SOMMAIRE MARDI 13 JUIN 2017 Région PACA - …...2017 3 La région PACA est aussi une terre d’excès. À l’hôtel Interconti-nental où nous nous trouvons aujourd’hui, les Maserati

Bulletin de l’Association des Pharmaciens de l’Industrie et

du Club de la Communication Santéwww.apiccs.com

SOMMAIRE

Cyril BORONAD

Joël CONSTANS

Claude d’HARCOURT

Caroline TAFFIN

Marie-Hélène BERTOCCHIO

Walid BEN BRAHIM

Marc-Pascal LAMBERT

Pierre BERTAULT PERES

Rémy COLLOMP

Jean-Noël JACQUES

Chantal BORNE

Carole CHAMPEL

Présentation des enjeux de santé pour la région PACA

Rôle et positionnement de l’ARS . . . . . . . Lire la suite

Spécificités territoriales de la Région . . . . Lire la suite

Évolutions attendues en 2017 . . . . . . . . . Lire la suite

GHT et loi de modernisation de la santé

Rappel général concernant les GHT et exemple du Vaucluse . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Création des GHT : exemple de celui des Bouches-du-Rhône . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

GHT du Var et fonction achats . . . . . . . . . Lire la suite

Politique régionale des produits de santé : perspectives

L’achat performant au service d’une politique régionale de santé . . . . . . Lire la suite

Maîtrise des dépenses de la liste en sus . . Lire la suite

Maîtrise des dépenses de PHEV . . . . . . . Lire la suite

Évolution de l’organisation des achats dans les hôpitaux publics

Évolutions de la fonction achats pour les médicaments et les dispositifs médicaux . . . . . . . . . . . Lire la suite

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires

Projet médical partagé du GHT Alpes du Sud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lire la suite

Pharmacie clinique et GHT . . . . . . . . . . . Lire la suite

Analyse budgétaire de huit établissements des Bouches-du-Rhône et de l’AP-HM . . . Lire la suite

PROCHAINES FORMATIONS

Mardi 12 septembre 2017 : RÉGION NOUVELLE AQUITAINE

ARS - Groupements hospitaliers de territoires - Achats des Produits de Santé

Mardi 7 novembre 2017 : AGEPS Nouveaux enjeux

Région PACAARS-GHT

Achats des produits de santé

MARDI 13 JUIN 2017

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JUIN 2017 - RÉGION PACA ARS-GHT

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Claude d’HARCOURT Directeur général, ARS PACA

Bonjour à tous et à toutes. Je ne suis présent en PACA que depuis six mois, ce qui est très peu. Il convient d’y vivre longuement afin d’en comprendre tous les mécanismes, les liens particuliers entre l’administration, les services publics, et la politique. Cette dernière tient en effet en PACA une place particulière.

RÔLE ET POSITIONNEMENT DE L’ARS

L’ARS PACA a été créée le 1er avril 2010 par la loi HPST. Remettons la situation en perspective : nous sommes très récents. L’ARS est jeune et elle est contestée. Lénine militait pour la disparition de l’État et des régulations. La France a cependant besoin de régulateurs. L’ARS en est un. Néanmoins, ceux qui sont régulés rêvent toujours de s’en passer. La trace de cette aspiration est visible dans certains programmes politiques, qui cette année à l’occasion des élections réclamaient la disparition de nos agences. Or, je crois que l’ARS – c’est la raison pour laquelle j’y travaille – constitue un élément essen-tiel de performance de l’action de santé.

Il s’agit d’une agence, pas d’un service d’État. Elle est financée par les crédits de l’assurance maladie, pas par l’impôt. De plus, elle s’inscrit dans un contexte décentralisé, que notre pays régalien peine encore à appréhender. Comment conduire une politique de puis-sance publique à l’échelle des territoires et de leurs collectivités ? L’ARS obéit à des règles d’égalité d’accès aux soins, et de solvabilité des acteurs, dans un environnement où les collectivités territoriales exercent de plus en plus de missions. Elle constitue un facteur de cohérence de l’action publique, dans une relation de prestation de service avec la société, les élus, et les acteurs de la santé sanitaires et sociaux, là où l’État s’inscrit lui dans une relation de pouvoir avec ses interlocuteurs.

Il existe des délégations de l’ARS dans tous les départements. Mettre au même plan Gap et Nice paraît toutefois ridicule. Dans le Grand-Est, nous avons fusionné avec la réforme des régions trois agences. Des DG déléguées à Strasbourg et Reims ont été conser-vées, en raison de l’étendue géographique de la nouvelle région, et des pratiques et des cultures différentes par rapport à celles de la Lorraine. En PACA, la culture et les pratiques divergent aussi entre Marseille et Nice. Aussi, cette dernière devrait, selon moi, dispo-ser d’une autonomie plus marquée. Je laisse cependant ces sujets lourds aux élus.

Je commence toujours par le rôle financier de l’ARS PACA. La Pro-vence Alpes Côte d’Azur représente 17 milliards d’euros en 2015, une consommation en dépenses de santé 20 % supérieure à celle des autres régions. En effet, 3 500 euros par personne et par an sont dépensés en moyenne, contre 3 000 euros ailleurs. La population locale n’est pourtant ni plus ni moins malade. Rien ne paraît ainsi justifier ces écarts. Il peut cependant exister un lien entre cette sur-consommation et une suroffre des services de santé. En outre, il est probable que la pyramide démographique affecte également cette problématique, le vieillissement étant plus marqué en PACA. Il est toutefois difficile de déterminer l’effet exact de ces deux facteurs.

Sur les 17 milliards d’euros dépensés en PACA, l’ARS répartit 3,1 milliards d’euros, en termes de dotations globales (psychiatrie, soins de suite), de MIGAC ou de FIR. Ces sommes ne sont pas

libres d’emploi. Elles sont fléchées, avec de très faibles marges de manœuvre.

Les soins de ville et les établissements de santé représentent en moyenne des dépenses équivalentes au niveau national. En PACA, les soins de ville constituent 48 % des dépenses, contre 36 % pour les établissements de santé. La densité des médecins généralistes semble donc être à l’origine de la surconsommation constatée. De plus, les établissements sociaux et médico-sociaux représentent près de 10 %. Les 7 % d’autres dépenses incluent notamment les accidents de travail, l’invalidité et le décès.

Les données présentées datent de 2014-2015. Or, la situation des établissements sociaux et médico-sociaux a évolué depuis, tandis que les soins de ville suscitent une inquiétude. Des accords conven-tionnels ont été récemment conclus. En matière de santé publique, l’accroissement est très faible. La proportion de 7 % n’est donc guère significative.

SPÉCIFICITÉS TERRITORIALES DE LA RÉGION

La santé de la population est globalement satisfaisante. La morta-lité prématurée (à 65 ans) est 10 % plus faible en PACA qu’au niveau national. L’espérance de vie se trouve pour sa part en ligne avec la moyenne française. Elle progresse de trois mois tous les deux ou trois ans. 8 000 décès prématurés sont déplorés chaque année, dont un tiers serait évitable en réduisant les comportements à risque, ce qui pose la question des mesures à prendre.

La carte de l’indice comparatif de mortalité prématurée (base 100) de la PACA est projetée en séance.

Interpréter cette carte se révèle très difficile. La mortalité préma-turée semble par exemple plus élevée au nord de Saint-Martin de Vésubie, dans la vallée de la Roya ou encore sur le plateau de Sault, alors que ces zones sont moins polluées. S’agissant des probléma-tiques de santé, elles sont analogues à celles du reste du pays. La prévalence des cancers est importante. Leur incidence se trouve en hausse, tandis que la mortalité diminue, ce qui témoigne de l’effica-cité de notre système de soin. La question de l’accroissement du nombre de cancers mérite toutefois d’être soulevée. Les cancers de la peau, sans surprise, sont assez courants dans la région.

Par ailleurs, les maladies cardiovasculaires sont la deuxième cause de mortalité, même si leur incidence est moindre, et qu’elle reste inférieure à la moyenne nationale. Les maladies chroniques (diabète, obésité, et santé mentale) constituent également des probléma-tiques de santé notables. Je suis très attentif à la prise en charge des questions de santé mentale. Le nombre de suicides illustre cette dimension dans la présentation. Cependant, il ne constitue selon moi pas le seul indicateur à considérer.

Une carte illustrant les taux comparatifs de mortalité par tumeurs reste difficile à analyser. Ils sont élevés sur le plateau de Sault et à Forcalquier sans que nous ne sachions expliquer pourquoi. En revanche, le pourtour de l’étang de Berre semble également plus touché. Il existe donc un point d’attention majeur, lié aux industries qui y opèrent.

Présentation des enjeux de santé pour la région PACA

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La région PACA est aussi une terre d’excès. À l’hôtel Interconti-nental où nous nous trouvons aujourd’hui, les Maserati sont nom-breuses. À quelques stations de métro, aux Arnavaux, le paysage est néanmoins bien différent. Tous les matins, les habitants y récupèrent des mandats postaux. L’insalubrité est aussi une problématique majeure. Raisonner en termes de moyenne à Marseille constitue donc une erreur. Les inégalités et la pauvreté y sont très marquées. Ces problèmes méritent d’être traités.

De plus en PACA, une personne sur trois vit seule, ce qui pré-sente des risques compte tenu du vieillissement de la population. Ici, l’indice de vieillissement est l’un des plus élevés de France. Le dynamisme démographique ne corrige donc pas le vieillissement, du moins pas partout. Par exemple, l’hôpital de Menton est un établis-sement gériatrique. Ainsi, le vieillissement et les inégalités sont des problématiques majeures. L’espérance de vie à Marseille peut varier de plus ou moins dix ans le long de la ligne de métro, selon qu’il s’arrête à l’ouest ou à l’est, plus pauvre, de la ville.

Par ailleurs, Marseille possède un centre européen de lutte contre l’infectiologie, qui est importante en PACA. La prévalence de l’hépa-tite C ou du VIH est élevée. Les actions de prévention semblent aussi beaucoup moins efficaces ici qu’ailleurs, qu’il s’agisse du dépistage du cancer (30 % inférieur à la moyenne nationale pour le cancer du sein) ou de la couverture vaccinale. Même parmi les personnels hos-pitaliers, la vaccination reste insuffisante. Cette situation est problé-matique.

Des difficultés émergent ou se confirment en matière de :

• maladies respiratoires ;

• moustiques tigres. La PACA participe au dispositif de lutte pointu développé par l’Occitanie ;

• tabagisme. Celui-ci augmente, notamment chez les femmes, en lien avec la pauvreté.

Les addictions ne sont pas évoquées dans cette planche, pro-bablement par pudeur. Leur existence est pourtant indéniable. Il convient de ne pas nier la réalité. Il s’agit d’un problème majeur déterminant, qui alimente la délinquance et la violence dans certains quartiers.

La carte des maladies respiratoires est également difficile à expli-quer, les zones montagneuses étant plus touchées. Lier le constat et l’action se révèle ainsi très difficile.

Les comportements défavorables pour la santé sont fréquents chez les jeunes, parmi lesquels les morts violentes prédominent. L’alcoolisme est inférieur à la moyenne française. La fréquence du recours à l’IVG est en revanche un véritable sujet. L’éducation et la prévention paraissent inefficaces.

De plus, le tiers de la population est plus âgé. Il convient donc d’anticiper ce vieillissement, tant dans l’appareil de santé que dans la prise en charge médico-sociale et dans la perte d’autonomie, y compris les places d’internat.

Les habitants se déclarent généralement en bonne santé, pro-bablement grâce au soleil. Alzheimer est en revanche peu évoqué, alors que nul n’est à l’abri et que la situation doit évoluer. Quant à la santé mentale, elle est particulièrement problématique chez les sujets âgés.

ÉVOLUTIONS ATTENDUES EN 2017

Selon moi, deux enjeux majeurs se posent en 2017 : apprendre à vivre dans la rareté et à lutter contre les inégalités.

La rareté n’est pas perçue car les densités en médecins généra-listes et en spécialistes en PACA sont supérieures à la moyenne natio-nale. Néanmoins, dans l’arrière-pays, leur présence est très réduite. Il est difficile de trouver un gynécologue-obstétricien ne serait-ce qu’à Pertuis, à 30 minutes de Marseille. Je n’évoque même pas Gap ou Briançon. Certains territoires sont ainsi confrontés à un manque de

ressources humaines, en dehors de la côte. Or, les populations ne sont pas préparées à cette situation. La coopération s’avère alors difficile à développer. À Draguignan, les oncologues étant en voie de disparition, une collaboration entre public et privé serait nécessaire.

La rareté financière devra également être prise en compte. Les dépenses par habitant ne pourront pas rester 17 % au-dessus de la moyenne nationale éternellement. 40 millions d’euros d’aides de trésorerie sont versés aux 80 établissements hospitaliers publics ou non lucratifs de la région. Un réajustement entre l’offre et la demande s’avère ainsi indispensable. Il est très difficile pour les directeurs d’hôpitaux de faire accepter cette recherche de performance. L’éta-blissement de Saint-Tropez n’a, par exemple, aucune raison de se trouver en déficit.

Lutter contre les inégalités demeure par ailleurs difficile, la moyenne venant rapidement gommer les écarts. Sans parler de l’environnement, l’insalubrité constitue un problème majeur qui est inacceptable, ne serait-ce qu’à Marseille. Or, les pouvoirs publics ne sont pas organisés pour résorber ce phénomène.

Par ailleurs, la maîtrise des dépenses, la pertinence des soins et la prospective sont essentielles. La brutalité des changements augmente tandis que l’évolution de nos systèmes reste lente. Une réflexion prospective s’avère donc indispensable. Aujourd’hui, le sec-teur privé réfléchit davantage à l’avenir que les hôpitaux. Les fédé-rations nationales ou le Ministère de la Santé devraient pourtant s’y intéresser aussi, afin d’anticiper les évolutions de demain. Les soins et la prévention sont aussi un couple infernal, que je n’approfondirai pas ici. Le nouveau Président de la République a cependant annoncé qu’il ferait de cette dernière une forte priorité. Quant aux acteurs de proximité, ils ont besoin de coordination et d’appui. Chaque direc-tion ministérielle a cependant développé son propre système dans ce domaine. Ces multiples mécanismes convergeront tous vers une plateforme territoriale d’appui unique, afin d’apporter une réponse intelligente à la problématique de la médecine de premier recours.

