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Spécificités diagnostiques et
thérapeutiques de l’insuffisance
cardiaque après 80 ans
Pr Olivier Hanon
Hôp
ital Broca, P
aris
Prevalence et incidence de l’IC
Framingham Study
men
women
Prevalence de l’insuffisance cardiaque
en EHPAD en France
287 EHPAD (n=14 843 sujets)
05
10
15
20
25
30
35
total population (n=14 843)
> 80 years (n=10 233)
21%
31%
Prevalence %
Insuffisance cardiaque en France
•Nombre de nouveaux cas:
–120 000 par an
•Nombre de personnes malades:
–500 000 (1991)
–1 000 000 (2000)
•2/3 des sujets atteints d’insuffisance cardiaque > 75 ans
•32 000 décès par an dont 90%
concernent >
70 ans
•50
% de réhospitalisations
dans les 6 mois qui suivent
Delah
ayeFArch Mal C
oeur
Vaiss
1998
;91:13
07-14
IC après 80 ans en France : survie
Mahjoub
Europ HeartJ 2008, 10 : 7
8-84
Mortalité à 12 semaines
05
10
15
20
25
mortalité totale
> 80 ans (n=2780)
< 80 ans (n=7912)
%
* p < 0.000
1
22%*
10%
Eur
Hea
rtJ. 200
7 Ju
n;28
(11):131
0-8.
Hospitalisations
Euro Heartfailuresurvey
(n = 10 692)
0
10
20
30
40
50
60
70
médecine interne
gériatrie
cardiologie
> 80 ans (n=2780)
< 80 ans (n=7912)
%*
*
*
* p < 0.000
1
64
42
21
47
10
2
*
Eur
Hea
rtJ. 200
7 Ju
n;28
(11):131
0-8.
Symptomatologie atypique chez le sujet âgé
•Signes classiques d’IC sont moins spécifiques
–Dyspn
ée d’effort rare
–OMI (insuffisance veineuse, dénutrition)
–Crépitants (fibrose)
–Tachycardie plus rare
•Présence d’autres signes cliniques (non spécifiques)
–Confusion
–AEG, asthénie, anorexie
–Chutes, troubles du sommeil
•Symptômes sous estimés
(attribués au«vieillissement»
)
=> Retard diagnostique et thérapeutique
TreschD JAGS 19
97;45:11
28-33, Rog
ers AE, B
MJ 20
00;321
:605
-7
Sig
nes
dia
gn
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’IC
Sig
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38
92
92
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14
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0
30
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38
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75
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50
82
60
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VG
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++
+
Euro Heartfailuresurvey(n = 10 692)
80 ans (n=2780) vs < 80 ans (n=7912)
0
10
20
30
40
50
60
70
FEVG réalisée
FEVG moyenne
FEVG préservée> 80 ans (n=2780)
< 80 ans (n=7912)
**
* p < 0.000
1
38%
62%
45%
51%
40%
40%
*
Eur
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rtJ. 200
7 Ju
n;28
(11):131
0-8.
Ag
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F
HF
pre
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syst
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syst
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fun
ctio
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nct
ion
0
0,2
0,4
0,6
0,81
1,2
1,4
1,6
1,82
65-6
970-7
475-7
980-8
485-8
990+
age
ORs
Mas
ou
die
t al.
JAC
C 2
003
Paramètres diastoliques
•Flux mitral :
–Rapport E/A (N
= 0,75 -1,5)
–Tem
ps de décélération
•Dop
pler tissulaire
–E/E’ (N
< 8)
•flux
veines
pulm
onaires
Doppler
Doppler criteria
criteriafor classification of
for classification of diastolic
diastolicfunction
function
REDFIELD MM et al, JAMA 2003; 289: 194
REDFIELD MM et al, JAMA 2003; 289: 194-- 202
202
E/Ea< 8 P remplissages normales, E/Ea> 15 P remplissages élevées
Intérêt du BNP
1586 patients, âge =64
±17 ans
MaiselA
S, N
Eng
lJ M
ed 200
2 ;347
:161
-7
Intérêt du BNP chez le sujet très âgé ?
