DIGESTIF – Sémiologie ano-rectale

14/03/2016 (8h-9h)GUY Noémie L2CR : Nyl CHEMLIDigestifDr. Frasconi12 pages

Sémiologie ano-rectale

A. Introduction - Anatomie

Le canal anal est la partie terminale du tube digestif. Il a une anatomie un peu particulière car il dérive embryologiquement d'un cloaque à cheval entre le tube digestif et les voies urinaires, qui se scindent au fur et à mesure de l'embryogénèse et qui donnent vers l'extérieur. Donc au final on va avoir ce qu'on appelle le colon pelvien.

On retrouve sur le colon pelvien deux parties :

- L'ampoule rectale : c'est un réservoir mais uniquement de passage, le vrai réservoir étant le colon sigmoïde

- Le canal anal qui est une zone de transition entre le tube digestif et l'extérieur, on peut le voir car au niveau muqueux on a 3 zones qui vont donner des pathologies différentes :

- Une zone glandulaire identique à la muqueuse rectale

- Une zone transitionnelle avec un enchevêtrement de cellules glandulaires et kératinisées

- Une zone malpighienne non kératinisée qui ressemble beaucoup à la peau

En dessous on a la marge anale qui est une zone cutanée donc extérieure.

Tout ça va être entouré par une zone musculaire importante pour assurer la continence : le plancher pelvien quiassure le soutien pelvien, et juste en dessous deux systèmes sphinctériens :

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Plan

A. Introduction - Anatomie

B. L'interrogatoire

I. Douleur

II. Tuméfaction

III. Recto anorragies : saignements

C. L'inspection

D. La palpation

E. Symptômes associés

I. Constipation II. Dyschésie III. Diarrhée IV. Incontinence anale V. Autres symptômes

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- Le sphincter interne qui dérive des muscles circulaires et assure la continence à long terme, involontaire

- Le sphincter externe qui est fait de 3 types de fibres : profondes, superficielles, sous-cutanées, et assure la continence volontaire

En général le corps à du mal à savoir où se trouve le problème à l'intérieur de l'abdomen lorsqu'il y a une pathologie, mais ici le corps va être capable de discriminer correctement les choses car contrairement au reste du système digestif, le canal anal est très vascularisé et très innervé à la fois sur son versant cutané et son versant viscéral.

On a 3 systèmes artériels :

o L'artère rectale supérieure qui dérive de la mésentérique inférieure et qui va jusqu'en bas au niveau du plancher pelvien

o Un système accessoire : l'artère rectale moyenne qui dérive des artères iliaques internes et qui est inconstante

o Le système de la marge anale : l'artère rectale inférieure qui dérive de l’artère pudendale qui dérive elle même de l'artère iliaque interne

Le système veineux est également très riche car il se superpose au système artériel. Et entre les deux il y a des shunts artério-veineux. Quand on a des saignements du bas rectum ou du canal anal ce sont des saignements artériels et jamais des saignement veineux grâce à ces shunts artério-veineux entre les deux.

C'est aussi très innervé donc la pathologie ano-rectale fait très mal. Cela se fait par divers systèmes autonomes et volontaires, dont les nerfs pudendal, anal, PHI (CR : Plexus hypogastrique inférieur) (« peu importe » d'aprèsla prof).

B. L'interrogatoire

Tout examen clinique commence par un interrogatoire « policier », car à l'interrogatoire sur trans chirurgie digestive, si on passe du temps à interroger notre malade on a 90% du travail fait.

Les signes que l'on va rechercher en pathologie ano-rectale sont :- Douleur- Impression de sentir une tuméfaction - Prurit - Suintements (le type : selles, glaires, écoulement purulent/hémorragique, le moment, la durée etc)- Anorragies ou rectorragies : saignements- Antécédents personnels et familiaux (infection/MST/ VIH+++)- Certains traitements peuvent donner pathologies anales, en particulier certains traitements en

cardiologie qui peuvent donner des fistules annales

A chacun de ces symptômes on va demander :

➢ Durée et évolutivité des symptômes (régulière ou intermittente)

➢ Retentissement sur la qualité de vie : conditionne la prise en charge thérapeutique

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I. La douleur

Il faut étayer les caractéristiques de la douleur car elles peuvent amener à elles seules à un diagnostic, sachant qu'il n'y a pas vraiment d'examens complémentaires pour poser un diagnostic :

- Début (le moment où ont démarré les symptômes et la manière : brutale) / évolutivité (stagnation, amélioration spontanée, aggravation)

- Intensité (au fur et à mesure de la journée) / rythme (ex. matin, une pathologie inflammatoire fera plus mal la nuit) / périodicité (ex. toutes les trois semaines) / facteurs qui font que la douleur est accentuée.