Enfin, le sanitaire et le médico-social méritent une profonde res-tructuration. Dans les Alpes-Maritimes, le secteur privé est largement dominant. Une coopération public-privé semble donc indispensable. Certains refusent néanmoins d’envisager ces nécessités avec luci-dité. L’offre médico-sociale est en outre extrêmement fragmentée en PACA. Les grands groupes comme Korian ou Orpea ne sont guère présents, contrairement aux petites maisons, généralement privées. Cette situation n’est pourtant pas source de performance. Nous encourageons donc les structures à se regrouper. Nous cherchons aussi à attirer les grands groupes nationaux, afin qu’ils renforcent leur implantation.

Bruno DE PAZJe vous remercie infiniment de nous avoir présenté ce panorama

large et cette vision stratégique. Ils nous permettront de mieux appréhender les différents sujets dans la région. Vos propos étaient très pertinents, et nous nous sentons concernés pour continuer par la suite. Avant que nous ne libérions Claude d’Harcourt, je souhaitais l’interroger sur l’approche relative aux GHT en PACA. Ici, il en existe un par département. Tel n’est pas le cas partout.

Claude d’HARCOURTSelon moi, il existe des GHT de service public, qui ignorent les

limites administratives et reposent sur les bassins de vie, par exemple Bar-le-Duc, Saint-Dizier, Vitry-le-François. D’autres GHT sont en revanche plus politiques. Ils sont départementaux. Néan-moins, les habitants de Draguignan se rendent dans les Alpes-Mari-times plutôt qu’à Toulon. La PACA se découpe plutôt de manière horizontale, selon les grands axes de circulation, avec une bande côtière, une bande intermédiaire, et une bande d’arrière-pays. Ces solidarités de vie, de liaison, ne se reflètent toutefois pas dans les GHT départementaux.

À mon sens, les GHT ne pourront fonctionner que s’ils portent une action de service public, à l’écart des politiques. Ils traduiraient alors des solidarités et des coopérations de fait, sans antagonisme majeur entre les approches territoriales et de filières. Il convient de s’inter-

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roger sur l’offre de santé publique et privée. À Salon-de-Provence, l’hôpital public et la clinique privée se tournent le dos, au risque de périr tous les deux, au détriment de la population. Construire une filière publique en rattachant Salon à Aix et Marseille ne paraît pas satisfaisant. J’ai le sentiment qu’un GHT artificiel risque l’échec.

Évidemment, je respecte le contexte de la région PACA. Les res-ponsables s’y usent deux fois plus vite, en particulier les acteurs du service public qui portent ce territoire. J’espère que tel ne sera pas le cas pour les GHT.

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PROGRAMMES 2017

Bulletins et comptes-rendus sur

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Jean-Noël JACQUES Directeur du CH d’Avignon

Bruno DE PAZNous appelons à présent trois directeurs d’établissement pour

cette deuxième partie de la matinée. Mme Borne dirige un établisse-ment partie et M. Jacques un établissement support. Quant à M. Ben Brahim, il intervient en tant que directeur de cabinet de l’AP-HM, où il a fortement travaillé au GHT 13.

Jean-Noël JACQUESJe respecte le DG de l’ARS, M. d’Harcourt. Comme il l’a expliqué,

les directeurs d’hôpitaux vieillissent ici deux fois plus vite qu’ailleurs. Il a également raison de souligner que les établissements publics de santé ne sont pas à l’origine de l’écart de 17 % des dépenses de santé de la Région par rapport à la moyenne française, même si nous sommes tous attachés à réduire cette surconsommation.

Il m’a été demandé de présenter aux pharmaciens que vous êtes les GHT et leur mise en place. J’interviendrai donc avec beaucoup de modestie. Cette structure est très récente. Des délais restreints sont imposés pour le déploiement de ses organes de gouvernance et de ses procédures organisationnelles et fonctionnelles, ce qui impacte très fortement nos fonctionnements.

ORIGINE ET STRUCTURE DES GHT

Le rapport Hubert-Martineau a précédé la loi de modernisation, plus particulièrement l’article 107, qui rend obligatoire la participation des établissements sanitaires publics à un GHT. Précédemment, cer-tains s’étaient organisés en communautés hospitalières de territoire à l’initiative de leurs responsables. Seul le centre hospitalier de Mont-favet, un très grand hôpital psychiatrique a obtenu une dérogation à cette nouvelle obligation, en raison du périmètre régional de ses UMV, qui sont très spécifiques.

Aucune structure médico-sociale n’a souhaité être membre de plein droit du GHT dans le Vaucluse, même si cette possibilité leur est offerte. Le projet médical partagé fonde généralement le GHT. Les directeurs d’établissement ou de soin, les présidents de CME et toutes les instances travaillent ensemble à la mise en place de filières, qui proposeront une stratégie commune de prise en charge et une offre de soin graduée. Il s’agit de donner du sens à la proxi-mité. Les filières comporteront des réseaux, où chacun saura ce que font les autres. Il sera ainsi aisé d’adresser correctement le patient au sein d’un système cohérent, remplaçant les “parcours d’initiés” décriés par le rapport cité plus tôt. Les différentes prises en charge seront alors mieux connues, homogènes d’un établissement à l’autre, et conformes au projet médical du GHT, ce qui améliorera les parcours et la qualité.

Le décret d’avril 2016 enjoint les établissements à mettre en place toutes les structures de gouvernance du GHT avant fin juin 2017. Le comité stratégique réunit les présidents de commissions médi-cales, les directeurs des soins et les directeurs d’établissement. Un comité des élus, une conférence de dialogue social, une commis-sion des soins infirmiers, un comité des usagers seront également développés à l’échelle du GHT. Ces instances s’ajoutent à celles des établissements, dans le cadre d’un calendrier très contraignant. Les

filières prioritaires devaient être définies dès janvier 2017. Les projets médicaux et les fonctions communes (biologie médicale, imagerie ou pharmacie) devront être organisés d’ici juillet 2017.

Chaque GHT possède un établissement support. Le découpage départemental choisi en PACA a permis à un candidat naturel de prendre ce leardeship.

CARACTÉRISTIQUES ET FONCTIONNEMENT DU GHT DU VAUCLUSE

Le Vaucluse compte 600 000 habitants. Son GHT inclut onze éta-blissements, dont Avignon est de loin le plus important, avec un bud-get de 270 millions d’euros par an contre 70 millions d’euros pour l’établissement suivant. Son offre, son plateau technique, ses spé-cialités, et sa capacité à déployer des équipes ailleurs ne prêtent ainsi pas au débat.

Dans le cadre des GHT, certaines fonctions doivent être mutuali-sées. Le système d’information devra notamment converger à l’hori-zon 2020, afin de pouvoir partager des informations aisément entre les établissements. Les identifiants patients seront retravaillés. Un DIM de territoire gérera en outre la facturation de toutes les struc-tures. Les achats seront également mutualisés, de même que la coordination des instituts et des écoles de formation.

Par ailleurs, dans le cadre des projets médicaux partagés, des équipes médicales territoriales seront mises en place par filière. Elles proposeront des consultations dans des établissements déportés. Un meilleur lien entre les structures facilitera aussi le rapprochement des patients de leur domicile.

FONCTION ACHATS

La question des achats suscite le plus de débats. Le Vaucluse est le département le plus pauvre de PACA, en particulier Avignon. Cette réalité ne saurait être ignorée. Je la rappellerai à Claude d’Harcourt.

Le GHT Vaucluse représente 137 millions d’euros d’achats annuels, dont 46 millions d’euros de produits pharmaceutiques, pour 4 352 fournisseurs. Ce nombre paraît très conséquent. 6 000 agents sont employés par les établissements du GHT, dont 456 médecins, pour 500 millions d’euros de budget consolidé.

La fonction des achats sera dorénavant mutualisée. L’établisse-ment support assurera cette fonction pour l’ensemble des membres du GHT. Cette évolution affecte fortement le fonctionnement existant. Les établissements plus modestes ont le sentiment d’y perdre leur autonomie, raison pour laquelle les petits établissements médico-sociaux ont préféré rester simplement associés. Au 1er janvier 2018, le périmètre d’achat fixé par la loi devra avoir été atteint. L’établisse-ment support sera le seul habilité à signer des marchés et à publier des appels d’offres. Nous travaillons à doter cette mesure de sens. Il convient en effet d’éviter de créer un système trop lourd pour les achats modestes.

GHT et loi de modernisation de la santé Rappel général concernant les GHT et exemple du Vaucluse

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Un plan achat territorial est rédigé. Tous les segments d’achats des établissements sont cartographiés dans ce cadre. Les produits pharmaceutiques occupent une place prépondérante. Les rôles de chacun sont décidés pour chaque famille de produits. Pour l’achat de scanners par exemple, l’établissement support regroupera les demandes, passera et réalisera le marché, puis distribuera les pro-duits, excepté s’il a délégué certaines de ces tâches dans le cadre du PAAT. Auparavant, chaque structure choisissait son matériel. Il ne s’agit pas ici de casser la dynamique des acteurs, mais de réali-ser des économies. Les moyens sont déjà réduits, le Ministère de la Santé anticipant les économies que généreront les GHT, alors que leur mise en place est pour l’instant plus coûteuse que bénéficiaire.

La fonction achat identifiera les besoins et les opportunités. L’exé-cution des marchés relèvera des établissements membres au travers de bons de commande notamment. L’établissement support vali-dera les besoins, consolidera les demandes, établira les cahiers des charges, publiera les marchés et signera les contrats.

Les groupements existants seront conservés. Le groupement de commandes pharmacie du Vaucluse compte seize adhérents depuis plus de seize ans. Mme TAFFIN l’évoquera plus en détail ultérieure-ment. Néanmoins, il assume jusqu’à 97 % des achats de certains établissements, et 93 % en moyenne. La question du périmètre

se pose toutefois, car certains membres du groupement de com-mandes n’appartiennent pas au GHT. Le groupement compte actuel-lement 4 300 fournisseurs, pour 137 millions d’euros d’achat, et 20 millions d’euros d’investissement. Les dépenses de fonctionnement médicales atteignent 80 millions d’euros.

Les onze établissements du GHT sont accompagnés par un cabi-net spécialisé en vue de professionnaliser les démarches d’achat. Quatre métiers émergeront dans ce cadre. Dans chaque établis-sement, les prescripteurs détermineront les besoins. L’acheteur se concentrera sur les marchés et le sourcing. L’instructeur du marché interviendra en support. Enfin, un contrôleur de gestion devra être mis en place.

L’innovation sera probablement évoquée cet après-midi. Différents dispositifs permettent d’introduire l’innovation au sein des GHT. Une société spécialisée nous accompagne. La feuille de route est très contraignante. Pour autant, le GHT ne doit pas devenir une supers-tructure coûteuse doublant les fonctionnements existants. Les potentiels en termes de ressources humaines devront être identifiés au sein des établissements membres, sans placer toute la charge sur le seul établissement support, d’autant que les personnels des struc-tures modestes sont souvent polyvalents. Il est ainsi indispensable d’insuffler du sens à l’ensemble.

Sommaire


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Walid BEN BRAHIM Pilote GHT 13, Directeur du CH de La Ciotat

Je ne pilote plus le GHT 13 pour l’AP-HM depuis quelques jours, mais je représente aujourd’hui son directeur général. Je présenterai rapidement le GHT 13, ses coopérations, sa géographie, ses ori-gines, et ses raisons d’être au-delà de la loi, ainsi que son stade développement actuel et ses perspectives à venir. Je ne détaillerai pas trop la fonction achats.

CARACTÉRISTIQUES DU GHT 13

Dans le cadre de la coopération hospitalière, la géographie et la dimension hospitalo-universitaire sont essentielles. Le GHT 13 est politique. Établi à l’échelle du département, il compte 13 établis-sements – 1 CHRU (l’AP-HM), 9 centres hospitaliers, et 3 CH spé-cialisés – pour un total de 9 000 places. L’offre globale permet de développer des complémentarités entre les parcours psychiatriques et somatiques. De plus, l’hôpital militaire de Laveran, quoique seule-ment associé, se montre très dynamique, en offrant un regard exté-rieur enrichissant sur les développements. Enfin, près de 2 millions d’habitants, d’Arles à La Ciotat, vivent sur notre territoire.

Comme Avignon dans le Vaucluse à une autre échelle, l’AP-HM représente les trois quarts de l’offre de soin public du territoire, écra-sant les autres établissements. Le deuxième centre hospitalier, à Aix, représente près d’un quart de l’offre de l’AP-HM. À eux deux, ils exercent ainsi une hégémonie majeure. Toulon et Avignon, ainsi que Nice, sont les établissements secondaires les plus importants de la région.

Le poids de l’AP-HM a présenté une difficulté dans le cadre de la construction du GHT. Les autres centres éprouvent une peur légitime de disparaître, absorbés par cette entité massive. Ils craignent d’être pénalisés par une énorme structure en matière d’achats, offrant moins de souplesse ou de réactivité que leurs systèmes actuels. Je mesure d’autant mieux cette préoccupation que je dirige le CH de La Ciotat depuis quelques jours.

Par ailleurs, le secteur privé, quoique dispersé, est prépondérant dans la métropole. Il était donc nécessaire pour les soins publics de réunir leurs forces, au-delà de la contrainte réglementaire. Près de 60 % des séjours MCO sont réalisés dans le secteur privé, contre 38 % à l’hôpital public. La part de marché du privé est particulièrement écrasante en matière de chirurgie et de maternité.

Le GHT 13 a d’abord été créé pour respecter la législation, mais aussi pour développer la coopération institutionnelle. Celle-ci était auparavant très limitée à cette échelle. Il existait évidemment des contacts entre les chefs de service, en fonction des besoins, pou-vant aboutir à des coopérations hospitalières. Cependant, une seule initiative institutionnalisée existait précédemment, une CHT autour du pays d’Aix, incluant Salon, Arles et Digne. Cette démarche cohé-rente, cantonnée au service public, s’est développée autour du bas-sin de vie. Elle s’est trouvée quelque peu percutée par la démarche politique de GHT, initiée par la suite. Les CHT existantes ont opposé une forte résistance au développement des nouveaux GHT dépar-tementaux, qui venaient détruire leurs systèmes pourtant efficaces. La crainte d’appartenir à une structure pilotée par un établissement quatre fois plus important que soi s’est révélée difficile à apaiser. Il paraît important de préciser ces éléments de contexte.

