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DFGSM3 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 BOULANGER Clotaire MED0502 – Appareil Neurosensoriel et Psychiatrie DELAMARRE Grégoire Dr Jean-Charles KLEIBER 03/11/2021

Sémiologie de la sensibilité et syndromes sensitifs

La sensibilité Le sens toucher, le fait de sentir quand on touche, quand on se touche, quand on se fait toucher

Les symptômes

L’interrogatoire

- Douleur : définition de l’AIED : expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou supposée (pas important)

- Paresthésies : sensation anormale non douloureuse - Dysesthésies : sensation anormale non douloureuses provoqué par

une stimulation tactile - Cénesthopathies et psychalgies : douleur psychogène (qui ont des

vraies douleurs) mais pas de lésion retrouvée à l’examen clinique

Comment caractériser une

douleur ?

- Être le plus précis possible car toute douleur est différente et on arrive à des diagnostics qui sont différents

- Sa topographie - Ses irradiations - Sa qualité : pulsatile (douleur type battante), causalgique (douleur

type brûlure), térébrante (douleur type de broiement) - Son intensité : échelles verbales, numérique ou visuelles analogiques

(EVA) ➔ Système le plus efficace selon le prof : EVA selon son expérience - Facteurs déclenchants ou majorants - Ses conditions de soulagement - Son contexte biographique

Examen Clinique

Vocabulaire

- Anesthésie : disparition totale de la sensibilité - Hypoesthésie : diminution de la sensibilité (engourdissement) - Hyperesthésie : sensation d’hyper-sensibilité (stimulation tactile

douce très très forte sur le malade) - Allodynie : stimulation non douloureuse provoquant une douleur - Hyperpathie : stimulation douloureuse qui provoque plus de douleur

qu’elle devrait provoquer, très difficile à définir car il faut faire mal aux patients

- Ataxie : trouble de la statique ou trouble de la marche

Sensibilité épicritique

- Tact fin, toucher/sensibilité superficiel - Examen bilatéral et symétrique (Si c’est hémicorps = cérébrale, si

c’est les 2 bras = médullaire cervicale) - Réflexions topographiques - Utilisation du toucher pour examiner le patient pour étudier cette

sensibilité en demandant ce qu’il ressent

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Question d’étudiant : « Est-ce que l’hyperpathie est comprise dans l’hyperesthésie ? Non c’est deux phénomènes différents d’un PDV vocabulaire mais le malade peut avoir les deux »

Sensibilité thermo-algique

- Sensibilité chaud-froid : interrogatoire +++ - Examen avec les tubes d’eau : « C’est de la merde car on a vite deux

tubes d’eaux tièdes à la fin, il suffit de discuter avec le malade car ils aiment bien »

- Sensibilité à la douleur : examen avec une épingle : « Demandez simplement aux gens au lieu de leur faire mal, c’est plus simple »

➔ « Une hyperpathie a une hypersensibilité au chaud mais pas au froid,

il y a un continium chaleur-douleur important comparé à celui froid-douleur beaucoup plus faible »

Sensibilité proprioceptive

- Sensibilité profonde de son propre corps - Arthrokinétique : sensibilité de la position de ses articulations,

sensibilité de soit même - Romberg proprioceptive : recherche de trouble de la sensibilité

proprioceptive Manœuvre de Romberg : Se mettre debout, serrer les pieds, tendre les bras et fermer les yeux : → Ne se passe rien si tout va bien → Si trouble de la sensibilité proprioceptive -> malade tangue et tombe vers l’arrière/ sur le côté, ataxie proprioceptive statique

- Normalement quand je marche je sais à quel moment mon pied arrive sur le sol → Je pose doucement mon pied sur le sol Si trouble proprioceptif : Ne ralentissent pas le pied car ne savent pas quand leur pied arrive sur le sol, ils laissent tomber la jambe sur le talon = démarche talonnante = ataxie proprioceptive dynamique (=de la marche)

- Préciser anatomiquement le déficit proprioceptif en recherchant le sens de position d’un segment de membre : → Sens de position du gros orteil pour le membre inférieur : Prendre le gros orteil d’un malade, expliquer le sens du pouce (là il est en haut, là en bas), il ferme les yeux et on mélange le sens Si on a un trouble il ne saura pas vous dire le sens/il va se tromper Examen bilatérale → Préhension aveugle du pouce pour le membre supérieur : Pouce en l’air du malade, on le positionne dans l’espace, il ferme les yeux et doit aller chercher son pouce Si on utilise la préhension du pouce du côté droit, on teste la proprioception des deux côtés car il faut savoir les deux positions des bras et en plus ça teste la motricité du côté controlatérale

➔ Il faut tout tester pour avoir des petits arguments à chaque fois, il n’y a aucun signe clinique en neuro qui te dira avec certitude c’est telle maladie là, faut tester en bilatérale et symétrique pour tirer une conclusion

