Staff SAR I 5 janvier 2012

• Traitement des céphalées après ponction dure-mérienne• Allergie chez la femme enceinte (recommandations 2011)• Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse

d’une valve mécanique• Bilan biologique pour accouchement (recommandations 2012)• CoaguChek et INR discriminant dans les HPP• Prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en

urgence

Les points-clés des congrès 2011 en anesthésie obstétricale

Gestion des céphalées post-ponction dure- mérienne

• Décubitus dorsal prolongé• Hyperhydratation• Triptans• Tramadol• Morphine, dérivés et apparentés• Diurétiques• Anti-émétiques• Benzodiazépines

Revue de la littérature : P.Zetlaoui (MAPAR 2011)

Ce qui n’a aucun effet thérapeutique ….

• Caféine• Théophylline• Gabapentine

Traitement d’appoint ou d’attente

Brèche durale

Sans attendre la céphalée

Péridural Rachianesthésie

Synacthène : 1 mg IV Par le cathéter

Injection 10 ml Sérum physiologique

Evolution sur 24 heures

Morphine : 3 mg répétée à H24

Blood patch prophylactique

Brèche durale

Sans attendre la céphalée

Péridural Rachianesthésie

Synacthène : 1 mg IV Par le cathéter

Injection 10 ml Sérum physiologique

Evolution sur 24 heures

Morphine : 3 mg répétée à H24

Blood patch prophylactique

Apparition d’un syndrome post-brèche

Pas de syndrome post-brèche

Guérison

Brèche durale

Prise en charge d’un syndrome post-brèche

Attendre 24 h et pendant ce temps

Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande

Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol

Peut-être : CaféineThéophylline

Brèche durale

Prise en charge d’un syndrome post-brèche

Attendre 24 h et pendant ce temps Diplopie

Blood patch rapide

Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande

Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol

Peut-être : CaféineThéophylline

Brèche durale

Prise en charge d’un syndrome post-brèche

Attendre 24 h et pendant ce temps Diplopie

Blood patch rapide

Arrêt anticoagulants Arrêt des antiCox 1 Antalgiques simples Repos à la demande

Pas de : repos au lit, hyperhydratation, morphiniques, triptans, tramadol

Evolution sur 24-36 heures

Amélioration nette ou guérison Pas d’amélioration

Gabapentine 400 mg 3 pendant 2 joursContre-indiquée si allaitement

ouSynacthène immédiat 1 mg IVou Bloc bilatéral du nerf grand OccipitalPeut-être :

CaféineThéophylline

Brèche durale

Pas d’amélioration

Blood-patch

Injection de 15 à 20 ml de sang autologue

SIDA, HIV +Hémopathie maligne

Religion

Succès

Succès

Succès

Echec

Echec

2ème blood-patch

?

?

IRM

3ème, 4ème ….. blood-patch

ChirurgieColle biologique

Colloïde patch

Echec

Allergies chez la femme enceinteNouvelles recommandations (RCP)

Réanimation du choc anaphylactique chez la femme enceinte

Gestion des anticoagulants chez la femme enceinte porteuse d’une valve mécanique

• 9% de thromboses sur valves avec utilisation d’HBPM tout au long de la grossesse

• Incertitude sur le niveau d’anti Xa optimal• Fréquence de la surveillance de l’anti Xa• Importance du pic vs taux pré-dose (objectif : 0,6 U/ml)

Les HBPM2011

• Relais AVK vers HBPM : à faire le plus tard possible, en fonction de la date présumée de l’accouchement

• Accouchement par voie basse contre-indiqué

• Anticoagulant le plus sûr (2,4% de complications) pour la mère tout au long de la grossesse avec warfarine < 5mg (INR une fois par semaine)

• Taux de malformations entre 6-12 semaines : 2,6 à 8% avec warfarine (information du couple)

Les AVK

Modalités de prescription

• Une fois par semaine• Objectif : anti Xa = 1 U/ml• HBPM deux fois par jour• Dosage : 4 à 6 heures après l’injection• Adaptation au poids de la patiente

Les HBPM sont indiquées entre la 6ème et la 12ème semaine d’aménorrhée et en relais des AVK en toute fin de grossesse

La warfarine peut être poursuivie tout au long de la grossesse si la dose est inférieure à 5 mg par jour

Pas d’adjonction d’acide acétylsalicyliquePas de données pour son efficacité et sa sécurité chez la femme enceinte

Cas des valves à haut risque thrombotique

• Prothèse de génération ancienne en position mitrale• Antécédent thrombo-embolique

Aspirine ……

ou pas

2008

• Pas d’AVK pour la MTEV

• Anti Xa optimal : 0,6 à 1,2 U/ml

• Fréquence de mesure de l’activité anti Xa : 15 à 30 jours

• Une injection par jour possible : tinzaparine

Ne pas confondre avec traitement pour MTEV

Bilan biologique avant anesthésie périmédullaire

Il est recommandé de réévaluer la normalité de la grossesse de façon répétée, notamment à l’arrivée en salle de naissances par l’équipe obstétricale. Les données de cette évaluation devront être transmises à l’anesthésiste-réanimateur pour la prise en charge de la patiente (Grade 1+)

