Société de Gérontologie Centre - AuvergneClermont, le 22 novembre 2008

R. Gonthier, Saint-Etienne

Le médecin face à l'aptitudeà la conduite automobile :

Point de vue du gériatre

CONDUITE = TACHE COMPLEXE

Les processus attentionnels et exécutifs sont mobilisés pour permettre au fur et à mesure d'un environnement changeant, la sélection et le traitement de l'information, ainsi que la planification des réponses appropriées [Ducheck 1992, Richardson 2003].

Le déficit des capacités d'attention a été mis en relation avec le risque d'accident [Parasuram 1991].

Incidences annuelles victimes : Nombre de blessés ou tués / population française

Source : données nationales 1996-2004 et données de population INSEE

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10

20

30

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70

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90

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4

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9

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4

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9

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9

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9

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4

55-5

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4

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9

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4

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495

+

Hommes Femmes

taux pour10 000

RISQUE ROUTIER et VOIE PUBLIQUE

Source : données nationales 1996-2004 et données de population INSEE

Mortalité : nombre de tués / population française

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930-3

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455-5

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465-6

970-7

475-7

980-8

485-8

990-9

495+

Taux pour100 000

Hommes Femmes

RISQUE ROUTIER et VOIE PUBLIQUE

RISQUE SELON LE MODE DE DEPLACEMENT

Tués / million de véhicules

Kilométrage moyen

Tués / million de

véhicules X km

Cyclomoteurs 273 2020 135

Motocyclettes 748 4728 158

Voiturettes 86 - -

Véhicules légers 102 13 164

Poids lourds 159 48 948 3

ONISR fichier des accidents 2005

Source : données nationales 1996 - 2004 D'après S Lafont UMRESTTE

0%

10%

20%

30%

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50%

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0-15 16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+

Age des décédés

marche vélo 2R moto VL Autres

REPARTITION DES TUES DE CHAQUE CLASSE D'AGEPAR MODE DE DEPLACEMENT

48 %

48 %

PART DES VICTIMES PASSIVESEN FONCTION DE L'AGE

60 % des victimes tués ne sont pas responsables : piétons, occupants non conducteurs, conducteurs non responsables.

0 - 14 ans 15 - 24 25 - 44 45 - 64 65 ans et +Source : Sécurité routière en France 2006

ETUDE DE GORRIE ET ALSCORE DE DEGENERESCENCE NEUROFIBRILLAIRE (DNF)

CHEZ LES PIETONS VICTIMES D'UN ACCIDENT DE LA VOIE PUBLIQUE[Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 2006 ; 22 : 20 - 6]

Piéton victimeacc voie publique

N : 52

Autres causesde décès

N : 52

Fourchette d'âge 65 - 93 65 - 92

Score de DNF stade III - IV de Braak

43 % 23 %

Lésions Vx ND ND

Corps de Lewy ND ND

Déclin cognitif -> facteur de risque d'accident chez le piéton âgé

LE RETARD DE LA FRANCEEN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ?

La sécurité routière = préoccupation majeure des politiques de prévention.

La France = rare pays occidental où le permis pour les véhicules légers est délivré à vie.

Il n'existe pas de classification internationale standardisée de la liste des affections médicales potentiellement incompatibles avec la conduite d'un véhicule.

Le dépistage systématique après 75 ans de l'inaptitude médicale à la conduite automobile a émergé fin 2002, mais on constate une complexité de l'histoire naturelle de l'inaptitude et de ses conséquences sur la sécurité routière.

LE RETARD DE LA FRANCE EN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ?

EtatFréquence du

renouvellementTest requis

Vision Ex médical Test sur route

Californie (VS)* 5 ans oui si troubles si troubles

New York (VS)* 8 ans oui non non

Wisconsin (VS)* 8 ans ouisi exigé par

médecinsi exigé par

médecin

Sidney (Australie)** 5 ansannuel après 75

ansannuel après 75

ansnon

Tasmanie (Australie)** 3 ansannuel après 75

ansannuel après 75

ansannuel après 85

ans

Royaume Uni***/ 3 ans après 70

ansAutoévaluation

Finlande***/ 5 ans après 70

ansEx médical par généraliste

Italie***/ 2 ans après 65

ansEx médical par généraliste

[selon Wang CC 2003* - Austroads Incorporation Sydney 2003** - White S 2000***]

COMPRENDRE LA DEMARCHE DE DEPISTAGE ORGANISE

Le dépistage s'adresse à des personnes qui spontanément ne demandent rien (≠ du diagnostic pour un symptôme ou un signe).

Le dépistage organisé est une responsabilité d'Etat ; il nécessite un processus d'assurance - qualité qui garantit aux citoyens que ce qui leur est proposé et recommandé fera plus de "bien" que de "mal".

Il existe des conditions préalables (OMS) Le repérage de la maladie entraîne plus de

bénéfices que d'effets adverses. Le protocole est fiable, reproductible, indépendant

de l'observateur. Le protocole doit avoir un coût acceptable.

