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1
SOMMAIRE
I- Introduction …………………………………
II- Matériel, méthodes et résultats ………… ..
III- Discussion…………………...……………
IV- Conclusion……………..…………………
V- Résumé……………………………………..
VI- Références bibliographiques……….……
2
I- Introduction
3
L’appareil extenseur du genou est une entité fonctionnelle et
anatomique constituée par le muscle quadriceps fémoral, le tendon
quadricipital, la rotule intégrée dans le plan fibreux prepatellaire, et le
tendon rotulien qui se termine sur la tubérosité tibiale. Les structures
des tissus mous assurent la stabilité à la fois statique et dynamique de la
rotule. (1)
Réputées peu fréquentes, les ruptures de l’appareil extenseur du
genou sont définies par l’existence d’une solution de continuité sur la
chaine tendino-musculo-osseuse qui assure l’extension de la jambe sur
la cuisse: dans ce cas, les fractures de la rotule sont les lésions les plus
fréquentes, mais tous les autres éléments permettant l’extension de la
jambe peuvent être touchés: tubérosité tibiale antérieure, tendon
rotulien, tendon quadricipital, muscle quadriceps. (2)
Le propos de notre travail est l’étude des ruptures tendineuses
spontanées pathologiques de l’appareil extenseur:
La rupture du tendon quadricipital constitue l’atteinte la plus
fréquente dans les ruptures de l’appareil extenseur après les fractures de
rotule.(3) Alors que la forme unilatérale et traumatique n’est pas une
atteinte rare, l’atteinte spontanée de ce tendon est extrêmement rare plus
fréquente chez les patients âgés de plus de 40 ans, la plus large série qui
concerne 5 cas de ruptures spontanées bilatérales a été rapportée par
Maceachern et Plewes. La survenue de cette atteinte implique une
intervention de facteurs prédisposants tels que: âge avancé, défaillance
rénale chronique, obésité, diabète, goutte, usage des corticoïdes, et les
4
maladies de système (lupus érythémateux disséminé, polyarthrite
rhumatoïde). (4,5)
La rupture du tendon rotulien est une éventualité plus rare, moins
fréquente que celle du tendon quadricipital(2,3), se voit essentiellement
à l’occasion d’un traumatisme chez les sujets actifs, pathologie
essentiellement unilatérale, les formes bilatérales et spontanées ont été
rapportées surtout chez des sujets sédentaires suivis pour une maladie
de système (lupus, polyarthrite rhumatoïde )sous corticothérapie
prolongée, pour une endocrinopathie (diabète, hyperparathyroïdie)chez
l’insuffisant rénal, et chez les patients suivis pour une goutte.(6,7)
L’absence de séries larges ainsi que le nombre important de
plasties décrites dans la littérature témoigne de l’absence de
codification de cette chirurgie, et rend compte les difficultés à évaluer
les différentes techniques proposées, leurs résultats, et les facteurs
pronostiques. (7,8)
Nous en rapportons trois cas cliniques pris en charge à l’HMIMV
concernant un cas de rupture spontanée et bilatérale du tendon rotulien,
un cas de rupture unilatérale du tendon rotulien et un 3 éme cas de
rupture du tendon quadricipital, afin de démontrer la rareté de ces
formes etiopathogéniques, d’en expliquer les mécanismes
physiopathologiques et de proposer une démarche thérapeutique en
fonction de l’atteinte.
5
II- Matériel,
méthodes et résultats
6
Observation n°1 :
Un patient âgé de 50 ans, retraité des FAR, avec antécédent de
gonalgie traité par les corticoïdes de façon intermittente, a été
hospitalisé 1 mois après une chute simple de sa hauteur avec réception
sur son pied droit en position accroupie forcée et qui avait occasionné
une douleur syncopale brutale, une sensation de craquement, suivie
d’une impotence fonctionnelle avec impossibilité de se mettre debout
sur le membre inférieur droit. Le patient a été traité par jbira.
Revu 4 semaines plus tard, le patient était en bon état général et
marchait avec une béquille. L’examen clinique nous avait permis de
mettre en évidence la présence d’une dépression cutanée sus rotulienne
droite (fig1), avec une amyotrophie du quadriceps, mais sans véritable
augmentation du volume du genou. Il objectivait également une
impossibilité d’extension active du genou droit, avec une rotule
médiane basse mobile. Il n’y avait pas de signes d’atteintes
méniscoligamentaires, l’examen neurologique sensitivomoteur du
membre était strictement normal.
Les radiographies standards du genou de face et de profil
montraient une rotule basse (fig2), avec signes indirects de rupture
quadricipitale à l’insertion au bord supérieur de la rotule avec un aspect
de décallottement. L’imagerie par résonance magnétique avait confirmé
le diagnostic.
7
L’exploration chirurgicale sous rachianesthésie avec une voie
d’abord antérieure, avait permis de confirmer la rupture à l’insertion
tendineuse (fig3), le geste chirurgical avait consisté en la réalisation
d’une réinsertion transosseuse rotulienne par du fil résorbable de
l’appareil extenseur quadricipital qui était complètement arraché de la
base rotulienne, avec une plastie d’allongement en VY.
L’analyse histologique avait montré l’existence de signes de
nécrose tendineuse aux berges avec des dépôts pigmentaires en
intratendineux.
En postopératoire, le patient a été immobilisé en extension dans
une attelle postérieure pour une durée de 6 semaines relayée par une
rééducation passive pour 6 semaines avant que la rééducation active ne
soit autorisée à 3 mois.
L’évolution était favorable avec une marche possible, une
extension à 0° et une flexion dépassant 110° à 6 mois d’intervalle.
8
Fig1. Aspect clinique d’une rupture du tendon quadricipital. (Raissouni)
Fig2. Aspect radiologique d’une rotule basse après rupture du quadriceps.
(Raissouni)
9
Fig3. Aspect opératoire de la rupture du quadriceps. (Raissouni)
10
Observation n°2:
Il s’agit d’un patient de 44 ans, sous corticothérapie prolongée
pour une polyarthrite rhumatoïde depuis 1994 et qui était hospitalisé au
service de traumatologie suite à une impotence fonctionnelle absolue
des deux membres inférieurs évoluant depuis 2 mois, et survenant au
cours d’un simple accroupissement.
L’examen clinique objectivait un déficit absolu de l’extension
active intéressant les 2 genoux, avec impossibilité d’appui sur les 2
membres inférieurs, une ascension de la rotule et un hiatus sous rotulien
avec une saillie sous cutanée des trochlées fémorales.
Les radiographies standards de profil montraient une patella alta
des 2 côtés (fig4). L’imagerie par résonance magnétique objectivait
une avulsion tendineuse au pôle de la rotule du genou droit et une
rupture au niveau du corps du tendon à gauche (fig5).
L’exploration chirurgicale avait trouvé des tendons oedematiés et
des rotules couvertes par des fausses membranes. La réparation
chirurgicale avait consisté en premier lieu en un abaissement des 2
rotules avec suture des tendons rotuliens appuyée sur un cerclage au fil
d’acier. En deuxième lieu un renforcement était réalisé par une plastie
de retournement du tendon quadricipital du côté gauche et par un
cadrage transrotulien-transtibial au semi tendinosus. Les hauteurs
rotuliennes étaient réglées sous contrôle radioscopique sur des vues de
profils des genoux à 90° de flexion.
11
Les suites postopératoires immédiates étaient marquées par un
lâchage du cerclage au niveau du genou droit (fig6a), une reprise était
nécessaire consistant à un cerclage plus proximal, appuyée sur vis
(fig6b). Les 2 membres inférieurs étaient immobilisés dans 2 attelles
bivalvées cruro-malléolaires pendant 6 semaines, la rééducation avait
commencé à la sortie du plâtre. Avec un recul de 6 mois le patient
présentait un syndrome rotulien du côté gauche mis sur le compte d’un
siège trop postérieur du cerclage transrotulien.
