SYMBIOSE, CRÉATIVITÉ ET EXCELLENCE...et son engagement au service de notre modèle hospitalo-universitaire. «V ous savez, je ne ferais que répéter ce que vous avez déjà dit

Rapport

Conférence des Doyensdes Facultés de Pharmacie de France

LE CHU DE DEMAINSYMBIOSE, CRÉATIVITÉ

ET EXCELLENCE

DÉCEMBRE 2018

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La Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers universitairesn

La Conférence des présidents d’universitén

La Conférence des présidents de commission médicale d’établissement n

des centres hospitaliers universitaires

La Conférence des doyens des facultés de médecinen

La Conférence des doyens des facultés d’odontologien

La Conférence des doyens des facultés de pharmacien

Les auteurs souhaitent dédier ce rapport au Pr Michel Claudon, président honoraire de la Conférence des présidents de commission médicaled’établissement des centres hospitaliers universitaires (CHU), qui nous a quittés pendant la rédaction de ce document, pleinement impliqué dans la mission sur le CHU de demain. Tous saluent son investissement sans faille et son engagement au service de notre modèle hospitalo-universitaire.

«Vous savez, je ne ferais que répéter ce que vous avez déjà dit centet cent fois, mais permettez-moi tout de même de le répéter pourle plaisir de le dire. Je vois des architectes, je suis convoqué par

des architectes, ils vont me demander : “Comment voyez-vous l'hôpital dedemain?», et ils vont s'attendre à ce que je leur propose quelques dispositionsnouvelles pour la radiologie, voire même la salle d'opération. Or, l'hôpital dedemain doit être tout autre chose que l'hôpital d'aujourd'hui. Et viendra bientôt lejour où l'on regrettera ces grandes bâtisses de pierre dont on ne saura plus trèsbien l'emploi, comme on regrette déjà les sanatoriums de nos montagnes.L'hôpital de demain doit être le centre de la santé, avec une pénétration beaucoupplus importante de sujets qui ne sont pas hospitalisés que de sujets hospitalisés.Mieux encore, dans l'urbanisme de demain, il doit y avoir un quartier de la santé,comme il y a un quartier des affaires et un quartier des résidences.

Cet hôpital, centre de la santé, doit en effet recevoir tous les habitants de la ville aucours de leur existence et à maintes reprises. Ce n'est donc plus du tout un endroitoù l'on se rend quand on a besoin de soins importants, mais l'endroit où tout lemonde doit aller au cours de son existence.»

Robert Debré*

LE CHU DE DEMAINSYMBIOSE, CRÉATIVITÉ ET EXCELLENCE

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*Discours prononcé à Rennes en 1973, cité dans les Extraits des Actes du colloque de Caen du 9 et 10 décembre 1996, «La Réforme Debré, un tiers de siècles après», Disponible sur https://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/debre.pdf (consulté le 25 juillet 2018).

Dans le contexte de l’anniversaire des soixante ans des ordonnancesfondatrices du modèle des CHU, la ministre des Solidarités et de laSanté, Madame Agnès Buzyn, et la ministre de l’Enseignement supé-

rieur, de la Recherche et de l’Innovation, Madame Frédérique Vidal, ont fixé pourmission aux six Conférences du monde hospitalo-universitaire : les présidentsde commissions médicales d’établissement, les doyens de médecine, pharmacieet odontologie, les directeurs généraux et les présidents d’université, de rédigerun rapport sur « le CHU de demain ».

La lettre de mission adressée le 10 novembre 2017 rappelle que « l’ordonnancedu 30 décembre 1958 a créé les centres hospitaliers universitaires en instaurantl’association par convention des centres hospitaliers publics et, à l’époque, desfacultés de médecine, facultés mixtes de médecine et pharmacie ou écoles na-tionales de médecine, qui conservaient leur personnalité juridique respective. […] Les ordonnances de 1958 […] ont été le point de départ d’une de nos spéci-ficités et d’un de nos marqueurs, reconnus au niveau international. Les CHUsont passés de 24 au début des années 1960 à une trentaine aujourd’hui et in-carnent l’excellence collective […]. Notre pays s’est ainsi doté d’un outil d’excel-lence et d’innovation reconnu comme tel en France et à l’étranger. Nous pouvonsen être fiers. »

Néanmoins, la lettre de mission souligne le fait que « les évolutions médicales,scientifiques, organisationnelles, technologiques, numériques, financières, socié-tales, en matière de prise en charge constituent autant de défis et d’opportunitéspour faire évoluer le modèle et le positionnement du CHU dans ses trois dimen-sions soins-enseignement-recherche ». Par conséquent, les ministres attendentdes six Conférences du monde hospitalo-universitaire de «proposer les évolutionspermettant de répondre dans le cadre de la stratégie nationale de santé avecl’ensemble des autres acteurs de l’offre de soins aux enjeux de l’organisation ter-ritoriale ». Par ailleurs, la mission porte sur les évolutions « favorisant la rechercheet l’innovation en santé pour que notre modèle français conserve sa reconnais-sance internationale ». La pluridisciplinarité et la formation des professionnelsen santé sont aussi visées par les évolutions à proposer du modèle CHU.

L’objet de la mission réunissant les six Conférences consiste, en réponse aux en-jeux actuels et futurs identifiés et à la commande ministérielle, à proposer despistes pour consolider les ordonnances de 1958 et redonner un statut spécifiqueaux centres hospitalo-universitaires (CHU), dans une gouvernance renouveléeavec les universités. Elle s’est attachée à décrire la place, le rôle et le poids des30 CHU dans la recherche médicale, dans l’innovation et plus largement dans lasociété française depuis 1958. Les enjeux multiples et variés auxquels sontconfrontés les CHU et rappelés par les ministres ont fait l’objet de groupes de


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AVANT-PROPOS

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travail thématiques, dont la composition est précisée dans l’Annexe 3. Ils ontcouvert les champs suivants : territoires, formations, recherche, innovation et va-lorisation, soins et stratégie nationale de santé, gouvernance, ressources hu-maines, attractivité et financements. Une étude collective au sein d’un comitéde pilotage (dont la composition est également précisée dans l’Annexe 2) apermis de réaliser une synthèse de ces travaux au regard du nouvel environne-ment actuel et futur des CHU – notamment celui porté actuellement par le Gou-vernement dans le cadre du plan « Ma santé 2022 ». Le Copil s’est réuni 14 foisdans différentes compositions, dont une session de deux jours élargie associantl’ensemble des conférences et des groupes les 22 et 23 avril 2018. Des auditionsont permis d’éclairer certains aspects et des contributions écrites sont venuesenrichir les approches. Une journée internationale associant quatre pays euro-péens a été organisée le 5 octobre et a permis des comparaisons avec d’autresmodèles. Ce travail collaboratif a permis de dégager un ensemble de propositionsautour de cinq axes, pilotés par chacun des groupes thématiques pour bâtir lemodèle du CHU de demain et présentés dans le présent rapport.

Ce mode d’élaboration n’a pas permis une unité de rédaction du rapport, quipriorise l’expression de chacun des groupes. Par ailleurs, les auteurs souhaitentsignaler que tout au long du document, les termes «médical» ou «corps médical»renvoient indifféremment aux trois champs des unités de formation et de re-cherche (UFR) : la médecine, la pharmacie et l’odontologie.

Nos remerciements à

Harold Astre Directeur, chargé de missionauprès du président de laConférence des directeursgénéraux de centres hospitaliersuniversitaires

Emmanuelle Defever Directrice de cabinet de la Conférence des présidentsde commission médicaled’établissement des centreshospitaliers universitaires

Kevin Neuville Conseiller auprès de la Conférence des présidents d’université

Le président de la Conférence des directeurs généraux de CHU

Jean-Pierre DEWITTE

Le président de la Conférence des doyens des facultés de pharmacie

Bernard MULLER

Le président honoraire de la Conférence des présidents de CME de CHU

Michel CLAUDON

La présidente de la Conférence des doyens des facultésd’odontologie

Corinne TADDEI-GROSS

Le président de la Conférence des présidents de CME de CHU

François-René PRUVOT

Le président de la Conférence des présidents d’université

Gilles ROUSSEL

Le président de la Conférence des doyens des facultés de médecine

Jean SIBILIA


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SOMMAIRE

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3 AVANT-PROPOS6 SYNTHÈSE : LES 5 PROPOSITIONS CLÉS

POUR FAIRE ÉVOLUER LE MODÈLE DES CHU10 INTRODUCTION

5 CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUX

12 Axe I - Transformer la synergie entre CHU et université12 1.1. Contexte16 1.2. Enjeux16 1.3. Propositions17 1.4. Clés de réussite

18 Axe II - CHU et université, co-animateurs de la santé dans les territoires18 2.1. Contexte19 2.2. Enjeux20 2.3. Propositions25 2.4. Clés de réussite

26 Axe III - Réaffirmer la place des acteurs de santé et le sens de leur métier26 3.1. Contexte27 3.2. Constats et enjeux32 3.3. Propositions

36 Axe IV - CHU et université : copilotes de la transformation des études de santé36 4.1. Contexte36 4.2. Enjeux39 4.3. Propositions44 4.4. Clés de réussite

45 Axe V - CHU et université, moteurs et accélérateurs de la recherchebiomédicale mondiale et de l’innovation

45 5.1. Contexte 46 5.2. Enjeux 48 5.3. Propositions

51 Conclusion

SynthèseCINQ AXES POUR

TRANSFORMER LES CHU

Nous dressons le constat de la nécessité d’affirmer les spécificités descentres hospitalo-universitaires. À l’heure où l’université française évo-lue en profondeur et où la recherche et les progrès en santé ne peuvent

se concevoir que dans un cadre pluridisciplinaire avec une contribution indis-pensable des sciences non médicales, particulièrement des humanités, nousproposons d’établir un lien renforcé entre centres hospitaliers-universitaires etUniversités en conférant un nouveau statut juridique spécifique aux CHU

Le CHU est l’hybridation entre université et CHR. La présence de chercheurs etd’enseignants-chercheurs, les apports de l’ensemble des disciplines universitairesà l’amélioration de notre système de santé (sciences humaines, sociales, scienceset techniques des activités physiques et sportives, ingénierie, mathématiques, in-telligence artificielle, etc.) sont des éléments fondateurs de la spécificité des CHU:

• lieux de l’innovation dans le domaine du soin, garantissant aux patients unaccès précoce aux innovations diagnostiques et thérapeutiques en amont deleur généralisation, et expérimentant les nouveaux parcours de soins ;

• acteurs de la mise en œuvre d’innovations en matière de formation : nouveauxmodes d’enseignement (simulation) et nouveaux métiers. Promoteurs de re-cherche en santé et de développement des interventions diagnostiques et thé-rapeutiques de demain, en particulier dans le cadre de partenariats nouveauxavec le monde industriel qu’il s’agisse des industriels du secteur de la santé oud’autres secteurs notamment du numérique.

Le CHU, parce qu’il est universitaire, participe aux missions d’enseignement etde recherche. Pour autant, il est insuffisamment reconnu par le ministère de


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l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation, probablementparce que les liens université/CHU ne sont pas suffisamment affirmés. Si nousreconnaissons la qualité des travaux effectués conjointement par le ministèredes Solidarités et de la Santé et le ministère de l’Enseignement supérieur, de laRecherche et de l’Innovation sur la formation en prenant l’exemple récent de laréforme du troisième cycle des études médicales, l’ensemble des thématiquesqui fondent la spécificité des liens université/CHU devraient plus systématique-ment être abordées de concert. Aussi proposons-nous d’étudier les meilleuresmodalités juridiques permettant de renforcer le dialogue légitime des deux mi-nistères sur les CHU.

Enfin, nous avons établi le constat partagé de la dilution des responsabilités surle territoire tant en ce qui concerne l’offre de soins que celle de la formation oude l’organisation de la recherche biomédicale. Nous proposons de reconnaîtreau CHU et à l’université une responsabilité territoriale associant la coordinationaxiale d’action de son corps de missions : organisation de la gradation des soinset de la permanence des soins ; formation des futurs professionnels de santé etmaintien des compétences ; organisation graduée de la recherche clinique bio-médicale. Le tout devra s’appuyer sur les GHT, les ESPT et les professionnels li-béraux, les acteurs économiques et impliquer les patients. Nous proposonsd’ajouter une mission territoriale de « prévention et de promotion de la santé »aux trois missions actuelles des CHU.

Nos propositions sont une synthèse des réflexions et recommandations dessix Conférences. Elles se déclinent en cinq axes.

SYNTHÈSELES 5 PROPOSITIONS CLÉS POUR FAIRE ÉVOLUER LE MODÈLE DES CHU

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AXE ITransformer la synergie entre CHU et université

1.1 S’appuyer sur une représentation croisée dans lagouvernance des CHU et des universités afin d’en renforcerla cohérence.

1.2 Pour décliner au sein des CHU les décisions conjointes entrele directeur général et le président de l’université, mettre enplace des décisions conjointes entre le directeur général, leprésident de la CME et les doyens de santé, dans lesdomaines d’actions partagés, tout en respectant le principed’une direction générale unique du CHU.

1.3 Instaurer une Conférence nationale des CHU, présidée par les deux ministres (chargé des Solidarités et de la Santé et chargé de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation), associant les sixConférences et les EPST afin de renforcer la stratégie nationale des CHU.

PROPOSITION 1Créer une nouvelle forme d’association entre CHU et université et le cadre juridique et opérationnel de cette synergie

AXE IICHU et université, co-animateurs de la santé dans les territoires

2.1 Mettre en œuvre des stratégies territoriales en matière deprévention, de soins, de formation, de recherche etd’innovation assurées par le directeur général, le présidentde la CME et les doyens de santé dans le cadre d’unecoopération avec les autres acteurs du territoire.

2.2 Introduire une échelle de la gradation des parcours de santédes patients prenant en compte la proximité, les différentsniveaux de recours et la complexité des pathologies prisesen charge par les CHU.

2.3 Développer la territorialisation des équipes médicales etpermettre aux CHU et aux universités de labelliser deséquipes médicales territoriales, des maisons de santépluriprofessionnelles ou des centres de santé.

2.4Structurer des réseaux de CHU afin de répondre aux enjeux de prévention, de soins, d’enseignement et de recherche.

AXE IIIRéaffirmer la place des acteursde santé et le sens de leur métier

3.1 Consolider une politique commune en matière de gestiondes ressources humaines hospitalo-universitaires entre leCHU et l’université et mettre en place un système conjoint deplanification pluriannuelle et de suivi portant sur les modalités d’exercice des différentes missions.

3.2 Repenser les métiers à l’hôpital et dans les formations ensanté, tant pour le corps médical que paramédical, par denouveaux référentiels métiers, une réflexion conjointeCHU/université et des programmes de formation adaptés,utilisant les outils du numérique.

3.3 Créer une modularité d’exercice au long de la trajectoireprofessionnelle et assurant la prévention des risquespsychosociaux.

3.4 Améliorer la qualité du management par la formation, le processus de recrutement et l’évaluation.

PROPOSITION 2Instaurer une responsabilité territoriale conjointe du CHU et de l’université

PROPOSITION 3Rénover l’exercice et les carrières en CHU en réaffirmant leurs spécificités

SYNTHÈSELES 5 PROPOSITIONS CLÉS POUR FAIRE ÉVOLUER LE MODÈLE DES CHU

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AXE IVCHU et université, copilotes de la transformation des études de santé

4.1 Inciter les sites à formaliser les modalités de discussion.4.2 Identifier et faciliter l’émergence de nouveaux métiers

ainsi que de nouveaux exercices qui généreront de nouvellesformations professionnalisantes.

4.3 Expérimenter de nouvelles pratiques à l’aide d’outilsnouveaux (numérique notamment) mis à disposition dans une transformation de l’offre de formation tout au long de la vie.

4.4 Expérimenter, mettre en œuvre et évaluer les nouveauxoutils numériques (plateforme, simulation, intelligenceartificielle) pour transformer la formation en santé tantmédicale que paramédicale.

4.5 Favoriser une formation précoce à la recherche, à l’innovation et à l’entrepreneuriat.

4.6 Faire du CHU de demain l’emblème de la médecine françaisepour promouvoir la formation médicale à l’international par une offre diplômante et favoriser la mobilité des étudiants en santé.

PROPOSITION 4Instaurer une responsabilité partagée de la nouvelle gouvernance CHU/université en matière de politique territoriale de formation en santé

AXE VCHU et université : moteurs et accélérateurs de la recherche biomédicale mondiale et de l’innovation

5.1 Faire du CRBSP une instance stratégique CHU/université quidéfinisse, à l’échelle de chaque CHU, des thématiques«différenciantes» à rayonnement national et international,en cohérence avec les EPST et en lien avec les acteurséconomiques locaux.

5.2 Mettre en place une évaluation externe de la recherche desCHU par le HCERES, synchronisée avec celle de l’université et selon un référentiel couvrant la production etl’organisation de la recherche.

5.3 Imposer une information mutuelle complète sur les moyensmis à disposition entre les partenaires dès lors qu’on est dansune politique partagée entre CHU, université et EPST,permettant d’aligner l’allocation des ressources à la stratégieportée conjointement.

5.4 Mettre en cohérence les politiques de recherche biomédicaledes sites dans le cadre d’un forum des CRBSP del’interrégion, associant les acteurs du secteur privé, lescollectivités territoriales (dont les régions) et les pôles decompétitivité.

5.5 Mettre en place une instance nationale en charge d’unegouvernance de la recherche biomédicale, partagée entrel’ensemble des acteurs (définition des priorités stratégiques,coordination de la programmation, consolidation desmoyens engagés…).

5.6 Renforcer les programmes existants pour la recherchetranslationnelle, notamment le programme de recherchetranslationnelle en santé (PRTS), le programme RHU et lescontrats hospitaliers de recherche translationnelle.(programmation, consolidation des moyens engagés…).

PROPOSITION 5Créer les conditions d’un pilotage stratégique CHU/université de la recherche en santé

Introduction


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La force des centres hospitaliers universitaires(CHU), fruits des ordonnances fondatrices dedécembre 1958, est d’avoir permis de lier les

centres hospitaliers régionaux aux universités parla voie d’une convention d’association et d’avoircréé la possibilité pour les médecins de disposerd’un statut de « bi-appartenants », liant le statutd’universitaire et celui de praticien hospitalier entant que personnels temps plein partageant leurtemps et leurs trois missions principales : enseigne-ment, soins et recherche (décret du 24 septembre1960). Ce modèle a permis d’unifier une médecinehistoriquement segmentée entre enseignement etexercice médical et de linéariser les parcours mé-dicaux au sein de dispositifs juridiques liés à l’uni-versité et l’hôpital. Un modèle qui a permis uneamélioration considérable du service rendu à la po-pulation, faisant évoluer la médecine vers l’excel-lence.

Les bases du modèle des CHU ainsi mis en place ily a soixante ans furent suffisamment solides pourpermettre de traverser toutes les tempêtes média-tiques, juridiques, économiques, et de continuer àrépondre aux grands enjeux de santé publique, d’en-seignement et de recherche.

Les CHU réunissent l’ensemble des composantespermettant un cercle vertueux de l’innovation, dela recherche fondamentale à l’enseignement en pas-sant à l’application concrète au lit des patients dansle cadre du soin. En soixante années, on dénombre127 premières mondiales réalisées dans les CHUfrançais, dont certaines ont donné lieu à des prixde niveau international. En parallèle, ils ont été lelieu principal de diffusion de l’innovation médicale,qu’elle soit technologique, pratique ou liée aux dis-

positifs médicaux. Les exemples développés dansce rapport tels que l’imagerie médicale, la chirurgie,la prise en charge des cancers, la génétique ou labiologie mettent en lumière ce cercle vertueux.

