APPENDICITES

C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléo-C’est l’inflammation aigue de l’appendice iléo-coecal, la plus fréquente des urgences coecal, la plus fréquente des urgences chirurgicales.chirurgicales.

3 faits la caractérisent:3 faits la caractérisent:

- - absence de parallélisme anatomo-cliniqueabsence de parallélisme anatomo-clinique

- - impossibilité d’établir un pronosticimpossibilité d’établir un pronostic de toute de toute appendicite non opérée (péritonite en puissance)appendicite non opérée (péritonite en puissance)

- - polymorphisme cliniquepolymorphisme clinique

RAPPELRAPPEL ANATOMO- ANATOMO-

PATHOLOGIQUEPATHOLOGIQUE

L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable L’appendice est un tube flexueux de longueur très variable (8 cm), pouvant dépasser 15 cm.(8 cm), pouvant dépasser 15 cm.

Il est descendant et normalement situé en dedans du coecumIl est descendant et normalement situé en dedans du coecum

L’embryologie explique les L’embryologie explique les défauts de rotation et défauts de rotation et d’accolement du colon, permettant d’expliquer d’accolement du colon, permettant d’expliquer les variations de position du coecum.les variations de position du coecum.

L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par L’appendice affecte, en plus, des positions différentes par rapport au coecum. L’appendicite pouvant être:rapport au coecum. L’appendicite pouvant être:

- latéro-coecale interne- latéro-coecale interne- rétro-coecale- rétro-coecale- sous-hépatique- sous-hépatique

- méso-coeliaque- méso-coeliaque- pelvienne- pelvienne

L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui L’appendice iléo-coecal est un cul-de-sac, ce qui favorise la favorise la stagnation stagnation et l’et l’inflammationinflammation..

Les germes proviennent du tube digestif, très Les germes proviennent du tube digestif, très rarement d’origine péritonéale ou sanguinerarement d’origine péritonéale ou sanguine

L’inflammation muqueuse simpleL’inflammation muqueuse simple: c’est : c’est l’appendicite catarrhalel’appendicite catarrhale,,La suppuration endo-luminaleLa suppuration endo-luminale: c’est le tableau : c’est le tableau d’appendicite aigued’appendicite aigueLa nécrose pariétaleLa nécrose pariétale, irréversible, qui évolue , irréversible, qui évolue vers les complications:vers les complications:- péritonite plastique localisée ou plastron- péritonite plastique localisée ou plastron- abcès appendiculaire- abcès appendiculaire- péritonite généralisée- péritonite généralisée

FORME CLINIQUE FORME CLINIQUE CLASSIQUECLASSIQUE

le diagnostic de la forme clinique franche, latéro-le diagnostic de la forme clinique franche, latéro-coecale interne de l’adulte jeune, est coecale interne de l’adulte jeune, est

essentiellement clinique +++essentiellement clinique +++

Douleur de la fosse iliaque droite (FID):Douleur de la fosse iliaque droite (FID):- à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-- à type de déchirure, crampes, torsion, évoluant par à-coups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombiliccoups, (suivie d’accalmies) et pouvant irradier vers l’ombilic

- (+++) - (+++) débutant volontiers au milieu de l’épigastre débutant volontiers au milieu de l’épigastre pour migrer vers la fosse iliaque droitepour migrer vers la fosse iliaque droite

- accompagnée de - accompagnée de nausées, vomissements ou troubles nausées, vomissements ou troubles du transitdu transit

- (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes - (+++) l’interrogatoire doit rechercher des épisodes douloureux identiques.douloureux identiques.

