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Les soins palliatifs du sujet âgé :Y a-t-il une spécificité ?

Equipe Mobile d’Accompagnement etde Soins Palliatifs

EMASP Hôpital Broca AP-HP

Dr G. ABITBOL

DIU ONCOGERIATRIE Décembre 2013

Statuts de la SFAP� Les soins palliatifs sont des soins actifs � Dans une approche globale de la personne� Atteinte d’une maladie grave, évolutive,

ou terminale (potentiellement mortelle)� objectifs: Soulager les douleurs physiques Soulager les autres symptômes Prendre compte la souffrance psychologique

,sociale et spirituelle

Statuts de la SFAP� Interdisciplinaire� Au malade, à la famille, et aux proches � À domicile ou en institution � Formation et soutien des soignants et des

bénévoles � Malade =être vivant � La mort = processus naturel � Eviter les investigations et tt déraisonnables� Refuse de provoquer intentionnellement la mort � Meilleur qualité de vie possible jusqu’au décès � Soutien aux proches en deuil� Enseignement , travaux de recherche

LE CHAMPS DE SOINS PALLIATIFS

Euthanasie Acharnement Thérapeutique

Spirituel Economiqueet

social

Douleur

DigestifNeuropsychologique

RespiratoireCutanée

Symptôme d'inconfort

Psychologique

Soulager la souffrance

Soins palliatifs

Soins curatifs

Tout ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire

Deux questions

� Souffre t –il ?

si oui

� Que peut-on faire pour soulager sa souffrance?

Elargir la vision du champ des SP Différents stades

� Stade curatif: il faut faire� Stade palliatif: comment faire!

-palliatif actif: quoi faire?(années)-palliatif symptomatique: pourquoifaire?(mois)-terminal: pourquoi ne pas faire? (semaine)-agonique: surtout ne pas faire! (jours)

2

Particularités gérontologiques:Médico-psycho-familio-sociale.

� Poly pathologies: cancers, démences, insuffisance cardiaque, AVC,orthopédies, douleurs, fin de vie,…

� Approches thérapeutiques : hiérarchiser les priorités, polymédication, iatrogénie, arrêts de traitement (LATA)

� Approche psychologique :� l’âge: préparation au cheminement psychologique ? (perte –

isolement – exclusion – mort)� Troubles psycho comportementaux ⇒⇒⇒⇒ modification de la manière

de communiquer.

� Accompagnement des familles +++.� Lieux : Domicile, HAD, EPHAD, SLD, SSR, UCC, court séjour,

USP, USPG, …

LES BESOINS SONT IDENTIQUES

⇒ Besoins identiques quelque soit l’âge :physiquesPsychologiquesSociauxSpirituels

Prise en charge médico-psycho-familio-socialepar une équipe pluridisciplinaire.

⇒ Charge de travail identique mais Pauvreté des moyens +++En structureEn personnelEn formation

et à domicile ?

AGE - GRAND AGE

En 2004 :� 77% des décès concernent les plus de 65 ans.� 57,9% des décès concernent les plus de 75 ans.� 32,6% des décès concernent les plus de 85 ans.

Espérance de vie augmente.� 77,8 ans pour les hommes

} + 2 mois / an� 84,5 ans pour les femmes

⇒⇒⇒⇒ Vieillissement de la mort⇒⇒⇒⇒ Soins palliatifs gérontologique

Formations / Enseignements

PATHOLOGIES Représentations des maladies

Diversité +++

Co morbidité poly pathologies

Cancer et âgeInserm – INCa 2012

� < 65 ans ���� 41% (M 26%) /� > 65 ans ���� 59% (M 52%) /MT 42%� > 75 ans ���� 33% (M 67%) /� Problématiques:

� Dépistage (diagnostic tardif en géronto)� Prise en charge / filières� Manque de lits d’aval / moyen/personnel� Formation: géronto / douleur / SP

� Et à l’oncogériatrie………..

3

Evolution/décision tranchée Évolution/décision d’emblée

Maladies neuro-dégénératives

� Maladie d’Aloïs Alzheimer� Autres démences� Maladie James Parkinson� SLA/Maladie de Jean-Martin

Charcot� Maladie de Steele-Richardson

(paralysie supra nucléaire progressive

� SEP

DEMENCES

- Prévalence : 860 000 Alzheimer200 000 autres démences

- Incidence :220 000 nouveaux cas / an2/3 > 80 ans

Étude PAQUIDPrévalence

âge > 75 ans : 18%85-89 ans : 28,5%90-94 ans : 40% âge > 95 ans : 58%

2020--->1 200 0002040--->2 100 000

Facteurs de risque :l ’âge - HTA

4

Évolution/décision lente

La révolution cardio - vasculaire: l’âge de nos artères

�On débouche (Thrombolyse)�On dilate

�On stente

�On ponte

Maladies cardio vasculaire- Insuffisance Cardiaque :

