Réanimation du patient d’onco-hématologie Réanimation du patient d’onco-hématologie Grandes avancéesGrandes avancées

Michaël DARMONMichaël DARMONService de Réanimation polyvalenteService de Réanimation polyvalente

Hôpital NordHôpital NordSaint-EtienneSaint-Etienne

Grandes avancéesGrandes avancées

1- Facteurs pronostiques- Politique d’admission

2- Stratégies au cours de la DRA- Ventilation non invasive- Stratégies diagnostiques

3- Impact des défaillances viscérales- Réanimation préventive

4- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

Plan de la présentationPlan de la présentation

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

Plan de la présentationPlan de la présentation

Evolution du pronostic des POHEvolution du pronostic des POH

1- Pronostic des maladies tumorales

2- Stratégie d’admission

3- Prise en charge en réanimation

Ce qui a changé…Ce qui a changé…

Evolution du pronostic des POHEvolution du pronostic des POH

Sélection des patients Sélection des patients

– Mise en place d’une stratégie commune entre

réanimateurs et onco-hématologues

– Admission précoce

– Patients avec un projet thérapeutique

– Patients en bon état général

Déterminants du pronosticDéterminants du pronostic

Blot Eur J Cancer 1997

105 patients admisMortalité à J30: 45.7%

54 patients trop graves Mortalité à J30 : 74%

47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 21%

101 patients refusés

206 patients proposés

X (?) patients avec défaillance viscérale

Déterminants du pronosticDéterminants du pronostic

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

Su

rvie

Cum

ulée

0 5 10 15 20 25 30 Jours

PAS ASSEZ GRAVESmortalité 8,5%

ADMISmortalité 45,7%

TROP GRAVESMortalité 75%

ADMIS SECONDAIREMENTmortalité 61,5%

Lecuyer Crit Care Med 2008

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

Plan de la présentationPlan de la présentation

Greffe de moelleGreffe de moelle

Quelques considérations:

• L’autogreffe n’est pas l’allogreffe

• Les techniques changent…

– Greffes avec conditionnement atténué – Cordon, double cordon, « haplo-mismatch », cellules

mésenchymateuses– Rituximab

• … les indications aussi !

Pene J Clin Oncol 2008

Modèle de Cox (décès hospitalier)Greffe < J30 OR 0.66 [IC95% 0.43-1.01]Stéroïdes OR 1.60 [IC95% 1.09-2.37]V° mécanique OR 2.87 [IC95% 1.79-4.62]Bilirubine OR 1.002 [IC95%1.001-1.003]

Greffe de moelleGreffe de moelle

Pene J Clin Oncol 2008

Conclusion:the outcome of HSCT recipients requiring mechanical ventilation during the engraftment

period is reasonable and justifies […] maximal organ supports, followed by frequent

reappraisal of the benefits of intensive care.

Conversely, HSCT recipients treated with corticosteroids for GVHD are unlikely to

benefit from mechanical ventilation, especially when associated with shock or liver

failure, and initiation or maintenance of mechanical ventilation is questionable in this

setting.

Greffe de moelleGreffe de moelle

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

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*

RCT: 56 patients, 30 patients avec hémopathie maligneNIMV vs. Oxygène

N Engl J Med 2001

*

n=53

n=46

Acronyme “DIRECT “

Démarche diagnostique

Azoulay E et al. Intensive Care Med 2009

Validation de l’approche DIRECT

643 Patients

Patients exclusN= 219 (19%)

Infection bact.201 Toxicité 14 OAP 45 Infection opport.131 Infiltration 33

Aspergillose = 34Tuberculose = 4Infection fongique = 8Pneumocystis= 31Virus = 22Toxoplasmose = 1Divers= 31

424 Patients

Mayaux et al. SRLF 2009

P<0.0001

TumTox

CPO

Bact

Opp

Délai depuis le diagnostic

Mayaux et al. SRLF 2009

Type d’immunodepression

Mayaux et al. SRLF 2009

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)

• Chez les POH admis en réanimation:– 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA)

– 9% à 32% vont nécessiter la dialyse

• La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la

dialyse s’élève jusqu’a 85%.

• L’IRA limite les options thérapeutiques – Traitements anti-tumoraux

– Traitements anti-infectieux

Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000

Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Sepsi

s

ChocCIV

DSLTA

Toxique

Myé

lom

e

Obstac

le

Infil

tratio

nM

AT

Amyl

ose

Lysozy

me

Cohorte de l’hôpital Saint-Louis

Réanimation préventiveRéanimation préventive

Hyperuricémie

Hyperuricémie+ alcalinisation des U

Hyperuricémie+ diurèse abondante

It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy.