L’évolution était favorable, avec des genoux stables, mobiles (0-
110° à droite; 0-130° à gauche) et des forces d’extension satisfaisantes.
Les radiographies des 2 genoux montraient une rupture des cerclages
métalliques sans retentissement fonctionnel, avec des index rotuliens à
la limite de la normale (fig7).
Fig4.radiographies de profil du genou montrant une patella alta bilatérale. (7)
12
Fig5.aspect IRM en coupe sagittale du genou droit montrant une rupture au
le inferieur de la rotule. (7)
Fig6.a) lâchage du cerclage à la pointe de rotule (genou droit).b) reprise avec
une fixation plus proximale. a/b (7)
13
Fig7. Clichés tardifs en flexion montrant une rupture du cerclage métallique à
droite (a) et à gauche (b). a/b (7)
14
Observation n°3 :
Un patient âgé de 55 ans a été admis au service de Traumatologie
Orthopédie de l’hôpital militaire Mohamed V dans les suites d’un
traumatisme minime du genou gauche ayant occasionné une impotence
fonctionnelle absolue du membre homolatéral, le patient n’arrivant plus
à se mettre en position debout ni à marcher. L’anamnèse révélait qu’il
était suivi pour une goutte depuis plusieurs années.
L’examen clinique mettait en évidence la présence d’une patella
alta, avec une dépression sous rotulienne, un épanchement articulaire et
un genou douloureux à la mobilisation qui était impossible en mode
extension active de jambe sur la cuisse. Le diagnostic de rupture du
tendon rotulien était alors fortement suspect.
La radiographie du genou de profil montrait une rotule haute
avec une ombre de condensation des parties molles sous rotulienne.
Le geste chirurgical était alors indiqué et fut réalisé sous
rachianesthésie, et garrot pneumatique à la racine du membre,
l’exploration opératoire a permis de confirmer la rupture en plein corps
tendineux (fig8) et le geste chirurgical avait consisté en la suture des
berges tendineuses renforcée par un cerclage au fil d’acier, un cadrage
par le demi-tendineux et une plastie de renforcement par le droit
antérieur (fig9).
15
Les suites étaient sans événement particulier, le genou était mis
dans une attelle et la rééducation en isométrique démarrée le deuxième
jour, puis active passées 6 semaines.
L’évolution clinique était bonne à un intervalle de 2 années avec
une récupération fonctionnelle normale.
Fig8. Aspect opératoire de rupture du tendon rotulien.
16
Fig9. Suture des berges associée à un renforcement au fil d’acier, au tendon
demi-tendineux et plastie d’inversion du droit antérieur.
17
III- Discussion
18
I- Rappels anatomiques et biomécaniques :
1- Anatomie :
1-1- Quadriceps
Le quadriceps est constitué par quatre muscles disposés selon
trois plans (fig10) on distingue:
- Le muscle crural (vaste intermédiaire) situé sur le plan profond,
il s’insère sur les faces antérieure et latérale de la diaphyse fémorale,
son tendon distal s’insère sur le bord supérieur de la rotule et fusionne
latéralement avec les tendons des muscles vastes médial et latéral.
- Le muscle vaste interne (vastus medialis) s’insère sur la lèvre
interne de la ligne âpre et sur la cloison intermusculaire interne. Les
fibres du vaste interne se repartissent de façon distale en deux
contingents d’orientation différente par rapport à la rotule.
- Le muscle vaste externe (vastus lateralis) s’insère sur toute la
hauteur de la lèvre latérale de la ligne âpre. Il s’enroule autour du fémur
pour rejoindre en avant les autres chefs musculaires.
- Le muscle droit antérieur de la cuisse (rectus femoris) est un
muscle bi articulaire, son insertion proximale s’effectue sur l’épine
iliaque anteroinférieure par son tendon direct. Le tendon réfléchi
s’insère au dessus de l’acetabulum et le tendon récurrent se détache du
tendon réfléchi pour se diriger vers le bord supérieur du ligament iléo
19
fémoral qu’il renforce. Son tendon distal gagne le pôle supérieur de la
rotule.
- Le tendon quadricipital est constitué classiquement de trois
plans distincts, difficile à individualiser chirurgicalement, qui réunissent
les tendons des quatre chefs musculaires. Il s’insère sur la berge
antérieure du bord supérieur de la rotule, et les fibres les plus
superficielles passent en avant de la rotule, formant le surtout fibreux
prérotulien, pour se confondre plus bas avec les fibres du tendon
rotulien. (3)
1-2- Rotule
Située au sein de l’appareil extenseur, la rotule est constituée d’os
spongieux trabeculaire avec une couche corticale périphérique épaisse
en avant. Le cartilage articulaire, situé sur la face postérieure de la
rotule, est d’épaisseur importante, allant jusqu’à 5mm dans sa partie
centrale. La rotule est amarrée au genou par les ailerons chirurgicaux
qui assure sa stabilité transversale (fig11). En dedans, on distingue
l’aileron interne (ou ligament patellofémoral médial) qui unit les deux
tiers supérieurs du bord interne de la rotule au condyle interne, et le
ligament méniscorotulien qui s’insère sur le tiers inférieur du bord
interne pour se terminer à la partie antérieure du ménisque interne. En
dehors, on distingue l’aileron externe qui est mieux individualisé et
s’étend de la moitié supérieure du bord externe de la rotule jusqu’au
tubercule condylien externe, et le ligament méniscorotulien externe qui
amarre le tiers inférieur de la rotule à la partie antérieure du ménisque
20
externe. Complétant ce dispositif, les vastes possèdent des expansions
aponévrotiques directes verticales (fibres longues) descendant le long
des bords de la rotule et rejoignant les bords du tendon rotulien, ainsi
que des expansions croisées qui passent en avant de la rotule et
s’insèrent sur l’extrémité supérieure du tibia. (3)
1-3- Tendon rotulien
Le tendon rotulien s’étend de la pointe de la rotule à la tubérosité
tibiale antérieure (TTA). C’est un cordon fibreux épais de 5 à 7mm,
large d’environ 3cm et de longueur variable, de 43mm en moyenne. (3)
21
Fig10.Anatomie de l’appareil extenseur. 1.tendon réfléchi du droit antérieur ;2.tendon récurrent du droit antérieur ;3.muscle
vaste externe ;4.tubérosité tibiale antérieure ;5.tendon rotulien ;6.rotule ;7.surtout
fibreux prérotulien ;8.tendon quadricipital ;9.muscle vaste interne ;10.muscle
crural;11.muscle droit antérieur.(3)
22
Fig11.Anatomie de l’appareil extenseur. 1.muscle vaste externe ;2.aileron rotulien externe ;3.fibres courtes obliques ;4.fibres
longues ;5.expansions croisées des vastes(surtout prérotulien) ;6.ligament
méniscorotulien externe ;7.tubérosité tibiale antérieure ;8.tendon rotulien ;9.ligament
méniscorotulien interne ;10 fibres longues. ; 11.fibres obliques courtes ; 12.aileron
rotulien interne ; 13.tendon quadricipital ; 14.muscle droit antérieur ; 15.muscle vaste
interne ; 16.muscle crural. (3)
23
a- Vascularisation :
Le système artériel du genou est représenté par un tronc unique,
l’artère poplitée, aux collatérales nombreuses (fig12). L’artère est fixée
en haut du creux poplité par ses connections avec le muscle grand
adducteur et en bas par le muscle soléaire. Elle est du fait de contraintes
biomécaniques, plus proche du plan ostéoarticulaire en flexion qu’en
extension. Les branches collatérales sont nombreuses et forment d’après
Scapinelli, le cercle artériel de la rotule. Les vaisseaux cheminent dans
l’épaisseur du fascia superficiel et fournissent aux téguments une riche
vascularisation. À la face profonde, les vaisseaux convergent vers le
quadrant inférolateral de la patella, formant d’après Muller une étoile
vasculaire qui constitue le départ principal de la vascularisation de la
rotule. (9)
Cette dernière doit être comprise. Elle peut être menacée par les
voies d’abord extensives ou itératives, ou par une section des ailerons,
générant un risque accru de pseudarthrose ou de nécrose. Elle est
assurée par les branches du cercle artériel anastomotique du genou
(fig13). On distingue deux types de vascularisations :
- Extra rotulienne formant un cercle périrotulien. L’artère
supérieure transverse est formée par la réunion des artères articulaires
supérieures externe, interne et la grande anastomotique. De cette artère
supérieure transverse naissent les vaisseaux prépatellaires supérieurs
qui cheminent dans le tissu conjonctif situé à la face antérieure du
tendon quadricipital. Dans la partie inférieure du cercle périrotulien, la
24
réunion des artères articulaires inférieures externe et interne forme
l’artère transverse inférieure, celle-ci passe en arrière du tendon rotulien
et assure la vascularisation du paquet adipeux sous rotulien, ainsi que
du tendon rotulien. Elle donne naissance à des branches prépatellaires
inférieures. Les branches prépatellaires médiale et latérale relient les
artères transverses inférieure et supérieure, formant le cercle artériel
périrotulien.