Prévalence: 500 000 cas ( 22 000 décès)50-59ans: 1% 80-89 ans: 9%

Incidence: 120 000/an

dyspnée, asthénieépisodes d’OAP, hospitalisations répétitives

Évolution/décision fluctuante Cerebro – vasculaire : l’actualité

5

AVCincidence 130 000 / an 32 000 décès/an

1ére cause de handicap moteur et sensitif2éme cause de démence3éme cause de mortalité

facteurs de risque: âge, hérédité, HTA, diabète, dyslipidémie, tabac, AC/FA, HVG

Évolution/décision d’emblée

Évolution/décision lente Epidémiologie de l’artérite� Prévalence des Populations

âgées ou à haut risque : 18 à 25 %

� Cette prévalence augmente avec l’âge,vers 70-75 ans

� La moitié de la population après 80 ans

� Localisation particulière de l’athérosclérose

Epidémiologie de l’artériteSur 20 sujet âgés atteint d’AOMI

- 10 décèdent de cardiopathie ischémique- 3 d’AVC- 2 d’anévrisme- 4 de cancer

Durée moyenne de vie inferieur de 10 ans à la population générale

Les grandes défaillances viscérales

� I. Cardiaque� I. Respiratoire: BPCO(pop

+ jeunes )� I. Rénale

Tableaux de poly pathologies avec succession d’épisodes aigus(cascade)

AGE ⇒⇒⇒⇒ MALADIES↓↓↓↓

Mort

6

PRINCIPALES ALD POUR LES 75 ANS ET PLUS, SELON LE SEXE, 1998.(en % des motifs d’admission ).

PRINCIPALES ALD POUR LES 75 ANS ET PLUS, SELON LE SEXE, 1998 (suite).(en % des motifs d’admission )

PRINCIPALES CAUSES DE DECES POUR LES 75 ANS ET PLUS , SELON LE SEXE, 1997 (suite).(Taux standardisés par âge pour 100 000 habitants).

PRINCIPALES CAUSES DE DECES POUR LES 75 ANS ET PLUS , SELON LE SEXE, 1997 (suite).(Taux standardisés par âge pour 100 000 habitants).

la douleur et autres symptômes

� Symptomatologie souvent trompeuse (masquée, absente).

� Dépistage : Moins de plaintesComportement moins évocateur : repli, mutisme, anorexie, refus de soins

� Évaluation : Trouble de l ’attention, de la mémoire, déficit sensoriel, trouble du langage, confusion, démence.

� Manque de temps⇒⇒⇒⇒ Sous estimation de la douleur

� RepérerEvaluer

TraiterEvaluer

Repérer les douleurs

Prévalence importante:

�50% à domicile

�49% à 83% en institution

�↑ Avec l’age

�↑Poly pathologies

�↑Fin de vie

1) Interroger le patient

7

Repérer les douleurs du sujet âgé2) Y penser devant des pathologies potentiellement

douloureuses

3) Repérer les douleurs du sujet âgédevant un changement de comportement

� Refus de se lever

� Refus de marcher

� Refus de communiquer

� Refus de tout soin

� Refus de s’alimenter

� Repli sur soi

� Agressivité / agitation

� Modification du sommeil

Repérer les douleurs du sujet âgé

Y penser de façon systématique

Ecouter (le patient, les proches, les soignants)

Et observer.

EVALUATION

EVALUATION Globale� Localisations,

sièges.� Irradiations.� Type : brûlure,

contraction, étirement.

� Intensité ++ (échelles).

� Date.� Durée

(aigue/chronique).� Horaires .� Facteurs

déclenchants/induites � Facteurs améliorants.

Evaluation qualitative :

8

Douleurs neuropathiques-5% de la population en

souffre-6 à 7 patients par mois

et par médecin généraliste

-50 % des douleurs du sujet âgée ont une composante

neuropathique

DN 4

Oui = 1 point douleurs neuropathique ≥ 4

9

Evaluer les douleurs du sujet âgé

- Auto évaluation : .c’est le patient qui évalue sa douleur --------> des limites

Échelles : EVA – EVS – EN

� Les difficultés d’abstraction : intensité / position du curseur

� Manque de sensibilité: anxiété - surévaluation

� Manque de spécificité : douleur #### conséquences (gêne ressentie)

� Troubles de mémoire (démences : Aloïs Alzheimer).

� Difficultés de communications (AVC)

- Hétéro évaluation : observation du comportement.

