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UE8 Système Neurosensoriel
Pr. Amarenco
Le 26/02/19, 13h30 – 15h30
Ronéotypeuse : Victoria MARTIN
Ronéoficheuse : Céline RABEL
UE8 - Cours 24 : Sémiologie de la vigilance,
syndromes cognitifs
Le cours a changé par rapport à l’année dernière. Il s’agit un peu d’un cours « catalogue » mais plutôt
intéressant. Le prof a rajouté beaucoup de choses à l’oral que j’ai mises entre parenthèse et en italique. Certaines
infos sont présentes sur les diapos mais n’ont pas été lues par le prof, je les ai retranscrites en italique dans la
ronéo.
/ ! \ Il faut bien connaître l’examen du patient dans le coma !
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Sommaire :
I. Confusion
A. Définition
B. Sémiologie
C. Causes
1) Affections générales : intoxications
2) Affections neuropsychiatriques
II. Coma
A. Définition
B. Mécanismes
C. Examen
D. Anamnèse et examen neurologique
E. Causes
III. Démence
A. Définition
B. Troubles de la mémoire
C. Troubles cognitifs
D. Troubles du comportement
E. Diagnostics différentiels
IV. Syndromes hémisphériques
A. Syndrome frontal
B. Syndrome rolandique
C. Syndrome pariétal
D. Syndrome temporal
E. Syndrome occipital
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I. Confusion
A. Définition
La confusion est association de signes déficitaires, à savoir une baisse de l’ensemble des fonctions cognitives,
baisse des capacités mnésiques associées à une baisse du niveau de vigilance. Il n’y a pas de confusion sans
troubles de la vigilance.
La confusion est également associée à des symptômes productifs comme des phénomènes d’angoisse, de délire
ainsi que des phénomènes hallucinatoires (le cas typique est le delirium tremens lié au sevrage d’alcool)
Il s’agit d’un état aigu ou rapidement constitué (en quelques heures ou au maximum quelques jours en fonction de
la cause).
B. Sémiologie
« Ca faut vraiment l’apprendre, c’est important » jidisajidirien
Signes déficitaires Symptômes d’excitation psychique Examen neurologique
- Désorientation temporo-spatiale
- Troubles de mémoire globaux
- Baisse d’efficience
intellectuelle, troubles du
jugement, perplexité, difficulté
à fixer son attention, aspect
hébété, égaré
- Trouble de vigilance +++
- Evolution souvent fluctuante
- Anxiété, angoisse (= perplexité
anxieuse)
- Jusqu’à agitation,
oppositionnisme, agressivité
- Onirisme (= hallucinations
visuelles terrifiantes, delirium)
- Fabulation et fausses
reconnaissances (spécifiques du
syndrome de Gayet-Wernicke
=carence en vitamine B1)
- Absence de signes de
localisation
- Tremblement fin des extrémités
- Astérixis, flapping tremor
- Myoclonies (souvent en
position debout)
- Trouble de la statique, astasie-
abasie, rétropulsion
- Mouvement de préhension
- Crises convulsives généralisées
C. Causes
Pour connaitre les causes de confusion il est essentiel d’interroger l’entourage car le patient ne peut pas répondre.
Il faut également regarder quels sont les traitements pris, les toxiques potentiels (drogues, médicaments…),
carences (ex carence en B1, en vitamine PP…), habitus (alcool, drogues, somnifères, anxiolytiques…) et habitudes
alimentaires (alcool, diabète).
A l’examen clinique on regarde notamment si le patient a de la fièvre, puis on effectue plusieurs examens
complémentaires : glycémie (ex grande hypoglycémie chez un diabétique), natrémie, calcémie, azotémie, tests
hépatiques, dosages barbituriques ou autres toxiques, bilan hydroélectrolytique complet, LCR, hémocultures, gaz du
sang si troubles ventilatoire ou cyanose.