- Une vascularisation intra rotulienne assurant la vascularisation
de la rotule. Dans la partie supérieure, les artères prépatellaires
supérieures donnent naissance à des artérioles qui pénètrent dans la
rotule par la partie centrale de la face antérieure. Elles assurent la
vascularisation des trois quarts supérieurs de la rotule. Dans sa partie
inférieure, des artérioles naissent de l’artère transverse inferieure et
pénètrent dans la rotule à sa partie postéroinférieure dans sa zone non
articulaire. Ces systèmes, inférieur et supérieur, s’anastomosent au sein
même de l’os dans le tiers distal de la rotule.
Enfin la vascularisation du tendon rotulien est assurée par l’artère
articulaire inférieure, par l’artère transverse inférieure et par l’artère
récurrente tibiale antérieure. (3)
25
Fig12. Réseau vasculaire antérieur
1 :artère collatérale médiale supérieure ;2 :artère collatérale médiale
inférieure ;3 :artère collatérale latérale supérieure ;4 :artère collatérale
latérale inférieure ;5 :étoile vasculaire latérale ;6 :artère tibiale
antérieure ;7 :artère récurrente tibiale antérieure.(9)
26
Fig13. Vascularisation de la rotule
1. artère supérieure transverse ; 2.artère articulaire superoexterne ; 3.artère
parapatellaire latérale ; 4.artère articulaire inféroexterne ; 5.artère transverse
inferieure ; 6.artère articulaire inférointerne ; 7.artère parapatellaire médiale ;
8.artère articulaire supérointerne ; 9.artère grande anastomotique. (3)
27
b- Innervation :
Deux branches du nerf saphène innervent la face antérieure et
centromédiale du genou. Elles cheminent dans le tissu cellulaire sous
cutané, le plus souvent accompagnées par une veinule. La branche
supérieure croise l’articulation fémorotibiale 2cm en dedans du tendon
rotulien et donne des branches terminales cutanées et articulaires. La
branche inférieure croise l’articulation en arrière du ligament latéral
interne et passe 6cm sous la rotule.
Lorsque le genou est en flexion, la distance entre la rotule et la
branche inférieure augmente de 10mm. La branche inférieure du nerf
saphène doit être repérée dans la partie basse des incisions para
patellaires internes (fig14), car sa section est source d’hypoesthésie, de
névralgies et algodystrophie. Les incisions en flexion limitent le risque
de lésion nerveuse. (9)
28
Fig14. Nerf saphène et ses branches de division
1. branche supérieure du nerf saphène ; 2.branche inferieure du nerf saphène ;
a. Incision antérieure ; b. incision médiale ; c. incision postéro médiale. (9)
29
c- Lymphatiques :
Les lymphatiques de l’articulation du genou sont satellites des
artères et aboutissent dans le grand courant lymphatique saphénien qui
accompagne la grande veine saphène.
Le risque de lymphoedeme postopératoire par lésion des troncs
collecteurs doit faire préférer les incisions verticales, centrales ou
latérales.
Il faut éviter les incisions horizontales, notamment à la face
médiale du genou. (9)
2- Rappel biomécanique :
La rotule est un maillon important de l’appareil extenseur, elle
remplit quatre fonctions biomécaniques essentielles :
- Principal site d’insertion du muscle quadriceps, elle transmet au
tendon rotulien les forces de tractions générées par ce puissant groupe
musculaire. Elle augmente le bras de levier du système extenseur et
donc diminue la force nécessaire à l’extension. Ainsi, les patellectomies
diminuent le moment d’action des forces quadricipitales de 15 à 50% en
fonction du type de réparation tendineuse effectué.
- Elle assure la transmission et la répartition des contraintes au
contact de la trochlée.
30
- Elle participe au centrage de l’appareil extenseur en s’opposant,
par les fonctions capsuloligamentaires internes, aux forces de
subluxation latérale. (2)
Les contraintes exercées sur la rotule et l’appareil extenseur sont
très importantes. Dans le plan sagittal, la position de la rotule par
rapport à la tubérosité tibiale antérieure varie en fonction du degré de
flexion du genou. Le recul du fémur en flexion, contrôlé par le dessin
du contour condylien et le pivot central, permet de conserver un bras de
levier quadricipital efficace.
La rotule est située en aval de la tuberosite tibiale antérieure, pour
une flexion inferieure à 60°. La contraction du quadriceps ainsi que le
poids corporel sont à l’origine des forces appliquées sur la rotule
(fig15). Celles ci peuvent être décomposées en une force de
compression fémoropatellaire R1 qui est la résultante de la force de
traction quadricipitale Fq et de la force exercée par le tendon rotulien
Fr. Cette force, qui est peu importante en extension, augmente en même
temps que la flexion de 6% par degré de flexion.
Ainsi, à 60°de flexion, cette force R1 atteint en montant les
escaliers 3,3 fois le poids du corps et 7,6 fois le poids du corps lors
d’une flexion complète.
Le tendon rotulien, pour sa part, subit des forces allant de 614
kg/cm2 à 5° à 1039 kg/cm2 à 90°. Si l’on diminue la longueur du
tendon rotulien, les forces de compression R1 au niveau de la face
31
postérieure de la rotule augmentent du fait de la diminution du bras de
levier. (3)
Fig15. Biomécanique de la fémoropatellaire.
Résultante des contraintes fémoropatellaires (R1) en extension ; en flexion. (3)
32
II- Etiopathogenie des ruptures tendineuses :
1- Âge :
Les ruptures du tendon rotulien surviennent chez les sujets de
moins de 40 ans (2,10,11), avec une fréquence élevée lors de la
troisième décade (12). Celles du tendon quadricipital surviennent dans
la plupart des cas après 40 ans. (2,13)
Comme notre étude le démontre, l’atteinte spontanée du tendon
quadricipital, ainsi que du tendon rotulien surviennent généralement
chez les sujets de plus de 40 ans. (4,6,14)
2- Fréquence :
Les ruptures du tendon quadricipital sont l’atteinte la plus
fréquente dans les ruptures de l’appareil extenseur après les fractures de
rotule (3,13,15), alors que l’atteinte du tendon rotulien est moins
fréquente que celle du tendon quadricipital et constitue la 3 eme cause
de rupture de l’appareil extenseur du genou. (6,7,10)
3- Sexe :
On note la prédominance masculine dans les ruptures tendineuses
de l’appareil extenseur. (10,11,12,16)
4- Mécanisme :
Le mécanisme lésionnel dans la rupture du tendon quadricipital
est presque toujours indirect, résulte d’une contraction brutale de cette
masse musculaire importante de la cuisse qu’est le quadriceps.
33
Ce peut être au cours d’une réception brutale après un saut; on a
pu parler de contraintes de freinage brusque imposées au quadriceps à
cette occasion. Il y’a aussi l’hyperflexion brutale du genou lors d’une
chute.