Les CHU ont une responsabilité toute particulièredans le panorama hospitalier. Lieux d’enseignementpratique pour l’ensemble des professionnels desanté, institutions de recherche clinique et trans-lationnelle, hôpitaux de recours en même tempsque de proximité, les CHU ont vu se multiplier leursmissions ces dernières années. En complémentaritéavec les universités, les CHU se doivent d’être deslieux de l’expertise la plus pointue, de l’innovationscientifique, médicale et organisationnelle, et ce auservice de la population de vastes régions : la loileur prescrit de venir en soutien des groupementshospitaliers de territoire (GHT) de la subdivision etde leur apporter expertise pour les soins de recours,l’enseignement et la recherche. Paradoxalement,cette réaffirmation des missions de 1958 et leur élar-gissement se sont accompagnés d’une baisse re-lative des financements. Un modèle de financementnouveau s’impose pour mettre fin à la dispersiondes crédits de recherche, favoriser l’innovation desCHU et leur permettre d’exercer leurs responsabi-lités dans la subdivision.

Dans le cadre de ce rapport, nous avons fait le choixde ne pas consacrer un chapitre entier aux pro-blèmes de financement des CHU, mais de rappelernos espoirs. Les CHU ont aujourd’hui trois missions– soins, enseignement, recherche –, auxquelless’ajoutera demain la prévention en santé, chacuned’elles devant bénéficier d’un financement adaptéaux missions des CHU. Au titre des soins, noussommes favorables au maintien de la tarification

INTRODUCTION

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à l’activité (T2A), qui représente 50 % du finance-ment de nos CHU. Mais il convient de rémunérerau juste prix les activités de jour, de maintenir laT2A mais de financer spécifiquement les 10 % d’ac-tivité de recours et d’expertise. En effet, le surcoûtrésultant de ces activités est insuffisamment prisen charge et il convient de déplafonner l’enveloppedes actes d’activité hors nomenclature. Ces der-nières années, la reconnaissance de la spécificitédes CHU a été gommée. De même, il convient definancer intégralement les charges générées parla formation initiale et continue, ainsi que la per-manence des soins des juniors, et ce sur une en-veloppe dédiée indépendante de la T2A. Nous sou-haitons que soit révisée la valeur des actes afin deles mettre en cohérence avec la dépense réelle gé-nérée par ces derniers en CHU.

Nous renouvelons une proposition présentée il y adeux ans aux Assises hospitalo-universitaires deToulouse, à savoir la sanctuarisation d’une enve-loppe dédiée à la recherche et à l’innovation finan-cée par l’assurance maladie, mais non soumise à laréglementation de l’objectif national de dépensesd’assurance maladie (Ondam), qui constitue le socledu financement des structures, des innovations,complétée par des appels à projets. De façon trans-versale, l’investissement courant dans les CHU doitêtre porté à 4 %. Les investissements de grande am-pleur doivent bénéficier de procédures de finance-ment qui privilégient les subventions au capitalamortissable. Enfin, la nouvelle mission de préven-tion et de promotion de la santé doit égalementêtre financée, de même que la nouvelle responsa-bilité territoriale au sein du GHT et en associationavec les autres GHT de la subdivision. Un finance-ment distinctif couvrant ces nouvelles missions ainsi

que les surcoûts liés à la recherche, à l’enseignementet aux actes de recours, comme cela a existé long-temps, doit donc être réinstauré. Le lien avec lespartenaires économiques est un levier à intégrerdans la transformation des modalités de finance-ment du CHU de demain, notamment en ce quiconcerne la recherche translationnelle.

Le modèle des CHU repose depuis 1958 sur l’excel-lence et l’expertise au service des patients et despopulations. La mission a souhaité mettre en lumièrela façon dont les CHU ont contribué et contribuentaujourd’hui tant à l’amélioration de la pratique mé-dicale, par le cercle vertueux de leurs trois missions,qu’au portage de leur rôle social, économique etsociétal. Acteurs majeurs du tissu économique fran-çais, ils ont maillé le territoire national et permettent,par une approche réticulaire, de garantir une offrede soins de grande qualité et de haut niveau, tanten matière d’activité de recours que de proximitéà l’ensemble des populations.

Les CHU doivent donc composer avec un ensembled’enjeux, qui sont autant de défis à relever pourbâtir la médecine et le CHU de demain.

Ce travail a permis de bâtir des propositions pourconstruire le modèle des CHU de demain autour decinq grands axes thématiques transversaux.

Axe ITRANSFORMER LA SYNERGIE

ENTRE CHU ET UNIVERSITÉ

le domaine de la recherche en santé: l’absence de visionconsolidée de l’ensemble des moyens qui lui sont consa-crés, la faiblesse du financement de la recherche trans-lationnelle, ainsi que l’échec du plan de programmationde la recherche en santé de 2015. La Cour appelle aurenforcement du pilotage national de la recherche bio-médicale «par une meilleure coordination des admi-nistrations centrales des ministères chargés respecti-vement de la Santé et de l’Enseignement supérieur etde la Recherche».

Sur le plan régional et local, la « qualité de la coor-dination entre les CHU et leur université de rattache-ment apparaît contrastée selon les sites et dépendsouvent de facteurs historiques et les relations per-sonnelles entre les dirigeants ».

Le groupe de travail «Gouvernance CHU/université»,l’un des sept groupes mis en place par le comité de pi-lotage de la mission, a décidé, pour nourrir ses travaux,de réaliser une enquête nationale sur cette thématique.Cette enquête a été diffusée sous format électroniqueà tous les membres des six Conférences (directeurs gé-néraux et présidents des commissions médicales d’éta-blissements des CHU, présidents des universités, doyensdes facultés de médecine, doyens des facultés de phar-macie et doyens des facultés d’odontologie).

Elle avait pour objectifs de dresser un état des lieux exhaus-tif de la situation actuelle sur la gouvernance CHU/uni-versité et de recenser les perspectives d’évolution sou-haitées (à court terme et à horizon dix ans).


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Cinq grands axes t

1.1. CONTEXTEL’ordonnance du 30 décembre 1958 a créé les centreshospitaliers et universitaires (CHU), établissementsde santé régionaux liés par convention avec une uni-versité et chargés d’une triple mission de soin, for-mation et recherche. Trente CHU existent aujourd’hui,liés à 34 universités.

Une symbiose est essentielle entre universités et éta-blissements hospitalo-universitaires pour permettred’assurer l’avenir des générations de chercheurs, d’en-seignants et de professionnels de santé. Dans sonrapport de décembre 20171, la Cour des comptesconfirme que « 60 ans après les ordonnances 1958,l’organisation hospitalo–universitaire a atteint ses ob-jectifs de soins de haut niveau, de développement dela recherche et de professionnalisation de la formationdes médecins». Elle ajoute cependant que « l’examendu rôle des CHU dans ces deux derniers domainesmontre un essoufflement de ce modèle, dans uncontexte en forte évolution ».

La Cour des comptes note d’emblée qu’au niveau na-tional, la double tutelle du domaine hospitalo-univer-sitaire, assurée par les ministères chargés respective-ment des Solidarités et de la Santé d’une part, del’Enseignement supérieur et de la Recherche d’autrepart, est marquée par un manque de coopération entreles administrations centrales concernées. Plusieurs élé-ments illustrent les difficultés de pilotage général dans

1. Cour des comptes, «Le rôle des CHU dans l’enseignement supérieuret la recherche médicale», 2017.

Les éléments d’analyse qui suivent sont la synthèsedes résultats de cette enquête. Elle présente un étatdes lieux de la situation actuelle concernant la gou-vernance CHU/université ainsi que les perceptionsde l’avenir émanant des CHU et des universités.

Le premier grand constat qui peut en être tiréconcerne l’hétérogénéité des fonctionnements et dessituations. Ce constat est applicable à toutes les thé-matiques abordées dans l’enquête: le pilotage généralde la stratégie hospitalo-universitaire, le pilotage dela recherche, le pilotage de la formation, la gestionconjointe des ressources et le mécénat. Les dévelop-pements suivants précisent ce constat avant de faireune synthèse des forces, faiblesses, opportunités etmenaces de la gouvernance entre CHU et université,telles qu’elles se présentent et sont vécues aujourd’hui.Ils mettent en avant quelques exemples de pratiquesinspirantes.

1.1.1. La convention hospitalo-universitaire : un support essentiel de la gouvernanceCHU/université au contenu variable

Une convention hospitalo-universitaire a été établiedans une grande majorité de CHU avec la ou les uni-versités de leur zone géographique. La plupart desconventions ont été signées entre 2015 et 2018. À lamarge, elles peuvent être très anciennes (années1970-1980).

Le plus souvent, elles n’associent pas de partenaires.Il peut toutefois y avoir d’autres signataires. Il s’agitdans ce cas principalement des centres de lutte contrele cancer (CLCC). Des conventions associent égale-ment un centre de rééducation fonctionnelle, d’autresCHU et établissements de santé (par exemple spé-cialisés), d’autres facultés de médecine et d’odonto-logie dans des situations locales particulières commeà l’AP-HP. Les conventions tripartites ne sont pas ma-joritaires mais elles se développent.

Le contenu de ces conventions est très disparate. Tou-tefois, les axes stratégiques des conventions portentmajoritairement sur les trois missions principales desCHU: soins, enseignement et recherche. Ainsi, la re-cherche (biomédicale, paramédicale et translation-nelle), l’innovation et la valorisation sont des domainesfréquents de coopération formalisée. C’est le cas éga-lement pour la formation, à la fois initiale et continue,les soins et la gestion des personnels (recrutement,mises à disposition, profils, mobilité). La gestioncommune concerne moins fréquemment les locauxpartagés, les équipements, la documentation numé-rique, la communication et les systèmes d’information.L’harmonisation des stratégies des CHU et des univer-sités est une préoccupation importante, tout commela «gouvernance». À ces dimensions peuvent être as-sociés les partenariats. Plus ponctuellement, la coo-pération internationale, l’attractivité, les départementshospitalo-universitaires, la simulation, l’éthique et ladéontologie sont intégrés dans la convention.

Les relations CHU/université définies dans les conven-tions hospitalo-universitaires sont de degré et de naturevariables selon les domaines et les situations: il peuts’agir de mutualisation, de coopération, d’harmonisation,de concertation ou de coordination.

L’existence d’une structure de suivi et d’évaluationde la convention n’est pas systématique. Ces mis-sions sont confiées, selon les situations, à un comitéad hoc, de coordination ou comité mixte ou straté-gique université/CHU, à un comité de pilotage as-sociant les acteurs clés de la gouvernance CHU/uni-versité, à une commission de coordination ou encoreà des instances dédiées à des thématiques spéci-fiques comme la commission de coordination desétudes médicales ou le comité de la recherche bio-médicale et en santé publique (CRBSP). Elles fontparfois l’objet de réunions régulières entre les per-sonnes ressources.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXAXE I - TRANSFORMER LA SYNERGIE ENTRE CHU ET UNIVERSITÉ

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transversaux

La Cour des comptes, dans son rapport de 2017, pro-pose, pour renforcer la coordination stratégique desacteurs régionaux et locaux, « le renforcement des re-lations entre le président de l’université et la gouvernancedu CHU, la mise en place d’une instance commune deconcertation et la synchronisation des calendriers deleurs contrats pluriannuels apparaissent comme autantde conditions nécessaires à l’amélioration de la coor-dination stratégique entre ces établissements, au bé-néfice de leurs missions d’enseignement et de re-cherche. La définition, au niveau régional, d’un cadrede coordination des actions menées dans le domainede la recherche, associant notamment les CHU, les uni-versités, les organismes nationaux de recherche,l’agence régionale de santé (ARS) et les collectivitésterritoriales, permettrait d’améliorer les grands choixstratégiques, notamment en matière d’investissement».

1.1.2. Une représentation croisée, non systématique, suivant des modalités très différentes

La représentation croisée au sein des instances dé-cisionnelles du CHU et de l’université est un des as-pects primordiaux du lien entre les deux institutions.Celle-ci est loin d’être systématique et les pratiquesen la matière sont hétérogènes. Ainsi, le CHU estparfois représenté, principalement par son directeur

Exemples Une structure quadripartite université Paris-n

Sud/AP-HP/Gustave-Roussy/Aviesan a été miseen place pour suivre et évaluer la convention signéeentre ces établissements .À Reims, il s’agit d’un comité de pilotage trimestrieln

qui réunit le président de la CME, le directeur gé-néral, le directeur général adjoint, le directeur dela recherche, le président de l’université, les doyensde médecine, pharmacie et odontologie, le vice-président de la recherche et de la formation del’université.

général et avec une voix délibérative ou consultative,au conseil d’administration ou, parfois, au conseil degestion des unités de formation et de recherche (UFR)de médecine, pharmacie ou odontologie. Plus ponc-tuellement, il peut l’être à la commission de recherche,au conseil académique, au conseil des directeurs descomposantes ou à la commission des enseignements.L’université est davantage représentée au sein desinstances décisionnelles du CHU. Non systématique,cette représentation peut exister au sein de plusieursinstances. Il s’agit principalement du conseil de sur-veillance, où siège le président de l’université, et dudirectoire, où siège le plus souvent le doyen de la fa-culté de médecine.

Au-delà des instances, l’existence d’échanges entre ledirecteur général du CHU et le doyen de l’UFR de mé-decine, les autres doyens des UFR de santé, le présidentde l’université ou leurs représentants, le président dela CME est un élément clé de la gouvernance entreCHU et université. Par ailleurs, les rencontres sont sou-vent moins fréquentes et moins formalisées entre ledirecteur général du CHU et les autres doyens d’UFRde santé qu’avec le doyen de l’UFR de médecine.

La qualité des relations entre ces acteurs semble in-fluencer la perception de la gouvernance entre leCHU et l’université.

1.1.3. Une mise en cohérence stratégiqueinsuffisamment développée

La mise en cohérence stratégique entre le CHU etl’université passe par différentes voies, notammentl’association réciproque à l’élaboration des documents

Exemples Le directeur du groupement hospitalier Hôpitauxn

universitaires Paris-Sud est personnalité qualifiéedu conseil de l’UFR de médecine.À Lyon 1, le directeur de la recherche est membren

du conseil académique.


14

stratégiques des établissements (projets d’établisse-ment, contrat quinquennal de l’université, contrat plu-riannuel d’objectifs et de moyens), à leur évaluationpar le Haut Conseil de l’évaluation et de la rechercheet de l’enseignement supérieur (HCERES) ainsi qu’àla conclusion de partenariats stratégiques.

Cette mise en cohérence stratégique n’est pas sys-tématique, plutôt asymétrique, et reste limitée à cer-tains domaines. Ainsi, l’université est davantage as-sociée à l’élaboration du projet d’établissement duCHU que le CHU ne l’est à la préparation du contratquinquennal. Cette association revêt des modalitéstrès variables, qui vont du simple échange formel ouinformel au respect des axes définis dans la conven-tion hospitalo-universitaire en passant par la partici-pation d’acteurs clés «relais», principalement le doyenou le président de la CME.

CHU et université sont souvent mutuellement associésà leur évaluation respective par le HCERES. Cepen-dant, le terme « association » cache une réalité dis-parate. Il peut s’agir d’une simple information, commed’une collaboration étroite au sein du processus, d’unedemande d’avis sur le rapport transmis au HCERES

Exemples Le projet d’établissement de l’université den

Rennes 1 comporte un volet CHU. De manière sy-métrique, un volet Université est intégré dans leprojet d’établissement du CHU et dans le contratpluriannuel d’objectifs et de moyens.

Le CHU de Nantes est membre fondateur de lan

Nouvelle Université de Nantes et est, à ce titre,particulièrement impliqué dans la construction del’université cible.

Au CHU d’Angers, le directeur de l’UFR santé etn

les directeurs des départements de médecine etpharmacie participent aux séminaires et auxgroupes de travail dédiés à l’élaboration du projetd’établissement du CHU.

ou encore d’auditions d’acteurs de l’autre institution(par exemple le président d’université pour le CHUou le directeur général du CHU pour l’université).

Les pratiques sont très variables en matière d’asso-ciation réciproque en amont de la conclusion departenariats stratégiques organismes de recherche,CLCC, acteurs économiques, grandes écoles…

De façon globale, les hétérogénéités actuelles de siteet de personnes sont nombreuses et induisent desinégalités. Les stratégies de site recherche, formationet architecture notamment ne sont pas toujours parta-gées entre CHU et universités, ni cosignées avec despartenaires comme les collectivités territoriales, pourle schéma directeur immobilier par exemple.

Les liens entre les UFR de santé et les autres compo -santes de l’université sont souvent insuffisants et peustructurés, l’offre et les outils de simulation ne sont pastoujours partagés, ni communs.

Cette remarque s’applique aussi à la politique de va-lorisation, qui provoque une multiplication des struc-tures dédiées.

Il existe également des situations concurrentiellesdans les politiques vis-à-vis des mécènes (fondations« concurrentes » entre CHU et université). L’enquêteréalisée par la mission auprès des 30 CHU au coursde l’été 2018 a montré que sur 23 CHU répondant àla question de l’existence d’une fondation locale,partagée ou non avec l’université, 17 possèdent unefondation distincte en termes de gouvernance et defonctionnement avec l’université. Seuls les CHU deBordeaux, Caen, Dijon et Limoges déclarent avoir unefondation commune avec l’université.


15

1.2. ENJEUXIl apparaît que le renforcement des liens entre hôpitalet enseignement supérieur est la clé pour faire évo-luer favorablement le modèle de CHU issu des or-donnances de 1958. Il convient de créer une sym-biose, essentielle, entre université et établissementshospitalo-universitaires afin d’assurer l’avenir desgénérations de chercheurs, d’enseignants et de pro-fessionnels de santé qui passeront par les CHU et derépondre aux défis de la médecine d’aujourd’hui etde demain.

Les modalités juridiques d’association des CHU etdes universités semblent à ce jour insuffisantes etn’associent pas les deux ministères (MESR, MESS),les procédures d’élaboration des projets d’établis-sement, les procédures d’évaluation, notammenten matière de recherche des CHU et des universités,ne sont pas synchronisées. Les CHU ne sont pas re-connus comme établissements publics de rechercheet ont été inscrits très récemment au Répertoirenational des structures de recherche (RSNR). LesCHU ne sont pas toujours cotutelles des UMR qu’ilsabritent et financent. Certains CHU exercent la co-tutelle sur l’ensemble des UMR qu’ils abritent et fi-nancent, en partenariat avec l’université et un ouplusieurs EPST, et ce fonctionnement est jugé trèssatisfaisant. Les universités ne sont pas cotutellesdes centres d’investigation clinique (CIC). Concer-nant ces points, la mission n’a pas permis d’aboutirà un consensus.

Enfin, certains dossiers structurants type IHU, appelsà projets régionaux ne peuvent être portés indiffé-remment par les CHU, l’université ou les EPST. Lespublications ne sont pas systématiquement cosignéesCHU/université, y compris pour des personnels bi-appartenants.

1.3. PROPOSITION

Si l’objectif du renforcement du lien CHU/universitéest clairement partagé par toutes les Conférences,faisant des CHU des établissements de santé spéci-fiques à forte valeur ajoutée universitaire, plusieursmoyens techniques ont été discutés par la missionet restent ouverts à discussion avec les ministères :

passer d’une simple convention cadre HU à un vé-n

ritable décret d’association de chaque CHU à uneou plusieurs universités ;

étudier la possibilité d’introduire le CHU dans la listen

des établissements ou organismes concourant auxmissions du service public de l’enseignement su-périeur et de la recherche du Code de l’éducation ;

assurer la possibilité aux CHU d’être reconnus enn

fonction de critères d’excellence évalués commeune structure de recherche complète. Dans cetteperspective, ouvrir la possibilité d’inscrire les CHUdans le RNSR.

SOUS-PROPOSITION 1.1S’appuyer sur une représentation croisée dans la gouvernance des CHU et des universités,afin d’en renforcer la cohérence

Sous réserve de la modification du cadre juridiqueactuel, afin d’assurer l’ouverture réciproque des ins-tances de chaque entité, le président de l’universitépourrait être intégré comme membre de droit du di-rectoire du CHU en tant que vice-président Recherchedu directoire issu de l’université et, inversement, ledirecteur général du CHU et le président de la CMEdu CHU, à l’instance décisionnelle de l’université.

