Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé Romain CORRE Service de Pneumologie Cours de DES donco-hémato de Reims 07/05/2010

Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé

Romain CORRE Service de Pneumologie

Cours de DES d’onco-hémato de Reims 07/05/2010

PLAN:

-Epidémiologie

-Définition du sujet âgé

- Caractéristiques physiologiques du sujet âgé

- Traitement des stades précoces « opérables »

- Traitement des stades localement avancés

- Traitement des stades métastatiques

-Les apports de l’évaluation gériatrique

-L’intégration des données de la biologie moléculaire

- Soins de support

- Conclusion

Epidémiologie du cancer bronchique en Epidémiologie du cancer bronchique en FranceFrance

• 29000 nouveaux cas29000 nouveaux cas• 44èmeème cancer cancer• 10 % des cancers 10 % des cancers

incidentsincidents• Majorité chez l’hommeMajorité chez l’homme• Taux d’incidence Taux d’incidence

standardisés (2000)standardisés (2000)– 52,2 chez l’homme 52,2 chez l’homme – 8,6 chez la femme 8,6 chez la femme

• sex-ratio : sex-ratio : 6,16,1

• 27000 décès27000 décès• 11erer cancer cancer• 18,1 % des décès par 18,1 % des décès par

cancercancer• Majorité chez l’hommeMajorité chez l’homme• Taux de mortalité Taux de mortalité

standardisés (2000) standardisés (2000) – 48,9 chez l’homme 48,9 chez l’homme – 7,5 chez la femme.7,5 chez la femme.

Un cancer très fréquent le plus souvent mortel

Nouveaux cas et décès par cancer bronchique Nouveaux cas et décès par cancer bronchique en France : 1980 – 2000 -2010en France : 1980 – 2000 -2010

0

5000

10000

15000

20000

25000

1970 1980 1990 2000 2010

Années

Hommes

Femmes

0

5000

10000

15000

20000

25000

1970 1980 1990 2000 2010

Années

Hommes

Femmes

Nouveaux cas Décès

Taux annuel moyen d’évolution Taux annuel moyen d’évolution de l’incidence de l’incidence

Homme (16395 à 23152) : + Homme (16395 à 23152) : + 0,58 % 0,58 %

Femme (1629 à 4591) : + Femme (1629 à 4591) : + 4,36 % 4,36 %

Taux annuel moyen d’évolution Taux annuel moyen d’évolution de mortalité :de mortalité :

Homme (15473 – 22649) : +0,67 Homme (15473 – 22649) : +0,67 %%

Femme (1997-4515) : +2,86 Femme (1997-4515) : +2,86 %%

Femmes : 1997-2002 : + 5,6%/an et +9,6%/an pour les 40-59 ans

? ?

EPIDEMIOLOGIE prévalence : HommesSource Francim

27 276

33 674

36 284

38 317

44 328

49 520

53 114

55 090

0 20 000 40 000 60 000 80 000 100 000 120 000 140 000

1975-1979

1980-1984

1985-1989

1990-1994

1995-1999

2000-2004

2005-2009

2010-2014

< 70 y 70 y

EPIDEMIOLOGIE : Prévalence Femmes Source Francim

5 100

6 067

7 249

8 110

10 363

13 228

16 445

19 955

0 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000

1975-1979

1980-1984

1985-1989

1990-1994

1995-1999

2000-2004

2005-2009

2010-2014

< 70 y 70 y

EPIDEMIOLOGIE

• Vieillissement constant des populations occidentales (les plus de 65 ans représentent 20% de la population)

• L’incidence des cancers augmente avec l’âge, elle passe de 300/100 000 chez les 45-49 ans à 1 400/100 000 au-delà de 65 ans

D’où l’augmentation de l’incidence du cancer dans la population âgée.Cette situation devrait s’aggraver (cf pyramide des âges)

• L’âge moyen de diagnostic du cancer bronchique dans les pays développés est de 68 ans

• En 2003, 2/3 des patients atteints de cancer du poumon avaient 65 ans ou plus

•Gridelli C, Eur J cancer 1997.•Havlik RJ, Cancer 1994;

Type histologiqueType histologique

• Sujets > 70 ansSujets > 70 ans• Répartition histologique différente selon sexe (p<0,0001)Répartition histologique différente selon sexe (p<0,0001)• Lebitazy ASCO 2004Lebitazy ASCO 2004• Charloux A. Charloux A. Int J Epidemiol Int J Epidemiol 19971997

Adénocarcinome

Epidermoïde Petites cellules

Homme 25,9% 45,7% 14,9%

Femme 45,6% 22% 19,8%

Le tabac chez le sujet âgé Le tabac chez le sujet âgé

• Non-fumeusesNon-fumeuses > non-fumeurs > non-fumeurs

• Pourcentage de Pourcentage de non-fumeursnon-fumeurs augmente avec l’avancée en âge (p < 0,0001) augmente avec l’avancée en âge (p < 0,0001)

• Autres facteurs de cancérogenèse:Autres facteurs de cancérogenèse:

– Tabagisme passifTabagisme passif

– Facteurs professionnels ? Amiante, radon, silice, chrome, nickel,...Facteurs professionnels ? Amiante, radon, silice, chrome, nickel,...

