Stratégies thérapeutiques devant une ischémie myocardique

Pr Paul MenuCHU de PoitiersFMC 15 Mai 2003

Epidémiologie en France

• 180.000 décès par an• 2 millions de coronariens• 92.000 angioplasties en 2002• 22.000 pontages en 2001

O.N.S rapport 2002

Les 5 vraies questions

• Quand et sur quels signes faut-il rechercher des lésions coronaires?

• Comment démontrer qu’une lésion est responsable d ’une ischémie?

• A l’époque de l ’EBM comment faire le bon choix entre l’ATC et le PAC ?

• Avec quoi faut-il faire les pontages ?• Comment choisir entre la

revascularisation avec et celle sans CEC ?

Méthode de travailRecherche sur PubMed

• Coronary artery desease 38789 réf• Coronary angioplasty 20953 réf• Coranary artery bypass ou CABG

26796 réf• off-pump 5694Les grandes études suivantes

•CASS•Vetérans•European Task Force•ERACI/RITA/GABI/EAST•Gusto/ ISIS3/GISSI2 /HIT 3

112 Références ont étéretenues

Sur quels signes faut-il suspecter une insuffisance coronarienne ?

• Angor d’effort typique• Prinzmetal• Syndrome de menace

• > 50 ans• Tabac• HTA• Obésité• Troubles

dyslipidémiques

• Diabète• Sédentarité

20 % 80 %

Epreuve d’effortScintigraphieCoronarographie

Le réflexe oculo-sténotique• Du fait de la circulation collatérale le

territoire sous-jacent à une sténose peut• être normo perfusé au repos• être normo perfusé à l ’effort

• La preuve ischémique réelle• Douleurs / Signes à l’ECG

• La preuve ischémique relative: Scintigraphie

• Faux - et Faux +

• La preuve ischémique absolue: le PetScan

L’ischémie silencieuse

• Diabète• 30 % de décès révélateurs de

la maladie

Steg Jl et al Archives des Maladies du Cœur 1996

Classification Société Canadienne

• Classe I : Angor pour un effort intense• Classe II : Limitation légère de

l’activité• Classe III : Limitation marquée de

l’activité physique ordinaire• Classe IV : Inaptitude de poursuivre

une activité physique quelconque sans douleur ; douleur de repos.

Pontage ou dilatation+stent ?

Les données stables

• PAC > ATC• Tronc• Tri tronculaire• FEVG altéré

• ATC > PAC• Mono • Bitronc à

FEVG N

FE < 50 %à 5 ans la survie

• 69 % PAC 32 % ATC

FEVG Normalà 1 an PAC ATC

• 95% vs 93 %

a 10 ans• 90% Vs 71 %

Les données stables

• Le PAC se montre statistiquement bénéfique sur la survie et la qualité de vie par rapport au traitement médical

• Tronc• Tritronc • FEVG altérée

• En dehors, le PAC et L’ATC seraient équivalent en matière de survie et de survenue d’événements vasculaires, mais le PAC aurait

• des meilleurs résultats fonctionnels• et moins de réinterventions

Pas d ’ischémie à l ’ECG

monotronc

Bitronc

Tritronc

Tronc

Symptomes

pacATCMed

Pas1/semaine2 à 3 par jour

ACC Tasck Force 2001

Avec signes d’ischémie à l ’ECG

mono

bitronc

tritronc

Tronc

PacATCMed

Indications et lésions de l’IVA

• Survie à 10 ans sans lésion de l’IVA– 80 % avec PAC– 83 % avec ATC

• Survie à 10 ans avec lésion de l’IVA

• 75 % avec PAC• 64 % avec ATC

Les plus mauvais résultats des Stents sont chez les patients diabétiques ACC 2001

Les données modernes

• Performances des Stents actifs bien supérieures

• Resténose < à 4% à 3 ans.

• Durée de vie des pontages veineux à 10 ans < à 60 %

Fitzgibhon 20%, 41 % et 45 % d ’occlussionsà 5,10 et 11.5 ans en 1995

Etude prospective Mono tronculaire

• Survie• Survenue

d'événements• IDM• Qualité de vie

• Survie• Survenue

d'événements• IDM• Qualité de vie

Stenting PrimaireSirolimus

CBG off-pump

Aucun geste complémentaire

2 redilatations et 1 PAC

Lancet 2003

Le facteur sonne toujours deux fois

• En 1992 l ’équipe de Tours a publié un travail sur le devenir à 10 ans des opérés par PAC comparé à une population apparentée de l ’INSEE

• La première conclusion est sidérante

0

20

40

60

80

100

120

1 3 6 9

PACINSEE

PAC 60ans

INSEE 60ans

Quel est le biaisde l’étude ?