Il peut s’agir également d’une extension contrariée d’un ou des
deux genoux, les sujets pliant les genoux et se portant en arrière pour ne
pas tomber en avant dans les escaliers ou d’un lieu élevé, alors qu’ils
ont les bras chargés.
Les ruptures par traumatisme direct sont rares, accident de la voie
publique plutôt que sport. (2,13,15,16,17,18).
Dans les ruptures du tendon rotulien, le mécanisme typique est
une contraction violente excentrique du quadriceps survenant sur un
genou fléchi où le rapport de force tendon quadricipital et tendon
rotulien est inversé (réception de saut, trébuchement, relèvement d’une
position accroupie).
En fait le mécanisme lésionnel peut être indirect, résultant d’une
contraction brutale contrariée par une flexion forcée du genou à plus de
90°, ou bien, direct par choc sur le genou fléchi lors d’un accident de la
voie publique, avec un choc appliqué sur la région sous rotulienne à 90°
de flexion. (10,11,12,17)
34
5- Etiologies
La pathogénie des ruptures de l’appareil extenseur du genou n’est
pas claire. Il faut pour les produire une force considérable.
Expérimentalement, cet appareil résiste en effet à des contraintes
supérieures à15kg /mm2.
Un tendon normal ne pourrait pas se rompre à la suite d’un
traumatisme indirect. Ainsi, la rupture est d’autant plus facilitée que le
tendon est préalablement fragilisé. Plusieurs facteurs de risque ont été
isolés:
5-1- Facteurs de risque généraux :
Longue est la liste des maladies susceptibles d’altérer la structure
ou les propriétés essentielles du tendon, et qui sont directement
incriminées dans la survenue des ruptures spontanées
a- Les maladies systémiques :
Lupus, polyarthrite rhumatoïde, spondyloarthropathies:
Les ruptures atraumatiques tendineuses chez les patients atteints
de maladies systémiques, quoique rares, ont été décrites dans la
littérature. Les auteurs ont conclu que la rupture du tendon au cours
d’une maladie de système est liée à la durée d’évolution de la maladie,
aux effets musculosquelettiques de la corticothérapie prolongée.
Ainsi, l’inflammation de la gaine synoviale et la dégénérescence
chronique; fragilisent le tendon et prédisposent la rupture. (19)
35
b- Maladies métaboliques et endocrinopathies :
- L’insuffisance rénale chronique :
La survenue des ruptures spontanées chez l’insuffisant rénal est
liée à la longue durée d’hémodialyse et à l’hyperparathyroïdie
secondaire. Trois facteurs ont été proposés:
1. La dégénérescence causée par l’acidose chronique conduisant
au dépôt d’élastine au niveau des tendons.
2. L’amylose à β2microglobuline qui s’accumule en particulier
au niveau des articulations, des os, et des tendons ce qui
entraîne la diminution de l’élasticité tendineuse.
3. L’affaiblissement de la jonction tendon-os en rapport avec
l’hyperparathyroïdie secondaire responsable d’une
augmentation de la résorption osseuse par les
ostéoclastes. (1,14)
- Hyperparathyroïdie :
La pathogénie de la rupture est inconnue, bien que des facteurs
contributifs peuvent y participer tels que: l’anomalie du métabolisme du
collagène, l’ischémie, les effets directs des hormones ainsi que les
calcifications dystrophiques.
La théorie de Davidsson explique que plusieurs microfissures
sont fréquemment retrouvées dans les tendons et peuvent être la cause
de ces ruptures atraumatiques. Ryuzaki et al ont révélés que des
36
fractures mineures de l’os cortical au site d’insertion du tendon
précédent la rupture complète.
Au cours de l’hyperparathyroïdie, le niveau élevé de la
parathormone dans le sérum stimule l’activité excessive des
ostéoclastes ayant comme résultat une augmentation de la résorption
osseuse et une diminution de la résistance de la jonction tendon-os ce
qui provoque une rupture spontanée. (20)
- Diabète sucré :
L’hypothèse vasculaire est directement incriminée. La diminution
du flux sanguin dans le tendon aboutit à une dégénérescence tissulaire à
l’origine de la rupture spontanée en l’absence de notion de traumatisme.
(21)
- Dyslipidémie :
L’hypercholestérolémie peut donner lieu à des dépôts
xanthomateux tendineux parfois responsables de ruptures. (22)
- Ostéomalacie :
Bien que n’étant pas une cause connue des ruptures de l’appareil
extenseur, devrait être inclus comme une cause possible de rupture
tendineuse. L’ostéomalacie affaiblit l’attachement des tendons au
niveau de l’os, ce qui contribue secondairement à la rupture. (23)
37
- Autres :
D’autres maladies chroniques menacent les tendons, parmi
celles-ci l’hypercorticisme, la goutte, l’obésité. (22)
c- Les maladies de surcharge
Génétiquement déterminées affectant les tendons, citons
l’alcaptonurie, les mucopolysaccharidoses. D’autres pathologies
héréditaires comme la maladie de Marfan occasionnent une hyperlaxité
tendino-ligamentaire exposant d’avantage aux entorses et arthropathies
qu’aux lésions tendineuses. (4,22)
5-2- Les sources iatrogènes :
Dominées par les traitements corticoïdes (généraux mais aussi
locaux sous forme d’infiltrations). Malgré leur efficacité anti-
inflammatoire, ils sont jugés responsables d’effets indésirables. En
raison de l’inhibition de la synthèse du collagène, l’administration de
corticoïdes systémique et locale entraine des modifications
histologiques défavorables et diminue la résistance mécanique des
tendons.
Auxquels sont venus s’ajouter les fluoroquinolones, dont la
toxicité semble s’exercer directement sur les ténocytes.
Également mis en cause les stéroïdes anabolisants et testostérone
utilisés pour améliorer les performances des sportifs et les
hypolipémiants (le groupe des statines) exposent au risque de rupture
tendineuse. (18,22,24,25,26,27)
38
Notre étude confirme que l’existence de facteurs de risque
généraux (goutte, polyarthrite rhumatoïde), ainsi que la corticothérapie
prolongée, sont des sources de fragilisations du tendon et prédisposent
sa rupture.
5-3- Autres facteurs :
a- Le surmenage tendineux :
Il est reconnu que l’exercice physique raisonnable et régulier
favorise l’hypertrophie tendineuse, et par conséquent améliore les
propriétés de résistance et d’élasticité des tendons sollicités.
Dans le domaine étiopathogénique, deux situations très distinctes
peuvent aboutir au même résultat lésionnel macroscopique, la rupture
tendineuse. D’un côté, il faut individualiser la surcharge aigue,
dépassant brutalement le seuil d’élasticité du tendon. Certaines
procédures préventives permettent de contrecarrer ce risque, parmi
lesquelles les plus reconnues sont l’échauffement et les étirements
cycliques musculotendineux, avant tout effort sportif intensif.
À l’opposé de la surcharge aigue se place le surmenage tendineux
chronique, entrainant l’accumulation de microfissurations matricielles,
aboutissant à terme à une solution de continuité. (22,28)
b– Le vieillissement tendineux :
Les tendons perdent progressivement en vieillissant leurs
propriétés initiales d’élasticité et de résistance. Sauf en cas d’exercice
39
physique maintenu de façon régulière, les ténocytes sénescents voient
se ralentir leur métabolisme aérobie et interviennent de moins en moins
dans le renouvellement de la matrice tendineuse. Celle ci voit peu à peu
décliner son contenu en eau, en proteoglycanes, en glycoprotéines et en
élastine.
Quant au collagène, si sa quantité reste assez stationnaire au fil
du temps, sa qualité s’altère également peu à peu, avec pour
conséquence principale une perte d’élasticité. (22,28)
40
III- Anatomie-pathologique :
1- Les lésions du tendon quadricipital :
Il peut s’agir de la rupture du tendon lui-même ou d’un
décalottement quadricipital. Ce dernier, décrit par trillat en 1968, est
une avulsion complète du tendon quadricipital au bord supérieur de la
rotule détachant un manchon périosté emportant le surtout fibreux
prérotulien et l’insertion inferieure du quadriceps. Cette lésion peut
s’étendre aux ailerons rotuliens.