La fièvre:La fièvre:-- en général modérée (38°). Elle commence à grimper en général modérée (38°). Elle commence à grimper lorsque le tableau s’aggrave: lorsque le tableau s’aggrave: au-delà de 39°, c’est une au-delà de 39°, c’est une complicationcomplication

L’INSPECTION:L’INSPECTION:- regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleur- regarder respirer l’abdomen, l’effort de toux = douleurLA PALPATION:LA PALPATION:- doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant - doit être très douce, en commençant par la FIG, en remontant le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, le cadre colique jusqu’à la FID. Malade en décubitus dorsal, genoux fléchis, bras le long du corps.genoux fléchis, bras le long du corps.- le malade accuse une douleur vive en même temps que la - le malade accuse une douleur vive en même temps que la paroi se durcit:paroi se durcit:

. . Douleur provoquéeDouleur provoquée, nette, précise et vive dans la FID, , nette, précise et vive dans la FID, au point de Mac Burneyau point de Mac Burney

. . Défense pariétaleDéfense pariétale

. Douleur à la décompression de la FID (. Douleur à la décompression de la FID (BlombergBlomberg))

. Douleur FID lors de la palpation de la FIG (. Douleur FID lors de la palpation de la FIG (RoswingRoswing))- dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre - dans les cas difficiles, examiner en DLG, ou DD avec membre inférieur droit surélevé en rectitudeinférieur droit surélevé en rectitudeLES TOUCHERS PELVIENS:LES TOUCHERS PELVIENS: (+++)douleur à droite et Douglas (+++)douleur à droite et Douglas

EXAMENS COMPLEMENTAIRES:EXAMENS COMPLEMENTAIRES: ils sont inutiles dans les formes typiquesils sont inutiles dans les formes typiques

Le bilan sanguin pré-opératoire:Le bilan sanguin pré-opératoire:- - hyperleucocytosehyperleucocytose avec avec neutrophylie et CRP (+++)neutrophylie et CRP (+++)

L’abdomen sans préparation (ASP):L’abdomen sans préparation (ASP):- le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir - le plus souvent normal, tout au plus peut-on percevoir « l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-« l’anse sentinelle », sous la forme d’un petit niveau hydro-aérique de la FIDaérique de la FID

L’échographie:L’échographie:- confirme le diagnostic - confirme le diagnostic (douleur au passage de la(douleur au passage de la sonde),sonde), peut visualiser l’appendice, un épanchement peut visualiser l’appendice, un épanchement péritonéal réactionnel, surtout péritonéal réactionnel, surtout faire le diagnostic faire le diagnostic différentiel avec une pathologie urinaire ou différentiel avec une pathologie urinaire ou annexielle +++annexielle +++

anse sentinelle

Echographie de la fosse iliaque droite : appendicite aigue avec épaississement de la paroi

Appendicite aigue + stercolithes

FORMES FORMES ECTOPIQUESECTOPIQUES

il faut y penser systématiquement devant il faut y penser systématiquement devant l’association:l’association:

troubles digestifs + tableau fébriletroubles digestifs + tableau fébrile

1. App. RETRO-COECALE1. App. RETRO-COECALE

La La douleur est postérieure, lombaire ou douleur est postérieure, lombaire ou lombo-abdominale avec psoïtis (+++)lombo-abdominale avec psoïtis (+++)

L’examen en décubitus latéral gauche recherche L’examen en décubitus latéral gauche recherche une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque une douleur provoquée, sus et rétro-iliaque droitedroite

(+++) il faut éliminer une (+++) il faut éliminer une pyélonéphritepyélonéphrite (CBU, (CBU, échographie, TDM, UIV)échographie, TDM, UIV)

2. App. PELVIENNE2. App. PELVIENNE Pauvreté des signes abdominauxPauvreté des signes abdominaux

Douleur plus bas situéeDouleur plus bas située::

- sus-pubienne ou hypogastrique- sus-pubienne ou hypogastrique

S’accompagne de signes urinairesS’accompagne de signes urinaires:+++:+++

- pollakiurie ou rétention d’urines- pollakiurie ou rétention d’urines

Intérêt de la COELIOSCOPIEIntérêt de la COELIOSCOPIE +++ qui +++ qui permet d’éliminer chez la femme une permet d’éliminer chez la femme une pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste pathologie utéro-ovarienne (GEU, kyste ovarien) et d’effectuer une appendicectomieovarien) et d’effectuer une appendicectomie