• Poids 6%• Tabac 3%• Sédentarité 16%• Non contrôle de la TA 30%

• Poids 37 %• Tabac 42 %• Sédentarité 68% • Non contrôle de la TA 62

%

Groupe PAC

Groupe INSEE

Le facteur clé n’est pas l’intervention mais l’hygiène de vie et le contrôle des facteurs de risques

Délai de reprise detravail

Taux de contrôle desfacteurs de risques

ATC 10 jours(7-40 jours)

52 % +- 6.4

PAC 120 jours(30 à 240 jours)

94 % +- 3.1

Avec quoi faire les pontages ?le mythe du tout artériel

• Sur L’IVA• Sur la CX• Sur la CD

Toujours la mammaire G

Jamais de mammaire

SaphèneAMI Droite

40 ans 50 ans 55 ans

O Bical et P Menu annals of Thoracic surgery1994/ 2, 458-466

Qu’est-ce qui fait courir les off-pump?

• Concurrents de l’ATC• Moins chers• Moins de saignement• Résultats aussi bons

• Morbidité de la CEC• Les troubles

Neurologiques• L’effet délétère de la

CEC au décours de l’IDM

• Le polyvasculaire âgé

Les mauvais argumentsLes arguments un peu plus sérieux

• Meilleurs résultats à long terme• Pas de modification Troponine• Sécurité / Précision

Les défenseurs de la CEC

Les Indications reconnues de l’off-Pump

• > 80 ans• FEVG < 20%• Monotronc• Aorte calcifiée• IDM aiguë

• < 55 ans• FEVG correcte• Tritronc• Aorte indemne

• Monotronc primaire• Rédux • Cx

Les bonnes indications

Les mauvaises

A discuter...

• La revascularisation, moins de 15 jours suivant un infarctus, est un facteur de mauvais pronostic

Creswell LL, et Al Revascularisation after acute myocardial infarctionAnn Thorac Surg 1995; 60:19-26

La Mortalité hospitalière des patients ayant une FE VG < 0.25 est comprise entre 4.8 % et 14.3%

Christakis GT et alCoronary artery bypass grafting in patients with poor

ventricularfunction. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103-92

Les facteurs de risques (Analyse de régression logistique multivariée)Age > 70Fe < 0.25Ins MitraleTronc Gauche

Wechsler AS et al Coronary bypass grafting in patients with chronic congesyive heart failure Circulation 1989;79:92-6

Proposition de score Français

Parsonnet French

Age 70/74 74/79 > 80

71220

345

Creat> 200 2 5

Dialyse 5 6

FE < 30 % 4 5

Dbt 3 0

Saphène isolé 0 2

2,0%

8,0%

12,0%

18,0%

30,0%

0,0%1,7% 1,5% 2,2%

11,7%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

1 2 3 4 5

mortalitéprédite

mortalitéobservée

Résultats comparatifs Année 2002service de chirurgie cardiaque de Poitiers

Le pourquoi de ces résultats

• Travail « fait main »• Équipe homogène• Extubation précoce

18

87

0

20

40

60

80

100

1996 2000

Extubation précoce (%)

Évolution

Année nb patients DS(j) var DS max DS min t ventil(h) t ventil max t ventil min1997 213 6,19 64,79 52 0 89,79 1200 21998 233 4,90 31,68 55 1 54,81 1000 21999 311 4,72 21,09 46 0 40,79 792 02000 329 4,58 29,92 55 0 43,44 3600 0

Année 96 97 98 99 2000

% PAC extubés dans les 10h 17,5% 39,2% 58,0% 73,0% 91,0%DS+-etype 3,1+-1,2 3,1+-1,7 3,1+-1,5 3,5+-1,8 3,4+-1,5

Durée de séjour et temps de ventilation

Trans med Coro Pro : Fiche N° 1 AVANT

Cardiologue : Chirur :

N° anonyme Date Heure

Nom Prénom

Site Tronc IVA Bis Dia 1 Dia 2 Marg G Cx CD IVPDegré desténose

AvalB/my/Mv

Décision après transmission Et avant vision directe CD:

date : Heure

Transfert d ’image et équalité des chances

Le rapport du SROS et l’équalité des chances pour les malades

« Le délai entre le début de la douleur et l’angioplastie doit être inférieure à 90 minutes »

Nouvelles recommandations de la SFC

Hier

Demain

Rapport tabac / infarctus

non fumeur

moins de 10/ j

>30cg/ j

0

50

100

150

200

250

300

350

400 Nb d'infarctuspour 100,000habitants

CO expiré en fonction de la consommation de cigaretteCO ppm

4,4 5,6

7,5

13,7

17,7

26,7

22,0

0

5

10

15

20

25

30

1-2 3-5 6-10 11-15 16-20 21-25 >25/j

Conclusion: Al Capone

• La fabuleuse expérience de Charlotteville dans New Jersey: le maire et son conseil ont décidé d’interdire de façon absolue toutes les ventes de tabac et de punir toute consommation dans leur ville (65.000 habitants).

• Les résultats prévus sur les accidents neurologiques ou myocardiques n’étaient pas attendus avant 18 mois

En 2 mois ils ont observéune chute des broncho-alvéolites enfantines de 38 % Dès le 6 éme mois

une diminutiondes admissions pour infarctus

de 21 %A suivre...

Conclusion

• Au huitième mois le conseil Fédéral du commerce a condamné cette interdiction et donné l’autorisation de vente du tabac…