Les établissements psychiatriques se sont également montrés réticents à leur intégration au GHT. Deux structures spécialisées existent à Marseille, et une autre à Aix. Le département compte aussi trois établissements exerçant de la psychiatrie générale (Martigues, Arles et l’AP-HM). Une dimension intégrative forte a donc été privilé-giée dans ce domaine, malgré le désaccord de certains, notamment l’établissement de Montperrin à Aix.

En termes de fonctionnement, l’AP-HM aurait pu se déclarer auto-nome. Il s’agit après tout d’un CHU. Il existe toutefois un intérêt à coo-pérer et à se montrer ouvert. Aix pourrait en effet capter une grande partie des besoins de la population du nord du département, tandis que Toulon dessert l’est. Une vision globale, portant les valeurs du service public hospitalier, a donc plutôt été privilégiée. Développer une stratégie de groupe publique est essentiel pour coordonner l’ac-tion de santé et fluidifier les parcours. Le GHT s’étend en outre sur un territoire conséquent, assurant une masse critique suffisante. Créer un GHT entre un CHU et quatre EPHAD ne présenterait au contraire aucun intérêt. La diversité des prises en charge du GHT 13 permettra de construire des parcours complets. Compter un centre hospitalier universitaire constitue enfin un atout. Tous les GHT doivent en effet au minimum conventionner avec un groupe contenant un CHU, afin d’assurer les missions d’enseignement ou de recherche.

POINT SUR L’AVANCEMENT DU PROJET

Bâtir le GHT s’est avéré très compliqué. Beaucoup de dialogue, de réunions et de travail se sont avérés nécessaires. Un terreau de confiance s’est ainsi développé. L’AP-HM aurait pu profiter de son poids prépondérant pour obtenir les trois quarts des voix, ce qui lui aurait permis de prendre seul toutes les décisions. Il a néanmoins été décidé d’accorder une voix à chaque établissement. Le centre hos-pitalier d’Allauch aura ainsi la même importance que l’AP-HM dans le processus décisionnel. Cette approche a favorisé la confiance, un facteur clé de réussite indéniable.

La convention constitutive a été signée. De plus, les instances ont été créées dans les délais légaux imposés (comité stratégique, col-lège médical, CSIRMT). D’autres, non obligatoires, suivront. Une réu-nion des directeurs d’établissement s’avère déjà très productive. Un règlement intérieur a été rédigé. Le projet médical partagé se trouve en cours de validation. Il repose sur les huit filières définies. Jamais auparavant ne s’étaient réunis treize établissements pour identifier leurs forces et leurs faiblesses, leurs filières leurs marchés, leurs fuites, ainsi que l’origine et la destination de leurs patients. Les taux de fuite vers le privé sont très importants, notamment en matière d’endoscopie ou de chirurgie. Aix et Martigues offrent pourtant des possibilités dans ces domaines. La structuration du public contre le privé a ainsi soudé les acteurs.

Par ailleurs, la mise en place des fonctions supports d’ici le 1er jan-vier 2018 demande beaucoup d’efforts. Avant même d’établir un plan d’action achats, il convient de s’assurer que des processus admi-nistratifs fluides sont développés, afin d’éviter toute embolie de la future structure.

GHT et loi de modernisation de la santé Création des GHT : exemple de celui des Bouches-du-Rhône

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PERSPECTIVES DU GHT 13

Le projet médical partagé, une fois rédigé, devra être porté. Les médecins ont réfléchi, dans le cadre des filières, à de grands axes de coopération sur différentes thématiques. Il conviendra de pour-suivre ces déclinaisons. Le PMP impactera les opérations des soins publics sur le territoire. Il est, en outre, nécessaire de rassurer les différents membres quant aux fonctions supports communes. Ils ont peur d’être absorbés par l’AP-HM, en particulier en matière d’achats. Nous avancerons ainsi de manière posée et pragmatique. Des ren-contres avec les autres GHT de la région, en particulier au niveau des établissements supports, ont également eu lieu. La structuration avec la faculté de médecine est aussi travaillée, de manière à favori-ser la fluidité des échanges hospitalo-universitaires, afin de répondre aux besoins des centres hospitaliers dans ce domaine.

De nombreux aspects restent à inventer à l’avenir, raison pour laquelle ce dossier est si passionnant. L’enjeu majeur consiste à construire les parcours dans le cadre du projet médical. Ils affecte-ront tous les acteurs du GHT ainsi que leur offre de soin. Le lien avec les autres membres du groupe sera également essentiel, d’autant que le GHT n’est pas construit sur un bassin de vie. Se concentrer uniquement sur les acteurs publics ne suffira pas, même s’il s’agit d’un point de départ solide. Par exemple, une démarche purement publique ne disposerait pas de SSR. Aussi, il sera nécessaire de tra-vailler avec le secteur privé, la médecine de ville ou encore le secteur médico-social.

Le système d’information constituera un point clé du GHT. De plus, la gouvernance devra encore progresser, car elle n’est pas par-faitement stabilisée. Enfin, le dialogue social nous préoccupe forte-ment, en lien avec les restructurations qui résulteront de la mise en place du GHT.

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Chantal BORNE Directrice du CHI de Fréjus-Saint-Raphaël

Après une présentation du GHT Var, je me concentrerai sur les achats de manière générale. Je n’insisterai toutefois pas sur la phar-macie, qu’il est prévu d’approfondir cet après-midi.

ORIGINE ET CARACTÉRISTIQUES DU GHT VAR

La ville la plus âgée de France est désormais Saint-Raphaël, et non plus Menton, ce qui impacte fortement l’organisation du terri-toire. Je dirige aussi l’hôpital de Saint-Tropez depuis trois ans main-tenant. Le Golfe possède des spécificités. L’hôpital y dépend d’un pôle public-privé, où le dialogue est malheureusement rompu. J’ai cependant rencontré hier en urgence le Directeur de la clinique pour une question de location de locaux. Nous cherchons ainsi à renouer cette relation.

L’hôpital de Toulon-La Seyne est le principal établissement du Var. Il ne s’agit néanmoins pas d’un CHU. Le Var est donc généralement rattaché soit à Marseille, où l’importance de l’AP-HM peut s’avérer quelque peu effrayante, soit à Nice, pôle autour duquel gravite l’est du département (Saint-Tropez, Draguignan ou Fréjus), comme en témoigne l’origine des médecins qui y travaillent ou les liens avec l’établissement de recours.

Le GHT du Var a été créé essentiellement pour des raisons poli-tiques. Nice ne souhaitait pas assumer le lien avec l’est-Var, le GHT 06 comptant déjà treize membres. De plus, les établissements concernés auraient été de simples satellites. Quant au CH de Toulon, il ne souhaitait pas dépendre de Marseille. Les élus ont ainsi tranché. Le Var conserve pour l’instant son autonomie.

La spécificité du département 83 est la forte densité de son litto-ral. La population y est en outre multipliée par trois ou quatre durant l’été, ce qui s’avère très lourd et très coûteux pour le service public. Les établissements sont en effet contraints de multiplier l’intérim, et d’assumer davantage de transports et d’urgences à cette période. Par ailleurs, les distances à parcourir sur le territoire sont impor-tantes. Aussi, les habitants de Fréjus-Saint-Raphaël ne choisissent que rarement de se rendre à Toulon, Cannes étant plus proche. Les fuites de l’est Var vers les Alpes-Maritimes sont ainsi massives. Cet aspect doit absolument être pris en compte dans le cadre des stra-tégies définies.

Je ne reviendrai pas sur le dispositif réglementaire, que mes collè-gues ont clairement établi.

PLAN D’ACTION D’ACHATS TERRITORIAL (PAAT)

En termes d’organisation, le résultat de la mise en place d’un Plan d’Action d’Achats Territorial est encore peu clair. Des personnes res-sources dans chaque hôpital ont été mises en commun. La méthode est pour l’instant participative et coopérative, au travers de groupes de travail. Aucune difficulté n’est encore rencontrée dans ce cadre. Cependant, cette démarche pèse lourdement sur la charge de tra-

vail des collaborateurs. Deux membres de mon équipe passent 20 à 40 % de leur temps à Toulon alors qu’ils assurent aussi des tâches au sein de l’établissement. Ils ne sont pas remplacés, compte tenu des difficultés financières.

De plus, ces réflexions sur une stratégie d’achats commune et un projet médical partagé suscitent d’importantes inquiétudes dans tous les secteurs, qu’il s’agisse des médecins, des personnels admi-nistratifs, techniques ou paramédicaux.

Dès l’automne, le Var devrait disposer d’un système d’informa-tion commun pour les achats hospitaliers, qui s’ajoutera toutefois aux logiciels existants. Le recours aux centrales d’achats est priori-taire. Saint-Raphaël travaillait jusqu’à présent avec le RESAH ou le GAPAM, ce qui a déjà permis des économies substantielles depuis quatre ou cinq ans. En outre sur des thèmes précis, des mises en concurrence seront organisées entre nous. Toulon et Saint-Raphaël, en lien avec l’AP de Marseille, ont, par exemple, développé un cahier des charges commun pour le système d’information de la biologie. Cette procédure a demandé un an.

L’objectif des GHT consiste notamment à optimiser les achats. Au plan physico-financier, un diagnostic des consommations a été établi dans les neuf établissements du Var. L’HIA de Sainte-Anne participe d’ailleurs à ces réflexions en tant qu’associé, même s’il dépend des armées pour ses achats. Son regard extérieur, très objectif, s’avère très enrichissant. Les produits pouvant être acquis en commun ont été cartographiés. Les pratiques font également l’objet d’un bench-mark afin d’identifier les actions à conduire sur des segments éli-gibles. Le dispositif est déjà très lourd. Il convient donc d’éviter de tout y inclure, de manière à ne pas mettre en place une “usine à gaz”. Des priorisations seront ainsi définies. Des marchés communs seront passés. Ils seront analysés en termes d’économie, avant de décider ou non de les reconduire.

Quant au projet médical de territoire, il sera examiné le 26 juin par la commission médicale. L’ARS souhaite qu’il soit validé par les diffé-rentes instances avant le 30 septembre. Les médecins se rencontrent et échangent. Ces travaux seront approfondis au fil du temps.

Le système est très lourd à mettre en place. Chaque membre paye actuellement l’établissement support pour ses services, ce qui repré-sente un budget de 80 000 euros pour six mois pour le CH de Saint-Raphaël, alors qu’il connaît des difficultés financières. Or, un gain de 2 à 3 % sur les achats est attendu de cette démarche, en sus des efforts déjà réalisés dans ce domaine au niveau local.

PRODUITS CONCERNÉS

En termes de pharmacie, les chimiothérapies et les stabilisations ne seront pas concernées, les conséquences organisationnelles sur les établissements étant trop massives. En revanche, le GHT amé-liorera la permanence pharmaceutique. À Saint-Tropez, l’hôpital ne comptait qu’un seul pharmacien, qui a été gravement malade, occa-sionnant une désorganisation majeure durant deux mois. Depuis deux mois, une jeune pharmacienne a cependant été recrutée. Une astreinte téléphonique a aussi été mise en place entre Fréjus et Saint-Tropez. Un chauffeur peut ainsi transporter des produits entre les deux établissements le cas échéant. Ce lien sera toutefois très

GHT et loi de modernisation de la santé GHT du Var et fonction achats

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difficile à assurer compte tenu de la circulation estivale. Un projet de mutualisation dans ce domaine se prépare également entre Toulon, Hyères et Pierrefeu.

Par ailleurs, la dispensation robotique automatisée est très étu-diée. Plusieurs établissements disposent de ce type de matériel. Regrouper les moyens permettrait néanmoins d’accroître cette automatisation, de manière à créer un maillage pertinent du départe-ment. La difficulté repose cependant dans l’approvisionnement des sites de distribution, et donc dans les achats. De plus, l’établisse-ment support de Toulon n’adhérait pas au GAPAM jusqu’à présent. Rejoindre cette plateforme favorisera toutefois les achats communs sur différents segments de produits.

S’agissant des laits infantiles, Toulon et Fréjus-Saint-Raphaël pré-voient prochainement un appel d’offres commun. Il en sera de même pour les dispositifs médicaux stériles destinés à la coronographie, ou les DMS/DMI d’ophtalmologie, ou encore les DMS d’endoscopie. Nous espérons réduire ainsi nos coûts. En outre, nous cherchons à négocier de meilleurs frais de livraison en réduisant le nombre de grossistes répartiteurs employés par les établissements. Le GAPAM propose aussi une piste concernant la radiopharmacie, sujet qui inté-resse également l’hôpital militaire. Enfin, le partage d’information sur les références permettrait de réduire les pertes dans les unités de soin et en pharmacie, en raison des dates de péremption.

CONCLUSION

Pour l’instant, il ne semble pas que les GHT impacteront les par-cours patients en termes pharmaceutiques ou les organisations,

excepté peut-être la robotisation. Les permanences pharmacie amé-lioreront en revanche l’offre de soin. L’adhésion de l’établissement support au GAPAM facilitera tout de même la mise en place d’une politique d’achats commune, exigée d’ici 2020.

Quant au gain économique, je ne suis pas certaine qu’il s’avère aussi important que le Ministère l’espère. Se regrouper, dévelop-per des procédures et des projets communs, et promouvoir l’inter-changeabilité présente un avantage certain. En outre, disposer de postes partagés sera positif compte tenu des difficultés de recru-tement. Néanmoins, l’avenir du GHT Var reste incertain. Il pourrait être absorbé pour partie par Marseille et Nice, compte tenu du vide géographique entre Toulon et l’est-Var.

De plus, je suis assez critique de la stratégie purement publique conduite depuis vingt ans. S’organiser davantage et mieux s’en-tendre précédemment nous aurait évité de devoir révolutionner rapi-dement l’organisation aujourd’hui. Un lien plus fort avec le secteur privé plus en amont aurait été préférable. Gérer la communication s’avère également très compliqué. La maternité du Golfe ne sera évidemment pas fermée. Les volumes y sont insuffisants, mais la distance qui sépare ce territoire des autres structures l’interdit. Enfin, une meilleure anticipation des restructurations aurait été préférable. Plus nous échangerons, mieux nous travaillerons ensemble, même si les gains économiques resteront, selon moi, assez limités.

