Outils pour décider de la revascularisation dans l’angor

stable

Dr Jawad Chaara, décembre 2015

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DÉCLARATION DE RELATIONS

PROFESSIONNELLES

Conférencier : Chaara, Jawad, Genève

Je n’ai pas de lien d’intérêt potentiel à déclarer20

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Definition

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Revascularisation percutanée vs traitement médical

Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale

Outils de base pour la décision thérapeutique

Conclusion

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Definition

« Un malade qui souffre de la région cardiale (ro-ib),tandis qu 'il a

des douleurs dans son bras, dans sa poitrine, sur le côté de la région

cardiale(ro-ib)...c'est la mort qui le parcourt ».

Papyrus d’Ebers n°191 1550 av J.C

ESC Guidelines n°34, 2949-3003 2013 ap J.C

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Impact de l’angor stable

Definition

Revascularisation percutanée vs traitement médical

Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale

Outils de base pour la décision thérapeutique

Conclusion

J.Lasse et al.Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiac

events. EHJ (2012) 33, 734-744

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Progression de la plaque d’athérosclérose

Age + All of this

Naghavi M et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient. Circulation 2003, 32 1012-1024

J.Lasse et al.Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiac events. EHJ

(2012) 33, 734-744

Diet

Tobacco + Diet

Overweight + tobacco + diet + sedentary

Tobacco+ diet+ Sedentary

HTA

DM

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Outils de base pour la décision thérapeutique

Definition

Impact de l’angor stable

Revascularisation percutanée vs traitement médical

Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale

Conclusion

- Heart team (Chirurgie CV, Anesthésiste, Cardiologues,+/- Gériatre)

- Comorbidités, Entourage social.

- Risque thrombotique/hémorragique

- MEDICAL / PCI / CABG / HYBRIDE / Autre (occlusion du sinus coronaire)

Individualisation thérapeutique

Syntax

EuroScore

STS score

Crusade

RecommendationsManagement of stable CAD : European Guidelines 2013

Myocardial Revascularisation: European Guidelines 2014

Litterature

Anatomie coronaire

FEVG

Imagerie

Invasive : Coronarographie, FFR, OCT, IVUS

Non Invasive: - Imagerie de stress ( Echo stress, IRM stress, SPECT)

- CT coronarien ( Calcium Score) Etendue d’ischémie20

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HTATabagisme actifHCLObesité

Mr F.S

60 ans

Anamnèse

Angor typique à l’effort et au froid CCS III depuis 3 mois

FRCV

Traitement

Métoprolol 200 mg 1x/j

Lisinopril 10 mg 1x/j

Nicardipine 10 mg 2x/j

Aspirine 100 mg 1x/j

Plavix 75 mg 1x/j

Atorvastatine 40 mg 1x/j

Esplerenone 50 mg 1x/j

ATCD vasculaire IDM 2011: 3 DES (CD II, IVP, RVP)IAMI 2015: Ballon sur AFSD + AP, Stent sur AFSG

Scintigraphie myocardique

Ischémie modérée antéro-apicale, latéroapicale et inféroapicale

ETT

FEVG à 40 % avec hypokinésie globale

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FFR 0.69FFR 0.79

This is the reality

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Heart team

Syntax Score: 21

Euroscore: 1.8 %

Chirurgiens: « Mauvais lit d’aval, je refuse de l’opérer »

Cardiologue de ville: « Traitement médicamenteux deja optimal »

Cardiologue Interventionelle: Angioplastie « full metal jacket +lesion ostiale IVA (trifurcation) »

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Revascularisation percutanée vs traitement médical

Definition

Impact de l’angor stable

Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale

Outils de base pour la décision thérapeutique

Conclusion

Meier et al. Interventional Treatment of coronary heart disease and peripheral vascular disease.

Circulation 2000

• Etude Courage 2007(NEJM): PCI vs OMT in stable CHD

• Etude FAME II 2012 (NEJM): PCI guided FFR vs OMT in stable CHD

• Metanalyse, 2014 S.Windecker et al (BMJ): PCI/CABG vs OMT

• European Guidelines 2013 (EHJ): Management of SCAD

• European Guidelines 2014 (EHJ): Myocardial revascularisation

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1976 1986

PTCA vs CABG trials

EAST trial

CABRI trial

BARI trial

1999

Double AAP (M.C.Maurice: Double AAP avec dose de charge)

1ère révolution 2ème révolution 3ème révolution

Resténose + dissection occlusive

Impactation du stent (Colombo: Optimiser l’implantation)

BMS DES 1ère GBallon

4ème révolution ?

DES 2ème G

(Taille de plateform)

DES 3ème G

(polymère biodégradable)

DES 4ème G

(Suppression du polymère)

DES 5ème G

(Amélioration du

revêtement

Bioactif stent)

2006

BVS 1ère G ?

