Tabagisme et insuffisance cardiaque

D Thomas déclare avoir été consultant pour les laboratoires Pfizer, Pierre Fabre Santé etNovartis et participé à des conférences organisées par les laboratoires Pfizer, Pierre FabreSanté, Mc Neill, Novartis et Johnson &Johnson dans le domaine du tabagisme

Daniel THOMASInstitut de Cardiologie Pitié-Salpêtrière, Paris

Données fondamentales

• L’exposition au CO chez les rats entrainés avec hypertrophie myocardique entraine une dysfonction ventriculaire systolique (FE) et diastolique (trouble de remplissage VG; rapport E/A) avec une importante dilatation du ventricule gauche

Carbon MonoxideFr

acti

on

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ion

VG

Rap

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rt E

/A

Dysfonction systolique

Dysfonction diastolique

Melin A et al. Cardiovascular Toxicology 2005; 5: 311-20

Avant exposition au CO Après exposition au CO

Exposition au CO

sous air

sous air+ 50ppm CO

sous air+ 50ppm CO

sous air

Bargeron LM et al. Circulation 1957; 15: 251-7 …mais

• La réserve vasculaire coronaire est plus basse

chez les fumeurs chroniques que chez les non fumeurs

• Diminution plus prononcée chez les gros fumeurs

Klein LW et al. J Am Coll Cardiol 1983; 1: 421-6

Coronary CirculationR

ése

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co

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aire

Ré

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oro

nai

re

Fumeurs Non fumeurs

≤ 20 cig/j

>20 cig/j

- 12 fumeurs chroniques- 10 non fumeurs- Moyenne 47 ans- Coronarographie pour douleurs thoraciques- Coronaires normales- Ventricule G normal

P < 0.02 P < 0.05

Epreuve d’hyperhémie

Tabagisme et dysfonction endothéliale

H Sumida et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31; 811-815

Réponse vasomotrice

coronaire à une

injection intra coronaire

de 100 μg d’acétylcholine

chez

- des non fumeurs,

- des fumeurs passifs

- des fumeurs actifs

Vasodilatation

Vasoconstriction

% d

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ha

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Distal

Association tabagisme et cardiomyopathie

• 4763 hommes de 35 à 74 ans avec coronarographie et ventriculographie

• Association entre akinésie ou dyskinésie segmentaire ventriculaire gauche et tabagisme

- hommes < 55 ans RR = 1.84 (1.28-2.65) pour gros fumeurs vs non fumeurs

- hommes ≥ 55 ans RR = 1.57 (1.12-2.19) pour gros fumeurs vs non fumeurs

• Association entre hypokinésie diffuse ventriculaire gauche et tabagisme

- hommes < 55ans RR = 2.78 (1.1- 6.99) pour gros fumeurs vs non fumeurs

- hommes ≥ 55 ans RR = 1.12 (0.55-2.28) pour gros fumeurs vs non fumeurs

L’ajustement sur le degré d’atteinte coronaire et histoire d’IDM ne modifie pas ce résultat

Hartz AJ et al. N Engl J Med 1984; 311:1201-6

Ces résultats suggèrent que le tabagisme est corrélé:- non seulement aux infarctus transmuraux, - mais également à une atteinte myocardique diffuse, - relations indépendantes du degré de sténose coronaire

Störk T et al. Clin. Cardiol 1992; 15: 80-6

Avant cigarette Après 1 cigarette

EA

Coronary Artery Disease

Changes of Diastolic Function

28 patients coronariens, âge moyen 53 ansfumant 20 à 50 cigarettes/j

Diminution de l’onde E Augmentation de l’onde ADiminution du rapport E/A

L’exposition au tabac altère de façon aigue

le remplissage ventriculaire des patients coronariens

• Fonction diastolique ventriculaire (gauche et droite) étudiée par échographie

• 66 sujets < 40 ans, en bonne santé avec BMI < 25kg/m2; 33 fumeurs et 33 non fumeurs

• Flux valvulaire mitral (MVF:E/A); flux veineux pulmonaire (PVF:S/D); flux valvulaire tricuspide (TVF), avant (HS1) et après (HS2) avoir fumé une seule cigarette,

dans le groupe des fumeurs et comparé au groupe contrôle (C)

Lichodziejewska B et al. Chest 2007; 131:1142-8)

Altération de la fonction diastolique ventriculaire gaucheAltération de la fonction diastolique ventriculaire droite

in Young Healthy Smokers

Acute effects of smoking on diastolic function in healthy participants: Studies by conventional Doppler echocardiography and Doppler tissue imaging

