementdelae‐prescription.

3.5 La responsabilité des pouvoirs publics

3.5.1 Assurer la cohérence des politiques publiques

[292] Lespouvoirspublicsdoiventveilleràlacohérencedesdifférentespolitiquespubliques.Enmatièredesanté,lapréventionetlasantépublique,lapertinencedessoinsetl’accèsterritorialauxsoinsconstituentdesaxescomplémentairesetnonpasconcurrents.

Lessoinsdevilleetledéveloppementdel’ambulatoireetdumaintienàdomicile

[293] Lasimplificationdesrelationsentrelesadministrationsetlesprofessionnelsdesantédevillepasseparunchangementdeposturequis’instaureprogressivementcommelemontrent lesévolutions dans les procédures d’accompagnement de l’assurance maladie. Toutefois cetteévolutionnécessitequelesambiguïtésquisubsistententrelavolontédesimplifierlesrelationsetlamaîtrisedesdépensesdesoinsdevillesoientlevées.

[294] Eneffet,augmenterlapartdel’ambulatoireetlemaintienàdomiciledansuncontextedevieillissementdelapopulations’accompagned’uneaugmentationdelademandedesoinsdeville.Lamission souligne que la volonté demaîtrise des dépenses ne doit pas ralentir l’adoption desinnovations techniques ou organisationnelles qui peuvent bénéficier aux patients comme auxprofessionnelsdesanté.Ils’agiteneffetd’unelogiqued’investissementpréalablepouradapterlesréponses aux évolutions en cours, dont certaines sont souhaitées et impulsées par les politiquespubliquesnationales.

[295] Leseffortsd’améliorationdesrelationsaveclesprofessionnelsdesantésontcompatiblesavec la gestiondu risquepar l’assurancemaladiepourvuquecettedernièredisposedesmoyensd’accompagnementetdesoutilsnumériquesadaptés.

Lesaidesàl’installationetaumaintiendanslesterritoires

[296] Pourl’installationdanslesterritoires,l’assurancemaladieetlespouvoirspublicsontmisenplaceunpaneld’aidespourmaintenirl’offredesoinsouladévelopper.Lesaidesinstauréesparlescollectivitésdoivents’articuleretcompléterlesdispositifsdel’Étatetdel’AMO.Ellesnedoiventpasêtreredondantes,créerdelaconcurrencevoiredelasurenchère.Lescollectivitéspeuventêtreavantageusementassociéesauxguichetsuniquesenrégion65.

[297] Les politiques d’aménagement et d’accessibilité des centres‐ville influent sur ledéveloppementdel’ambulatoireetsurl’installationdesprofessionnelsdesantédansdeszonesoùle coût du foncier est élevé. Des financements innovants doivent être recherchés pour éviter la

65EnIsère, leconseildépartemental,enpartenariatavec l’ARSet la facultédemédecine,proposeauxstagiairesetauxjeunes médecins désirant s’installer dans des zones priorisées, des aides complémentaires (cf. encadré7). En Île‐de‐France,l’ARSetlarégionprévoientd’établirunpartenariatpourproposerundossieruniquededemandedefinancement.


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désertification de ces centres ou de certains quartiers66, mais des professionnels peuvent aussiestimerpréférabled’investireux‐mêmes67.

[298] Dans les quartiers en politiques de la ville qui bénéficient de projets de rénovationsoutenusparl’ANRU,ilestindispensabled’intégrerdesespacespourlesprofessionnelsdesantéenpartenariataveccesderniers.

Recommandationn°9: Faciliter,enconcertationavec lescollectivitésterritoriales l’accèset les déplacements en ville des professionnels de santé, dumédico‐social et du socialintervenantàdomicileainsiquelaréservationd’espacesadaptésàl’exerciceregroupé.

3.5.2 Veiller à l’accompagnement des professionnels de santé au cours de la formation et de leur exercice

Desinitiativesintéressantesontétéproposéespourl’accompagnementdesétudiants

[299] L’accompagnementpersonnaliséproposéauxprofessionnelsenexercicemériteraitd’êtreadaptéauparcoursdeformationdesannéesuniversitaires.Desinitiativesontétépriseslocalementpar certaines CPAM en relation avec les UFR de médecine. Il conviendrait d’organiser desformations au niveau national. Des échanges entre la conférence des doyens et la CNAM vontpermettredeconstruiredesmodulesdeformationspourlarentréeuniversitaire2018.

[300] Il s’agit de faire mieux connaître l’exercice libéral pour dédramatiser l’installation, enparticulier au cours des deux dernières années de formation qui permettent l’élaboration d’unprojet professionnel. À ce titre, la mission signale le dispositif récemment déployé à Nancy àl’initiativeduconseildépartementaldel’ordredesmédecinsetsoutenuparlafacultédemédecine,l’ARS,l’URPSetleconseilrégionalquiontsignéuneconventionàlaquelles’estralliéelaCPAM.Cedispositifd’accompagnementestimplantédansleslocauxdel’UFR.Saparticularitéestdeproposerunaccompagnementpersonnalisé.Ils’estmisenplaceaveclesoutiendejeunesreprésentantsdesmédecinsgénéralistesquiparticipentàsonpilotage.Ilestplébiscitéparlesétudiantsenmédecinequi en ont bénéficié. Bien coordonné avec l’ARS, il permettrait d’assurer le suivi des étudiantssignatairesd’uncontratd’engagementdeservicepublic–CESP.Parailleursledispositifatestélerapprochement entre les professionnels cessant prochainement leur activité et les étudiantsdésireuxdes’installerenprenantlasuited’uneactivitéexistante.

Encadré22: LedispositifPasserelle,Laboratoireterritoriald’aideàl’installationdesmédecinsàNancyenrégionGrand‐Est

CedispositifaétéimaginéinitialementpourfavoriserlesinstallationsdansledépartementdelaMeurthe‐et‐Moselleetmobiliserlesétudiantsenmédecinesurleuravenirprofessionnel.