Évaluer les douleurs du sujet âgé

Les échelles d’hétéro évaluation : des outils nécessaires

- Doloplus 2 : observation du comportement dans

10 situations(somatique-psychomoteur-psychosocial)

- ECPA (Echelle comportementale de la douleur des personnes âgées non communicantes verbalement):

2 évaluations,en dehors(4 items) et pdt le soin(4 items)

� ALGOPLUS en 5 items

� Autres: bourrhis , Ste Perrine (ECS)

Etiquette GILDA

E.C.P.A. ECHELLE COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR DE LA PERSONN E AGEE

(Dr ALIX, Dr JEAN, Dr MORELLO)

Groupe Hospitalier Broca - La Rochefoucauld

Date - heure – signature Date - heure – signature I) OBSERVATION 5 mn minimum avant les soins

II) OBSERVATION pendant les soins :

1) L’expression du visage : REGARD et MIMIQUES. 1) Anticipation ANXIEUSE aux soins.

Visage détendu. 0 0 0 0 Le sujet ne montre pas d’anxiété. 0 0 0 0 Visage soucieux. 1 1 1 1 Angoisse du regard, impression de peur. 1 1 1 1 Le sujet grimace de temps en temps. 2 2 2 2 Sujet agité. 2 2 2 2 Regard effrayé et/ou visage crispé. 3 3 3 3 Sujet agressif 3 3 3 3 Expression complètement figée. 4 4 4 4 Cris, soupirs, gémissements. 4 4 4 4

2) POSITION SPONTANEE au repos. (recherche d’une attitude ou position antalgique).

2) Réactions pendant la MOBILISATION.

Aucune position antalgique. 0 0 0 0 Le sujet se laisse mobiliser ou se mobilise sans y accorder une attention particulière.

0 0 0 0

Le sujet évite une position. 1 1 1 1 Le sujet a un regard attentif et semble craindre la mobilisation et les soins.

1 1 1 1

Le sujet choisit une position antalgique. 2 2 2 2 Le sujet retient de la main ou guide les gestes lors de la mobilisation ou des soins.

2 2 2 2

Le sujet recherche sans succès une position antalgique. 3 3 3 3 Le sujet adopte une position antalgique lors de la mobilisation ou des soins.

3 3 3 3

Le sujet reste immobile comme cloué par la douleur. 4 4 4 4 Le sujet s’oppose à la mobilisation ou aux soins. 4 4 4 4

3) Sur les MOUVEMENTS. (quand les circonstances permettent au patient de bouger).

3) Réactions pendant les SOINS des ZONES DOULOUREUSES.

Le sujet se mobilise comme d’habitude. 0 0 0 0 Aucune réaction pendant les soins. 0 0 0 0 Le sujet bouge comme d’habitude mais évite certains mouvements.

1 1 1 1 Réaction pendant les soins, sans plus. 1 1 1 1

Lenteur, rareté des mouvements. 2 2 2 2 Réaction au TOUCHER des zones douloureuses. 2 2 2 2 Immobilité. 3 3 3 3 Réaction à l’EFFLEUREMENT des zones douloureuses. 3 3 3 3 Prostration ou agitation. 4 4 4 4 L’approche des zones est impossible. 4 4 4 4

N.B. : En cas d’absence de mouvement, hormis les états végétatifs, coter 4).

4) Sur la RELATION A AUTRUI . (si le malade le souhaite habituellement).

4) PLAINTES exprimées PENDANT le soin.

Présence d’un contact immédiat. 0 0 0 0 Le sujet ne se plaint pas. 0 0 0 0 Contact difficile à établir. 1 1 1 1 Le sujet se plaint si l’on s’adresse à lui. 1 1 1 1 Evite la relation. 2 2 2 2 Le sujet se plaint en présence de quelqu’un. 2 2 2 2 Absence de tout contact. 3 3 3 3 Le sujet gémit ou pleure silencieusement de façon spontanée. 3 3 3 3 Indifférence totale. 4 4 4 4 Le sujet crie ou se plaint violemment de façon spontanée 4 4 4 4

N.B. : Il s’agit de toute relation de quelque type que ce soit.

Sous Total /16

/16

/16

/16

Sous total /16

/16

/16

/16

C.L.U.D - C.E.D.A. : (Comité de lutte contre la douleur -Commission d’évaluation de la douleur et de l’accompagnement en fin de vie) Document validé le 15/02/2001 par la CLSSI (Commission Locale du Service de Soins Infirmiers)

TOTAL

/32

/32

/32

/32

Document validé le 21/12/2000 par le CCM (Comité Consultatif Médical) Document à usage interne (AF)

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Algoplus

Nom du patient, date et heureNom de l’évaluateur, paraphe

Douleur de l’enfant: DEGR

Évaluer les douleurs du sujet âgé

Pour la personne âgée : � Mieux traiter pour soulager et limiter les troubles

comportementaux : sommeil, appétit, autonomie, anxiété,

confusion……

� Meilleure qualité de vie +++

Pour les soignants :� Meilleures communications avec

les différents intervenants

(évaluateurs / prescripteurs).