Alam M et al. J Am Soc Echocardiogr 2002;15:1232-7

Effect of Acute Cigarette Smoking on Left and Right Ventricle Filling Parameters:A Conventional and Tissue Doppler Echocardiographic Study in Healthy Participants

Barutcu I et al. Angiology 2008 ; 59: 312-6

Effect of Acute and Long-term Smoking on Myocardial Blood Flow and Flow ReserveCzernin J et al. Circulation. 1995; 91: 2891-7

Acute effects of cigarette smoking on left ventricular diastolic functionKyriakides ZS et al. Eur Heart J 1992; 13: 743-8

Cardiac Function in Smokers and Nonsmokers: The CARDIA StudyGidding SS et al.J Am Coll Cardiol 1995;26:211-6

Acute effects of caffeine and cigarette smoking on ventricular long-axis function in healthy subjectsGiacomin E et al. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6: 9

• Toutes ces études confirment les effets délétères du tabagisme sur la fonction ventriculaire

• Ces sont des effets aigus et sont présent pour une exposition faible à une seule cigarette

Etudes cliniques

Eriksson H et al. Eur Heart J 1989; 10: 647-56

Gothenburg register

• 973 hommes de 50 ans, suivis 17 ans

• Identification des facteurs de risque de développer une insuffisance cardiaque

• Tabagisme = facteur de corrélation entre tabagisme et risque d’insuffisance cardiaque à l’âge de 67 ans

Tabagisme présent à l’âge de

Hypertension, tabagisme et obésité sont les principaux facteurs de risque d’insuffisance cardiaque

ans ans ans

Cette corrélation s’atténue avec l’âge

• 13643 hommes et femmes. Age moyen 50 ans. Suivi 19 ans. 1382 cas d’insuffisance cardiaque

Tabagisme Hommes FemmesOUI 45.3% 39.3%NON 35.0% p < 0.001 28.4% p < 0.001

Incidence cumulative d’insuffisance cardiaque

NHANES I Study

Tabagisme : RR d’insuffisance cardiaque = 1.59 (1.39-1.83) p < 0.001

Tabagisme: 2ème facteur de risque

indépendant d’insuffisance cardiaque

Tabagisme Hommes FemmesRR = 1.45 (1.24-1.45) RR = 1.88 (1.53-2.30)p < 0.001 p<0.001

Tabagisme

He J et al. Arch Intern Med 2001; 161:996-1002

• 2125 patients de 73.6 ± 2.9 ans. Fumeurs:10.4%; Ex-fumeurs: 34.8%; Non-fumeurs: 54.8%

• Suivi médian: 9.4 ans

Incidence cumulative d’insuffisance cardiaque

Fumeurs

Ex-fumeurs

Non-fumeurs

Incidence cumulative d’insuffisance cardiaque

Non-fumeurs

1 à 11 paquets-années12 à 35 paquets-années> 35 paquets-années

Années Années

Health ABC Study

chez Ex-fumeurs

Pas de différence selon Paquets-Années chez les fumeurs actifs

Chez les sujets âgés, les fumeurs actifs et les ex-fumeurs ont un risque accru d’insuffisance cardiaque

Il existe une association dose-effet (nb de paquets-années) chez les ex-fumeurs mais pas chez les fumeurs

HR = 1.93 (1.31-2.84)

Gopal DM et al. Am Heart J 2012; 164: 236-42

Tabagisme = facteur de risque d’insuffisance cardiaque

• 20 900 participants; Suivi de 22.4 ans

• 1200 cas d’insuffisance cardiaque (5.7%)

• « Risque à vie » (%) d’insuffisance cardiaque

à l’âge de 40ans: 13.8% (IC 95% 12.9%-14.7%)

« Risque à vie » (%) d’insuffisance cardiaque à l’âge de 40 ans

Nb Risque à vie (IC 95%)Non fumeurs 10360 13.20 % (11.73–14.66)Fumeurs 10540 14.35 % (13.12–15.59)

Physicians’ Health Study I

«R

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Nombre de facteurs favorables*

● Non fumeur● BMI<25● 5 exercices /semaine

L'adhésion à des facteurs de style de vie saine, parmi lesquels « Ne pas fumer »

est associée à une réduction de risque d'insuffisance cardiaque

Djoussé L et al. JAMA. 2009; 302: 394-400

• 753 patients admis pour insuffisance cardiaque; âge moyen 69.1 ans, hommes 99%

• 220 patients (29.2%) réadmis au moins une fois; 1 à 8 readmissions, en moyenne 1.79 ± 0.27

