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TUNIS – 17 décembre 2013

Michel Vigneul – Conseiller Actuaire

Tableaux de bord de gestion du risque Rapport d’audit permanent

La bonne gestion financière d’un système d’assurance de soins de santé repose sur : la fixation à priori d’un budget annuel suffisant pour financer le remboursement des dépenses de santé à législation constante ainsi que les réformes initiées (prévisionnel) [présentation 18/12 après-midi] la mobilisation des ressources financières nécessaires pour couvrir le budget annuel [présentation 17/12 matin] un processus continu de maîtrise des dépenses au cours de l’année budgétaire permettant de rester dans les limites budgétaires initialement fixées (au lieu d’un constat de dépassement ou de sous-consommation à postériori)

Ces informations communiquées au cours du temps (séries chronologiques) sont bien, au sens de la définition, des indicateurs relatifs à l’évolution de l’assurance maladie …

Mais ces données suscitent des interrogations …

Comment ces indicateurs sont-ils utilisés dans la gestion du risque ?

Ces indicateurs peuvent-ils être considérés comme normaux ou anormaux en termes de gestion du risque ?

Ces indicateurs ne cachent-ils pas une autre réalité à prendre en compte ?

Quelques exploitations sous l’hypothèse que toute dépense technique donne lieu

à l’établissement d’un bulletin de soins (ce qui globalement dans la réalité n’est appliqué

que dans le système de remboursement)

Ces indicateurs sont-ils interprétables rapidement ?

?

2012

Couverture de Base

2008 2009 2010 2011

Nombre de bulletins déposés 928.600 1.872.200 2.356.900 2.656.600

Nombre d'assurés 2.905.360 3.007.719 3.211.158 3.370.373

Dépenses techniques AM (dinars) 788.700.000 1.015.800.000 1.217.800.000 1.339.600.000

4,50% option 2012

évolution 3,52% 6,76% 4,96% assurés

Quels messages délivre ce graphique ?

Y trouve-t-on l’explication de ces évolutions ?

Explication de l’évolution des dépenses techniques ?

Facteur COÛT ? Facteur CONSOMMATION ?

?

2012

6,36% option 2012

dinars nombre de BS

moyenne par moyenne par

Bulletin Soins (BS) assurés

2008 849,34 0,319616158

2009 542,57 0,622465064

2010 516,70 0,733971981

2011 504,25 0,788221363

évolution

BS/assuré

94,75%

17,91%

7,39%

4,00% option 2012

À législation constante et atteinte progressive normalisée en vitesse de croisière

Un autre exemple

RESUME

options estimation 2012

2011 2012

assurés 3.370.373 4,50% 3.522.040

BS 0,788221363 4,00% 0,819750218

prix 504,25 500 dinars 500

1.443.596.440 dinars

Quels messages délivre ce graphique ?

Un dernier exemple

On passe d’une information annuelle à une information mensuelle, quel intérêt ?

L’information mensuelle et celle qui permet au mieux de gérer le risque en cours d’année et de prendre les dispositions nécessaires à temps en cours d’année avant de constater le « dérapage » en fin d’année. Mais pour cela il faut que les données soient « robustes ».

L’information du graphique précédent fait apparaître des délais plus longs sur la période des mois d’août à novembre. Mais cette observation ne concerne que 2011. Il faudrait vérifier si ce phénomène est observé chaque année. On serait alors en présence de ce que l’on appelle un phénomène de saisonnalité dans les données dont il faudrait tenir compte dans la gestion du risque.

Lorsque le système atteint sa vitesse de croisière la gestion sur base des indicateurs devient plus fiable.

Analysons quelques exemples extraits du système belge

(dépenses comptables – en euros)

INDICATEURS …

PARTIE 1 Tableaux de bord de gestion

du risque - Indicateurs

LES INDICATEURS de GESTION

Qu’est-ce qu’un indicateur de gestion ?

Les indicateurs de gestion sont des Informations, généralement chiffrées, qui permettent de suivre différents paramètres de la gestion d'un système. Un indicateur est un paramètre ou une combinaison de paramètres qui représente l'état ou l'évolution d'un système, il est choisi en fonction des leviers d'action qui seront utilisés pour prendre d'éventuelles mesures correctives et donc en fonction de décisions à prendre dans le futur. Les données sont généralement issues d'un système d’information de gestion (SIG).

Une fois qu’une organisation a défini sa mission, a identifié l’ensemble de ses parties prenantes, et a établi ses objectifs, il faut un moyen pour mesurer les progrès vers ces objectifs. Ce moyen ce sont les indicateurs de gestion et les tableaux de bord.

Dans le choix des indicateurs clés de performance, il est primordial de se limiter strictement aux facteurs qui sont essentiels à l’obtention des objectifs mais aussi afin de garder l’attention de tous, axée sur la réalisation de ces indicateurs pour atteindre le succès visé. Remarque : Beaucoup de choses sont mesurables, cela ne veut pas dire qu’elles soient nécessairement la clé du succès de l’organisation.

