MISE A l l P O I N T M~a Mal In/eel. 1991 ; 21 : 250-5

Surveillance bact riologique et mycologique en unit de soins intensifs.

Etude pr liminaire de la m thodologie * P. RICHARD", P. BRUELLE", G. SAISSI", J.P. FONTAINE", E. VIEL*',

J.E. de LA COUSSAYE'" et J.j. ELEDJAM'"

R E S U M E Les infections postop~ratoires sont tr~s souvent li~es ~ des germes hautement pathog~nes se greffant sur des terrains fr~quemment immunod~ficients. La

surveillance du sepsis darts un service de r~animation apparait donc comme une imperative n~cessit~, tout particuli~rement dans une unitb, dont le recrutement est essentiellement orient~ sur la pathologie digestive chirurgicale. La surveillance ~pidb.miologique est bas~e sur le recueil, ranalyse et rinterpr~tation de donn~es cliniques, biologiques, bactb.riologiques et th~rapeu- tiques. Les auteurs proposent doric dans ce but un syst~me de surveillance simple, utile et sensible, r~pondant en cela aux recommandations du "Center for Disease Control" (C.D.C. Atlanta). L'~tablissement d'un dossier de surveillance de rinfection r~unissant les informations essentielles issues de robservation clinique quotidienne et du dossier infirmier ainsi que les donnb.es biologiques et bact~riologiques est propose . L'aspect ~volutif, corr~l~ aux th~rapeutiques raises en oeuvre, devient donc rapidement accessible. Le but propos~ est double, vlsant/~ la lois une r~valuation r~guli~re de rantibioprophylaxie et une gestion rationnelle des r~ponses th~rapeutiques. Les auteurs rappor tent les r~sultats d'une ~tude pr~liminaire r~trospective portant sur cinquante et un patients et en tirent les conclusions quant ;~ la fiabilit~ et ;~ l'efficacit~ pr~visible du syst~me. Les modalit~s d'une ~tude prospective bas~e sur cette approche sont d~finies alnsl que les buts qu'elle se propose d'atteindre.

M o t s - c l ~ s : Surveillance infectieuse - R b . a n i m a t i o n - Ecologie bact~rienne - Antibioprophylaxie.

La surveillance de rinfection dans un service de soins lntensifs, en particulier dans une unit~ de r~animation digestive, est une n~cessitb, imperative. En effet, les infections postop(~ratoires sont habituel lement li~es ~ des germes hau tement pa thog~nes se d~veloppant sur des terrains fr(~quemment immuno-d~ficients. Les infections interviennent de fa~on critique dans I'~volution de la maladie, et par la m~me dans le pronostic vital, la dur~e d'hospitalisation et le coQt final de la maladie. Un contr61e ~volutif apparaJt donc d'un int~r~t majeur darts les services a "haut risque".

La surveillance ~pid~miologique consiste de fa~on syst~matique et suivie ~ collecter, analyser et inter- prater les donn~es cliniques, biologiques, bact~rio-

* Regu le 12.7.1990. Acceptation d~finitive le 7.12.1990. ** D~partement d'Anesth,~sie Rb.animaUon (Prof. J .J . Eledjam), Centre Hospitalier Universltaire, F-30006 Nimes cedex. Correspondance : Prof. J.J. Eledjam.

logiques et th~rapeutiques (2, 3). Le recueil de ces donnb.es doit permettre, in fine, la prevention et le contr61e des infections humaines. Pour le Center for Disease Control (CDC, Atlanta, USA), un syst~me de surveillance efficace doit r~pondre trois qualificatifs : l'utilit~, la simplicitY, la sensibilit~ (2). Les sources d'information sont incompl~tes, parcellaires et doric multiples. De plus, force est de rioter l 'inhomog~n~icit~ qualitative, voire quanti- tative, de robservation clinique. En outre, tr~s fr~- quemment nombre de gestes techniques et d'actes th~rapeutiques, sources potentlelles d'infection ou de surinfection ne sont pas notes. A rinverse, dans les services de soins intensifs, l'un des grands avantages est rinscription, sur des feuilles prb.vues cet effet, de la teml~rature, de la tension artb.rielle, du poids, de la diur~se, des bilans biologiques (iono- g ramme sanguin, urinaire, numerat ion formule sanguine...). Ces feuilles sont donc pr~cieuses pour surveiller r~volution ou rapparition d'un syndrome infectieux. Les fiches de traitements permettent de