BNP ↑avec âge, chez les femmes, en cas d’i. renale, hypertension,
i.coronaire, hypertrophie VG, A
C/FA
7391
250 pg/m
l202
80Ray
5393
100 pg/m
l1586
70-
105
Maisel
7285
200 pg/m
l1586
70-
105
Maisel
Abadsa
Knudsen
8378Age
250
155
n
300 pg/m
l
200 pg/m
l
BNP
cut o
ff
5083
7590
specificité
sensibilité
MaiselA
S et al. J Am C
ollC
ardiol
2003
;41:20
10-201
7
BN
P e
t d
iag
no
stic
de
l’IC
sys
toliq
ue
ou
B
NP
et
dia
gn
ost
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C s
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u
dia
sto
liqu
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oliq
ue
510
203050
100
200
300
500
1000
IVG
=0
n =
844
Non-systolique
n = 165
Systolique
n = 287
Médiane =
34 pg/ml
Médiane =
413 pg/ml
Médiane =
821 pg/ml
BNP concentration (pg/ml)
Intérêt pronostic chez le sujet âgé
541 sujets 85 ans (cohorte de Gothenburg), suivis 5 ans
WallenT, H
eart
1997
; 77
:264
-267
Modifications anatomo-pathologiques
IC Systolique vs IC FSP
HF-PS
F
Normal
Systolic
HF
Trend
s in prevalenceand ou
tcom
eof
HF withpreservedejection
fraction
OWAN TE et al. N Eng
lJ M
ed 200
6; 355: 2
51-259
Trends in prevalenceand outcom
eof HF withpreservedEF
OWAN TE et al.
N EnglJ M
ed 2006; 355: 2
51-259
Outcomeof HF withpreserved
EF in
a population-basedstudy
BHATIA
RS et al.
N EnglJ M
ed 2006; 355: 2
60-269
USA (Mayo Clinics–Olmsted)
Canada (Province d’Ontario)
>50%
<40%
≥ ≥≥≥50%
<50%
ICFSP-Particularités cliniques
MASOUDI FA et al, J Am CollC
ardiol
2003; 4
1: 217-223
Category/variable
Preserved
LVSF
Impaired
LVSF
p
(n=6,754)
(n=12
,956)
Meanage (yrs)
79.7±7.6
78.2±7.4
<0.00
1
Fem
alegend
er(%
)71
49<0.00
1
CV history
CAD (%)
46
65<0.00
1
MI (%
)21
38<0.00
1
Hyp
ertension (%
)69
61<0.00
1
AF (%)
36
30<0.00
1
SystB
P≥1
60 m
mHg(%
)37
25<0.00
1
HR
≥100
bpm
(%)
29
36<0.00
1
Caract
éristiques des patients
< 0.0001
35
30
Admission en cardiologie (%)
< 0.0001
59
50
C.Isch
émique (%)
< 0.0001
69
77
Hypertension (%)
< 0.0001
40
62
Femmes (%)
< 0.0001
70
74
Age (ans)
pICS
IC-FSP
ADHERE (n= 52 187), prévalence IC-FSP=50%
Acute Decom
pensed
HeartFailure
National R
egistry
Yan
cy
C.W
. et
al,
JA
CC
, 200
6,
47,
76
L’
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l’IC
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VG
≥50±5%
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l’IC
l’IC
-- FS
P (
2)F
SP
(2)
Comorbibitéschez le sujet âgé
Éva
luation gé
riatriqu
e stan
dard
isée
: EGS
•Sym
ptôm
es gériatriques (de fragilité)
•Évaluer l’autonomie
•Évaluer risqu
es iatrogènes, observance thérapeutique
•Évaluer la fon
ction rénale
•Devenir social d
u patient
Fragilité du sujet âgé
Au
ton
om
eF
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Cap
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e p
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olo
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pat
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t n = 86 094 avec IC, 85±9 ans
SAGE database
1 1 --
3327
%27
%4 4
--5 5
41 %
41 %
> 5
> 5
32 %
32 %
Gam
bassiG
Am H
eart J 200
0 ;139
:85-93
Comorbidités
Eur
o Hea
rt Failure Survey
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
ACFA
infections
demence
AVC
i rénale
syncopes/malaises
> 80 ans (n=2780)
< 80 ans (n=7912)
%
*
**
* p < 0.000
1
*30
42
23
8
22
15
21
16
18
14
*
Eur
Hea
rtJ. 200
7 Ju
n;28
(11):131
0-8.