➔ S’il n’y arrive pas on est embêtés, on utilise donc la pallesthésie

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- Pallesthésie : sensibilité vibratoire, fait partie de la sensibilité profonde proprioceptive, on utilise un diapason avec des fréquences plus basses que ceux de la musique, on le pose sur un relief osseux superficiel (olécrâne, rotule, malléole)

- Ressentez-vous les vibrations ? s’il sent normal sinon anormal

Formes topographiques

- Ordre inverse du moteur car la sensibilité remonte vers le cerveau → Tronc nerveux → Ganglion rachidien postérieur → Racine sensitive postérieur → Moelle → Tronc cérébrale → Thalamus → Cortex pariétal

Atteintes périphériques

- Mononeuropathie : atteinte d’un nerf en particulier mais uniquement du nerf, si multiple ou unique

- Mononeuropathie multiple : atteinte nerveuse de plusieurs troncs nerveux en même temps

- Polyneuropathie longueur dépendante (polynévrite à l’ancienne) : plusieurs nerfs touchés qui commence sur les nerfs les plus longs (nerf allant jusqu’au gros orteils), progressivement ascendant, bilatérale et symétrique (notamment dans le diabète)

- Polyradiculonévrite : plusieurs nerfs, touche des segments nerveux et segments racinaires (maladie Guillain Barré : réaction immunologique, consécutif à une infection virale, déclenche une hyperréactivité du SI devenant toxique d’un pdv neurologique, trouble moteur), peut toucher partout, symétrique ou pas, bilatérale

Atteinte ganglion

spinal

- Relais de toutes les sensibilités donc si atteintes : atteinte des trois sensibilités

- Hypoesthésie de toutes les sensibilités : ± douleurs (Zona, hernie discale extra-foraminale écrasant directement le ganglion)

Atteinte

radiculaire

- Atteinte monoradiculaire : sciatique par hernie discale - Atteinte pluriradiculaire : atteinte du plexus, syndrome de la queue

de cheval (atteinte des racines lombaires et sacrés L4, L5, S1, S2, S3) différent de l’atteinte polyneuropathique qui va toucher les nerfs distants

Atteinte médullaire - Section complète de la moelle épinière : paraplégie centrale,

pyramidale, flasque ou hypertonique et une atteinte de toutes les sensibilités en aval/en dessous de la lésion -> niveau sensitif : détermine le niveau de la lésion

- Niveau sensitif : métamère cad qu’à chaque niveau de la moelle épinière correspond à un niveau sensitif cutané mais la moelle est plus courte que le corps donc pas le même niveau qui innerve la partie cutanée il y a un décalage → niveau sensitif qui met en correspondance la moelle épinière à un niveau cutanée

➔ T4 : mamelon ➔ T6 : processus xiphoïde ➔ T10 : ombilic ➔ T12/L1 : pli de l’aine

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Syndrome de

Brown Sequard

- Hémi section de la moelle épinière : atteinte partielle/latéralisée → associe des troubles homolatéraux épicritique, proprioceptif, moteur à la lésion ET trouble controlatérale thermo algique à la section car décusse à chaque étage comparé à l’épicritique, proprioceptif et moteur qui décussent au-dessus du tronc cérébral

- Côté homolatéral : paralysie flasque/pyramidal, hypoesthésie/anesthésie proprioceptive et épicritique

- Côté controlatéral : perte sensibilité thermo algique

- Section des cordons postérieurs : atteinte cordonnale postérieure : atteinte uniquement sensitive proprioceptive et épicritique homolatérale sous lésionnelle

- Signe de Lhermitte : compression médullaire chronique cervicale ++ → Sensation de décharge électrique à la flexion ou extension +++ surtout chez compréhension médullaire avec raideur cervicale) → Ils mettent la tête vers l’arrière et décharge électrique vers le bas des jambes (exemple : feux d’artifices du 14 juillet)

- Syndrome syringomyélique : milieu de la moelle épinière, cavitation centromédullaire (hypersignal intramédullaire), dilatation du canal épendymaire qui devient réel qui est virtuel de base, trouble thermo algique : anesthésie thermo algique suspendue et dissociée à chaque étage juste au niveau du métamère et uniquement ici d’où déficit suspendu

« Il n’y a pas de déficit végétatif ? Oui c’est possible avec des hypersudations ou sécheresses cutanées mais uniquement dans le métamère concerné. On peut les rechercher à l’examen clinique ? Oui des tests de sudations ou demander au malade directement »