Il existe également des lésions partielles, avant tout antérieures et
centrales qui, à un stade plus avancé, s’étendent en profondeur et enfin
latéralement et médialement pour donner les ruptures complètes.
Les rares ruptures à la jonction musculotendineuse sont souvent
incomplètes.
Les lésions sur tendon dégénératif préalablement fragilisé
comportent un arrachement au pôle supérieur de la rotule et un fréquent
plan de clivage frontal au sein du tendon. Des lésions dégénératives du
tendon à type de dégénérescence fibreuse, de diminution du nombre de
fibres de collagène, voire de dégénérescence graisseuse seraient
constamment retrouvées sur les biopsies. (13,15,18)
41
2- Les lésions du tendon rotulien :
La rupture peut apparaitre à la partie haute du tendon juste sous la
pointe, à la partie moyenne du tendon ou à la partie basse du tendon
juste au dessus de la tubérosité tibiale antérieure. Il existe assez souvent
une avulsion osseuse de la pointe de la rotule et rarement une avulsion
au niveau de la tubérosité tibiale antérieure.
Les ruptures apparaissent au niveau du corps du tendon sont de
plusieurs types: ruptures en Z, transversales et clivages frontaux. La
lésion la plus fréquente est selon Lindy, la désinsertion rotulienne suivie
de la rupture en plein corps.
Cela serait du à:
L’existence de contraintes maximales au niveau de la pointe de la
rotule par défaut de déformation du tendon lors de la mise en
tension.
La vascularisation précaire.
La structure fibrocartillagineuse.
La rupture du tendon rotulien est rarement isolée et s’étend
toujours sur les côtés en exposant les condyles en sous cutané selon
Babelon. Dans les ruptures totales, les ailerons sont constamment
retrouvés sectionnés. (10,11,12)
42
IV- Etude clinique :
1- Rupture du tendon quadricipital :
Le diagnostic est essentiellement clinique. Une douleur aigue lors
du traumatisme, accompagnée d’une sensation de claquement ou de
déchirure dans la région du genou, est habituelle. L’impotence
fonctionnelle est immédiate ne permettant pas au patient de monter des
escaliers, peut ne pas être complète remplacée par une simple gêne à la
marche.
Le signe le plus significatif est la perte d’extension active du
genou ou l’impossibilité d’étendre le genou contre gravité. Il est
constant lors de la rupture associée des expansions des vastes et
constamment retrouvé dans les lésions vieilles passées inaperçues. Il
existe une dépression sus rotulienne ou un empâtement volumineux sus
rotulien qui doit faire évoquer le diagnostic.
La solution de continuité, visible et palpable précocement, est
rapidement masquée par l’œdème. Dans les ruptures anciennes, le tissu
cicatriciel peut masquer le defect. L’abaissement spontané de la rotule
est évocateur d’une rupture du tendon quadricipital. Il existe parfois une
ecchymose à la face antérieure du genou, une hémarthrose est fréquente
sauf dans le cas ou la synoviale est rompue ou si la lésion est à distance
de l’articulation. (13,15,18)
43
2- Rupture du tendon rotulien :
Comme pour la rupture du tendon quadricipital le diagnostic est
avant tout clinique. Il existe, à l’examen, une impossibilité d’étendre
activement le genou.
En dehors de la rupture vue à sa phase aigue et des formes
négligées avec rupture associée des ailerons rotuliens, rend le
diagnostic difficile devant l’existence d’un certain degré d’extension du
genou uniquement contre pesanteur, résultats de l’organisation fibreuse,
de la perte de substance et des adhérences fibreuses.
Il existe également une augmentation du volume du genou, avec
la présence d’un sillon douloureux sous rotulien (fig12).
La distinction entre rupture du tendon rotulien et celle du tendon
quadricipital doit se faire par la palpation du defect du tendon et la
position de la rotule après contraction du quadriceps. Dans les ruptures
du tendon rotulien, la rotule est déplacée en haut et vue comme rotule
haute (patella alta) sur le profil. (6,7,29)
Comme démontre notre travail, le déficit d’extension active est le
maitre symptôme en cas de rupture tendineuse, et qui nous a permis de
fortement suspecter le diagnostic, l’existence d’un sillon sus ou sou
rotulien permet de déterminer le tendon atteint.
44
V- Formes cliniques :
1- Ruptures négligées :
L’épisode initial peut avoir une traduction clinique peu
importante progressivement va apparaitre une sensation d’instabilité des
genoux. À l’examen clinique, il existe une perte de l’extension active
complète du genou. Le bilan radiographique peut retrouver des
calcifications au niveau de l’ancienne rupture. C’est dans ce cas que
l’échographie ainsi que l’imagerie par résonance magnétique peuvent
redresser le diagnostic. (15)
2- Ruptures iatrogènes :
La rupture tendineuse de l’appareil extenseur peut survenir au
décours d’une mobilisation sous anesthésie générale, dans les suites
d’une prothèse de genou ou dans les suites d’un prélèvement réalisé
pour chirurgie ligamentaire du genou, peut être également secondaire à
des infiltrations locales de corticoïdes. (2,29)
3- Ruptures spontanées :
Ont été rapportées dans l’évolution de maladies systémiques
(diabète, hyperparathyroïdie, polyarthrite rhumatoïde, rhumatisme
psoriasique, lupus) et sont plus fréquentes chez les sujets plus âgés. (11)
4- Ruptures bilatérales :
La rupture tendineuse de l’appareil extenseur du genou est une
pathologie essentiellement unilatérale, les formes bilatérales ont été
45
rapportées surtout chez les sujets sédentaires suivis pour une maladie de
système (lupus, polyarthrite rhumatoïde), pour une endocrinopathie
(diabète, hyperparathyroïdie), chez l’insuffisant rénale, et chez des
patients utilisant certains médicaments incriminés dans la survenue de
rupture tendineuse tels que les corticoïdes, les stéroïdes anabolisants et
les fluoroquinolones. (7,14)
46
VI- Etude paraclinique :
1- Radiographie :
En cas de rupture du tendon quadricipital, la réalisation d’une
radiographie du genou de face permet de rechercher des lésions
osseuses associées, ainsi que des signes spécifiques en faveur d’une
rupture quadricipitale tels que: aspect flou du tendon causé par la
déchirure tendineuse et l’hématome environnant, masse supra patellaire
témoignant de la rétraction proximale du tendon rompu, calcifications
supra patellaires correspondant soit à l’avulsion de fragments osseux
d’origine patellaire soit à des calcifications dystrophiques au sein du
tendon quadricipital, une rotule basse, un spicule osseux antérieur
témoignant de l’arrachement des fibres tendineuses les plus antérieures,
et l’hémarthrose liée à l’effraction synoviale.(16,30)
Dans les ruptures du tendon rotulien, la radiographie standard du
genou de profil objective une rotule haute au dessus de la ligne de
Blummensaat (fig16) et sur l’incidence en défilé fémoro-patellaire une
image en (coucher de soleil).(12) La mesure comparative de l’index
d’Insall-Salvati (fig17) (distance de la tubérosité tibiale antérieure au
pôle inférieur de la rotule(LT) divisée par la longueur de la rotule(LP))
montre un ratio (LT/LP) supérieur à 1,2(patella alta).(11,31)
47
Fig16. Radiographie de profil montrant une patella alta.