PROPOSITION 1Créer une nouvelle forme d’association entre CHU et université et le cadre juridique et opérationnel de cette synergie


16

De même, afin d’assurer l’ouverture réciproque desinstances de chaque entité, un siège pourrait être ga-ranti au directeur général du CHU et, si la réglemen-tation venait à évoluer, un deuxième siège pourraitêtre offert au président de CME au sein du conseild’administration de l’université.

SOUS-PROPOSITION 1.2Pour décliner au sein des CHU les décisionsconjointes entre le directeur général et le présidentde l’université, mettre en place des décisionsconjointes entre le directeur général, le présidentde la CME et les doyens de santé, dans lesdomaines d’actions partagés, tout en respectant le principe d’une direction générale unique du CHU

Un volet commun portant sur la mise en œuvre desactivités conjointes de formation et de recherche(volet commun cosigné par le directeur général duCHU, le président de la CME, les doyens des UFR desanté, agissant par délégation du président d’univer-sité) pourrait être formalisé au sein de chaque projetd’établissement de CHU et au sein de chaque projetquinquennal d’université.

Une commission mixte d’audition des candidats, pro-posés par les doyens de chaque UFR de santé à unemploi HU de rangs A ou B, pourrait être institution-nalisée au sein de chaque site. Cette commissionmixte comprendrait les doyens des UFR de santé, leprésident de la CME et le directeur général du CHUainsi que le président de l’université

SOUS-PROPOSITION 1.3Instaurer une Conférence nationale des CHU,présidée par les deux ministres (chargé des Solidarités et de la Santé et chargé de l’Enseignement supérieur, de la Recherche et de l’Innovation), associant les six Conférences et les EPST afin de renforcer la stratégie nationale des CHU

Les objectifs sont doubles :

renforcer la stratégie nationale pour les CHU avecn

la poursuite des travaux de nos six Conférences au-delà de la remise du rapport, en s’appuyant sur ladynamique engagée depuis un an ;

instaurer une Conférence nationale annuelle desn

CHU, présidée par les deux ministres (MSS etMESRI), associant les six Conférences et lesEPST/Aviesan, qui permettrait de faire le point surles grands enjeux de santé en cours ou à lancer, dedisposer progressivement d’une vision consolidéedes moyens mis à disposition et de définir commentuniversités et CHU peuvent être les acteurs efficacesde la mise en place de ces axes, plans, actions gé-nérales…

1.4. CLÉS DE RÉUSSITECes propositions ont pour objet de mettre en œuvreun cadre commun, imaginé historiquement mais quis’est délité au fil du temps. L’enjeu majeur consistedans la connaissance réciproque et la transparenceentre nos deux institutions, qui composent l’ensemblehospitalo-universitaire fort que nous portons


17

Axe IICHU ET UNIVERSITÉ, CO-ANIMATEURSDE LA SANTÉ DANS LES TERRITOIRES

Dans le domaine de la recherche, la majorité des CHUa ouvert ses compétences à l’échelon régional, dé-passant le cadre de leur GHT, en proposant à la sub-division d’internat d’en bénéficier. Cela passe souventpar la création de « maisons de la recherche » terri-toriales ou de réseaux de recherche.

Enfin, les CHU portent aussi, pour la plupart, des pro-jets «hors les murs» concertés avec les établissementspériphériques : centres gratuits d’information, de dé-pistage et de diagnostic (CeGGID) de territoire, mai-sons de santé pluridisciplinaires à vocation universi-taire, actions de santé publique ou de prévention,télémédecine, dépistage, favorisés par de plus enplus de postes partagés, etc.

La plupart des CHU ont aussi initié la mise en placede conférences hospitalo-universitaires dans les sub-divisions d’internat, associant le coordonnateur uni-versitaire et représentants médicaux de chaque dis-cipline des établissements supports de la région.

Ces conférences permettent de débattre des ques-tions relatives aux enjeux de démographie médicale(assistants spécialistes partagés, praticiens à tempspartagé, etc.) et de construire l’organisation des filièresde référence et de recours dans les spécialités, destructurer les actions conjointes en matière de re-cherche et d’enseignement.


18

2.1. CONTEXTE

2.1.1. Les CHU ont été fortement impactés par deux réformes majeures : la refontedes régions et la création des GHT

2.1.1.1. La réforme territoriale, chapitre de l’acte III de la décentralisation est entrée en applicationau 31 décembre 2015 (article 1) 2

Elle a fait passer le nombre de régions en France de22 à 13, créant, dans la plupart des cas, de nouveauxespaces territoriaux et imposant de nouveaux parte-nariats pour les CHU.

1.2. La création et la mise en œuvre des groupementshospitaliers de territoire (GHT) ont fortement mobiliséles CHU et l’ensemble du monde hospitalier sanitaire etmédico-social. Elle a conduit à l’élaboration d’un projetmédical partagé de territoire dans les GHT dont ils sontétablissements supports et ont permis de déployer, enlien avec les facultés du domaine de la santé, les missionsrégionales des CHU prévues par le décret du 27 avril2016 et l’article L.6132-3 du Code de la santé publiquedans leur subdivision d’internat avec les autres établis-sements supports de GHT (conventions d’association).

Dans le domaine de la formation, les liens déjà fortset existants à l’échelle des subdivisions d’internat sesont renforcés à l’occasion de la mise en place de laréforme du troisième cycle.

2. Loi n° 2015-29 du 16 janvier 2015 relative à la délimitation des régions,aux élections régionales et départementales et modifiant le calendrierélectoral.

2.1.2. Le constat est partagé sur le rôleterritorial des CHU et des universités

Dans le contexte des réformes déjà mises en place(réforme régionale, GHT, initiatives des politiques desite), les CHU ont fait émerger des paramètres d’orien-tation qui serviront de base à la construction de laresponsabilité territoriale des CHU.

Les forces des CHU dans la dimension territorialesont représentées par une cohésion et la mise enplace d’une stratégie d’alliance renforcée avec leursterritoires de responsabilité GHT, par la finalisationdes PMSP et leur déclinaison par filière ; l’engage-ment d’une politique d’animation territoriale dansles subdivisions d’internat avec les facultés de santé(convention d’association, conférences HU, etc.) ;des travaux en réseau inter-CHU engagés au plannational sur la base de réalisation qui fonctionnent,tels HUGO dans l’Ouest, le G4 dans le Nord-Ouest ;enfin, la responsabilité sociétale, économique et decompétitivité du CHU et des facultés de santé estreconnue.

Des faiblesses se dégagent de la lourdeur des GHTet les résistances de certains CH à s’engager dansune politique plus intégrée et plus collaboratriceCHU-GHT. L’absence relative de coordination desprojets médicaux et soignants avec la médecine deville et les autres acteurs (médico-social, établisse-ments privés…) est également un handicap. La dis-persion des missions et le risque d’épuisement deséquipes hospitalo-universitaires, des PH et deséquipes de direction très sollicitées est un facteurd’inquiétude. Il existe des incertitudes à instaurerde vraies complémentarités inter-CHU, et le manquede coordination des politiques universitaires àl’échelle des sites ou des régions renforce ce ques-tionnement ; enfin, il existe un sentiment d’exclusiondes universités, s’agissant du rôle à jouer dans lesnouvelles missions territoriales des CHU.

Il y a des opportunités à saisir. L’approche en réseaudes CHU est à définir (cf. infra), Des collaborationspour structurer les parcours de proximité et de réfé-rence et les filières au sein des CPTS, des GHT et desterritoires sont à développer avec la médecine deville et les autres acteurs.

Il apparaît des menaces par la dispersion et l’épui-sement des équipes en l’absence de moyens dédiés àla mise en œuvre de cette réforme territoriale ; maisaussi par des résistances aux mutualisations et à laréorganisation des plateaux techniques et des filièresde soins en trois niveaux (« Ma santé 2022 »). Lesconnexions avec la médecine de ville sont rarementformalisées. La démographie médicale n’est pas maî-trisée, ni correctement évaluée, et elle empêche laréalisation de projets territoriaux de discipline sur lemoyen terme. Enfin, il persiste des interrogations surla réforme du financement et son impact sur les in-vestissements et l’attractivité.

2.2. ENJEUX

2.2.1. Faire du CHU de demain le fer de lancede la transformation du système de santé dans les territoires

Le CHU de demain dans le plan «Ma santé 2022» doit« continuer à investir sa mission de proximité sur sonterritoire, en articulation avec les acteurs de la ville,du médico-social et les autres établissements desanté ». Le CHU assure, évidemment, les soins de re-cours, le développement de l’innovation, la diffusiondes bonnes pratiques. Il participe, avec l’université ettous les professionnels dans tous les territoires, à or-ganiser la formation de tous les professionnels desanté et s’inclut dans une organisation de la rechercheen santé permettant que les progrès scientifiques setraduisent rapidement en innovation thérapeutique,en synergie avec les universités et les organismes de

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXAXE II - CHU ET UNIVERSITÉ, CO-ANIMATEURS

DE LA SANTÉ DANS LES TERRITOIRES

19

recherche. Le CHU promeut le développement desnouvelles formes d’exercice médical, en particulier latéléconsultation et la téléexpertise (dont les modèleséconomiques sont désormais clarifiés) ainsi que latélésurveillance.

2.2.2. Le CHU doit mettre en œuvre cette transformation à travers plusieurs approches

Une responsabilité par les missions : la triple mis-n

sion des CHU – soins, enseignement, recherche/in-novation – et l’unicité de l’action dans les territoiresdoivent être réaffirmées pour les quatre objectifsprécisés dans le décret : démographie médicale,recours et référence, formation en lien avec les fa-cultés de santé, recherche pour leur subdivisiond’internat.

Une responsabilité organisationnelle : les CHUn

doivent être promoteurs d’une nouvelle organi-sation territoriale avec les établissements de leurGHT, avec les GHT de leur subdivision d’internat,avec leurs partenaires (médecine de ville, établis-sements privés et médico-sociaux, CPTS, etc.) etavec les autres CHU de leur région ou interrégion.

Une responsabilité populationnelle : la respon-n

sabilité populationnelle des CHU doit être déclinéeet rappelée dans ses différentes dimensions : ausein du territoire de proximité, du territoire de lasubdivision d’internat, de la région, de l’interrégionet au plan national voire international pour cer-taines activités.

Une approche par le rayonnement et l’influencen

du CHU peut compléter cette responsabilité àtravers la notion «d’espace sans frontières». Cettenotion peut se décliner au travers d’un espace thé-matique adossé à une excellence scientifique etd’un espace de responsabilité sociale.

2.3. PROPOSITIONSLes propositions qui suivent s’inscrivent en cohérenceavec cette vision large de la dimension territorialedes CHU dans toutes ses dimensions.

SOUS-PROPOSITION 2.1Mettre en œuvre des stratégies territoriales en matière de prévention, de soins, de formation,de recherche et d’innovation assurées par le directeur général, le président de CME et les doyens de santé dans le cadre d’unecoopération avec les autres acteurs du territoire

L’axe majeur donné à la prévention et à la promotionde la santé dans la politique de santé justifie que soitreconnue aux CHU une mission particulière, bien évi-demment non exclusive dans ce domaine.

Les missions spécifiques des CHU dans le systèmede santé leur donnent en effet une responsabilitépropre en matière de prévention :

vis-à-vis des patients, les conseils de préventionn

étant nécessairement associés aux soins de proxi-mité comme de recours. De véritables parcours deprévention doivent être développés en collaborationentre CHU et CPST ;

pour la formation à la prévention des professionnelsn

médicaux et non médicaux : service sanitaire desétudiants, développement des aspects liés à la pré-vention dans les maquettes de formation, des ac-tions communes de prévention ou de promotion àdévelopper au titre des responsabilités sociales desCHU et des universités, etc. ;

les CHU disposent de services de santé publiquen

et d’épidémiologie qui ont un rôle particulier à joueren matière d’évaluation des politiques de préventionet de promotion de la santé, ainsi que de rechercheen matière de prévention.

PROPOSITION 2Instaurer une responsabilité territoriale conjointedu CHU et de l’université


20

Une mission relative à la politique de prévention etde promotion de la santé pour les CHU est donc pro-posée comme quatrième mission dans le Code desanté publique.

SOUS-PROPOSITION 2.2Introduire une échelle de gradation des parcours de santé des patients prenant en compte la proximité, les différents niveaux de recours et la complexité des pathologies prisesen charge par les CHU

Le plan « Ma santé 2022 » prévoit une organisationhiérarchisée des activités des établissements quis’adaptent aux besoins des territoires :

les soins de proximité (médecine, gériatrie, réa-n

daptation…),les soins spécialisés (chirurgie, maternité…),n

les soins ultra-spécialisés ou plateaux techniquesn

de pointe (greffes, maladies rares…).

Cela concerne la répartition des organisations « of-freurs de soins » et leur coordination comme pointd’accueil ou de prise en charge des pathologies.

La gradation des parcours échelonne les pathologiesou les segments de pathologies ou de prise en chargeen tenant compte de la complexité des approchesdiagnostiques et des nécessités de compétence quiserait graduée selon quatre niveaux :

proximité ou accessibilité: signifiant toute pathologien

de grande fréquence, dont les standards de prise encharge sont diffusés, ne mettent pas en cause une syner-gie de pluricompétence simultanée; cela fait référenceà la majorité des maladies dès lors qu’elles se présententsous une forme clinique simple, sans excès de comor-bidité, y compris certaines intégrées, pour certaines sé-quences, à des parcours de soins chroniques;

recours 1 : des pathologies ou prises en charge si-n

gnifiant une escalade technique ou de compétence

demandant une équipe ou un plateau techniquecoordonné mais simple, relevant parfois d’une au-torisation, dans un mode de présentation cliniqueclassique ;

recours 2 [ou référence] : pathologie ou parcoursn

de soins demandant, à un moment de sa prise encharge, un plateau technique de haut niveau ou dehaut volume, obéissant à une logique de recom-mandation d’organisation et concernant des pa-thologies listées, ou tout recours secondaire,complications ou déviation par rapport au profiltype d’une pathologie de recours primaire ;

complexité : pathologie dont la nature systémiquen

ou d’organe est validée comme étant d’un niveauparticulier de prise en charge (sur le modèle desmaladies rares) défini par un corpus prédéfini denormes de démarche de diagnostic, de sélection,de traitement et donc de plateau technique poly-spécialisé supportant un accès immédiat sans lesétapes précédentes.

Cette nouvelle échelle de graduation sera adossée àla recomposition du paysage des plateaux techniques.Elle permet d’expérimenter les financements auparcours ou les algorithmes d’intéressement financierscollectifs (clé de répartition à inventer, article 51).



21

SOUS-PROPOSITION 2.3Développer la territorialisation des équipes médicales et permettre aux CHU et aux universités de labelliser des équipesterritoriales, des maisons de santé pluriprofessionnelles ou des centres de santé

Les CHU ont un rôle particulier à jouer pour la créationet l’animation des équipes territoriales.

Par ailleurs, avec les universités, ils doivent coordonnerune politique dans leur subdivision d’internat, celle-cidevant être prévue par les conventions d’associationavec les GHT, et promouvoir de nouvelles relations,tant avec la médecine de ville qu’avec les autres acteursde santé ou du médico-social.

Développer la territorialisation des équipes médicales

L’enjeu majeur de la démographie médicale dans lesterritoires impose d’ouvrir un modus operandi de ges-tion d’équipes médicales de territoire :

anticiper : c’est-à-dire gérer la démographie, enn

prévision de l’évolution des effectifs médicaux(GPEC, logiciel Logimed, etc.) ;

construire : faire émerger et vivre des équipes (dé-n

cloisonnement de statuts ou surtout de trajectoire :montage de poste plurithématique, exercice mul-tiple, réversibilité, etc.) ; création de postes de phar-maciens cliniques intervenant à la fois dans les CHUet les structures de ville ; proposer un accompa-gnement psychosocial et y intégrer les solutionsmises en place dans le cadre de la QVT, donc lescommissions de vie hospitalière ;

réagir : s’adapter aux évolutions médico-scienti-n

fiques, penser « attractivité », savoir prendre desmesures conjoncturelles (cellule démographiqueau sein des futures gouvernances de territoire ?) ;

modéliser : les modalités actuelles représentéesn

par l’équipe médicale de territoire, la fédération in-terhospitalière, le pôle interhospitalier, doivent êtremaintenues comme possibilités de structuration


22

Les relations ville/hôpital : l’exemple du CHU de Lille

Le CHU de Lille conduit actuelle-ment le déploiement du dossier

patient informatisé intégrant la pres-cription informatisée des traitements.Dans ce cadre, l'institut de pharmaciea réorganisé il y a quelques annéesses activités en individualisant un pro-cessus de pharmacie clinique dansl’objectif d’optimiser la prise en chargethérapeutique du patient à chaqueétape de son parcours. Ces activitéscontribuent à la sécurisation, la per-tinence et à l’efficience du recours auxproduits de santé. Elles soutiennentla déclaration des effets indésirables

et l’aide au diagnostic d’iatrogénie enconcertation et avec l’appui du centrerégional de pharmacovigilance.

Le développement des activités depharmacie clinique s’inscrit dans unedynamique hospitalo-universitairecontribuant à la mise en œuvre d’en-seignements interprofessionnels enformation initiale des pharmaciens,médecins et chirurgiens-dentistes età la création de dispositifs de forma-tion continue accompagnant les nou-velles missions pharmaceutiques.

Cette dynamique bénéficie des col-laborations existantes avec le réseau

officinal. Elle soutient le lien ville/hô-pital avec la conciliation des traite-ments médicamenteux, les revues demédication, le partage de référentielset d’outils de formation et d’amélio-ration des pratiques et les échangesd’information entre les professionnelsconcernés. Elle permet d’initier desprojets à l’échelle du territoire destinésà sécuriser les parcours des patientsà haut risque d’événement iatrogène,contribuant ainsi à la structurationdes parcours dans le cadre des travauxdu comité ville/hôpital du CHU deLille.

des équipes. D’autres modalités peuvent être pro-posées, par exemple le « focus groupe de territoire»avec une vision pluriprofessionnelle (principe duréseau pouvant inclure des médecins de ville oudes paramédicaux, des CPTS, être monothéma-tiques ou non) ou l’équipe transterritoriale, notam-ment dans le champ des conventions avec un CHU,avec l’établissement support du GHT et éventuelle-ment d’autres établissements – cette organisationconstitue un mode d’apprentissage particulier del’exercice médical permettant l’entrée d’embléedans une équipe territoriale connectée entre aumoins trois établissements.

Cette recherche en modélisation peut s’appuyer surle levier «dérogations organisationnelles» de l’article 51,sur les nouvelles modalités de financement au forfait(insuffisance rénale, diabète) et les parcours à struc-turer (insuffisance cardiaque, ostéoporose, etc.).

Permettre aux CHU et aux universités de labelliser des équipes de professionnels desanté, des maisons de santé pluriprofessionnellesou des centres de santéLes CHU, déjà très impliqués dans les territoires, avecnotamment la mise en place de postes partagés, ontvocation, sans se substituer aux autorités concernées(ARS, HAS, etc.), à labelliser des équipes multisitesdans les GHT, particulièrement impliquées dans descollaborations avec les CHU et les facultés de santé,sur la base de critères de qualité et d’organisationdes soins, de participation aux missions d’enseigne-ment, de recherche ou d’innovation, en lien avec leséquipes hospitalo-universitaires.

Cette proposition permettrait aussi de participer avecd’autres, en un copilotage décentré, aux objectifs sui-vants :

département des maîtres de stage (recruter, former,n

gérer, évaluer les maîtres de stage) en prolongeantle dispositif actuel de DU de médecine générale,

formation au plus proche des territoires (MSPU en MG),n

implication et reconnaissance universitaire des en-n

cadrants dans les territoires (formation des enca-drants, implication dans les enseignements facultaires,accès aux services de l’université),

« exercice territorial universitaire » des HU (commen

pour le soin) dans les établissements de santé etles MSPU,

intégration des autres professionnels de santé dansn

les MSPU (odontologie, maïeutique, pharmacie).