1) Affections générales : intoxications
Toxiques Infectieuses
- Alcool : ivresse aigue, Delirium Tremens
- Médicaments : opiacés (antagoniste des opiacés =
narcan), BZD (antagoniste = anexate)
- Oxyde de carbone (fréquent chez les sujets âges
lors de fuites de gaz)
- Septicémie
- Typhoïde (thymus)
- Grippe
- Méningites
- Encéphalite herpétique ++: céphalée, confusion,
aphasie, fièvre (il faut y penser tout de suite devant
confusion + fièvre)
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Carentielles Métaboliques
- En vitamine B1 :
o encéphalopathie de Gayet Wernicke avec
une sémiologie spécifique : confusion,
troubles oculomoteurs, nystagmus,
hypertonie, troubles amnésiques.
o Syndrome de Korsakoff : amnésie
antérograde, démence et fausses
reconnaissances (souvent chez les
alcooliques avec une carence chronique en
B1)
- Vitamine PP : encéphalopathie pseudo-
pellegreuse DDD (Démence, Diarrhées,
Dermatologie) donnant confusion, hypertonie ++,
signes cutanés (mélanodermie, desquamation
- Carence en B6 : ex causée par le rimifon (Tt anti-
tuberculeux)
- Carence en B12 : exceptionnelle (peut s’observer
en cas de d’intoxication au gaz hilarant. Pour la
petite histoire : un patient est devenu tétraplégique
à la suite de prise de gaz hilarant « comme vous
faites là avec vos p’tites capsules dans vos ballons
de baudruche » car ça épuise les réserves de B12.
Morale : ne pas prendre 16 protos par jour.)
- Encéphalopathie hépatique porto-cave : (chez les
grands cirrhotiques) à l’EEG : ondes lentes
triphasiques, confusion, calme, odeur
caractéristique de l’haleine (foetor hepaticus),
astérixis marqué.
- Autres : porphyrie, respiratoire, rénales des
dyalysés, endocrinienne (panhypopituitarisme,
myxoedème, confusion stuporeuse, hyperthyroïdie
avec délirium, hyper ou hypoparathyroïdie, maladie
d’Addison, insuffisance surénale, hypercorticisme)
- Natrémie : hypo (fréquent++)/ hyper : il ne faut
pas la corriger trop rapidement car on risque de faire
apparaitre une myélinolyse centropontine.
- Hypercalcémie
- Diabète : hypoglycémie (Tt antidiabétiques oraux),
hyper : acidocétose, hyperosmolaire
2) Affections neuropsychiatriques
Syndrome confusionnel Parkinsoniens Vasculaires
- Médicament anti-cholinergiques comme l’Artane
(L-DOPA) chez les + de 60 ans
- Surtout si déclin cognitif associé
- Hémorragie méningée +++ (piège chez le sujet
âgé quand il y a un état confusionnel soudain et
examen normal sans fièvre puis découverte lors de
scanner/IRM)
- Infarctus temporal droit
- Infarctus ACP (Artère Cérébrale Postérieure)
Epilepsie Affection Psy
- Phase confusionnelle post-critique
- Crise temporale
- Etat de mal status (difficile à diagnostiquer, se
manifeste par un état confusionnel avec un faciès
prostré, sujet ailleurs, bizarre, petite clonie de la
face, clignement des yeux, très léger et typique de
l’état de mal status)
- Surdosage en certains médicaments (dépakine,
gardédnal, dihydan)
- EEG +++
- Surdosage en médicaments :
o lithium ++ (dans les cas de psychose
maniaco-dépressive)
o antidépresseurs tricycliques et IMAO
o neuroleptiques à fortes doses
o exceptionnellement anxiolytiques
(ex Halcion qui a été retiré du marché),
o sevrage en benzodiazépine (fréquent ++
délirium en post anesthésie : le malade
prend de façon chronique des
benzodiazépines avant l’opération donc au
moment de l’anesthésie on arrête le Tt, ce
qui cause un syndrome de sevrage 3j après)
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II. Coma
A. Définition
Le coma est un état de non réponse dans lequel le sujet repose les yeux fermés et ne peut être éveillé. Les comateux
n’émettent pas de mots compréhensibles, n’effectuent pas de mouvements dirigés de façon précise vers les
stimulations nociceptives (= stimulations douloureuses).