49
40
*
Mortalité hospitalière
02468
10
12
14
mortalité totale
mortalité CV
mortalité non CV
> 80 ans (n=2780)
< 80 ans (n=7912)
%
* p < 0.000
1
13
2
5
7
*
3
6**
Determinants de la mortalité selon le type d’IC
Can
ada (P
rovinc
e d’Ontario)
BHATIA
RS et al.
1
1,52
2,53
3,54
dialyse
démence
AOMI
cancer
anémie
hypoNa
créat >
150
PA basse
FE préservée
FE altérée
%
N EnglJ M
ed 2006; 355: 2
60-269
Evaluer les fonctions cognitives
GIFA data base
no cognitive impairment
cognitive impairment
Zuc
cala
G, A
m J M
ed 200
3,11
5:97
-103
Determinants of mortality at 1 year
in patients with HF (n=1113, 78 y)
0.98 –1.04
1.01
Age
0.51 –1.25
0.79
male
1.3 –4.0
2.3
Na < 135 mEq/l
0.61 –1.77
1.04
coronaropathy
1.1 –3.5
2.0
Albumine < 35 g/l
0.34 –1.37
0.68
hypertension
2.9 –8.3
4.9
Abreviatemental score < 7
CI 95%
Relative risk
Zuc
cala
G, A
m J M
ed 200
3,11
5:97
-103
Insuffisance rénale et m
ortalité chez l’IC
métanalyse, n=80 098,
HR = 1.56, 95%
CI 1.53 to
1.60, p < 0.001
HR = 1.56, 95%
CI 1.53 to
1.60, p < 0.001
J Am CollC
ardiol.2006 May 16;47(10):1987-96
Evaluer la fonction rénale
•Nécessitéd’adapter la posologie de ces produits àla
clairance de la créatinine.
•Formule de COCKROFT:
Chez la fem
me:
Cl (ml/min) =
(140 –âge) x poids (kg
)Créatininém
ie(µmol/l)
Chez l’homme:
Cl (ml/min) = (140 –âge) x poids (kg
) x 1.23
Créatininém
ie(µmol/l)
•MDRD ?
Dépression et mortalité
chez les insuffisants cardiaques
méta analyse, 36 études, prévalence 21%
J Am C
ollC
ardiol. 2
006 ;48:15
27-37.
Motifs de réhospitalisations
•Troubles du rythm
e 8 –28%
•Infections
16 –23
%
•Angor
14 –33
%
•Mauvaise observance
15 –32
%
•Facteurs iatrogènes
10%
•Traitem
ent p
harm
acologique in
correct
17%
•Sortie mal organisée ou mauvais suivi
35%
•Insuffisance du systèm
e d’aide sociale
21%
Vinson JM
, J Am G
eriatr Soc
199
0 ;38:12
90-5
Gha
liJK
Arch Intern
Med
198
8 ;148
:201
3-6
Traitements de l’insuffisance cardiaque
Effets
Effets
secondaires
secondaires
2 Amélioration de la
2 Amélioration de la
qualité de vie
qualité de vie
4 Objectifs
4 Objectifs
des Risques
des Risques
CoCo-- morbidités
morbidités
Poly
Poly-- pharmacie
pharmacie
1 Régression des
symptômes
3 réduction des
réhospitalisations
4 Diminution de la
morbi-mortalité
Traitement de l’IC
•Traitement symptomatique
–Aigu
–chronique
•Traitement de la cause
•Traitements des facteurs déclenchants
Traitement de l’IC
•Traitement de la cause
–HTA
–Insuffisance coronaire
–Valvulopathies (RAC)
•Traitements des facteurs déclenchants
–AC/FA
–Infections
–Anémie
–Mauvaise observance thérapeutique / écart de régime
Traitem
ent d
e l’IC aiguë
•O2
•Repos lit
•Perfusion G5 500 cc (2g KCL)
•Lasilix
80 m
g, IV puis ajuster selon la réponse
clinique
•Diffu
K (2cp à adapter à la kaliémie)
•Arrethyperium
et amlor
•+/-Dérivés nitrés (patch 10 mg) pendant 48h
•Arrêt antidépresseur
•HBPM préventif
•(Parfois m
orphine)
Traitem
ent d
e fond (J3-J4)
•DIMINUER LE LASILIX :
–Lasilix
40 -20mg per os (selon la réponse clinique)