Il est animé par une chargée demission à temps plein rémunéré par le conseil départemental de l’ordre.Installée dans le département de médecine générale de la faculté de médecine, elle propose unaccompagnementindividualiséauxétudiantsentroisétapesselonl’avancementdeleurprojetprofessionnel.Troisoutilssontutiliséspourl’accompagnementpersonnalisé:

Unquestionnairesemi‐directifpermetlapréparationdel’entretienavecunjeunemédecingénéralisteetlachargéedemission ;

66Parexemple, financementspardesofficesHLM,par l’ANRUlorsd’opérationsderénovationdequartiers,portagedel’immobilieravecl’appuidelaCaissedesDépôtsetconsignations…67Danslecasd’uneMSPvisitéeparlamission,lesprofessionnelsontpréféréemprunterpouracquérirleslocauxplutôtquedes’acquitterd’unloyertropélevé.


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Unrétroplanningd’installationélaboréàlasuitedel’entretienetaccompagnédel’ensembledescontactsutilesetd’unedescriptiondesaidesàl’installationpourleprojetenvisagé ;

Unquestionnairequalitépermetd’avoirunretourd’expérience.

Ledispositifaétéaussiétendupourfairedelamiseenrelationavecdesmédecinsenvisageantdecesserleuractivitéàéchéancedequelquesannées.

Après un déploiement centré sur laMeurthe‐et‐Moselle, le dispositif s’est étendu en Lorraine. Fin2018 ildevraitêtredéployéàStrasbourgetReimsaveclerecrutementdedeuxnouvelleschargéesdemission.

Source: ARSGrand‐Estetentretiensdelamission.

[301] Lesuniversitésprennentaussidesinitiativespouraméliorerlaconnaissancedel’exerciceprofessionnelpardesséminairescommeenorganiseparexemplel’UFRdemédecineàBesançon.Un séminaire annuel au sujet de l’installation en libéral réunit les Internes de 6èmeannée, lesmasseurs‐kinésithérapeutes, les infirmiers, les orthoptistes, les sages‐femmes et les assistantessociales.Lesétudiantsenmédecinerencontrésàl’UFRdesantédeBesançononttoutefoisexprimélesouhaitderecevoiruneinformationsurl’installationenfind’internat.

[302] L’enquête nationale réalisée fin2010 par l’Intersyndicale nationale autonomereprésentative des internes de médecine générale (ISNAR‐IMG) insiste dans son analyse surl’informationàdonnerauxétudiants:« Ilnousparaîtdoncimportantdedébuterlacommunicationsurl’exerciceambulatoireetlesaidesàl’installationauplustôt,dèsledeuxièmecycledesétudesmédicales. »68

Recommandationn°10: Préparer lesprofessionnelsde santéen formationà l’exerciceenlibéral.

L’accompagnementdesprofessionnelsàl’installationetaucoursdeleurexercicenepeutserésumerauguichetunique

[303] Sileguichetunique69simplifielesformalitésadministratives, ilnepourraremplirtouteslesattentesdesprofessionnelsdeville.Lesprofessionnelsdesanté libérauxélaborent lesprojetsd’évolutiondeleurorganisationpourlacoordinationdessoins(CPTS,ESP,MSP)durantleurtempslibreoubiendoiventprendresurleurtempsdetravailetperdentdesrevenus.Ilsontbesoind’unepart d’un soutien méthodologique, d’un appui logistique et/ou de formation et éventuellementd’indemnitéspourlesheuresdetravailperdues…Cetypedesoutienfinancierpourdel’ingénieriedeprojetestapportéparcertainesARS,parexempleenGrandEstetenIle‐de‐France.

3.5.3 Des mesures de simplification peuvent être rapidement prises sans dégrader la gestion du risque

[304] Certainesdemandesd’ententepréalable(DAP)nesontpastraitéesparlesCPAMoubienslesaccordsnesontplusnotifiés.Celaobligelesassurésetlesprofessionnelsdesantéàattendrelafindudélaidesilencede15jourspourl’informationdelapriseencharge.Commelerecommandelamissiond’évaluationdelaconventiond’objectifsetdegestiondelaCNAMTS–gestiondurisqueilconviendraitdesupprimeroud’automatiserletraitementdesDAP:« simplifieretautomatiserle

68 Enquête nationale sur les souhaits d’exercice des internes de médecine générale, réalisée par l’ISNAR‐IMG du2juillet2010au1erjanvier2011,p.30.69Surleguichetuniquevoirpara[250].


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traitementdesDAP, idéalementen l’associantavecunalgorithmedécisionnelpermettantunavisimmédiat. »70

[305] AfindesimplifierletraitementdesdossiersAT/MPdesagentspublics,ilconviendraitdenormaliserlescertificatsmédicauxquidoiventêtreremplisparlesmédecinspourcesagents.

Recommandationn°11: Uniformiser les formulaires de déclaration d’AT/MP et lesdocumentsàfournirparlesprofessionnelsdesantéauxagentspublics.

[306] Pour les dossiers de renouvellement des prestations accordées par les CDAPH, ilconviendraitde repousser leséchéances lorsque l’étatdesantédudemandeurne laissepréjugeraucuneévolutionfavorable.

Recommandationn°12: Repousser les échéances réglementaires actuelles pour lerenouvellementdesdroitsaccordéspar laCDAPH,en fonctionde l’évolutionprévisibleduhandicap.

CONCLUSION

[307] Commelemontrentlespréoccupationsdespayseuropéensfaceàlademandedesoinsetàderelativespénuriesdemédecins, iln’existepasdesolutionuniqueetdécisive.Lasimplificationpasse par un ensemble de dispositions touchant au sens pratique, à l’organisation, à ladématérialisation,aupartagedesinformationsmétiers,maisaussiàlavolontédefairesimpleetàla coordination entre professionnels. De nouveaux outils le permettent à la condition de faireévoluerlespratiquesvoirederedéfinirlesrôlesettâchesdechacun.Cettepréoccupationdoitêtrepartagéeàtouslesniveaux.