- Facteurs aggravants – calmants (avant/après le repas, station assise prolongée etc)

Tout ça va nous amener à réfléchir à plusieurs douleurs qui sont assez typiques de notre prise en charge thérapeutique, et notamment la pathologie neurologique.

Douleurs neurologiques

Elles touchent notamment chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants ou qui ont un soutien pelvien pas assez conséquent, chez qui il va y avoir un étirement de ces nerfs qui sont présents dans le pelvis. On peut donc avoir de vraies neuropathies pudendales qui vont donner des douleurs anorectales à ces patientes.

Ces douleurs sont typiquement présentes lors de la station debout prolongée car les nerfs sont étirés au fur et à mesure qu'elles sont debout donc elles auront plus mal la journée que la nuit. Mais aussi lors de la station assisecar cela va comprimer les nerfs du périnée.

Ce sont des douleurs particulières comme toutes les douleurs neuropathiques : picotements / brûlures / gêne / étirement, pas très intenses mais qui vont perdurer tout au long de la journée et vont être invalidantes du fait deleur chronicité et sur l'effet lancinant qu'elles provoquent.

Douleurs défécatoires (pathologie proctologique)

Ce sont des douleurs qui arrivent au moment de l'exonération. A ce moment là on va penser à une pathologie organique du canal anal, au niveau de la muqueuse, de type fissure ou pathologie hémorroïdaire que l'on peut confirmer par l'examen clinique.

Il faut rassurer le patient et faire tomber le tabou.

Douleurs de la marge anale

Si le patient décrit une douleur inflammatoire c'est à dire vive / insomniante / plus mal la nuit que la journée, on va penser à une pathologie infectieuse de type abcès de la marge anale. C'est une urgence chirurgicale il faut donc en faire le diagnostic rapidement. L'interrogatoire est primordial car à l'examen clinique il est parfois difficile de repérer un abcès quand le patient a de la cellulite (miam).

Il y a aussi d'autres douleurs qui sont très brutales, très vives, et électives d'un point de la marge anale : on va penser à une thrombose, principalement sur le versant hémorroïdaire externe. Le versant interne (à l'intérieur du canal anal) ne donne pas de thromboses mais des crises hémorroïdaires.

Douleurs rectales associées

- Épreintes : spasmes douloureux sur tout le tube digestif, avant l’exonération, ce sont des douleurs vivessoulagées par l’exonération

- Ténesme : envie continue d’aller à la selle

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II. Tuméfaction

On interroge sur les caractéristiques de la tuméfaction : mode d’arrivée, évolution, à quel moment on ressent la tuméfaction …

Ici c'est plutôt l'examen clinique qui va en dire plus sur cet item là. Il va falloir demander au patient de faire desefforts de poussée pour voir s'il y a une tuméfaction anormale qui peut signer un plancher pelvien anormalement fin ou incompétent qui fait bomber l'ensemble de la cavité pelvienne et abdominale dans le périnée.

Au niveau de la marge anale on recherche :o Tumeurs o Abcès o Lésion cutanée infectieuse

Au niveau du canal anal on recherche :o Prolapsus hémorroïdaire o Polype (attention certains polypes du rectum bombent dans le canal anal et à l’extérieur)o Tumeurs o Fissure

Puis il faut toujours rechercher les symptômes associés qui peuvent orienter sur le rythme de la douleur, et les symptômes généraux.

III. Recto-anorragies : saignements

Il faut demander au patient quel est le type de saignement.

- Aspect : sang rouge (soit saignement très bas soit haut dans le tube digestif mais dans ce cas, s'il est abondant, c'est qu'il n'a pas été digéré auquel cas il faut s'inquiéter) ou méléna (sang digéré, noir goudron, très odorant)

- Il faut demander à quel moment de l’exonération a lieu le saignement :• En début d'exonération : l’ampoule rectale était donc déjà remplie de sang, le saignement est

bas (l'ampoule rectale peut se remplir de 1 à 2L de sang sans que le patient ne s'en aperçoive)• Si le saignement moule les selles : saignement chronique colorectal • En fin d’exonération : le saignement vient du canal anal, « sang sur le papier »

- Fréquence

- Volume

- Symptômes associés

➢ COLOSCOPIE +++ : on peut trouver un cancer sous-jacent lors d'une pathologie ano-rectale, c'est un examen indispensable et obligatoire (CR : surtout chez les hommes à partir de 50ans, âge moyenne d'arrivée des cancers colo-rectaux). Même si le tableau est typique d'une pathologie canalaire, hormis chez le sujet très jeune sans antécédents personnels ou familiaux qui peuvent faire évoquer une pathologie tumorale, une rectorragie ou anorragie est un cancer colorectal jusqu'à preuve du contraire.