Il s’agit d’un trouble aiguë de la vigilance qui abolie les capacités perceptives corticales et les fonctions
d’intégration sensorielles (le sujet ne sent rien, n’entend rien, ne voit rien) et conduit à une perte de toute initiative
ou tache motrice, verbale, mnésique ou exploratoires. Les affections causant un coma retentissent sur les mécanismes
de la motricité de façon très variable, et il existe différentes gradations dans le coma :
- Obscurcissement de la conscience = état de réduction de la vigilance ou de l’activité mentale qui dans sa forme
la plus frustre comporte une alternance de somnolence et d’excitation avec irritabilité. Le trouble majeur est
un défaut d’attention (à l’environnement) : le patient sursaute au moindre stimulus, il est distrait et interprète
de façon erronée les perceptions sensitives et sensorielles, en particulier visuelles. (= pas encore un état de coma)
- L’obnubilation = terme que l’on applique généralement aux patients présentant une réduction légère ou
modérée de la vivacité intellectuelle associée à un moindre intérêt pour l’environnement.
- Stupeur = état de non-réponse dont le sujet peut être tiré seulement par des stimulations vigoureuses et
répétées. La plupart des patients stuporeux ont un dysfonctionnement cérébral diffus de nature organique, bien
que le sommeil physiologique profond puisse parfois reproduire l’aspect de la stupeur, et qu’il existe au cours
de la catatonie schizophrénique des états de stupeur dont la distinction avec une stupeur organique nécessite
parfois une grande expérience.
- L’état (ou coma) végétatif chronique = un retour de l’éveil, après une période de coma yeux fermés, contrastant
avec la perte totale des fonctions cognitives, et reprise des cycles de veille-sommeil (bcp + court que la normale,
durent 20m par exemple). Presque tous les comateux commencent à s’éveiller après 2 à 4 semaines quelle que
soit la gravité de l'état cérébral. Le terme végétatif souligne le contraste entre la détérioration mentale sévère et
la préservation de l'autonomie végétative. La réapparition des cycles veille-sommeil ne s'accompagne d'aucune
récupération d'une conscience intelligente. (On l’observe dans d’autres domaines : ex dans le trauma médullaire
on a une sidération médullaire avec une absence de réflexe et de mouvement, et on retrouve au bout de 15 jours
une forme de spasticité).
B. Mécanisme
Le coma peut être dû à des agressions mécaniques par la compression des structures d’éveil du tronc cérébral,
comme lors d’un engagement diencéphalique (ex grosse hémorragie cérébrale) ou temporal. Il existe également
des agressions métaboliques (hypoglycémie, hyponatrémie etc…).
C. Examen +++ à bien connaitre !
Pour examiner un patient dans le coma, on apprécie d’abord la gravite immédiate :
- Evaluation du retentissement respiratoire : cyanose, encombrement bronchique, fréquence, rythme, amplitude
respiratoire, gaz du sang, aspiration, ventilation O2
- Evaluation de l’état hémodynamique : PA, FC, signes de choc périphériques (au niveau des genoux, du cou…),
ECG, pose de voie veineuse, traitement de collapsus (si on fait une perfusion glucosée : on rajoute vit B1+++)
Il faut toujours évoquer hypoglycémie (faire un dextro++ devant un patient en état confusionnel ou dans le coma) :
injection de G 30% pour augmenter la glycémie si besoin. On traite également les crises d’épilepsies généralisées car
les crises subintrantes peuvent conduire à un état de mal épileptique.
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D. Anamnèse et examen neurologique
1- Regarder respirer le patient : regarder son ventre, son cou, la mise en jeu ou non des muscles respiratoires
accessoires, le rythme ex : la respiration de Cheyne-Stokes est une modification du rythme respiratoire qui au
lieu d'être régulier devient cyclique. Partant d'un rythme lent, la respiration du patient a tendance à s'accélérer
bruyamment puis à décélérer jusqu'à une pause plus ou moins longue et ainsi de suite. Habituellement ce rythme
respiratoire est observé chez les patients dans le coma ayant une souffrance bi-hémisphérique (métabolique par
exemple) ou de la partie haute du tronc cérébral. Les lésions de la partie basse du tronc cérébral donnent lieu
à une hyperventilation (rythme régulier mais très rapide) ou des respirations courtes dites apneustiques, qui ont
un rythme totalement anarchique (lésion bulbaire basse), ou encore des gasps (grands mouvements inspiratoires
bruyant avec mise en jeu des muscles respiratoires suivis de pauses très prolongées, 2 à 3 par minutes très
mortel), sorte de respiration ataxique.