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retrouver les dates de dabut et de fin d'une antibio- th~rapie. Le dossier infirmier permet de retrouver avec pr4cision la date d'exacution d'un geste technique ou th~rapeutique. II constitue une source importante de renseignements sur l'appareillage technique du malade et sur d'~ventuelles infections ou surinfections pouvant ~tre n4gllg4es par l'observation clinique (escarres, abc~s ou h4mato- mes de paroi, dasunion de cicatrices, aspect inflam- matoire ou suppuration franche d'un matariel en place, etc...). Enfin, les comptes rendus d'anes- th6sie e t / o u les comptes rendus op4ratoires rendent compte, darts le contexte qui nous int~- resse, du type de chirurgie, de sa durae, des inci- dents pr~ , per, voire postop~ratoires immadiats, ainsi que de rantibioprophylaxie 4ventuellement administrae.

Le laboratoire de microbiologie est l'~l~ment in- contournable de la surveillance infectieuse puisqu'il centralise la totalit~ des germes. Encore faut-il qu'il regoive des pr41~vements. En effet, ceux-ci sont souvent naglig~s dans les infections jug~es b~nignes, parfols ~ tort. Ces pr~l~vements doivent agalement ~.tre faits dans de bonnes conditions: ensemencement correct des milieux de culture, si possible hors antibiotiques car ils peuvent n4gativer les cultures. Aber et Benett (1) et le Center for Disease Control (4) insistent sur le caractare limit~ des donn~es recueillies de fa~;on routini~re par le laboratoire. Du fait de la multiplicit4 et de la dis- persion des sources d'inforrnation, il nous a sembl~ indispensable de mettre au point un systt~me simple de relev~ bact~riologique et mycologique r~pondant aux normales 4dict@es par le CDC. Ce syst~me a pour but une gestion optimale des solutions th4ra- peutiques actuelles mais 4galement la d4finition ult4rieure d'une antibioprophylaxie plus cibl4e en fonction de l'exp~rience acquise.

BUTS DE L'ETUDE

lls sont multiples, mais peuvent se r@sumer t~ deux grands principes :

Une ges t ion o p t i m a l e des r~ponses t h ~ r a p e u t i q u e s

Ce syst~me doit permettre en effet : - le suivi quotidien de l'avolution septique des malades de soins intensifs, - la prescription d'une antibioth6rapie orienff~e et la surveillance de son bon daroulement en avitant toute modification intempestive de prescription, - restimation du bien-fond~ des antibioprophylaxies "de principe" sur une pathologie d4termin~e, - la d~tection pr6coce de l'existence d'infections manuport~es afin de prendre rapidement les mesu- res adapt~es.

Une meil leure d~finition de l 'ant ibioprophylaxie

En effet, ce syst~me doit permettre d'~valuer la fr4quence d'apparition d'un germe donn~ (db.fini par respace et l'antibiogramme correspondant) en fonc- tion de la pathologie initiale, de Page, des tares as- soci~es et des accidents intercurrents. Le but est de d4finir, dans la mesure du possible, une antibio- prophylaxie plus dirig~e Iorsque les m~.mes circons- tances se trouveront rb.unies chez un autre patient. Par ailleurs, ce systt~me prospectif sans limite finale rend possible la surveillance de l'~volution des ger- rues rencontres afin d'actualiser au mieux cette antibioprophylaxie.

PATIENTS ET METHODES

Param~tres recuei l l i s

Plusieurs sourcves d'information son t utilis~es pour la surveillance des patients.