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C. L'inspection

Il est primordial de rassurer le patient, de lui expliquer comment ça va se passer et que ça va bien se passer. On positionne le patient soit en décubitus latéral (confortable pour la pudeur du patient mais pas pratique pour le praticien) soit en position genu pectoral (position de référence).

Il va falloir déplisser la marge anale, et il faut un bon éclairage. On recherche :

• Marisque : mode de cicatrisation d’une thrombose hémorroïdaire externe, très fréquent et sans gravité• Lésions de grattages sur la peau, autres (pathologies dermatologiques)• Fissure : ulcérations cutanéo-muqueuses• Fistule : communication entre le CA ou le rectum et la peau, mode de cicatrisation d’un abcès • Abcès • Tumeur (aires ganglionnaires)

En haut à gauche, anus sain avec 2 petites marisques. En haut à droite on voit une ulcération (pourtour foncé)due à une fissure anale et souvent associée à une marisque sentinelle. En bas à gauche c'est une tumeur de la

marge anale et en bas à droite un abcès sur la droite et une fistule sur la gauche.

Fissure anale : typiquement sur la ligne médiane (6h ou 12h), puis le patient développe une crevasse car la zone est moins bien vascularisée. Régulièrement la fissure est accompagnée de la marisque sentinelle.

Cancer de la marge anale : bilan exhaustif, biopsie

Pathologie infectieuse : lésions cutanées, abcès de la marge anale (bombement au niveau para-anal) : il faut inciser et drainer l'abcès en urgence, ne pas donner d’antibiotiques. Il évolue vers la fistule (trou sur la peau en communication avec le canal anal ou le rectum, qui va suinter, c’est le mode de cicatrisation des abcès).

- Pathologies dermatologiques :

Le principal symptôme est le prurit, il signifie que la peau est lésée. On peut aussi avoir des suintements.Les affections dermatologiques sont :

• Lésions de grattages • Lichen : lésions blanchâtres, certains peuvent donner lieux à des pathologies néoplasiques, des cancers

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• Dermatite érosive (topique), de contact (due à des pommades, des suppositoires)• Psoriasis (pathologie cutanée auto-immune)• Mélanome posé sur la marge anale (3e localisation du mélanome après la peau et la cornée)

➢ Ces mélanomes sont plus graves, car la zone est plus vascularisée, et de plus ce n'est pas un endroit que le dermatologue va inspecter en routine.

En haut : Lichen. Milieu : Une dermatite érosive. En bas droite : Psoriasis et gauche : un Mélanome

- Affections microbiennes :

• Mycose : candidose +++, dermatophytose (rare) • Parasitaire :

• Oxyurose : petits vers• Gale, phtiriase (morpions) si le patient a des poils• Tropical : amibiase, filariose

• Virale • HPV (papillomavirus) : lésions du col de l'utérus ou chez la verge chez l'homme, ces virus sont

à rechercher chez les personnes séropositives, ou chez les femmes homosexuelles > condylomes à enlever car ils peuvent peut évoluer vers un cancer

• Herpès : considéré comme une MST, donne des vésicules, pas très grave mais il faut rechercher les autres MST car généralement elles vont ensemble

• Bactérienne • Impétigo (infection à staphylocoque/streptocoque) : vésicules qui donnent des croûtes jaunâtres

que l'on guérit facilement grâce à une pommade• Syphilis : chancre syphilitique posé sur la marge anale, c'est une ulcération de la peau propre et

qui ne suinte pas• Chlamydia / Gonocoque

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L’inspection se poursuit par une anuscopie : on utilise un anuscope que l'on met jusque dans le bas rectum pourvoir la muqueuse du rectum. Normalement ça ne fait pas mal sauf si le patient est pathologique.

Il faut faire un examen au repos et un en poussée.

D. La palpation

Le toucher rectal : il est également très important de bien informer le patient. On commence par le toucher du canal anal (avec le bout du doigt)

o On recherche un polype, une congestion, un prolapsus hémorroïdaire (bombement vers l'extérieur)

o On évalue la tonicité sphinctérienne : si au moment de passer le doigt il n'y a pas de contractioninvolontaire du canal anal il faut demander au patient de contracter autour de notre doigt car le patient n'a peut être aucune compétence sphinctérienne, si au contraire on a du mal à passer le doigt il peut avoir une hypertonicité sphinctérienne elle peut donner lieu à une fissure anale quiperdure, à des troubles défécatoires...