Discussion

Christian DOREAU

En dépit de la prépondérance du politique dans la création des GHT, ces interventions sonnent très vraies. Ma question concerne tous les documents émanant de la DGOS concernant les achats. En octobre 2016, une méthodologie d’élaboration du plan d’action achats territoire était diffusée. En juin 2017, un guide méthodolo-gique de la fonction achat dans les GHT, comptant plus de 200 pages, a aussi été publié. En pharmacie hospitalière, mon métier d’origine, l’inflation textuelle est très forte. Le nouveau gouverne-ment simplifiera-t-il ces aspects selon vous ?

Chantal BORNE

Nos travaux ont été initiés en novembre 2016, alors que le guide sur les achats n’a été publié qu’en juin 2017. Ces 200 pages sont indi-gestes. Les acteurs sont tout de même des spécialistes des achats, parfaitement formés. Leur rencontre impulsera le dispositif.

Jean-Noël JACQUES

Nous espérons tous une pause dans l’inflation textuelle. Depuis dix ans, les réformes s’empilent, multipliant les organes. Nous sommes aujourd’hui contraints de progresser à marche forcée. À peine trois mois nous ont été accordés pour faire valider un texte convention-nel négocié entre onze établissements. Une pause dans la réforme permanente nous permettrait au contraire de consolider nos fonc-tionnements. Au-delà du GHT, un groupement sanitaire territorial sera probablement développé à l’avenir, en incluant le secteur privé.

Chantal BORNE

Ces acteurs sont en effet très demandeurs.

Jean-Noël JACQUES

Toutes les cliniques du Vaucluse m’écrivent régulièrement à ce sujet. Les associer s’avérera toutefois compliqué. Il existe déjà des

asymétries au sein du secteur public. Il convient donc de prendre le temps de donner du sens à ce niveau-là, avant d’élargir le périmètre de la coopération.

Walid BEN BRAHIM

En tant que juriste de formation, je rappelle que tous les guides pro-duits par le Ministère ne sont pas juridiquement contraignants. Ils sont intéressants, mais ne sont pas du droit. Il est donc préférable de toujours se référer à la réglementation. Quant à l’intégration du secteur privé aux coopérations, elle sera inévitable. En revanche, une régulation de l’ARS deviendra alors indispensable. En effet, il ne revient pas à l’hôpital public de piloter une approche aussi globale.

Chantal BORNE

Le corps médical se montre en outre très réticent à ce type de rap-prochement. Or, il n’existe aucune autorité hiérarchique des hôpi-taux sur leurs médecins.

Christian DOREAU

Il existe déjà des liens, notamment à Marseille, avec les ESPIC ou l’IPC.

Walid BEN BRAHIM

Les ESPIC et notamment l’IPC possèdent leur propre politique qui est très efficace. L’IPC répond actuellement à 80 % des besoins de cancérologie à Martigues. L’AP-HM n’aurait aucune légitimité à y intervenir, d’autant qu’elle n’apporterait pas le même niveau de service. Travailler avec le secteur privé va ainsi à l’encontre de notre stratégie de développement d’activité de recours. En cancérolo-gie, Marseille a tardé à s’ouvrir, à répondre aux besoins. Un hôpital public s’adresse prioritairement au CHU. S’il n’y obtient pas l’aide attendue, il se retourne alors vers l’IPC.

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11Sommaire

De la salle

Les groupements sanitaires territoriaux, que M. Jacques évo-quait plus tôt, incluront-ils uniquement les ESPIC ou d’autres types d’acteurs privés ?

Jean-Noël JACQUES

Nul ne sera exclu. Nous devons travailler tous ensemble. Nous avons déjà tendance à coopérer avec le secteur privé voisin. Des projets communs, par exemple pour les équipements lourds, peuvent être développés. La collaboration entre hôpitaux publics restait trop rare jusqu’à récemment. Elle s’est cependant développée ces der-nières années. Dans le Vaucluse, une communauté hospitalière de territoire s’est créée depuis 2012, avec un projet commun depuis 2013. Il facilite le partage des médecins ou des professionnels de santé entre les établissements, notamment en cas d’urgence. Les volumes et les équipements varient d’un site à un autre. Rencontrer des collègues d’autres implantations fluidifie ainsi la communica-tion. Inclure les ESPIC aux coopérations ne posera pas de difficulté particulière. Les groupements sanitaires de territoires ne sont pas encore définis. Cette évolution, ainsi qu’une fusion, paraissent néanmoins naturelles. Les GHT ne possèdent actuellement aucune personnalité morale. Cette structure n’est ainsi pas aboutie. Les hôpitaux restent responsables des patients, des personnels, de leurs budgets, tandis qu’ils ne maîtriseront plus entièrement leurs achats. De plus, il s’avère difficile de motiver les équipes médicales, les syndicats, et les instances, si l’organisation est remise en ques-

tion après quelques mois. Il est essentiel que la communauté médi-cale comprenne le projet pour que nous progressions.

Chantal BORNE

Nous avions réclamé avec nos syndicats et nos fédérations que les GHT possèdent une personnalité morale. Ces groupements se construisent aujourd’hui parce qu’ils sont obligatoires. En 2009, j’étais cependant à l’origine de la communauté hospitalière du Pays d’Aix. J’ai aussi développé une CHT à Fréjus-Saint-Raphaël avec mon collègue de Draguignan. Ces coopérations, basées sur le volontariat, ont toutefois été très difficiles à mettre en place à cause des réticences des médecins. Le caractère obligatoire des GHT résout cette problématique. Le flou qui entoure la distribution des responsabilités en son sein inquiète en revanche fortement les chefs d’établissement.

Jean-Noël JACQUES

Le projet médical partagé sera structurant, au-delà des fonctions communes. Le caractère obligatoire et le calendrier contraignant nous forcent à avancer. Il sera néanmoins possible de développer des équipes territoriales, et de rassembler les médecins et les soi-gnants autour d’un projet commun du GHT. Mieux identifier les par-cours patients améliorera la qualité. Chaque fois que les soignants s’investissent dans les filières, ils y trouvent un intérêt fort. Leurs échanges enrichissent les connaissances et les pratiques. Aussi, le projet médical partagé nous renforcera, et pérennisera le GHT.


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Marie-Hélène BERTOCCHIO Omedit PACA-Corse

L’Omedit PACA comporte des directions départementales, au sein d’une région large, éclatée, qui comporte de nombreuses diffé-rences, suscitant d’importantes discussions.

L’ACHAT PERFORMANT AU SERVICE D’UNE POLITIQUE RÉGIONALE DE SANTÉ

Au début de ma carrière, j’ai été pharmacienne hospitalière. Pour un achat performant, il faut connaître son environnement (les consommations, les besoins, et les prescripteurs), mais aussi la poli-tique de santé appliquée en région. La PACA possède un plan triennal dans ce domaine. Il inclut le programme Phare, le virage ambulatoire, ainsi qu’un bloc produits de santé. L’Omedit PACA se concentre par-ticulièrement sur ce dernier. Le point de vue du patient est aussi pris en compte par l’ARS, dans le cadre de la démocratie sanitaire. La lutte contre l’antibiorésistance constitue également un sujet majeur. Enfin, l’Omedit s’intéresse à la gestion des erreurs médicamenteuses évitables, grâce à l’identification du produit jusqu’au patient, et à l’usage de produits identiques tout au long du parcours de soin. En effet, est-il légitime que des génériques différents soient employés au sein d’un même GHT ? Ce problème ne concerne pas uniquement les achats. Il possède aussi une dimension de sécurité.

L’achat performant est ainsi un outil au service de la politique régionale de santé portée par l’ARS. Il existe trois groupements de commandes en PACA. Certains CH sont aussi membres d’UNIHA. Les taux d’adhésion et de couverture sont forts dans ce cadre. Il existe cependant une limite à la massification dans le domaine des produits pharmaceutiques. Il ne s’agit pas d’une solution absolue. Il convient en effet de massifier raisonnablement. L’ARS constate éga-lement que nombre de produits de santé font l’objet d’un monopole, ce qui caractérise le marché.

Du point de vue de l’ARS, l’enjeu consiste à prendre en charge le parcours du patient au sein du territoire. La question des gains achats n’est donc pas le moteur du programme Phare. Celui-ci vise plutôt à donner une impulsion aux acheteurs pour que l’Agence déploie ses politiques de santé, au plus près de l’intérêt du patient. Les gains d’achats ne se traduiront d’ailleurs pas nécessairement par des gains de trésorerie pour les établissements. La situation est notamment compliquée pour ceux qui sont sous CREF. Le pro-gramme Phare entend en outre améliorer la définition des besoins, optimiser les pratiques, et promouvoir l’échelon territorial régional ainsi que le travail en réseau, en mode collaboratif. La vision de l’ARS vous sera présentée ensuite, en l’état actuel de la législation.

Céline Barraud a réalisé une carte des différents groupements de commandes en PACA : le GAPAM, le groupement d’achats rive droite du Var, et le groupement d’achats du Vaucluse. Leurs périmètres ne correspondent pas à ceux des GHT. De plus, nombre de CH sont également membres d’UNIHA dans certains secteurs.

L’organisation proposée à l’avenir est projetée en séance. Si cette échelle régionale s’impose, elle sera déployée. Pour autant, il conviendra de respecter le rythme des divers acteurs, et de préserver la sécurité des patients.

L’ARS PACA possède aussi un plan triennal 2015-2017. Son bloc

6 est consacré aux “produits de santé prescrits par les établisse-ments de santé”. Celui-ci est la déclinaison régionale du plan natio-nal correspondant. L’ARS décentralise en effet les décisions natio-nales vers la région.

MAÎTRISE DES DÉPENSES DE LA LISTE EN SUS

Le premier plan d’action qui résulte du plan triennal consiste à maîtriser les dépenses de la liste en sus. L’Omedit travaille donc en ce sens avec les établissements de santé. Il lui revient en effet de faire appliquer ce message. Nous ne nous attarderons pas sur le contexte et les principes de la liste en sus. Vous connaissez tous ses nouvelles gestions. Vous pourrez cependant accéder aux diaposi-tives correspondantes si un aspect vous semble peu clair.

L’Omedit PACA est très impliquée dans l’accompagnement du plan triennal auprès des établissements. Il prépare en outre le dialogue sur le bloc produits de santé conduit par l’ARS avec les structures de soin. Les pilotages dépendent directement de la DSS (Direction de la Sécurité sociale), qui émet des messages très forts au niveau national. Il nous est demandé de réguler les ressources disponibles en région aussi équitablement que possible, en fonction des règles de bon usage. Le Ministère invite aussi les établissements à recourir autant que possible aux génériques et aux biosimilaires.

Le décret qui met fin au contrat de bon usage est paru. Au 1er jan-vier 2018, la contractualisation sur la qualité et l’efficience des soins (CAQES) sera ainsi déployée. Ces contrats devront être signés par les 292 établissements de santé de la région et les organismes locaux d’assurance maladie d’ici la fin de l’année.

Christian DOREAUL’établissement support du GHT ne devrait-il pas être le seul

signataire de ces contrats ?

Marie-Hélène BERTOCCHIOIl ne peut être partie au contrat, puisqu’il ne possède pas de per-

sonnalité morale. Les établissements psychiatriques et SSR s’inscri-ront également dans cette mécanique de contractualisation, ce qui n’était pas le cas précédemment. Le CAQES est un contrat type. Il comportera un bloc obligatoire pour toutes les structures (psy, SSR, MCO, HAD, dialyse). Les produits de santé relèvent de ce volet, qui reprend en partie le CBU. Il l’alourdit même parfois, notamment en termes d’informatisation obligatoire et de dispensation nominative. De plus, des CAQOS PHEV seront désormais imposés.

Les établissements publics dépendant de l’ARS incluent les ESPIC. Ces derniers seront dorénavant concernés par les PHEV, au même titre que tous les autres. Le message relatif à leur maîtrise devient ainsi très contraignant, puisqu’il fera l’objet d’une contrac-tualisation. Les volets additionnels (transport, pertinence et qualité) seront quant à eux déployés en fonction des ciblages des établisse-ments de la Région.

Les processus classiques de contractualisation, de révision et d’évaluation annuelle accompagneront les CAQES. L’Omedit suit les dépenses annuelles liées aux produits des listes en sus. En PACA,

Politique régionale des produits de santé : perspectives

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pour les établissements publics (ESPIC inclus), les budgets consa-crés aux molécules onéreuses diminuent en 2016. Des produits en ATU ont toutefois été très utilisés. Ils n’apparaissent pas sur les listes en sus, car ils sont financés par des MIGAC. Lorsqu’ils seront réintégrés en 2017, cette baisse conjoncturelle sera probablement remplacée par une nouvelle progression, même si les dépenses des établissements de PACA restent relativement raisonnables.

Dans le secteur privé, la force de l’offre chirurgicale est très visible. Les molécules onéreuses sont en effet majoritairement consom-mées dans le public. Les dépenses des établissements privés se concentrent davantage sur l’orthopédie et la cardiologie. Globale-ment, la proportion des molécules onéreuses reste cependant supé-rieure à celle des dispositifs médicaux (DM).

Une comparaison de la PACA à la moyenne nationale a été éta-blie entre 2009 et 2015. Les données pour 2016 ne sont pas encore disponibles. Il apparaît que l’évolution de la Région est parfaitement conforme à celle de la France. La surveillance attentive de l’Omedit paraît donc efficace, aucun écart majeur n’étant constaté, que ce soit en matière de DM ou de MO. Une autre étude examine la réparti-tion en fonction de la typologie des établissements. Le secteur privé consomme ainsi 29 % des MO et DMI, contre 28 % pour les CHU, 23 % pour les CH publics, 11 % pour les ESPIC, et 9 % pour les CLCC. Le secteur public représente donc 71 % des dépenses dans ce domaine.

MAÎTRISE DES DÉPENSES DE PHEV

L’Omedit se concentre aussi sur la maîtrise des dépenses de PHEV, un exercice qui s’avère plus difficile pour les établissements. La prescription hospitalière exécutée en ville est une notion issue de la gestion du risque assurantiel (GDR), d’un point de vue financier. Ces prescriptions de l’hôpital payées en ville sont très dynamiques. Il convient donc de les surveiller. L’Omedit invite ainsi les établisse-ments à se montrer prudents dans ce domaine. Le CAQES mettra en place des indicateurs de suivi très précis, qui les contraindront à obtempérer. Une évolution de 4 % de ces dépenses sera jugée acceptable en 2017.

