Sommaire

Laparoscopie en Oncologie GynécologiqueQu’avons-nous appris ?

F Kridelka, F Goffin, M Coibion et JM FoIdartDépartement de Gynécologie Obstétrique

Université de Liège

Sommaire

• Histoire de la chirurgie oncologique pelvienne• Potentiels de la laparoscopie• Expérience internationale et liégeoise• Conclusion

Chirurgie oncologique … des débuts hésitants

« It will never be possible to excise internal tumors. God has set a limit to surgeons’ abilities. Those who exceed these limit commit an act of murder »

Alexander Hamilton 1799

Mc Dowell 1809

• T Spencer Wells (1881) : 1000 ovariectomies – Mortalité 50% -> 11% pour les 100 derniers cas (asepsie – équipe chirurgicale – courbe d’apprentissage)


• E Wertheim (1897) : Hystérectomie élargie et adénectomie – Mortalité passe de 30 à 10% après 100 cas (Concept de sécurité péritumorale et de stadification ganglionnaire)



• F Schauta (1901) : Hystérectomie élargie par voie vaginale – « Closed Abdomen Surgery » réduit la mortalité au pourcent mais ne permet pas la dissection ganglionnaire




• T Griffiths (1975) : Importance de la cytoréduction et de la cartographie ganglionnaire pour les cancers pelviens




• T Griffiths (1975) : Importance de la cytoréduction et de la cartographie ganglionnaire pour les cancers pelviens

• D Dargent (1994) : Actualise et intègre, dans un but de bénéfice de morbidité et de fonctionnalité les chirurgie à ventre fermé (laparoscopique et vaginale)

• Importance d’une approche en équipe chirurgicale• Courbe d’apprentissage

• Radicalité de dissection péritumorale• Cytoréduction tumorale et ganglionnaire

• Stadification ganglionnaire• A chirurgie égale, une approche « ventre fermé » réduit

significativement certaines formes de complications périopératoires

• Taux de survie et Qualité de survie doivent être considérés

Potentiels de la laparoscopie

• Réduire les complications pariétales et modifier le profil de récupération post-opératoire

• Réduire la formation d’adhérences ?

• Maintenir la radicalité chirurgicale et les taux de contrôle tumoral

• Problématique de la formation et de courbe d’apprentissage

Cancer de l’Endomètre

LSS / LT : Etudes Prospectives

Study Nr Pts BMI PLN (mean)

EBL (ml)

ORT (min)

HS(days)

Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3

LT 32 26.2 21.9 501* 101 5.5*

Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6

LT 34 29.7 15.4 594* 166 11.7

Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5

LT 57 31.9 4.9* 307 132 5.6*

Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 > 1.5l NI NI

LT 59 32.1 25.4 8 > 1.5l NI NI



EBL (ml)

ORT (min)

HS(days)

Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3

LT 32 26.2 21.9 501* 101 5.5*

Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6

LT 34 29.7 15.4 594* 166 11.7

Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5

LT 57 31.9 4.9* 307 132 5.6*

Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 > 1.5l NI NI

LT 59 32.1 25.4 8 > 1.5l NI NI



EBL (ml)

ORT (min)

HS(days)

Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3

LT 32 26.2 21.9 501* 101 5.5*

Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6

LT 34 29.7 15.4 594* 166 11.7

Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5

LT 57 31.9 4.9* 307 132 5.6*

Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 > 1.5l NI NI

LT 59 32.1 25.4 8 > 1.5l NI NI



EBL (ml)

ORT (min)

HS(days)

Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3

LT 32 26.2 21.9 501* 101 5.5*

Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6

LT 34 29.7 15.4 594* 166 11.7

Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5

LT 57 31.9 4.9* 307 132 5.6*

Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 > 1.5l NI NI

LT 59 32.1 25.4 8 > 1.5l NI NI



EBL (ml)

ORT (min)

HS(days)

Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3

LT 32 26.2 21.9 501* 101 5.5*

Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6

LT 34 29.7 15.4 594* 166 11.7

Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5

LT 57 31.9 4.9* 307 132 5.6*

Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 > 1.5l NI NI

LT 59 32.1 25.4 8 > 1.5l NI NI



EBL (ml)

ORT (min)

HS(days)