– Vieillissement Vieillissement

– Pollution ??Pollution ??

• Lebitazy ASCO 2004Lebitazy ASCO 2004

• Radzikowska E. Radzikowska E. Ann Oncol Ann Oncol 2002 ; 2002 ; Mennecier BMennecier B. . Lung Cancer Lung Cancer 2003 ; 2003 ; Grivaux MGrivaux M. . Lung Cancer 2004; Lung Cancer 2004;

(p < 0,0001)

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

Quel est l’âge limite à partir duquel un patient est considéré comme âgé ?

• 65 ans: Age usuellement retenu par les épidémiologistes pour parler de « sujet âgé »

• Le NCI a retenu une classification chronologique - les "young old" (65 à 74 ans)

- les "older old" (75-84 ans)- les "oldest old" (85 ans et plus)

• Etudes cliniques : - âge≥70 ans critère d’exclusion fréquent - mais de moins en moins fréquemmment d’âge limite supérieur

• Spécialement aux alentours de 70 ans, apparaissent des modifications physiologiques liées à l’âge qui augmentent le risque de survenue de toxicités secondaires aux thérapeutiques systémiques (Balducci L. Eur J cancer 2000 )

le seuil de 70 ans est considéré comme âge de référence et est retenu dans la plupart des essais cliniques dédiés aux personnes âgées.

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

MODIFICATIONS PHARMACOCINETIQUES LIEES A L’AGE

• Le volume de distribution (Vd): - fonction de la composition de l’organisme, de l’albumine sérique, du taux de GR- La baisse de ces paramètres est fréquente chez les sujets âgés - Donc diminution du Vd des drogues ce qui favorise leur toxicité

• Le débit de filtration glomérulaire diminue avec l’âge - réduit l’excrétion de nombreuses drogues actives (ex: carboplatine)- réduit l’excrétion de métabolites actifs

• Le métabolisme hépatique modifié par:- diminution du flux sanguin hépatique- réduction des réactions d’oxydo réductions par diminution de l’activité du cytochrome P450- risque d’interactions médicamenteuses liée à la polymédication

MODIFICATIONS PHARMACODYNAMIQUES LIEES A L’AGE

• Vitesse d’élimination des adduits d’ADN au cisplatine dans les monocytes circulants

- en 24h chez les individus <50 ans- en plus de 90h chez les individus >70 ans

les délais de réparation de l’ADN peuvent majorer la toxicité

• Résistance aux cytotoxiques- plus grande résistance à l’apoptose- angiogénèse parfois défaillante

Plus grande susceptibilité des tissus normaux aux drogues

• Diminution des réserves médullaires en cellules souches

• Altération du catabolisme des drogues cytotoxiques et de la réparation des dommages cellulaires

• Diminution des réserves fonctionnelles tissulaires

•Etude de de cohorte du CanCORS portant sur 1371 patients atteints d’un CBNPC au stade avancé

•Malgré cela, ces patients âgés avaient développé davantage d’effets indésirables sous chimiothérapie que les patients plus jeunes.

Etudes Cliniques et Sujets âgés

• Age médian dans les essais thérapeutiques était de 60-62 ans (P.A Bunn, JNCI 2003)

• Représentation des patients âgés de plus de 70 ans dans les études nord-américaines– Etudes: % patients ≥ 70ans

• E 5592 15 %• S 9509/9305 19 %• E 1594 20 %• CALGB 9730 27 %• ECOG 4495 26 %

• Motivation importante de cette catégorie de patients à recevoir une chimiothérapie (Extermann, JCO 2001)

Intérêt d’études spécifiques dédiées aux sujets âgésJatoi, JCO 2005; 36(23):9113-9119

Analyse de patients âgés qui participaient soit à une étude spécifiquement dédiées aux sujets âgés (>65 ans), soit à une étude dont l’âge limite n’était pas spécifié

Différences dans les études spécifiquement dédiées aux sujets âgés:

- âge médian plus élevé-% de patients >80 ans plus élevé- taux de complications sévères plus bas- pas de différence significative de survie

La participation à des études spécifiquement dédiées aux sujets âgés est un garant de qualité de prise en charge, encore plus pour les plus âgés

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

Is lung cancer resection justified in patients aged over 70 years?