La contractualisation concernera en 2018 tous les établissements, ce qui n’était pas le cas précédemment. S’agissant des PHEV, les opérateurs privés s’intéressent aux ventes en pharmacie de ville. L’ARS se base en revanche sur les remboursements effectués par la sécurité sociale. Le différentiel entre ces deux méthodes correspond au financement issu des complémentaires de santé. Ces deux types de données ne sont donc pas comparables, même s’ils sont tout aussi valables. Il existe une liste des produits et prestations rem-boursables d’une part, tandis que les médicaments sont considérés

d’autre part. Le PHEV exclut depuis deux ans la rétrocession et les produits spécifiques de l’hépatite C. Leurs impacts massifs obscur-cissaient en effet l’analyse des autres facteurs. En PACA, le PHEV représentait en 2016 plus de 622 millions d’euros hors rétrocession et hépatite C, et plus de 850 millions d’euros en les incluant.

Je vous rappelle que la politique triennale de l’ARS vise à favoriser le virage ambulatoire, qui développera les PHEV. Il est donc normal dans ce contexte que des augmentations se produisent. L’Omedit devra aider le financeur à déterminer si les progressions sont cohé-rentes avec les évolutions de la prise en charge, ou s’il existe une dérive. Un dialogue soutenu avec les établissements sera indispen-sable à cet effet.

Pour accompagner les évolutions, l’Omedit prépare les dialogues de gestion que l’ARS entretient avec les établissements. L’organisme anime aussi des groupes de travail avec les pharmaciens hospita-liers, qui constituent un relais important des messages de la politique de santé dans les structures. Obtenir la présence des prescripteurs s’avère en revanche plus compliqué. Ainsi, des groupes de travail permanents sont consacrés à l’antibiorésistance, la chimiothérapie, ou encore l’harmonisation des ordonnances de sortie. Le PHEV et l’EATB sont particulièrement étudiés dans ce cadre, l’intervention des prestataires de service constituant un sujet sensible. Le groupe dédié à la politique de bon usage des médicaments et des DMS permet de transmettre tous les messages relatifs aux génériques ou aux biosimilaires.

D’autres groupes de travail sont par ailleurs activés en fonction des besoins, sur la dialyse, le HAD, la politique d’achat, ou la rétro-cession. Les risques associés à l’administration des médicaments dans tous les domaines feront par exemple l’objet d’une séance demain après-midi. La pression exercée sur les achats relève aussi de cette dimension de bon usage et de sécurité. L’Omedit porte l’aspect qualitatif. Il ne s’intéresse pas tellement à la dimension tech-nique d’achat, qui relève davantage du programme Phare.

Les messages portés par l’Omedit en région sont élaborés au niveau national. La politique d’achats s’accompagne ainsi d’un dis-cours très axé sur la sécurité, en particulier l’antibiorésistance, la gas-trogénie, ainsi que l’utilisation des génériques inscrits au répertoire. Qu’il s’agisse du générique ou du princeps importe peu, tant que la prescription est en DCI à la sortie. Le CAQES inclura des disposi-tions majeures dans ce domaine. Le fait que le groupement d’achats ait choisi un princeps ou un générique n’intéresse pas l’Omedit, qui se concentrera sur le pourcentage de prescription de produits ins-crits au répertoire des génériques. De même pour les biosimilaires, l’impact sera mesuré sur l’intra comme sur l’extra hospitalier. Les rythmes d’administration ne sont toutefois pas les mêmes, ce qui complique le suivi. Les réflexions du niveau national sur ces aspects seront ainsi progressivement répercutées en région.

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Discussion

De la salle

Les thématiques de travail de l’Omedit sont très nombreuses et variées (virage ambulatoire, maîtrise de la liste en sus et du PHEV, bon usage des produits de santé). Des priorités sont-elles éta-blies entre ces différentes actions ?


Nous conduisons différentes campagnes. Actuellement, nous pré-parons les CAQES, qui impacteront fortement les organisations. Les établissements de santé devront se mettre en capacité de fournir les nouveaux indicateurs demandés, ce qui supposera de modifier leur informatique. L’Omedit a travaillé avec les DIM dans ce cadre, afin qu’ils intègrent directement les nouvelles exigences, avant même la fin du groupe de travail régional sur le sujet. Par ailleurs, les groupes

de travail permanents fonctionnent continuellement. L’Omedit n’est en outre pas seule. Ses efforts reposent aussi sur les autres acteurs.

Christian DOREAU

Le taux de pénétration des biosimilaires est-il mesuré de la même façon que celui des génériques ?


Il nous est, pour l’instant, demandé de mesurer la pénétration des biosimilaires à l’hôpital. À la ville, nous dépendons entièrement des données de l’assurance maladie. Nous n’en disposons pas encore. Le rôle principal de l’Omedit consiste à porter des messages. Depuis mon arrivée en 2014, nous sensibilisons les établissements à la maî-trise des PHEV. L’ensemble des structures pensait alors qu’un tel suivi serait impossible. Toutes ont pourtant désormais intégré cette


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dimension. Le discours lancinant de l’Omedit et l’usage d’indica-teurs contraignants favorisent ainsi le changement. La progression des différents établissements en matière de biosimilaires sera exa-minée au travers des CAQES. Dans un premier temps, l’évolution sera plus importante pour le Ministère que les valeurs absolues.

De la salle

Il me paraît aberrant que les GHT gèrent les achats alors que les établissements signent les CAQES et font l’objet des contrôles correspondants.


Le nombre d’établissements à suivre sera appelé à diminuer dans le cadre de cette réforme.

De la salle

Les CAQES fixeront par ailleurs des taux de pénétration attendus en matière de biosimilaires ou de génériques. Ceux-ci seront indi-vidualisés en fonction des classes d’établissements.


Je vous le confirme. De ce que nous avons compris, chaque éta-blissement possédera des objectifs et des plans d’action propres.

De la salle

L’usage d’un taux régional sera-t-il envisagé ? Une cible pourrait même être définie pour chaque GHT.


Je vous remercie pour cette question très pertinente. Il reviendra au DG de l’ARS d’y répondre. L’Omedit estimera par exemple la situa-tion des PHEV en fonction des spécialités disponibles en ville. Tenir compte de la réalité du terrain dans cette analyse s’avère toutefois très complexe. L’échange avec les établissements est essentiel de ce point de vue, afin que l’Omedit puisse expliquer à l’assurance maladie si les produits sont utilisés correctement ou non, si les dépenses sont justifiées ou pas. Des détails devront être fournis concernant les files actives ou les nombres de lits. Des données fiables seront indispensables, mais le dialogue avec les établisse-ments de santé sera intéressant.

Sommaire

RÉGION NOUVELLE AQUITAINEARS - Groupements hospitaliers de territoires - Achats des Produits de Santé

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Jeudi 12 Septembre 2017, 9 h 00 - 16 h 00


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EXEMPLE DU GROUPEMENT D’ACHATS DU VAUCLUSE

Caractéristiques du groupement d’achats du VaucluseLe groupement d’achats du Vaucluse, coordonné par le CH

d’Avignon, compte seize adhérents, qui totalisent 5 500 lits, dont 30 % de maternité-obstétrique. Onze d’entre eux appartiennent aussi au GHT départemental. Un adjoint des cadres et un pharmacien travaillent pour le groupement. Ils utilisent divers logiciels, tels Epicure+, Cerbère+, Hospitalis et PLACE.

Le groupement est chargé de procédures d’achats mutualisées, massifiées, répondant au juste besoin, pour l’ensemble de ses adhé-rents, en matière de médicaments et de dispositifs médicaux. Il suit aussi les marchés en cours. Les avenants sont d’ailleurs de plus en plus nombreux. Il gère également les litiges et les problèmes d’ap-provisionnement. Enfin, il assure une veille juridique et économique, du benchmark, une hotline informatique, ainsi que des formations professionnelles.

Nous participons à la politique régionale et nationale. Nous avons été établissement pilote Phare, dans le but de justifier l’intérêt de groupements d’achats tels que le nôtre. Nous prenons aussi part à plusieurs vagues ARMEN (Vague 3 - Segment DMI, Vague 4 - Par-cours de soins Ville-Hôpital), ainsi qu’à des réunions ARS (Copil Achat et différents groupes de travail sur la mutualisation).

En termes de périmètre d’achat, nous couvrons 100 % des seg-ments en matière de médicament, et 95 % des besoins en dispositifs médicaux. Certains établissements ont en effet des marchés cap-tifs ou particuliers, notamment en matière biomédicale. Enfin, nous assumons un contrat de dépannage auprès de nos adhérents depuis plusieurs années, avec un grossiste répartiteur. Les conditions de livraisons sont ainsi plus intéressantes.

93 % des dépenses pharmaceutiques du GHT sont réalisées au travers du groupement d’achats. Le chiffre d’affaires annuel du ce dernier s’établit à 69 millions d’euros TTC, dont 50 millions d’eu-ros pour les médicaments et 19 millions d’euros pour les DM. Les gains remontés à la DGOS, légèrement sous-estimés pour 2016 en attendant l’usage de Saggah, atteignent 2,417 millions d’euros. Ils résultent de gains techniques d’achats, de clauses de révision des prix, et d’actions de progrès, notamment en matière de logistique et de bon usage des produits.

Le coût de fonctionnement du groupement représente moins de 0,2 % du montant des achats réalisés. Les cotisations des adhérents dépendent du nombre et du type de lit (43,45 euros par an par lit MCO et 13,03 euros par an par lit non MCO).

Procédures d’achats pour les dispositifs médicauxLes procédures d’achats pour les dispositifs médicaux sont plus

complexes que celles relatives aux médicaments. Pour ces derniers, nous définissons les besoins avec nos membres, selon la DCI, l’AMM, et les indications validées. Les critères de choix sont précis. La mutualisation et la massification sont ainsi plus aisées. La procédure concernant les DM est plus complexe. En effet, il convient de distin-guer les DM courants, dont les définitions sont relativement faibles, avec des utilisateurs peu puissants et des utilisations répétitives, des DM et DMI plus techniques. Pour ces derniers, une massification

excessive est susceptible de créer des risques d’approvisionnement ou des disparités – les fournisseurs étant parfois des entreprises modestes – et d’étouffer les innovations. De nombreuses particulari-tés doivent ainsi être prises en compte. De plus, les besoins varient selon les opérateurs. Certains sont fidèles à des matériels rassurants pour les actes à risque. Plusieurs approches sont aussi possibles pour un même acte. La responsabilité des utilisateurs n’est en outre pas la même. Le marquage CE offre une conformité, mais ne garantit pas l’efficacité.

En matière de DM, définir le besoin s’avère également plus com-pliqué en l’absence de noms génériques ou de DCI. Les indications sont moins faciles à cibler. Les DMI sont mieux cernés grâce à la LPP. L’allotissement reste toutefois malaisé.

De plus, au niveau des critères de choix, réaliser des essais se révèle indispensable, et ce sur une période assez longue. Or, les opé-rateurs ne sont pas toujours disponibles pour les faire. Par ailleurs, certains actes peu fréquents ou risqués ne permettent pas d’effec-tuer des tests. Aussi, trancher un choix en réunion d’attribution, qui soit commun à différentes équipes médicales dans divers établisse-ments, s’avère parfois difficile. La massification suppose en effet de ne pas prévoir un lot par établissement, mais un lot pour plusieurs structures.

Ces procédures plus complexes impliquent différentes équipes et experts. Un dialogue de proximité avec les utilisateurs est également essentiel, afin de maintenir un pourcentage de fuite aussi minime que possible. Il convient en outre de respecter les quantités du mar-ché auprès des fournisseurs. Par ailleurs, les économies réalisées financent l’innovation thérapeutique. Les sécuriser s’avère donc très important. Aussi, un niveau raisonnable de massification est indis-pensable. Les DM courants représentent une faible part du chiffre d’affaires, et offrent plusieurs niveaux de massification possibles. Quant aux DMI, les enjeux sont plus conséquents pour les établisse-ments importants et les fournisseurs. La massification est ainsi plus délicate.

La massification excessive présente d’ailleurs différents risques :

• perte de l’expertise et de l’efficience du pharmacien dans l’informa-tion des utilisateurs et l’accompagnement au bon usage ;

• implication de la COMEDIMS moins évidente ;

• coopération avec le fournisseur au démarrage et suivi de l’utilisa-tion difficiles lorsque le périmètre est très étendu, ce qui accroît les risques d’erreur.

Au niveau régional, la massification ne serait ainsi pas envisageable pour tous les DM. Par ailleurs, créer un lot par établissement ne cor-respondrait qu’à une massification artificielle. Au sein des accords-cadres, il convient en outre de se montrer attentif à la charge de travail générée dans les établissements. Aussi, agir au niveau infra-régional nous paraît plus raisonnable. Les dispositifs médicaux sont tout de même un domaine d’achat complexe et intéressant, où l’ima-gination des acheteurs et des fournisseurs peut encore progresser.

Axes de travail du GCPDepuis plusieurs années, nous cherchons à renforcer notre cré-

dibilité auprès des fournisseurs, en respectant les contrats. Il est essentiel de fiabiliser les quantités engagées, en minimisant les taux de fuite. Des actions de progrès (annexe au CCP) assorties de

Caroline TAFFIN Groupement d’Achats du Vaucluse

Évolution de l’organisation des achats dans les hôpitaux publics Évolutions de la fonction achats pour les médicaments et les dispositifs médicaux

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16

gains partagés entre établissements et fournisseurs ont aussi été introduites. Elles fonctionnent dans tous les établissements concer-nant les médicaments. En matière de dispositifs médicaux, une telle démarche s’avère plus complexe, mais elle demeure possible. Par ailleurs, l’optimisation des commandes, des stocks, de la trésorerie, ou encore des références favorise les gains logistiques. La formation des équipes aux bons usages et le développement durable réduisent enfin le nombre de commandes et de matériels utilisés.

À l’avenir, le groupement entend renforcer sa cohésion. Il vise aussi à satisfaire au mieux ses adhérents, en améliorant continuel-lement la qualité et l’efficience, ainsi qu’en apportant des services et une réflexion collective au-delà de la seule question des prix. Je vous remercie.

