SOINS INFIRMIERS AUPR S DESÈPERSONNES TRANSPLANT ESÉ

R NALESÉ

I/ Définition et principesa) Définition

Transplantation rénale : C'est une intervention chirurgicale qui consiste à « mettre dans un organisme, un rein d'un donneurvivant ou cadavérique ».

b) PrincipesC'est une thérapeutique proposée au stade de l'insuffisance rénale terminale (appeléeinsuffisance rénale chronique), où aucune guérison n'est possible (mais il y à une périodede rémission grâce à l'hémodialyse, la dialyse péritonéale, la transplantation).Peut – être du à un diabète évolué ou mal traité, ... .La transplantation n'est pas un ttt d'urgence ou de dernier recours, le patient à le choixavec d'autres techniques de suppléance.

c) L'interventionComporte différent temps : ✔ contrôle du greffon

Le greffon ne prend pas la place d'un rein propre.Il est implanté dans la fosse iliaque droite (souvent = rein gauche) ou gauche (souvent = rein droit).Anastomoses vasculaires avec un risque hémorragique au niveau veineux et artériel, et anastomoseau niveau de l'uretère.Risque de pyélonéphrite majoré par la prise des immunodépresseurs.✔ incision✔ mise en place du greffon✔ réalisation des anastomoses✔ pose de matériels

Sonde JJ : pour avoir moins d'irritation / améliorer la cicatrisation / éviter la sténose qui peutarriver même 2 – 4 mois après l'intervention / ...✔ sutures

Mais avant : pose de Redons (un sur le greffon, un derrière le greffon)

L'intervention est préparée mais jamais programmée d'avance, on ne sait pas quand il y auraun donneur, sauf quand celui – ci est vivant, on peut programmer l'intervention

d) La consultation

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Consiste à : – identifier les motivations

– indiquer les avantages et les inconvénientsAvantages : soulage de la dialyse / Inconvénients : immuno­ dépression (fragilité et

sensibilité accrues, risque infectieux plus important, ...), régime, ttt immunosuppresseurs (favorisel'apparition de cancer donc suivi régulier).

La transplantation est une rémission, pas une guérison : ne pas idéaliser.

– préparer à l'attente

– évaluer l'état de santéIntervention lourde, ATCD lourds, étiologies variées, état cardiaque fragilisé par la dialyse.Il faut faire un bilan clinique préparatoire : 

✗ on regarde tous les ATCD✗ échographie et scintigraphie myocardique✗ restriction hydrique pour éviter les oedèmes (car stockage de l'eau et sûrement HTA=

bêta – bloquants : car en dialyse, on retire l'eau qui est en excès, donc il y a encore desvariations de tension et le coeur pompe à des rythmes différents, ce qui l'amène à sefatiguer)

✗ parfois : diabète, donc fragilité des vaisseaux (attention aux anastomoses), plaquesd'athérome (encore fragilité vasculaire), neuropathies périphériques de sensibilité(rééduquer la vessie qui n'a pas fonctionné depuis longtemps)

✗ fibroscopie digestive : car à cause du stress il y a un risque de lésion gastrique, qui peutdégénérer en lésion cancéreuse (et risque majoré par ttt immunosuppresseurs etcorticoïdes qui irritent l'estomac)

✗ évaluer les sérologies infectieuses (chez le receveur et le donneur) : transplantationfavorable au développement ou re – développement d'une ancienne maladie infectieuse(toxoplasmose, cytomégalo virus, hépatite, ...)

✗ faire une RP (en post – opératoire, si hyperthermie : être vigilant et se re ­ pencher sur lasérologie du donneur et du receveur)

Cette évaluation de l'état de santé est à faire 1 à 2 fois par an

e) L'inscription à l'agence de BiomédecineLe patient est inscrit sur la liste d'attente nationale de l'agence de Biomédecine.Le dossier médical du patient est actualisé 2 fois par an.Sont inscrit en priorité nationale les enfants et le patients hyperimmunisés.

II/ Soins infirmiers en pré – opératoire : généralitésLe rôle des équipes et primordial.

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Le greffon peut rester jusqu'à 48h sans être vascularisé : c'est peu car il faut beaucoup demanipulation, conditionnement, ... et avoir le greffon peut prendre du temps (trajet long, ...) .