Eur J Cardio-Thorac Surg (1993), 7:246-251

Des résultats comparables à ceux des sujets plus jeunes

Il convient d’éviter une pneumonectomie chez un sujet âgé

CHIRURGIE DES STADES PRECOCESL’âge du patient n’est pas un facteur pronostic négatif de survie après chirurgie

La mortalité postopératoire: Les données de la littérature sont contradictoires. Elle serait plus importante chez les sujets âgés après pneumonectomie (Rostad Eur J Cardiothorac surg 2006)

Les complications postopératoires semblent corrélées à la présence de co-morbidités en particulier pulmonaires et cardiaques

• Objectif valider un modèle clinique capable de prédire la mortalité péri-opératoire (MPO) chez des sujets âgés traités par chirurgie d’éxérèse à visée curatrice

• 14 297 patients âgés de 65 ans et plus• MPO 4.6%• Sont associés avec une MPO augmentée:

- Age avancé- Sexe masculin- Résection de plusieurs lobes- Stade avancé- La taille de la tumeur- Co-morbidités: insuffisance cardiaque, IDM

récent, AVC, diabète compliqué, UGD sévère

Kates, AJRCCM, Mars 2009

LOBECTOMIE ou RESECTION LIMITEE?

Risque de récidive par année après résection d’un pT1N0 (Ginsberg 1995 Ann thor Surg)

- Lobectomie : 2,2%- Segmentectomie : 4,4% - Wedge resection : 8,6 %

A chaque fois que cela est possible le standard qu’est la lobectomie avec curage gg doit être privilégié.La résection limitée dans les stades 1 offre toutefois des résultats tout à fait intéressants et peut être une alternative chez certains sujets âgés plus fragiles

Chimiothérapie adjuvante chez le sujet âgé: questions• Le bénéfice de survie obtenu à partir des doublets à base de platine

disparaît-il ou diminue-t-il chez le sujet âgé du fait d’un plus fort taux de décès toxique ou d’une moins bonne compliance au traitement?

• Le bénéfice de survie attendu du ttt adjuvant justifie-t-il la toxicité et morbidité potentielles du ttt? (Pignon, JCO 2008)

• Des schémas de ttt modifiés ou atténués peuvent-ils avoir un intérêt?

Avec un suivi de 5,2 ans

- HR décès= 0,89 ( 95% CI, 0,82 à 0,96)

- Bénéfice absolu à 5 ans de 5,4%

CT Adjuvante chez le sujet âgé: Eléments de réponse• Analyse de sous-groupe de la méta-analyse de 1995: le bénéfice de la

chimiothérapie adjuvante est indépendant de l’âge (BMJ 311:899-909, 1995)

• Etude JBR 10 (Winton N Engl J Med 352:2589-2597, 2005)CBNPC stade Ib ou II en résection complètePhase III comparant chimio adjuvante par Cisplatine 50 mg/m2 (J1-J8)-vinorelbine 25 mg/m2 (J1-J8-J15) J1=J28 versus surveillance seule

Pepe : JCO april 2007 25:1553-1561étude rétrospective évaluant l’influence de l’âge sur la survie à partir des données de cette étude JBR 10

- Patients âgés: plus de 65 ans (n=155, dont 48 entre 71-75 ans et 23 >75 ans)

- Patients jeunes : moins de 65 ans(n=327)Résultats:Bénéfice significatif en survie globale y compris chez les patients de plus de 65 ansPlus faible dose-intensité de chimiothérapie, plus de refus de poursuivre le tttToxicité non différente selon l’âge

Analyse poolée des données de 4584 patients inclus dans 5 essais de CT adjuvante à base de cisplatine (analyse LACE)Les patients de plus de 75 ans ne sont pas inclus dans cette méta-analyse.Seulement 9% de patients entre 70 et 75 ans (n=414)

˂65 ans 65˂ ˂69 ans ≥70 ans

0.86 [0.78- 0.94]HR décès: 1.01[0.85-1.21] 0.90[0.76-1.06]

- Davantage de patients âgés sont décédés d’une cause autre que le cancer- Pas de différence en terme de toxicité sévère avec les sujets plus jeunes- Les patients âgés ont reçu des doses initiales et totales de cisplatine significativement plus faibles, et moins de cycles de chimiothérapie

CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE DU SUJET AGE

• Bien que recevant une dose totale de chimiothérapie plus faible que les patients plus jeunes, les patients âgés semblent retirer un bénéfice en terme de survie comparable aux plus jeunes sans augmentation significative de la toxicité

• La chimiothérapie adjuvante ne doit donc pas être écartée sur la simple notion d’âge.