GHT DES ALPES-MARITIMES

Plutôt que de vous détailler le groupement d’achats Rive droite du Var, que vous connaissez, il m’a semblé plus intéressant d’évoquer le GHT des Alpes-Maritimes, qui n’était pas représenté ce matin.

Caractéristiques du GHT Alpes-MaritimesLe GHT 06 réunit quatorze établissements dont le CHU de Nice,

qui en est l'établissement support. Il compte également quatre CH (Antibes, Cannes, Grasse et Menton), et neuf hôpitaux locaux. Il avait un budget d’exploitation de 325 millions d’euros en 2016, pour un territoire de plus d’un million d’habitants. Tous les établissements modestes du GHT possèdent des lits sanitaires mais aussi essen-tiellement des lits d’EHPAD. Comme tous les autres GHT, celui des Alpes-Maritimes est soumis au calendrier gouvernemental. En 2016, la mise en place du PMP et du PSP a fait l’objet d’importants tra-vaux, de même que le plan d’action achats, et la problématique des systèmes d’information.

Sur les 325 millions d’euros de commandes du GHT, le CHU de Nice représente une part majoritaire de l'ordre de 60 %, l'ensemble des 4 CH environ 35% tandis que les neuf établissements plus modestes correspondent à des parts beaucoup plus marginales. Les médicaments représentent 42 % des achats, avec 136 millions d’eu-ros, contre 15 % pour les dispositifs médicaux. Les autres catégories sont assez diluées. Les produits de santé sont ainsi les consomma-tions majeures des établissements.

Des consultants extérieurs sont intervenus dans la rédaction du plan d’action achats, comme dans de nombreux GHT. Leur mission visait à détecter les opportunités, à favoriser les performances éco-nomiques, mais aussi de qualité. Les dispositifs médicaux sont pilo-tés par Karine Achach (CHU de Nice) et les médicaments par Thierry Sicart et moi-même (CH de CANNES).

Les groupes de travail ont d’abord cherché à établir une car-tographie de ces segments. En matière de médicaments, le CHU représente 70 % des achats globaux, contre 28 % pour Cannes-Grasse-Antibes. Le reste des établissements ne représente que 2 % des commandes globales. Les quinze premiers fournisseurs repré-sentent 73 % des achats.

Sur la base des données fournies à l’ATIH, hors données du CHU (donc sur 41,4 millions d’euros), la rétrocession représente 60 % des achats en 2016. L’hospitalisation correspond à 40 % des montants, répartis à parts égales entre les produits remboursés et les produits

non remboursés. Parmi les vingt premières molécules, qui repré-sentent 50 % des achats, 18 sont vendues en exclusivité. Sur les cents premiers produits pharmaceutiques, seuls huit sont considérés comme mis en concurrence. Les marges de manœuvre sont donc extrêmement réduites.

A ce jour, de nombreux opérateurs coexistent. Le CHU, qui est l’établissement support, réalise la moitié de ses achats avec UNIHA, et le reste avec des procédures internes. Le groupement Rive droite du Var regroupe les trois plus gros CH ainsi que Vallauris, tandis que le CH de Menton est rattaché au GAPAM. Quant aux petits établis-sements, ils ont recours à des structures de référencement. Ces pro-cédures publiques répondent parfaitement à leurs besoins en termes de demande et de volume.

Les volumes d’achats et les échéances des différents contrats sont très disparates. Il convient toutefois de fonctionner jusqu’à l’harmonisation. Or, la fin de certains marchés est prévue en 2018. Pour d’autres, la conclusion n’interviendra pas avant 2021.

Le Projet Médical Partagé (PMP), base de l'organisation pharmaceutique

Le PMP est piloté par un comité stratégique. Dix filières médicales y sont identifiées. La filière pharmacie fait partie des trois filières médicotechniques. Le projet pharmaceutique de territoire, établi en concertation avec l'ensemble des pharmaciens du GHT, définit des ambitions et des projets communs, avec pour priorité le développe-ment de la pharmacie clinique dans l’ensemble des établissements. Neuf groupes de travail sont déjà identifiés, avec des objectifs défi-nis. Les pilotes sont en cours de désignation. Les calendriers seront prochainement arrêtés. L’un des groupes concerne le bon usage, tandis qu’un autre se consacre aux achats pharmaceutiques. Il est envisagé de les fusionner. Le développement de la pharmacie cli-nique et le déploiement d’une politique commune de prise en charge de la personne âgée sont les deux actions aujourd’hui priorisées.

État des lieux et perspectives en juin 2017Il a bien été acté que le PAAT devait en priorité alimenter et

s’intégrer au projet pharmaceutique du PMP. De plus, les organisa-tions existantes sont très diverses, de même que les échéances de marchés. Les performances des structures sont actées. Elles ne sont pas nécessairement remises en cause. Les marchés existants seront conservés. Les cycles d’achats à court terme et les renouvellements en cours seront l’occasion d’évoluer progressivement. À terme, l’en-semble des établissements devra converger, en vue de concourir à

Cyril BORONAD Groupement d’Achats Rive droite du Var


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17Lire la suiteLire la suite

l’harmonisation des pratiques dans le cadre du projet pharmaceu-tique territorial qui coordonnera l’ensemble.

Lors du dernier groupe de travail, il a été décidé de s’atte-ler ensemble à trois problématiques. Il conviendra d’identifier des opportunités d’achat communes, même si plusieurs procédures en résultent encore. La pénétration des biosimilaires sera optimisée par le biais d'action commune sur les différents établissements. En outre, de bonnes pratiques seront développées au sein du GHT, par exemple concernant l’albumine, la nutrition parentérale, ou encore les produits de contraste. Des études médico-économiques com-munes sur les liens existant entre certains médicaments ou sur diffé-rentes modalités d’hospitalisation seront également conduites.

Des réflexions communes sur les leviers logistiques seront par ail-leurs développées, concernant : la dématérialisation, l’optimisation du nombre de commandes et celle de l’utilisation des escomptes.

Enfin, formaliser et étudier les différentes stratégies d’achats et les scenarii possibles permettra à moyen terme de faire converger les marchés de tous les établissements du GHT selon une organisation cible encore à définir mais qui impliquera une évaluation des aspects économiques et financiers, mais aussi des impacts organisationnels et procéduraux pour l’ensemble de ces adhérents

PRÉSENTATION DU GAPAM

Joël CONSTANSJe vous remercie de votre invitation. J’ai souhaité que Mme Cham-

pel se joigne à moi à la tribune pour trois raisons. Elle est très active au sein du groupement d’achats, même si elle n’y travaille malheu-reusement pas à temps plein. Pour ma part, j’interviens à la CME du CHICAS vers Sisteron, et j’ai récemment pris aussi la présidence de la commission médicale de territoire. Nous y avons d’ailleurs validé hier soir le projet médical de territoire. Ces deux occupations me demandent néanmoins beaucoup de temps. Le soutien de Carole m’est ainsi précieux. Par ailleurs, j’apprécie d’être bien entouré, et nous sommes toujours plus solides à deux.

Avant d’élaborer le projet médical partagé, nous pensions nous connaître. Nous avons constaté que tel n’était pas réellement le cas. Nous rencontrer permet cependant de nous connaître vraiment, et d’initier des collaborations. Cet aspect est essentiel. Carole vous présentera le GAPAM. Nous répondrons ensuite à vos questions.

Structure du groupement

Carole CHAMPELLe groupement d’achats des Alpes du Sud et celui du Vaucluse

partagent des similitudes. Le CH de Gap abrite le GAPAM, qui occupe d’ailleurs 100 mètres carrés dans les locaux du nouvel hôpi-tal. Il emploie trois pharmaciens (pour 1,5 ETP), et deux agents admi-nistratifs (représentant 1,8 ETP). Il reste en relation avec la cellule des marchés du CHICAS. Nous réalisons la passation des marchés pharmaceutiques de 31 établissements. Au niveau informatique, nous utilisons Epicure + et Cébère +. Saggah sera en outre installé en octobre, ce qui nous permettra de calculer précisément les gains achats de nos adhérents.

En termes de modèle économique, nous déterminons les cotisa-tions en fonction du nombre de lits, sans tenir compte des lits SSIAD à la demande des établissements. Au GAPAM, nous avons aussi la particularité d’avoir des véhicules VSAV. Le budget de fonctionne-ment représente 0,35 % des 87 millions d’euros d’achats réalisés en

2016. Le groupement a été fondé en 2001. Il a succédé à un autre groupement autrefois fondé par l’hôpital d’Aix-en-Provence. Ses membres sont passés de 16 à 31 établissements, atteignant 8 383 lits et 231 engins médicalisés aujourd’hui. À l’époque, Gap était la structure la plus importante. Désormais, Fréjus et Martigues sont les adhérents majeurs. Nous comptons aussi cinq centres hospitaliers spécialisés et deux EHPAD.

Gap est géographiquement isolé. Nous considérons cependant qu’il est essentiel de nous réunir physiquement avec nos adhérents. Des séances sont donc organisées à Manosque pour les procédures de dispositifs médicaux, à Aix-en-Provence sur les questions plus générales, ou à Sisteron concernant les médicaments.

Offre du GAPAMCaroline Taffin a bien expliqué plus tôt la complexité des disposi-

tifs médicaux. Aussi, nous segmentons considérablement les mar-chés correspondants, qui s’étalent sur quatre ans, mais qui sont publiés un an avant leur notification. Nous cherchons à nous adapter avec un travail lourd et dense. Pour les prothèses orthopédiques, un accord-cadre multiattributaire a été créé. Nous réalisons l’en-semble des marchés subséquents de nos adhérents. Cette méthode demande un travail administratif colossal, mais nous permet de tous les satisfaire. Le portefeuille dispositifs médicaux représente 16 mil-lions d’euros, contre 70 millions d’euros pour les médicaments. Une procédure sur les fluides médicaux a enfin été lancée avec l’appui de l’ARS en 2016.

Au-delà des passations de marché, nous suivons aussi l’ensemble des modifications en phase d’exécution : avenants, gestion des rup-tures de stock quotidiennes, informations diverses, litiges entre four-nisseurs et trésoriers payeurs, ou encore demandes de prix.

Le GAPAM accompagne au mieux ses adhérents, en les assistant. L’ensemble des médicaments retenus est visible en permanence dans Epicure Web. La liste, assortie d’un code couleur, est actualisée chaque jour. Les utilisateurs peuvent ainsi trouver les informations rapidement. Le même dispositif existe pour les DM. Des données sur les prix ou les LPPR des prothèses orthopédiques sont également disponibles. Un livret des dispositifs médicaux, accessible au format

Carole CHAMPEL / Joël CONSTANS Groupement d’Achats des Alpes du Sud



18Sommaire

Word, réunit par ailleurs tous les documents référencés au sein du GAPAM.

Le groupement reste un interlocuteur privilégié des établisse-ments, qui se montrent force de proposition. Le partage et la mise en commun des expériences homogénéisent les pratiques. Le groupe-ment est aussi l’interlocuteur privilégié des fournisseurs. Il réfléchit en outre à la stratégie d’achat. La procédure de marché multiattributaire orthopédique est lourde, mais facilitatrice pour les structures. Nous l’avons donc utilisée également pour la thermofusion ultracision. Nous calculons enfin les gains achats pour l’ARS sur des quantités prévisionnelles estimatives. Saggah permettra cependant d’obtenir des données plus complètes et réelles.

Points forts du groupement

Joël CONSTANSLe GAPAM est très réactif et disponible. Il offre une couverture

presque exhaustive, pour 95 % des médicaments et 80 % des dis-positifs médicaux. Nous cherchons à conserver des procédures simples, l’achat public étant déjà compliqué, tandis que les moyens sont contraints. Notre communication est informatisée. De plus, nous ne faisons pas nécessairement mieux, mais nous le faisons ensemble, dans la coopération. Les problématiques des territoires sont prises en compte. L’écoute des professionnels de santé est en effet essentielle. Nous y sommes très attentifs. Par ailleurs, nous délocalisons les réunions physiques à Aix ou à Manosque, car le taux de participation à Gap était insuffisant. Toujours plus de médecins prennent part aux formations des pharmaciens adhérents, ce qui favorise le partage d’expériences. Saggah nous aidera dorénavant à évaluer la performance de nos achats. En outre, des benchmarks sont conduits, mais cette opération s’avère complexe en raison des différentes dates et étapes à considérer. Un travail très intéressant de rapprochement avec l’AP-HM est également conduit. Des actions prioritaires pourraient être portées conjointement. Nous approfondi-rons toutefois cette question ultérieurement.

GHT et GAPAM : évolutions attenduesUn PMP de 197 pages a été rédigé avec les cinq établissements

du GHT 05. La coordination de la rédaction des fiches a demandé beaucoup d’efforts, mais il s’agit d’un premier document de travail. De plus, un projet pharmaceutique de territoire est élaboré. Le GHT 04 compte pour sa part trois établissements. La création de ces nou-velles structures pose néanmoins la question de l’évolution de l’orga-nisation des achats à l’avenir.

135 GHT entreront en phase opérationnelle de mutualisation avec leurs établissements supports. Le CHICAS assure ce rôle au sein du GHT 05. Il travaille avec l’AP-HM, qui tient lieu de référent universi-taire pour ce groupement hospitalier de territoire. La CME développe des liens avec ce partenaire, par exemple pour obtenir le soutien de cardiologues.

La PACA est assez avancée en termes de stratégie d’achats. Elle compte trois groupements locaux, et ses établissements ont aussi

largement recours à l’UNIHA. Ce système fonctionne de manière satisfaisante. D’autres familles de produits s’inscrivent en outre dans cette mutualisation. Un même modèle d’endoscope sera par exemple partagé entre Gap et Briançon. Il sera utilisé par des gas-troentérologues communs, qui se déplaceront entre les deux hôpi-taux. Le prêt éventuel de matériel s’en trouvera facilité. Cette solution est donc très judicieuse. Nous n’y aurions pas pensé seuls. Les GHT permettront aux établissements publics de travailler ensemble, dans une dynamique commune et selon une stratégie de groupe.

Par ailleurs, trois objectifs essentiels ont été fixés :

• optimiser la prise en charge des patients et les conditions de travail des personnels ;

• renforcer la capacité des établissements à déployer des politiques publiques d’achats favorisant l’innovation et le développement durable ;

• diminuer les coûts de fonctionnement.