Fig17. Indice d’Insall-Salvati. A. Genou normal B. patella alta. (19)
48
2- Echographie :
L’échographie permet d’explorer les ruptures du tendon
quadricipital, mais nécessite une courbe d’apprentissage. Sa sensibilité
peut être augmentée soit par une étude dynamique, difficilement
réalisable dans les ruptures fraiches du fait de la douleur, soit par une
traction distale douce sur la rotule. (16,32)
Les signes échographiques de la rupture complète du tendon
quadricipital sont l’interruption totale des fibres tendineuses et
l’existence d’une rétraction. À la phase de début, il existe une zone
hypoéchogène séparant les extrémités tendineuses, traduisant
l’existence d’un hématome qui communique habituellement avec un
épanchement articulaire. Dans les ruptures partielles, il existe une
solution de continuité intéressant une ou deux lames tendineuses. Dans
la plupart des cas, les ruptures partielles intéressent la lame
superficielle, intermédiaire ou les deux. (33)
Dans les ruptures du tendon rotulien, l’échographie de réalisation
facile et anodine montrera, en cas de rupture totale, une interruption
complète des fibres tendineuses séparées par une plage hypoéchogène
(hématome). En cas de rupture partielle, elle objectivera une
interruption partielle du tendon dans le plan transversal ou une
dissection des fibres dans le plan longitudinal. (12)
49
3- IRM :
Est le meilleur examen. Dans les ruptures du tendon
quadricipital, l’œdème et l’hématome donnent un hypersignal au niveau
de la rupture tendineuse dans les séquences pondérées en T2 et un
signal plus au moins intense dans les séquences pondérées en T1 selon
le délai diagnostique (fig18). La rétraction de l’extrémité proximale du
tendon, l’aspect détendu du tendon rotulien et une rotule basse sont
d’autres éléments caractéristiques. (13,16,28)
De même dans les ruptures du tendon rotulien, l’IRM montre un
hypersignal en T2 signant l’hémorragie ou l’œdème du defect étendu en
zone postérieure infrapatellaire; elle permet l’appréciation du moignon
tendineux résiduel préjugeant de sa valeur biomécanique (fig19).
Elle trouve ses indications dans les formes négligées si le
diagnostic est douteux, ou devant une suspicion de lésions intra
articulaires associées. (12)
Les ruptures spontanées se produisent fréquemment au niveau de
la jonction tendon-os. (20)
Dans notre travail la radiographie standard a permis de confirmer
le diagnostic de rupture tendineuse. L’IRM a permis de dresser un bilan
lésionnel précis.
50
Fig18. Imagerie par résonance magnétique montrant une rupture du tendon
quadricipital. (Icono Z Raissouni)
Fig19. Imagerie par résonance magnétique montant une rupture totale au
niveau du corps du tendon rotulien. (10)
51
VII- Traitement :
1- Rupture du tendon quadricipital :
1-1- Méthodes :
Le patient sous anesthésie générale ou locorégionale est installé
en décubitus dorsal avec un garrot pneumatique à la racine du membre
inférieur. La voie d’abord est verticale, médiane antérieure exposant le
pôle supérieur de la rotule et l’extrémité supérieure de la rupture. Après
évacuation de l’hématome, le bilan doit préciser le siège de la lésion,
l’étendue sur les versants médiaux et latéraux, apprécier la qualité
trophique du tendon et l’existence d’une éventuelle tendinopathie.
a- Rupture du tendon quadricipital proprement dit :
- Lésions récentes :
Après recoupe des extrémités du tendon en zone saine si besoin,
il est réalisé une suture bord à bord des 2 extrémités du tendon par de
solides points en U (fig20) de sens opposé avec un fil de gros diamètre.
Si le moignon distal est insuffisant, le moignon proximal est réinséré au
bord supérieur de la rotule, préalablement avivé, par des points
transosseux s’appuyant sur la rotule. La solidité de la réparation est
testée par la mise en flexion prudente du genou.
On préconise l’utilisation d’un cadrage de protection avec un fil
non résorbable de gros diamètre (Linganyl n°5 ou Mersuture n°5) passé
sous la rotule à travers le tendon rotulien et à travers le tendon
52
quadricipital au dessus de la lésion. Ce cerclage est noué genou à 70° de
flexion.
Fig20.suture et réinsertion transosseuse du tendon quadricipital. (3)
L’utilisation d’un cadrage au fil d’acier doit être proscrite car il
est mal toléré et il est nécessaire de procéder à l’ablation de ce cadrage
à distance. Cette suture est suffisante dans la majorité des cas mais elle
peut être renforcée par un cadrage effectué à l’aide d’un greffon de
demi-tendineux ou d’une bandelette de fascia lata ou encore protégée
par un pull-out.
53
Fig21.suture du tendon quadricipital. (Icono Z Raissouni)
On s’assure en fin de procédure de la possibilité de mettre le
genou à 90° de flexion. La fermeture sous cutanée et cutanée est
réalisée sur un drain de redon aspiratif (intra-articulaire si la synoviale
est lésée). L’immobilisation postopératoire immédiate est assurée par
une attelle en extension. Si la lésion est dégénérative, c’est-à-dire
systématiquement au delà de 50 ans, un renforcement par plastie de
rotation est recommandé par certains.
- Lésions anciennes :
L’attitude est dictée par l’importance de la rétraction tendineuse
qui permet ou non de réaliser comme précédemment une suture directe
protégée. Lorsqu’elle est basse, la rotule est mobilisée en libérant les
ailerons rotuliens et la face profonde du tendon rotulien. Si la rétraction
54
quadricipitale est très importante, une libération du quadriceps selon
Judet est proposée.
Lorsqu’il existe un defect tendineux important, empêchant une
réparation tendineuse directe, des gestes de plastie sont proposés par
différents auteurs :
Plastie par lambeau retourné de quadriceps ou de tendon rotulien.
Cadrage de renforcement à l’aide d’un greffon de demi-tendineux
ou d’une bandelette de fascia lata (fig22).
Fig22.Plasties de renfort des sutures du tendon quadricipital
1. tiers moyen du tendon rotulien et du surtout fibreux prérotulien.2.tendon du
muscle demi-tendineux. (3)
Allongement en VY du tendon quadricipital selon la méthode de
Codivilla. Protection par un pull-out (fig23)
55
.
Fig23.Plastie d’allongement en V-Y du tendon quadricipital. (3)
La fermeture s’effectue sur un drain aspiratif intra-articulaire,
genou fléchi pour affronter convenablement les berges de la plaie.
b- Décalottement du tendon quadricipital :
- Lésions récentes :
Après régularisation du tendon en zone saine et fermeture
éventuelle de la synoviale, une tranchée osseuse est réalisée au bord
supérieur de la rotule ainsi que 3 à 4 tunnels transrotuliens verticaux
partant de celle-ci, permettant d’appuyer des points en U inversés sur la
rotule et d’emmener ainsi le moignon tendineux au contact du
spongieux. La continuité des ailerons est rétablie par des points séparés.
Le plus souvent la réfection d’un plan plus superficiel avec le surtout
prérotulien est possible. Comme précédemment, on préconise la
réalisation d’un cadrage de protection.
56
- Formes tardives :
La rétraction tendineuse est traitée comme pour les ruptures
anciennes du corps du tendon. De même, en présence d’une rotule
basse, il est réalisé une libération des ailerons rotuliens et de la face
postérieure du tendon. Il est nécessaire de bien réséquer les éventuelles
ossifications. La réinsertion quadricipitale est effectuée au moyen de
points en double U inversés prenant appui dans les tunnels osseux. Des
gestes de plastie sont parfois nécessaires. Le cadrage de protection est
systématique. (15)
1-2- Suites postopératoires :
Une immobilisation postopératoire, dans une attelle
cruropédieuse, est nécessaire pour une durée de 6 semaines, temps de la
cicatrisation. Elle est réalisée en légère flexion afin d’éviter l’apparition
d’une rotule basse. Le béquillage s’effectue sans appui pendant 6
semaines ou en appui partiel sous couvert d’une immobilisation en
extension, et est remplacé par une déambulation en fauteuil en cas de
rupture bilatérale.
La rééducation est entreprise précocement et associe: un réveil
précoce du quadriceps par des contractions isométriques et par un
travail de verrouillage hors charge, un entretien des mobilités
articulaires passives dans le secteur de mobilité défini par l’opérateur
(0-90°).
57
Une anti-coagulation est utilisée à dose préventive.