• Il est par contre essentiel de prendre en considération le bénéfice attendu, l’espérance de vie, d’estimer la tolérance au ttt, l’état gognitif, la présence de co-morbidités, l’environnement du patient.

• Au-delà de 75 ans les données sont extrêmement parcellaires

Une alternative à la chirurgie: La radiothérapie stéréotaxique?

CBNPC de stade I (T1 ou T2 max 8 cm),mais preuve histologique dans seulement 39% des cas??????203 tumeurs chez 193 patients âgés de 75 ans et plus (âge médian 79 ans, score de Charlson moyen =4).80% considérés comme médicalement non opérables, 20% ont refusé la chirurgie.Dose 60 Gys en 3, 5 ou 8 fractions.Bonne tolérance

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

STADES LOCALEMENT AVANCESQUEL BENEFICE DE LA RT/CT conco vs RT/CT seq?

Survie globale HR 0.84; 95% [0.74-0.95]Bénéfice absolu de 5.7% à 3 ans et 4.5% à 5 ans

Survie sans progressionHR 0.90, 95% [0.79-1.01]

QUID CHEZ LE SUJET AGE?

CONCLUSION STADES LOCALEMENT AVANCES CHEZ LE SUJET AGE

• Peu de patients de plus de 70 ans inclus dans les essais de RT/CT

• La supériorité du concomitant sur le séquentiel n’est pas démontrée chez le sujet âgé et ne peut donc pas être recommandée.

• Un plus fort risque de complications hématologiques et non hématologiques

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

Méta-analyse CT vs soins palliatifs dans la population générale: actualisation 2008

Johnson, JCO 2008

HR = 0,77 (0,71-0,83)HR = 0,77 (0,71-0,83)

Mono-chimiothérapie par VinorelbineEssai ELVIS phase III, n=154

Gridelli, JNCI 1999; 91: 66-72

Bras Vinorelbine

30 mg/m2 J1, J8

Bras contrôle

Médiane de survie

28 semaines

21 semaines

% de survie à 6 mois

55 % 41 %

% de survie à 12 mois

32 % 14 %

• Réponse objective 19.7%, stabilité 30.3%, progression 42.1%

• Amélioration de la QoL: Fonctions cognitives, Dyspnée, Toux, Douleurs, Consommation d’antalgiques

• Mais quelques effets toxiques: Constipation, Neuropathies périphériques, Alopécie

Nom de l’intervenant38

Mono-chimiothérapieDocetaxel: Deux études de phase III récentes

• 1ère étude: Kudoh JCO 2006, 24:3657-3663– Sujets ≥ 70 ans– Vinorelbine (Vin) 25 mg / m2 J1-J8 vs Docetaxel (Tax) 60 mg / m2 J1

– Pas de différence significative en terme de qualité de vie– Amélioration des symptômes avec le docétaxel

Vino Tax p

m OS (mois)

9.9 14,3 0.138

m PFS

(mois)3.1 5.5 < 0.OO1

RR (%) 9.9 22.7 0.019

Neutro G 3-4

69.2 82.9 0.031

Mono-chimiothérapieDocetaxel: Deux études de phase III récentes

• 2ème étude: Karampeazis (Abstract 7615 ASCO 2007)

– Sujets de plus de 65 ans, PS O à 3, n= 112, âge moyen 76 ans– Tax 38 mg / m2 JI-J8 vs Navelbine (Nav) 25 mg / m2

• Par contre bénéfice significatif de survie chez les patients PS 0,1 traité par Tax (11.4 vs 4.3 mois)

vino Tax p

mOS mois 3.97 6.27 0.129

mOS PS O,1 4.3 11.4 0.009

mTTP mois 2.0 2.2 0.863

RR % 5.3 11.3 0.247

Neutro G 3-4 27.8 3.4 0.0001

Mono-chimiothérapieGemcitabine ou Paclitaxel - phases II

randomisées

QUOIX (Gem)Lung cancer 2005

RICCI (Gem)