[308] Pour leurpart, lesprofessionnels eux‐mêmesdoivent etpeuvent apporterdes réponsespour simplifier leurs conditions d’exercice: en recourant davantage aux téléservices, en faisantappel à des prestataires, en modifiant leurs organisations de travail, en mutualisant certainestâches.

[309] Une cohérence d’ensemble des politiques publiques s’impose dans plusieurs domaines.Qu’ils’agissedel’aménagementduterritoire,delacréationdesinfrastructuresdecommunication(THD), en passant par la politique fiscale, la formation initiale et continue, la prévention,l’ambulatoire,lacoordinationetlesrelationsvillehôpital.

[310] La relation auxprofessionnels de santé de l’assurancemaladie doit évoluer commeunevéritable« gestiondelarelationclient »,c’est‐à‐direunerelationdeconfiancepartenariale.Loindenuireàlagestiondurisque,elledevraitlafavoriser.

[311] LeseffortsengagésparlaCNAMetsonréseaudoiventsepoursuivreet lesmoyenspouraméliorer la relation avec lesmédecins,mais aussi les autres professions de santé, doivent êtreadaptés.

[312] L’État est légitime à définir la stratégie nationale de développement et d’usage dessystèmes d’information en santé. Il doit assumer son rôle de régulateur ou d’incitateur, veiller àéviter la dispersion des efforts et à l’économie des moyens. Il est naturel qu’il puisse imposer

70 Recommandation n°17 du rapportprécité: Méjane Julien, Rey Jean‐Louis, Viossat Louis‐Charles, Évaluation de laconvention d’objectifs et de gestion2014‐2017 de la CNAMTS – Gestion du risque, n°2017 — 007R, IGAS,septembre2017,114pages.


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l’interopérabilitédessystèmesd’informationensanté.Lecaséchéant, ilpeut inciter l’usagevoirepénaliserlenon‐usagedesoutilsdecoordination(DMP,MSS).

[313] Enfin il lui revient de coordonner les efforts de simplification pour l’ensemble desprofessionnelsdesanté,parexempledanslecadredelastratégiedetransformationdusystèmedesanté.

CharlesdeBATZ ChristianDUBOSQ


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RECOMMANDATIONS DE LA MISSION

N° RecommandationNiveaudepriorité

Autoritéresponsable

Échéance

Pilotageetorganisation

1 Accompagner la mise en œuvre de la stratégie detransformationdusystèmedesantéparunvoletportantsur la simplification piloté par l’État et associant lespartiesprenantes.

1 SGMAS 2018

2 Évaluer les expériences conduites localement par lesCPAM pour l’amélioration des relations avec lesprofessionnels de santé, généraliser les plus efficientesdans l’ensemble des territoires, en les adaptant aucontextelocal.

2 CNAM/SGMAS 2019

5 Rendreopposables,àcourtoumoyenterme(3ans), lesréférentiels ou normes relatives aux systèmesd’information élaborés en concertation avec les partiesprenantes: sécurité, interopérabilité, intégration desservices.

2 SGMAS/DSSIS 2018

8 Veillerà labonnemiseenœuvredesorientationsde laCOG2018‐2022 de l’assurance maladie pour ce quiconcerne les relations avec les professionnels de santé,ens’assurantquelesmoyensdévolusàcesorientationssont adaptés en particulier pour la généralisation de lae–prescription.

1 CNAM/SGMAS/DSS

2022

9 Faciliter, en concertation avec les collectivitésterritoriales l’accès et les déplacements en ville desprofessionnels de santé, du médico‐social et du socialintervenantàdomicileainsiquelaréservationd’espacesadaptésàl’exerciceregroupé.

3 SGMAS/DGCL 2022

Accompagnementetformation

3 Généraliser l’accompagnement des professionnels dansla conduite de leur projet de maison de santépluriprofessionnelle (MSP) comme le pratiquent déjàcertaines ARS, en lien avec l’assurance maladie et lesfédérationsdeMSP,en faisantnotammentconnaître lessimplifications apportées par la constitution en SISA àcapital variable (SISA: société interprofessionnelle desoinsambulatoires).

1 DGOS/CNAM 2018


‐70‐

N° RecommandationNiveaudepriorité

Autoritéresponsable

Échéance

4 Construire un cadre pérenne de financement pour lesdispositifsdecoordinationdessoinsdeville:plateformeterritoriale d’appui, communauté professionnelleterritorialede santé et équipede soinsprimaires (PTA,CPTSetESP).

1 SGMAS/DGOS/CNAM

2021

10 Préparer les professionnels de santé en formation àl’exerciceenlibéral.

1 SGMAS/DGOS/CNAM/DGESIP

2022

Modificationdeprocessus

6 Dématérialiser le traitement du certificat médicalnécessaire à la constitution du dossier de demandeMDPH.

2 SGMAS/DGCS/CNSA

2020

7 Dématérialiser l’ensemble des dossiers que lesprofessionnels de santé doivent transmettre àl’administrationsaufexceptiondûmentjustifiée.

3 SGMAS/CNAM 2021

11 Uniformiser les formulaires de déclaration d’AT/MP etlesdocumentsà fournirpar lesprofessionnelsdesantéauxagentspublics.

3 SGMAS/DGAFP/DGCL

2022

12 Repousser les échéances réglementaires actuelles pourlerenouvellementdesdroitsaccordésparlacommissiondesdroitsetde l’autonomiedespersonneshandicapées(CDAPH), en fonction de l’évolution prévisible duhandicap.