SOUS-PROPOSITION 2.4Structurer des réseaux de CHU afin de répondreaux enjeux de prévention, de soins,d’enseignement et de recherche

Les 30 CHU constituent des institutions aux compé-tences humaines, soignantes, scientifiques et tech-nologiques qui n’ont pas d’équivalent. Ils assumentleur triple responsabilité à des degrés différenciésselon leur taille et leurs compétences. L’objectifconsiste à les confirmer en développant leur complé-mentarité au travers des réseaux de CHU plutôt quede réduire le nombre de CHU, ou de systématiquementhiérarchiser ceux-ci, ce qui serait contradictoire avecles enjeux territoriaux du plan «Ma santé 2022», ainsiqu’avec les objectifs de la réforme de la formation.

Une réflexion est engagée sur ce sujet, reposant surdes principes communs, permettant de faire émergerdes projets collaboratifs entre CHU, partant deséquipes, et permettant d’atteindre des masses cri-tiques suffisantes dans le domaine des soins de re-cours, de la formation, de la recherche, en matièred’innovation et de politique internationale.



23

Une conception des CHU en réseau doit être adaptée aux spécificités des territoires, des régions et des interrégions et favoriser de manière coordonnée la réponse aux enjeux de masse critiqueDeux philosophies de réseau de CHU peuvent êtremises en œuvre, selon la taille des CHU et la spécificitédes enjeux régionaux ou interrégionaux.

Une première philosophie correspond à un « réseaucentralisé », reposant sur un « CHU support ».

La seconde correspondrait à un « réseau coordonné»fondé sur une logique de complémentarités asymé-triques ou non.

Les réseaux de CHU constituent une opportunité enpermettant à chaque région ou interrégion d’être po-sitionnée sur les sujets clés des prochaines décennies(haute technologie notamment), de favoriser sur lesterritoires l’accès aux soins de recours de manièrehomogène et la complémentarité d’équipes d’excel-lence, en synergie avec les stratifications universitairesou les pôles de compétitivité, ainsi que de consoliderla signature internationale de tous les CHU.

Les universités et CHU sont, de plus, confrontés à unecontradiction entre, d’une part les charges d’ensei-gnement à assumer dans les différentes disciplinesmédicales et les différentes écoles paramédicales,d’autre part la nécessité de positionner plusieurspostes hospitalo-universitaires dans une même dis-cipline pour atteindre une visibilité internationale enmatière de recherche, en lien avec les EPST.

Une réponse coopérative entre CHU pour certainesdisciplines médicales en situation de fragilité peutpermettre de sortir de cette contradiction. Cela im-plique de créer les conditions permettant de passerd’un mode de relations entre CHU, parfois encoreconcurrentiel, à un mode résolument coopératif.

Cette complémentarité nécessaire entre CHU doitaccroître leur efficacité et l’impact de leurs décisions,sans créer de strate supplémentaire.

Elle doit aussi permettre de mieux faire face aux en-jeux de masses critiques indispensables pour accom-plir efficacement les missions traditionnelles de soins,de formation et de recherche.

La taille critique «managériale»n

Celle-ci vise à permettre des échanges fluides entreprofessionnels en rapprochant la décision du terrain.La taille critique managériale, dans le monde de lasanté comme dans l’ensemble des secteurs d’acti-vité, qui repose sur une forte créativité, impliqueune capacité des acteurs à se connaître pour créerdes interactions rapides. En pratique, elle renvoieà des ensembles de 200 ou 300 personnes. Ellecorrespond aux pôles mis en œuvre dans les éta-blissements.

La masse critique «soin»n

La masse critique soin correspond au nombre mi-nimal de professionnels de santé d’une même spé-cialité qui doit être réuni pour que la discipline etl’établissement soient attractifs en termes de condi-tions d’exercice au quotidien, pour intégrer des sur-spécialités et assurer la permanence des soins

La masse critique « formation»n

Le défi consiste à conforter la masse critique deséquipes hospitalo-universitaires en matière de for-mation afin d’assurer les missions de formation mé-dicale et paramédicale de manière répartie sur lesterritoires, tout en favorisant les synergies entre lespôles d’excellence, afin d’accroître le rayonnementde la médecine française aux plans national, euro-péen et international.

La masse critique «recherche» n

La masse critique recherche, au sein des équipes la-bellisées, notamment, renvoie à la capacité à réunirdes forces suffisantes et pérennes dans le temps, qui


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intègrent de surcroît les différents métiers nécessairesà une recherche de niveau international. Il faut doncimaginer une solution originale qui distingue la ré-ponse apportée à ces enjeux très différents.

Il faut redéfinir des compétences socles et des compétences facultatives aux réseaux de CHUSur la base des expériences existantes de réseauxconstitués entre CHU (HUGO, G4, HOURA, etc.), lescompétences socles concerneraient quatre champsde coopération entre CHU :

l’organisation des activités de recours et des acti-n

vités relevant jusqu’à présent des SIOS,

la formation et la révision concertée des effectifsn

hospitalo-universitaires en lien avec les universités,

la définition d’une stratégie de recherche coordonnée,n

la constitution d’écoles du management médicaln

et la promotion de l’innovation organisationnelle3.

Il s’agit de créer une gouvernance souple et adaptéeaux enjeux spécifiques des régions ou interrégionsLes réseaux de CHU pourraient, pour ceux qui le sou-haitent, être structurés en groupements de coopérationsanitaires, qui constituent une forme de coordinationentre acteurs. Ceux-ci pourraient associer les centresde lutte contre le cancer. La gouvernance serait légèreautour d’un administrateur élu tous les quatre ansparmi les établissements membres. L’instance délibé-rante du GCS serait assurée par une assemblée géné-rale dotée d’un bureau. Un délégué général assureraitl’exécution des décisions de l’assemblée générale.

3. En la matière, de nombreux établissements ont déjà des partenariatsstructurés avec des instituts de management dépendant d’universités :Amiens, Angers, Brest, Caen, Clermont-Ferrand, Grenoble, La Réunion,Limoges, Montpellier, Nantes, Reims, Rennes, Toulouse, Tours. On voitici poindre le rôle du réseau HUGO comme tremplin pour l’accès àl’EMAMH de l’AP-HP et dont les CHU bénéficiaires sont globalementsatisfaits, que ce soit en termes de ressources humaines allouées ou dequalité de la formation dispensée. Parmi les CHU n’appartenant pas auréseau HUGO, on peut noter les CHU de Clermont-Ferrand, Grenoble etReims au sein desquels il existe un partenariat avec une école demanagement locale, avec également un bon retour des professionnelsformés.

2.4. CLÉS DE RÉUSSITEL’enjeu territorial pour les CHU constitue un enjeumajeur, qu’il s’agisse du territoire de proximité, desrégions ou interrégions, ou de leur positionnementinternational.

Les clés de la réussite des propositions formulées re-poseront sur les éléments suivants :

être accompagné par un soutien de l’État et desn

ARS pour reconfigurer l’ingénierie territoriale etdes réseaux de CHU, y compris une révision dumodèle médico-économique afin d’éviter les dé-fauts d’investissement et la démobilisation deséquipes de professionnels de santé très sollicitéessur le terrain par leurs multiples missions et parde nombreuses réformes,

être adapté aux spécificités des territoires, des ré-n

gions ou interrégions tout en définissant des cahiersdes charges minimums communs,

engager la volonté des acteurs sur des projets col-n

laboratifs venant des équipes et des gouvernanceslocales, et non sur un schéma type centralisé et dé-cliné de manière uniforme sur tous les territoires,

s’appuyer sur les expériences réussies et valorisern

celles-ci.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXPARTIE 1

25

Axe IIIRÉAFFIRMER LA PLACE DES ACTEURS

DE SANTÉ ET LE SENS DE LEUR MÉTIER

entre les CHU. En l’absence de création de postes, laparution est dépendante de la cessation d’activitéd’un hospitalo-universitaire.

Enfin, les conditions de rémunération pour un pro-fessionnel médical, universitaire ou non, sont dansleur nombre de spécialités inférieures à celles de leurscollègues libéraux ou exerçant dans le secteur privé.De plus, les métiers hospitaliers demeurent des mé-tiers à fortes contraintes qui se cumulent mal avecles aspirations des nouvelles générations de profes-seurs recherchant un équilibre entre la vie privée etla vie professionnelle.

Le champ des carrières hospitalières est souventfondé sur un engagement fort de valeurs humanisteset sur une quête des sens de l’action, mais ces valeurssont aujourd’hui souvent réinterrogées du fait del’évolution des modes de prise en charge et de leurimpact financier, du raccourcissement des séjourshospitaliers et de leur intensification, de la nécessitéd’un travail en réseau. Ce mouvement ne touche pasles seules carrières médicales (médecine, pharmacie,odontologie) mais tous les corps de métier de l’hô-pital, du personnel soignant aux managers en passantpar l’ensemble des professions techniques, adminis-tratives et logistiques.


26

3.1. CONTEXTELe CHU concentre toutes les composantes de l’ex-pression des nouvelles valeurs professionnelles. C’estun lieu de rencontre de professionnels médicaux (mé-decine, pharmacie, odontologie) et non médicauxd’âge et d’objectifs différents. S’y discutent les enjeuxd’équilibre entre vie professionnelle-passion et viepersonnelle-épanouissement, l’évolution de l’imagedes métiers dans l’imaginaire des plus jeunes, lesconcepts de mobilité et d’innovation en termes detemps de travail dans un univers à fortes contrainteset de nécessaires évolutions managériales. Ces aspi-rations se heurtent aux rigidités des statuts.

Par ailleurs, le CHU abrite des parcours professionnelsdont l’évaluation est insuffisamment vérifiée et des sa-laires qui ne sont pas toujours compétitifs par rapportau secteur privé. Le plus souvent, le statut H-U ou H-en-U suppose une accumulation synchrone de mis-sions dont l’organisation est parfois complexe, avecde nombreux verrous. En outre, le parcours HU estlong et difficile, encore trop orienté sur la recherche.

Globalement, ce modèle est statique et ne prend pasen compte l’évolution dans la carrière et la possibilitéde re-certification ou d’évolution dans le temps.

Les effectifs HU sont stables depuis dix ans, maiscette stabilité masque des disparités importantes

3.2. CONSTATS ET ENJEUX

3.2.1. Une perte d’attractivité des carrières hospitalières

L’attractivité de l’hôpital ne dépend pas uniquementde mesures financières ciblées, mais d’un climat fa-vorisé par un management adaptatif, par une recon-naissance de l’implication des personnes et équipes,par un allègement des contraintes administratives etune plus grande autonomie des acteurs de terrain ausein des services notamment.

Les métiers hospitaliers sont porteurs de sens. Tra-vailler dans un CHU apporte une valorisation supplé-mentaire aux métiers, de par la multiplicité des pos-sibilités d’exercice, les marges de manœuvreorganisationnelles, la richesse des plateaux techniquesoffertes, la contribution aux activités de recherche etd’enseignement. Dans son baromètre santé/préven-tion 2018 (Intériale/CSA), Acteurs publics souligne lefait que «dans la fonction publique hospitalière […],86% des agents restent très attachés au sens de leurtravail, mettant en avant leur goût d’exercer une mis-sion de service public»4. Ce phénomène est largementdocumenté dans la littérature et la plupart du tempsutilisé pour décrire une opposition entre logique ma-nagériale et logique d’engagement soignant5, 6, 7, 8, 9.

Cette motivation initiale sur laquelle repose l’engage-ment des professionnels se confronte aujourd’hui aux

4. Acteurs publics, « Qu’est-ce qui motive l’engagement des agentspublics ?», juillet-août 2018.5. F. Pierru, « Impératifs gestionnaires et phronesis médicale : esquissesociologique d’un engagement éthique dans un grand hôpital parisien »,Quaderni [En ligne], 82 | Automne 2013, mis en ligne le 5 octobre 2015,consulté le 24 novembre 2018. URL :http://journals.openedition.org/quaderni/745 ; DOI : 10.4000/quaderni.7456. J.-P. Dumond,« Les conflits de pouvoir à l’hôpital », Les Tribunes de lasanté, 2003/1 (n° 1), pp.71-81.7. L. Hardy «L’hôpital en marche vers une éthique de tous les métiers ?»,Recherche en soins infirmiers, 2007/3 (n°90), pp.95-101.8. E. Hirsch, Le Devoir de non-abandon, Éditions du Cerf, 2004.9. F. Lheureux, « Représentations professionnelles, satisfaction au travailet choix de carrière des personnels infirmiers : le rôle des valeursd’autonomie », Psychologie du travail et des organisations, vol. 16, 2010,pp. 312-324.

grandes évolutions technologiques et organisationnellesqui bouleversent les représentations d’identité profes-sionnelle. Dans ses travaux sur les leviers de motivationdans la fonction publique, le Conseil d’orientation despolitiques de ressources humaines a produit un dossierdocumentaire et une note de problématique qui poseles bases de cette réflexion : «[…] Il ne fait guère dedoute que, pour des organisations qui n’ont pas pourbut le profit et dont l’intervention repose principalementsur des prestations de service mises en œuvre par despersonnes physiques, la motivation des agents publicsou leur non-motivation constitue un facteur clef de per-formance ou de non-performance publique».10 Cettethéorie est sous-tendue à l’hôpital public par les travauxfondateurs conduits par le chercheur canadien, Y. Bru-nelle et portant sur les hôpitaux magnétiques, qui réu-nissent qualité des conditions de travail et qualité dessoins. L’auteur en dégage un modèle de corrélationentre ces deux variables. Ce concept a ensuite été dé-veloppé dans la littérature autour des notions de fidé-lisation: un hôpital qui a la capacité d’attirer et retenirles soignants (McClure et al., 1983) et de la performance:un contexte organisationnel qui rend possible la meil-leure performance de chaque professionnel de santé(Lundmark, 2008). Or, aujourd’hui, force est de consta-ter que la motivation inhérente à l’engagement desprofessionnels de santé s’érode. «[On observe le] flé-chissement enregistré dans la fonction publique hos-pitalière, où les agents paraissent un peu découragés[…] »11. Le plus souvent le traitement de cette questionfait l’objet d’une interprétation hâtive, mettant en avantune opposition présumée entre une «rationalisation»à marche forcée de l’hôpital et les valeurs soignanteset médicales d’engagement. Logique gestionnairecontre logique soignante sont antagonisées par la

10. Conseil d’orientation des politiques de ressources humaines, «Les leviers de motivation dans la fonction publique», DGAFP,9 novembre 2017.11. Acteurs publics, « Qu’est-ce qui motive l’engagement des agentspublics ?», juillet-août 2018.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXAXE III - RÉAFFIRMER LA PLACE DES ACTEURS DE SANTÉ

ET LE SENS DE LEUR MÉTIER

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sphère médiatique, sans que de réels travaux univer-sitaires viennent les sous-tendre.

L’actualité marquée de ces derniers mois a particu-lièrement mis en lumière des événements tragiquesayant eu lieu dans des CHU, provoquant parfois uneinflation médiatique porteuse d’interprétations dé-nuée d’analyse systémique exhaustive (HEGP, Gre-noble, « CHU leaks » de Toulouse, etc.). Le traitementréservé à ces événements est peu fidèle à la réalitééprouvée du quotidien au sein des CHU et en livreune image unilatérale et sans nuances de façon as-sumée (reportage d’Envoyé spécial sur le CHU deToulouse). Cet état d’esprit est renforcé par des pu-blications variées, à caractère idéologique ou politique,remettant clairement en cause le modèle actuel del’hôpital public, amalgamant le plus souvent le modèledes CHU dans un débat plus global lié au financementde la santé et ne permettant pas de penser les spé-cificités d’un modèle hospitalier et hospitalo-univer-sitaire pour l’avenir.

De plus, l’hôpital est un lieu marqué par des organi-sations particulièrement hiérarchisées qui ont d’abordété construites autour de la notion de responsabilitédans la prise en charge du patient. Les médecins sontgarants du traitement médical et les soignants délé-gataires d’une autorité médicale partielle pour destâches bien ciblées et listées dans le cadre de réfé-rentiels. La DREES écrit en 2006, dans un rapport surles relations de pouvoir à l’hôpital : «Le métier infirmiera procédé de la profession médicale : il appartient,avec d’autres, au champ du “paramédical”, selon uneformulation qui dit bien la dépendance de ces métiersvis-à-vis de la médecine (Freidson, 1984). Puis, le mé-tier aide-soignant a procédé du métier infirmier –dont on peut considérer, avec le temps, avec la for-malisation croissante des tâches infirmières dont cer-taines relèvent d’un “rôle propre”, avec également laconstitution d’associations corporatistes et la sanctionétatique, qu’il est devenu une profession. Chaque fois,


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la catégorie inférieure procède de la supérieure ; ellese définit par rapport à elle, et non l’inverse. Elle setrouve non seulement dans une relation de subordi-nation, mais aussi d’inclusion. Ces catégories ne sontpas leur propre référent : c’est la catégorie supérieurequi joue ce rôle. »12 Cet espace particulièrement hié-rarchisé autour de corps professionnels distinctss’adapte mal aux jeunes générations et à leurs aspi-rations. Les conflits interpersonnels peuvent alorsprendre une forme violente, la culture de la médiationétant encore à conforter. La mobilité des acteurs en-gagés dans le différend est rendue difficile par l’hy-perspécialisation médicale au sein des CHU, ce quiparticipe de l’installation dans le temps de certainessituations de conflit. De plus, l’exercice à l’hôpital de-mande bien souvent de la disponibilité et de l’adap-tabilité en toutes circonstances.

En définitive, les métiers hospitaliers demeurent, dansla plupart des cas, des métiers à forte contrainte, quipeinent à s’articuler avec les aspirations des nouvellesgénérations de professionnels revendiquant un meil-leur équilibre vie privée/vie professionnelle. Ce phé-nomène largement documenté13, 14 trouve un échoparticulier à l’hôpital, espace d’investissement fortaux horaires qui empiètent souvent sur la vie privéeet qui appellent des aménagements particuliers, tantpour le corps médical (médecine, pharmacie, odon-tologie) que pour les autres professions. Ce phéno-mène est renforcé par la difficile lisibilité des carrièreshospitalières, en particulier pour le corps médical.

12. N. Jounin, L. Wolff, « Entre fonctions et statuts, les relationshiérarchiques dans les établissements de santé», n°64, octobre 2006,https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/serieetud64.pdf(dernière consultation le 26 novembre 2018)13. B. Pauget, A. Damma, « Les jeunes générations dans l’entreprise :l’exemple de l’hôpital… », Regards 2015/2 (n° 48), pp. 185-189.14. B. Pauge, « L’arrivée de la génération Y : quelles conséquencesmanagériales et organisationnelles pour les organisations sanitaires et sociales françaises ? », Pratiques et organisation des soins 2012/1, vol. 43, pp. 25-33.

3.2.2. Des déroulés de carrière peu lisiblesLorsqu’ils arrivent à l’hôpital, les praticiens hospita-liers sont à la recherche de reconnaissance et de vi-sibilité sur leur avenir professionnel. Ils sont souventinsuffisamment reconnus et valorisés au sein deséquipes HU. Leur projet doit se décliner à l’échelledu service, dans le respect du projet du pôle et duprojet d’établissement.

Les statuts de contractuels sont hétérogènes et créentune précarité mal ressentie par les jeunes professionnels.