- O b s e r v a t i o n s c l i n i q u e s : les donn~es sont re- cueillies a partir du dossier m~dical et de la fiche d'anesth~sie de chaque malade. Sont relev~s le motif et le mode d'admisslon tl l'hOpital (chirurgie r~gl~e ou d'urgence), les ant~c(~dents m~dicaux, chirurgicaux et toxiques, ainsi que rhistoire de la maladie et l'examen clinique. Le compte rendu d'Intervention permet de connaRre a v e c pr~cislon la pathologie en cause et d'appr~hender le risque d'une contamination perop~ratoire. Au terme de ce pre- mier tribut, il est possible de classer le geste chirur- gical dans l'un des quatre groupes classiques : chirurgie propre, chirurgie propre contamin~e, chi- rurgie contamin~e, chirurgie sale (tableau I).

TABLEAU I : Pa tho log i e s ayant motiv~ l 'admiss ion en r~animat ion.

Oesophagectomies : 2

Cirrhoses : 5

R4section colique : 4

R6section gr~le : 4

Gastrectomie : 4

Chol6cystectomie : 4 Divers : I0

P~ritonites : 3 Patho. pancr6atiques : 3

Ligature de varices : 3

Amputation abd-p6ri. : 2 Trauma. spl~nique : 2

Pneumopathie : 2

- D o n n ~ e s b i o l o g i q u e s : la surveillance biologique en r~animation porte sur le contrOle journalier, voire pluri-journalier, de multiples param~tres relevb.s sur une feuille commune de surveillance et comprend

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les param~tres permettant d'appr~cier plus sp~cifi- quement l'~tat infectieux.

- F i c h e s d e t r a i t e r n e n t : elles permettent notam- ment de retrouver les dates de d~but et de fin d'une antibioth~rapie.

- D o s s i e r i n f i r r n i e r : il repr~sente un ~l~ment primordial de la surveillance du malade en r~ani- marion. Le dossier constitue une source chrono- logique importante de renseignements sur rappa- reillage technique des malades (drainages, sonda- ges...) et sur d'~ventuelles infections ou surinfec- tions pouvant ~tre n~glig~es par l'observation clinique (escarres, traumatismes ou abc~s de paroi, d~sunion de cicatrices, aspect inflammatoire ou suppuration franche d'un materiel en place...).

- D o n n ~ e s m i c r o b i o l o g i q u e s : la m~thodologie employee par ce service est simple en th~orie, beaucoup plus complexe en pratique quotidienne. La sensibilit~ et la sp~cificit~ du laboratoire va es- sentiellement s'appuyer sur rexamen direct extr~me- ment utile pour les unit~s de soins intensifs. La recherche se fair sur des ~l~ments colorb.s par le Gram. Ensuite des colorations diff~rentes seront effectu~es et des raises en culture pratiqu~es sur des milieux sp~cifiques. Ce travail permet l'identi- fication des micro-organismes responsables. Sur les liquides biologiques (urines, liquide c~phalo-rachidien, ascite, pr~l~vement distal prot~g~ bronchique), est pratiqu~e une cytologie rendant essentiellement compte du nombre de polynucl~aires et de leurs alterations ~ventuelles. D'autres examens sont pratiqu~s par les microbiologistes, dont la recher- che des antig~nes solubles clans le sang, les urines et le liquide c~phalorachidien. Elle s'applique au pneumocoque, au mbmingocoque, ~ l ' l - l e e m o p h i l u s , au colibacille. Enfin, les examens s~rologiques sont surtout utiles, en unit~ de soins intensifs, pour d~celer une h~patite virale, une syphilis ou un syn- drome d'immuno-db.pression acquise ainsi qu'une candidose profonde.

La recherche et ridentification des germes respon- sables va d~boucher sur l'antibiogramme qui explicite la sensibilit~ ou la r~sistance du pathog~ne par rapport aux antibiotiques disponibles. Le laboratoire peut, en outre, fournir les concentrations minimales inhibitrices d'un antibiotique pour un germe donn~, indispensable clans les cas difficiles.

Recueil des donn~es

Pour mieux cibler rinfection, nous avons r~uni sur un seul et m~.me document les donn~es adminis- tratives, cliniques, biologiques et microbiologiques concemant le malade. Ce document ou feuille de relev~s bact~riologique et mycologique est libell~ par un hombre restreint d'utilisateurs pour preserver au

mieux son unit~. Cette feuille est divis(~e de la fa¢on suivante : - a u recto: (~tat-civil, (nora, pr(~nom, num(~ro d'entrb.e), age et poids, motif d'hospitalisation, antb.c(~dents, histoire de la maladie, courbe de temp(~rature, courbe des leucocytes, commentaires cliniques quotidiens.