� Meilleures participations aux

soins de la personne âgée.

Évaluer les douleurs du sujet âgé.Limites – difficultés

- Temps

- Lieu (hôpital, EHPAD, domicile).

- Hétéro évaluation :� Evaluation subjective

� Globale(≠ doul. Neuropathique)

� Formation aux échelles

- Réévaluation dans le temps (cinétiques des scores)

"Si la douleur est évidente, mieux vaut la calmer que la mesurer » Bernard Verlhac

ConclusionRôle des soignants / médecins� Repérer� Evaluer� Diagnostiquer (causes)� Traiter� Réévaluer

FMI – FMCA la gérontologieA la douleur

Une formation sur les douleurs:

-Pour malades?

-Pour la France?

-Pour les proches?

-Pour moi-même?..

Autres symptômes� AEG :Asthénie – Anorexie - Amaigrissement

dénutrition,soif,déshydratation,� Digestifs: nausée/vomissement, RGO,

constipation/diarrhée, occlusion, troubles de déglutition…

� Respiratoire :toux, dyspnée, encombrement � Urinaire :incontinence, rétention� Cutané: escarre, prurit, transpiration, mycose� Epanchements: œdème,ascite,pleural� Neuropsy: insomnie, anxiété, dépression,

confusion, agitation, convulsion� Difficiles:hémorragie,suffocation,EP,fracture

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Principes de traitement des symptômes (ceux des soins palliatifs )

� Les repérer,les reconnaître,les évaluer

� importance et priorité pour le malade

� Tt la cause (si possible)� Prévenir leur( ré )apparition � Efficacité et tolérance� utilité

Cocktail Lytique /Cocktail éthiqueDu DLP au MSH

� Evaluation et réévaluation les symptômes

� Prise en charge selon les principes des SP

� Information au patient/proches

� Respecter les bonnes pratiques

Maniement des antalgiques majeurs etprécautions d’emploi chez le sujet âgé

La personne âgée fragile et/ou poly pathologique et /ou dépendante

SITUATIONS TENIR COMPTEPolypathologies Plusieurs types de douleurs

Plusieurs causes de douleurs Plusieurs traitements

Polymédication Risque iatrogèneHiérarchiser les prioritésI. Rénale I. Hépatique

Dénutritiondéshydratation Accumulation médicamenteusefièvre

“ start low and go slow “ Démarrer à petite dose et augmenter

progressivement

La personne âgée fragile et/ou poly pathologique et /ou dépendanteSITUATIONS TENIR COMPTE

Troubles cognitifs Difficultés à évaluer les douleurs

Aloïs Alzheimer Hétéroévaluation

Observance et tolérance médicamenteuse

Patient fin de vie soins palliatifs Traitements des autres

symptômes Informer le patientles prochesla personne de confianceTenir compte des directives anticipées

Palier I● Sans problèmes selon recommandations

● Avec prudences ● À éviter

bénéfices/risques ● Paracétamol 1 g / 6 h soit 4g/24h

bonne tolérance Possibilité d’associée à Palier II ou III Antipyrétique – masque la fièvre

● Aspirine Toxicité digestive

12

Palier II● Sans problèmes selon recommandations

● Avec prudences ● À éviterBénéficesrisques

Doses max

Equivalent morphine

Codeine ● mauvaise

cod/para ● constipation 6cp / 24h 2cp/10mg

Tramadol ● I.RenaleEpilepsieEffets Neuro-psy

300 mg 100 mg / 10 mg

tramadol/Paracet ●

I.RénaleEpilepsieEffets neuro-psy

6 cp 2 cp / 10 mg

dpp/paracet●

HypoglycémieNausée-vomissementInsuffisance rénale

6 cp 2 cp / 10 mg

Acupan ● IV – SC – IM- per osEpilepsieIschémie myocardique

20 à 120 mg 1 amp / 6 à 12 mg

Palier III● Sans problèmes selon recommandations

● Avec prudences ● À éviterBénéficesrisques

Dose max

Equivalent morphineorale

Morphine ● Constipation +++ Aucune (démarrer à petite dose)

Oxycodone ● Meilleur tolérance

(rotation opioïdes)

Aucune (démarrer à petite dose)

1/2

Hydromorphone ● Meilleur tolérance (rotation opioïdes)