Lung Cancer 2000

FIDIAS

(Paclitaxel)Clin Cancer Res

20013 semaines 4 semaines

Taux de réponse objective

28,2 % 14,3 % 22,2 % 23 %

Survie médiane 6,8 mois 5,1 mois 6,75 mois 10,3 mois

Survie à 1 an 27 % 45 %

TTP 2,3 mois 5,3 mois 5,1 mois 5,2 mois

Neutropénie G 3-4

18,9 % 17 % O,5% (G 3) 5,8 %(G4)

Thrombopénie G3-4

2,6 % 12,2 % 0 0

Association sans sel de platinephase III: Frasci JCO 2000; 18:2529-36

• Patients de plus de 70 ans• PS O à 2• n= 120• Gemcitadine (Gem) / Nav versus Nav

• Gain de survie• Toxicité : neutropénie GIII-IV >

dans bras Gem / Nav

• MAIS essai très critiqué : car faible nombre de patientsrésultats obtenus dans le bras Nav inférieurs à ceux des études ant utilisant la navsimilaires aux résultats des BSC.

Association sans sel de platine

• Analyse poolée de six études du Hellenic Oncology Research Group, Pallis JTO Mai 2008. utilisaitent l’association Docetaxel/Gemcitabine

<7O ans, n=666

≥ 70 ans, n=192

ORR 30.3% 30.2%

mTTP 4.1 mois 4.5 mois

mOS 9.9 mois 9.2 mois

Mucites Gr III-IV 0.2 % 1.5%

Association sans sel de platine Deux phases III négatives:

Gridelli, JNCI 2003; 95:362-372 n= 707

VIN GEMVIN + GEM

Survie 36 sem 28 sem 30 sem

TTP 18 sem 17 sem 19 sem

Taux réponse

18 % 16 % 21 %

Association sans sel de platine Deux phases III négatives: Hainsworth, Cancer. Nov 2007

Tax hebdo vs Tax / Gem chez le sujet âgé (70 % ≥ 70ans) ou de PS 2 (35 %) n= 345.

• Résultats :

– Augmentation modeste du TTP sans gain de survie– Davantage de neutropénie Gr III-IV dans la bithérapie

PAS D’ARGUMENT POUR L’UTILISATION D’UNE ASSOCIATION SANS SELS DE PLATINE CHEZ LE SUJET AGE NON SELECTIONNE

Nom de l’intervenant45

Association avec sels de platine

• Langer, JNCI 2002; 94:173-181 – Etude rétrospective d’une étude de phase III, n= 84 patients âgés– Taux de réponse, de survie, de survie sans progression comparables aux sujets plus

jeunes– davantage de leucopénies

• Lillenbaum R, JCO 2005 23:190-196 Taxol vs Taxol-Carbo– Analyse de sous groupe des sujets âgés– Pas de différence avec les sujets plus jeunes

• études de phase II

– GFPC (Le Caer) Clinical Lung Cancer, vol. 7, No1, 2005n= 40, Agés de 70 ans et plus, PS O-1, Carbo- Nav

– Giorgio, Lung Cancer 2006; 51:357-362n= 40, Agés de 70 ans et plus, PS 0-2, Carbo-Taxol

– Inoue, Lung Cancer 2006; 52, 83-87 n= 42, Agés de 70 ans et plus, PS 0-1, Carbo-Taxol hebdo

Schémas fractionnés ou à dose réduite:– Berardi. Oncology 2003; 65:198-203– Feliu . Cancer Chemother Pharmacol 2003; 52:247-252– Buffoni. Lung Cancer 2006; 54:353-57– Ohe. Ann Oncol 2004; 15:45-50– Maestu. 2003 Lung Cancer 42:345-354– Choi. 2003 Lung Cancer 39:99-101

Association avec sels de platine Taux de réponse et profils de toxicité acceptables

GFPC GIORGIO INOUE

Réponse globale 20 % 25 % 45 %

Survie médiane 7,8 mois 7,8 mois 14 mois

Survie à 1 an 25 % 18 % 62 %

TTP 4,3 mois 4,1 mois _

Neutropénie Gr 3- 4

68 % 37,5 % 70 %

Anémie Gr 3- 4 13 % 2,5 % 5 %

Association avec sels de platineGridelli JCO Oct 2007; 25: 4663- 4669

• Etudes de phase I et II évaluant la faisabilité du cisplatine associé à la gemcitabine ou à la vinorelbine chez les sujets de plus de 70 ans.

• N= 159

– Dose de cisplatine retenue pour l’association Cis – Gem : 60 mg / m2.

– Dose de cisplatine retenue pour l’association Cis – Nav :40 mg / m2.