1) A l'arriv e du patient dans le serviceéL'ide réalise : 

une prise en charge administrative : vérifier l'identité du patient (attention au changementde nom, au divorce, au mariage, ...)une prise en charge psychologiquebilans biologiques : 

– groupage sanguin– RAI– NF 

Il faut surtout être attentif aux GB, car une infection est une contre – indication à la greffe.Hémoglobine : voir si anémie ; plus taux d'hémoglobine est bas, plus l'intervention est risqué, pluson anticipera en commandant des culots globulaire d'avance.– Crase

Car risque hémorragique, et les patients sont souvent sous anticoagulants (Aspégic,Plavix, ...).– Fonction rénale

Évaluée grâce à un ionogramme sanguin (créat). On se doute que la fonction rénale estbasse, mais c'est surtout pour vérifier le potassium : si haut risque d'arrêt cardiaque pendantl'intervention on donne du Kayexalate ou on organise une séance d'hémodialyse pour faire diminuerla kaliémie. Surveiller la natrémie (hyponatrémie possible par dilution car le patient est anurique).– Refaire des sérologies– Test du Cross match lymphocytaire

Technique sérologique utilisée pour détecter des alloanticorps anti – hématies ou anti –leucocytes entre 2 individus donnés (Ac susceptibles de détruire les cellules de l'organe greffé).On met en contact un peu de sang du receveur (son sérum) avec des cellules de la rate ou desganglions du donneur (ses lymphocytes T), on laisse réagir et on regarde s'il y a une fabricationd'Ac.Si le test est positif : l'intervention est annulée.

Eliminer une péritoniteECBU pour détecter une infection urinairePesée systématique avant le bloc

2)R ception de l'organeéLe rein est réceptionné. Respect total de l'anonymat.

III/ Soins infirmiers en post – opératoire1. Préparation de la chambre

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= préparation du matériel (réalisation de la check – list) : une potence pour les perfusions, untensiomètre, un bocal à urines (système clos avec réservoir) pour effectuer la diurèse (si on urinepas : risque d'oedème voire d'OAP), masque + blouse + charlotte ... (isolement protecteursystématique pendant 48h), pousses seringues, oxygène, matériel pour aspiration bronchique (carrisque de vomissements), +/­ sonde gastrique, ... .

2. Installation en retour de bloc– peser le patient et l'installer : 

Le poids sec = c'est le poids idéal (comparé avec le poids réel), le poids sans oedèmes, ... .Il est estimé par le médecin. A l'arrivée du patient, on compare avec le poids réel.Plus l'écart entre les 2 est important, plus la survie est importante.C'est un indicateur de l'état de surcharge : il permet d'apprécier si le patient s'éloigne ou serapproche d'un OAP.– ECG– installer les redons, les perfusions– contrôler les prescriptions de l'anesthésiste– VVC– RP : permet de voir si bonne position de la voie d'abord– contrôles : des perfusions, redons, ...– mise en place des PM

3. Complications potentiellescomplications vasculairesrénalesurologiques : 

Risque de sténose au niveau de l'anastomose uretère – vessie et mauvais fonctionnement durein suite à l'anurie.

Infectieuses

4. Surveillance et gestion des risquesComplication vasculaire : risque hémorragique

Etat hémodynamique Redons  Douleurs Pansement

Actions IDE  Prises des constantesttes les h pdt 24h (puls,TA), puis selon évolut°3 fois/j

Relevée la quantitérecueillie ttes les hpdt 24h + couleur,puis selon évolut° 1fois /j

A ne pas banaliser.

Evaluat° ttes les hpdt 24h : intensité,localisat°

Surveillance,entourer ttetrace desaignement prvoir l'évolut°

Rôle sur PM Ablat° dès J3  Administrat°d'antalgiques

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Complication rénale : risque de surcharge (anurie)

Paramètres Examens PM

Prise des constantes ttes les h pdt24h (puls, TA), puis selonévolut° 3 fois/j

RP en post – op immédiat (puisselon PM)

Respecter le schéma decompensat° volume/volume(au début) puis adapté parle médecin1

Poids : en post – op immédiatpuis 1 fois/j

Echo – doppler pour voir pourquoile rein en fonctionne pas

+/­ dialyse (qq tps) mêmeaprès la transplantat°

Diurèse horaire pdt 24h, en post– op immédiat puis 1fois/j

Ionogramme sanguin Ablat° sonde U à J5

Prise de la PVC

Complication rénale : risque de « non concentration »Tubulopathie ischémique, thrombose de l'artère ou de la veine rénale, rejet du greffon.