- a , v e r s o : germes susceptibles d'~.tre rencontres, et le pool d'antibiotiques ~ notre disposition:

L'utilisation est en pratique simple mais suppose une parfalte rigueur. Chaque jour de rhospitalisation, sont recopies : la courbe de temperature et les commentaires cliniques. Lorsqu'un pr~l~vement est positif, sont notes : la date et la zone du pr~l~ve- merit, la date de r~ponse du laboratoire, le type du ou des germes en cause ainsi que l'antibiogramme correspondant. Lorsqu'une antibioth~rapie est insti- tute, celle-ci est inscrite au verso.

L'exploitation des donn~es est ensuite r~alis~e. Trois axes d'utilisation sont permis. Ils autorisent un suivi ~volutif individuel pour chaque patient, un suivi de r~pid~miologie et de l'@cologie bact~rienne du service concern~ ainsi que rappr~ciation de la morbidit~ infectieuse pour un terrain ou une patho- logie donn~e mais ~galement ranalyse critique des th~rapeutiques anti-infectieuses utilis~es ~ titre prophylactique e t /ou 8 vis~e curative. La gestion et rexploitation sont donc r~alis~es de trois mani~res : - soit directement ~ partir de la feuille, pour g~rer l'~volution infectieuse du malade : ~tat clinique, pr~l~vements positifs (date, lieu, germes, antibio- grammes), antibioth~rapie institute (pr~, per et postop~ratoire). - soit ~ partir d'un germe donn~, en comptabilisant les pr~l~vements positifs des diff~rents malades. Sont pris en compte : le nora et rage des malades, la pathologie initiale de chacun d'eux, les tares associ~es, leur d~lai et leur lieu d'apparition.

Gestion informatique

Vu la raret~ des travaux consacr~s ~ ce probl~me, un syst~me propre au service a ~t~ mis en place. La configuration informatique utilise un micro ordina- teur TO 16 PC compatible avec disque dur de 20 m~ga octets dot(~ de 512 KO de m~moire vive et fonctionnant avec le MD-DOS 3.21. Le Iogiciel le plus adapt~ ~ ce type d'information nous a sembl~ ~.tre un syst~me de gestion de bases de donn~es (D Base III Plus).

RESULTATS

Nous rapportons ici les r~sultats de rexploitation r~trospective de cinquante et un dossiers de mala- des admis en unit~ de soins intensifs.

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L e s r ~ s u l t a t s s o n t l e s s u i v a n t s : T A B L E A U ! i : R ~ p a r t i t i o n d e s g e r m e s .

C a r a c t ~ r i s t i q u e s a n t h r o p o m o r p h i q u e s et d u r ~ e m o y e n n e de s~ jour

- age moyen : 63,8 + 18,5 ans (extr~.mes : 3-93)

- poids moyen : 62,9 + 15,4 kg (extr~.mes : 18-95)

- s~jour moyen : 10,3 + 15,3 jours (extremes : 2-96)

R e c r u t e m e n t

- post-chirurgical : 43 patients (84,3 %) - mb_.dical : 8 patients (15,7 %)

Pathologies rencontr~es

II s'agissait, essentiellement, d'op~r~s de chirurgie digestive. Le tableau I rappelle les pathologies ten- cont r~es .

Evolution

- favorable : 39 patients (76,5 %) - d~favorable : 12 patients (23,5 %) dont 9 d~c~s en ~tat septique (75 % des d~c~s).

Pr~l~vements bact~riologiques et mycologiques

- malades n'ayant jamais eu de pr~l~vement positif : 17 (33 ,33 %), dont 2 (3,9 %) sans antibioprophy- laxie et 15 (29,4 %) avec antibioprophylaxie. - m a l a d e s ayan t eu au moins un pr~l~vement positif : 34 (66 ,67 %), dont 2 (3,9 %) sans traite- ment ult~rieur et 32 (62,7 %) avec traitement ult~- rieur.