Thrombose subaigue

STRESS trial

BENESTENT trial

BVS 2ème G

(Taille plateform)A. Gruntzig J. Puel E. Souza J.A.Ormiston

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Windecker S et al. Guidelines on myocardial revascularisation. European Heart Journal (2014), 35 2541-2619

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COURAGE STUDY

Study design and population

SCAD patients with at least 1 prox stenosis (>70%) with positive ischemic stress test or > 80% with no ischemic

stress test (n=2287)

Randomized, open-label, multicentric intention to treat study

OMT vs OMT+ PCI

End points and results (follow-up 4.6 y)

• Primary end point : Composite of death from any cause and non fatal MI

18.5% (OMT) vs 19 % (PCI+OMT)

• Secondary endpoints: Composite of death, MI and stroke

20% (OMT) vs 19.5% (PCI+OMT)

Conclusion

« PCI didn’t reduce the risk of death, myocardial infarction or other major cardiovascular events » »

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- Mild ischemia or no ischemia

- Treadmill Test

- Normal LV function

- BMS

- Benefits of PCI in subgroup

patients who have ischemia

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CourageCOURAGE Trial Nuclear Substudy

William E. Boden, MD; for the COURAGE Investigators

At follow-up, the reduction in ischemic myocardium was greater with PCI/OMT (2.7%; 95% confidence interval, 1.7%, 3.8%) than with OMT (0.5%; 95% confidence interval, 1.6%, 0.6%; P0.0001). More PCI/OMT patients exhibited significant ischemia reduction (33% versus 19%; P0.0004), especially patients with moderate to severe pretreatment ischemia (78% versus 52%; P0.007). Patients with ischemia reduction had lower unadjusted risk for death or myocardial infarction (P0.037 [risk-adjusted P0.26]), particularly if baseline ischemia was moderate to severe (P0.001 [risk-adjusted P0.08])

Conclusions—In COURAGE patients who underwent serial MPS, adding PCI to OMT resulted in greater reduction inischemia compared with OMT alone. Our findings suggest a treatment target of 5% ischemia reduction with OMT with or without coronary revascularization.(Circulation. 2008;117:1283-1291.)

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FAME II STUDY

Study design and population

SCAD patients with at least 1 prox stenosis with an FFR ≤0.8 (PCI) and with a FFR > 0.8 (medical group)

Randomized, open-label, superiority study (n=1220)

OMT vs OMT+ PCI

End points and results (follow-up 1 y)

• Primary end point: Composite of death from any cause, non fatal MI or urgent revascularization

19.5% (OMT) vs 8.1 % (PCI+OMT)

• Lower rate of urgent revascualrization

16.3% (OMT) vs 4%(PCI+OMT)

Conclusion

« FFR-Guided as compared with medical therapy alone improved outcome. Patients without ischemia

had a favorable outcome with medical therapy alone »

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• 100 Etudes chez 93553 patients

• 1980 -> 2013 : Etudes randomisées

• Critères d’inclusion: - Medical vs BMS- Medical vs Ballon- Medical vs DES early generation- Medical vs DES new generation- Medical vs CABG

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CourageFAME IIBARI 2D

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Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale

Definition

Impact de l’angor stable

Revascularisation percutanée vs traitement médical

Outils de base pour la décision thérapeutique

Conclusion

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SYNTAX STUDY

Study design and population

Patients with 3 vessel CAD ± left main (n=1800)

Randomized, open-label, multicentric, non inferiority study

PCI vs CABG

End points and results (follow-up 1 y)

• Primary end point: MACE(death from any cause, stroke,MI or repeat revascularization) or cerebrovascular event

17.8% (PCI) vs 12.4 % (CABG)

• Repeat revascularization

13.5% (PCI) vs 5.9% (CABG)

• Stroke

0.6%(PCI) vs 2.2%(CABG)

Conclusion

« CABG remains the sandard of care for patients with three vessel or left main CAD »

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A 1 AN

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A 5 ANS

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Revascularisation percutanée vs revascularisation chirurgicale

Definition

Impact de l’angor stable

Revascularisation percutanée vs traitement médical

Outils de base pour la décision thérapeutique

Conclusion

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Symptômes + Ischemie > 10 % (Stress imaging test) / FRR ≤ 0.8

Revascularisation + OMT

Comorbidités (Age, FRCV, entourage social, néoplasies, compliance thérapeutique)

Risque hémorragique (Scores CRUSADE, HASBLED, traitement sous ACO)

Risque de resténose (Anatomique (Syntax, LM ,CTO, segment ostiale, bif), Techniques (type+longueur+quantité stents)

CABG (tout artériel)

LM + MVD avec Syntax>33

MVD with LAD and Syntax>22

Resténoses récurrentes, anatomie défavorable

PCI with new DES

Single VD with/without prox LAD

MVD: Syntax<22 / Haut risque Chirurgical

CI à la chirurgie

Patient très âgé (> 80) avec co-morbidités

Individualisation thérapeutique

CABG or PCI

MVD with SYNTAX<22 and low surgical riskLM with SYNTAX<33 and low surgical risk

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