Examens biologiques sur PM Examens complémentaires (et autres) sur PM 

Ionogramme sanguin (créat dt se normaliser /délai variable)

Echographie, doppler

Dosage ttt immunosuppresseurs Ponction Biopsie du Greffon

Séance d'hémodialyse

Attention : Le Lasilix est à adapter en fonction du re ­ fonctionnement du greffon (surveiller correctement ladiurèse) ou furosémide (pour relancer la « machine).

Complication urologique : risque de « fuite » (au regard de l'anastomose)

Redons Diurèse Douleurs

Couleur (si jaune = peut – ê des urines) et quantité

+ pansement si coule 

Quantité

Reprise au bloc si fuite.

Complication infectieuse : risque infectieux– prise de la T°c 3 fois/j

1 Pour permettre au rein de continuer à uriner sans avoir un OAP

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– bilan sanguin : NFS, CRP, hémocultures– mise en place d'un isolement protecteur (+/­ étendu dans le temps) : limiter le nombre

de visites, pas de visites d'enfants, pas d'alimentation stérile car on est enimmunodépression et non en immunosuppression

– douleurs : mesure d'hygiène rigoureuse

5. Autres complications➔ retard dans la reprise du transit➔ ulcère gastrique (stress, ...)➔ cicatrisation tardive (surtout chez les patients diabétiques)➔ phlébite (héparine ou HBPM selon ATCD)➔ anémie

IV/ Soins infirmiers à moyen et long terme1. Soins éducatifs

= démarches éducatives.Apprendre au patient à surveiller : sa T°c et ses urines, respecter les régimes.

Utiliser tous le collaborateurs et aider à ré – apprendre en utilisant tous les moyens.

2. Règles hygièno – diététiquesHygiène corporelle et bucco – dentaire (source infectieuse importante).Attention, les ATB donné en prophylaxie par le dentiste ne doivent pas être néphrotoxique : ni anti– inflammatoire, ni corticoïdes (majoration du ttt immunosuppresseur).

3. Maladies infantilesAttention : le patient ne doit pas garder d'enfant malade afin d'éviter de lui même tomber malade.

4. Infections ORLA ne pas négliger. Faire aussi attention aux IST.

5. VaccinationsSont contre – indiquées : poliomyélite, fièvre jaune, ... car sont à virus atténué et le patient estimmunodéprimé.

6. Voyages à l'étrangerSont autorisés, mais avec un grand respect des mesures d'hygiène, et pas dans n'importe quels lieux..

7. Substances toxiquesPas de consommation d'alcool ni de tabac : sont des facteurs de risque pour les cancers (majoration

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du risque de cancer du poumon, du foie, ...) = contre – indication.

8. RégimeLes régimes sont a adapter en fonction des patients.

9. SportsPas de pratique de sports violents.

10. Grossesse– hyperimmunisation qui diminue les chances d'être transplantée– une grossesse sous dialyse = dialyses quotidiennes, grand risque de perdre le foetus, souvent :

prématurité, ...– femme transplantée : le greffon se situe au – dessus du péritoine, donc la grossesse peut bien se

passer (sans comprimer)– normalement : une grossesse peut avoir lieu 1 an après la transplantation, et c'est programmé, car

il faut diminuer et adapter le ttt immunosuppresseur (risque tératogène et risque de perte dugreffon)

11. SoleilAttention : se protéger car risque de cancer cutané.

12. Ttt médicamenteux– ttt immunosuppresseur = ttt à vie– bonne observance de ce ttt : contribue à la survie du greffon– si le ttt n'est pas bien supporté (nausées, vomissements, ...) : à changer car risque de sous –

dosage– ces ttt entraînent une augmentation de la pilosité : faire attention à ce que la patiente ne diminue

pas son ttt en pensant faire diminuer cette pilosité excessive

13. Autres✔ l'insuffisant rénal transplanté reste un patient chronique, sujet à des complications et

surtout au rejet✔ modification du statut de prise en charge : ALD, ...✔ psychologiquement c'est apprendre à vivre avec l'organe de quelqu'un d'autre. Faire attention

à ce que cela ne tombe pas dans la psychiatrie.✔ la réussite d'une transplantation est liée à la motivation du patient, une bonne prise en

charge du donneur, une bonne organisation, mais aussi à la qualité des soins infirmiersen terme d'éducation, d'information, de prise en charge, ...

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