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Puis le bas rectum o Muqueuse (fragilité, douleur, saignement, cancer etc)o Sténose o Fécalome o Examen génital : accès à la prostate, si elle est trop grosse elle peut pousser sur le rectum et

donner des douleurs de type neuropathie pudendale

On vérifie ensuite qu'il n'y a pas de sang sur notre doigt

E. Symptômes associés

I. Constipation

Il y a deux définitions. La définition classique c'est moins de 3 selles par semaine, sachant que si ça ne gêne pas le patient on s'en fiche.

Il faut différencier la constipation (problème de l'ensemble du colon) auquel cas cette définition est valable de l’exonération incomplète ou difficile (problème d'évacuation du rectum, partie basse, terminale) auquel cas onparle de constipation terminale.

Il faut différentier :• Constipation colique (défaut de progression des selles) / Dyschésie (défaut d’évacuation)• Récente (cancer colorectal) / ancienne • Primitive / secondaire (pathologies proctologiques +++)

II. Dyschésie

C'est donc la constipation terminale. Le patient rapporte qu'il a besoin d'aller à la selle mais qu'il n'arrive pas à évacuer.

• Causes fonctionnelles :

- Dyssynergie ano-rectale - Anisme (hypertonie sphinctérienne constante)

• Causes statiques :

- Prolapsus rectal (ulcère solitaire du rectum) : rectum qui sort à l’extérieur, souvent chez les personnes âgées

- Rectocèle : hernie de la paroi rectal antérieure, qui bombe à travers le vagin

• Causes proctologiques :

- Prolapsus hémorroïdaires

• Causes neurologiques

III. Diarrhée

La définition classique c'est plus de 3 selles par jour. Mais on parle aussi de diarrhée si les selles sont molles, liquides ou > 300g par jour.

A l'interrogatoire : est-ce qu'elle est aiguë / prolongée / chronique (>1 mois) ?

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Il faut toujours penser au cancer colorectal qui peut être révélé par une diarrhée aiguë, qui est une fausse diarrhée c'est à dire qu'on a une sub-occlusion.

Il faut aussi se méfier de la fausse diarrhée du constipé : en cas de fécalome on va avoir une hypersécrétion de mucus pour essayer de faire progresser les selles dures, mais les selles vont rester et autour du fécalome on va avoir une diarrhée. On peut le voir par la présence de glaires / scybales qui sont des bouts de selles au milieude la diarrhée et c'est différent de l’incontinence anale.

IV. Incontinence anale

C'est l'impossibilité de retenir ses gaz et/ou ses selles.

Il y a des scores pour quantifier car certains patients vont être plus gênés que d'autres. Les causes sont multiples : traumatiques, neurologiques, iatrogènes...

V. Autres symptômes

o Généraux : fièvre, altération de l'état général o Digestifs o Uro-gynécologiqueso Autres organes, on fait un examen clinique complet

Pour notre connaissance générale : Les pathologies proctologiques

La fissure anale : ulcération de la muqueuse du bas du canal anal qui entraîne des douleurs extrêmement vives. Le syndrome fissulaire est le signe pathognomonique de la fissure anale : le patient se plaint d'une douleur presque vagale lorsqu’il va la selle, puis d'une diminution de douleur pendant une à 2 heure, puis il y a une récidive de la douleur sur un fond chronique et lancinant.

Ce n'est pas la peine d'aller faire un toucher rectal ça fait trop mal.

Il y a toujours une hypertonie sphinctérienne qui est associée et qui est à la fois la cause de la fissure et la conséquence.

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La pathologie hémorroïdaire externe :• Pathologie aiguë : thrombose• Pathologie chronique : marisque

La pathologie hémorroïdaire interne :• Pathologie aigue : la crise fluxionnaire hémorroïdaire

Elle se différencie en 4 stades lorsque c'est chronique :1er stade : Congestion veineuse violacée, pas de bombement2e stade : Bombement au sein de l'anuscope qui est réintégré lorsque le patient arrête de pousser3e stade : Lorsque le patient pousse ça sort mais on peut le réintégrer manuellement4e stade : Impossible de réintégrerLes symptômes sont : un saignement, une douleur (faible), et une constipation secondaire

L'abcès de la fissure :

Les glandes de Hermann et Desfosses servent à lubrifier le canal anal. Parfois elles se bouchent et elles vont faire un abcès et bomber et c'est ça qui donne l'abcès de la marge annale. Un seul traitement : vider et muscler. Sauf qu'avec l'incision on crée une communication entre l'abouchement normal de la glande au niveau de la ligne pectinée, et la peau. Et lorsque ça va cicatriser on va avoir une fistule (communication aberrante entre la muqueuse et la peau), là il faut aller voir un chirurgien car les médicaments de marchent pas.

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