–Puis arrêt surtout si F
EVG > 50%
•DEBUTER IEC(selon créatinine)
–Faible dose
–Surveiller PA, créatinine (on tolère une m
ajoration de 20%
créat)
•Arrêter les dérivés nitrés et diffuK
•Arrêt AINS ++
•Kinésithérapie (m
arche)
Traitem
ent d
e l’IC J15
•DEBUTER BETA BLOQUANTS
–A distance de rétention hydrosodée(IC stable +++)
–Faibles doses => titration/15j =
> Dose max to
lérée
–4 molécules :
•Bisop
rolol(1.25
�5 (10) m
g/j)
•Carvedilol(3.12
5 �
50 (100) m
g/j)
•Metoprolol(23.7 �
100 (200
) mg/j)
•Nebivolol
(1.25 �
5 (10) m
g/j)
–Surveiller : P
A, F
C, signes d’IC
–Arrêter les dérivés nitrés
IEC
•Propriétés :
–Vasodilatateurs
–Antialdostérone
–antiHVG, antischém
ique
•Réduction de la mortalité :
–de 30%
–en cas IC FS altérée
–Age m
oyen = 63 ans
–Méta-analyse : b
énéfice quel que soit l’âge
IEC: Etude Consensus
IEC: Etude Consensus
��253 patients NYHA IV
253 patients NYHA IV
��Pas de FE
Pas de FE
��Age
Age moyen
moyen: 70
: 70 ans
ans
��Réduction
Réduction40% 6
40% 6 mois
mois
��Réduction
Réduction25% 1 an
25% 1 an
N Eng J Med:1987;316:1429
N Eng J Med:1987;316:1429
-25%
-25%
-
-40 %
25%
IEC chez le sujet âgé
Etudes d’observation, n=11 949, 80 ans
Sin D, A
m J M
ed; 20
02;113
:650
-656
21
82
périndop
ril
102.5
805
lisinopril
2010
2010
fosinopril
2.5
0.5
51
cilazapril
51.25
52.5
ramipril
102.5
805
énalapril
102.5
405
quinalapril
10.5
42
trandolapril
37.5-75
6.25-12.5
150
25captopril
102.5
205
bénazépril
Dose max (mg/j)
Dose initiale
(mg/j)
Dose max
(mg/j)
Dose initiale
(mg/j)
Cl entre 10 et 30 ml/min
Pas Insuffisance rénale
IEC : ajustement des doses et fonction rénale
IEC chez le sujet âgé
•Modalités d’utilisation :
–A distance de la déplétion hyd
rosodée
–Faibles doses => titration=> Dose max to
lérée
–Surveiller : P
A, hypoT
Aorthostatique, créatinine, K
–Modifier les traitements associés
•↓diurétiques
•Arrêt AIN
S
•Arrêt dérivés nitrés
Béta bloquants
•Propriétés :
–↓activitésympathique
–↓dépense énergétique
–Antiarythmique, antischém
ique
–Blocage SRAA
•Réduction de la mortalité :
–de 35%
–en cas IC FS altérée
–Age m
oyen = 64 ans
–Méta-analyse : b
énéfice quel que soit l’âge
Senior Study
(2128 patients, ≥
70 y, m
eanage 76
±5y
deathor
CV hospital
admission
Eur
HeartJ.2005 ;2
6:215-25
Indepently
of
age, gender,
or ejection
fraction
Meandose
7.7 mg/day
Senior Study
13.4%
15.6%
Dizziness
7.4%
6.6%
Dyspnoea
2.6%
11.1%
Bradycardia
5.8%
6.7%
Fatigue
6.8%
4.9%
Angina pectoris
7.2%
7.7%
Hypotension
25%
24%
HF agg
ravated
Placebo
(n=1061)
Nebivolol
(n=1067)
Eur
HeartJ.2005 ;2
6:215-25
BB chez le sujet âgé
Etudes d’observation, n=11 949, 80 ans
Sin D, A
m J M
ed; 20
02;113
:650
-656
Béta-bloquants et IC à fctVG
conservée
•443 pts IC fctVG >
40%
•Âge m
oyen 78 ans
•Suivi 24 +18 m
ois
•β-
�réduction mortalité
43% (H
R 0,57 ; 0
,37-0,88
)
•Forte doses �
réduction
mortalité49
% (H
R 0,51 ; 0
,30-
0,86
)
•Doses faibles �
réduction mortalité26
%
NS
Dob
reEurop
HeartJ 20
07; 9
(3) : 28
0-286
BB dans l’IC -Quelle dose ?
