Stratégie de prévention des erreurs d’identité et des … · pendant toute la durée de l’hospitalisation ... Protocole validé AP -HP (EQS-V2 ©)

Stratégie de prévention des erreurs d’identité et des

erreurs de patients

Le bon soin au bon patient28 MAI 2009

Annick Macrez - Bertrand Le Corre

CHU Bichat – Claude Bernard

Le bon soin au bon patient - 28 / 05 / 2009 2

Deux axes

Prévention des erreurs d’identité patient Groupe de travail identitovigilance Cellule identitovigilance

Prévention des erreurs de patient « le bon soin au bon patient » Bonnes pratiques de vérification d’identité

Port du bracelet d’identification Analyse approfondie des erreurs déclarées


Pourquoi ce thème aujourd’hui ?

Un patient conduit au bloc opératoire à la place d’un autre

Un patient a un scanner à la place d’une patiente

Une patiente conduite et vue en consultation à la place d’une autre


Axe prioritaire sur l’établissement

Axe du projet qualité gestion des risques Communication et sensibilisation des

professionnels Journal interne « BCB info » via les pôles 1 correspondant par pôle

Bonnes règles d’identification et du contrôle de cette identification à tous les stades de la prise en charge des patients : Création d’identité avec demande de document

d’identité Charte du bracelet d’identité Dysfonctionnements dûs aux erreurs d’identité


Groupe de travail Identitovigilance

Mise en place en février 2003 Membres :

Admissions / frais de séjours, archives, services informatiques, SAU, cellule qualité

Travaux : état des lieux / doublons d’identification

12 000 fusions et réactualisation de dossiers / an Identification des services générateurs de doublons

Urgences, consultations, admissions de jour

Analyse des causes


État des lieux arbre des défaillances

URQUALGILDA Volontaire InvolontaireAGENDA

Urgence

Humain Matériel

Date de Langage Mauvaise Pas de Mauvaise Reprise Mauvaise Ergonomie Pas de Recherche Mauvaise Pas de Doc. Humain Matérielnaissance (étranger) épellation demande saisie d'identité recherche recherche non saisie vérif. avec

non de existante complète éléments erreur Saisie Logicielprécisée domicile de saisie (c. vitale) langage Téléphone

Nom RigueurCritère compliqué

d'entrée F Acheminementd'identité Lumière Locaux Charge

Conditions Bruit Dérangement Locaux Organisation entre dede travail logiciel travail

Identitétemporaire

Mécon- Manque Manque naissance de de

formation motivation

Prénom composé

Absence de règles

Personnel non adapté

Absence de document

Environnement Environnement

Situation irrégulière

Par téléphonePrésentation d'un document

Erreur d'identité

Doublon d'identification Fausse identité

URQUALGILDA Volontaire InvolontaireAGENDA

Erreur d'identité

Doublon d'identification Fausse identité

Urgence

Humain Matériel

Date de Langage Mauvaise Pas de Mauvaise Reprise Mauvaise Ergonomie Pas de R naissance (étranger) épellation demande saisie d'identité recherche recherche

non de existanteprécisée domicile

Nom RigueurCritère compliqué

d'entrée F Acheminementd'identité

Conditions Bruit Dérangement Locaux Organisation entrede travail logiciel

Identitétemporaire

Mécon- Manque Manque naissance de de

formation motivation

Prénom composé

Absence de règles

Personnel non adapté

A

Environnement

Situation irrégulière

Présentation d'un document

Pas de Recherche Mauvaise Pas de Doc. Humain Matérielrecherche non saisie vérif. avec

complète éléments erreur Saisie Logicielde saisie (c. vitale) langage Téléphone

Lumière Locaux Charge

de travail

Identitétemporaire

Absence de document

Environnement

Par téléphone


TACHES QUI ? QUOI ? OU ? SITUATION EVENEMENT ACTIONS(élémentaires) DANGEREUSE REDOUTE

Demande de RV par Aide-soignant(e) Demande du nom Par téléphone Fausse carte Faute identitétéléphone Bureau des RV Date de naissance usurpation Procèdure

N° NIPRecherche des GIP Erreur de saisie

compréhensionValidation ou création Nouveau dossierd'une identité Reprise d'identité

faussePassage à la caisse TE Agent administratif Vérification de Caisse consultations Validation d'une

l'identité du patient Logiciel AGENDA identité différenteet le débiteurDemande de documents Formationau patientIdentification d'undoublon