Atteinte Tronc cérébral - Syndrome alterne sensitif : atteinte périphérique controlatérale et atteinte des paires

crâniennes homolatérale - Syndrome de Wallenberg : exemple du syndrome alterne

AVC ischémique avec atteinte PICA (artère cérébelleuse postéro-inférieur) Donne du nystagmus du V et du IX (paralysie voile du palais, syndrome cérébelleux tout ça en homolatérale) Déficit moteur et sensitif de l’hémicorps controlatérale à la lésion → Forcément du tronc cérébral

Atteinte thalamique - Hémianesthésie superficielle et profonde controlatérale - Souvent hyperpathie (syndrome thalamique) : douleurs neuropathiques ++++

Douleur : vraie caractéristique des atteintes thalamique, sont controlatérale à la lésion = double peine car anesthésie + douleurs

Atteinte corticale pariétale - Hypoesthésie d’une partie de l’hémicorps controlatéral moins complet que dans les

atteintes thalamiques - Attente de la sensibilité élaborée : perte de l’astéréognosie (le fait de n’être plus capable

de reconnaitre les objets par le toucher) et de la sensibilité profonde → Forcément corticale car besoin des souvenirs, du cerveau

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Conclusion : 3 types de sensibilités, il faut avoir un raisonnement topographique (nerf superficiel au cortex pariétal) « Trop de sucre dans les nerfs abimes les nerfs et abime les nerfs les plus longs (exemple du diabète) Hémisection de la moelle = tu abimes qu’un côté sans passer par le milieu donc le moteur sensitif et le thermo algique avant qu’il décusse »

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Sémiologie des nerfs crâniens (hors sémiologie neurovisuelle)

Organisation arbitraire car les nerfs crâniens provoquent des troubles sensitifs ou moteur. Organiser comme cela car facile de les examiner car on des numéros et permet d’avoir un plan d’organisation de l’examen sémiologique. 24 nerfs donc 12 paires 2 nerfs particuliers car pas myélinisés : I (olfactif) et II (optique), la sclérose en plaque peut atteindre ces deux nerfs Angle ponto cérébelleux : atteinte de plusieurs nerfs crâniens en même temps car sont proches

Région hypophysaire et sinus caverneux avec ACI

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Nerf Olfactif I - Demander s’il sent odeur/parfum/goût - Anosmie : perte complète de l’odorat - Hyposmie : diminution de l’odorat - Dysgeusie : altération du goût - Éviter les substances irritantes (éther, ammoniac, marqueur qui pue) car très agressif et fait

une stimulation tactile/douloureuse et teste donc le nerf V

Nerf Optique II - Fonction d’acuité visuelle avec test de près, de loin, OD, OG - Exploration du fond d’œil : pour la papille, utilisation d’un ophtalmoscope pour avoir des

infos sur l’état du nerf optique (sert au champ visuel) - Altération champ visuel : hémianopsie (perte de la moitié du champ visuel, latérale

homonyme = perte vision d’un côté, bi-temporale = perte de la vision externe des deux côtés), quadranopsie (perte d’un quart du champ visuel), cécité unilatérale (perd la vision d’un seul œil)

- Prenez son patient, regarder le nez (vérifier que le patient ne bouge pas son nez), pointez le coté qui bouge avec sa main, tester son champ visuel par rapport au sien car le nôtre est censé être normal, il faut être sur le milieu cad la ligne qui relie nos deux nez sinon une seule personne voit et pas les deux

- Image : Voies visuelles en haut -> nerf optique -> Chiasma -> bandelettes optiques, -W cortex occipital

- Coupe nerf optique : cécité de l’œil concerné - Dans chaque œil on a deux hémi rétine : temporale externe et nasale interne - Hémi rétine temporale des deux yeux sert à voir de l’autre côté cad le nez - Hémi rétine nasale sert à voir du même côté que l’œil cad vers l’extérieur - Chaque œil va donner des données de champ visuel homo et controlatérale - Chiasma optique : croisement uniquement de la moitié du nerf optique qui vient de

l’hémirétine nasale qui sert à voir l’extérieur donc le champ visuel temporal car au niveau cérébral n’arrive que des infos controlatérales donc dans le cortex occipital droit n’arrive que des infos du champ visuel gauche

- Tumeur corticale occipital droite : perte du champ visuel côté gauche donc pas d’atteinte du côté gauche uniquement mais atteinte moitié œil gauche te moitié œil droit = hémianopsie latérale homonyme controlatérale à la lésion

- Coupe chiasma : atteinte des deux hémi rétines nasales donc perte champ visuel des deux côtés externes cad temporales : hémianopsie bitemporale « Qu’est ce qu’une quadranopsie ? Atteinte postérieure avec perte des champs visuels en haut et à l’extérieur, controlatéral à la lésion »