2- Regarder s’il est immobile ou s’il a des mouvements spontanés ++ (info très importante car s’il y a des
mouvements on sait que le patient n’est pas paralysé). Il peut être inerte ou agité ; ces mouvements peuvent
concerner les 2 côtés ou u seul hémicorps ce qui peut indiquer une hémiplégie de l’autre côté.
3- Regarder s’il y a spontanément la tête déviée d’un côté (déviation tonique de la tête et des yeux = lésion
hémisphérique : le patient regarde sa lésion)
4- Noter l’existence ou non d’une réaction d’orientation ++ (universelle chez les animaux. Liée à l’attention
visuelle, sensorielle…) : ouverture des yeux ou non à l’appel de son nom, au bruit fait en claquant des mains près
de ses oreilles, ou à la stimulation nociceptive (= faire mal au patient : genre tordre le mamelon. Mais le prof
voudrait ‘tordre’ cette habitude (son jeu de mot pas le mien) car c’est dramatique : « quand j’étais interne en
chirurgie on voyait des hommes et des femmes avec des nécrose du mamelon car l’externe le faisait pour voir si
on avait une réaction homolatérale, et s’il réagit pas on tord encore plus, puis l’interne arrivait et tordait le
mamelon, ensuite le chef, le PH, le chef de service, les anesthésistes, les infirmières, tout le monde tord le
mamelon… » Morale : on ne tord pas les mamelons. Pour faire mal sans laisser de trace : appuyer sur l’ongle
avec le stylo ou appuyer très fort sur l’orbite (mais là aussi on peut glisser et crever les yeux, donc appuyez sur
le stylo les potes).
On note l’existence d’un réaction motrice adaptée ou non lors de la stimulation nociceptive :
- Réaction adaptée (souvent accompagnée d’un grognement et d’une grimace) = retrait du membre pour le
soustraire à la stimulation douloureuse, ou le membre opposé vient repousser cette stimulation douloureuse.
- Réaction inadaptée (souvent associée à un mouvement réflexe de déglutition) :
réaction en décortication (flexion lente de l'avant-bras sur le bras
accompagnée d'une pronation de l'avant-bras, poignet demi-fléchi et doigts en
extension), témoigne d'une lésion de la partie haute du tronc cérébral
Réaction en décérébration (extension, adduction et rotation interne des
bras et avant-bras associée à une hyperflexion du poignet et extension des
doigts), témoigne d'une lésion de la partie basse du tronc cérébral (Gravissime)
(« Bon. Faut l’apprendre. »)
5- Examiner les nerfs crâniens :
- VII (partie basse du pont) : manœuvre de Pierre Marie et Foix (pression en arrière des branches montantes
du maxillaire inférieur là où se trouve le recessus parotidien, cette stimulation très douloureuse doit faire
grimacer et donc contracter les muscles dépendants du 7e nerf crânien, sauf en cas de paralysie uni ou
bilatérale indiquant une lésion de la partie basse du pont).
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- V (partie médiane et haute du pont) : réflexe cornéen (stimulation de la cornée, dont la sensibilité est donnée
par le 5e nerf crânien, au moyen d’un coton stérile est à l’origine d’une fermeture des paupières. C’est un
réflexe trigémino-facial, donc pontique).
6- Oculo-motricité (mésencéphale pour la verticalité, pont pour les mouvements de latéralité) :
- Réflexe oculo-céphalique (ROC) ou réflexe des yeux de poupées (ouvrir les yeux du patient dans le coma,
on bascule brusquement la tête sur le côté : les yeux restent sur place puis basculent (comme une poupée).
Réflexe labyrinthique pour tester le 6, si c’est présent c’est normal = pas de paralysie de latéralité).
- Réflexe oculo-vestibulaire (ROV) (on anesthésie le labyrinthe : eau glacée dans une seringue que l’on
injecte dans l’oreille sur le tympan (après avoir checké avec l’otoscope qu’il n’y ai pas de perforation du
tympan) : on ouvre les yeux du patient et on observe qu’il regarde vers la stimulation. Ensuite on fait la
même chose de l’autre côté : le patient regarde de l’autre côté, puis les 2 ensemble : abaissement des yeux.