Menard J 2007

VISITE MEDICALE OBLIGATOIRE POUR LA CONDUITE A 70 ANS ? EXEMPLE DE LA FINLANDE

Début 70 : mesure gouvernementale Permis n'est plus valide à partir de 70 ans -> visite

médicale obligatoire avec une validité du permis de 5 ans.

Visite médicale ne concerne qu'un check up tenant compte des propos déclaratifs.

Plusieurs visites sont possibles jusqu'à un avis positif.

Conséquences Les femmes se découragent plus vite pour demander

leur renouvellement. Le taux d'accident après la mesure a doublé.

JP Assailly, 2003. Rapport final INRETS : Le suivi des conducteurs âgés

LIMITES ACTUELLES DE DEPISTAGE ORGANISEDE L'INAPTITUDE MEDICALE A LA CONDUITE DU SUJET AGE

Peu d'évaluation de l'impact du dépistage systémique Quelques études montrent un bénéfice [Langford

2004 - Grabowski 2004 - Hakamies - Beomyvist 2006]. D'autres pas de bénéfice suffisant [Viamonte 2006].

Peu de faits documentés sur la relation problème de santé et risque d'accident, car

Réduction de l'exposition (MA km) Modification comportement (vision nuit)

Les normes minimales d'aptitude physique et mentale à la conduite ont des critères subjectifs

Seuil minimal adéquat pour les tests Pas de test en situation réelle

L'acceptabilité potentielle des conducteurs, des médecins et de la famille, non connue

CONTRE-INDICATIONS MEDICALES A LA CONDUITE SELON LE RAPPORT Pr HAMARD

1. Insuffisance cardiaque très sévère permanente (stade IV)2. Cardiomyopathie hypertrophique symptomatique3. Acuité visuelle inférieure à 5/10ème de loin, en utilisant les deux yeux

ensemble, après correction optique (lunettes, lentilles de contact, chirurgie…)

4. Rétrécissement majeur du champ visuel des deux yeux5. Blépharospasme incoercible (fermeture permanente et incontrôlable des

paupières)6. Diplopie (vision double) permanente, qui ne peut être corrigée par aucune

thérapeutique optique ou chirurgicale7. Instabilité chronique à l'origine de troubles graves de l'équilibre et de la

coordination8. Dépendance avérée à l'alcool ou aux drogues avec retentissement

psychocomportemental et refus de traitement9. Somnolence excessive, persistante malgré le traitement, quelle qu'en soit

la cause

10. Démence très évoluée11. Trouble neurologique majeur (ex : paralysie des deux membres

supérieurs), sans possibilité de prothèse ou d'adaptation du véhicule12. Psychose aiguë et chronique s'il existe des manifestations cliniques

pouvant interférer avec la conduite automobileRemis au Ministre de la Santé en Février 2004

RESPONSABILITE MEDICALE ET APTITUDE A LA CONDUITE

Le conducteur est le premier responsable de ses actes et décisions.

Le médecin est tenu à une information vis-à-vis de son patient malade et doit insister sur la nécessité pour celui-ci de signaler cette pathologie à son assureur et au service des permis de conduire. Il est tenu au secret médical.

Le médecin est tenu d'informer le patient des conséquences et des risques, même exceptionnels, de la mise en place d’un traitement sur l'aptitude à la conduite.

PROBLEMATIQUEDE LA MALADIE D'ALZHEIMER

AVEREE

Déficit de l'attention sélective, processus d'inhibition et de flexibilité très affectés [Cooper, Johanson 1997], anticipation réduite

D'où accidentologie particulièrement élevée malgré le maintien de la mémoire procédurale

PREUVES APPORTEES PAR L’EPIDEMIOLOGIEACCIDENTS DE VOITURE / PAR MILLION DE MILES

PARCOURUS EN VOITURE

16 - 19 ans 28,640 - 69 ans 4,170 - 74 ans 6,475 - 79 ans 7,780 - 84 ans 15,1> 85 ans 38,8MA (MMS moy 17,3) 263,2

Accident de voiture : tout accrochage survenant le conducteur au volant provoquant des dommages sur le véhicule, sur les autres avec ou sans blessures.

Dubinsky JAGS 1992

DONNEES NEUROPATHOLOGIQUES DE 98 CONDUCTEURSAGES DE PLUS DE 65 ANS (AGE MOYEN 75 ANS)

DECEDES DANS UN ACCIDENT DE VOITURE(SUEDE - FINLANDE 92 - 95)

D ’où 47 - 53 % des conducteurs compatibles avec un état démentiel

K. Johansson : Lancet 1997 ; 349 : 1143 - 4

Densité des plaques neurofibrillaires dans le cortex pariétal ou frontal

DTA probable Cut off élevé > 16 / mm2 14 % Cut off bas > 8 / mm2 33 % DTA possible Cut off élevé 3 à 16 + 33 % Cut off bas 2 à 8 + 20 %

