Gastroentérologie Clinique et Biologique (2008) 32, 69—73

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CAS CLINIQUE

Syndrome fissuraire d’un pseudoanévrisme del’artère gastroduodénale au contact d’unfaux-kyste pancréatique : une complicationrare mais grave de la pancréatite chroniqueFissure syndrome of a gastrointestinal arterypseudoaneurysm in contact with a pseudocystof the pancreas: Rare, but serious complicationof chronic pancreatitis

R. Kianmanesha,∗, M. Benjellouna, S. Scaringi a, C. Leroyb, P. Jouetc,B. Castel a, J.-M. Sabatéc, B. Coffinc, Y. Flamanta, S. Msikaa

a Services de chirurgie générale et digestive, hôpital Louis-Mourier, AP—HP, université Paris-7,178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, Franceb Services d’accueil des urgences, hôpital Louis-Mourier, AP—HP, université Paris-7,178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, Francec Services d’hépatogastroentérologie, hôpital Louis-Mourier, AP—HP, université Paris-7,178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France

Résumé La majorité des pseudoanévrismes (PsA) des artères péripancréatiques résultent del’érosion directe de la paroi artérielle par les enzymes pancréatiques et sont le plus souventsitués au contact ou au sein d’un faux-kyste (FK). La rupture est une complication rare etgrave (90 % de mortalité en l’absence de traitement). Nous rapportons le cas d’un malade de56 ans ayant une pancréatite chronique alcoolique, qui a développé un FK céphalo-isthmiquecompliqué d’un PsA de l’artère gastroduodénale révélée par des douleurs et une déglobulisationassociée à une cholestase. Après réalisation d’un scanner à visée diagnostique, une artériogra-

phie sélective avec embolisation par coils a été réalisée en urgence. Cinq jours plus tard, unerécidive hémorragique est survenue et a nécessité une duodénopancréatectomie céphalique.Les PsA de l’artère gastroduodénale surviennent au cours des dix premières années d’évolutionde la pancréatite chronique. Ils sont révélés soit par des douleurs abdominales et/ou une hémor-ragie digestive, ou un état de choc signant la rupture. Le scanner avec reconstruction artérielle

PsA, pseudoanévrisme ; FK, faux-kyste ; DPC, duodénopancréatectomie céphalique ; IMC, indice de masse corporelle.∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : reza.kianmanesh@lmr.aphp.fr (R. Kianmanesh).

0399-8320/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.gcb.2007.12.012

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permet de poser le diagnostic. L’artériographie reste l’examen le plus sensible pour localiserl’anévrisme et ses branches nourricières et permet d’effectuer une embolisation sélective parcoils. Le taux d’échec varie entre 0 et 23 %. Le traitement chirurgical (ligature élective del’artère ou exérèse pancréatique partielle) reste réservé aux échecs de l’embolisation et/ouen cas de récidive hémorragique.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary Most pseudoaneurysms (PsA) of the peripancreatic arteries cause direct erosionof the arterial wall from pancreatic enzymes that are usually in contact with or in a pseu-docyst (PC). Rupturing is a rare and serious complication (90% mortality if untreated). Wereport the case of a 56-year-old patient with chronic alcoholic pancreatitis who developed acephaloisthmic PC, complicated with a PsA of the gastroduodenal artery revealed by pain anddeglobulization associated with cholestasis. After a diagnostic scan, emergency selective arte-riography with coil embolization was performed. Five days later, hemorrhage recurred and acephalic duodenopancreatectomy was performed. PsA of the gastroduodenal artery occur in thefirst 10 years of chronic pancreatitis. They are revealed by abdominal pains and/or gastrointes-tinal hemorrhage or shock from rupture. A scan with arterial reconstruction provides diagnosis.Arteriography is the most sensitive technique to locate the aneurysm and its branches and toperform selective embolization with coils. The failure rate is between 0 and 23%. Surgical treat-ment (elective ligation of the artery or partial pancreatic excision) should be limited to whene©

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mbolisation fails and/or recurrent hemorrhage.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ntroduction

e pseudoanévrisme (PsA) de l’artère gastroduodénale estne complication rare et grave de la pancréatite chroniquealcifiante [1—6]. Il est souvent secondaire à l’érosion de laaroi artérielle, elle-même fragilisée par les enzymes pan-réatiques secondaires à des poussées de pancréatite aiguë.ela explique que dans la plupart des cas, le PsA se situeu sein ou au contact d’un faux-kyste pancréatique (FK)1—4].