Mtn on prend de l’eau à 40°C qu’on injecte bilatéralement : élévation des yeux.)
- Examen des pupilles : chercher différence de taille (myosis si pupille petite fréquent quand atteinte
bipontique dans le syndrome confusionnel ou coma métabolique, mydriase si pupille dilatée lors d’une
compression du 3e nerf crânien par engagement temporale) et la présence d’un réflexe photomoteur direct
et consensuel.
7- Stase salivaire pharyngée peut indiquer une paralysie des muscles de la déglutition, témoignent d’une lésion
bulbaire.
8- Quantifier le coma au moyen du score de Glasgow sur 15 points (Je pense qu’on en a déjà bouffé assez pendant
un semestre entier donc je vous le remets pas)
E. Causes de coma « On va passer vite car c’est toutes les causes qu’on a cité tout à l’heure mais en plus
grave » le prof n’a pas lu la diapo mais je vous la remets quand même :
1- Traumatiques
2- Lésions diffuses (EEG, symétrie des troubles) : coma épileptique, coma fébrile = méningite (PL) ou
méningoencéphalite (EEG, PL, IRM), hémorragie méningée, métabolique = diabète, hypoglycémie,
hyperosmolaire, acidocétose, Na+, Ca++, hépatique, rénal, toxique et médicament = CO, alcool, overdose :
narcan (naloxone) benzo : anexate (flumazemil)
3- Lésions focale (CT-IRM, asymétrie des troubles) : AIC et TVC, HIC : inondation ventriculaire au niveau du
tronc cérébral ou du cervelet.
III. Démence
A. Définition
Dans la démence on retrouve un syndrome confusionnel mais chronique et sans trouble de vigilance. Le diagnostic
de la démence repose sur 2 critères + un autre optionnel parmi :
1- Troubles de mémoire d’installation progressive (sur plusieurs mois)
2- Troubles cognitifs (cognition = ensemble des faits qui permettent d’aboutir à la connaissance) aphasie, apraxie,
agnosie, troubles du jugement et des capacités de raisonnement (que l’on va détailler plus bas). Ces troubles
doivent gêner la vie sociale et quotidienne et constituer une rupture par rapport à l’état antérieur (à la
différence du trouble de mémoire du sujet âgé = l’évolution normale de l’âge)
3- Troubles du comportement
4- Désintégration progressive de la personnalité (= l’entourage ne reconnait plus vraiment la personnalité du
patient)
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Le diagnostic de démence ne peut se poser qu’après avoir éliminé un syndrome confusionnel, une pathologie
spécifique (toujours faire avant l’examen + scanner) et syndrome dépressif.
B. Troubles de la mémoire :
Installation progressive d’un :
- Oublie « à mesure » (faits de la vie quotidienne, instructions ou requête de l’entourage = je lui dit d’aller
chercher quelque chose dans la cuisine et il revient sans parce qu’il a oublié (like si toi aussi tu te sens
concerné))
- Trouble de l’orientation dans le temps (date) ou dans l’espace (endroit précis)
- Difficulté à apprendre de nouvelles informations (actualité, capacité à retenir 3 mots nouveaux : on lui
demande de retenir ‘camion, limonade, musée’, puis on parle avec lui pendant 1min et on lui redemande les
mots : éventuellement il dit « il y avait une voiture » c’est pas la bonne réponse = c’est une intrusion. Puis
on chercher à savoir s’il peut utiliser des stratégies comme l’indiçage : ex parmi les mots il y avait une
boisson, un véhicule etc : important ++ car chez ces personnes l’indiçage disparait + il y a bcp d’intrusion)
- Difficulté à rappeler des souvenirs anciens (biographie personnelle ex : noms/dates de naissance des enfants.
Note un trouble de mémoire est important ++ car entame même la mémoire ancienne) récents (nom du
président), appris à l’école (grandes capitales d’Europe, éléments très connus de l’histoire de France).