Chimiothérapie de seconde ligne Weiss, JCO 2006

• Phase III comparant en deuxième ligne Docetaxel 75 mg/m² vs Pemetrexed 500 mg/m²– 86/ 571 (15%) âge70 ans – Âge médian des sujets âgés 73 et 74 ans

• Pas de différence significative en terme de Tx Réponse, TTP, OS

Docetaxel Pemetrexed

70 ans 70 ans 70 ans 70 ans

Taux de réponse

9.2 % 5.6 % 9.8 5.0

TTP 3.9 2.9 3.0 4.6

mOS 8.0 7.7 7.8 9.5

Chimiothérapie de seconde ligne Weiss, JCO 2006

• Toxicité– Globalement la tolérance est aussi bonne chez les sujets âgés

que chez les sujets jeunes

– Incidence des neutropénies fébriles légèrement supérieure chez les sujets âgés (10.4 % vs 6.9 %; p=0.343)

– 12 % des patients 70 ans ont interrompu le traitement pour toxicité contre 7 % pour les patients 70 ans

Pour les patients âgés ayant un bon PS une seconde ligne de chimiothérapie est réalisable

EGFR-TKI en première ligne chez des patients non sélectionnés

Les EGFR-TKI ne font pas mieux en terme de réponse, de temps jusqu’à progression et de survie que la mono-chimio en l’absence de sélection des patients!!

ERLOTINIB chez les sujets âgés dans l’étude BR-21 (2 ou 3ème ligne)

Weathley-Price JCO; Mai 2008

<7O ans, n=568

≥ 70 ans, n=163

PFS (Tar/Pcb) 2.1 vs 1.8 3.0 vs 2.1 (signif)

OS (Tar/Pcb) 6.4 vs 4.7 7.6 vs 5.0 (ns)

Toxicité Gr 3-4 18% 35% (signif)

Arrêt ttt/tox 3% 12% (signif)

Dose intensité (90% dose)

82% 64%

ECOG Trial 4599: Carbo-Txl vs Carbo-Tax+Avastin (15 mg/kg)

Ramalingan JCO Jan 2008

Pas d’amélioration significative de la survie chez les sujets de plus de 70 ans

Meilleure survie sans progression sous avastin

ECOG Trial 4599: Carbo-Txl vs Carbo-Tax+Avastin (15 mg/kg)

Ramalingan JCO Jan 2008

≥70 ans <70 ans p

Neutro G IV 34 % 22 % 0.02

Melena

Saignements digestifs

3.5 % 0.9 % 0.005

Protéinurie 7.9 % 1.3 % 0.001

Neuropathie 3.5 % 0.6 % 0.05

Grade III-IV 87 % 70 % < 0.001

SYNTHESE

• La monothérapie reste le standard de traitement

– Etudes de phase III publiées pour la vinorelbine et le docétaxel

– Etudes de phase II pour la gemcitabine , moins nombreuses pour le taxol

• Pas d’intérêt démontré à une association sans sels de platine

• Faisabilité d’une association à base de sels de platine chez des patients sélectionnés. Résultats de l’étude de phase IIIIFCT 05-01sujets âgés à l’ASCO 2010. Privilégier l’utilisation du carboplatine du fait du moindre risque de dégradation de la fonction rénale

• Une seconde ligne est envisageable chez le sujet âgé sélectionné

• L’utilisation des EGFR TKI en seconde ou troisième ligne est possible au prix d’une toxicité plus importante

• étude de cohorte portant sur 21.285 patients de 66 ans et plus, CBNPCavancé entre 1997 et 2002 - données du (NCI) SEER-Medicare.25,8% ont reçu une chimiothérapie de première ligne

– 2/3 doublet avec sel de platine– 23,3% une monothérapie.

• En analyse multivariéee: moindre utilisation de chimiothérapie quelle qu'elle soit, et d'un doublet lorsque l’âge et les co-morbidités augmentent, et que les PS est mauvais.

• étude de cohorte portant sur 21.285 patients de 66 ans et plus, CBNPCavancé entre 1997 et 2002 - données du (NCI) SEER-Medicare.25,8% ont reçu une chimiothérapie de première ligne

– 2/3 doublet avec sel de platine– 23,3% une monothérapie.

• En analyse multivariéee: moindre utilisation de chimiothérapie quelle qu'elle soit, et d'un doublet lorsque l’âge et les co-morbidités augmentent, et que les PS est mauvais.

CBNPC au stade avancé

Le champ des possibles est donc vaste

BSC EGFR-TKI

? Bi thérapie à base de platine

Monothérapie

Mais finalement quel traitement pour quel patient?