Nerfs oculomoteurs ( III, IV, VI ) - Diplopie +++ = voir double : est-elle horizontale, verticale ou oblique - Atteinte de l’oculomoteur III : strabisme externe, ptosis, mydriase - Atteinte du abducens IV : rare, problème de convergence vers le bas et en dedans, gêné

pour lire et descendre les escaliers - Atteinte du trochléaire VI : strabisme interne - Test de Lancaster : le rouge est la cible montrée aux gens, ils doivent pointer différentes

positions de lumière rouge ou verte, pas à savoir l’interpréter cette année

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« Si strabisme dès la naissance le cerveau arrive-t-il à créer une image ? Oui il éteint un œil pour compenser si c’est un strabisme important = amblyopie (pour le soigner on cache l’œil bon pour les forcer à utiliser leur mauvaise œil) » « Un trouble de la vue peut entrainer un strabisme ? Ça ne donne pas forcément un strabisme, la vue générale sera moins efficace mais ça ne donne pas de trouble oculomoteurs »

Nerf trijumeau ( V ) - Sensibilité hémiface : V1,2,3 (trois contingents), on teste les 3 sensibilités en bilatérale et

symétrique

- Névralgie faciale : céphalée particulière qui touche un, deux ou trois du V avec des douleurs électriques extrêmement handicapantes avec ttt médicaux ou chirurgicaux

Nerf facial ( VII ) - Motricité de la face - Territoire facial supérieur : sourcils, paupières - Territoire facial inférieur : zone oro-buccale - Paralysie Faciale périphérique complète = le haut et le bas du visage, homolatérale, signe

de Charles Belle = PFP gauche, globe oculaire qui part en haut et à l’extérieur avec une paupière quasiment ouverte

- Signe des Cils de Souques = fermer les yeux forts pour faire disparaitre les cils si normal, si PFP incomplète avec réapparition des cils du côté malade, homolatéral

- PF centrale : atteinte uniquement du territoire facial inférieur, on a un respect du territoire supérieur et expression faciale du syndrome pyramidal : niveau cérébral corticale atteinte avec respect, controlatéral

Nerf cochléovestibulaire ( VIII ) - Cochléaire : contingent de l’audition, atteinte = surdité de perception + acouphènes,

controlatérale ++ - Vestibulaire (le labyrinthe) : vertiges médicaux = illusion de mouvement rotatoire la plupart

du temps, donne envie de vomir Nystagmus = oscillation rythmique des yeux, deux phases : lente et rappelle rapide, ce qui définit le côté : phase rapide du retour de l’œil, va à droite si atteinte du côté gauche en périphérique seul test qui est inversé comparé à Fukada, Romberg, marche en étoile Nausées/Vomissements, Déviation statique = de l’index, Romberg = tombe tjrs du même côté Fukuda = test dynamique, piétinement marche aveugle, vont tourner du même côté Marche en étoile, tourne du même côté, trouble de la statique, ataxie vestibulaire

« Pourquoi il y a plus de compensations du vestibule ? Si c’est chronique et à distance d’un phénomène aigu : compensation cependant si AVC du tronc cérébral au noyau du VIII syndrome vestibulaire brutales »

Nerfs mixtes IX, X, XI - Sphère ORL +++ : déglutition et phonation, si atteinte = fausses routes, trouble de

phonation - Glosso Pharyngien IX : innerve oropharynx, mobilisation voile du palais, de la déglutition,

Névralgie : douleur type décharge électrique dans le fond de la gorge Signe du rideau : faire « AH » voile du palais qui se lève bien à droite mais pas bien à gauche

- Pneumogastrique X : pour le parasympathique, branche en plus -> nerf récurrent/laryngé récurrent

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Atteinte X : voie bitonale - Spinal XI : pour faire bouger trapèze et SCM - Atteinte des nerfs mixtes ça dépend duquel, X important car contingent végétatif, IX grave

aussi car fausses routes, pneumopathie d’inhalation et décès

Nerf hypoglosse XII - Motricité de la langue - Amyotrophie si évolution sur plusieurs années - Atteinte côté droit : protraction déviant du côté atteint = la langue dévie à droite car langue

travaille en poussant, si un côté ne marche pas l’autre pousse et pousse de l’autre côté, donc atteinte droite déviant côté droit

Syndromique

- Syndrome caverneux : V (V1+++), diplopie, myosis (fibres sympathiques péricarotidiennes) Image : IRM cérébrale hypophysaire coupe frontale en T1 injection gadolinium Hypophyse plaquée en blanc avec tumeur qui repousse l’hypophyse

- Atteinte du PAF : atteinte des deux en même temps si compression par une tumeur car très

proche l’un de l’autre

- Atteinte de l’angle ponto cérébelleux : V, VII, VIII, homolatéral, juste une surdité, céphalée

très rarement

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Conclusion : Soyez systématique, examen bilatéral et comparatif ++++++

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ANNALES 2021 :

BDE

AB ANNALES 2020 :

CE

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ABC ANNALES 2019 :

C

BD