C. Troubles cognitifs :
- Aphasie = manque du mot +++ (n’arrive pas à rechercher les mots, ce n’est pas un trouble de mémoire)
- Apraxie oublie du mode d’utilisation d’un objet courant (ne sait plus se servir d’un couteau et d’une
fourchette), difficulté à faire sa toilette, à s’habiller ; apraxie réflexive (= imiter un geste) ou idéomotrice (ex
faire semblant de jouer du violon)
- Troubles constructifs réalisation d’un dessin (cube) (+ test de l’horloge = on dessine un rond et on demande
au sujet de mettre les heures et les minutes, de placer la petite et la grande aiguille pour 10h10 par exemple
pour dépister des débuts de démence ou d’Alzheimer)
- Agnosie surtout anosognosie (minimise) sujet atteint amené par son conjoint mais minimise son trouble
- Trouble conceptuels et du jugement : Critique d’histoires absurdes (exemple : (attention ça va être drôle) ils
disent dans le journal que dans les accidents de train c’est toujours dans les derniers wagons qu’il y a le
plus de morts, donc la SNCF a décidé de supprimer tous les derniers wagons. (jvous avez prévenu) → le
patient dément va y croire), Recherche de similitudes (qu’est-ce qu’il y a de commun entre une pomme une
poire et une banane), résolution de problèmes simples.
D. Troubles du comportement :
Il s’agit d’un autre type de consultation très fréquent. Les troubles du comportement peuvent être les 1ers symptômes
alertant la famille et sont présents dans les 2/3 des cas. On retrouve notamment :
- Agitation : inversion du cycle veille-sommeil, somnolence diurne, réveils et déambulations nocturnes ;
comportement compulsif : activité incessante de déplacement et manipulation d'objet, de fermeture des
issues, de questions répétées, d'incapacité à rester seul dans une pièce ; agressivité, troubles de l'humeur
("changement de caractère")
- Idées délirantes de type paranoïde : conviction qu’on lui cache ou vole ses affaire ; conviction que le domicile
où il se trouve n’est pas le sien avec demande insistante de retourner dans sa « vrai » maison, conviction que
l’entourage habituel (conjoint, enfants, aide-ménagère) n’est pas le vrai mais un imposteur ; conviction
délirante d’abandon imminent par l’entourage (placement) ou d’infidélité du conjoint.
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- Hallucinations - visuelles surtout ; Vue de personnes familières (membres de la famille ou personnalité
télévisuelles) circulant au domicile ou partageant le repas.
- Aspect négligé, urination, boulimie
E. Diagnostic différentiel de démence :
Il est important d’effectuer un test d’indépendance fonctionnelle en consultation (demander si le patient sait se servir
d’un téléphone, acheter du pain, rendre la monnaie, faire les papiers, conduire voiture ou prendre transports en
commun, s’il se perd dans la rue…)
Une démence est caractérisée par une absence :
- de syndrome confusionnel
- de trouble de la vigilance
- d’anomalie de l’examen physique neurologique (hémiparésie, trouble de la sensibilité, syndrome
cérébelleux etc…) sauf pour certaines causes spécifiques
- de pathologie spécifique (hématome sous-dural, hydrocéphalie à pression normale, maladie de Huntington,
hypothyroïdie, carence en vitamine B12, hypercalcémie, neurosyphilis, infection par le VIH, tumeur
cérébrale, accident vasculaire cérébral récent)
- de syndrome dépressif majeur ++ (grand piège dans lequel il ne faut pas tomber)
Devant une démence faire un scanner cérébral, un EEG ++
IV. Syndromes hémisphériques
A. Syndrome frontal
Le lobe frontal est en avant de la scissure de Rolando.
1- Troubles moteurs :
- perte initiative motrice : négligence (le patient a un plateau de nourriture devant lui mais ne mange que si
on lui dit de manger)
- difficulté de programmation gestuelle : d'enchaîner deux actions ou plus
- persévération : difficulté de passer d'une activité à l'autre.
- On demande au patient d’effectuer des séries gestuelles plusieurs fois : poing/paume/tranche, épreuve de
coordination réciproque (poing ouvert/fermé, boucher le nez avec la main gauche et toucher son oreille G
avec la main droite « on s’amuse comme on peut »), épreuve contradictoire (tapez 1 fois si je tape 2 fois).
(Un patient avec un trouble frontal va avoir tendance à simplifier la tâche qu’on lui demande de faire.)