2 SGMAS/DGCS 2020

Pour mémoire, plusieurs recommandations du rapport IGAS d’évaluation de la conventiond’objectifsetdegestion2014‐2017de l’assurancemaladie–partiegestiondurisquecomportentdes enjeux pour la simplification des relations entre les professionnels de santé et l’assurancemaladie.


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LETTRE DE MISSION


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LISTE DES PERSONNES RENCONTRÉES

ÀParis

MinistèredelaSanté

Cabinetdelaministre

BUBIENYann Directeuradjointdecabinet

SGMAS–Secrétariatgénéraldesministèressociaux

FERY‐LEMONNIERÉlisabeth Chargéedemission

SGMAS–DSSIS

CIRREPhilippe Directeurparintérim

DGOS–Directiongénéraledel’offredesoins

BURDINMyriam Chefdubureau(PF3)CAUTERMANMaxime DirecteurdecabinetCOURREGESCécile DirectricegénéraleDELAFUYSSamuel Adjointàlacheffedebureau(PF3)ÉMERYGregory Adjointàlasous‐directrice(PF)ESCALONSylvie Sous‐directriceparintérim(R)HALLERVincent chefdebureau(R5)MANZIIsabelle Bureau(PF3)PAUFIQUESMarion Économiste(R5)SCHNEIDERNathalie Chargéedemission‐offrede1errecours(R2)UHLFrédéric Chefdebureau(SR1)VARROUD‐VIALMichel ConseillermédicalsoinsprimairesetprofessionslibéralesYAHMIMouloud ChargédusuividesPTA(PF3)

DREES–Directiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatiques

AUBERTJean‐Marc DirecteurCHAPUTHélène Adjointeauchefdebureau(BPS)

DSS–Directiondelasécuritésociale

BONELLOClaire Cheffedebureau(1B)CANTATAmélie Chargéedemission(1B)CHAUVINGuylaine Responsable de la mission coordination et gestion du risque

maladie(MGMRC)DENISEmmanuelle Rédacteur(4C)LASHCHUKIryna Chargéedemission(SD4)LENIERELaurent Adjointàlasous‐directrice(SD4)

IGAS–Inspectiongénéraledesaffairessociales

ANASTASYChristian InspecteurgénéralBARRETLuc InspecteurgénéralBROCASAnne‐Marie Inspectricegénérale(autitredeprésidenteduHCAM)BURNELPhilippe InspecteurgénéralDEBEAUPUISJean Inspecteurgénéral


‐74‐

DESAILLY‐CHANSONMarie‐Ange InspectricegénéraleFAUCONFélix InspecteurgénéralFELLINGERFrancis ConseillergénéraldesétablissementsdesantéLESTEVENPierre ConseillergénéraldesétablissementsdesantéMEJANEJulien InspecteurMEUNIERAlain InspecteurgénéralPIQUEMALAngel InspecteurgénéralROBERTÈve InspectriceSIAHMEDHamid InspecteurgénéralVIOSSATLouis‐Charles InspecteurgénéralWALLONVéronique InspectricegénéraleYENIIsabelle Inspectricegénérale

Agence

ASIPSANTEGAGNEUXMichel Directeur

Caissesnationales

CNAM–Caissenationaled’assurancemaladie

BEGUERomain DirecteurdecabinetdelaDDGOSBROUCKFrançois‐Xavier DirecteurdesassurésCOURYAnnelore Directricedéléguéeàlagestionetàl’organisationdessoinsDINISAnnicka Directriceduprogramme2PEIXPierre DirecteurdéléguéauxopérationsREVELNicolas DirecteurgénéralRICHARDDenis Directeurdesservicesdelamaîtrised’ouvrageinformatiqueULMANNPhilippe Directeurdel’offredesoins(Partéléphone)FRANGEULSandrine Départementdesprofessionnelsdesanté

CNSA–Caissenationaledesolidaritépourl’autonomie

BRASSEURAnne‐Lise ChargéedemissionTALLIERFrédéric Médecin,expertmédicalpersonneshandicapées

ONM–ordrenationaldesmédecins

ARNAULTFrançois DéléguégénéralauxrelationsinternesBOUETPatrick Président

Représentantsdesprofessionnelsdesanté

CI–Convergenceinfirmière

LIVINGSTONEWilliam TrésorierSICREGhislaine Présidente

CSMF–Confédérationdessyndicatsmédicauxfrançais

DUQUESNELLuc Président–LesGénéralistes‐CSMFGASSERPatrick Président–U.MES.PE‐CSMFLANDAISStéphane SecrétairegénéralORTIZJean‐Paul Président


‐75‐

FDSL–Fédérationdessyndicatsdentaireslibéraux

CHABENATJean‐François Vice‐président

FFMKR–Fédérationfrançaisedesmasseurskinésithérapeutesrééducateurs

MARTYOlivier‐Jean Vice‐présidentPLOYARTLaurène Déléguéegénérale

FMF–FédérationsdesmédecinsdeFrance

HAMONJean‐Paul Président

FNI–Fédérationnationaledesinfirmiers

TISSERANDPhilippe Président

FSPF–FédérationdessyndicatspharmaceutiquesdeFrance

FERNANDEZPierre DirecteurgénéralWITTEVRONGELJocelyne Vice‐présidente

ISNAR‐IMG–Intersyndicalenationaleautonomereprésentativedesinternesdemédecinegénérale

PITHONMaxence PrésidentVALENCONYMarion Chargéedemissionpréventionetsolidarité

MG‐France–Fédérationfrançaisedesmédecinsgénéralistes

BATTISTONIJacques PrésidentBAYARTMargaux Premiervice‐présidentGIANNOTTIAgnès Vice‐présidentePERRAINAlice Vice‐présidentURBEJTELGilles Trésorier