Le diagnostic est le plus souvent fait sur un scanner réa-isé pour douleurs abdominales. Il visualise les stigmates’un saignement récent (hyperdensité spontané) et peutontrer en cas d’injection artérielle précoce l’anévrisme,

es dimensions et ses rapports. Une fois le diagnostic positifait, différents options thérapeutiques sont à discuter :

une artériographie avec embolisation sélective au mieuxpar des coils ou parfois ;une ligature élective de l’artère de part et d’autres del’anévrisme, voire ;une chirurgie d’exérèse pancréatique emportantl’anévrisme et le parenchyme malade environnant.

Nous rapportons le cas d’un malade ayant développén PsA de l’artère gastroduodénale au sein d’un FK secon-aire à une poussée de pancréatite aiguë sur pancréatitehronique alcoolique. La discussion complétera différentsspects diagnostiques et thérapeutiques devant un PsA de’artère gastroduodénale.

bservation

n homme de 56 ans est hospitalisé en urgence pour desouleurs abdominales. Il a comme principaux antécédentsne pancréatite chronique calcifiante d’origine alcoolique,l prend de l’aspirine (75 mg/j) depuis six mois pour des

kurr

ntécédents d’accident vasculaire cérébral régressif. Cesouleurs sont brutales, intenses (cotée à sept selon l’échelleisuelle analogique), épigastriques et périombilicales, sansausées ni hémorragie digestive extériorisée. On apprendu’il a été hospitalisé à deux reprises durant les quatreernières semaines pour poussées aiguës de pancréatitestimées peu sévères. L’examen clinique révèle une asthé-ie et un état nutritionnel médiocre (50 kg pour 1 m70, IMC17,3). Il est apyrétique et n’a pas de troubles hémody-

amique (PAS/PAD : 140/80 mmHg ; fréquence cardiaque :3—85 par minute). La palpation révèle une défense à laégion épigastrique. Le bilan biologique montre une hémo-lobine à 11,5 g/dl sans hyperleucocytose, une cytolyseodérée (ALAT et ASAT : 3 N), les phosphatases alcalines

ont à 4 N et les GGT à 16 N, la bilirubine totale est à6 �mol/l. La CRP est à 4 N. La lipasémie, l’amylasémie eta glycémie sont normales.

Le scanner abdominopelvien réalisé en urgence montren FK céphalo-isthmique de 53 mm de diamètre avec enon sein une structure vasculaire anévrismale prenant leontraste au temps artériel, une dilatation des voies biliairesntra- et extrahépatiques ainsi qu’une dilatation du canal deirsung (Fig. 1A et B). Il est décidé de réaliser en urgence

ne artériographie avec embolisation artérielle sélectiveu PsA par coils. L’artériographie confirme le diagnostice PsA entre l’artère gastroduodénale et une branche de’arcade pancréaticoduodénale antérieure. Une embolisa-ion par coils était réalisée (Fig. 2A et B) avec un contrôlechodoppler qui paraissait satisfaisant.

À j5, alors que le malade était moins algique et quee taux d’hémoglobine était stable, il a de nouveau desouleurs épigastriques. Il présente une tachycardie à 105ar minute. Son taux d’hémoglobine chute à 9,1 g/dl. Leouveau scanner montre la récidive de l’hémorragie intra-

ystique (Fig. 3). Après discussion, on décide de proposerne duodénopancréatectomie céphalique. Les suites sontelativement simples en dehors d’un épanchement pleu-al gauche. Le malade est réalimenté à j8. La durée

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n de

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D

Figure 1 TDM pancréatique fait en urgence. 1A : sans injectiode contraste.Emergency tomodensitometry of the pancreas. 1A: without cont

d’hospitalisation totale (depuis l’embolisation) est de 27

jours. L’examen anatomopathologique de la pièce confirmele diagnostic de pancréatite chronique calcifiante, avec unPsA rompu au sein d’un FK hémorragique au niveau de larégion céphalique du pancréas par probable érosion arté-rielle.