At most, urine alkalinization plays a minor preventive role.

Réanimation préventiveRéanimation préventive

Darmon M. Leuk Lymphoma 2010

Impact de l’IRA au diagnostic

Méthotréxate forte dose

Toxicité hématologique

Toxicité rénale

Autres toxicités viscérales:• Mucite• Peau • Foie• Encéphalites

↓ Clearance MTX

Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse…

Toxicité du Methotrexate

• Prévention:– Diurèse abondante et alcaline – Surveillance de la Méthotrexatemie – « Rescue » à l’acide folinique– Éviction:

• des traitements interférant avec le métabolisme des folates• des néphrotoxiques

• Prise en charge des intoxications:– Folates fortes doses (240mg à 10g/j)– EER thérapeutique inefficace – Carboxypeptidase G2 ?– Hémofiltration sur colonne de charbon?

Toxicité du Méthotrexate

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

Plan de la présentationPlan de la présentation

Complications spécifiquesComplications spécifiquesUrgences « cytopéniques » ou hémorragiques Thrombopénie, CIVD Neutropénie (fébrile) Anémie régénérative ou non MAT

Urgences infiltratives ou obstructives Leucémie hyperleucocytaire

Leucostase Infiltration

Masse bulky Insuffisances rénales

Urgences métaboliques/inflammatoires Syndrome de lyse tumorale Hypercalcémie SALH

Complications spécifiquesComplications spécifiques

Kanani N Engl J Med 2006

Complications spécifiquesComplications spécifiques

Wurthner et al. Cancer 1999

Bénèfice attendu de la réanimationBénèfice attendu de la réanimation

Maladie tumorale évolutiveToxicité hématologiqueToxicité viscéraleDéfaillances d ’organesPharmacocinétique ?

Patients jeunesSans comorbiditéProjet thérapeutique solide

Bénéfice attendu de la réanimationBénéfice attendu de la réanimation

Chimiothérapie: 37 patients

Infiltration Pulmonairen=13

Infiltration autren=7

Autren=17

Infiltration spécifiquen=9

Masse médiastinalen=4

Reinn=4

Autren=3

Maladie agressiven=7

CIVD spécifiquen=4

SALHn=3

1997-2005:345 patients d’hématologie

54 avec urgence hématologique (16%)

Benoit Intensive care med 2006

Bénèfice attendu de la réanimationBénèfice attendu de la réanimation

Benoit Intensive care med 2006

• Mortalité hospitalière: 43%

• Mortalité à 6 mois: 63%

• Seul facteur associé à la mortalité: VM

• Mais:– Population sélectionnée avant l’admission– Mais aussi en réanimation (17patients/54 non traités)

• 10 sans option thérapeutique• 6 avec comorbidités sévères• 1 grossesse

Cohorte de Saint-LouisCohorte de Saint-Louis

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Chimio

Patients OH

Cohorte de Saint-LouisCohorte de Saint-Louis

Darmon Crit care med 2005

• Mortalité hospitalière: 40%• Mortalité à 6 mois: 51%

0 45 90 135 1800

20

40

60

80

100LALNHK Solide

Temps (j)

Su

rvie

cu

mu

lée

(%)

1-Evolution du pronostic des POH

2- Quelques exemplesa) Greffe de Moëlleb) Détresse respiratoire aiguëc) Insuffisance rénale aiguëd) Maladie inaugurale

3- Quelles pistes pour le futur

Plan de la présentationPlan de la présentation

Bénèfice à moyen termeBénèfice à moyen terme

Sharma Chest 2008

> 65 ans; cancer du poumon avancé

Survie médiane: 33 jours

En 1994, chez les patients d’oncologie ou d’hématologie admis en réanimation:

- Survie à domicile < 3 mois chez 75% des patients - Coût par année de vie sauvée

- Hémopathie: 189000$- Tumeur solide: 82000$

- Coût par année de vie à domicile- Hémopathie: 449000$- Tumeur solide: 95000$

CoûtCoût

Schapira JAMA 1994

Tolérance des patientsTolérance des patients

Messages clésMessages clés

1- Concernant l’admission- Place de la collaboration avec les OH- Ne pas attendre la défaillance multiviscérale- Ne pas craindre la neutropénie

2- Concernant la prise en charge- La VNI est utile mais ne remplace pas l’IOT- Place du diagnostic étiologique- Prévenir/limiter l’extension des défaillances viscérales

3- Prise en charge des défaillances d’organe spécifiques

Merci de votre attentionMerci de votre attention