Le rôle et la place des hospitalo-universitaires sontsinguliers. La triple mission de soins, d’enseignementet de recherche ainsi que la double appartenance hos-pitalière et universitaire sont les garants d’un parcoursde haut niveau. Son maintien est donc indispensablemais la triple mission des hospitalo-universitaires nepeut être assurée de manière pleine et entière toutau long de la carrière, et des étapes de carrière cen-trées sur deux des trois missions pourraient être pro-posées. À ces trois missions difficilement cumulabless’ajoute, pour bon nombre de HU, la mission mana-gériale par la responsabilité d’un service ou d’un pôleou au sein de la faculté ou de la CME. Cette quatrièmemission est tout aussi complexe à porter. Elle doit re-lever d’un véritable choix et requiert engagement, for-mation et évaluation, au même titre que les trois autresmissions. À cela s’ajoutent bien souvent des respon-sabilités au sein des sociétés savantes ou dans l’éditionscientifique. De plus, des professionnels de santé in-tégrés plus récemment au CHU, comme les pharma-ciens, doivent bénéficier d’une harmonisation de leursstatuts avec les médecins.

Alors que le nombre de médecins a fortement aug-menté en un siècle, de récents rapports et publica-tions laissent entrevoir une forte diminution du nom-bre de médecins d’ici à 2020 du fait du vieillissementde la profession et des mesures limitant le nombred’étudiants en médecine.

De plus, on constate l’apparition d’une crise des voca-tions, différenciée suivant les spécialités et les régions.

De même, une crise des vocations est remarquabledans certaines disciplines (anesthésie, chirurgie no-tamment). De plus en plus d’étudiants réunissant leconcours d’internat délaissent la chirurgie au profitdes spécialités médicales, jugées plus rémunératriceset moins exigeantes.

Inversement, les carrières hospitalo-universitairessont devenues attractives pour les internes en phar-macie, en raison notamment du développement denouveaux métiers comme la pharmacie clinique oula production de médicaments de thérapie innovanteau sein du CHU. Néanmoins, l’intégration des phar-maciens dans le corps hospitalo-universitaire depuisle décret de 2006 a été réalisée essentiellement partransformations d’emplois universitaires, donc à ef-fectifs constants. L’absence de création d’emploispérennes d’assistants et le faible nombre de postesHU ouverts en pharmacie constituent un doublegoulot d’étranglement pour les candidats potentielspour l’accès à des postes de MCU-PH et de PU-PHet s’avèrent être pénalisants pour le développementhospitalo-universitaire de la discipline15.

3.2.3. Le modèle managérial n’est plus adapté aux évolutions

Comme évoqué précédemment, l’hôpital est unestructure historiquement très hiérarchisée et fonc-tionnant en silos. La littérature en sociologie évoqueun déclin de ces formes « institutionnelles » au profitde configurations « organisationnelles », moins hié-rarchisées, dont l’hôpital, et a fortiori le CHU, ne s’estpas saisi (cf. F. Dubet, Le Déclin de l’institution, 2001).Ces évolutions transforment les modalités d’exercicedes professionnels, en particulier dans les CHU où lataille des établissements induit des modes de gestion

15. I. Roussel, H. Sihmed, rapport conjoint IGAS/IGAENR, « Les personnels enseignants et hospitaliers, 60 ans après l’ordonnancede 1958 : propositions d’évolution », juillet 2018, pp. 49-51.



29

locaux, à l’échelle du service, variés selon les mana-gers et les chefferies de service. De plus, il n’y a au-jourd’hui pas ou peu de réflexion sur des projets ma-nagériaux intégrés aux projets d’établissement desCHU et les dispositifs de management coopératifsont très peu développés au sein des équipes pluri-professionnelles.

Les études de médecine ne forment ni au travaild’équipe, ni au management, ni à la connaissance del’organisation et du financement du système desanté : « La chefferie est encore conçue comme unbâton de maréchal » alors que le « meilleur des uni-versitaires, ne fait pas systématiquement le meilleurdes managers ». Les responsabilités de managementdoivent être accordées sans tenir compte du gradeH ou «HU» mais sur des critères objectifs : motivation,formation, projet, évaluation.

Ces constats sont parfois générateurs de tensionsvoire de conflits au sein des équipes ; or, la notion deconciliation et de médiation, ainsi que celle de QVT

des professionnels médicaux sont encore naissantesdans les CHU.

Les professionnels aspirent à un management qui lesprenne en compte, les implique et les reconnaisse :

les PH sont insuffisamment impliqués dans le ma-n

nagement au sein des CHU,

un praticien hospitalier qui n’est pas chef de pôlen

ou responsable de structure interne n’est le plussouvent pas consulté. De plus, un nombre impor-tant de praticiens hospitaliers participe active-ment à des fonctions d’enseignement, de re-cherche ou de gestion au sein des CHU, sansréelle reconnaissance statutaire de celles-ci. Il estdonc indispensable de davantage reconnaître etde valoriser l’implication de ces praticiens dansces différents domaines,

les formations managériales destinées au corpsn

médical (médecine, pharmacie, odontologie), bienque prévues par la loi, n’accompagnent pas systé-


30

L’exemple de l’École de management des médecinsdes hôpitaux (EMAMH)

L’École de management des médecinsdes hôpitaux (EMAMH) a été créée

en 1991 à l’initiative du Pr DominiqueBertrand (santé publique, hôpital Lari-boisière, AP-HP) en 1991, en partenariatavec le centre de gestion scientifiquede l’École supérieure des mines de Paris.Depuis sa création, l’EMAMH s’est forte-ment développée et propose aujourd’huiun panel d’actions complémentaires etdes parcours managériaux qui peuventêtre individualisés. L’EMAMH proposenotamment un cursus complet de for-mation et un ensemble de modulescomplémentaires de formation et d’ac-compagnement des praticiens qui exer-cent des responsabilités managériales.Ce cursus, d’une durée de quinze joursenviron, se déroule sur une année uni-

versitaire. Il comprend le diagnostic despratiques managériales du praticien etun ensemble de séminaires en santé pu-blique (économie de la santé, politiquesde santé), en gestion hospitalière(comptabilité, finances, pilotage médico-économique), en management des res-sources humaines (médicales et soi-gnantes) et en organisation hospitalière(ambulatoire, parcours de soins, systèmesd’information…). Le cursus est complétépar des modules de management et parl’accompagnement individuel des prati-ciens tout au long de l’année universitaireautour d’un projet hospitalier qu’ils por-tent (développement d’une nouvelletechnologie, des soins ambulatoires, op-timisation des prises en charge…). L’ac-compagnement consiste en un appui à

la conduite de projet et permet d’ancrerde façon opérationnelle les apports reçuslors des séminaires. Ce travail est maté-rialisé par un mémoire qui doit être sou-tenu devant un jury à la fin de l’annéeuniversitaire. Les modules complémen-taires sont choisis par les praticiens enfonction des besoins ressentis et desbesoins objectivés par le diagnostic despratiques managériales réalisé en débutde cursus. Quatorze modules complé-mentaires sont proposés. Ils traitent dela gestion de projet et de la conduite duchangement à l’hôpital, de l’efficacitépersonnelle (développement du leader-ship, gestion du stress et prévention duburn-out…) et du management deshommes et des équipes (motivation del’équipe, prévention et gestion des si-

mais non suffisante pour assumer l’encadrementd’une équipe.

les CHU n’ont pas suffisamment formé les profes-n

sionnels de santé au management et la démogra-phie des «chefs» est majoritairement dominée parles HU, hommes, 55/65 ans aujourd’hui,

il existe peu de collaborations entre les CHU et lesn

instituts universitaires de management.

Par conséquent, le management hospitalier doits’adapter à des évolutions multifactorielles qui ontcréé des tensions sur l’ensemble des EPS. Les évolu-tions du modèle confèrent aux managers hospitaliers,qu’ils soient médecins, pharmaciens, odontologistes,directeurs, ou cadres une triple responsabilité : po-pulationnelle, humaine et gestionnaire. Aujourd’hui,ces trois responsabilités ne sont pas assez conjuguéeset partagées et des propositions doivent être émisesafin de faire évoluer le modèle.

matiquement toute prise de responsabilités, et cellesréunissant l’ensemble des cadres toutes catégoriesprofessionnelles confondues sont quasi inexistantes.L’enjeu d’une formation managériale pluriprofes-sionnelle est de favoriser une meilleure interactionentre les différents cadres, dans la perspective d’unmanagement plus efficient,

les dispositifs d’entretien annuel se sont développésn

pour les professionnels non médicaux. Ils sontinexistants chez les professionnels médicaux,

la mauvaise harmonisation des temps médicaux etn

paramédicaux nuit à l’organisation des services eta été exacerbée par la mise en place des 35 heures.

Le management est un enjeu majeur auquel les res-ponsables médicaux sont souvent mal préparés.Beaucoup de médecins, de pharmaciens et d’odon-tologistes se retrouvent en position de managers.Or, le leadership clinique est une condition nécessaire



31

tuations conflictuelles, prévention desrisques psychosociaux…). Les participantsqui suivent le cursus ainsi que deux mo-dules complémentaires et qui soutiennentavec succès leur mémoire, reçoivent undiplôme délivré par l’École des mines deParis (brevet d’aptitude délivré par laConférence des grandes écoles: le Badge).Chaque année, entre 75 et 100praticienssuivent ce cursus de formation et, depuisla création de l’EMAMH, 1289 praticiens,64cadres supérieurs et 17directeurs d’hô-pital ont été formés. L’EMAMH jouit d’unebonne réputation au sein de la commu-nauté médicale et reste une structure re-connue et unique en France. Un audit ex-terne réalisé il y a quelques années a dé-montré l’efficacité de la formation entermes de compréhension et de partage

des enjeux entre les praticiens et les di-rections hospitalières ainsi qu’en termesde modification de la posture managérialevis-à-vis des équipes. Depuis trois ans, àla demande des administrateurs du grou-pement de coopération sanitaire des hô-pitaux universitaires du Grand Ouest (CGSHUGO), l’EMAMH est délocalisée au seindes CHU du Grand Ouest (CHU de Tours,Angers, Nantes, Rennes et Brest). Environ22 praticiens suivent le cursus chaqueannée. Un comité pédagogique présidépar la directrice générale du CHU deTours a été spécifiquement créé pouradapter le contenu de la formation auxbesoins des établissements du CGS HUGO.

En complément, l’EMAMH organise unmaster de management hospitalier en

partenariat avec l’EHESP, l’université Paris-Diderot et l’école du Val-de-Grâce ainsiqu’une formation aux sciences médicalespour les gestionnaires en santé. Ces dis-positifs sont destinés plus spécifiquementaux cadres de santé et aux cadres admi-nistratifs en ce qui concerne le master,aux directeurs d’hôpital en ce qui concernela formation aux sciences médicales.

L’ensemble du dispositif est piloté par unpraticien de santé publique en lien avecla commission médicale d’établissement,les directions concernées (ressources hu-maines, soins et activités paramédicales,organisation médicale, relations avec lesuniversités) et les différents partenaires.

3.3. PROPOSITIONS

SOUS-PROPOSITION 3.1Consolider une politique commune en matière de gestion des ressources humaines hospitalo-universitaires entre le CHU et l’université et mettreen place un système conjoint de planificationpluriannuelle et de suivi portant sur les modalitésd’exercice des différentes missions

Une commission mixte permettant la définition d’unestratégie conjointe et l’audition des candidats, pro-posés par les doyens de chaque UFR de santé à unemploi HU de rangs A ou B, pourrait être institution-nalisée au sein de chaque site. Cette commissionmixte comprendrait les doyens des UFR de santé,le président de la CME et le directeur général duCHU ainsi que le président de l’université.

Il convient, au-delà de cette proposition, de recon-naître la vocation de tout praticien hospitalier à parti-ciper au cours de sa carrière à des activités de soin,d’enseignement et de recherche, et le cas échéantde management. En pratique, l’exercice de ces va-lences d’enseignement et de recherche devra donnerlieu à contractualisation, en lien avec l’université.

SOUS-PROPOSITION 3.2Repenser les métiers à l’hôpital et dans les formations en santé, tant pour le corpsmédical que pour les autres professionnels, par de nouveaux référentiels métiers, une réflexionconjointe CHU/université et des programmes deformation adaptés, utilisant les outils du numérique

Les progrès de la médecine sont constants et impo-sent à l’hôpital des adaptations continues. De nou-veaux métiers apparaissant, la formation continues’avère indispensable au maintien d’un bon niveau

PROPOSITION 3Rénover l’exercice et les carrières en CHU en réaffirmant leurs spécificités


32

de compétence. Cette proposition implique d’ouvrirle statut HU au-delà des seules carrières médicales.D’abord en ouvrant et homogénéisant les statutsentre médecine, pharmacie et odontologie16. L’inté-gration de la pharmacie au CHU doit être favoriséepar la création de postes pérennes d’assistants hos-pitalo-universitaires et de praticiens hospitaliers uni-versitaires, et celle de valences hospitalières pour desenseignants-chercheurs statutaires17. La situationparticulière de l’odontologie devra être traitée, no-tamment par la transformation d’emplois à tempspartiel vers des emplois temps plein (PH et PHU)18.Cela impliquera d’ouvrir ce statut aux autres profes-sions médicales et aux professions paramédicalesdans le cadre de leur universitarisation via le statutd’enseignant-chercheur dont les missions seront àpréciser Cette proposition implique également d’amé-liorer les conditions d’exercice du métier et de favo-riser la mobilité des HU19. La mobilité post-nominationHU doit pouvoir être valorisée. Plus largement, il ap-paraît nécessaire d’engager une réflexion nationalevisant à actualiser les référentiels métiers en prenanten compte les évolutions technologiques et organi-sationnelles à venir, en lien avec l’université, maîtred’œuvre des formations diplômantes de demain.

SOUS-PROPOSITION 3.3Créer une modularité d’exercice au long de la trajectoire professionnelle et assurant la prévention des risques psychosociaux

Il s’agit de prévoir et d’organiser l’évolution dans letemps de la part relative des activités de soins, d’en-seignement, de recherche, de management, de res-ponsabilités transversales. Le concept de «trajectoire»

16. I. Roussel, H. Sihmed, rapport conjoint IGAS/IGAENR, « Les personnels enseignants et hospitaliers, 60 ans après l’ordonnancede 1958 : propositions d’évolution », juillet 2018, p. 49 : « Fusionner lessix corps MCU-PH et PU-PH […] et aligner les dispositions applicables ». 17. Ibid., p. 52.18. Ibid., p. 53.19. Ibid., p. 121.

professionnelle pourrait être introduit et autoriserdes voies aller-retour. La mobilité doit être favorisée.Il pourrait être envisagé de la rendre obligatoire aucours de la carrière, une fois le praticien nommé. Cesadaptations pourront être réalisées sous la gouver-nance d’un projet validé par la structure d’exerciceou l’institution qui doit en prévoir le dimensionnementen ressources humaines et la contractualisation. Cetteproposition implique, à nouveau, d’instaurer le prin-cipe d’une planification pluriannuelle portant sur lesmodalités d’exercice des trois missions. En complé-ment, il pourrait être envisagé de mettre en place unsuivi annuel de cette planification et d’associer à cetteplanification la possibilité d’une année internationale,avec un financement dédié.



33

Cette modularité implique de compléter les statuts HUà l’hôpital et notamment d’étendre le statut HU au-delàdes filières médicales. Plus largement, le statut et lerôle des PH doivent être remis à plat autour d’un statutunique, d’une suppression du concours et des respon-sabilités nouvelles qui pourraient leur être confiées, no-tamment des responsabilités de service ou de pôle.Leur engagement universitaire doit faire l’objet d’unelabellisation et d’une valorisation si on souhaite redonnerde l’attractivité à ce statut – les missions de ces praticiensétant éminemment différentes selon qu’ils exercentdans un CHU ou un centre non universitaire. Une ré-flexion similaire pourrait être conduite pour les praticienscontractuels autour d’un statut unique, de garanties etd’un vivier de recrutement nouveau identifié.

Les « entretiens confraternels» du CHU de Montpellier

Le CHU de Montpellier expérimente,depuis 2017, un dispositif managérial

à destination des professionnels médi-caux, intitulé «entretiens confraternels».Ce dispositif s’inscrit dans le cadre duprojet d’établissement du CHU, lequelinscrit comme prioritaire le développe-ment d’une culture managériale favorableà l’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins, à la qualité de vie autravail des praticiens ainsi qu’à l’attrac-tivité des hôpitaux universitaires.

De manière concrète, ce projet vise àdonner la possibilité à chaque médecind’échanger, au moins une fois par an,avec son responsable hiérarchique direct(chef de service ou chef de pôle) surses conditions d’exercice. La prise encompte de la spécificité de l’exercicemédical conduit à ce que l’entretiens’entende systématiquement dans lerespect de la déontologie de chaquepraticien et de son indépendance pro-fessionnelle, étant entendu que le mé-decin responsable d’une structure(équipe, département, pôle) a pour mis-sion, entre autres, de coordonner l’équipe

médicale afin de mettre en œuvre leprojet médical.

Grâce à un échange formalisé et confra-ternel, l’entretien poursuit ainsi quatreobjectifs principaux :• favoriser la meilleure adaptation pos-

sible des projets professionnels indi-viduels au projet de la structure et,plus largement, de l’institution, favo-risant ainsi l’attractivité de l’exercicemédical au CHU de Montpellier ;

• promouvoir un management par laconfiance et favoriser l’engagementdes praticiens dans la réalisation duprojet de service ;

• maintenir et renforcer la motivationdes praticiens au sein de l’équipe, touten renforçant le positionnement duchef d’équipe ;

• prévenir les risques psychosociaux,inhérents à l’activité médicale, consi-dérée comme une activité à risquesdans une organisation complexe.

Les praticiens concernés (responsabled’équipe et praticien bénéficiaire de l’en-tretien) disposent tous deux d’une grille

d’entretien type, formalisée et diffuséepréalablement à l’entretien, lequel doitêtre programmé à l’avance pour unedurée d’environ 1 heure. Une grande li-berté est, pour l’heure, laissée aux pro-fessionnels dans la formalisation deséchanges, notamment dans l’établisse-ment d’un compte-rendu cosigné parles deux praticiens. Néanmoins, il leurest demandé de signer un documentattestant du déroulement de l’entretienet de sa date.

Ce dispositif a été expérimenté dansdeux pôles en 2017, à l’initiative d’ungroupe consacré à l’attractivité del’exercice médical au CHU, composéde praticiens représentant la CME etde la direction des affaires médicales,avec le soutien de la direction généraleet de la présidence de la CME. Lespremiers bilans tirés par les praticiensconcernés (managers et « managés »)sont extrêmement positifs et condui-sent le CHU de Montpellier à envisagerla généralisation du dispositif à l’en-semble des pôles durant son projetd’établissement.

Tous les agents de l’hôpital doivent être visés par laréduction des RPS et la mise en place de dispositifsad hoc. Cela peut passer par une systématisationdu dispositif d’entretien annuel pour l’ensemble desprofessionnels, y compris médicaux, une meilleureorganisation des dispositifs de médiation et deconciliation interne, préalables à toute démarche demédiation externe, et enfin la mise en place d’undispositif de prévention et de détection des risquespsychosociaux pour l’ensemble des professionnels.

SOUS-PROPOSITION 3.4Améliorer la qualité du managementpar la formation, le processus de recrutement et l’évaluation

Il s’agit de préparer les professionnels de santé auxfonctions d’encadrement et d’animation des équipes.Ces fonctions de management doivent être confiéesà des professionnels de santé (médecins, pharmaciens,odontologistes) sélectionnés pour assurer ces res-ponsabilités, volontaires, formés et évalués, quel quesoit leur titre universitaire. Cette proposition peut être


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mise en œuvre en s’appuyant sur l’introduction dansle cursus des études médicales, dès le deuxième cycle,de modules dispensés par des professionnels dontc’est le métier : connaissance de soi-même, reconnais-sance des types de personnalité, principes de basedu travail en équipe et en organisation et financementdu système de santé français et modèles internatio-naux comparés.