Aucune (démarrer à petite dose)

1/8

Fentanyl transdermique

●

Douleurs cancéreusesRisque d’accumulation Risque de décollementModification d’absorption (fièvre)

AucuneAprès Titrationen relai de la morphine

25 µg/h / 60 mg

Initier un palier III

En cas d’échec palier II

à dose maximum Patient naïf de morphine

Maximum PALIER II Naïf morphi ne

- Morphine LI orale 5 mg / 4 h + inter dose (1 /10éme de la dose de 24 h )

Ou- Morphine LP orale 10 mg /

12 h + inter dose (1/10éme de la dose de 24 h)

Ou- Morphine 15 mg SC à la

seringue/24h

Équivalent Morphine orale de 0,25 à 0,5 mg/ kg / jour

en fonction de la clairance

- Auto ou hétéro évaluation de la douleur- Evaluation de la consommation des inters

doses- Evaluation de la tolérance

- Auto ou hétéro évaluation de la douleur- Evaluation de la consommation des inters doses- Evaluation de la tolérance

Insuffisamment soulagé

Augmenter de 25 % la dose / 24 h

Réadaptation des inters doses (1/10éme de la dose de 24h)

Stable

Mauvaise toléranceRotation des opioïdes :fentanyl, oxycodone,

hydromorphone

- Réduire dose de 25 %- Passage Palier II par

codéine

co-analgesiques● Sans problèmes selon recommandations

● Avec prudences ● À éviter

Psychotrope

● IRS-NA● Imipraminique● Benzodiazepine

● Diazépam (valium)● Clorazépate (tranxéne) ● Nordazépam (nordaz)● Prazépam (lysanxia)

Démarrer à demi doseMolécules à ½ vie courte Effets anti cholinergiquesEffets secondaires

Antiépileptique

● Gabapentine (neurontin)● Prégabaline (lyrica)● Clonazépam (rivotril)● Carbamazépine (tegretol)

Démarrer à demi doseEn 2 ou 3 prisesEffets secondaires

Anti inflammatoire

● Corticoïde● AINS

● Coxibs

Toxicité digestive(IPP syst)Interactions médicamenteuses (IEC, diurétiqueRisques ischémiques

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Techniques et traitements antalgiques non médicamenteuses

physiothérapie

Massage analytique-relationnelChaud-froid - Ultra sonsIonisations-bio feed backThermothérapie- vibrotherapieBalneotherapie

KinésithérapeuteOrthophonisteMédecine physique

appareillages OrthèsesFauteuilLit médicalisé-matelas

ergothérapeute

techniques MEOPA TENS-électrostimulationsRadiothérapieTechniquecognitivo/comportementalMusicothérapieSophrologie-relaxationacupuncture

PsychomotriciennePsychologueIDEConsultation douleurEquipe mobile

CONCLUSIONrecommandations gériatriques

� Privilégier la voie orale� Privilégier les molécules à ½ vie courte� start low and go slow� PCA peu adaptée

CONCLUSIONrecommandations gériatriques

� Tenir compte des polypathologies� Tenir compte des polymédications

CONCLUSIONrecommandations gériatriques

� Tenir compte des effets secondaires

CONCLUSIONrecommandations gériatriques

� Penser à la prise en charge non médicamenteuse

CONCLUSIONrecommandations gériatriques

� Informer le patient / proches

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Le cheminement psychologiqued’après Elisabeth Kübler-Ross, 1975

DENI

À l’annonce d’une maladie grave, de son caractère incurable

«Ce n’est pas possible, j’ai toujours été en bonne santé »

COLÈRE, AGRESSIVITÉ

En cas de dégradation de son état de santé

«Pourquoi cela m’arrive-t-il à moi ? On n’a pas su me soigner !»

MARCHANDAGE avec la mort

«Je voudrais vivre encore deux ans, et puis… que cela finisse !»

ACCEPTATIONde la mort

«Que cette fin soit un commencement !» Marie Stuart

DÉPRESSION, TRISTESSE

De perdre la vie, ses proches…

Lepatient

Elisabeth Kübler-Ross, « Les derniers instants de la vie », Labor et Fidès, Genève 1975

RELATION PSYCHOLOGIQUE

� Cheminement psychologique :↓ déni↓ révolte↑ acceptation – sérénité

L ’avance en âge : travail de préparation et d ’acceptation ?

� Trouble de la communication :(Aphasie, démence, ↓ sensoriel)

⇒ Difficultés de communication verbale avec les soignants et les proches.

Toucher +++Nursing +++Présence +++ (+/- silencieuse)

LES GARANTS

Le rôle des proches� Assumer le diagnostic – la maladie – la perte d’autonomie –

les troubles du comportement – la fin de vie.