3. App. MESO-COELIAQUE3. App. MESO-COELIAQUE

C’est une forme très trompeuse qui réalise le C’est une forme très trompeuse qui réalise le tableau tableau d’ d’ OCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELEOCCLUSION AIGUE FEBRILE DU GRELE (agglutination des anses grêles au contact de (agglutination des anses grêles au contact de l’inflammation)l’inflammation)Douleurs abdominales Douleurs abdominales mal systématiséesmal systématisées, , rechercher un rechercher un point douloureux précis sous ou point douloureux précis sous ou latéro-ombilical droitlatéro-ombilical droitL’occlusion du grêle est souvent incomplèteL’occlusion du grêle est souvent incomplète (météorisme diffus et immobile)(météorisme diffus et immobile)L’ASP (+++) montre des L’ASP (+++) montre des niveaux hydro-niveaux hydro-aériques de type grêleaériques de type grêle

4. App. SOUS-HEPATIQUE4. App. SOUS-HEPATIQUE

La douleur siège au niveau de La douleur siège au niveau de l’hypochondre droit et simule une l’hypochondre droit et simule une cholécystite aiguecholécystite aigue

C’est l’échographie qui rétablit le C’est l’échographie qui rétablit le diagnosticdiagnostic

FORMES SELONFORMES SELON LE TERRAIN LE TERRAIN

chez l’enfantchez l’enfantchez le vieillardchez le vieillard

chez la femme enceintechez la femme enceinte

1. CHEZ L’ENFANT1. CHEZ L’ENFANTGrande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolutionGrande fréquence, crises moins typiques, rapidité d’évolution

FORME FRUSTE:FORME FRUSTE:

- pas de fièvre (app. catarrhale), pas d’hyperleucocytose- pas de fièvre (app. catarrhale), pas d’hyperleucocytose

- douleur + nausées ou malaise général- douleur + nausées ou malaise général

FORME SUR-AIGUE TOXIQUE:FORME SUR-AIGUE TOXIQUE:

- souvent provoquée par une - souvent provoquée par une crise négligée et refroidie crise négligée et refroidie sous antibiothérapiesous antibiothérapie

- - signes généraux prédominantssignes généraux prédominants (+++) avec choc septique (+++) avec choc septique sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements sévère (atteinte grave de l’EG, oligurie, vomissements importants)importants)

- des signes abdominaux pauvres- des signes abdominaux pauvres

- l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs - l’évolution se fait vers la septicémie à bacille Gram négatifs et l’hépato-néphriteet l’hépato-néphrite

= pas d’antibiotiques sans diagnostic précis == pas d’antibiotiques sans diagnostic précis =

2. CHEZ LE VIEILLARD2. CHEZ LE VIEILLARDSouvent, le malade est vu tardivement et le tableau Souvent, le malade est vu tardivement et le tableau

clinique peut revêtir 2 aspects:clinique peut revêtir 2 aspects:

L’ OCCLUSION FEBRILE:L’ OCCLUSION FEBRILE:- par agglutination d’anses intestinales- par agglutination d’anses intestinales

L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE:L’ APPENDICITE PSEUDO-TUMORALE:- pauvreté des signes cliniques (- pauvreté des signes cliniques (tuméfaction FIDtuméfaction FID, , subfébrile, constipation, baisse de l’état général)subfébrile, constipation, baisse de l’état général)- le diagnostic est souvent fait par l’échographie - le diagnostic est souvent fait par l’échographie ou le scannerou le scanner- ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant - ce tableau se retrouve aussi chez l’insuffisant rénal, la diabétique ou l’immunodéprimérénal, la diabétique ou l’immunodéprimé

3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE3. CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Le diagnostic est facile au début, jusqu’au Le diagnostic est facile au début, jusqu’au 44èmeème mois mois

Par la suite, il devient délicat à cause du Par la suite, il devient délicat à cause du déplacement progressif de l’appendice déplacement progressif de l’appendice vers le haut, ce qui modifie la vers le haut, ce qui modifie la topographies des signes cliniquestopographies des signes cliniques

LES COMPLICATIONSLES COMPLICATIONS

la péritonite plastique, localiséela péritonite plastique, localiséel’abcès appendiculairel’abcès appendiculaire

la péritonite aigue généraliséela péritonite aigue généralisée

Appendicite Abcès au-dessous d’1 appendicite

Appendicite cernée d’abcès Péritonite

1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE1. LE PLASTRON APPENDICULAIRE