Les responsabilités de management doivent êtreconfiées après appel à candidature, être assortiesd’un projet médical et managérial, être systémati-quement accompagnées d’une formation d’environ60 heures dans l’année qui suit la nomination, êtreévaluées et ne pas excéder plus de deux mandatsde quatre ans pour un chef de service ou un chefde pôle. Ces responsabilités en retour doivent fairel’objet d’une valorisation financière, notammentpour les chefs de service qui, contrairement auxchefs de pôle, ne touchent aucune gratification pourl’exercice de cette responsabilité. Cette reconnais-sance devrait être variable et attribuée en fonctiond’une évaluation.

L’exemple de la commission de vie hospitalièredu CHU de Tours

Le CHU de Tours a installé le 8 février2018 sa commission de vie hospitalière

(CVH), sous-commission de la CME.

Présidée par un PU-PH retraité, qui abénéficié en 2017-2018 d’une formationau DU de médiation, elle est composéede représentants des personnels hospi-talo-universitaires, hospitaliers, de sages-femmes, d’internes et d’étudiants. Elle aconsacré une grande partie de ses travauxde l’année 2018 à la préparation duprojet ressources humaines médicales2019-2023, l’un des volets du projetd’établissement.

L’analyse du premier baromètre socialréalisé auprès du corps médical en sep-tembre 2017 a nourri ses travaux, de mêmeque l’accueil de personnalités extérieuresmettant en avant, systématiquement endébut de CVH, leur expérience dans ledomaine de la qualité de vie au travail.

Ce projet a été articulé avec celui conduitpar la direction des ressources humainespour le personnel non médical.

Trois sujets, tout à fait nouveaux pour lecorps médical, en ressortent:

• le principe du recours à la conciliationet/ou à la médiation dans les situationsde conflits interpersonnels,

• la mise en place de l’entretien annuel in-dividuel,

• l’organisation d’une meilleure équité dansla construction des plannings au seind’une même équipe médicale.

Ils s’ajouteront à ce qui a débuté àTours depuis plusieurs années : l’accueildes nouveaux arrivants, la formationdes trios de pôle, la formation des chefsde service dans des promotions EMAMH,commune avec celle d’autres chefs deservice des CHU d’HUGO, sans oublierle recours au coaching.



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Les mesures du plan«Ma santé 2022» qui touchent à l’attractivité• Création de 400 postes de médecins généralistes à exercice

partagé ville/hôpital.

• Recruter des étudiants de profils divers et leur permettre des’orienter progressivement vers un métier : suppression du numerusclausus et refonte des premiers cycles des études en santé.

• Centrer les cursus sur l’acquisition de compétences et permettreà tous les étudiants d’acquérir le recul nécessaire à une constanteévolution des techniques: réforme du 2e cycle des études médicaleset suppression de l’épreuve classante nationale (ECN) ; intégrationde toutes les formations dans l’université, formation à la rechercheet développement des formations aux pratiques avancées.

• Modernisation du statut de praticien hospitalier pour soutenirles carrières hospitalières par la création d’un statut unique depraticien hospitalier.

• Réforme des conditions de recours à l’emploi contractuel pourmieux répondre à certains besoins de temps médical, dans lecadre d’un contrat unique.

• Réforme statutaire afin d’ouvrir la possibilité d’exercice à tempsnon complet pour faciliter l’exercice mixte.

• Mise en place d’une réflexion spécifique sur les conditions d’emploien seconde partie de carrière des professions paramédicales.

• Favoriser les mécanismes de reconnaissance collective et indivi-duelle.

• Affirmer l’importance des fonctions d’encadrement et d’animationd’équipes professionnelles.

• Renforcer le leadership du président de CME et de l’équipeconstituée autour de lui en le dotant des moyens nécessaires àl’exercice de sa fonction et en lui permettant d’entretenir et ren-forcer effectivement ses compétences managériales.

• Le développement des masters IPA et des protocoles de coo-pération ainsi que l’opportunité de l’« universitarisation » desformations paramédicales doivent également être pris en comptedans l’évolution des métiers médicaux.

Si ces mesures peuvent permettre, à de nombreux égards, de re-dynamiser l’exercice en CHU et les carrières hospitalières, accom-pagnées des mesures listées précédemment, elles se combinerontefficacement. Il est en effet essentiel de retrouver un équilibreentre les acteurs à l’hôpital et d’éviter de faire peser la grandemajorité des responsabilités sur des acteurs les concentrant. Laplanification des missions est l’un des outils qui s’accorderont lemieux avec les mesures du plan « Ma santé 2022 », en permettantde mieux identifier le temps médical dédié à l’établissement et letemps partagé dans le cadre de projets de territoire concertés àl’échelon local avec l’université, les facultés de santé, les CCTS etl’ensemble des partenaires du territoire.

Axe IVCHU ET UNIVERSITÉ:

COPILOTES DE LA TRANSFORMATIONDES ÉTUDES DE SANTÉ


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enjeux de la médecine de demain. C’est l’objectif fixépar le discours du président de la République,(18/09/2018) qui a annoncé la transformation de notresystème de santé, et en particulier de la formation desmétiers de la santé dans le plan «Ma santé 2022».

4.2. LES ENJEUXUNE SOCIÉTÉ ET UNE MÉDECINEQUI SE SONT TRANSFORMÉES

4.2.1. Il faut faire face aux besoins nouveaux de la société et de ses acteurs

La société exprime des besoins de soins impliquantn

une forte charge médico-sociale, avec une visiondu rapport à la mort, à la maladie et au handicapqui a beaucoup évolué.

Les citoyens demandent à être pris en charge parn

des professionnels de santé bien formés, à leurécoute et capables de collaborer. Ils expriment éga-lement des besoins en matière de prévention et depromotion de la santé.

Certains patients qui souffrent de pathologies plusn

chroniques et souvent multiples (comorbidité) de-mandent à participer à leur prise en charge, qu’ilssouhaitent mieux coordonnée et plus ambulatoire.Les besoins sont également liés au vieillissementde la population et à l’accès à des médicaments in-novants.

4.1. LE CONTEXTEUNE TRANSFORMATIONINDISPENSABLE DE LA FORMATION DES MÉTIERSDE LA SANTÉ DANS LE PLAN «MA SANTÉ 2022»La formation des professionnels de santé en Franceest d’une qualité reconnue dans le monde entier. Elleest le reflet de l’excellence de notre médecine et d’uneorganisation qui, bien que complexe, permet l’acqui-sition de connaissances et de compétences sur le ter-rain dans nos établissements de santé.

L’université, par ses composantes santé, est res-ponsable de cette formation initiale organisée encoordination avec les acteurs institutionnels quesont les hôpitaux et les agences régionales de santé(ARS), les réseaux de professionnels de santé, etce afin de préparer nos étudiants à toutes les formesd’exercice. Le CHU est un terrain de stage par ex-cellence, contribuant à l’apprentissage de l’exerciceinterprofessionnel.

L’université a également un rôle majeur à jouer dansla formation tout au long de la vie et le développementprofessionnel continu (DPC) pour le maintien et l’ac-tualisation des connaissances et des compétences,pour l’amélioration des pratiques professionnelles.

Même si notre système garde de formidables capacitésde formation, il doit impérativement se transformerpour faire face aux évolutions de notre société et aux

Les acteurs de santé aspirent à une organisationn

des soins différente, moins cloisonnée, avec desconditions de travail et une reconnaissance donnantun sens nouveau à leur mission.

Les jeunes qui s’engagent dans une formation den

santé souhaitent un système équitable et perfor-mant qui assure leur formation initiale et au coursde la vie.

4.2.2. Il faut faire face aux enjeux de la médecine de demain

L’explosion des connaissances, exponentielle en vo-n

lume et en dynamique d’acquisition, justifie le déve-loppement d’outils numériques et d’algorithmes d’in-telligence artificielle (IA) qu’il faudra maîtriser pouraméliorer encore la pertinence de prise en charge.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXAXE IV - LE CHU DE DEMAIN:

COPILOTES DE LA TRANSFORMATION DES ÉTUDES DE SANTÉ

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La sophistication des compétences demande unen

formation spécifique qui va faire appel à de nou-veaux outils numériques (simulation…), avec uneIA compagnon de la formation.

L’organisation des soins et de la pratique médicalen

va intégrer des objets connectés qu’il faudra ap-prendre à gérer dans une pratique de la télémé-decine raisonnée et régulée permettant de décloi-sonner l’offre de soins.

L’exercice professionnel doit se faire dans un soucin

accru de qualité et de « pertinence » en tenantcompte de tous les paramètres, notamment mé-dico-économiques. Cette pertinence repose fon-damentalement sur une médecine EBM (evi-dence-based-medicine) mais de nombreux

Télémédecine : des implications majeures dans la formation et la recherche universitaire

«Nous avons besoin de pro-grammes qui enseignent les

technologies de la santé connectée afinque les futurs médecins puissent mieuxpercevoir les besoins de leurs patients,les inégalités de soins dont ils peuventêtre victimes et les corriger. Ils devrontapprendre à communiquer entre euxet avec l’ensemble des professionnelsde santé qui auront également en chargeles patients » (S.K. Klasko, présidentde l’université Thomas Jefferson, Phi-ladelphie, USA).

• Le changement de paradigme despratiques et des organisations médi-cales (passant de la pathologie aiguëaux maladies chroniques et à unemédecine de prévention) impose d’ac-compagner la formation des profes-sionnels de santé, d’inventer des nou-veaux métiers adaptés à la révolutionde la santé connectée et de la télé-médecine.Cette «rupture» avec la médecine duXXe siècle justifie une évolution réactive

du cadre législatif et réglementaire dela télémédecine, mis en place en 2009-2010. L’accompagnement organisa-tionnel, financier et juridique doit seréaliser dans les quatre domaines quidéfinissent la télémédecine: les avan-cées scientifiques des différentes dis-ciplines médicales et paramédicales,les changements d’organisations pro-fessionnelles, les interactions avec latechnologie et l’ingénierie, les sciencesde l’homme revisitées (économie, juri-dique, sociologie, psychologie, philo-sophie, éthique…).

• La télémédecine, tout comme la télé-pharmacie, doit être un thème de re-cherche et d’innovation pluridiscipli-naire majeur, à l’interface des mathé-matiques et de l’informatique, dontles résultantes, big data, deep learning,blockchain, sont de nouvelles notionsintégrées au cœur des formations detous les professionnels de santé utilesen télémédecine avec des objectifsopérationnels de plus en plus précis :

- en co-construisant l’algorithmiqued’une IA provenant des données mas-sives, notamment issues de la santéconnectée (par exemple pour l’analyseautomatique des données d’imagerie,d’anatomopathologie…),

- en proposant des plateformes d’in-génierie en santé pour faire convergerla formation aux frontières des spé-cialités,

- en favorisant l’émergence des nou-veaux métiers d’« interface» entresciences de la vie et ingénierie, en fa-cilitant les parcours multidisciplinaires(double cursus),

- en renforçant la formation aux scienceshumaines (déontologie, éthique et re-lations humaines) dans un monde quise «technicise» mais qui ne doit passe déshumaniser.

Le CHU de demain doit être à la pointede l’innovation numérique en intégrantla télémédecine dans les cursus de for-mation initiale et continue des futursprofessionnels de santé.

domaines (maladies complexes, maladies rares,maladies émergentes technologies et thérapeu-tiques innovantes…) ne répondent pas, pour dif-férentes raisons, à une logique d’EBM, ce qui né-cessite de former les professionnels de santé àla gestion des risques, à l’incertitude et à la dé-cision raisonnée, indispensable à un exercice deterrain.

La médecine doit prendre une orientation quin

sera de plus en plus préventive et prédictive, cequi nécessite une organisation et des outils(grandes plateformes) s’appuyant sur une for-mation spécifique.

L’évolution technologique et scientifique justifien

de renforcer l’enseignement de l’éthique et de ladéontologie pour que les professionnels de santéde demain en fassent le meilleur usage.

L’évolution du monde nécessite une prise den

conscience citoyenne des grands enjeux de de-main comme les risques environnementaux et laprécarité, en y répondant par un système adaptéet solidaire qu’il faut enseigner, en s’appuyant no-tamment sur les sciences humaines et sociales.

L’internationalisation a changé les règles du jeu,n

ouvrant le monde de la santé (soins, formation,recherche) à une compétition de plus en plusacharnée, avec des enjeux qui dépassent les as-pects médicaux et économiques élémentaires, al-lant jusqu’à une vision hégémonique dans laquelleles données de santé sont stratégiques. Cettenouvelle donne doit être connue pour se prémunirdes dérives.

Dans un environnement de plus en plus complexe,n

la médecine de demain devra également prendremieux en considération le travail en équipe, le ma-nagement ainsi que la connaissance de l’organi-sation et du financement du système de santé.


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4.2.3. Le CHU de demain doit être capablede répondre aux enjeux de la formation dans le cadre de sa responsabilité territorialepopulationnelle, en lien avec l’université dans unegouvernance renouvelée

Le CHU de demain doit être capable de répondreaux enjeux de la formation dans le cadre de sa res-ponsabilité territoriale populationnelle grâce à sa lé-gitimité universitaire.

La nécessité d’une politique n

de formation ambitieuseUne politique visionnaire et volontariste doit êtrecapable de rassembler tous les acteurs d’un terri-toire (hôpital public, privé, acteurs libéraux, ARS,collectivités, patients et citoyens) dans une mêmedynamique, sans clivage ou fragmentation qui pour-raient nuire à la pertinence d’un système légitime-ment coordonné par l’université.

Le CHU de demain, qui doit renforcer la synergien

entre l’hôpital et l’université, devra contribuer à ré-pondre pour les « 50 ans à venir » aux enjeux d’uneformation de plus en plus complexe et pluripro-fessionnelle en préfigurant les métiers de demainnécessaires pour assurer la transition numérique. H et U ont une légitimité majeure car l’université ala responsabilité de la formation initiale dans unécosystème multidisciplinaire, avec une forte syner-gie recherche et formation, et le CHU est le lieud’apprentissage professionnel par excellence pourl’ensemble des professionnels de santé. Ainsi, leCHU de demain, dans une vision ouverte, décloi-sonnée et collaborative, devra assurer par desstructures universitaires renforcées les formationsqui prépareront à une médecine prédictive, pré-ventive, personnalisée, participative, pertinenteet pluriprofessionnelle.

Des missions d’enseignement reconnues n

et renforcéesCette refonte dynamisante de la formation auxmétiers de la santé doit se faire en affirmant l’im-portance de la mission d’enseignement des HU(statut qui devrait être partagé par l’ensembledes enseignants-chercheurs du CHU) et par lareconnaissance et la valorisation de la charged’enseignement des non-HU comme les PH. Cettevalence « formation » peut être un élément d’at-tractivité important pour les jeunes générations.



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UNESS.fr, une plateforme numérique de formation universitaire• L’UNESS.fr anime la plus importante

plateforme universitaire numérique deformation initiale dans le supérieur enFrance, avec plus de 240000 étudiantset plus de 15000 enseignants. L’UNESSrassemble toutes les universités deFrance en santé et sport (42) ainsique la Conférence des présidents d’uni-versités (depuis décembre 2017). Elleest par ailleurs soutenue par les deuxministères de tutelles, le MESRI et leMSS, et pilotée par les Conférencesdes doyens.

• Le groupement d’intérêt publicUNESS.fr est reconnu, d’une part,comme opérateur national dans laréalisation des examens facultaires surtablette (SIDES) mais aussi dans l’ac-compagnement numérique de la ré-forme du 3e cycle des études médicaleset pharmaceutiques, d’autre partcomme un acteur concourant à latransformation pédagogique par lenumérique, par exemple avec laBanque nationale d’entraînement(BNE), qui permet aux étudiants demédecine de s’entraîner pour les

épreuves classantes nationales (ECN)informatisées depuis 2016, ou encorela diffusion à grande échelle de l’en-seignement inversé et la promotionde l’approche par compétences. Cesoutils et cette dynamique nationalesont aujourd’hui plébiscités par unecommunauté de plus en plus large enFrance et de nombreux étudiants «horsFrance».

• L’UNESS.fr propose un environnementd’outils et de fonctionnalités numé-riques innovantes permettant lepartage de ressources numériques(Wiki-Sides pour le partage des réfé-rentiels de spécialités médicales du2e cycle), en faveur d’une dynamiquenouvelle d’apprentissage des connais-sances en santé. L’UNESS.fr concourtactuellement à mettre en place, àgrande échelle, un e-portfolio par étu-diant, vecteur technologique d’uneapproche par compétences. Cepen-dant, l’UNESS.fr n’est pas que l’instru-ment de déploiement, de mutualisationet de coordination nationale des outilsnumériques. Il s’agit aussi d’un organe

de recherche et d’innovation en pé-dagogie avec, par exemple, des projetsfinancés par l’ANR (DUNES SIDES 3.0,IDEFI SAMSEI) visant à mettre enplace des services à haute valeur ajou-tée, basés sur des technologies commel’IA, le big data ou encore le learninganalytics.

• L’UNESS a atteint un niveau de maturitéimportant depuis sa création en 2004et souhaite désormais poursuivre sastratégie de développement par unedynamique de valorisation des actifset du patrimoine constitué par les uni-versités. C’est pourquoi le GIP engageprochainement la création de sa filialecomme structure d’excellence expor-table à l’échelle internationale. Il s’agitde créer un vecteur agile pour soutenirla diffusion du savoir universitaire autravers d’un cadre numérique innovant.La filiale pourra aussi incarner le conti-nuum attendu entre la formation initialeet la formation continue, ouvrant ainsides perspectives nouvelles pour lacommunauté universitaire en santédans une société en transformation.

4.3. PROPOSITIONS

SOUS-PROPOSITION 4.1Inciter les sites à formaliser les modalités de discussion

La stratégie de formation dans toutes ses dimensions(formation initiale et continue) justifie une réflexioncommune, avec un plan d’actions qui doit permettrede mieux répondre aux besoins de l’offre de soinsterritoriale. Chaque établissement doit proposer une

PROPOSITION 4Instaurer une responsabilité partagée de lanouvelle gouvernance CHU/université en matièrede politique territoriale de formation en santé

organisation opérationnelle coordonnée par lesdoyens de santé, en collaboration avec le PCME, leDG du CHU et l’ensemble des acteurs de la formation,sur le périmètre d’action de chaque site.

SOUS-PROPOSITION 4.2Identifier et faciliter l’émergence de nouveauxmétiers ainsi que de nouveaux exercices qui généreront de nouvelles formationsprofessionnalisantes

Les expériences de terrain, facilitées par l’universita-risation des métiers de la santé et par des doublescursus inclus dans les réformes de la formation, de-vront permettre d’identifier de nouveaux métiers.Ces métiers donneront lieu à des nouvelles formationsgrâce au savoir-faire pédagogique de l’université.

Le CHU de demain doit être le lieu d’expérimentationde nouveaux métiers qui travailleront en particulierdans des plateformes territoriales. Cette expérimen-tation permettra d’en déterminer plus précisémentles profils et les besoins qualitatifs et quantitatifs.


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SOUS-PROPOSITION 4.3Expérimenter de nouvelles pratiques à l’aide d’outils nouveaux (numériques notamment)mis à disposition dans une transformation de l’offre de formation tout au long de la vie

La formation tout au long de la vie est une nécessitépour tous les métiers mais plus encore pour ceux dela santé, avec des procédures de certification pério-dique comme cela est souhaité pour les médecins etd’autres professionnels de santé.

Cette formation «continue» comporte des domainesdifférents dont celui de la mise à niveau des connais-sances et des compétences par des méthodes et desoutils d’enseignement originaux (simulation, numérique).

Le CHU de demain, en lien avec l’université et dans lecadre d’une gouvernance renouvelée, est un des acteursde la formation tout au long de la vie, car il est par dé-finition un lieu d’innovation, de recherche et de progrès,qui doit proposer avec l’université un programme deformation continue original à même de maintenir lesprofessionnels au meilleur niveau de pratique.