À 6 semaines, la reprise de l’appui complet est autorisée avec
possibilité de flexion progressive du genou. La rééducation
proprioceptive et le renforcement musculaire sont débutés.
Entre 8 et 12 semaines, la flexion maximale est autorisée en
charge et le travail sur bicyclette est débuté.
À 4 mois, les exercices en chaîne fermée et la reprise de la
course en terrain plat sont autorisés. (15)
1-3- Indications :
Le traitement chirurgical est la règle dans les ruptures du tendon
quadricipital. C’est une urgence relative. On peut volontiers reporter de
quelques jours l’intervention, avant que la rétraction ne survienne, à
l’origine d’une raideur et nécessitant des artifices de renforcement de la
suture qui est soumise à des tensions plus importantes lors de la flexion.
Le traitement des avulsions du tendon quadricipital est chirurgical. (3)
58
2- Rupture du tendon rotulien : (fig24)
Fig24.aspect d’une rupture du tendon rotulien.
2-1- Méthodes :
a- Principales techniques chirurgicales :
- Suture simple : (fig25)
Suture réalisée avec un laçage de type Judet ou de type Krackow
avec ou sans tunnel transosseux selon la topographie de la rupture.
59
Fig25. Suture du tendon rotulien
A1,B1.greffon aux dépens du tendon du droit interne passé dans un tunnel en
regard de la tubérosité tibiale antérieure .B2.lambeau de retournement aux
dépens du tiers central du tendon quadricipital et du surtout prérotulien.(3)
- Suture simple et protection par un cerclage métallique : (fig26+27)
Traitement proposé par Mc Laughlin en 1956 et repris par de
nombreux auteurs.
Fig26.cerclage métallique.
60
Fig27. Radiographie d’un cerclage métallique tibiorotulien. (3)
- Suture et renforcement synthétique : (fig28)
Technique utilisant un ligament artificiel ou du fil non
résorbable.
Fig28. Suture du tendon rotulien renforcée par une bandelette synthétique. (3)
61
- Suture et renforcement par autogreffe :
Technique utilisant le demi-tendineux, décrite par Kélikian en
1957 et utilisée pour des ruptures récentes. Technique utilisant le
fascia lata pour des ruptures anciennes.
Technique utilisant le demi-tendineux et le droit interne (DIDT).
Technique utilisant le demi-tendineux et un lambeau
quadricipital.
Technique utilisant un transplant autologue os-tendon-os, le plus
souvent le tendon rotulien controlatéral.
- Reconstitution par allogreffe :
Technique utilisant un transplant allogénique os-tendon-os, le
plus souvent le tendon rotulien. (11,34)
b- Indications thérapeutiques et détails techniques :
Le traitement chirurgical doit être réalisé en urgence sauf s’il
existe des lésions cutanées. La voie d’abord est généralement verticale
médiane et centrée sur le tendon rotulien.
Les modalités techniques sont variables selon le type de rupture
et selon les auteurs. Certains auteurs tentent de standardiser le
traitement. Ainsi, pour certains, la réinsertion du tendon ou sa suture
doit être systématiquement protégée par un cadre transosseux qui
62
autorise une rééducation précoce. Selon Ait Si Selmi, une radiographie
de contrôle de profil à 30° doit toujours être réalisée après réparation du
tendon pour régler la hauteur rotulienne par comparaison au côté sain
(index de Caton et Deschamps=1±0,2).
Un des principaux facteurs pris en compte lors du choix du
traitement chirurgical est l’ancienneté des lésions car elle conditionne la
stratégie thérapeutique.
- Ruptures récentes :
Dans les ruptures récentes, les extrémités dilacérées du tendon
rotulien sont rapprochées par des points d’affrontement, en général des
points en U. Ailleurs, la suture est réalisée par laçage au gros fil de
nylon selon la technique de Judet et complétée par des points
d’affrontement. Un renforcement de cette suture précaire peut être
effectué par une bandelette de PDS®. Une protection de la suture peut
être assurée par un cadrage métallique transitoire, passé dans la
tubérosité tibiale antérieure et dans la rotule. Néanmoins, le cadrage par
fil métallique est peu satisfaisant du fait de sa rigidité, de sa propension
à se rompre, de la nécessité d’une intervention pou l’ablation du
matériel, mais surtout du fait de sa tendance à faire basculer la rotule
dans le plan sagittal, voire à l’abaisser. Le cerclage, entre rotule et TTA,
peut être réalisé avec un fil de nylon tressé ou de Dacron®. La mise en
tension doit s’effectuer le genou fléchi à 90°.
63
Pour obtenir d’emblée une réparation solide, compatible avec une
rééducation précoce, sans avoir recours au cadrage métallique, certains
auteurs utilisent une autogreffe pour réaliser le cerclage qui sert
également de plastie tendineuse. Certains utilisent le DIDT. D’autres
utilisent une autogreffe de demi-tendineux et un renfort central
constitué par le retournement sur lui-même du surtout prérotulien.
Pour la plupart des auteurs, la suture des ailerons doit être
systématiquement réalisée et faite avec des points séparés.
-Ruptures anciennes :
La prise en charge des lésions anciennes du tendon rotulien est
difficile quand il existe une rétraction du quadriceps car il faut obtenir
au final une hauteur rotulienne satisfaisante. Pour lutter contre cette
rétraction, certains auteurs proposent la mise en place d’une traction
transrotulienne percutanée ou d’un fixateur externe afin de redescendre
progressivement la rotule avant l’intervention de réparation du tendon
proprement dit.
Parfois la qualité du tendon rotulien restant ne suffit pas et il faut
recourir à une reconstruction du tendon. Cette reconstruction peut faire
appel aux techniques vues plus haut: utilisation du demi-tendineux seul
ou associé au droit interne, du fascia lata, du demi-tendineux associé à
un lambeau quadricipital. Une bandelette de PDS® peut aussi être
utilisée afin de renforcer la reconstruction tendineuse.
64
Une protection temporaire de la reconstruction est nécessaire
compte tenu de la tendance à la rétraction. Elle peut être assurée par une
traction percutanée, une traction en pull-out, un cadrage métallique, un
cerclage au fil métallique ou au gros fil non résorbable.
Lorsque la qualité du moignon tendineux restant est très
insuffisante, notamment lors d’une reprise, l’utilisation d’une autogreffe
controlatérale (tendon quadricipital-baguette osseuse rotulienne-tendon
rotulien-baguette osseuse tibiale) est la technique de choix. Cette
autogreffe permet de restituer automatiquement la hauteur, vérifiée au
cours de l’intervention par une radiographie de profil. L’utilisation
d’une allogreffe est possible mais ne doit être envisagée qu’en cas de
destruction étendue compte tenu du risque infectieux. (11)
2-2- Suites postopératoires
La plupart des auteurs immobilisaient le genou en extension
pendant 4 à 6 semaines après le temps de réparation du tendon rotulien
et certains le préconisent encore de façon systématique ou en présence
d’une rupture bilatérale.
En raison des problèmes de trophicité musculaire et de perte de
flexion, la proportion des auteurs recommandant une mobilisation
précoce est en augmentation. Certains ont d’ailleurs modifié leur
protocole de rééducation durant leur série. Les modalités sont variables
en ce qui concerne l’appui, l’extension active et le renforcement
65
isométrique du quadriceps. Certains proposent même d’utiliser un
système proche du fixateur externe pour débuter au plus tôt la
mobilisation active. (11)
Conformément aux données de la littérature, la prise en charge
adéquate est basée essentiellement sur la chirurgie suivie d’une
immobilisation postopératoire, relayée par la rééducation.
66
VIII- Evolution-pronostic :
Afin de prédire l’issu du traitement chirurgical dans les ruptures
tendineuses de l’appareil extenseur du genou, il est capital de savoir
quels sont les éléments essentiels d’un point de vue pronostique.
