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Dr Siham Hallab
Service de cardiologie-Pr R.Habbal
CHU Ibn rochd-CASABLANCA
MAROC
L’insuffisance mitrale ischémique
une entité à part
• Une fuite qui survient sur une valve
structurellement normale
• Secondaire au remodelage ventriculaire
gauche ischémique
• « ventriculopathie »
• Sa présence grève lourdement le pronostic
de la maladie coronarienne
L’insuffisance mitrale ischémique:
2 entités distinctes
• 1331 patients avec
IDM
• Cohorte entre
1988 et1998
• Echocardiographie
a été réalisée à J30
chez 58% des
patients (773)
IM=50% des cas
(modérée dans
38% , moyenne
à sévère 12%)
Circulation
Volume 111(3):295-301
January 25, 2005
• Multicenter trial (13 university-affiliated medical centers).
• 206 patients ( <7 hours of symptom) onset during their first myocardial infarction
• Contrast left ventriculography was used to document mitral regurgitation
Mitral regurgitation=13%
Moderate mitral regurgitation
Mortality X4
Ann Intern Med 1992 Aug 15;117(4):349.
• 303 Patients IDM > 16 jours,
• Avec ou sans IM
• Suivi 5 ans
• Populations comparables sauf : NYHA,FA,territoireIDM
Survival (±SE) after diagnosis according to presence of IMR
Survival (±SE) after diagnosis according to degree of MR
Grigioni F et al. Circulation 2001;103:1759-1764
Classification de Carpentier
Type Mécanisme Lésions responsables
I
II
III
Mouvement valvulaire normal
Prolapsus valvulaire aveccapotage
Mouvement valvulaire limité(restriction)
Dilatation anneau perforation
Rupture de cordage(s)Élongation de cordage(s)Rupture papillaire
•Rhumatismale :Épaississement Fusion commissurale•Ischémique :Rétraction papillaireDyskinésie paroi VG
• rupture du muscle
papillaire(postéro
Médial+++)
• Rare <1%
• Tableau hémodynamique catastrophique
Urgence chirurgicale
Ischemic Mitral RegurgitationIschemic Mitral RegurgitationIschemic mitralIschemic mitral regurgitation: Type II dysfunctionregurgitation: Type II dysfunction
Type IIType II
Papillary muscle Papillary muscle
elongationelongation
Circonstances de découverte
Phase aigue:
• œdème aigu du poumon massif le plus souvent avec un état hémodynamique précaire =mesures de réanimation
• OAP flash récidivant
Post infarctus
• Souffle systolique d’IM
intensité non corrélée à l’importance de la fuite
• Dyspnée d’effort voir un OAP sans facteur déclenchant chez un patient avec une cardiopathie ischémique et une dysfonction du VG
ÉCHODOPPLER CARDIAQUE
Échocardiographie
transthoracique
Quantification de la sévérité de
l’IM ischémique
• surface du jet régurgité quantification
erronée
• Mesure de la veina contracta sous estimation ou surestimation de l’IM
• PISA (Proximal Isovelocity Surface
Area)= méthode de référence
PISA (Proximal Isovelocity
Surface Area)
Prolapsus mitral IM ischémiquerhumatismale
Evaluation de la géométrie
valvulaire mitrale
Mesures de déformation de la valve mitrale, A : mesure de l’aire sous la tente en vue 4 cavités, B :
mesure de la zone de coaptation, C : mesure de l’angle postéro latéral, D : mesure de l’anneau mitral.
Mécanisme de l’IM
ischémique
Évaluation du retentissement
• volume ventriculaire gauche et de la
fraction d’ejection,
• taille des oreillettes,
• fonction ventriculaire droite,
• l’insuffisance tricuspide et PAPS.
Unfavourable TTE characteristics for
mitral valve repair in functional mitral
regurgitation
Echocardiography recommandations for the
assessment of valvular regurgitation
Rôle de l’échocardiographie
d’effort• IM ischémique
chronique= dynamique
• pas de corrélation entre la sévérité de la fuite mitrale au repos et à l’effort
• Intérêt d’associer aux données de l’écho de repos, celles d’une évaluation à l’effort
• la cinétique globale et segmentaire du ventricule gauche,
• la réserve contractile,
• ischémie résiduelle et son seuil d’apparition,
• quantifier les variations de la régurgitation mitrale à l’effort (SOR et VR),
• gradient trans-tricuspidienet pression artérielle pulmonaire systolique
• la symptomatologie associée (fatigue, dyspnée).
Indications
• Soit une dyspnée ou œdème aigu
pulmonaire sans facteur déclenchant
identifié chez des patients avec
cardiopathie ischémique, dysfonction
systolique ventriculaire gauche et IM
fonctionnelle modérée de repos,
• soit une évaluation pronostique à
l’échelle individuelle
Eur Heart J 2005;26:1528-1532
Figure 1 Survival curves according to the severity of MR. (A) at rest and (B) during exercise
Figure 2 (A) Proportion of patients without admission for heart failure and (B) without major
adverse cardiac events, according to exercise-induced differences in effective regurgitant
orifice area of mitral regurgitation.