SimUSanté, le centre de simulation du CHU d’Amiens

Dédié à la recherche et à la formationinitiale et tout au long de la vie, Si-

mUSanté se développe sur 4000 m2

implantés au cœur du pôle santé duCHU d’Amiens. C’est le plus grand pôled’excellence européen dans le domainede la pédagogie active et de la simula-tion en santé. L’objectif du centre estambitieux : apprendre ensemble poursoigner ensemble.• 51 espaces de simulation répartis sur

trois étages dont un hôpital reconstituéet un quartier simulé (cabinet médical,pharmacie, domicile).

• 43 locaux équipés de capture audio/vi-déo, en lien avec des espaces de dé-briefing sur site ou à distance.

• Près de 150 mannequins et simulateurs,dont 12 haute fidélité et 15 consolesde traitement de l’image.

• Une plateforme d’apprentissage etd’échange en ligne.

• Un espace ouvert au travail collaboratifavec les partenaires économiques.

Outil de formation professionnelleunique grâce à une mise en situationopérationnelle, SimUSanté s’adresseaux professionnels de santé et aux étu-diants. Les techniques pédagogiquesinnovantes utilisées placent l’apprenantau cœur de son apprentissage et en si-tuation de contextes professionnels au-thentiques. SimUSanté tient compte

des priorités de santé publique (handi-cap et dépendance, oncologie, maladiesmétaboliques et cardiovasculaires…).Ainsi, le centre offre des formations etdes outils spécifiques à destination desaides à domicile, des aidants familiaux,des patients et des associations de pa-tient pour favoriser le retour ou le main-tien à domicile. Le regard porté sur lessituations professionnelles et les de-mandes de soins est l’occasion d’analyserla pertinence des réponses et d’engagerdes visions prospectives sur l’évolutiondes pratiques et des parcours de soins.Le recours à la démarche de rechercheest essentiel pour garantir le foisonne-ment d’idées et leur exploitation.

SOUS-PROPOSITION 4.4Expérimenter, mettre en œuvre et évaluer les nouveaux outils numériques (plateforme,simulation, intelligence artificielle) pour transformer la formation en santé tant médicale que paramédicale

Le CHU de demain doit être un acteur majeur de latransition numérique en santé, à la fois dans son dé-veloppement et son application. Cette métamor-phose numérique justifie de créer, avec tous les ac-teurs, une task force numérique en santé pourchaque CHU, dans une logique territoriale et pluri-professionnelle. Il faut être capable d’avoir une visioncollective pour construire des outils performantsmais coûteux (investissement et développement)qui seront installés prioritairement dans quelquessites privilégiés.

Les outils du numérique permettent de créer desn

outils pédagogiques comme des plateformes d’en-seignement (encadré UNESS p.39) et de simulationpluriprofessionnelles qui devront être partagéespour être efficientes. Le modèle économique de cesplateformes, qui peuvent être structurées en grou-pement d’intérêt économique (GIE), doit pouvoirbénéficier de ressources publiques et privées et gé-nérer des ressources propres (comme le préfigurele modèle de la filiale UNESS), car il y a un coût d’in-vestissement et de maintenance considérable.Le CHU de demain a un rôle clé dans la dynamiquenumérique, car il permettra de contribuer, par desmoyens humains et matériels, à une nouvelle pé-dagogie qui profitera à tous.

Le numérique permet, par des outils nouveaux, len

suivi et la collecte de données de santé (« entrepôtde données»), qui pourront être analysées en massede façon aléatoire et non aléatoire par une IA, avecdes objectifs de soin et/ou de recherche et/ou deformation. En garantissant une utilisation éthiqueet déontologique, ces progrès, vraisemblablement



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L’unité de simulation en chirurgie dentaire du CHU de Strasbourg

Le 25 septembre 2018, la faculté de chirurgie dentairede l’université de Strasbourg a inauguré l’unité de

simulation clinique et radiologique. Un dispositifunique en France qui permet aux étudiants de seconfronter à une situation clinique en temps réel. Ils’agit d’un outil permettant de réaliser une formationprogressive dans le cadre de la simulation clinique etradiologique. C’est un moyen performant d’articulationentre l’enseignement préclinique et l’enseignement cli-nique. La salle de travaux pratiques doit également ré-pondre à la formation continue des professionnels,praticiens et prothésistes, et aux besoins d’innovationpour suivre l’évolution des technologies médicales depointe. Dans une partie de la salle, un mannequin«haute fidélité» est installé sur un fauteuil. Il est munide toutes les fonctions physiologiques et peut êtrepiloté à distance par les formateurs, qui jouent ainsi lerôle du patient, voix comprise. Une autre partie de lasalle est équipée de quatre fauteuils dentaires permettantde recréer un environnement et des situations deconsultation réelles, notamment pour l’initiation à laradiologie clinique. Chaque séance de simulation estconstruite selon un programme et des objectifs péda-gogiques préalablement définis. Un système d’enre-gistrement vidéo permet également de débriefer etd’analyser les situations vécues avec l’apprenant. C’estgrâce à un financement sur un appel à projet IdEx et àun travail de collaboration avec la fondation de l’universitéde Strasbourg et le soutien de trois industriels – Goldconseil, NSK et Philips – que ce projet innovant a puêtre mené efficacement par l’équipe de direction et lesenseignants. Il répond aux objectifs d’excellence fixéspar l’université, au travers notamment d’une formationet d’une recherche connectées au terrain.

très rapides, trouveront des applications diagnos-tiques et décisionnelles qui structureront une télé-médecine de demain qui sera pluriprofessionnelle.Cette métamorphose va nécessiter des moyens etdes nouveaux métiers dont il faudra progressive-ment mieux caractériser les besoins (qualitatifs etquantitatifs). C’est un enjeu majeur, car si le conceptd’IA en santé est bien compris, il n’y a pas suffisam-ment d’effort collectif pour dégager les moyens né-cessaires dans un délai compétitif.Le CHU de demain, en collaboration avec tous lespartenaires d’un réseau e-santé interopérable, doitêtre un acteur majeur de développement, de l’ap-plication et de l’évaluation de l’IA et de la télémé-decine. Le CHU de demain doit bénéficier de l’en-vironnement universitaire qui met à dispositiondes compétences (métiers) et des outils (data cen-ter, plateformes, calculateurs…), ressources parta-gées à une échelle nationale, régionale ou territo-riale qu’il convient de déterminer.

SOUS-PROPOSITION 4.5Favoriser une formation précoce à la recherche, à l’innovation et à l’entrepreneuriat

Le CHU de demain doit avoir comme objectif de dé-velopper la recherche médicale dans toutes ses di-mensions et avec tous ses partenaires.

Le CHU est un centre d’excellence, car il est le lieu deconvergence d’une recherche centrée sur le patient.Le développement d’une politique de recherche mé-dicale de site coordonnée par le CHU, en lien avecl’université et dans le cadre d’une gouvernance re-nouvelée avec celle-ci, associé aux autres établisse-ments de santé de son territoire et/ou de sa région,en collaboration avec les EPST, les collectivités et lespartenaires privés, a un sens majeur dans la compé-tition nationale et internationale. Le CHU doit être lemoteur d’une recherche en réseau si besoin avecd’autres CHU pour les projets qui le nécessitent. Cette


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politique de recherche implique de proposer une offrede formation avec trois orientations principales.

Le CHU a développé, par ses structures supportsn

(DRCI, URC, CIC…), une expertise dans le domainede la recherche appliquée avec des compétencesdans les missions de promotion, de pharmacovigi-lance et d’investigation en réseau au sein des GHT.La stratégie de recherche doit se mener avec d’autresétablissements et structures de soins (comme lesmaisons universitaires pluriprofessionnelles) pourdévelopper la recherche en territoire, notammentdans la thématique des soins premiers. Elle doit éga-lement s’ouvrir pour permettre des débouchés versl’industrie et des possibilités de création d’entreprises(accès à des plateformes technologiques accompa-gnant la création de start-up).Le CHU de demain doit également tirer profit de larichesse des universités pour développer une re-cherche en santé translationnelle et interdisciplinaire,enrichie par l’apport d’autres secteurs universitaires(droit, sciences humaines et sociales, mathéma-tiques, data-sciences, bio-informatique, physique,chimie, ingénierie, etc.).Le CHU de demain, en lien avec l’université, doitproposer une formation à la recherche appliquée,notamment «clinique», indispensable compte tenude sa complexité et sa professionnalisation, et ceafin de constituer de véritables réseaux de re-cherche territoriaux.

Le CHU de demain est un lieu de stage pour la re-n

cherche, ce qui implique que les structures commeles CIC et URC doivent pouvoir accueillir des étu-diants en master et en thèse, avec des projets ori-ginaux de santé publique, d’épidémiologie oud’autres thèmes d’intérêt reconnus par les écolesdoctorales de l’université.Le CHU de demain doit permettre d’assurer une re-cherche sur l’ensemble des produits de santé. Celaimplique la mise en place de plateformes de pré-

paration/production de ces produits et le dévelop-pement de compétences spécialisées s’appuyantsur des cursus masters/doctorats proposés par lesuniversités.Le CHU doit être un lieu de recherche reconnu etlabélisé par l’université.

Le CHU de demain doit participer, comme terrainn

de stage et comme cofinanceur, à des initiatives deformation comme les années « Recherche » et lesdoubles cursus scientifiques, mais aussi dans le do-maine des SHS.Le CHU, aux côtés de l’université, doit être capablede proposer un plan d’action de formation à la re-cherche pour les étudiants en santé afin deconstruire l’élite de la recherche médicale française,mais aussi de transmettre plus largement uneculture de la recherche qui devrait être partagéepar les métiers de la santé.

SOUS-PROPOSITION 4.6Le CHU de demain, en lien avec l’université, doit être l’emblème de la médecine française pourpromouvoir la formation médicale à l’internationalpar une offre diplômante et favoriser la mobilitédes étudiants en santé

Avoir une vision internationale doit être une prioritépour notre formation mais aussi pour la promotionde notre modèle à la française. La réputation de notremédecine reste très forte, même si l’on assiste à uneérosion de la confiance qu’ont les étrangers de notresystème, car nous avons beaucoup de difficultés àpromouvoir notre modèle de formation. La franco-phonie est un enjeu majeur, mais nous devons nouspositionner sur le «marché» mondial de la formationmédicale car nous avons des atouts importants.

Dans ce sens, nous devrons avoir une stratégie den

groupe plus incisiv, avec l’objectif de renforcer lafiliale CHU (H et U) pour promouvoir la formation



43

médicale diplômante à l’étranger dans le mondefrancophone (en priorité) mais aussi anglophone. Lesystème DFMS/DFMSA, qui disparaîtra avec la ré-forme du 2e cycle, doit être remplacé par un fellows-hip diplômant destiné à la formation de l’élite médi-cale des pays partenaires.Le CHU de demain doit porter la promotion de lamédecine française (soins, formation, recherche)à l’étranger dans une compétition aujourd’hui do-minée par les pays anglo-saxons.

Nous devons aussi avoir une plus grande connais-n

sance des systèmes de santé, de formation et derecherche étrangers dont nous pouvons nous ins-pirer. Cette ouverture internationale doit se concré-tiser par des échanges et des stages, afin de per-mettre, au cours de la formation de nos étudiantset des médecins du CHU, non seulement la créationde réseaux indispensables à des collaborations fu-tures mais aussi d’acquérir une vision critique et po-sitive de notre système. Ainsi, une mobilité inter-nationale qui devrait être fortement recommandéepourrait renforcer la citoyenneté européenne et uni-verselle des métiers de la santé que nous formons.Le CHU de demain doit favoriser les échanges in-ternationaux et les stages à l’étranger.

4.4. CLÉS DE RÉUSSITEL’objectif est de répondre aux enjeux de demain, cequi justifie la transformation de notre système desanté, en particulier de sa formation.

Pour réussir cette « révolution » de la formation ensanté, il est nécessaire :

de renforcer l’identité universitaire du CHU parn

un statut et une gouvernance spécifique qui luipermettra d’être, en responsabilités, le coordon-nateur de la formation des métiers de la santédans son territoire, en lien avec l’université et dansle cadre d’une gouvernance renouvelée,

d’afficher une politique de formation ambitieusen

coordonnée par l’université, en collaboration avectous les acteurs pour préparer la transformationde l’offre de soins qui nécessite une collaborationhôpital/ville rénovée,

d’être capable d’identifier et de créer de nouveauxn

métiers de la santé nécessaires à la prise en chargede patients dans une logique de « parcours » enintégrant la révolution numérique,


44

EN SYNTHÈSE

Le CHU de demain, en lien avec l’université etdans le cadre d’une gouvernance renouvelée,

doit être un acteur majeur de la formation des mé-tiers de la santé, via huit points clés :

par son savoir-faire et sa légitimité universitairen

qui ouvrent à de nombreux domaines de la santé,par sa vision intégrative mettant en synergie les soins,n

la prévention et la recherche avec la formation,par sa position de carrefour de l’expérimentation,n

de l’innovation et de l’évaluation,par sa participation à une meilleure garantie den

la pertinence et des valeurs éthiques et déonto-logiques,

par la qualité des outils complexes et coûteuxn

qu’il peut mettre à disposition,par la compétence, la technicité et l’engagementn

de ses équipes et de son personnel soignant etnon soignant,par sa capacité à expérimenter des modèles den

fonctionnement pluriprofessionnels et à préfigurerles métiers de demain, notamment ceux de latransformation numérique,par son rayonnement en réseaux territoriaux, ré-n

gionaux, nationaux et internationaux.

d’être capable de créer, d’expérimenter, de valider den

nouveaux outils de la formation, en particulier nu-mériques, qui devront être mutualisés pour certains,

de déterminer des modes de financement nou-n

veaux de ces outils numériques qui participerontau développement de la télémédecine et de latélépharmacie et d’applications diverses incluantune analyse par l’IA,

de renforcer la synergie entre le soin, la recherchen

et l’innovation et la formation pour être capablede répondre avec réactivité aux évolutions mé-dicales, scientifiques et organisationnelles, et depromouvoir la création de valeur ajoutée et enparticulier par le soutien au bio-entrepreneuriat,

de promouvoir une vision internationale en faci-n

litant les mobilités et en proposant une offre di-plômante de notre formation aux pays partenaires,

de renforcer la sensibilité éthique et déontolo-n

gique et une vision One Health qui sera détermi-nante pour préparer le monde de demain.

Axe VCHU ET UNIVERSITÉ,

MOTEURS ET ACCÉLÉRATEURS DE LA RECHERCHE BIOMÉDICALE

MONDIALE ET DE L’INNOVATION

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUX

45

Au cœur de la réflexion, le fait que la recherche bio-médicale française dépende d’opérateurs multiplesavec lesquels elle reste trop cloisonnée dans la dé-finition de ses stratégies et de son fonctionnementopérationnel : universités, hôpitaux (CHU, CLCC…),organismes nationaux de recherche (INSERM, CNRS,INRA, INRIA, CEA, IRD, Institut Pasteur…), industriels,agences (ANSES, Santé publique France…). Si cettediversité est compréhensible, car liée à la naturemême de la recherche biomédicale (qui associe dansun continuum recherche fondamentale, recherchetranslationnelle, recherche clinique, recherche ensoins premiers et recherche en santé publique), ellea pour corollaire la nécessité d’une gouvernance fé-dératrice qui permette une mise en cohérence stra-tégique des opérateurs dans le cadre de politiqueslisibles et visibles à l’échelon de chaque site maisaussi aux niveaux national et international.

Force est de constater que l’organisation actuelle aatteint ses limites et qu’elle ne répond plus à ces exi-gences.

5.1. CONTEXTEIl existe des constats de faiblesse dans l’organisationde la recherche biomédicale française.

Depuis la loi Debré de 1958, la proximité entre hô-pitaux, universités et organismes nationaux de re-cherche a permis à la médecine française d’atteindreune qualité de soin unanimement reconnue, marquéepar de brillantes réussites, scientifiques et thérapeu-tiques qui ont révolutionné la prise en charge despatients et donné à notre pays une forte visibilitéinternationale.

Pour autant, la période récente est marquée par desfaiblesses préoccupantes, notamment une baisse d’at-tractivité de la mission recherche, plus particulièrementpour les jeunes médecins, une moindre lisibilité de larecherche biomédicale française dans le monde et uneréduction de la recherche à promotion industrielle. Cesdifficultés imposent des réponses rapides. Sont eneffet en jeu la diffusion de l’innovation biomédicalepour la santé et le bien-être de nos concitoyens, lerayonnement international de la recherche biomédicalefrançaise et le dynamisme de nos industries de santé.

AXCHmdem

5.2. ENJEUXLes instances de coordination et d’évaluation ne per-mettent pas un pilotage stratégique efficace.

Au niveau du siteLe Comité de la recherche biomédicale et en santén

publique (CRBSP) associe effectivement le CHU,l’université et les organismes nationaux de re-cherche concernés. Mais c’est une instance consul-tative et de coordination dont le fonctionnementest très contrasté selon les sites.

L’évaluation de la recherche est fragmentée et maln

coordonnée entre l’université, le CHU et les orga-nismes nationaux de recherche.

Les UMR ont pour tutelles les universités et/ou lesn

organismes de recherche, mais les CHU n’y sontpas représentés alors qu’ils apportent des contri-butions humaines et matérielles substantielles.

Sauf exception, la promotion d’études cliniquesn

par les centres hospitaliers non universitairescontribue à diluer les financements par la multi-plication de moyens structurels, peut s’avérer ris-quée (compte tenu des exigences réglementaires)et diluer la lisibilité d’une stratégie de site.

Une politique partagée de valorisation avec les in-n

dustriels du site et les différentes structures d’in-novation de l’écosystème (SATT, pôles de compé-titivité, collectivités territoriales…) n’est pastoujours affichée comme un élément prioritaire.

Au niveau interrégionalLes groupements interrégionaux de recherche cli-n

nique et d’innovation (GIRCI) associent les CHU,mais les universités et les organismes de recherchen’y sont pas représentés. Le périmètre d’interventiondes GIRCI est d’autre part restreint à la rechercheclinique et n’associe pas suffisamment les parte-naires industriels et les structures d‘innovation.


46

Au niveau nationalL’Alliance pour les sciences de la vie et de la santén

(Aviesan) rassemble les organismes nationaux derecherche, les universités et les CHU. Mais les CHUsont absents de son bureau exécutif et aucun hos-pitalo-universitaire n’y est présent ès qualité.

Le Comité national de coordination de la recherchen

(CNCR) ne représente que les établissements desanté, alors qu’il assure une mission de coordina-tion nationale de la recherche.

Au niveau internationalLa définition d’une politique et les dispositifs inci-n

tatifs (mobilité, appels d’offres dédiés) permettantde positionner les CHU français par rapport à leurspartenaires européens, en phase avec le position-nement des universités, doivent être affirmés.

5.2.1. La programmation, l’organisation et le financement de la recherche sont fragmentés

Cloisonnement des financements publics, quin

dépendent de l’assurance maladie et du ministèredes Solidarités et de la Santé (MSS) pour les hô-pitaux, du ministère de l’Enseignement supérieur,de la Recherche et de l’Innovation (MESRI) pourles universités et les organismes nationaux de re-cherche.

Segmentation de la programmation (INCa pour lan

recherche sur le cancer, ANRS pour la recherche surle SIDA et les hépatites, DGOS pour le PHRC national,PHRIP PREPS PRME mais ANR pour le PRTS).

Absence de vision consolidée des moyens au ni-n

veau national entre les deux ministères et entreopérateurs au niveau local.

Modifications progressives des règles de finan-n

cement entre établissements de santé au détri-ment des CHU, ce qui se traduit par une dispersion

des crédits sans proportion avec la réalité de l’effortde recherche et des moyens qu’y consacrent lesétablissements.

Absence de politique mutualisée des moyens tech-n

niques et humains (plateformes technologiques,ressources biologiques) entre le CHU, l’universitéet les EPST.