G e r m e s r e t r o u v 6 s

-nombre de pr~l~vements positifs : 214 - n o m b r e d'esp~ces individualis~es : 25 - germes couramment retrouv~s :

100 Bacilles ~ Gram n~gatif dont : 26 Escherichia coil, 24 Pseudomonas aeruginosa, 12 Klebsiella, 8 Proteus morganii, 6 Enterobacter cloacae.

85 Cocci ~ Gra m positif d o n t : 28 Staphylo- coccus epidermidis, 22 Staphylococcus aureus, 16 Streptococcus alpha h~molytique, 15 Entero- COCCUS.

20 Champignons Sont : 18 Candida albicans.

Ces dix germes repr~sentaient, & eux seuls, plus de 80 % de la f lore p a t h o g ~ n e rencont r~e . Le tableau II rappelle la r~partition des germes.

i 1

3 \ 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

0

i I i i i

5 10 1 5 2 0 2 5 3 0 8 5

(I) - (2) - (3) - (4) - (5) - (6} - (7) - (8) - (9) - (10) - (11) - (12) - (13) - (14) - (15) - (16) -

(17) -

(18) -

(19) -

(20) -

(21) - (22) - (23) - (24) - (25) -

Staphylococcus aureus 10,32 % Staphylococcus epidermidis 13,1% Streptococcus alpha h~molytique 7,5 % Streptococcus ,q 0,5 % Streptococcus G 0,9 % Enterococcus 7 % Pneumococcus 0,5 % Corynebacterium 1,4 % Lactobacillus 2,3 % Escherichia coil 12,1% Proteus mlrabllis 0,9 % Proteus morganii 3,7 % Providencia 0,9 % Klebsiella 5,6 % Enterobacter aerogenes 1,4 % Enterobacter cloacae 2,8 % Serratia 2,3 % Citrobacter 2,3 % Pseudomonas aeruginosa 11,2 % Pseudomonas species 0,9 % Haemophilus influenzae 0,5 % Haernophilus para-influenzae 0,5 % Clostridium perfringens 0,5 % Candida albicans 8,4 % Candida tropicalis 0,9 %

A n t i b i o p r o p h y l a x i e

- c 6 f a z o l i n e et imidazol~s en p e r o p ~ r a t o i r e : 2 1 / 4 3 patients (48,8 %), - pas d'antibioth~rapie de relais clans 8 cas dont 6 d'entre eux n'avaient pas de pr~l~vement positif et clans 6 cas pas de pr~l~vement positif ult~rieur.

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Alnsl, 57 % des patients ayant regu cette antibioprophylaxie n'ont jamais eu de pr~16vement positif tandis que 43 % ont pr~sent~ une sur- infection.

Antibioth~rapie de premiere intention

- Antibioth~rapie pour pathologle biliaire :

ceftriaxone en pr~, per et postop~ratoire : 4 /43 pa- tients (9,3 %). Un seul cas n'a pas de pr~l~vement positif. Malheureusement, pour les autres patients, les germes apparus n'ont pas 6t~ test~s vis-a-vis de cet antibiotique.

- Antibioth~rapie pour pathologie digestive sep- t ique :

• monothb~rapie par imip~nem/cilastatine : 5 /43 (11,6 %) 3 malades n'avaient pas de pr~l~vement positif, 1 avait d~velopl~ une surinfection ~ E. coli (sensible in vitro), 1 avait d~velopp~ une surinfection ~ Candida.

Donc 60 % des patients n'ont jamais eu de pr~l~vement positif.

• monoth~rapie par pip~racilline : 5 /43 (11,6 %) 3 malades n'avaient pas de pr~l~vement positif, 2 ont d~velopp~ une infection ~ E. coli e t /ou Klebsiella

Doric 60 % des patients n'avaient aucun pr~l~ve- merit positif.

• association de c~fotaxime, amikacine et imidazo- l~s : 7 /43 (16,3 %) ," 2 patients n'ont pas positiv~ le pr~l~vement 4 ront positiv~ ~ diff~rentes bact~ries ( E n t e r o - bacter, Enterocoque, Proteus , Pyocyanique) 1 patient ra positiv~ ~ Candlda.