Lcs(

Figure 2 Artériographie sélective de l’artère gastroduodénale. 2Apar coils.Selective arteriography of the gastroduodenal artery. 2A: appearawith coils.

produit de contraste ; 1B : après injection artérielle du produit

enhancement; 1B: after arterial injection of contrast medium.

iscussion

a fréquence des PsA varie de 3,2 à 10 % des pancréatiteshroniques [1—3,7,8]. Elles concernent par ordre décrois-ant l’artère splénique (47 %), l’artère gastroduodénale17 %) et les branches artérielles des arcades pancréatico-

: aspect avant l’embolisation ; 2B : aspect après embolisation

nce before embolisation; 2B: appearance after embolisation

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Figure 3 TDM pancréatique, quatre jours après embolisationmontrant une récidive hémorragique intrakystique massive dupseudoanévrisme.Psp

drcl[ncLallscavdrgudl[dasardvPmahvdLu

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Pure[dsas(ld[ndcfadn

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•et d’autres de l’anévrisme (de l’artère gastroduodénale

ancreatic tomodensitometry, four days after embolisationhowing a recurrent massive intracystic hemorrhage of theseudoaneurysm.

uodénales antérieures (16 %) [1—3,4,8,9]. De facon plusare, l’artère mésentérique supérieure, l’artère hépatiqueommune ou les autres branches du tronc cœliaque, comme’artère coronaire stomachique, peuvent être touchées6,9]. Le fait que l’histoire naturelle de cette affection’est pas toujours connue justifie une discussion pluridis-iplinaire, comme cela a été le cas dans notre observation.es PsA sont supposées résulter de l’altération de la paroirtérielle, en particulier sous l’action des enzymes protéo-ytiques qui provoquent une érosion et une fissuration dea paroi artérielle [2,10]. C’est la raison pour laquelle ilsurviennent le plus souvent au contact d’un foyer de pan-réatite nécrosante près ou dans un FK [2,4,10]. La rupturenévrismale qui est une complication mortelle, peut sur-enir en un ou deux temps [1—5,10]. Elle peut se faireirectement dans un organe creux (duodénum et colon)éalisant un tableau de choc hémorragique avec hémorra-ie digestive ou bien dans la cavité péritonéale réalisantn tableau d’hémopéritoine [1—3,10]. En cas de ruptureans les canaux pancréatiques, il existe souvent des dou-eurs abdominales intenses caractérisant la wirsungorragie1—3,10]. Lorsque la rupture se fait en deux temps ouirectement dans le FK, il s’associe un syndrome d’anémieiguë associée aux signes de l’augmentation de la pres-ion intrakystique [1,2,10]. On observe alors des douleursbdominales, une cholestase, voire un ictère d’apparitionapide, des vomissements, associés ou non à des signes’hypertension portale segmentaire (splénomégalie, déri-ations splénosystémiques, varices cardiotubérositaires).lus rarement, la rupture se fait dans le réseau veineuxésentérique supérieure réalisant des signes d’une fistule

rtérioveineuse pouvant se révéler par des signes d’uneyperpression veineuse segmentaire sous-hépatique pou-ant donner lieu à une hémorragie digestive par rupturee varices cardiotubérositaires et/ou œsophagienne [11].a rupture directement dans la voie biliaire principale estne cause possible d’ictère par hémobilie massive [1,2,12].

Comme dans l’observation rapportée, le diagnostic pré-oce de PsA avec syndrome fissuraire avant une hémorragieassive intrakystique et avant apparition des signes francse rupture peut être évoqué sur la clinique et sur un scanner

•

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vec injection artérielle précoce. L’aggravation de douleursbdominales dans un contexte de poussée de pancréatiteiguë (surtout nécrosante) sur pancréatite chronique a purienter vers le diagnostic avant même la constatation’une anémie et/ou une déglobulisation qui témoigneraite la rupture et donc de la gravité du tableau [2,12,13].n présence de signes d’hémorragie digestive extérioriséhez tout malade ayant une pancréatite chronique, outree bilan endoscopique, un scanner abdominal avec injectionst à réaliser pour éliminer une complication artérielle asso-iée [1—4,14]. En effet, dans près de deux tiers des cas,’hémorragie est en rapport avec un ulcère gastroduodé-al [1—3,13,14]. Sur le scanner, le diagnostic de PsA estetenu en présence d’une lésion spontanément hyperdensevec prise de contraste centrale lors de l’injection arté-ielle (Fig. 1A et B). De plus, le scanner permet de localisere PsA et ses rapports, notamment avec les voies biliairesdilatation ou non des voies biliaires intra- et/ou extrahépa-iques) et permet de rechercher un éventuel hémopéritoine2,12—14]. L’échodoppler est un examen utile et non inva-if à la fois pour le diagnostic et pour la surveillance aprèsraitement conservateur, mais sa réalisation est opérateur-épendant [10].