Demande de correction Service des archives Fusion d'identité Fusion 2 identités Fiches de fusion d'identité différentes

Fonction principale : Identification des patients pour une consultation (AGENDA)

Analyse de processus création identité

Consultations

Admissions et urgences

SITUATIONDANGEREUSE

Fausse carte

Erreur de saisie

compréhension Nouveau dossier

Reprise d'identitéfausse

Validation d'une identité différente


Plan d’action Organisation des fusions

Mise en place d’une cellule identité Dossier unique hôpital fusion complète administrative et physique

par le même agent

Prévention des erreurs d’identification Établissement de bonnes pratiques d’enregistrement de l’identité

Procédure de création d’identité Modes opératoires d’identification et d’enregistrement du patient au bureau

des RV et par téléphone Mode opératoire de création de NIP provisoire

Modalités d’enregistrement identités inconnues

Travail ciblé avec les services générateurs de doublons Formation des personnels Identification provisoire dans certains secteurs validation par des

personnels autorisés Affectation personnel administratif au SAU


Campagne de communication usagers


Évolution 2004 Étude APHP / doublons dans le cadre du projet de Gestion

des Identités Patient « GIP » Taux de doublons APHP : 7.45 % Taux de doublons Bichat : 5.37 %

2006 : Travail avec les laboratoires - logiciel spécifique Homogénéisation des modalités de :

modification de l’identification des patients fusion des dossiers

2007 : Réduction des doublons Groupe de travail cellule d’identitovigilance CIV Cellule identité cellule opérationnelle d’identité Désignation d’un médecin référent


Indicateurs de suivi

Evolution taux de doublons hospitalisés sans incertains

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

janv-07 juil-07 janv-08 juil-08

BCB APHP moy.


Prévention des erreurs de patients

Groupe « Droits et information des patients » contexte : Suppression des pancartes dans les chambres patients / confidentialité Discussion / utilité du bracelet d’identification

déjà utilisé de façon non systématique Chambre mortuaire (1998) Bloc opératoire Patients désorientés (notamment SSR SLD)

Enquête d’un usager dans différents établissements Rôle moteur des usagers

Proposition d’une charte pour le port du bracelet d'identification Commission de conciliation (CRUQPC) Présentée à toutes les commissions (soins, CCM) Validation par le comité qualité (intègre un représentant des usagers)

avril 2004

Printemps 2004 Intégration d’un item dans l’enquête « connaissance de la loi du 4 mars 2002 » auprès des professionnels de l’hôpital


Enquête auprès des professionnels

Printemps 2004Fonctions répondants

médecins 104cadres 45IDE 253secrétaires 74

autres 309total 785

Favorables au bracelet d'identification

4365

4361 61

0

20

40

60

80

100

médecins cadres IDE secrétaires autres

%

53 % favorables au port du bracelet d’identification


Charte pour le port du bracelet d’identification Mise en place à l’automne 2004

Contenu : tous les patients hospitalisés quel que soit leur état de

conscience pendant toute la durée de l’hospitalisation information du patient / sécurité refus possible par le patient traçabilité dans le dossier « La réalisation d’actes à risques (acte transfusionnel,

intervention…) entraîne une vérification orale de l’identité du patient, confirmée par la vérification du bracelet. »

Mention de la vérification du bracelet dans un certain nombre de procédures de l’hôpital (maternité, brancardage, bloc opératoire, décès, …)


Application - évaluation

Audit annuel port du bracelet d'identification

48

77,461,8

0

20

40

60

80

100

2006 2007 2008

%

Audit annuel 1 jour donné ~ 350 patients audités

Résultats communiqués par service et par pôle Objectifs / contrats de

pôles

Identification des services où le respect de la charte n’est pas optimal sensibilisation


Port du bracelet d’identification : satisfaction des usagers Enquête EQSH : qualité des soins perçue

Protocole validé AP-HP (EQS-V2 ©)

Question additionnelle : « Mon opinion sur le bracelet d’identité qui m’a été mis au poignet »

réalisée entre mars et juillet 2008

2678 Q. adressés au domicile 829 questionnaires retournés et exploitables

taux de réponse 33 % 701 réponses à la question additionnelle 128 non réponses ou « pas de bracelet au cours du

séjour »


BCB - Enquête EQSH 2008

4,7 5,510 7,1

13,2

3430,6

31,3

26,2 36,230

25,1 24,7 19,9

1,40%

20%

40%

60%

80%

100%

bracelet Satisfactionsoins

Information /traitement

ExcellenteTrès bonneBonneMoyenneMauvaise

HUG 2004 : 83.9 % des patients interrogés (n = 1411) en faveur du port du bracelet

Cleopas A, Kolly V, Bovier P A, Garnerin P, Perneger T V. Acceptability of identification bracelets for hospital Inpatients. Qual Saf Health Care 2004;13:344–348.