dose in
itiale
dose to
lérée
dose
max
•carvedilol( 2 prises)
3.125 mg
25mg/j
50mg/j
•bisoprolol(1 prise)
1.25 m
g5m
g/j
10 m
g/j
•metoprolol(1 prise)
23.75 mg
95 m
g/j
190 mg/j
•Nebivolol
(1 prise)
1.25 m
g5m
g/j
10 m
g
en p
rati
qu
e: s
tart
low
, go
slo
w
BB chez le sujet âgé
•Modalités d’utilisation :
–A distance de rétention hyd
rosodée(IC stable +++)
–Faibles doses => titration=> Dose max to
lérée
–4 molécules :
•Bisoprolol(1.25�
10 m
g/j)
•Carvedilol(3.125 �
100 mg/j)
•Metoprolol(23.7 �
200 mg/j)
•Nebivolol
(1.25 �
10 m
g/j)
–Surveiller : P
A, F
C, signes d’IC
–Modifier les traitements associés (arrêt dérivés nitrés)
–Attention à certains traitements associés (I AchE)
âge >70 ans 69% malades (1468 /2127)
7.7%(114 /2127) sous bêta-bloquants à la sortie
Raisons de non traitement par bêta-bloquant (1354 pt):
Absence d’indication
1.5%
Bloc AV >2° ou FC<50 bt/mn 3.0%
Diabète
3.5%
Hypotension
4.0%
Classe IV NYHA 11.4%
Autres
11,5%
BPCO
37.2%
Age avancé >75 ans
43.8%
âge >70 ans 69% malades (1468 /2127)
7.7%(114 /2127) sous bêta-bloquants à la sortie
Raisons de non traitement par bêta-bloquant (1354 pt):
Absence d’indication
1.5%
Bloc AV >2° ou FC<50 bt/mn 3.0%
Diabète
3.5%
Hypotension
4.0%
Classe IV NYHA 11.4%
Autres
11,5%
BPCO
37.2%
Age avancé >75 ans
43.8%
Bêtabloquants chez les malades >70 ans
Bêtabloquants chez les malades >70 ans
Di LenardaA AmHeartJ 2003; 146(4): E12.
Les
Les ß
ß bloquants
bloquants
sont
sontsous
sous-- utilisés : étude TEMISTOCLE
utilisés : étude TEMISTOCLE
TEMISTOCLE hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople
Spironolacton
e
N EnglJ M
ed.2004 ;351:543-51.
Autres traitements
•Diurétiques
–Anse (thiazidiques)
–En cas de rétention hydro sod
ée (poids +++)
–Puis
↓doses ou arrêt (selon FEVG)
–Surveiller : P
A, N
a, K, créatinine
•ARA 2
–A la place des IEC (si m
al to
lérés)
–Attention à l’association avec IEC (K) +++:
•Digitaliques
–Inotrope
+, ↓
FC
–Pas effet sur la m
ortalité
–↓SF et h
ospitalisations
–Élimination RENALE => risque de trouble digestif, surdo
sage
ARA 2 : mode d’élimination et doses
telm
isartan(PritorR, M
icardisR
).
Olm
esartan(olm
etec,
alteis)
Eprosartan(TevetenR),
candésartan(A
tacandR,
KenzenR
).
valsartan(Tareg
R, N
isisR),
irbesartan
(Aprov
elR)
losartan
(CozaarR),
élim
ination rénale : doses
à diminuer de m
oitié
métabolisme hépatique : m
êmes doses
que chez l’adulte d’âge m
oyen
Uti
liser
ave
c p
rud
ence
ou
p
rosc
rire
•A
INS
•G
litazo
ne
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cycliq
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•C
ort
ico
ïde
s
•L
ith
ium
IC Fonction Systolique préservée
•Aucune étude positive !!!