LES GARANTS

Assumer le quotidien :

hygiène, les finances, les courses, le ménage, la surveillance,la présence

LES GARANTS

Assumer-protection juridique,

-hospitalisations,-le placement,-les essais cliniques

LES GARANTS :les risques et le poids des responsabilités

� Médicaux: fragilité ,surmenage ,négligence de sa santé ,surconsommation de psychotropes

� Psychologique : culpabilité ,dépression ,révolte ,angoisse

� Sociaux-économiques-juridiques :temps de travail ,sorties ,vacances

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LES GARANTS : accompagner� Ecouter et entendre(empathie)� Informer et former� Soutenir� Proposer� Conseiller� Prévoir les défaillances ( situations de crises)� Déculpabiliser� Trouver le bon intervenant au bon moment

Consacrer du temps pour l’aidant c’est soigner doublement le malade

LES GARANTS : Les moyens� Le désir des aidants :

- aides dans la journée- soutien financier

� Les moyens :- hôpitaux de jour- accueils de jour- accueils temporaires- associations- réseaux- CLIC

NOTION D’AUTONOMIE - DEPENDANCE

� Dépendance – handicap.

� Autonomie restante.

� Diversité des soins palliatifs en gérontologie :- Lucide - autonome

- Cancer évolutif rapidement.

- Démence lentement évolutive.

LIEU GEOGRAPHIQUE DE DECESInstitut National des études démographique-

IGAS

� Hôpital : 58,1% (49% hôpitaux public et privé - 8% en clinique)- aigu 86% ( dont 22% en rea - 3% en USP )- SSR 12%- HAD 2%

� Maison de retraite - SLD : 10,8 %

� Domicile : 27 %

� Autres : 4,1 %

la coordination

� Collaboration active des divers intervenants

� Rôle des réseaux ?

Un réseau pour qui ? Pour quoi ?

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LES MOYENS

� Les filières de soins (Gérontologique, plan cancer) .� Les plates-formes gérontologiques, les CLIC (2002 : 160 CLIC

pour 12,1 millions d’€uros, 2005 : 1000 CLIC).� Réseaux de soins, Réseaux ville-hôpital, Réseaux de santé

� Commission Soubie� FAQSV 2004 : 106 millions d’Euros� DNDR : dotation Nationale de développement des résea ux : 5 ème

enveloppe CNAM ---->500 RESEAUX : 80 SP/80cancer/40 geronto2002 : 23 millions d’euros .2003 : 45,6 millions d’€uros.2004 : 125 millions d’€uros.2005 : 165 millions d’ euros (720 % )2006 : 1572007 : 152

Multiplication des Réseaux .� Pathologies :SIDA (8%)Hépatite C (6%)AsthmeDiabète Insuffisance cardiaqueAlzheimer Cancer

� Type de population :Gérontologie (1,9%)Soins palliatifsDouleurPrécaritéToxicomanieAlcoologiePérinatalité

• Réseaux de surveillance : bronchiolite (VRS), grippe, gastro-entérite, coqueluche, alerte canicule !!!

• Réseaux professionnels : FMC, informatique.

• Réseaux artistiques, communautaires

Coordonner – travailler en réseau.� Accepter de

prendre du temps,

� Accepter d’écouter, d’entendre,

� Accepter de se former,

� Accepter de se rencontrer.

Coordonner – travailler en réseau.

� Accepter les différences,

� Accepter les conflits,

� Accepter les risques

� Accepter l’incertitude,

Coordonner – travailler en réseau.� Évaluer les

professionnels,

� Évaluer les structures,

� Évaluer les résultats.

Démarche qualité

Intérêt du Réseau

� Créer ou recréer du lien

� Favoriser l’accès aux soins, adapté aux besoins.� Favoriser la coordination.� Favoriser la continuité.� Favoriser l’interdisciplinarité.

� Nouvelles professions

Réseaulogues Spécialiste des SPCoordonnateur (IDE, médecins) Spécialiste éthique

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Conclusion : mythe ou réalité ?Avec ou sans réseau, ce n’est pasparfait :

� Répondre aux besoins mais pas auxattentes (professionnels).

� Entourage sollicité / difficultés à faire face(familles).

� Tout et tout de suite (société).� Nous n’acceptons plus le risque (juges).

"Nous sommes dépositaires de cettedemande contradictoire que le vieillardnous adresse : vouloir à la fois être etne plus être".

Y. KAGAN

les plans gouvernementaux Bon plan? Mauvais plan ?