Dans les ruptures du tendon quadricipital les résultats à long
terme semblent corrélés à la précocité du traitement chirurgical. Les
meilleurs résultats sont obtenus lors d’un traitement précoce. Par contre,
l’âge du patient est inversement corrélé avec la qualité du résultat. En
revanche, l’existence de facteurs de risques généraux n’est pas, pour
Konrath, péjoratif pour les résultats, et il n’y aurait pas de différence
significative des résultats entre les ruptures uni et bilatérales, si le
traitement est précoce. (15,35) Les travaux de Gelbermann sur la
cicatrisation tendineuse confirment qu’une mobilisation précoce et les
contraintes en tension appliquées à la suture tendineuse entrainent un
remodelage et une organisation plus précoces du collagène et
augmentent ainsi sa résistance. (36) De nombreux auteurs préconisent
donc une mobilisation précoce, à condition que la réparation
chirurgicale soit suffisamment solide et que le patient soit compliant,
sinon une immobilisation stricte est préférable. (16)
Pour les ruptures du tendon rotulien le délai thérapeutique
constitue également un élément pronostique majeur. En effet la
réparation rapide est plus efficace et donne de meilleurs résultats. De
même une mobilisation précoce donne aussi de bons résultats sur la
cicatrisation tendineuse. Selon Enad, une classification basée sur
67
l’ancienneté des lésions et le type de traitement aurait la meilleure
valeur pronostique. En ce qui concerne la qualité du traitement des
ruptures du tendon rotulien, il faut souligner la valeur pronostique du
rapport d’Insall car les meilleurs résultats sont obtenus lorsque le
rapport est égal au côté opposé. Le rétablissement de la longueur du
tendon rotulien diminue d’ailleurs les syndromes douloureux fémoro-
patellaires. Le dernier facteur pronostique concerne le type de patients.
Les résultats dépendent de l’existence ou non de facteurs favorisants les
lésions tendineuses (tendinopathie préexistante, maladie générale).
(11,37)
Nos résultats s’alignent avec ceux de la littérature, le pronostic
fonctionnel dépend du délai thérapeutique et de la mobilisation précoce.
Les complications postopératoires sont peu fréquentes et
d’évolution favorable. Il s’agit le plus souvent de complications locales:
nécrose, retard de cicatrisation, désunion de cicatrice, hématome,
escarre sous plâtre, infection mais également la rupture itérative
nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale et survenant
généralement chez des patients avec de nombreux antécédents
chirurgicaux locaux. (16)
Dans notre étude on a noté une complication immédiate liée à
une rupture du cerclage métallique.
68
IV- Conclusion
69
Notre travail propose d’être une modeste contribution à l’étude
des ruptures spontanées pathologiques tendineuses de l’appareil
extenseur du genou. Il s’agit d’une étude portée sur trois cas cliniques
pris en charge à l’HMIMV concernant un cas de rupture spontanée et
bilatérale du tendon rotulien, un cas de rupture unilatérale du tendon
rotulien et un 3 éme cas de rupture du tendon quadricipital.
Au terme de notre étude, nous concluons à ce que :
Les ruptures spontanées tendineuses sont très rares, elles
surviennent chez les patients ayant dépassés la quarantaine, le plus
souvent de sexe masculin, avec une comorbidité sous jacente.
L’impotence fonctionnelle, et le déficit d’extension active sont
toujours présents.
La radiographie standard objective des signes permettant
d’orienter le diagnostic. L’échographie et l’imagerie par résonance
magnétique sont plus sensibles et spécifiques, elles permettent de
dresser un bilan lésionnel précis.
Le traitement est exclusivement chirurgical, doit être réalisé
rapidement avant la survenue de rétraction des parties molles, car le
traitement des lésions invétérées est plus difficile et le résultat plus
aléatoire.
La rééducation précoce est un garant d’une récupération
fonctionnelle complète.
70
V- Résumé
71
La rupture spontanée pathologique de l’appareil extenseur du
genou est une atteinte rare.
Notre travail a porté sur 3 cas, colligés au service de chirurgie
orthopédique et traumatologique de l’Hôpital Militaire d’Instruction
Mohammed V de rabat avec une revue de la littérature.
Le premier cas concerne une rupture unilatérale spontanée du
tendon quadricipital survenue chez un patient de 50 ans, avec
antécédent de gonalgie traité par une corticothérapie, à la suite d’une
simple chute de sa hauteur. Le geste chirurgical avait consisté en une
réinsertion tranosseuse rotulienne du tendon quadricipital avec un fil
résorbable et en une plastie d’allongement en VY. Après
immobilisation par attelle postérieure pendant 6 semaines relayée par
une rééducation, l’évolution était favorable avec une flexion dépassant
110° à 6 mois de recul.
Le deuxième cas concerne une rupture bilatérale spontanée du
tendon rotulien négligée pendant 2 mois chez un patient de 44 ans sous
corticothérapie pour polyarthrite rhumatoïde. La réparation chirurgicale
avait consisté en une plastie de renforcement au semi-tendinosus à
droite et par retournement du quadriceps à gauche. Les suites
immédiates étaient marquées par un lâchage du cerclage et bascule
sagittale postérieure de la rotule. Après une immobilisation plâtrée
pendant 6 semaines suivie d’une rééducation, l’évolution était favorable
avec flexion à 110° à droite et à 130° à gauche.
72
Le troisième cas concerne une rupture unilatérale spontanée du
tendon rotulien chez un patient âgé de 55 ans suivie pour une goutte à la
suite d’un traumatisme minime. Le geste chirurgical avait consisté en la
suture des berges tendineuses renforcée par un cerclage au fil d’acier,
un cadrage par le demi-tendineux et une plastie de renforcement par le
droit antérieur. Après une immobilisation avec attelle pendant 6
semaines relayée par la rééducation l’évolution était favorable avec une
récupération fonctionnelle complète avec 2 ans de recul.
Cette étude nous a permis de conclure que :
La population masculine âgée de plus de 40 ans avec une
comorbidité sous jacente est la plus exposée au risque de rupture
spontanée et bilatérale sans notion de traumatisme ou à la suite d’un
traumatisme de faible énergie.
Cliniquement la majorité des patients se présente avec une
impotence fonctionnelle complète, et un déficit de l’extension active du
genou.
La radiographie standard permet d’orienter le diagnostic, alors
que l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique permet de
dresser un bilan lésionnel précis.
Le traitement est exclusivement chirurgical, et doit être précoce.
La rééducation reste le complément indispensable au traitement,
pour garantir une récupération fonctionnelle complète.
73
Abstract:
Spontaneous ruptures of the extensor mechanism of the knee are
very rare.
Our study present tree cases collected in orthopedic and
traumatology service of military hospital of Rabat, with a review of the
literature.
The first case reported regards a 50 years-old man, with
spontaneous quadriceps tendon rupture after minimal trauma. He was
taking corticosteroids for a knee pain. The tendon was repaired
surgically as a staged procedure and a knee immobilizer applied for 6
weeks, post operative course was uneventful and at 6 months follow up
he had regained full active mobility of knee joints (with range of
motion 0-110°)
The second case reported regards a 44 year-old man with
spontaneous bilateral patellar tendon rupture, initially negliged for 2
months .he was taking corticosteroids for rheumatoid arthritis. the
tendons were repaired and a knee immobilizer was applied for 6 weeks,
and at 6 months follow up he had regained full active mobility of knee
joints (with range of motion 0-110° in the right knee and 0-130° in the
left one)
74
The third case reported reported a 55 year-old man with
spontaneous patellar tendon rupture after minimal trauma. He had an
hyperuricemia. The tendon was repaired and a knee immobilizer was
applied for 6 weeks and at 2 years follow up he had regained
completely the functionality of his knee.
Our study concluded that:
This injury usually occurs in male patients aged more than 40
It tends to increase considerably in patients with metabolic
and systemic diseases after a trauma with low energy.
Radiographics may be useful in diagnosing rupture of
tendons; ultrasound and magnetic resonance imaging are a
tool for evaluating the ruptured tendon before surgery.
Prompt surgical and rehabilitation are important to ensure full
functional recovery.
75
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77
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