Cloisonnement de la recherche vis-à-vis des in-n

dustriels : pas de possibilité de stages des in-ternes/professionnels de santé au sein des indus-tries de santé, pas de politique de mutualisationdes plateformes technologiques innovantes coû-teuses implantées dans le CHU et les universités,pas de politique de valorisation des collectionsbiologiques, pas de réelle politique facilitant lesprojets partagés.

5.2.2. Les structures de valorisation ne permettent pas une politique partagée

Chaque opérateur s’appuie souvent sur des struc-tures de valorisation qui lui sont propres. Cette si-tuation met en concurrence les dispositifs existants.Plus spécifiquement, les CHU ne sont pas partenairesdes SATT. Par conséquent, ils ne peuvent pas tou-jours bénéficier de l’expertise de ces dernières pourprofessionnaliser et optimiser la maturation et la va-lorisation de leur recherche.

5.2.3. Le financement de la recherchetranslationnelle française est insuffisant

Dans ce paysage fragmenté, la recherche translation-nelle, à l’interface de la recherche fondamentale fi-nancée par l’ANR (et donc principalement le MESRI)et de la recherche clinique financée par le PHRC (etdonc le MSS), souffre d’un déficit de financement.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXAXE V - CHU ET UNIVERSITÉ, MOTEURS ET ACCÉLÉRATEURS

DE LA RECHERCHE BIOMÉDICALE MONDIALE ET DE L’INNOVATION

47

5.2.4. La perte d’attractivité de la rechercheLa fragmentation du temps de travail entre les dif-férentes missions (soin/recherche/enseignement/management et gestion) se fait souvent au détri-ment de la recherche, ce qui explique en partie laperte d‘attractivité des jeunes pour le CHU.

Le CHU a besoin de s’enrichir de nouveaux profilsde compétences, plus interdisciplinaires, provenantde champs diversifiés, indispensables pour dyna-miser la recherche et l’innovation. Ces profils peuventêtre apportés par des pharmaciens, amenant uneexpertise sur la physico-chimie, la bio-ingénierie etles médicaments de thérapies innovantes, mais aussipar les professions paramédicales et par ensei-gnants-chercheurs issus de disciplines plus fonda-mentales (mathématiques, data-sciences, bioma-tériaux…) et également par des profils venant dessciences humaines et sociales.

Face au manque d‘attractivité de la recherche au CHU,il n’existe pas suffisamment de politique de commu-nication auprès du grand public et des partenairesprivés sur le potentiel important que représentent leCHU et l’université comme levier de l’innovation etde l’esprit d‘entreprise. Il est donc prioritaire de mettreen place des actions de sensibilisation précoce desjeunes étudiants, des industriels et du grand publicsur les missions d’innovation et de valorisation duCHU et de son potentiel en termes de partenariat etd’entrepreneuriat au sein du CHU.

5.3. PROPOSITIONS

En réponse aux limites identifiées supra, la missionformule cinq propositions pour renforcer le lien entreles acteurs et la cohérence stratégique d’ensemble.

Au niveau du site hospitalo-universitaire

SOUS-PROPOSITION 5.1Faire du CRBSP une instance stratégique CHU/université qui définisse, à l’échelle de chaque CHU, des thématiques«différenciantes» à rayonnement national et international, en cohérence avec les EPST et en lien avec les acteurs économiques locaux

Cette proposition vise à renforcer le rôle du CRBSPen lui confiant la pleine responsabilité de l’élaborationd’une stratégie partagée au niveau du site hospitalo-universitaire (ou du campus selon les situations ter-ritoriales). Il conviendra de redéfinir la compositiondu CRBSP et de préciser son rôle, qui doit être ren-forcé sans toutefois interférer avec les instances deses membres. Il conviendra également de réfléchir àl’opportunité d’un fonctionnement en deux cercles àdeux niveaux, l’un restreint au CHU et CLCC, à l’uni-versité et aux écoles, et aux EPST du site, l’autre élargiaux acteurs sanitaires (GHT, représentants de la mé-decine de ville impliqués dans des activités de re-cherche), aux collectivités (région, métropole) et auxacteurs économiques (industriels, pôles de compé-titivité, BPI, CDC…). Les modalités de désignation etles prérogatives de président du CRBSP (qui devraientêtre élargies et bien définies) devront également êtreprécisées.

PROPOSITION 5CHU et universités : moteurs et accélérateurs de la recherchebiomédicale mondiale et de l’innovation


48

SOUS-PROPOSITION 5.2Mettre en place une évaluation externe de la recherche des CHU par le HCERES,synchronisée avec celle de l’université, et selon un référentiel couvrant la production et l’organisation de la recherche

Il s’agit d’une proposition clé. La synchronisation del’évaluation des activités de recherche du CHU et deson université de rattachement par le HCERES, aucours d’une même mission, sera un puissant levierpour mener à une stratégie conjointe en matière derecherche biomédicale. Cette proposition imposel’élaboration préalable d’un référentiel partagé partous les opérateurs institutionnels. Le CRBSP étantinvesti de l’élaboration de la stratégie biomédicaledu site (sous-proposition 5.1) il devra être évalué dansle même temps.

SOUS-PROPOSITION 5.3Imposer une information mutuelle complète sur les moyens mis à disposition entre lespartenaires dès lors qu’on est dans une politiquepartagée entre CHU, université et EPST,permettant d’aligner l’allocation des ressources à la stratégie portée conjointement

L’absence d’information mutuelle et de consolidationdes moyens (financiers, humains, en équipements etpatrimoine) engagés par les acteurs de la recherchebiomédicale du site est un obstacle à l’élaborationd’une politique partagée. Les opérateurs du site doi-vent s’engager à élaborer et partager des documentset tableaux de bord de suivi des moyens et finan-cements mobilisés. Le CRBSP a vocation à être l’ins-tance de partage de ces informations.

Cette politique de transparence peut permettre, unefois les dotations respectives mises à plat et parta-gées, de construire entre le CHU, l’université et les

EPST (dans le cadre d’un nouveau CRBMSP décision-naire, sous-proposition 5.1) une politique attractivepar la formation et par la recherche d’un vivier d’étu-diants en santé (financements de M2, année re-cherche, filière MD ou PharmD, PhD…), et par la miseà disposition d’outils tels que les contrats hospitaliersde recherche translationnelle,

Au niveau interrégional

SOUS-PROPOSITION 5.4Mettre en cohérence les politiques de recherchebiomédicale des sites dans le cadre d’un forum des CRBSP de l’interrégion, associant les acteursdu secteur privé, les collectivités territoriales (dont les régions) et les pôles de compétitivité

Il est pertinent de promouvoir la recherche trans-lationnelle à l’échelle interrégionale. Toutefois, afinde ne pas multiplier les structures, les CRBSP – re-groupant les universités, les EPST et les CHU – pour-raient se réunir à une fréquence restant à déterminerpour coordonner et mettre en œuvre les programmes.

Cette mise en relation à l’échelon interrégionale peutpermettre d’investir conjointement dans la créationde bases de données en santé et de promouvoir leurutilisation large pour des études de santé publique.

Il est également pertinent d’associer les acteurs éco-nomiques par la mise en place d’accords type accords-cadres et conventions, afin de mutualiser des plate-formes technologiques innovantes coûteusesimplantées dans les CHU et les universités, de valoriserdes collections biologiques et de venir en soutien fi-nancier sur des programmes de recherche stratégiquesdéfinis de façon conjointe entre industriels, universitéset CHU.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXAXE V - CHU ET UNIVERSITÉ, MOTEURS ET ACCÉLÉRATEURS

DE LA RECHERCHE BIOMÉDICALE MONDIALE ET DE L’INNOVATION

49

Au niveau national

SOUS-PROPOSITION 5.5Mettre en place une instance nationale en charged’une gouvernance de la recherche biomédicale,partagée entre l’ensemble des acteurs (définition des priorités stratégiques, coordinationde la programmation, consolidation des moyensengagés…)

L’absence de gouvernance nationale porte préjudiceà la cohérence stratégique de la recherche biomé-dicale française et à son rayonnement international.Une instance associant tous les acteurs du secteuret en charge de la définition des priorités scienti-fiques et de la cohérence d’ensemble de la program-mation est nécessaire. Aviesan, par sa transversalité,a vocation à être cette instance. Il conviendrait alorsde redéfinir sa composition et d’en préciser les nou-velles missions. Pour assurer une parfaite représen-tativité d’Aviesan et lui permettre d’assurer ces mis-sions élargies, le bureau exécutif devrait intégrerune représentation des CHU et du CNCR. C’est l’oc-casion de revoir le portage du CNCR qui pourraitêtre étendu aux autres Conférences de doyens maissurtout à la CPU. De même, les règles de gouver-nance interne de l’alliance devraient être revues pourpermettre une alternance à sa présidence.

Pour enrichir et dynamiser la recherche biomédicaleet l’innovation, cette instance doit faire émerger denouveaux profils interdisciplinaires (data-sciences,bio-ingénierie, pharmacie clinique, numérique, bio-informatique, intelligence artificielle, physique, chimie,santé publique, droit et éthique…) qui nécessiterontla définition de référentiels métiers nationaux.


50

SOUS-PROPOSITION 5.6Renforcer les programmes existants pour la recherche translationnelle, notamment le programme de recherche translationnelle ensanté (PRTS), le programme RHU et les contratshospitaliers de recherche translationnelle(programmation et consolidation des moyensengagés)

Le renforcement de la recherche translationnelle fran-çaise est indispensable à la diffusion de l’innovationbiomédicale au service de la santé des citoyens et dela compétitivité internationale des industries biomé-dicales et de santé. Ce renforcement du soutien à larecherche translationnelle ne devra pas se faire auxdépens des financements des autres volets du conti-nuum de la recherche biomédicale (recherche cli-nique, recherche fondamentale, recherche en santépublique, recherche en soins premiers). Permettreaux programmes de dépasser le seul cadre nationalnécessitera de positionner et d’accompagner le réseaudes CHU, en soutenant ses développements à l’échelleeuropéenne ou internationale.

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXCONCLUSION

51

ConclusionLE «CHU DE DEMAIN»

C’EST L’AFFAIRE DE TOUS!

decins et une implication dans la recherche cliniquelui offrant un accès privilégié à l’innovation. En unmot, il s’agit de faire coïncider les parcours de santé– y compris en matière de prévention – les parcoursde formation, les parcours de recherche clinique etles parcours d’innovation et de santé publique.

Les professionnels de santé doivent ensuite, par lebiais de cette réforme, connaître une évolution majeurede l’exercice de leur métier. En élargissant l’entrée«santé» à toutes les composantes de l’université, encommençant par le CHU et en l’élargissant ensuite àtoutes les structures de la subdivision, on doit per-mettre d’introduire un choc de créativité et de modifieren profondeur le profil de ceux qui exercent à l’hôpital,en diversifiant les profils et en fluidifiant les relationset complémentarités entre parcours universitaires etprofessionnels. La recherche d’aujourd’hui construirales métiers de demain et les CHU, avec les universités,doivent être un lieu privilégié de réflexion et de consti-tution de nouveaux référentiels pour l’avenir. Le dé-cloisonnement des métiers, du début des étudesjusqu’à l’exercice des professionnels de terrain, estl’enjeu majeur de cet axe de réforme. Cette réflexionpassera par une meilleure organisation des parcours,tant intra qu’extra-hospitaliers, et une plus grandepluridisciplinarité de tous les acteurs de santé. À cetitre, les expérimentations, comme l’initiative citoyennede service sanitaire ou l’esprit des réformes dudeuxième cycle (R2C) et du troisième cycle (R3C),peuvent constituer des exemples à poursuivre et à

La mission CHU de demain s’est attachée à pro-poser des réformes englobant un spectre larged’enjeux auxquels les établissements hospi-

talo-universitaires sont aujourd’hui confrontés. Cesréformes ne sont pas l’apanage d’un groupe expertde ces questions, bien au contraire. La réforme pro-posée est avant tout une réforme pour le patient etl’usager des CHU, autour d’une gradation des soinssur tout le territoire en quatre niveaux. La mise enplace d’un principe de subsidiarité à tous les niveauxa pour objectif de répondre aux enjeux d’inégalitéterritoriale de l’offre de soins et d’apporter un serviceéquitable à l’ensemble des populations. Ce dispositifde gradation permettra de mieux identifier les éta-blissements de recours et de référence pour la priseen charge des cas les plus complexes. Véritable «GPSsanitaire», l’organisation territoriale de l’offre de soinsdoit fournir aux patients les balises nécessaires à sonintégration dans un parcours de soins adapté au ni-veau de sa pathologie et à ses besoins propres. Defaçon plus large, les évolutions suggérées par notremission doivent permettre au patient, en tant qu’ac-teur et citoyen, non seulement de bénéficier d’unaccès facilité à l’innovation par le rôle réaffirmé duCHU mais également de devenir lui-même un desrouages essentiels de ce dispositif. Cela passe par lamise en place d’évaluations de la qualité des parcourssystématiques. Réaffirmer le rôle du CHU dans la for-mation et la recherche passera de fait par un posi-tionnement du patient-acteur en tant que formateurdes jeunes étudiants en santé, médecins et non mé-

amplifier. Le décloisonnement passera par ailleurs pardes formations transversales (initiale et continue) etpar une meilleure connaissance de problématiquesd’essence pluriprofessionnelles et faisant entrer enjeu de nombreuses disciplines : le handicap, la per-sonne âgée, les enjeux de santé publique ou encorel’environnement social et économique et ses liens avecla santé humaine. Ces évolutions doivent être adosséesà une démarche territoriale coordonnée (en non-concurrence) entre CHU et université, dans un cadrede gouvernance renouvelé, pouvant associer les EPST,les collectivités territoriales et les acteurs du mondeéconomique. Il ne fait guère de doute que les GHT se-ront un lieu privilégié de mise en commun et de mu-tualisation en la matière. Enfin, penser la place desprofessionnels à l’hôpital impose de s’attaquer à laquestion de l’attractivité médicale, qu’il s’agisse dudébut des carrières des jeunes praticiens ou d’une vi-sion plus globale sur l’ensemble des spécialités, sou-vent en concurrence. La modification du conceptmême de ressources humaines médicales, en y asso-ciant pleinement les PCME et les facultés, semble iné-vitable si l’on souhaite traiter ce sujet. Les évolutionssociologiques et organisationnelles imposent de ré-viser le cadre des responsabilités et formations ma-nagériales pour en faire un vrai levier de la qualité devie au travail des professionnels.

Ces évolutions, qui auront un impact direct sur ceuxqui font vivre et éprouvent le CHU au quotidien, im-pacteront aussi trois dimensions fondamentales duCHU: son assise territoriale, sa place dans la rechercheet l’innovation, son positionnement à l’échelle natio-nale et stratégique.

Les enjeux identifiés par ce rapport mettent en lu-mière les difficultés d’une structuration cohérentedu territoire, pourtant indispensable. Cette notionpolymorphe et à la définition complexe renvoie à descartes territoriales très différentes selon le critère re-tenu et la présentation des données. L’impact éco-


52

nomique des CHU sur leur territoire est considérable,tout comme celui des universités dans le panoramalocal de leurs communes d’implantation. L’ensembledes études conduites notamment par les chambresde commerce et d’industrie font état d’un poids éco-nomique deux à trois fois supérieur au budget globaldes CHU, lesquels sont systématiquement le premieremployeur de leur département. Face à ce poids, ils’impose de revoir les parcours de santé autour dequatre niveaux et de mieux valoriser la fonction d’ul-tra-recours des CHU et de prise en charge des casles plus complexes. Cela passera notamment par untravail conjoint entre le CHU et l’université, visant àdévelopper des réseaux et des labels CHU et à mieuxvaloriser les missions effectuées par les personnelsnotamment médicaux des CHU, en matière de re-cherche et de formation. Une contractualisation per-mettra à l’avenir de mieux planifier l’exercice des troisvoire quatre missions dans les CHU. Si cet exercicedoit être simultané au sein de l’établissement, il doitêtre mieux réparti entre les différents acteurs et nepas se polariser uniquement autour de PU-PH cumu-lant souvent ces missions avec la chefferie d’un serviceou d’un pôle et des responsabilités institutionnellesmultiples.

Réformer le modèle CHU constitue une vraie oppor-tunité de réorganiser la recherche et de développerl’innovation médicale en France. En renforçant le rôledes CRBMSP, en mettant en phase les évaluationsextérieures entre CHU et université et en développantdes outils de dynamisation, de la recherche trans-lationnelle, les CHU peuvent se ressaisir de leur rôlemoteur dans ce domaine. Les acteurs de la missionont souhaité insister sur ce travail de mise en commundes stratégies et de leurs outils de planification afinde bâtir, lorsque ce n’est pas encore le cas, de véri-tables stratégies partagées. Cet effort doit s’accom-pagner d’une réflexion sur la meilleure promotion etréactivité pour les essais cliniques, afin de faire revenir

la recherche et le développement de certaines firmessur le territoire français. La plupart des CHU ont en-gagé des démarches innovantes vis-à-vis de parte-naires industriels majeurs. Ces initiatives doivent êtrefacilitées et mieux valorisées afin de positionner lesCHU au cœur de développement économique en ma-tière de recherche médicale en France.

L’ensemble de ces réformes permettra une lisibiliténouvelle et collective des forces des CHU et des uni-versités, notamment grâce à l’appui indispensabledes élus, des ministères et des partenaires acadé-miques. La concertation avec ces acteurs doit êtrefacilitée par la création d’une Conférence nationaledes CHU, présidée par les deux ministres de tutelleen présence des EPST et des autres acteurs publicsessentiels (Secrétariat général pour l’investissement- SGPI, notamment). La refonte de l’associationCHU/université par une voie législative, que les pou-voirs publics devront définir, renforcera la visibilitédes établissements. La mise en place de principes decodécision renforcera le poids et l’acceptabilité deces dernières. Cette mise en concertation et cette vi-sibilité renouvelée doivent permettre aux CHU deproposer une réponse à une demande légitime : latransformation de leur modèle économique, qui passenotamment par une sanctuarisation pluriannuelle dufinancement recherche/innovation/enseignement etune re-dotation pour les activités de recours.

Il existe aujourd’hui, au travers de ces propositions,une opportunité dont tout un chacun peut se saisirafin de bâtir le futur d’un modèle dont l’excellence etle rôle moteur dans le système de santé ne sont plusà prouver. Nous appelons de nos vœux des réformespermettant la réalisation d’une transformation enprofondeur du modèle que son père fondateur RobertDebré appelait dès 1973 :

« […] Je pense qu’il faut faire une révolution. Vousallez tâcher d’avancer, quelque peu, et vous ferez dutrès bon travail parce que si les réformes partielles

CINQ GRANDS AXES TRANSVERSAUXCONCLUSION

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sont importantes, capitales, elles préparent seulementles réformes générales. Donc votre effort ne sera pasvain, celui que vous avez fait jusqu’à présent n’a pasété vain, et celui que vous allez continuer ne le serapas non plus. Il faut toute une série de réformes lo-cales, partielles, individuelles, personnelles, régionales,nationales sûrement… Mais pour que soit réalisé cequi est dans le fond de votre pensée et ce qui estdans le fond de votre doctrine, il faut une réalisationtranchant absolument avec la situation actuelle. »

Discours prononcé à Rennes en 1973 et cité dans les ex-traits des Actes du colloque de Caen du 9 et 10 décembre1996, «La Réforme Debré, un tiers de siècles après». Dis-ponible sur https://www.CHU-toulouse.fr/IMG/pdf/debre.pdf, dernière consultation le 25 juillet 2018.

LE CHU DE DEMAINSYMBIOSE, CRÉATIVITÉ

ET EXCELLENCE

DÉCEMBRE 2018

Conférence des Doyensdes Facultés de Pharmacie de France

Rapport

Documents

SYMBIOSE, CRÉATIVITÉ ET EXCELLENCE...et son engagement au service de notre modèle hospitalo-universitaire. «V ous savez, je ne ferais que répéter ce que vous avez déjà dit