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

Nom de l’interveant59

le PS

– Facteur prédictif de survie

– Facteur pré thérapeutique (PS > 2: soins palliatifs)

– Mauvais facteur prédictif

• de contrôle des signes fonctionnels• de la tolérance au traitement • du gain de QOL liée au traitement (Kelly 2004)

Insuffisant car trop global pour le sujet âgé

Impact des co-morbidités, JCO Jan 2008

• N=1255• Age médian 61 ans dont 34% plus de 65 ans• 31% ont des co-morbidités• 25% CCI de 1• 6% CCI≥2

La présence de co-morbidités, plus que l’âge supérieur à 65 ans, est associé à une moins bonne survie

Grille du score de Charlson

COMORBIDITES PRESENTE POINTSINFARCTUS DU MYOCARDE 1

INSUFFISANCE CARDIAQUE 1

ARTERIOPATHIE PERIPHERIQUE (carotidienne ou membres inférieurs) 1

PATHOLOGIE CEREBRALE (HORS HEMIPLEGIE) 1

DEMENCE 1

BRONCHOPATHIE CHRONIQUE 1

MALADIE DE SYSTEME 1

PATHOLOGIE ULCEREUSE GASTRODUODENALE 1

INSUFFISANCE HEPATIQUE LEGERE 1

DIABETE SANS COMPLICATION 1

DIABETE AVEC ATTEITE TERMINALE D’UN ORGANE 2

HEMIPLEGIE 2

INSUFFISANCE RENALE MODEREE A SEVERE 2

AUTRE TUMEUR SOLIDE NON METASTATIQUE 2

LEUCEMIE 2

LYMPHOME OU MYELOME 2

INSUFFISANCE HEPATIQUE MODEREE A SEVERE 3

INFECTION PAR VIH 6

TOTAL

Comprehensive Geriatric Assessment (CGA)ou Evaluation Gériatrique Standardisée (EGS)

Définie en 1988 par le National Institutes of Health Consensus Conference on Geriatric Assessment

Methods for Clinical Decision-making (Solomon 1988)

« évaluation multidisciplinaire, standardisée permettant d’apprécier l’ensemble des atteintes fonctionnelles, psycho cognitives et socio environnementales caractérisant la personne âgée et permettant une prise en charge optimale, adaptée et spécifique à cette population »

BUTSApprécier la globalité du patientMeilleure adéquation patient/traitement (diminuer toxicité de la chimio)Dégager des facteurs prédictifs de perte d’autonomieMesures préventivesAmélioration du statut foctionnel et des fonctios cognitives (+72%)

- réduction de la mortalité, du départ en institution, des réhospitalisations, des coûts

Stuck AE Lancet 2004; 364:1641-42Stuck AE Lancet 1999; 342:1032-6

Domaines évalués Principaux outils

Statut fonctionnel ECOG-PSADL (échelle de Katz)IADL (échelle de lawton)IADL (échelle OARS)

Co-morbidités CIRG-S, index de Charlson, index de Satariano

Médicaments Nombre, interactions médicamenteuses

Cognition MMSE, BOMC, Test de l’horloge

Dépression GDS, HADS

Nutrition BMI, MNA, PINI, Buzby

Mobilité Timed Up and Go test, Test de Tinetti

Domaines et principaux outils de l’Evaluation Gériatrique Standardisée utilisée en oncologie.

3 populations de patients selon la définition de Balducci

SUJETS INDEPENDANTS SUJETS VULNERABLES SUJETS FRAGILES

IADL = 0 IADL = 1 IADL >1

ADL = 0 ADL = 0 ADL > ou égal à 1

SYNDROMES GERIATRIQUES= 0

SYNDROMES GERIATRIQUES= 0

SYNDROMES GERIATRIQUES= 1 ou plus

COMORBIDITES FAIBLES COMORBIDITES MODEREES COMORBIDITES SEVERES

TTT standard TTT adapté BSC(bithérapie à base de carbo) ( monothérapie)

syndrome gériatrique défini par l’existence d’une démence, de chutes à répétition, d’une incontinence urinaire et fécale

GFPC 02-02a: Le Caer Crit Rev Oncol/hematol 2007;64:73-81

GFPC 02-02b: Le Caer Lung Cancer 2007;57:72-78

Phase II, non randomized, open-label study from 32 french centers; the choice of regimen was determined by age, PS, co-morbidity (Charlson score) according to table

Age [Charlson]