Fram (2002) LSS 29 25.7 21.3 145 136 2.3

LT 32 26.2 21.9 501* 101 5.5*

Malur (2001) LSS 37 29.7 16.1 229 176 8.6

LT 34 29.7 15.4 594* 166 11.7

Eltabbakah (2001) LSS 86 28.9 10.8 278 190 2.5

LT 57 31.9 4.9* 307 132 5.6*

Tozzi (2005) LSS 63 31.3 28.6 1 > 1.5l NI NI

LT 59 32.1 25.4 8 > 1.5l NI NI

LSS / LT : Profil de complications

Type of complications (122 pts) LSS (63) LT (59)

Early Postoperative (< 15 days) 15 28

Urinary infection (n) 10 13

Temperature > 38°C (n) 3 5

Ileus (n) - 1

Hematoma (n) 1 2

Anemia (n) 1 2

Renal failure (n) - 1

Wound infection (n) - 2

Wound dehiscence (n) - 2

Tozzi et al, Gynecol Oncol, 2005, 97:4-9


Type of complications (122 pts) LSS (63) LT (59)

Late Postoperative (> 15 days) 5 21

Pelvic pain (n) 1 4

Urinary incontinence (n) 2 5

Prolapse (n) 1 1

Nerve Injury (n) 1 1

Lymphoedema (n) - 2

Incisional hernia (n) - 4



Early postoperative Late postoperative

G1 G2 G3 G1 G2 G3

LSS n (%) 15 (23.8) 0 0 4 (6.3) 1 (1.5) 0

LT n (%) 20 (33.8) 6 (10.1) 2 (3.3) 8 (13.5) 6 (10.1) 7 (11.8)

P value 0.307 0.03 0.465 0.302 0.096 0.016


Subgroup analysis shows that patients > 65 y old, > 80 kgs with a QI > 30and at least one comorbidity (diabetes, HTA or CV failure) have a RR of 0.44 to undergo complications after LSS when compared to LT.

LSS vs LT : Survie sans rechute

% DFS

n LSS n LT

Malur et al (2001) 37 97.3 37 93.3

Holub et al (2002) 177 93.7 44 93.2

Eltabbakh et al (2002) 100 90 86 92

Langebrekke et al (2002) 27 100 24 95.9

Kuoppola et al (2004) 40 100 40 95

381 90-100 231 92-95

Cancer endomètre Expérience liégeoise et perspectives

• Plus de 200 patientes traitées par approche laparoscopique exclusive

• Taux de conversion directement proportionnel au BMI• Evolution postopératoire très améliorée dans ce groupe de

patientes• Pas de modification du profil de rechute

• Indication de lymphadénectomie = faisabilité de la lymphadénectomie

• Formation à la chirurgie laparoscopique générale reste difficile

Cancer du Col Utérin- Débutant- Avancé

Author N Stage ORT PLN EBL HS Rec / DFSNezhat et al(1992) (8)

7 - 315 22 30/250 2 0 recurrence

Canis et al(1995) (10)

13 - 310 - - 7.6 -

Sedlacek et al(1995) (9)

14 - 420 16 334 5.5 -

Spirtos et al(1996) (10)

10 - 253 18.3 300 3.2 -

Hsieh et al(1998) (11)

8 1A2 / 1B1 298 - 470 6.5 1 extrapelvic recurrence

Kim et al(1998) (12)

18 1A/1B1 363 22 619 - -

Spirtos et al(2002) (14)

78 1A2/1B 205 23.8 250 2.9 8 recurrences

Lee et al(2002) (13)

12 1B1 235 19.2 428 6.8 100% DFS at 1 year

Abu-Rustum et al(2003) (16)

19 1A1-1B1 371 25.5 301 4.5 0 recurrence

Pomel et al(2003) (15)

50 1A1/1B1 258 13 200 7.5 100% dfs at 3 y earfor 1A190.5% dfs at 3 yearfor 1A2/1B1

Obermair et al(2003) (17)

55 1A/2A 210 - 200 5 90% dfs at 3 year

Gil Moreno et al(2005) (18)

12 1A2/1B 271 445 5.2 100% dfs at 20months

Current seriePilot data(2006)

10 1A2/1B1 217 16.1 120 4.8 2 recurrences at 1year.