Lancellotti P et al. long-term outcome ofpatients with heart
failureand dynamic fonctional mitral regurgitatipon Eur Heart J
2005;26:1528-1532
Nouvelles modalités
d’imagerie
• Écho 3D
• IRM
Intérêt:
• meilleure compréhension des mécanismes de la fuite mitrale
• Meilleure évaluation de la fuite
Limites:
• Peu utilisés • leur intérêt vs
échographie classique reste encore à démontrer
INSUFFISANCE MITRALE ISCHÉMIQUE :
INTERVENIR, OUI MAIS COMMENT ?
Traitement non chirurgical• Traitement de la cardiopathie ischémique
• Correction des FDR CVx
• traitement médical optimal=IEC, ARAII, BB, anti aldostérone, diurétiques, dérivés nitrés
Cependant
De la pression artérielle systémique
est néfaste
Diminue la montée de la pression ventriculaire G en systole effet néfaste sur la
coaptation valvulaire
Resynchronisation
• Avantage: IM ischémique
chronique et IM fonctionnelle.
• Limites: 30% sont non répondeurs
(Les facteurs prédictifs de non-réponse
la sévérité de la fuite mitrale,
un diamètre télédiastolique
ventriculaire gauche sup à 75 mm)
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Pontage coronarien associé à un geste
mitral = RAISONNABLE?
pontage coronaire+ geste mitral
n’augmente pas significativement le
risque opératoire et la mortalité liée
au geste mitral seul est de 4%
Mais
est ce que l'intervention améliore
véritablement le pronostic ?
Remplacement valvulaire
mitral
Option à envisager en cas de :
• fuite mitrale ischémique sévère avec tenting important des feuillets mitraux, source de fuite résiduelle souvent importante en cas d’annuloplastieisolée
• Fuite mitrale complexe+ cinétique anormale de la paroi latérale: RVM>Annuloplastie
Annulopastie restrictive
• Anneau sous dimensionné
• Anneaux:rigides>flexibles, complets ou incomplets
• Limites:
ne corrige que la dilatation annulaire seule
Récidives ,
IM résiduelles +++
(70% à 3 ans)
Anneau de Carpentier-Edwards
Annuloplastie mitrale avec formes
géométriques spécifiques
anneau GeoFormanneau Carpentier Mac
Carthy Adams (CMA) IMR
ETLogix annuloplasty ring
Réparation bord à bord
(technique d’Alfieri)
A : intervention d’Alfieri : suture bord à bord du bord libre des feuillets mitraux créant à terme un pont fibreux
entre les valves (flèche) et 2 hémi-orifices. B : système MitraClip positionné au niveau des feuillets mitraux, en
position de capture. D : clip largué après capture des feuillets mitraux. E : vue du clip composé de 2 “grippers” et
de 2 bras
Patients with mitral regurgitation (MR) grades 3+ or 4+ after edge-to-edge repair in patients with ischemic cardiomyopathy, dilated cardiomyopathy, and degenerative mitral disease. Solid lines indicate predicted mean percentage of patients and dashed lines indicate 68% confidence limits from longitudinal model. • = ischemic; ○ = dilated; □ = degenerative.
Augmentation du feuillet
antérieur
• l’élargissement du feuillet antérieur par un patch de péricarde associé à la pose d’une annuloplastie partielle et pontage coronaire
• Selon Kincaid et al., 80% de patients sans fuite mitrale supérieure ou égale au grade III ( série de 25 patients ayant une CMI + IM modérée à sévère IIIb de Carpentier avec un suivi pendant 2 ans)
annuloplastie percutanée
• Technique:
implanter par voie veineuse jugulaire un dispositif rétractable à l’intérieur du sinus
• risque : perforation du sinus coronaire, sa thrombose, ou
atteinte de la circonflexe adjacente.
Aprincipe de l’annuloplastie mitrale percutanée par insertion d’un
dispositif constrictif dans le sinus coronaire. B : fluoroscopie,
anneau en place dans le sinus coronaire. C : système Monarc,
abandonné. D : système Carillon. E :système PTMA, abandonné
Figure 3. Chordal-cutting procedure to relieve leaflet tethering in ischemic mitral
regurgitation. Badiwala M et al. Circulation 2009;120:1287-1293
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
Section des cordages basaux chordal cutting
Relocalisation chirurgicale du piler mitral postéro médian
Repositionnement des piliers
Rapprochement des piliers mitraux
Repositionnement des pilers par ligature de la zone infardcie
Coapsys Device
nouveautés
Le Mitra Clip peut être Envisagé
(classeIIb C) chez les patients
symptomatiques ayant une IM
sévère non opérable ou à risque
chirurgicale très élevé et une
espérance de vie!>1an)
conclusion
• IM ischémique= fréquente qui reste sous-estimée et mal connue
• pronostic est péjoratif à tous les stades de l’évolution de la cardiopathie
• émergence de nouveaux outils et de nouvelles techniques « réparatrices
améliorer la prise en charge et le pronostic
• Techniques devant faire leurs preuves sur de larges études de cohorte