ONSIL–Organisationnationaledessyndicatsd’infirmierslibéraux

MAYLIEÉlisabeth PrésidenteDARQUEDaniel Membredubureau,trésorier

SDBIO–Syndicatdesbiologistes

BLANCHECOTTEFrançois Président

SML–Syndicatdesmédecinslibéraux

BAUERSophie SecrétairegénéralespécialisteplateauxtechniqueslourdsVERMESCHPhilippe Président

SNIIL–Syndicatnationaldesinfirmièresetinfirmierslibéraux

KIRNIDISCatherine PrésidentePINTEJohn Vice‐président

SNMKR–Syndicatnationaldesmasseurskinésithérapeutesrééducateurs

MARÉCHALTristan Vice‐présidentMICHELStéphane Président

UD–Uniondentaire

DENOYELLEPhilippe PrésidentLEVOYERJacques Vice‐président

UNECD–Unionnationaledesétudiantsenchirurgiedentaire


‐76‐

BERTAGNOLIOLucie PrésidenteSEYROLLEJustine 1èrevice‐présidente

USPO–Uniondessyndicatsdepharmaciensd’officine

BONNEFONDGilles PrésidentCAUMONMarie‐Josée ConseillèreVARIOTPierre‐Olivier Vice‐président

Maisonsetcentresdesanté

FNCS–Fédérationnationaledescentresdesanté

COLOMBANIHélène Médecin,présidenteDUPONTDominique Médecin,membredubureau

FFMPS–Fédérationfrançaisedesmaisonsetpôlesdesanté

GENDRYPascal Médecin,président

Autresacteurs

ESPAGESA

deHAASPierre Médecin généraliste fondateur ESPAGE société de prestation deservices

Doctolib

MERAUDJulien DirecteurmarketingPITRONHenri Directeurdelacommunicationetdesaffairespubliques

FEIMA‐Fédérationdeséditeursd’informatiquemédicaleetparamédicaleambulatoire

MAMBRINIFrancis Président

TokTokDoc

GRÜNSTEINDan CadreSCHMOLLLaurent Médecin,Cadre

Enrégion

Auvergne‐RhôneAlpes

Cabinetmédical–Lyon

REBEILLE‐BORGELLAVincent MédecingénéralisteROSELLO‐PRATSLouis Médecingénéraliste

Cabinetparamédical–Lyon

DIEDERICHSJean‐Christophe Masseur‐kinésithérapeute

URPS–UnionrégionaledesprofessionnelsdesantéAuvergneRhône‐Alpes

MACHEDADavid Trésorier,médecingénéralisteTERNAMIANPierre‐Jean Président,médecinspécialisteVIGNECéline DirectriceDUREAUPascal MédecingénéralisteCabinetmédical–Vénissieux(Rhône)


‐77‐

Parvisioconférence

LABARRIERERené‐Pierre Médecin généraliste – Pdt Conseil départemental de l’ordreCabinetmédical–Annecy‐le‐Vieux

LAVILLEAgnès MédecingénéralisteCabinetmédical–Simandres(Rhône)

BourgogneFranche‐Comté

ARSBourgogneFranche‐Comté

JACOTOTDidier Directeurdel’animationterritorialePRIBILEPierre Directeurgénéral

CentrehospitalierintercommunaldeHauteComté(25)

VOLLEOlivier Directeur

CPAMduDoubs

DAMIENChristelle Responsable« accompagnementdesoffreursdesoins »

OrdredépartementaldesmédecinsduDoubs

DESCHAMPSGérard Président

VilledePontarlier

GENREPatrick Maire

URPS–Unionrégionaledesprofessionnelsdesanté

ATTALStéphane Médecin généraliste – Coordonnateur du projet de cabinetmédical« Éphémère »àPontarlier

UFRSciencesdesanté,départementdemédecinegénérale–Besançon(25)

MOULINThierry Directeurdel’UFRMORENOJoséPhilippe MaîtredestagePERROTJean‐Michel ProfesseurassociéDesétudiantsetdesinternesenmédecine

MSPdeBletterans(39)

FAIVREGaël MédecingénéralisteFLEURINChristiane SecrétaireJALLEYChristelle InfirmièrelibéraleMAREEJulien Masseurkinésithérapeute–OstéopatheMYATAnne Coordinatriced’appui(ARESPA)SIMERAYCharlène Secrétaire

GrandEst

ARSGrandEst

BOUTTEAUBruno Chargédemissionsystèmesd’informationensantéCRETINCarole DirectricedelastratégieECKMANNLaurence Responsable du département appui à la coordination et aux

coopérationsLANNELONGUEChristophe DirecteurgénéralSTRAUSSWilfrid DirecteurdessoinsdeproximitéTOUPENETÉmilie Chefdecabinetdudirecteurgénéral


‐78‐

GENOVAAnnie Chargée de mission – Délégation territoriale (DT) Meurthe‐et‐Moselle(54)

GUENIOTGhyslaine Chargéedeprojetanimationterritoriale–DTVosges(88)

CPTSdeColombey‐les‐Belles(54)

ARNOLDCatherine Médecingénéraliste,cabinetmédical–Dongermain(54)

Cabinetmédical–Laxou(54)

GONTHIERDamien Médecingénéraliste

Cabinetmédical–Malzéville(54)

IMBAULTEric Médecingénéraliste

Cabinetmédical–Verny(54)

HANRIOTOlivier Médecingénéraliste

Cabinetmédical–Villers‐lès‐Nancy

ARDIZIOJean‐Luc Médecingénéraliste

CPAMdeMeurthe‐et‐Moselle

CULOTJérôme Médecin‐conseil,chefdel’ELSMDESOUSACatherine ResponsableaccompagnementdesprofessionnelsdesantéDECQMuriel ResponsableadministrativeELSMDIDIERSylvie ResponsablerégulationPADIEROlivier ResponsabledeDépartementSIMONAnne Médecin‐conseil,relationaveclesprofessionnelsdesantéELSMTHIRIETSylvie Médecin‐conseil,adjointauchefdel’ELSM