Hystérectomie Elargie : Expérience Internationale

Cas Stade Durée Op.(min)

Sg (ml)Hospi

(Jours post-op)

Complic op

Complic postop

1 1B1 240 < 100 ml 21 - AtonieVésicale

2 1B1 240 <100 ml 4 EmphysèmeSous-cutané -

3 1B1 200 <100 ml 4 - -4 1B1 170 <100 ml 4 -- -5 1B1 220 <100 ml 4 - -6 1B1 200 <100 ml 4 - -7 1B1 200 < 100 ml 4 - -8 1B1 300 200 ml 4 - -9 1B1 220 < 100 ml 410 1B1 190 < 100 ml 5

Open 1B1 200 350 8 Plaies vasc/visc

LymphocèleBowel Occl

Hystérectomie Elargie : Expérience Liégeoise

Cancer du col utérin débutant Expérience liégeoise et perspectives

• 3 rechutes pelviennes précoces• Analyse de facteurs de risque anatomo-pathologique et revue

des indications de radiothérapie adjuvante• !! Le désir de morbidité réduite ne peut en aucun cas se

substituer à la rigueur de l’indication de radiothérapie adjuvante

Cancer cervical avancéExtension Ganglionnaire

10 to 40 %

20 to 50 %

Cancer du col utérin avancé Dissection paraaortique

Radiochimiothérapie Adapter la cible au statut ganglionnaire

Leblanc E, Narducci F, et al. Gynecol Oncol 105:304-311, 2007

Pelvic RCT

Pelvic+ PA RCT

Pelvic+ PA RCT

Patients CharacteristicsNombre de patientes: (n) 34

Age: médian (extrêmes) 48 (33-74)

BMI: médian (extrêmes) 22 (18-37)

Histologie:

Epidermoïde 33

Adénocarcinome 1

FIGO: Stade FIGO, Patientes (n) N+ Para-Ao (%)

1B1, N+ pelvis (n=4) n=1 (25%)

1B2 (n=6) n=2 (33%)

2A (n=6) 0%

2B (n=11) n=1 (8%)

3B (n=7) n=1(14%)

Total (n=34) n=5 (15%)

Résultats

Résultats

Récidive Statut Para-Ao initial (T0) Locale Ganglions

pelviensGanglions Para-Ao Distance

1 2B - - - - thyroïde

2 3B - positive positive - cutanée

3 2B - - - - médiastinale

4 2B - positive - - -

Décès Statut Para-Ao initial (T0) Locale Ganglions

pelviensGanglions Para-Ao Distance


2 1B2 - positive - - -


4 2A - positive positive - osseuse

5 3B - positive - - hépatique, sigmoïdienne

6 1B1N+ - positive - - pulmonaire

7 1B1N+ Positive - - - jugulaire, gastrique, rectale

8 1B2 - - - positive hépatique, surrénalienne, pulmonaire

Résultats

Cancer du col utérin avancé Expérience liégeoise et perspectives

• Statut paraaortique négatif est exclusivement prédictif du risque de rechute paraaortique mais pas de rechutes locales ou à distance

• L’évaluation du risque de persistance tumorale locale ou à distance doit être prioritaire afin d’isoler les patientes qui peuvent bénéficier de cette technique

• Communication obsessive avec les collègues radio et chimiothérapeutes

Conclusions

• La laparoscopie est une technique chirurgicale exceptionnelle :– A le potentiel de modifier le profil périopératoire en terme de

morbidité pariétale et de contrôle de la douleur à radicalité et contrôle tumoral égal

– Impose une connaissance précise de l’anatomie et une approche chirurgicale anticipative (saignements, ouverture de plans ...)

– Une pratique qualitative de la coelioscopie fait progresser la chirurgie par laparotomie et prépare à la pratique robotique

– A ouvert la voie d’une réflexion associant, au seul principe de contrôle tumoral, la notion de qualité de vie et de fonctionnalité d’organe

Conclusions

• La laparoscopie est une technique chirurgicale exceptionnelle mais :

– Etudes prospectives randomisées restent rares et nous devons avoir la sagesse de participer en multicentrique aux mises au point de nouvelles approches puis d’attendre des évidences suffisamment fondées pour les appliquer

– Ne pas confondre faisabilité technique et définition d’indication ou remise au goût du jour d’anciennes indications abandonnées

– Ne pas confondre soucis d’une morbidité réduite avec modification des indications de traitements adjuvants

– Profiter en centres spécialisés de la pratique de la chirurgie laparoscopique oncologique pour former nos assistants au gestes coelioscopiques en sécurité

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