85.3%


Réclamations

1 réclamation de la fille d’un patient (1er semestre 2008)

Liée à un défaut d’information Souhait de connaître :

les motivations exactes Les modalités en cas de refus


Mécanismes de survenue d’une erreur

Toujours : vérification non conforme de l’identité du patient Très souvent : identité suggérée par le personnel et le

patient répond oui ou se lève croyant entendre son nom (salles d’attente !)

Très souvent pas de vérification de la concordance entre identité du patient et documents

Souvent : homonymes ou noms très voisins Souvent : intervenants multiples

Faisant confiance au 1er intervenant pas de vérification ou vérification non conforme de

l’identité par les autres intervenants les barrières de sécurité ne fonctionnent pas toujours

Souvent : prise en charge par un personnel extérieur au service clinique


Commentaires

Evitabilité certaine

« Parmi les évènements indésirables, les erreurs de patients font partie des plus inacceptables »

le représentant des usagers de notre commission qualité sécurité des soins


Suivi des évènements indésirables

6 évènements ayant fait l’objet d’une analyse systémique (méthode ALARM) plans d’action Modification procédures

Brancardage Maternité

Modification organisations de travail Médecine nucléaire

Modification programme informatique à l’interface de 2 applications

Sensibilisation des professionnels : REX dans les services concernés Article dans le BCB info

Erreurs d’identification / OSIRIS 2007 2008

FEI déclarées 17 32

FEI ayant fait l’objet d’une analyse approfondie 2 4


En pratique ?• « Bonjour, je dois vous conduire à un examen, par mesure de sécurité et pour éviter toute erreur, je dois vérifier votre identité, pouvez vous m’indiquer vos nom, prénom et date de naissance ? »

• « Avant de réaliser cet examen, afin d’éviter toute erreur, je dois vérifier votre identité, pouvez vous m’indiquer vos nom, prénom et date de naissance ?»

• « Bonjour, je dois vous prélever un groupage sanguin, nous nous connaissons déjà, mais par mesure de sécurité, pouvez vous me rappeler vos nom, prénom et date de naissance ? »

Expliquer au patient et l’impliquerPatient acteur de sa sécurité


Exemple d’action ponctuelle / erreur de patient / transfusion

Etes-vous sûr que l’identité figurant sur la fiche jaune de délivrance est bien la même que celle du patient que vous allez transfuser ? (interrogatoire ou bracelet)

Affichette accompagnant

chaque PSL distribué


Enseignements La prise en charge des patients par une personne extérieure au

service est une situation de vulnérabilité concernant le risque d’erreur de patient

La multiplicité des intervenants crée également une situation de vulnérabilité tendance spontanée à faire confiance au premier

intervenant

La situation de patient hospitalisé et le stress qu’elle peut générer entraînent souvent une moindre vigilance chez les patients tendance à faire confiance aux soignants

La mise en place de « barrières » (type bracelet d’identification) n’est pas une garantie de sécurité


En conclusion (1) Bonnes pratiques : rédiger, diffuser, évaluer

Création d’identité Vérification d’identité

Réflexion sur les barrières à mettre en place Bracelet d’identification Check-list / bloc opératoire Contrôles avant actes invasifs Procédures notamment brancardage

REX Importance d’encourager les déclarations d’événement

indésirable et de leur donner une suite Ne pas stigmatiser les services et professionnels qui

déclarent Communication pour sensibiliser


En conclusion (2)

Implication - Information Des professionnels

Sensibilisation à ce type de risque Tous vigilants, acteurs

Responsabilisation / contrôles à toutes les étapes de la prise en charge

Information des usagers Des usagers

Compréhension et acceptation des mesures préconisées

Implication : Acteurs / sécurité des soins


Merci de votre attention

Documents

Stratégie de prévention des erreurs d’identité et des … · pendant toute la durée de l’hospitalisation ... Protocole validé AP -HP (EQS-V2 ©)