C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des C’est la diffusion lente de l’inflammation au niveau des séreuses environnantesséreuses environnantes

Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du Douleurs persistantes dans la FID avec troubles nets du transittransit

Fièvre élevée: 39°Fièvre élevée: 39°

La palpation retrouve une La palpation retrouve une masse douloureuse de la FIDmasse douloureuse de la FID, , mal limitée, infiltrant la peaumal limitée, infiltrant la peau

Mat à la percussionMat à la percussion

Échographie et TDM (+++): Échographie et TDM (+++): image en « cocarde »,image en « cocarde », avec avec stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la stercolithe intra-appendiculaire et infiltration de la graisse péri-appendiculairegraisse péri-appendiculaire

(+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, (+++): mise en place du traitement médical (glace, ATB, AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant AC, diète), permettant de suivre l’évolution avant l’intervention l’intervention

2. L’ABCES APPENDICULAIRE2. L’ABCES APPENDICULAIRE 3 signes doivent y faire penser:3 signes doivent y faire penser:

Douleur vive et pulsatileDouleur vive et pulsatile de la FID, entraînant l’insomnie de la FID, entraînant l’insomnie

Fièvre oscillanteFièvre oscillante (+++) souvent supérieure à 39° (+++) souvent supérieure à 39°

Masse douloureuseMasse douloureuse, bien limitée et fluctuante dans la FID, bien limitée et fluctuante dans la FID

Leucocytose dépasse 15OOO, et l’imagerie confirme le Leucocytose dépasse 15OOO, et l’imagerie confirme le diagnostic (échographie + TDM)diagnostic (échographie + TDM)

Chirurgie en urgenceChirurgie en urgence (drainage + appendicectomie), sous (drainage + appendicectomie), sous traitement médicaltraitement médical

Peut se rompre, et donner une Peut se rompre, et donner une péritonite aigue généralisée péritonite aigue généralisée en 2 tempsen 2 temps

Abcès appendiculaire

Abcès appendiculaire

3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE3. LA PERITONITE AIGUE GENERALISEE Urgence médicale absolue:Urgence médicale absolue: c’est une crise d’appendicite qui c’est une crise d’appendicite qui

s’aggrave dans les heures qui suivent s’aggrave dans les heures qui suivent

Douleur:Douleur:

- soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la - soudaine, violente, en « coup de poignard » débutant dans la FID, pour atteindre rapidement tout l’abdomenFID, pour atteindre rapidement tout l’abdomen

Contracture de la paroiContracture de la paroi (+++): (+++):

- tonique, permanente, douloureuse, invincible- tonique, permanente, douloureuse, invincible

- initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen- initialement localisée en FID, se généralise à tout l’abdomen

Touchers pelviensTouchers pelviens::

- douleur vive au Douglas- douleur vive au Douglas

ASP + imagerie médicaleASP + imagerie médicale::

- - absence de pneumopéritoineabsence de pneumopéritoine (+++), épanchement (+++), épanchement péritonéal (échographie + TDM)péritonéal (échographie + TDM)

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIFFERENTIEL

demander dans les cas difficiles l’aide de demander dans les cas difficiles l’aide de l’échographie voire du scannerl’échographie voire du scanner

FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE:FORME TYPIQUE LATERO-COECALE INTERNE:

- - adénolymphite mésentériqueadénolymphite mésentérique (enfant, examen ORL+++) (enfant, examen ORL+++)

FORME RETRO-COECALE:FORME RETRO-COECALE:

- - pyélonéphritepyélonéphrite (+++):pollakiurie, pyurie (+++):pollakiurie, pyurie

- - colique néphrétiquecolique néphrétique: irradiation descendante, signes : irradiation descendante, signes urinaires, agitationurinaires, agitation

FORME MESO-COELIAQUE:FORME MESO-COELIAQUE:

- - iléus biliaireiléus biliaire

FORME PELVIENNE:FORME PELVIENNE:

- - salpingitesalpingite (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées (+++) douleurs bilatérales, leucorrhées

- - grossesse extra-utérine (GEU):grossesse extra-utérine (GEU): tests de grossesse + tests de grossesse +