Il est recommandé de ne pas prescrire un bilan systématique d’hémostase comprenant Temps de Quick (TP), temps de céphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogène, numération plaquettaire dans le cadre d’une grossesse normale et en l’absence d’élément à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur de la présence d’une anomalie de l’hémostase, y compris avant la réalisation d’une ALR périmédullaire (Grade 1-)

(RFE SFAR 2011)

• Évaluation clinique soigneuse• Pas de questionnaire de recherche d’anomalie

d’hémostase proposé par la SFAR• Normalité de la grossesse • De façon répétée• Équipe obstétricale• Numération plaquettaire du 6ème mois

Attention…….pièges

RAI avant l’accouchement

• Il n’est pas recommandé de faire systématiquement une RAI à l’entrée en salle de travail si on dispose d’un contrôle de moins d’un mois

• Dans le cas contraire ou en cas de situation à haut risque hémorragique dépistée avant la naissance (ATCD d’HPP ou de trouble d’hémostase connu, HELLP syndrome, HRP, MFIU, anomalies d’insertion placentaire, grossesse gémellaire ou chorioamniotite), de césarienne programmée, il est recommandé de disposer d’une RAI de moins de 3 jours (grade 1 +)

• En cas de délai prévisible à l’obtention d’une RAI, il peut être demandé de réaliser des RAI à l’entrée en salle de travail

(RFE SFAR 2011)

• RAI à l’entrée en salle de naissances non systématique• Transfusion le plus souvent en urgence relative :

respecter les règles IH de la transfusion (2 déterminations + RAI < 3jours)

• Possibilité de transfuser en urgence vitale ou en urgence vitale immédiate avec une RAI de moins de 1 mois

• Rh:1- ayant reçu des immunoglobulines anti D (Rhophylac®) : pas de difficulté transfusionnelle à transfuser en Rh:1- comme pour toute patiente Rh:1-

Saignement en cours d’accouchement

RAI positive ?

Résultat RAI de plus d’un mois?

• Césarienne programmée• Facteurs de risque hémorragique

Résultats groupe + RAI indisponibles

Patiente venant accoucher

Différent d’anti D (Rh1) passif

Prélèvement Groupe ABO, Rh1, phénotype Rh et Kell + RAI

Prélèvement RAI

Pas de prélèvement

oui

oui

oui

oui

oui

oui

non

non

non

non

Proposition de logigramme

non

Mesure délocalisée du TQ dans les hémorragies du post-partum

• Sur sang total

• Affichage du résultat en une à deux minutes

INR = (TQ patient/ TQ témoin) ISI

• TQ et ratio TQ délocalisés corrélés aux valeurs de laboratoire (p<0,0001)

CoaguChek XS

2009

2010

2007

Seuil d’INR discriminant

• Mesure délocalisée corrélée au taux de fibrinogène (p<0,001) et au volume de l’hémorragie à T2 (p<0,0001)

• Seuil de discrimination d’un INR délocalisé à 1,15 prédictif d’une hémorragie sévère

INR ≥ 1,15SFAR 2011

Algorithme de la prise en charge de l’intubation difficile pour césarienne en urgence

Risques•hypoxie maternelle•hypoxie fœtale•inhalation

Mhyre JM et al Anesth Analg 2011

• Anticiper• ALR (RPC si césarienne) précoce et efficace• Evaluer et réévaluer le score d’intubation • Prophylaxie de l’inhalation• Chariot d’intubation difficile (ID) à proximité• « Best attempt laryngoscopy »• Protocole de gestion de l’ID disponible et connu

Une règle ……..Priorité de l’oxygénation maternelle et fœtale

Perspectives • Recherche, formation, maintien des compétences• Simulation

Echec d’intubationAppel à l’aide + maintien de la Sellick

Ventilation au masque possible• Oxygénation• Vérification efficacité ventilation• Stratégie pour 2ème intubation

Ventilation au masque impossible

Priorité oxygénation/ventilation si :• SpO2 < 90 %• Cyanose• Échec 2ème tentative

Options 2ème tentative• Laryngoscopie directe• Ou Fastrach®• Ou vidéo/glottiscopes

Echec = abord chirurgical des VAS• Cricothyroïdotomie• Trachéotomie

En fonction de :• Rapidité insertion• Fiabilité insertion

Dispositifs supra-glottiquesFastrachou dispositifs avec/sans canal gastrique(relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion)

LMA ProSeal®

Echec d’intubationAppel à l’aide + maintien de la Sellick

Ventilation au masque possible• Oxygénation• Vérification efficacité ventilation• Stratégie pour 2ème intubation

Ventilation au masque impossible

Priorité oxygénation/ventilation si :• SpO2 < 90 %• Cyanose• Échec 2ème tentative

Options 2ème tentative• Laryngoscopie directe• Ou Fastrach®• Ou vidéo/glottiscopes

Echec = abord chirurgical des VAS• Cricothyroïdotomie• Trachéotomie

En fonction de :• Rapidité insertion• Fiabilité insertion

Dispositifs supra-glottiquesFastrachou dispositifs avec/sans canal gastrique(relâcher pression cricoïde pour faciliter l’insertion)

Si régurgitation avec DSG• Trendelenburg• DLG si possible• Insertion SNG par canal gastrique et vidange gastrique• +/- fibro et bronchoscopie