Dans l’observation présentée, une fois le diagnostic desA avec hémorragie intrakystique retenu, le malade a eune artériographie en urgence (Fig. 2A). L’artériographieeste l’examen le plus sensible (sensibilité 96 %). De plus,lle permet une embolisation sélective dans le même temps3,5,15,16]. L’embolisation est préférable dans la majoritées cas à une intervention chirurgicale. En effet, plu-ieurs études ont démontré l’efficacité de l’embolisationrtérielle sélective par coils métalliques (ou particules depongel) dans cette indication dans plus de 79 % des casFig. 2B) [3,5,13—16]. Elle est également indiquée danse traitement des PsA de l’artère hépatique, splénique etes branches de l’arcade pancréaticoduodénale antérieure3,14]. L’embolisation par coils est actuellement la tech-ique la plus efficace [3,5,14,16]. Les échecs sont le fait’une embolisation incomplète du fait des difficultés deathétérisme de part et d’autres de l’anévrisme et par-ois de la possibilité de reperméabilisation. Si certainsuteurs ont une attitude résolument chirurgicale vis-à-vises récidives hémorragiques [3,5], d’autres préconisent uneouvelle embolisation [17].

Dans le cas présenté, une intervention chirurgicale até décidée du fait de la récidive assez précoce mal-ré l’utilisation de coils (Fig. 3). Cela pouvait signer uneeperméabilisation secondaire d’autant plus que le maladetait sous aspirine avant la survenue de cette complica-ion. Devant ce cas, il est possible de retenter une nouvellembolisation artérielle qui peut être techniquement diffi-ile ou de poser une indication chirurgicale d’emblée. Si’indication chirurgicale est posée, deux attitudes peuventtre discutées :

une laparotomie avec ligature artérielle élective de part

et des branches pancréaticoduodénales) sans toucher auFK ou en cas d’expertise chirurgicale ;une exérèse pancréatique partielle qui dans ce contextede FK céphalique est une DPC.

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Nous avons opté pour une intervention chirurgicale.Compte tenu de l’existence d’un volumineux FK hémorra-gique avec dilatation des voies biliaires, l’exérèse semblaitprésenter l’avantage théorique de traiter à la fois la PsAet les complications du FK céphalique [3,18] d’autant plusque l’augmentation du volume du FK par saignement interneavait fait majorer l’ictère et le risque septique. Par ailleurs,la ligature élective qui paraissait techniquement difficilecompte tenu des données du scanner (tête du pancréas glo-buleux) est grevée d’un risque de récidive hémorragiquedeux fois plus élevée qu’en cas d’exérèse pancréatique[3,5]. De plus, si on optait pour une nouvelle tentative del’embolisation de l’artère gastroduodénale ou une inter-vention avec ligature des branches artérielles, il auraitfallu proposer, au décours de ces gestes qui pouvait êtretechniquement difficiles, soit un drainage (percutané ouperendoscopique) du FK, soit une sphinctérotomie avec drai-nage des voies biliaires, soit les deux [2].

Il est à noter qu’en cas d’échec de l’embolisationartérielle et seulement chez les malades ayant un étathémodynamique stable et un PsA de petite taille, l’injectionpercutanée intra-anévrismale de thrombine sous guidageéchographique ou tomodensitometrique a été proposé, maisreste à déconseiller en raison du fort risque hémorragiquequ’il ne sera possible de contrôler que par embolisationou chirurgie [19]. Enfin, en présence d’un état de chocconduisant à une laparotomie exploratrice, si l’hémostasene peut être obtenue par ligature et que le geste d’exérèseparaît techniquement risqué (inflammation autour du FK etaugmentation de sa taille), un packing pancréatique avecintervention différée reste l’ultime option thérapeutique[20]. En effet, en l’absence de prise en charge précoce etadaptée le taux de mortalité peut atteindre 90 % [3,4]. Cetaux reste encore élevé (environ 10 %) malgré une prise encharge correcte (la mortalité de la DPC à froids est infé-rieure à 5 %). Le principal facteur de mauvais pronostic etde surmortalité est le nombre de culots globulaires transfu-sés, alors que ni l’âge, ni la localisation du PsA, ni le typede traitement ne semblent influencer significativement lasurvie à court terme [2,9,17].

En conclusion, le cas présenté illustre la difficulté dela prise en charge des PsA de l’artère gastroduodénalesurvenant dans le contexte d’une pancréatite aiguë surpancréatopathie chronique. Le bilan radiologique précocecomporte un scanner sans et avec injection. Chez lesmalades stables, la réalisation de l’artériographie sélectiveavec embolisation par coils est l’option de choix. En casd’état de choc ou de récidive hémorragique, une interven-tion chirurgicale au prix d’une mortalité élevée peut êtreindiquée.

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