2- Les troubles oculomoteurs : déviation de la tête et des yeux du côté de la lésion
3- Troubles réflexes :
- réflexe de préhension: grasping, tendance au collectionnisme (le patient prend tout ce qu’on lui tend, au
bout d’un moment il a plein de trucs dans les bras. Peut se faire avec de l’eau : on lui tend un verre d’eau et
il le boit « j’ai vu un patient boire 2 carafes d’eau »)
- réflexe palmo et pollico-mentonier
- réflexe de succion
- réflexe d'opposition : raidissement lors de toute mobilisation passive
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4- Trouble du comportement :
- Distractible : perte de l'inhibition de la réaction d'orientation (Chez un sujet normal, la réaction
d’orientation est inhibée en permanence jusqu’à un certain niveau d’alerte, ex quand on conduit on ne fait
pas attention à ce qu’il se passe sur le trottoir)
- perte des initiatives
- désinhibition avec libération des instincts : boulimie, urination, hypersexualité, perte du sens moral et de
l'autocritique, troubles de l'humeur, jovialité (calembours facile, moria) ou syndrome dépressif. (« une fois
j’étais en train d’examiner un patient et j’ai entendu un bruit : ‘mais qu’est-ce que vous faites ?’ ‘Et ba je
pisse’ ‘mais pourquoi vous pissez ??’ ‘Ba parce que j’ai envie’ = frontal typique. »)
5- Trouble de langage, de la mémoire, du raisonnement.
B. Syndrome rolandique :
1- Trouble moteurs : Hémiplégie avec paralysie d’un hémicorps à prédominance brachio-faciale ou crurale ;
syndrome pyramidal avec signe de Babinski ; ou encore syndrome operculaire (donnant des troubles de la
déglutition)
2- Trouble du langage (lorsque c’est hémisphère dominant = Aphasie de broca qu’on va définir après) ou
syndrome de l’hémisphère mineur (quand c’est l’hémisphère non dominant)
3- Crise d’épilepsie : crise Bavais-Jacksonienne somatomotrice (quand c’est une crise d’épilepsie focale et pas
lombique : elles sont motrices)
Aphasie de Broca Aphasie de Wernicke
- Aphasie ‘motrice’
- Région rolandique
- Totalement conscient du trouble (le sujet est
catastrophé)
- Troubles arthriques : manque du mot, facilitation
par ébauche orale ou contexte, déformation de mots,
élisions de syllabes, dissociation automatico-
volontaire (ex : paralysie de la partie gauche de la
face mais peut quand même sourire normalement si
on lui demande)
- Réduction du langage :
o réduction des activités expressives, voire
suppression (= mutique)
o stéréotypies verbales (on pose plusieurs
questions mais il ne répond que par le
même mot – souvent un mot grossier :
‘Bonjour monsieur ça va ?’ ‘Merde.’ ‘Vous
avez mangé ce matin ?’ ‘Merde.’)
o Style télégraphique (suppression des
petits mots ou outils du langage –
prépositions conjonctions) « s’exprime
comme les indiens : moi pas manger »
- Aphasie ‘sensorielle’
- Région temporo-pariétale
- Anosognosie (le sujet n’est pas conscient du
trouble) : expression orale abondante, incessante
- Trouble de l’expression orale spontanée : manque
du mot, jargon (on ne comprend rien), paraphasie
phonémique ou verbale (On leur présente un stylo
et ils disent ‘crayon’), non facilité par le contexte ou
ébauche orale du mot
- En langage : spontané, répétition, dénomination
d’objets, d’images, séries automatiques (Ex les
jours de la semaine. En général c’est plus facile
pour eux. Ça marche aussi beaucoup quand on les
fait chanter ex au clair de la lune etc, utile ++ pour
la rééducation. Morale : faut faire chanter les
malades #Med’Sing ♪♥)
- Trouble de compréhension (≠ Broca. On peut le
tester par les 3 papiers de Pierre Marie : un petit
qu’il faut plier en 4, le moyen que vous me donnez,
le grand que vous jetez par terre)
- Trouble du langage écrit idem au trouble langage
oral
- Hémianopsie latérale homonyme associée
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C. Syndrome pariétal
1- Troubles sensitifs :
- Subjectifs : paresthésie, douleurs, crises d’épilepsie sensitive
- Objectifs : hémianesthésie (distribution parfois cheiro-orale), extinction sensitive (= le patient sent très bien
la stimulation à gauche mais si on stimule les 2 côtés en même temps il ne sent que la droite), astéréognosie (=
non reconnaissance de l’objet qu’on lui met dans la main), anomalie du sens de position dans l’espace (on prend
l’orteil –pour les membres inf- du patient qu’on mobilise et on lui demande s’il est en haut ou en bas. Pour les
membres sup on lui demande d’aller attraper son pouce gauche avec sa main droite).