Evangelista LS et al. Am J Cardiol 2000; 86: 1339-42

Tabagisme = facteur prédicteur indépendant de réadmission

OR 1.82 ; IC 1.17 - 2.82

% de fumeurs sur la population

% de fumeurs sur patients avec admissions multiples

% de fumeurs sur patients avec une seule réadmission

Po

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VETERANS

30%

70%

Influence du statut tabagique sur le risque de décès, de récidive et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque

après infarctus du myocarde avec dysfonction ventriculaire gauche

Etude SAVE• 2231patients avec dysfonction VG (FE < 40%)

• Suivi moyen de 42 mois

• Statut tabagique évalué en début d’étude et régulièrement au cours de l’étude

• Comparaison de l’évolution des patients restés ou non fumeurs au 6ème mois post IDM

Décès toutes causes HR = 0.57 ( 0.36 - 0.91)

Jours suivant le 6ème mois

Fumeurs à 6 mois

Abstinents à 6 mois

- 43%

Shah AM et al. Am J Cardiol 2010;106:911–6

HR = 0.68 (0.47- 0.99)

Décès et récidive d’IDM

- 32%

Décès et hospitalisation pour insuffisance

cardiaque

HR = 0.65 (0.46- 0.92)

- 35%

• 6704 patients. Fraction d’éjection < 35%. Suivi de 41 mois

• 1562 fumeurs, 1317 ex-fumeurs ≤ 2 ans, 2354 ex-fumeurs >2 ans,1471 non-fumeurs.

Etude SOLVD

Mortalité toutes causes fumeurs vs ex fumeurs et non-fumeurs

RR = 1.41 (1.25-1.58) p < 0.001Mortalité ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou infarctus du myocardefumeurs vs ex fumeurs et non-fumeurs

RR = 1.39 (1.26-1.52) p < 0.001Pas de différence entre ex-fumeurs et non-fumeurs pour insuffisance cardiaque

Suskin L et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1677-82

Chez des patients avec dysfonction ventriculaire gauche, le tabagisme est un facteur prédicteur puissant d’évolution d’insuffisance cardiaque

Le sevrage apporte un bénéfice important et rapide (environ 2 ans) en termes de morbidité et de mortalité, bénéfice au moins aussi important que celui des traitements médicamenteux

• Deux cohortes suédoises:

- Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM): 1076 hommes âgés; suivi 8.9 ans

- Construction Workers Cohort (CWC): 118425 hommes; suivi 18 ans

• Risque de première hospitalisation pour insuffisance cardiaque

- ULSAM Insuffisance cardiaque HR = 2.08 (1.03-4.22)

Insuffisance cardiaque non ischémique HR = 2.55 (1.12-5.82)

- CWC Insuffisance cardiaque HR = 1.28 (1.00-1.64)

Insuffisance cardiaque non ischémique HR = 1.28 (0.97-1.68)

Smokeless tobacco (snus) and risk of heart failure: results from two Swedish cohorts

Et le Snus…?

La consommation de Snus pourrait être associée à une augmentation du risque d’insuffisance cardiaque

Arefalk G et al. Eur J Prev Cardiol 2012;19:1120–7

Farsalinos et al. BMC Cardiovascular Disorders 2014; 14:78

- 36 gros fumeurs sains (36 ± 5 ans) avant et après 1 cigarette- 40 vapoteurs sains (35 ± 5 ans) avant et après e-cigarette

avec concentration de nicotine de11 mg/ml pendant 7 minutesMesures des paramètres écho-Doppler de fonction ventriculaire gauche (VG)

- Flux Doppler : MPI = (a-b)/b, - Doppler tissulaire : MPIt = (a’-b’)/b’

Acute effects of using an electronic nicotine-delivery device (electronic cigarette) on myocardial function: comparison with the effects of regular cigarettes

Chez les fumeurs:- défaut de relaxation VG- altération des index de performance VGChez les vapoteurs:- absence d’effet délétère

Et la e-cigarette…?

…mais pas d’étude clinique spécifique concernant la e-cigarette

…à retenir• Les mécanismes induisant une insuffisance cardiaque chez le fumeur sont

multiples: monoxyde de carbone (CO) et défaut de perfusion myocardique• La dysfonction ventriculaire liée au tabagisme est essentiellement

diastolique (anomalies de remplissage) • Elle est aiguë, sensible à une très faible exposition, présente pour chaque

cigarette

• Les études cliniques confirment cet effet délétère• Cette dysfonction est rapidement réversible, avec un bénéfice important

sur la morbidité et la mortalité• Ce bénéfice est très significatif chez les patients ayant déjà une dysfonction

ventriculaire

Merci pour votre attention

Le sevrage tabagique est un facteur majeur de prévention de l’insuffisance cardiaque chez les fumeurs, y compris en prévention primaireIl doit être particulièrement privilégié chez le fumeur coronarien parallèlement aux autres traitements