Conseildépartementaldel’ordredeMeurthe‐et‐Moselle

ABRAHAMÉliane Médecingériatre,chefdeprojetPasserelle

ExpérimentationdeguichetuniquedanslesVosges(88)(parvisioconférence)

COUVALAlain Médecinconseil,ARS–DTVosges(88)HAUTEMMarie‐France CPAMdesVosges,relationsaveclesprofessionnelsdesantéLHOMMECatherine CPAMdesVosges,expérimentationguichetunique

PTA–Plateformeterritorialed’appui–GrandReims(parvisioconférence)

ALIBERTThierry Inspecteurprincipal,ARS–DTMarne(51)PAINVINKarine ChefdeprojetRICHARDPatrick Médecingénéraliste,cabinetmédical–Courcy(51)

Ile‐de‐France

ARSIle‐de‐France

JAFFREDidier Directeurdel’organisationdessoinsLEGUENYannick DirecteurdelastratégieLEPAGEÉric DirecteurpôleinformationetdonnéesensantéOUANHNONPierre Directeur du pôle ambulatoire et service aux professionnels de

santé

MSPdeVillaroyàGuyancourt(78)

FOUCAULTDamien Médecingénéraliste


‐79‐

GARCIAValérie MédecinspécialisteLEDROITDominique Masseurkinésithérapeuterééducateur

NouvelleAquitaine

ARSNouvelleAquitaine

ALMARCHACaroline Inspectrice–Délégationterritoriale(DT)GirondeBILLEBOTMarie‐Noëlle ChargéedemissionLAFORCADEMichel DirecteurgénéralLEMERCIERCatherine Directriceadjointe–DTGirondePRATMARTYSamuel Directeurdel’offredesoinsetdel’autonomieROYCéline Médecin‐conseil–DTGirondeSERREOlivier DirecteurdesterritoiresTRANCHANTArnaud Chefdeprojettransversalité,pilotageetparcoursdesantéTRONÉléonore InterneSantépublique–DTGirondeVERGAJosiane DirectricedeladélégationterritorialedesLandesVICOGNEOlivier Chargéd’accompagnementterritoiree‐santé

Conseildépartementaldel’ordre

BROUCASFabrice Médecin généraliste, président du conseil départemental del’ordredeGironde

SantéLandes–plateformeterritorialed’appui(PTA)(40)

SIMONDidier PrésidentdeSantéLandes,Médecingénéraliste–Cabinetmédical,Mont‐de‐Marsan

LAFARGUEDelphine DirectricedelaPTAPOUILLOUXSuzie CoordinatricedelaPTABERTHELONPatrick Pharmacientitulaired’officine–DaxBROUSTELaetitia Infirmièrelibérale–Mont‐de‐MarsanFOURNETIsabelle Infirmièrelibérale–Ygos‐Saint‐SaturninGARRABOSMarie‐Chantal MédecingénéralisteCabinetmédical–Mont‐de‐MarsanHIOLLETLouis MédecingénéralisteCabinetmédical–Ygos‐Saint‐Saturnin

CPAMdelaGironde

KERGUELENAurélie Directricedel’offredeserviceMEREA‐DUPUYEstelle Responsable du service accompagnement des professionnels de

santé

MSPSaintJean–Bordeaux

BRISSETGérard MédecingénéralisteCOULIBALYMaïmouna MédecingénéralisteGRIVARTdeKERSTRATYann Médecingénéraliste

URPS–UnionrégionaledesprofessionnelsdesantéNouvelleAquitaine

BRUGERENicolas Médecingénéraliste–adjointsantéàlamairiedeBordeauxDELABANTJean‐Luc Médecingénéraliste–Bordeaux

HautsdeFrance

ParTéléphone


‐80‐

CPAMdelaSomme

CASANOJean‐Yves Directeur,co‐pilotedelamissiondéléguée22


‐81‐

LISTE DES ENCADRÉS, GRAPHIQUES ET SCHÉMAS

Encadrés

Encadré1: Définition de la simplification selon la direction de l’information légale etadministrative............................................................................................................................................15

Encadré2: Simplification de l’affiliation au régime des praticiens et auxiliaires médicauxconventionnéslorsdesdémarchesd’installationdesmédecinslibéraux–Art.25delaLFSS2018.....................................................................................................................................................16

Encadré3: Orientations de la COG2018‐2022de l’assurancemaladie comprenant desmesurespouraméliorerlesrelationsaveclesprofessionnelsdesanté..............................................18

Encadré4: Principaux engagements de la COG2018‐2022 de l’assurance maladie relatifs auxrelationsaveclesprofessionnelsdesanté.....................................................................................18

Encadré5: LadémarcheIMPACT«innoveretmoderniser lesprocessusMDPHpour l’accèsà lacompensationsurlesterritoires».....................................................................................................21

Encadré6: MesuresdesimplificationpourlesdossiersdedemandesMDPH.......................................21

Encadré7: Accompagnements proposés par les conseils départementaux des Yvelines et del’Isère..............................................................................................................................................................22

Encadré8: Exemplesdeprestationdeservicescomplèteparunesociétéprivée...............................23

Encadré9: Exemple de service de gestion d’emploi du temps des professionnels de santé:Doctolib.........................................................................................................................................................24

Encadré10: Exemple de solution légère pour les téléconsultations, développée par la start‐upTokTokDoc...................................................................................................................................................24

Encadré11: Lae‐prescriptionauniveaueuropéen.............................................................................................26

Encadré12: LesuividesdiabétiquesauRoyaume‐UniparlesDiabetesspecialistnurse(DSN).......28

Encadré13: Perception de la complexité par les médecins selon la mission déléguée 22 del’assurancemaladie..................................................................................................................................30

Encadré14: Lesprincipauxirritantsidentifiésparl’assurancemaladie....................................................34

Encadré15: Facturationetrèglements.....................................................................................................................35