Ces trois objectifs peuvent sembler paradoxaux. Il conviendrait de le signaler à l’ARS. Quelle organisation utiliser ? Quels outils juri-diques employer ? Quels éléments permettront de réussir le pre-mier plan d’achats territorial ? Des procédures simples devront être employées. Nous en avons déjà identifiées quelques-unes. Enfin, à quelles méthodes recourir pour piloter la performance de la fonction achat ? Le GAPAM suit les gains achats depuis plusieurs années déjà. Nous pouvons cependant encore progresser dans ce domaine.

Au plan opérationnel, les équipements et services devront être harmonisés dans le cadre du PMP. De plus, les systèmes d’informa-tion des différents hôpitaux devront être en mesure de communiquer. Il conviendra aussi de mutualiser la politique d’achats au niveau de l’établissement support. Un plan d’action unique sera nécessaire. Une organisation mutualisée de la chaîne d’achats entre les établis-sements sera déployée, au niveau du recensement des besoins et du sourcing en amont, de même que pour élaborer les stratégies d’achats et conduire les procédures ; jusqu’à l’aval avec la passation des marchés, leur exécution, ou encore l’évaluation des fournisseurs. La gestion commune devra optimiser les approvisionnements. Sur les sites pilotes, nous parvenons à réduire fortement le nombre de commandes passé chaque semaine. Cet objectif paraît donc tout à fait accessible.

Les facteurs de réussite sont :

• la coordination ;

• l’adhésion des acteurs et le partage des informations ;

• le rôle clé des responsables achats ;

• la formation des professionnels ;

• le soutien des directions générales ;

• éventuellement la création d’une instance ad hoc de pilotage de la fonction achats mutualisée.

Pour conclure, je citerai Winston Churchill : “Un pessimiste voit la difficulté dans chaque opportunité. Moi, je vois plutôt l’opportunité dans chaque difficulté.”


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ACHATS : L’EXEMPLE DE L’AP-HM

La réforme du système de santé constitue un véritable tsunami. Elle réduit le nombre d’établissements de santé de 1 000 à 135 en les regroupant.

Mardi dernier, la DGOS a publié son guide méthodologique de la fonction achat dans les GHT.

Je suis le dernier fondateur présent du Groupement GCL UNIHA créé en 2005 à Paris. Notre mort avait été déclarée l’année précé-dente. Tel est pourtant loin d’être le cas. Je vous signale d’ailleurs que 95 % au moins de l’arsenal médicamenteux moléculaire est couvert par UNIHA au travers de ses six coordinations en France. La DGOS a toutefois exercé une forte pression sur l’organisation concernant les DM. Le médicament est considérablement plus simple à gérer. En matière de dispositifs médicaux, de grands groupes côtoient des petites entreprises indépendantes, tandis que chaque chirurgien possède ses préférences.

UNIHA possédait déjà une offre étoffée, mais le groupement a encore progressé. Il lance un appel d’offres de 300 lots en dispositifs médicaux.

Il convient de combattre la diffusion d’idées fausses. UNIHA man-querait soi-disant de proximité. Je dialogue avec mes collègues de Bayonne ou de La Roche-sur-Yon dans le cadre de groupes de tra-vail. Je devrais donc être parfaitement en mesure d’échanger avec une collègue de Salon-de-Provence ou de Martigues.

S’agissant du PUI unique, Pierre Bertault-Peres est déjà chef de pôle du troisième CHU de France, sur quatre établissements. Pour-quoi souhaiterait-il gérer une PUI unique des Bouches-du-Rhône ? Une telle responsabilité demanderait un sacré courage.

En outre, la COMEDIMS me semble constituer l’alpha et l’oméga de la politique d’achat. Tout le reste paraît dangereux. Depuis 2010, Marseille a restructuré sa pharmacie hospitalière. Un COSEPS a été mis en place. Il est très bien géré. Il est nécessaire de strictement séparer la COMEDIMS et l’exécutant de l’achat.

S’agissant des biosimilaires, nous nous acheminons vers l’inter-changeabilité.

Quant aux MDS, nous collaborons avec Joël Constans depuis un an. Un centre de référence régional est évoqué.

Concernant le livret thérapeutique, le Ministère annonce que celui d’un centre hospitalier général correspondait à 95 % de celui d’un CHU. Deux comparaisons ont été conduites, entre Bordeaux et Libourne, puis entre Roanne et Saint-Étienne. Le rapport qui en résulte atteint 52 % seulement.

De plus, des stratégies d’achat innovantes sont nécessaires. Nous entretenons des contacts directs avec des sociétés savantes, qui nous apportent des réponses pointues et rapides.

Enfin, UNIHA ne provoque aucune rupture d’approvisionnement, bien au contraire. Ses partenaires sont servis en priorité. En réalité, les fournisseurs des produits de santé évoluent.

Marc-Pascal LAMBERT GCS Achats du Centre, Co-Président Alliance Groupements


Discussion

De la salle

Dans ce contexte, l’objectif d’optimisation du panel de fournis-seurs n’est pas anodin. 60 établissements seront remplacés par 6 GHT, ce qui impactera nécessairement leurs approvisionneurs. Il sera ainsi essentiel d’être inscrit dans le livret thérapeutique des structures et de s’y maintenir. Comment aussi accéder à l’innovation, ou à la mise en place, avant même d’aborder les problématiques d’achats, qu’elles soient nationales ou régio-nales ? L’industrie pharmaceutique se demande actuellement si elle doit re-sectoriser ses forces de vente et sa politique de grands comptes, pour s’adapter à la réforme. Quelle politique commerciale adopter face aux AP régionales qui sont aujourd’hui recréées ? Les masses financières deviendront conséquentes.

Par ailleurs, nous nous comportons comme si les groupements d’achats locaux n’existaient plus, alors que les achats de médi-caments dépendent pour un tiers du national, pour un autre tiers du régional et enfin pour un dernier tiers du local. Ces aspects s’inscriront nécessairement dans la stratégie médicale et théra-peutique, ou encore d’achats, des nouveaux GHT. L’innovation passera par les GHT de CHU représentés, mais pas nécessaire-ment par une structure d’achats immédiate. Il convient de pré-server le tissu des fournisseurs régionaux. Cependant, pour les produits de santé, il me semble que la stratégie médicale sera plus importante que la stratégie d’achats.

Joël CONSTANS

Dans les Alpes du Sud, nous avons besoin d’outils concrets et pra-tiques. Nous devons travailler ensemble des leviers juridiques et des fiches actions. Tous les établissements de notre GHT ne possé-daient pas une COMEDIMS, mais nous en créerons une territoriale. Au-delà des achats, il convient cependant de se concentrer sur le parcours patient, la prise en charge et le développement. Il sera essentiel pour les industriels de connaître la cartographie des GHT, et le mode de fonctionnement régional et départemental. En effet, nous sommes parfois contraints d’expliquer à nos interlocuteurs comment nous opérons. Il serait plus agréable qu’ils se remettent en question et possèdent déjà ces informations.

De plus, tout ne changera pas immédiatement. L’adhésion des acteurs et des simplifications seront essentielles à toute évolution. À Gap, nous devons mutualiser des actions concrètes. Nous avons ainsi travaillé en lien avec l’ARS. Notre première action commune a consisté à réaliser des benchmarks. Il y apparaît que les marchés d’UNIHA ne sont pas systématiquement plus intéressants. Notre établissement est parfois plus performant. Néanmoins, nous devons apprendre à perdre le sens de la propriété de nos services, afin de pouvoir collaborer avec d’autres. Dans un deuxième temps, nous avons dressé un état des lieux des dépenses de médicaments sur le territoire. Certaines familles de produits posent des questions du point de vue du bon usage. Nous appartenons à des centrales


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AGEPSNouveaux enjeux

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Jeudi 7 Novembre 2017, 9 h 00 - 16 h 00

Sommaire

d’achats. Certains professionnels préfèrent toutefois opérer seuls. Le pilotage aura ainsi besoin du soutien de nos directeurs.

Le premier comité du médicament est prévu en septembre. Le premier ordre du jour, fixé en collaboration, concerne l’outil com-mun. Il me paraît anormal que les urgences de Gap et d’Embrun n’appliquent pas nécessairement les mêmes protocoles. Il convient de conduire des harmonisations à l’échelle de chaque GHT. Des pistes de massification régionales pourront ensuite être recher-chées, notamment sur les médicaments ou les produits du sang. Le GAPAM, malgré ses 9 000 lits, n’est guère conséquent. Nous demandons régulièrement l’avis du Professeur Chambon, afin de donner du sens à nos actions. Concernant les fluides médicaux, nous avons volontairement rédigé un marché compliqué. Finale-ment, il s’avère performant. Quant aux produits frontières, ils repré-sentent des pistes d’économie intéressantes. Les services écono-miques achètent parfois les produits que les médecins sollicitent, sans nécessairement prévenir la cellule achats. Cette pratique devra

cesser. Enfin, des pistes thérapeutiques de synergies sont étudiées, notamment les biosimilaires.

De la salle

Il sera essentiel que nous nous rencontrions. Votre organisation change considérablement. Les industriels devront s’adapter à vos nouveaux fonctionnements. Leurs organisations seront nécessairement impactées.

Marc-Pascal LAMBERT

Vos responsables grands comptes ne devront négliger personne au sein d’un GHT. Il ne faudra pas se contenter de rendre visite à l’éta-blissement support.

En conclusion, je signale que le GHT 13 n’existe pas pour l’instant. M. Mayol souhaitait nous réunir fin juin. Cependant, je pressens que le 17 août, il sera demandé à l’AP-HM de tout rédiger pour le 1er septembre.


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Christian DOREAUNous avons largement évoqué les nouvelles organisations, les

DMI, les COMEDIMS, les projets médicaux partagés et les projets pharmaceutiques de territoire. J’invite à présent Joël Constans à approfondir la question de ces projets partagés.

Joël CONSTANSNous n’avions pas attendu les GHT pour initier une réflexion com-

mune sur les questions médicales ou pharmaceutiques à l’échelle du territoire. Nous disposons d’un groupement de commandes et de diverses conventions. Le GHT vient simplement renforcer cette tendance préexistante.

Le GHT Alpes du Sud ne compte que cinq établissements, de tailles très variées. Nous développons actuellement un logo com-mun, notre projet médical partagé ayant été validé hier. Quatre de nos cinq établissements sont en outre dirigés par le même Directeur. De plus, je coordonne déjà l’activité achats sur le territoire. Une CME de territoire a ainsi été créée. Y siège un représentant de chaque filière. Gap compte cinq représentants médicaux mais n’est pas supérieur aux autres. En tant qu’établissement support, cet hôpital apporte son expertise, avec un représentant de chaque filière.

Le 30 avril 2016, un séminaire a été organisé. 85 participants, médecins et cadres, se sont réunis pour présenter le GHT, et conduire des ateliers par filière. Cette rencontre a permis à tous les intéressés de faire connaissance. Elle a porté le démarrage du projet. Les échanges se sont poursuivis ensuite au travers de groupes de travail. La commission médicale de territoire se réunit dans différents lieux. Elle a validé le projet médical début juin. Par ailleurs, les cinq présidents de CME territoriales se sont vus attribuer une responsa-bilité. Un médecin expert-visiteur contrôlera la qualité, notamment celle des procédures. Un autre gérera le SIH, un autre encore la télémédecine, ou la formation. Je coordonne ces groupes. Ainsi, les petits établissements comptent autant que le plus massif.

Il existe cinq PUI, pour cinq établissements, qui prennent en charge 1 700 patients en hospitalisation complète. Au sein de ces PUI, des activités transversales doivent être conduites. Elles seront partagées. Un comité des médicaments territorial sera ainsi réuni. Ses membres sont en cours de désignation. Les mêmes médecins participent généralement aux commissions de différents niveaux. Les visioconférences seront privilégiées afin de limiter les déplace-

ments entre Gap et Briançon. Un chirurgien digestif coordonne un groupe. Le dynamisme observé signifie que la démarche possède du sens. Un autre groupe de travail réunit des pharmaciens, des cadres de santé, ou encore des préparateurs et des magasiniers. Nous chercherons à approfondir nos démarches d’harmonisation des pra-tiques, et d’amélioration de la sécurisation de la prise en charge des patients. Une permanence de soin territoriale est développée. Elle est efficace et génère des économies. Aujourd’hui, le pharmacien de Briançon répond à tous les établissements du sud du département. Demain avec l’automatisation, nous serons encore plus performants.

Les enjeux et potentiels de réussite du projet médical partagé sont les suivants. Gap et Briançon, les deux hôpitaux MCO, partagent une même stratégie. Ils moderniseront ensemble leur plateau technique. Leur projet d’automatisation partagé a été accepté en décembre 2016 par l’ARS. Participer à UNIHA permet d’ailleurs de s’inspirer de leur cahier des charges dans ce domaine. L’appareil qui sera choisi avant la fin de l’année sera dimensionné pour produire toutes les doses du territoire de Briançon, et toutes celles du territoire de Gap. Embruns se trouvant au centre, il sera rattaché à l’une ou l’autre de ces structures. Ce projet d’automatisation était étudié depuis quatre ou cinq ans. Le porter un peu en avance nous a permis d’être enten-dus par l’ARS. Un livret thérapeutique et un système informatique commun seront évidemment indispensables. En revanche, les activi-tés pharmaceutiques de proximité ont été isolées (analyse pharma-ceutique des prescriptions, éducation thérapeutique, réflexion sur la consignation médicamenteuse, etc.). Contrairement à ce que nous prévoyions initialement, nous partagerons certains personnels sur le territoire. Par exemple, un pharmacien est recherché pour intervenir à la fois à Briançon et Embrun. Une prime très attractive est propo-sée, car il n’est pas simple de trouver un tel candidat, qui doit aussi posséder le permis, un véhicule, et de l’intérêt pour ce type de poste. Une heure et demie sépare en effet Gap et Briançon.

Nous sommes très dynamiques. Un nouveau groupe de travail est prévu lundi prochain. Une aide extérieure contribue au projet médi-cal partagé. Briançon et Gap ne sauraient en revanche déployer une stérilisation commune. Ce projet s’avère effectivement trop com-plexe compte tenu des distances à parcourir. Il convient d’éviter de compliquer inutilement les procédures. Quant aux PUI, qu’ils soient développés à l’échelle des territoires ou non, là ne me paraît pas être l’essentiel.