2- Trouble du schéma corporel :
- Indistinction droite ou gauche, autotopoagnosie (= ne sait plus nommer les parties du corps), agnosie digitale
(= ne sait plus nommer ses doigts)
- Syndrome de l’hémisphère mineur : anosognosie (= méconnaissance du trouble : ‘non non je suis pas
paralysé’ ‘mais vous bougez pas’ ‘si si je bouge’), anosodiaphorie (= indifférence du trouble),
hémiasomatognosie (négation de l’hémicorps : tu lui mets sa main gauche devant le visage ‘c’est à qui cette
main ?’ ‘Je sais pas elle est pas à moi’), négligence visuelle, abolition du nystagnmus opto-cinétique
(=normalement quand il y a un train devant nous qui avance vite on fait un mouvement droite gauche rapide =
nystagmus, si négligence visuel les yeux se décalent à droite mais ne reviennent pas à gauche après)
3- Trouble apraxique :
- Apraxie idéomotrice, idéatoire, constructive
- Hémisphère mineur : apraxie unilatérale gauche, constructrice (perte de la notion d'espace), apraxie de
l'habillage
D. Syndrome temporal
1- Troubles du langage : Aphasie de Wernicke
2- Troubles visuels : hémianopsie latérale homonyme ou quadranopsie supérieure
3- Troubles auditifs : surdité corticale (assez rare), agnosie auditive, hallucination auditive
4- Crises d'épilepsie :
o hallucinations auditives, visuelles, olfactives, vestibulaires
o troubles du langage
o troubles végétatifs: digestif, vasomoteur,
o impression de "déjà vu", "déjà vécu", sentiment de familiarité, d'état de rêve, réaction d'angoisse de
terreur
o crises partielles complexes: automatismes temporaux (oro-alimentaire ex. mâchonnement), absence, acte
délictueux
E. Syndrome occipital
1- Hémianopsie :
- Hémianopsie latérale homonyme (HLH) respectant la vision maculaire (= perte de l’hémichamps visuel du
côté opposé à la lésion l’ayant entraînée)
- Quadranopsie homonyme latérale (QHL) (perte de l’un des 4 quadrants visuels)
- Hémianopsie Altitudinale (l’hémichamp visuel supérieur ou inférieur est affecté)
- scotome hémianopsique avec déficits en îlots
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2- Cécité corticale
- totale, n'épargne pas la vision maculaire
- réactivité pupillaire conservée ++
- fond d'œil normal
- réflexe de clignement et nystagmus opto-cinétique abolis
- anosognosie fréquente
3- Hallucinations visuelles (souvent épileptiques)
- Illusions : distorsion de forme, de couleurs, du nombre d'objets (polyopie), impression de mouvement,
modification de l'orientation des objets, persévaration d'images visuelles
- Hallucinations : élémentaire (flashes, couleurs, phosphènes, images géométriques) immobiles ou mobiles,
complexes (objets, personnes, animaux), critiquées ou non
4- Agnosies visuelles :
- prosopagnosie (ne reconnait pas le visage sa famille)
- objets, forme (animaux : ne sait pas reconnaitre une vache)
- couleurs
- simultagnosie (incapacité à décrire une scène dans son ensemble) + troubles visuosaptiaux (ataxie optique)
« ça c’est un peu compliqué on va passer »
5- Crises d'épilepsie :
- hallucination (objets, animaux, scènes complexes)
- illusions (macro ou micropsie = déformation de la vision avec vision multicolore, hachurée, phosphènes,
impression que les membres s’allongent… ; illusion de mouvement)