FORME SOUS-HEPATIQUE:FORME SOUS-HEPATIQUE:

- - cholécystite aiguecholécystite aigue (+++) (+++)

TRAITEMENTTRAITEMENT

L’L’appendicectomieappendicectomie est réalisée par est réalisée par Mac BurneyMac Burney, , ou par ou par laparoscopie laparoscopie (surtout chez la femme)(surtout chez la femme)

La pièce opératoire est confiée à La pièce opératoire est confiée à l’l’anatomopathologisteanatomopathologiste (+++), qui décèle parfois (+++), qui décèle parfois un adénocarcinome, nécessitant une reprise un adénocarcinome, nécessitant une reprise chirurgicale (hémicolectomie)chirurgicale (hémicolectomie)

L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon L’antibiothérapie bactéricide est indiquée selon le stadele stade et le terrain (comme les anti-coagulants) et le terrain (comme les anti-coagulants)

TRAITEMENT TRAITEMENT DES DES

FORMES FORMES COMPLIQUEESCOMPLIQUEES

La La réanimation médicaleréanimation médicale est au premier plan: est au premier plan:

- - nutrition parentéralenutrition parentérale, , antibiotiquesantibiotiques, , anticoagulantsanticoagulants, , antalgiques, hémoculturesantalgiques, hémocultures

- - mise au repos du tube digestif, vessie de glacemise au repos du tube digestif, vessie de glace

PLASTRON:PLASTRON:

- l’intervention chirurgicale n’intervient qu’après une - l’intervention chirurgicale n’intervient qu’après une surveillance sous traitement médical.surveillance sous traitement médical.

- - appendicectomie + drainage abdominalappendicectomie + drainage abdominal

ABCES:ABCES:

- impose: - impose: drainage + appendicectomiedrainage + appendicectomie

PERITONITES GENERALISEES:PERITONITES GENERALISEES:

- chirurgie par - chirurgie par laparotomie médianelaparotomie médiane ou ou laparoscopielaparoscopie

- supprimer la cause de l’infection (appendicectomie), - supprimer la cause de l’infection (appendicectomie), stopper la contamination (toilette péritonéale) éviter la stopper la contamination (toilette péritonéale) éviter la reprise du processus infectieux (drainage)reprise du processus infectieux (drainage)

LES COMPLICATIONS DU LES COMPLICATIONS DU TRAITEMENTTRAITEMENT

L’abcès de paroiL’abcès de paroi

L’abcès du DouglasL’abcès du Douglas

La lâchage du moignon appendiculaireLa lâchage du moignon appendiculaire

L’occlusion post-opératoireL’occlusion post-opératoire

L’abcès de paroi (+++):L’abcès de paroi (+++):- c’est la contamination per-opératoire de la paroi - c’est la contamination per-opératoire de la paroi abdominale à partir de l ’appendiceabdominale à partir de l ’appendice- se manifeste au 8- se manifeste au 8èmeème jour et nécessite une jour et nécessite une évacuation évacuation chirurgicale + drainagechirurgicale + drainageL’abcès du Douglas:L’abcès du Douglas:- fièvre oscillante, hyperleucocytose,- fièvre oscillante, hyperleucocytose,- signes pelviens: pollakiurie, ténesme- signes pelviens: pollakiurie, ténesme- TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par - TR: tuméfaction antérieure fluctuante confirmée par l’imagerie (échographie et TDM)l’imagerie (échographie et TDM)- impose une - impose une reprise chirurgicale avec évacuation et reprise chirurgicale avec évacuation et drainagedrainageLe lâchage du moignon appendiculaire:Le lâchage du moignon appendiculaire:- il réalise une - il réalise une fistule coecale avec péritonite post-fistule coecale avec péritonite post-opératoireopératoire- reprise chirurgicale, avec - reprise chirurgicale, avec résection coecale et drainagerésection coecale et drainageL’occlusion post-opératoire:L’occlusion post-opératoire:- c’est la - c’est la plicature du grêleplicature du grêle: précoce sur drain, tardive sur : précoce sur drain, tardive sur bride = réintervention, viscérolyse, section de bridesbride = réintervention, viscérolyse, section de brides