Joël CONSTANS Groupement d’Achats des Alpes du Sud

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires Projet médical partagé du GHT Alpes du Sud

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22

L’ordonnance PUI a attribué de nouvelles missions aux phar-maciens hospitaliers. Il s’agit d’une opportunité à déployer dans le cadre des GHT.

La Société Française des Pharmacies Cliniques a rédigé une défi-nition assez générale de ce concept, afin de ne pas avoir à l'actuali-ser chaque année. Il s’agit d’une discipline universitaire. Elle propose une nouvelle approche du patient, qui n’est pas positionné au centre, mais qui fait partie intégrante des acteurs. L’objectif consiste à opti-miser la prise en charge thérapeutique à chaque étape du parcours de soin, au-delà des seuls médicaments (PDM), en tenant compte des liens ville/hôpital. La sécurisation et l’efficience seront essen-tielles dans ce cadre.

Les pharmaciens cliniciens collaborent avec les autres profession-nels impliqués, mais aussi avec le patient et ses aidants, notamment en matière de gérontologie.

Aux journées 2017 de la SFPC, nous avons présenté le schéma affiné des trois niveaux de pharmacie clinique : la dispensation qui correspond à la réglementation, le bilan de médication – un entretien et une conciliation médicamenteuse sont alors réalisés –, et un plan pharmaceutique personnalisé pour les patients le nécessitant, pou-vant être déployé à l’hôpital comme à la ville.

Les ressources humaines hors CHU ou CHU sans faculté de phar-macie (thématique des internes et des externes) sont difficiles à trou-ver, en particulier lorsque les facultés ne sont pas voisines. En terme de priorisation des actions, les travaux pilotés par Philippe Cestac à Toulouse visent, par exemple, à identifier les patients à risques, les

médicaments à risques, et les organisations à risque, de manière à déployer des pharmaciens cliniciens dans les services concernés. La standardisation de l’évaluation des deux premiers points a large-ment progressé. Des efforts restent cependant à fournir concernant les organisations.

À Nice, une vision combinée a été adoptée. Nous travaillons sur une forme de parcours – notamment pour les personnes âgées admises aux urgences. Les ressources humaines ne sont ainsi pas attribuées à une unité clinique particulière. L’objectif consiste à suivre le patient et à transmettre l’information multi-UF, tout en conservant des unités mieux équilibrées et des carrefours de parcours. Combi-ner ces deux approches optimise les ressources humaines, qui sont malheureusement limitées.

Au sein du GHT 06, la pharmacie clinique est considérée comme étant un axe prioritaire du projet pharmaceutique partagé. Les efforts d’harmonisation des pratiques seront poursuivis dans ce cadre. Des formations communes amélioreront aussi la qualité de chaque inter-venant. Les différences entre les CHU et les établissements plus modestes enrichiront les échanges des groupes de travail. Chacun possède en effet des compétences et des expertises à partager et à mettre en valeur. Enfin, un REX inclura l’évaluation médico-écono-mique, qui permettra d’argumenter les ressources humaines.

Christian DOREAULes deux chefs de pôle du CHU de Nice et de l’AP-HM sont pré-

sents aujourd’hui. Je laisse à présent la parole au second.

Rémy COLLOMP Chef Pôle Pharmacie Stérilisation, CHU Nice

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires Pharmacie clinique et GHT

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Nous avons réalisé un benchmark budgétaire concernant neuf éta-blissements : le CHU de Marseille, trois structures psychiatriques, trois MCO et deux établissements de médecine. Les dispositifs médicaux et les médicaments sont distingués dans l’analyse. Les molécules incluses dans les GHS sont examinées d’une part, tandis que les autres DM et produits, plus onéreux, sont étudiés d’autre part. Quant aux ATU, elles possèdent un statut de remboursement particulier.

Concernant le médicament standard en 2016, l’AP-HM effectue 87,5 % des dépenses. Pourtant, tous les établissements en utilisent. En revanche, plus les produits sont stratégiques et techniques, plus le poids du CHU et des MCO est important.

Pourquoi les ATU sont-elles aussi nombreuses ? L’intérêt du GHT apparaît ici. Des ATU sont prescrites à l’hôpital. Nos patients n’ha-bitent cependant pas nécessairement à proximité. Nos confrères qui maillent le territoire doivent alors pouvoir leur fournir leurs médica-ments. Communiquer et échanger permet de mutualiser intelligem-ment, de récupérer les produits non utilisés, ou de prévenir qu’il est nécessaire d’alimenter le stock. Quelques années auparavant, un patient qui utilisait des produits sanguins à l’hôpital de Martigues a déménagé sans prévenir. L’établissement s’est alors trouvé avec 150 000 euros de marchandise inutile. L’AP-HM a donc récupéré son stock. Le GHT permettra ainsi des mutualisations intelligentes. Cette nouvelle organisation alimente de nombreux fantasmes, en parti-culier la crainte de se voir imposer certains fonctionnements. Elle consistera pourtant simplement à développer des projets communs.

Certains confrères pharmaciens craignent par exemple de se retrouver à mi-temps dans certains établissements, leurs missions d’achats disparaissant. Néanmoins, il convient de ne pas oublier que de nouvelles activités se développent, comme la pharmacie clinique, évoquée plus tôt par Rémy Collomp. Or, nous savons nous former et modifier notre activité. Il est possible de changer de métier au cours d’une carrière. Tel a d’ailleurs été mon cas. Aucun plan social n’est ainsi prévu. Déployer la pharmacie clinique telle que décrite par la loi demandera évidemment des ressources.

Par ailleurs, le GHT ne modifiera pas les profils des établisse-ments. Les hôpitaux psychiatriques continueront à ne pas acheter de molécules onéreuses. Le poids des hôpitaux supports restera évidemment prépondérant, qu’il s’agisse de Nice, Gap, ou Marseille. L’AP-HM opère un budget de 229 millions d’euros. Les huit autres structures examinées ne dépensent que 200 000 euros à 5,4 millions d’euros. L’établissement le plus modeste exerce entièrement en dis-pensation nominative. Sa technicité est donc élevée, et gagnerait à être partagée avec d’autres.

S’agissant des produits innovants, ils sont plutôt consommés au CHU. Le profil de l’AP-HM est plus similaire à celui d’un ESPIC ou d’un hôpital privé important, qu’au CH de Cannes. L’installation d’une valve cardiaque par voie transfémorale n’est réalisée que dans certains hôpitaux spécifiquement autorisés, généralement des CHU. Une telle opération suppose en effet une montée en compétences. Ces aspects resteront inchangés. Évidemment, les pharmaciens sont susceptibles de changer et de mutualiser, mais les établisse-ments resteront identiques.

Parfois, un retour à domicile peut s’avérer prématuré et compliqué. En revanche, le transfert vers un hôpital de proximité est envisageable. Il convient ainsi de travailler différemment les filières de santé (comme l’orthopédie ou la cardiologie), en pensant au maillage territorial.

Le GHT 13 inclut quatre établissements – hors AP – réalisant des chimiothérapies. Le CHU doit-il devenir un énorme centre de phar-macotechnie pour tous les établissements ? Les réalités géogra-phiques s’imposent. L’éloignement n’est pas forcément majeur, mais le temps de trajet peut s’avérer élevé lorsque la circulation est dense. Il est donc normal et légitime de maintenir une certaine proximité. En revanche, des livrets thérapeutiques communs seraient bénéfiques. La prise en charge par des experts de l'aspergillose pourra être com-plétée par un transfert ou un retour à domicile accompagné grâce aux partages de protocoles thérapeutiques communs. Ces problé-matiques seront simplifiées par les coopérations. Des thématiques consensuelles de collaboration pourront ainsi être développées pro-gressivement, sur la base du volontariat.

Depuis 2015, les biosimilaires de l’Infliximab sont imposés à l’AP-HM. Le changement a été expliqué aux patients. L’Inflectra, d’Hos-pira devenu Pfizer, a remporté l’appel d’offres, alors que les autres établissements de la région utilisent le Remsima de Biogaran. Ils sont interchangeables. En revanche, au cours des deux ou trois ans à venir, de nouvelles molécules sont attendues. Il conviendrait ainsi d’éviter de manipuler tous les produits existants, en harmonisant les prescriptions des différentes spécialités dans les divers établisse-ments. Contractualiser ensemble permettra de choisir un seul biosi-milaire parmi plusieurs références. Cette approche stratégique ne me semble pas très complexe.

Les produits génèrent des coûts, tandis qu’il convient de répondre à la demande efficacement. Une interchangeabilité parfaite serait plus simple, mais nul ne semble désireux de l’assurer. Ces problé-matiques sont donc suivies au quotidien. Elles seraient simplifiées par un livret thérapeutique partagé. Ce dernier n’inclura pas toutes les molécules. Il n’existera par conséquent aucune perte de liberté dans la prescription. Il convient toutefois de privilégier les produits les plus efficaces.

Pierre BERTAULT PERES Chef Pôle Pharmacie, CHU Nice

Organisation des pharmacies hospitalières dans les territoires Analyse budgétaire de huit établissements des Bouches-du-Rhône et de l’AP-HM


24Sommaire

Discussion

Christian DOREAU

L’AP-HM travaille beaucoup avec le COSEPS. Cette interchangea-bilité est-elle une décision médico-pharmaceutique ?


Il est difficile d’expliquer au patient alors qu’un produit qui donne de bons résultats cliniques change au profit d’un autre, moins cher, et légèrement différent. Le médecin est réticent à fournir cet effort qui peut demander d’un quart d’heure à une heure, surtout si aucune contrepartie concrète ne lui est offerte. Par moment, nous imposons donc un produit par le biais d’un marché, tandis qu’en échange nous accordons à certains spécialistes une de leurs demandes. Nous ne pouvons cependant pas plaider que nous changeons de produits uniquement pour des raisons financières.

Cyril BORONAD

Je ne partage pas du tout votre position. Sans interchangeabilité, nous abandonnons toute marge de manœuvre financière sur l’In-fliximab. Seuls 10 % des patients sont naïfs, tandis que 90 % refu-seront le changement.


La proportion est plutôt de 62 % contre 38 % dans ce domaine.

Cyril BORONAD

Depuis le début de l’année 2017, nous proposons l’interchangeabi-lité dans le cadre de cures en cours, en offrant au patient un délai de réflexion. Dans 90 % des cas, les patients l’acceptent. Pourquoi ne pas conduire ce type de démarche dans d’autres domaines ? Nous aurions du mal à justifier le fait de ne pas nous engager dans cette voie. Il convient évidemment de sensibiliser les prescripteurs. Toutefois, ce dispositif ne présente pas réellement de difficulté.

Rémy COLLOMP

Nous avons conduit une étude clinique afin de déterminer si les patients acceptent mieux le changement. Le processus pour faire admettre les génériques s’est déjà avéré très difficile. Il serait néces-saire que des informations claires sur les biosimilaires soient dis-ponibles au niveau national. Le patient ne saurait découvrir cette famille de produits lorsqu’il se présente pour son traitement.


Nous pourrions nous montrer plus incisifs. Néanmoins, l'ANSM et l’HAS ont pour rôle de communiquer sur ce type de sujets. Nous n’entendons pas réaliser leur travail à leur place.

Marc-Pascal LAMBERT

Dès 2014, un travail de fond visait à rassurer le corps médical concernant l’Infliximab, afin d’éviter les rumeurs de contrefaçon

qui affectent les génériques comme les biosimilaires. Les instances nationales ne nous apportent cependant aucune aide dans ce domaine. Nous avons soulevé ces questions auprès des sociétés savantes avec UNIHA. Un silence assourdissant nous a répondu.

Les biosimilaires commencent à pénétrer les institutions françaises. Certains hôpitaux ont rencontré plus de difficultés que d’autres. À Lille, le démarrage s’est avéré très complexe. Un nouvel appel d’offres a été publié, avec un choix stratégique d’allotissement. Encore deux ans d’acclimatation seront nécessaires à mon sens. Les agences doivent toutefois prendre leurs responsabilités. Nous demandons aux médecins d’informer les patients. Leurs responsa-bilités ne sont pas négligeables.

Joël CONSTANS

À Gap, nous ne sommes pas toujours capables de faire le lien avec la PUI lorsqu’un patient change de territoire. Une communication pratique paraît indispensable. En effet, l’énergie dépensée actuel-lement faute d’information est impressionnante. Les hôpitaux de Marseille ne répondent jamais au téléphone. Les patients préfèrent d’ailleurs se rendre à Grenoble pour cette raison, simplement parce qu’il est possible d’y joindre l’hôpital. Il existe un véritable problème de ce point de vue. Le Directeur doit l’entendre.

Marc-Pascal LAMBERT

Les responsables doivent construire les GHT avec les ressources dont ils disposent, en particulier les établissements supports. Or, un service de qualité est indispensable auprès des adhérents. Les décrets signés par Marisol Touraine et publiés début juin prévoient une PET (prime d’exercice de territorialité) pour les médecins et les pharmaciens. Ils servent une communauté, une collectivité. Il me paraît normal qu’ils disposent des moyens adaptés pour ce faire. Cependant, ceux-ci ne sont pas encore garantis.

Joël CONSTANS

La dimension ressources humaines des GHT a été minimisée, alors qu’elle est capitale. Le corps médical s’est investi dans la rédaction du projet médical partagé. Si les mesures relatives au SIH ou à la télémédecine n’interviennent pas rapidement, nous renoncerons en revanche à nous impliquer autant à l’avenir. Dans les hôpitaux, les situations deviennent déjà très difficiles. D’autres pays appliquent des stratégies très différentes en termes de ratios, qui gagneraient peut-être à être étudiées. L’absentéisme des infirmières génère aujourd’hui des fermetures de lits dans certains services de plusieurs établisse-ments. Stratégiquement, cette problématique ne devrait même pas exister. Rédiger le projet médical n’était pas si difficile. Le suivre et obtenir les moyens adaptés sera en revanche malaisé. Tous les hôpi-taux publics devront donc se montrer solidaires.

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SOMMAIRE MARDI 13 JUIN 2017 Région PACA - …...2017 3 La région PACA est aussi une terre d’excès. À l’hôtel Interconti-nental où nous nous trouvons aujourd’hui, les Maserati