� Plan soins palliatifs

� Plan douleur

� Plan Alzheimer

� Plan cancer

� Plan santé mental

� Plan nutrition

Ethique et soins palliatifs

Loi

Déontologie

Ethique

Soins palliatifs et législation� Circulaire Laroque 1986 : instaure les

soins palliatifs(DGS/275/3D)� Loi N°99-477 du 9 juin 1999 garantit

- le droit à l’accès aux soins palliatifs et à l’accompagnement en fin de vie « toute personne malade dont l’état le requiert a le droit d’accéder à des soins palliatifs et à un accompagnement »

- Le droit des proches à assister le malade (congés d’accompagnement)

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Soins palliatifs et législation� Loi N° 2002-303 du 4 mars 2002 redéfinit le droit

des malades(droit à l’info/consentement, droit à l’accès au dossier ,personne de confiance…..)

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti

Cette loi a deux objectifsprincipaux:

� renforcer les droits dumalade,

� reconnaître des droitsspécifiques au maladeen fin de vie.

104

Elle fixe, pour les professionnels de santé :

1. Le droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés «inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie»(Art. 1 et 9).

2. Le devoir de respecter la volonté de la personne derefuser tout traitement(Art. 3, 6 et 7).

3. Le devoir dans tous les cas de sauvegarder la dignitéde la personne et d’assurer la qualité de sa fin de viepar un accompagnement de qualité et par des soins palliatifsappropriés (Art. 1, 4, 6 et 9).

105

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti

4. La possibilité d’utiliser des traitements qui, p our soulager la souffrance, risquent d’abréger la vie(double effet Art. 2 ) dans les conditions suivantes:

� le patient* ou ses représentants sont informés ;� La procédure est clairement inscrite dans le dossie r

médical ;� l’intention est de soulager la souffrance selon les

recommandations de bonnes pratiques et non de provoquer la mort.

* sauf s’il a souhaité de ne pas être informé de son état conformément à la loi n° 2002-303 sur les droits des patients

106

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti

Les conditions de limitation ou d’arrêt de traitement (LATA) distinguent deux situations:

1.Le patient est en état d’exprimer sa volonté(la loi n’en donne aucune définition)

2.Le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté

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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti 1. Le patient est en état d’exprimer sa volonté

d’abstention ou de limitation de traitement

� Le médecin doit :� informer le patient et s’assurer qu’il a compris les

conséquences de sa décision,� tenter de le convaincre du maintien du traitement jugé

pertinent,� si besoin, faire appel à un collègue pour d’autres

explications� Si le malade réitère sa demande après un délai

raisonnable:� la décision motivée doit être inscrite dans le dossier

du patient et mise en œuvre en assurant une démarche palliative.

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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti

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2. Le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté

� Le médecin doit respecter la procédure collégiale :� concertation avec l’équipe de soins,� avis motivé d’un autre médecin, sans lien

hiérarchique avec le médecin référent, voire possibilité d’un troisième avis en cas de demande de l’un des médecins,

� prise en compte d’éventuelles directives anticipées,� recueil de l’avis de la personne de confiance ou, à

défaut, de la famille et des proches.

� La décision motivée est inscrite dans le dossier du patient. 109

Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti

� Renforcement du statut de la personne de confiance

� Toute personne majeure capable peut désigner une personne de confiance.

� Elle est désignée par écrit.� Elle est informée, a donné son accord par écrit

(accord révocable à tout moment).� Son rôle :

� accompagner au long des soins,� assister aux entretiens médicaux (avec l’accord

du patient),� aider le patient à formuler ses souhaits,� transmettre les souhaits du patient lorsque son

état ne lui permet plus de le faire.

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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi LéonettiLes directives anticipées

� Document écrit, daté et signé par leur auteur(identifié par nom, prénom, date et lieu de naissance).

� Si impossibilité de signer, notification devant deuxtémoins qu’il en est l’auteur.

� Elles sont modifiables ou révocables à toutmoment.

� Si elles ont été établies dans un délai de trois ansavant l’état d’inconscience, elles restent validesquelque soit le moment de leur prise en compte.

� Notification dans le dossier de l’existence de cesdirectives et des coordonnées de la personne quiles détient.

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Loi n°2005-370 du 22 avril 2005relative aux droits des malades et à la fin de vie

loi Léonetti

CONCLUSION

� Pour conclure, l’ensemble de ces textes montrent que les droits des malades se renforcent, et tout particulièrement dans les circonstances très particulières de la fin de vie. Ils éclaircissent les libertés, les droits et les obligations de chacun face à la mort. Pour les personnes malades, il s’agit essentiellement de respecter leur volonté, leur dignité d’homme et l’exercice de leur liberté face à leur propre mort.

Code de déontologie médicaleet fin de vie

� Article 36 :Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas.