PROBLEMATIQUE AUX STADES PRECOCES

Risque d'accident : Déficit d'attention Ralentissement psychomoteur Trouble de la reconnaissance

visuelle

Compensation par : Réduction vitesse et kilométrage Conduite diurne Parcours connu Entretien des "automatismes" Copilotage

SUIVI LONGITUDINAL DES PERFORMANCES DE CONDUITEPOUR DES SUJETS EN BONNE SANTE,AVEC UNE MA DEBUTANTE (CDR : 0,5)OU AVEC UNE MA MODEREE (CDR : 1)

Duchek J. J Am Geriatr Soc 2003 ; 51 : 1342 - 47

Test de conduite tous les 6 mois avec 2 groupes d'épreuve

En milieu fermé : insertion de la clé, démarrage, sortie de parking, avancer 45 mètres, faire un tournant à gauche, stopper

En milieu ouvert sur une route normale avec trafic : maintien de la vitesse, observance des panneaux, signalement, changement de direction, réaction avec les autres, négociation des intersections...

2 experts indépendants, aveugle par rapport à la maladie

Appréciation qualitative du risque d'accident

Conduite sûre Conduite dangereuse

SUIVI LONGITUDINAL DES PERFORMANCES DE CONDUITE

Le conducteur est admis au test suivant si les 2 experts ont porté en aveugle, chacun indépendamment, l'appréciation "conduite sûre".

Témoins

CDR = 0

DTA débutante

CDR = 0,5

DTA modérée

CDR = 1

T0 58 (100 %) 21 (100 %) 29 (100 %)

T1 + 6 mois 39 (67 %) 12 (57 %) 10 (34 %)

T2 + 12 mois 26 (45 %) 10 (48 %) 7 (24 %)

T3 + 18 mois 17 (29 %) 5 (24 %) 3 (10 %)

3 comportements déclinent rapidement entre les tests : les jugements qualitatifs, les réactions avec les autres conducteurs, le contrôle de la vitesse.

Nota bene : Quelques DTA débutantes gardent une conduite sûre.

Duchek J. J Am Geriatr Soc 2003 ; 51 : 1342 - 47

COMMENT TESTERLES COMPETENCES DE CONDUITE ?

Augmentation de MA débutante par dépistage précoce -> enjeu de Santé Publique

Arrêt de la conduite non spontané

85 % des sujets "fragiles" de plus de 75 ans vivant à domicile conduisent encore dans l'étude de Carr [JAGS 2006 ; 54 : 1125 - 9].

Quel est le bilan qui doit servir de modèle ?

META ANALYSE DE MOLNARSUR LES TESTS CLINIQUES PERMETTANTDE PREDIRE LA CAPACITE DE CONDUITE

[JAGS 2006 ; 54 : 1809 - 24]

164 articles sélectionnés 1 étude prospective, 2 rétrospectives, 12 cas-

control, 1 étude de corrélation De petite taille (12 avec < 57 participants) Centre de jugement variable

6 ATD d'accident, 4 tests de simulation, 6 tests de route

Pas de cut-off consensuel pour les tests neuropsychologiques d'utilisation courante, MMSE, test de l'horloge, Trail Making test…

En dehors de l'évaluation de l'aptitude par des épreuves pratiques (test sur route) : expérience d'une combinaison de 3 tests par Lundberg

Test de mémoire verbale épisodique (apprentissage et restitution de 12 mots)

Test d'attention et de fonction exécutive (TMT)

Capacité visuoconstructive (cube)

Permet de classer correctement 65,2 % des sujets suspendus pour une erreur de conduite majeure (Suède) et impliqués dans un accident / témoin.

[Lundberg Acc Anal Prev 1998 ; 30 : 151 - 59]

LE RETARD DE LA FRANCEEN MATIERE DE SECURITE ROUTIERE ?

EtatFréquence du

renouvellementTest requis

Vision Ex médical Test sur route

Californie (VS)* 5 ans oui si troubles si troubles

New York (VS)* 8 ans oui non non

Wisconsin (VS)* 8 ans ouisi exigé par

médecinsi exigé par

médecin

Sidney (Australie)** 5 ansannuel après 75

ansannuel après 75

ansnon

Tasmanie (Australie)**

3 ansannuel après 75

ansannuel après 75

ansannuel après 85

ans

Royaume Uni***/ 3 ans après 70

ansAutoévaluation

Finlande***/ 5 ans après 70

ansEx médical par généraliste

Italie***/ 2 ans après 65

ansEx médical par généraliste

[selon Wang CC 2003* - Austroads Incorporation Sydney 2003** - White S 2000***]

COMMENT POURRAIT-ON METTRE EN PLACEUNE EVALUATION DE L'APTITUDE A LA CONDUITE ?

Par une approche pluridisciplinaire intégrant une vision de Santé Publique

En utilisant un cadre standardisé (accord entre les spécialistes sur les méthodes de mesure)

Centré sur les affections médicales les plus prévalentes (vision, sommeil, démence)

Par un dépistage systématique avec une confirmation par test sur route

Après formation des professionnels (médecins inspecteurs)

Après adhésion du public (choix politique - effort financier pour son organisation)