–Etude CHARM-preserved(2003)
–Etude PEP CHF (2006)
01
23
an
né
es
Tota
l patients
Can
des
arta
n15
1414
5813
7783
318
2P
lace
bo
1509
1441
1359
824
195
3.5
0
10
20
30
Pla
ceb
o
Can
des
arta
n
5
15
25
%
366
333
CHARM-Preserved: Critère principal
Décès CV ou hospitalisation pour l’IC (67 ans)
Réd
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1% (
ns)
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0.05
1
Lan
cet. 20
03;362
:777
-81
PEP-CHF
n=850, 76 ans, suivi 2.1 ans EurHeartJ. 2006 ;27:2338-45
Cri
tère
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jug
emen
t p
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cip
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1 a
nC
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re d
e ju
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nci
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an
0022
0055101015152020
4466
881010
1212
HR
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9 ;
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01 ;
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0,0
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4 m
g
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ind
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4 m
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0055101015152020
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HR
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bo
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ril
4 m
g
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o)
Tim
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374
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390
399
399
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408
424
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356
356
374
374
387
387
405
405
426
426
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HR
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2 ;
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p
= 0
,545
HR
0, 9
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21 ;
p
= 0
,545
001010202030304040
0011
2233
Proportion Avec événement (%)
Proportion Avec événement (%)
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ps
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437
437
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442
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186
186
356
356
426
426
Pla
ceb
oP
lace
bo
Per
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op
ril
Per
ind
op
ril
Proportion Avec événement (%)
Proportion Avec événement (%)
Proportion Avec événement (%)
Proportion Avec événement (%)
�Traitement de la cause
�HTA +++ (bêtabloquants, ARAII, IEC, diurétiques, Ca+ bloqueurs)
�Insuffisance coronaire
�Traitement de la rétention hydro sodée
�Diurétiques, dérivés nitrés
�Savoir les arrêter à la fin de la décompensation
�Améliorer la relaxation
�Allonger la diastole : BB, Ica bradycardisant(vérapamil)
�bloqueurs SRAA
�Régression de l’HVG :
la plupart des antihypertenseurs
Traitement de l’IC-FSP
Task
Fo
rce R
ep
ort
. G
uid
elin
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fo
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Heart
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560
0
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20
30
40
50
60
70
80
90
100
diuretiques
IEC
BB
spiro
nitrés
digoxine
> 80 ans (n=2780)
< 80 ans (n=7912)
%
*
*
* p < 0.000
1, # p < 0.01
86
92
50
42
66
23
*
15
24
*
4946
#
3430
*
Euro Heartfailuresurvey(n = 10 692)
80 ans (n=2780) vs < 80 ans (n=7912)
Traitement de l’IC en EHPAD
0
10
20
30
40
50
60
70
80
diuretics
ACE I
NitratesDigitalics
Spiro
BB
ARBs
78%
51%
28%
%
21%
16%
9%
ACE I = , Angiotensin
Converting Enzym
e Inhibitors, Spiro
= spironolactone, ARBs =angiotensinII receptor blockers
43%
Dé
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1.2
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0.6
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-30
%)
–A
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pla
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(-47
%)
Surveillance en ambu
latoire
•Signes fonctionnels:
–prise de poids
–Dyspn
ée, fatigabilité à l’effort
•Signes cliniques
–POID
S–signes de décompensation : crépitants, OMI, TJ…
•Traitem
ent d
es facteurs de décom
pensation:
infections, H
TA, anémie …
•Traitem
ent d
e fond
–Optim
al ? (BB, IEC)
–Tolérance
–Observance
Multidisciplinary management
Cardiologist, geriatrician, GP, nurse, physiotherapist
Rich MW
N Eng
lJ M
ed 199
5 ;333
:119
0-5
Multidisciplinary management
Meta-analysis: 33 studies, n=5308, meanage=73 y
EurJ HeartFail 2005; 7: 1133-44
Red
uct
ion
of
mo
rtal
ity
(-20
%)
Recommandations ESC, AHA-ACC, HFSA: classe I, levelA
Conclusions -chezle sujet très âgé
•Diagnostic d’IC
–L'échographie cardiaque est moins souvent réalisée
–La fonction systolique est plus souvent conservée
–Les comorbiditéssont plus fréquentes
–La mortalité(cardiovasculaire ou non) est importante
•Traitement de l’IC
–Sous utilisation des médicaments recommandés (IEC/BB)
–Les traitements symptomatiques par diurétiques,
digitaliqueset dérivés nitrés sont plus souvent prescrits
–Prise en charge multidisciplinaire
Recom
mandation
s
Arch
ArchMal Cœur 2004; 97: 803
Mal Cœur 2004; 97: 803-- 2222
Revde Gériatrie 2004;29: 577-94