Donc 7 1 % des malades ~taient surinfect~s.

- Antibioth~rapie pour pathologie respiratolre :

• amoxicilline - ac. clavulanique : 8 cas 2 patients (25 %) ne pr~sentaient pas de sur- infection 4 patients se surinfectaient rapidement 2 patients se surinfectaient tardivement.

Donc 75 % des malades ont d~velopp~ une infec- tion.

DISCUSSION /

Dans le domaine de rantibioprophylaxie perop~a -~ toire raise en oeuvre chez la moiti~ des patients, nous pouvons constater une efficacit~ dans cinquante pour cent des cas. En effet, chez 57 % des patients, renqu~te infectieuse reste n~gative. Par contre, rantibiothb~rapie de premiere intention par la ceftriaxone en pathologie biliaire semble peu cibl~e car 25 % des patients seulement ne se surinfectent pas.

En pathologie digestive septique, les r~sultats obtenus apr~s monothb.rapie (imip~nem/cilastatine ou pip~racilline), sont superposables (40 % de surinfections) et sup~rieurs ~ ceux obtenus par la triple association c~fotaxime,amikacine, imidazol~s (71% de surinfections).

L'antibioth~rapie de premiere intention ~ vis~e pulmonaire par l'association amoxicilline/acide clavulanique semble elle aussi peu efficace car 75 % des malades vont se surinfecter.

En fait, une signification statistique ne pourra ~tre d~gag~e qu'apr~s extension de la m~thode ~ un hombre plus b~lev~ de dossiers. Une ~valuation de ropportunit~ et des modalit~s de nos protocoles d'antlbioprophylaxie pourra alors ~tre r~alis~e, d~bouchant ~ventuellement sur des modifications.

CONCLUSION

En unit~ de soins intensifs, la pathologie infectieuse affecte plus de 65 % des malades et est retrouv~e chez 75 % des patients d~c~d~s. Le syst/~me de relev~s proposb, dans cette ~tude est prometteur. Les deux buts initialement f ixes: gestion des solutions th~rapeutiques et pr~vision de rantibio- prophylaxie semblent pourvoir ~.tre atteints. Cecl suppose que les fiches de relev~s, pierre d'achoppe- ment du syst~me, soient remplies avec une rigueur extreme. Quant ~ la s~rie r~trospective, rimprb.ci- sion des rb.sultats est le fait du nornbre restreint de dossiers ~tudi~s et de l ' interd~pendance de certaines variables. II ne faut donc voir en cette ~tude qu'une approche de la m~thode. Seule, la gestion prospective de telles donn~es en permettra l'exploitation optimale.

SUMMARY : A BACTERIOLOGICAL AND FUNGIC SURVEY IN INTENSIVE CARE UNIT. PRELIMINARY STUDY OF THE METHODOLOGY

The control and the treatment of infectious diseases is a persistent challenge for the physician. Postoperative Infections represent a specific area of development of sepsis. They are very often due to highly pathogenous bacteria affecting patients with a certain

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degree of Immune deficiency. Therefore, a careful supervision of superimposed infection seems to be of the highest relevance in an Intensive care unit, especially for based on the col/ection, the analysis and the interpretation of clinical, biological, bacteriological and therapeutic datas. The authors suggested a sirnp/e, useful and sensitive system of evaluation, according to the recommandations edfcted by the Center for Disease Control (Atlanta, USA). This system was based o n the realization of a specific file combining the results of the clinical, biological and bacteriological Investigations as well as the results of the various therapeutics involved in the treatment of sepsis. This approach allowed to obtain promptly the essential data concerning the evolution of infection and the efficacy of the treatment. The aim was to allow a frequent assessment of the well-founded of the antibioprophylaxls but also to evaluate the quality of therapeutic responses. The authors reported the results of a preliminary retrospective survey designed to evaluate the opportunity, the feasibility and the predictable efficacy of the system. In conclusion, the terms and the aims of a wide prospective study were defined in the particular setting of intensive care medicine.

Key-words: Infectious supervision - Intensive care unit An tibioprophy/axls.

Bacteria/ ecology - ~

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