Encadré16: Exempledediversitédeprocessusselonlesdépartements...................................................38

Encadré17: Parcours d’installation de jeunes médecins généralistes primo‐installés dans lesAlpes‐Maritimesentre2008et2016................................................................................................40

Encadré18: Lagestionadministrativedudossiermédecinencasdechangementsdesituation...41

Encadré19: Le parcours «professionnels de santé» mis en place par la CPAM de Meurthe‐et‐Moselle...........................................................................................................................................................49

Encadré20: Santé Landes un modèle d’intégration pour la coordination des professionnels desantéquifaitsespreuves.......................................................................................................................52

Encadré21: Unrenforcementdel’offredeservicesnumériquesàprévoir..............................................60

Encadré22: Le dispositif Passerelle, Laboratoire territorial d’aide à l’installation desmédecins àNancyenrégionGrand‐Est...................................................................................................................65


‐82‐

Graphiques

Graphique1: Évolutiondel’index«bureaucratique»publiéparleKVB,entre2013et2017en%.27

Schémas

Schéma1: Enjeudurépertoirepartagédesprofessionnelsintervenantdanslesystèmedesanté–RPPS............................................................................................................................................................54

Schéma2: Leplanningprévisionnelduprojete‐prescription.....................................................................63

Tableau

Tableau1: Comparatif des formalités à accomplir selon le type de SISA (capital fixe ou capitalvariable)........................................................................................................................................................51


‐83‐

SIGLES UTILISES

AAH : AllocationauxadulteshandicapésAATi: Avisarrêtdetravail(intégré)ACI: AccordconventionnelinterprofessionnelADF: AssembléedesdépartementsdeFranceADRi: Acquisitiondesdroits(intégré)AGA: AssociationdegestionagrééeALD: AffectiondelongueduréeALDi: Affectiondelonguedurée(intégré)AMC: AssurancemaladiecomplémentaireAME: Aidemédicaled’ÉtatAMO: AssurancemaladieobligatoireANRU: AgencenationalepourlarénovationurbaineAPA: Allocationpersonnaliséed’autonomieAP‐HP: Assistancepublique‐HôpitauxdeParisAR: AccuséderéceptionARS: AgencerégionaledesantéASIP: Agencedessystèmesd’informationpartagésdesantéAT: AccidentsdutravailCARPIMKO: Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurs‐

kinésithérapeutes,pédicures‐podologues,orthophonistesetorthoptistesCCAS: Centrecommunald’actionsocialeCDAPH: Commissiondesdroitsetdel’autonomiedespersonneshandicapéesCESP: Contratd’engagementdeservicepublicCIAS: Centreintercommunald’actionsocialeCIS: ConseillerinformatiqueserviceCLIC: Centrelocald’informationetdecoordinationgérontologiqueCNAM: Caissenationaledel’assurancemaladieCNAMTS:Caissenationaled’assurancemaladiedestravailleurssalariésCNDA: Centrenationaldedépôtetd’agrémentCNP: CentresnationauxdeproductionCNSA: Caissenationaledesolidaritépourl’autonomieCOG: Conventiond’objectifsetdegestionCPAM: Caisseprimaired’assurancemaladieCPS: CartedeprofessionneldesantéCPTS: CommunautéprofessionnelleterritorialedesantéCSMF: ConfédérationdessyndicatsmédicauxfrançaisDAM: Déléguédel’assurancemaladieDASRI: Déchetsd’activitésdesoinsàrisquesinfectieuxDCGDR: DirecteurcoordinateurrégionaldelagestiondurisqueDGCL: DirectiongénéraledescollectivitéslocalesDGCS: DirectiongénéraledelacohésionsocialeDGESIP: Directiongénéraledel’enseignementsupérieuretdel’insertionprofessionnelleDGS: DirectiongénéraledelasantéDMP : Dossiermédicalpartagé


‐84‐

DMT: DéclarationmédecintraitantDMTi: Déclarationmédecintraitant(intégré)DREES: Directiondelarecherche,desétudes,del’évaluationetdesstatistiquesDS: DéléguésyndicalDSN: Déclarationsocialenominative ;DiabetesspecialistnurseDSS: DirectiondelasécuritésocialeEHPAD: Établissementd’hébergementpourpersonnesâgéesdépendantesELSM: ÉchelonlocalduservicemédicalEPCI: ÉtablissementpublicdecoopérationintercommunaleESP: ÉquipedesoinsprimairesETP: ÉquivalenttempspleinFEIMA: Fédérationdeséditeursd’informatiquemédicaleetparamédicaleambulatoireFIDES: FacturationindividuelledesétablissementsdesantéFIR: Fondsd’interventionrégionalFMF: FédérationdelamutualitéfrançaiseFMT: ForfaitmédecintraitantFNPS: FichiernationaldesprofessionnelsdesantéFSE: FeuilledesoinsélectroniqueGDR: GestiondurisqueGHT: GroupementhospitalierdeterritoireGIE: Groupementd’intérêtéconomiqueGP: GeneralpractionerGRC: GestiondelarelationcotisantHAD: HospitalisationàdomicileHAS: hauteautoritédesantéHLM: HabitationsàloyersmodérésHRi: Historiquedesremboursements(intégré)IA: IntelligenceartificielleIGAS: InspectiongénéraledesaffairessocialesIMTi: Informationsmédecintraitant(intégré)KVB: KassenärztlicheBundesvereinigungLFSS: LoidefinancementdelasécuritésocialeMAIA: Méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de

l’autonomieMDPH: MaisondépartementaledespersonneshandicapéesMSA: MutualitésocialeagricoleMSP: MaisondesantépluriprofessionnelleMSS: messageriesécuriséedesantéNHS: NationalhealthservicePAERPA: Personneâgéeenrisquedeperted’autonomie