� Article 37 :Le médecin doit s’efforcer de soulager les souffrances de son malade, de l’assister moralement et d’éviter toute obstination déraisonnable dans les investigations ou la thérapeutique.

� Article 38 :Le médecin doit accompagner le mourant jusqu’à ses derniers moments, assurer par des soins et des mesures appropriés la qualité d’une vie qui prend fin, sauvegarder la dignité du malade et réconforter son entourage. Il n’a pas le droit de provoquer délibérément la mort . 114

20

Les fondements éthiques du soin selon l’O.M.S et l’E.A.P.C

� Bienfaisance et non-malfaisance (primum non nocere, serment d’Hippocrate ).

� Respect de l’autonomie.� Humanité : la dignité de l’individu tient

à sa nature humaine et non à ses actes.� Proportion : pas de traitements

disproportionnés avec ses effets.� Non futilité : pas d’acte dénué de

bénéfice pour le sujet.

Principes d’éthique(selon Belmont)

� Liberté : Principe d’autonomie respecter- préserver- restaurer

� Egalité : principe de justice - solidarité – accessibilité aux soins-quelque sois la religion , la couleur ,

l’age, niveau de ressources .� Fraternité : principe de bienfaisance

- faire le bien/éviter le mal-principe de réciprocité- prendre soins

problématiques� Les prises de décisions medico – psychosociale :

-annonce diagnostic/pronostic-explorations / investigations-traitements - LATA-transferts / placements-refus de soins-choix du lieux de fin de vie

Tenir compte

-du grand age-poly pathologies: chronique et aigues- contexte psychologique ,familio et social -discussion en équipe

Réflexion éthique� Poser une question� Y réfléchir en pluridisciplinarité� Faire un choix/compromis : interrogation –

émotion pour une décision éthiquement acceptable –adaptée – humaine mais imparfaite

� La science?le droit?la philosophie?le religieux?.

� le malade et ses proches - Les médecins et soignants - les juges - la société - la religion

Outils d’aide à la décision

� Grille de questionnement Sebag-Lanoé� Démarche pour une décision éthique

(DDE de J.M.Gomas )� Permet :

- discussion/décision d’équipe - assurer une cohésion- limiter les conflits/la violence/ maltraitance

-diminuer les demandes d’euthanasie

La grille de questionnement éthique (Dr R. Sebag -Lanoë)Outil d’aide à la prise de décision éthique (1)

� Quelle est la maladie principale de ce patient ?� Quel est son degré d’évolution ?� Quelle est la nature de l’épisode actuel surajouté ?� Est-il facilement curable ou non ?� Y a-t-il eu répétition récente d’épisodes aigus

rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses ?

� Que dit le malade, s’il peut le faire ?� Qu’exprime t-il à travers son comportement corporel et

sa coopération aux soins ?� Quelle est la qualité de son confort actuel ?� Qu’en pense la famille ? (tenir compte de..)� Qu’en pensent les soignants qui le côtoient le plus

souvent ?

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Outil d’aide à la prise de décision éthique (3) Démarche pour une décision éthique (J-M Gomas; La presse médicale 2001)

2. Délibération interdisciplinairequi nécessite: - du temps, organisé et voulu

- un espace de parole vraie et de vraie parole

- une maturation des acteurs du soin (discussion interdisciplinaire +++) 3. Décision

� Élaboration d’un acte monodisciplinaire sous l’auto rité du référent concerné ; explicité, cet acte deviendra consensuel et donc multidiscipli naire

� Organisation : - de l’annonce de la décision au malad e, avec consentement éclairé

- des stratégies pour chacun des acteurs

� Programmation de la réévaluation, avec nouvel inven taire

Concernant le malade- Le malade- la maladie- La famille et l’entourage

Concernant les acteurs du soin- Le médecin prescripteur- Les soignants et les autres acteurs- Le cadre déontologique, légal, et le lieu de soin

� des données techniques et scientifiques� des données cliniques� des ressources humaines disponibles

1. Inventaire précis

Prendre une décision: y réfléchir avant – pendant – et après si c’est « encore » possible ?

CONCLUSION

� Prise en charge : connaissance-savoir� Prendre soins :compétence-savoir faire� Prendre en considération :performance-

savoir être� Transmettre : faire savoir« Si toute vie va inévitablement vers la

fin, nous devons durant la nôtre la colorier avec nos couleurs d’amour et d’espoir. Dans cet amour se trouve la logique sociale et religieuse »

Marc Chagall

BIBLIOGRAPHIE

KIT de formationLes soins palliatifs en EHPAD DGS/SFGG/SFAPRéédition 2008

+ loi Leonetti+ refus d’alimentation

Merci

Pour

Votre

Attention