Co-morbidity

Charlson score

PS Regimen

0-2 [2-4] 0-1 Non eligible

0-2 [2-4] 2 D + G

60-69 [2] 3-4 [5-6] 0-1 D + G

3-4 [5-6] 2 D

5-6 [7-8] 0-2 D

0-1 [3-4] 0-1 D + G

70-79 [3] 0-1 [3-4] 2 D

2-5 [5-8] 0-2 D

80-89 [4] 0 [4] 0-1 D + G

1-4 [5-8] 0-1 D

GFPC 02-02a: Le Caer Crit Rev Oncol/hematol 2007;64:73-81

GFPC 02-02b: Le Caer Lung Cancer 2007;57:72-78

18 (36)14 (28)SD n (%)

35 (70%)19 (38%)PR + SD (%)

10 (20)23 (46)PD n (%)

4,932,16TTP (mois)

74,33M oS (mois)

17 (34)5 (10)PR n (%)

1,6 (12.8 w)1 ( 8 w) Median number of cycles

45 (90)42 (84)Pts evaluable in response n (%)

50 (100)50 (100) eligible Patients n (%)

Arm B (D+G)Arm A (D)RESULTS

Protocole GFPC- ESOGIA

Cnpc

>70 ans

PS 0, 1 ou 2

Screening par PS et âge

<ou= 75 ans et PS 0-1

Carbo-pemetrexed

>75ans et/ou PS 2 docetaxel

Screening par EGS

EGS normale

Carbo-pemetrexed

EGS anormale EGA

Sujets vulnérables

docetaxel

Sujets fragiles

BSC

rand

randomisation

si non-épidermoide

Si épidermoideCarbo-Gemcitabine

si non épidermoide

Si épidermoideCarbo-Gemcitabine

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

L’exemple des mutations EGFR

• Homme de 83 ans, dyspnée stade IV sous O2 4l/min, adénocarcinome, mutation L858R de l’exon 21 du gène de l’EGFR

• Après 4 j de prise de Tarceva :sevrage en 02, disparition de la dyspnée

• Patients n’ayant jamais reçu de chimiothérapie atteint de nsclc

• Présence de mutation du gène de l’EGFR (délétions exon 19, L858R, L861Q, G719A ou G719S)

• Exclusion des mutation T790M• Patients non éligibles à une chimio en raison d’un mauvais PS

– Entre 20 et 74 ans avec PS 3 à 4– Entre 75 et 79 ans avec PS 2 à 4– Plus de 80 ans avec PS 1 à 4

RESULTATS: réponse au ttt

• PFS=6.5 mois, MST 17.8 mois, survie à un an 63%• Pas de différence signif d’OS ni de PFS entre les patients PS 1-2 et PS3-4• 5/29 patients ont reçu une chimio de seconde ligne

RESULTATS: Qualité de vie

• 79% des patients ont une amélioration de leur PS après Géfitinib et 68% sont passé de PS 3-4 à PS 1-2

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

DAVANTAGE DE NEUTROPENIES CHEZ LES PERSONNES AGEES

Le recours au G-CSF en prophylaxie primaire sous chimiothérapie chez les sujets âgés doit être plus facile.

D’ailleurs dans les recommandations de l’utilisation des G-CSF, l’âge est un facteur de risque à prendre en compte

La correction de l’anémie

EORTC (1) ASCO/ASH (2) SOR (3) EMEA/CHMP(4)Taux d'initiation*= selon symptomatologie clinique ** = option

9 g/dl ≤ Hb ≤ 11 g/dlHb* < 12 g/dl

Hb ≤ 10 g/dlHb* < 12 g/dl

8 g/dl ≤ Hb ≤ 10 g/dl

Hb** ≤ 12 g/dl

Anémie symptomatique

Taux d’Hb cible 12 g/dl 12 g/dl 12 g/dl10 à 12

Ne pas dépasser 12

Prévention Non recommandée Non recommandée Non recommandée Non recommandée

Chez des patients âgés ayant fréquemment des co-morbidités associées (cardiaque, respiratoires…) la correction de l’anémie dans le respect des recommandations prend une importance toute particulière.

PLAN:

-Epidémiologie








- Soins de support

- Conclusion

CONCLUSION: TTT en première ligneSujet âgé CBNPC stade IV

PSADL I-ADL CHARLSON Score de dépression

CHIMIOTHERAPIE

SUJETS INDEPENDANTS

SUJETS VUNERABLES

SUJETS FRAGILES

BSC

BI-THERAPIE MONOTHERAPIE

EGFR mutation

EGFR TKI

Documents

Spécificités du cancer bronchique chez le sujet âgé Romain CORRE Service de Pneumologie Cours de DES donco-hémato de Reims 07/05/2010