‐85‐

PAMC: PraticiensetauxiliairesmédicauxconventionnésPDSA: PermanencedessoinsambulatoiresPLFSS: ProjetdeloidefinancementdelasécuritésocialePME: PetitesetmoyennesentreprisesPPA: Planpersonnaliséd’accompagnementPS: professionneldesantéPTA: Plateformeterritorialed’appuiRCS: RegistreducommerceetdessociétésRIAP: RelevéIndividueld’ActivitéetdePrescriptionsROSP: RémunérationsurobjectifdesantépubliqueRPPS: RépertoirepartagédesprofessionnelsintervenantdanslesystèmedesantéRSI: RégimesocialdesindépendantsSA: SociétéanonymeSDIS: Servicedépartementald’incendieetdesecoursSDSI: Schémadirecteurdessystèmesd’informationSGMAP: Secrétariatgénéralpourlamodernisationdel’actionpubliqueSI: Systèmed’informationSISA: SociétéinterprofessionnelledesoinsambulatoiresSNACs: Servicesnumériquesd’appuiàlacoordinationSNIIRAM:Systèmenationald’informationinterrégimesdel’assurancemaladieSNIR: SystèmenationalinterrégimesSSIAD: ServicedesoinsinfirmiersàdomicileSTSS: StratégiedetransformationdusystèmedesantéTHD: TrèshautdébitTSN: TerritoiresdesoinsnumériquesUFR: Unitédeformationetderecherche(université)URPS: UnionrégionaledesprofessionnelsdesantéURSSAF: Unionderecouvrementdesécuritésocialeetd’allocationsfamiliales


‐87‐

BIBLIOGRAPHIE

a) Méjane Julien, Rey Jean‐Louis, Viossat Louis‐Charles, Évaluation de la convention d’objectifs et degestion2014‐2017 de la CNAMTS – Gestion du risque, n°2017 – 007R, IGAS, septembre2017,114pages.

b) ÉmilieFauchier‐Magnan,ValérieSaintoyant,PierreVidement,Évaluationdelaconventiond’objectifset de gestion2014‐2017 de la CNAMTS – Qualité de service et organisation du réseau, n°2017 –008R,IGAS,septembre2017,118pages.

c) Der Burökratieindex für die vertragsärztliche Versorgung ‐ BIX 2017Index de bureaucratie pour2017.

d) Making time in general practice. Freeing GP capacity by reducing bureaucracy and avoidableconsultations,managing the interfacewith hospitals and exploring newways ofworking Octobre2015.

e) DaviesM,DixonS,CurrieCJetal(2001).Evaluationofahospitaldiabetesspecialistnursingservice:arandomisedcontrolledtrial.DiabeticMedicine18;301–307.

f) SampsonMJ,CrowleT,DhatariyaKetal(2006).Trendsinbedoccupancyforinpatientswithdiabetesbeforeandaftertheintroductionofadiabetesinpatientspecialistnurseservice.DiabeticMedicine23(9);1008–1015.

g) RutterCL,JonesC,DhatariyaKKetal(2013).Determiningin‐patientdiabetestreatmentsatisfactionintheUK–TheDIPsatstudy.DiabeticMedicine30(6);731–738.

h) Arts EE, Landewe‐Cleuren SA, Schaper NC et al (2012). The cost‐effectiveness of substitutingphysicianswithdiabetesnursespecialists:arandomisedcontrolledtrialwith2‐yearfollow‐up.JournalofAdvancedNursing68;1224–34.

i) MicheauJulie,MolièreÉric,InstitutPleinSens,Activitéetemploisdutempsdesmédecinslibéraux,Documentdetravail,DREES,N°98,mai2010.

j) Micheau Julie,MolièreÉric, InstitutPleinSens,L’emploidu tempsdesmédecins libéraux,Dossierssolidaritéetsanté,DREES,N°15,2010.

k) Serge Jakoubovitch, Marie‐Christine Bournot, Élodie Cercier, François Tuffreau, Les emplois dutempsdesmédecinsgénéralistes,étudesetrésultats,DREES,N°797,mars2012.

l) Fauchier‐Magnan Émilie, Méjane Julien, Roger Juliette, Viossat Louis‐Charles, Évaluation de lagénéralisationdutierspayant,n°2017‐111R,octobre2017,86pages.

m) Cédric Villani et al., Donner un sens à l’intelligence artificielle: pour une stratégie nationale eteuropéenne,rapportaupremierministre,Ladocumentationfrançaise,mars2018,242p.

n) Enquêtenationalesurlessouhaitsd’exercicedesinternesdemédecinegénérale,réaliséeparl’ISNAR‐IMGdu2juillet2010au1erjanvier2011,p.30.


‐89‐

ANNEXES

ANNEXES 1 : LA NOTION DE CHARGES ADMINISTRATIVES DES

PROFESSIONS DE SANTE LIBERALES N’EST PAS CERNEE AVEC PRECISION

ANNEXES 2 : LES CERTIFICATS MEDICAUX POUR LA PRATIQUE DU SPORT

ANNEXES 3 : HITEC ACT ET SES CONSEQUENCES SUR LE

DEVELOPPEMENT DE L’E-SANTE AUX ÉTATS-UNIS


‐91‐

PIÈCES JOINTES

PIÈCES JOINTES 1 : AUTOBILAN CNAMTS FICHE 8 COG 2014-2017

DONNEES ACTUALISEES NOVEMBRE 2017

PIÈCES JOINTES 2 : CONTRIBUTIONS DES CONSEILLERS SOCIAUX

Allemagne

Espagne

Italie

Royaume Uni

PIÈCES JOINTES 3 : SANTE LANDES PRESENTATION ET BILAN D’ETAPE

Documents

Simplification des relations entre les professionnels de santé ...RAPPORT IGAS N 2017‐154R ‐ 3 ‐ SYNTHESE [1] Par lettre du 30 novembre 2017, la Ministre de la santé a saisi