Rôle des indicateurs de gestion : faciliter la communication, par un langage et un référentiel commun faciliter la mobilisation vers un objectif commun faciliter l’évaluation des stratégies, des progrès, des tendances… fournir des données quantifiées, en permettant de déterminer concrètement le nombre et la qualité des dispositifs à mettre en place

Critères des indicateurs de gestion : Un indicateur efficace doit répondre à plusieurs critères. Un indicateur doit donc être : •Robuste, fiable, précis (il doit refléter les variations de ce qu’il est censé synthétiser ou mesurer) •Compréhensible et utilisable par tous les acteurs •Pertinent par rapport à l’objectif concerné •Coût acceptable pour l’obtenir par rapport au service qu’il rend •Avoir une temporalité ou une échéance

On distingue en matière de gestion de l’assurance maladie quatre grandes catégories d’indicateurs:

1.Les indicateurs d’effectifs. 2.Les indicateurs des prestations. 3.Les indicateurs financiers. 4.Les indicateurs de gestion.

Envisageons le suivi de ces indicateurs au sein de la CNAM

Quels indicateurs ? A quoi servent-ils ?

1.Les indicateurs d’effectifs.

Ils ont pour but de mesurer l’état d’enrôlement et d’évolution de chaque catégorie d’affiliés à la CNAMGS.

2.Les indicateurs des prestations.

Ils ont pour objectif principal de suivre l’état des dépenses de santé payées par la CNAMGS.

3.Les indicateurs financiers.

Sont ici visés : (i) le recouvrement des cotisations ; (ii) le ratio entre les dépenses de santé et les cotisations collectées (taux de sinistralité) ; (iii) le solde financier par fonds avant et après imputation des dépenses de gestion ; (iv) les ratios financiers.

4.Les indicateurs de gestion.

Ces indicateurs permettent de mesurer les dépenses de fonctionnement par rapport aux montants de cotisations collectées afin d’estimer la part disponible pour la prise en charge des dépenses statutaires (provisions, réserves) et les dépenses de soins.

EXEMPLES d’indicateurs de gestion CNAMGS (GABON)

1.Les indicateurs d’effectifs.

2.Les indicateurs des prestations.

3.Les indicateurs financiers.

4.Les indicateurs de gestion.

Les ratios prudentiels.

CIPRES : Conférence Interafricaine de Prévoyance Sociale

RATIOS ECOMIQUES de GESTION

au titre de la GESTION du personnel

Frais de personnel <

15% du total des charges

85% du total des charges de fonctionnement

25% du total des charges techniques

15% du total des cotisations

au titre de la GESTION de la trésorerie et des placements

Modes de placement des réserves

a) fonds de roulement égal au minimum à un trimestre

placé au maximum à un mois renouvelable

b) réserves de sécurité égales à la moyenne trimestrielle des dépenses

techniques au cours des deux derniers exercices

placées sur une période de

six mois à un an renouvelable

au titre de la GESTION du recouvrement

Taux de couverture à la date exigée > 90%

Taux de cotisations non recouvrées en fin d'exercice < 3%

au titre de autres paramètres de GESTION

Charges de fonctionnement < 15% du total des charges

Dépenses affectées aux oeuvres sociales < 3% du total des dépenses de gestion administrative

Délais de liquidations des demandes < 45 jours

Solde des restes à traiter en fin d'exercice < 15%

LES TABLEAUX DE BORD

Construire des indicateurs et fixer des ratios n’est qu’une partie du problème. L’analyse de l’évolution de ceux-ci doit être réalisée en vue de prendre des décisions stratégiques ou techniques si nécessaire. A ce titre il y a lieu, par la construction de séries chronologiques, de pouvoir distinguer une modification structurelle de tendance d’un phénomène accidentel.

LES TABLEAUX DE BORD

Qu’est-ce qu’un tableau de bord de gestion ?

Le tableau de bord de gestion (ou matrice d’indicateurs) est un outil d'évaluation d’un système constitué de plusieurs indicateurs de sa performance à des moments donnés ou sur des périodes données. Le tableau de bord de pilotage permet de mettre l'opérationnel au service de la stratégie. Un tableau de bord de pilotage permet de répondre aux objectifs de management suivants : -évaluer la performance -réaliser un diagnostic de la situation -communiquer -informer -motiver les collaborateurs -progresser de façon continue

EXEMPLES de tableaux de bord INAMI (BELGIQUE)

PARTIE 2 Rapports d’audit permanent

En Belgique, un des volets de la réforme budgétaire (appliquée pour la première fois lors de la fixation de l’objectif budgétaire global 2006) a consisté à quitter une analyse globale purement comptable du dépassement budgétaire basée sur l’arrêté dit « des clignotants » pour évoluer vers une analyse détaillée de compréhension de mécanismes d’évolution des dépenses dit « d’audit permanent ».

Cet arrêté :

reposait sur un modèle mathématique théorique

(seuils de dépassement)

cherchait exclusivement à évaluer le dépassement significatif des

dépenses d’un secteur par rapport à son objectif budgétaire partiel

était lié à une procédure lourde, via les instances décisionnelles,

pour prendre effectivement une mesure d’économie

En termes de maîtrise des dépenses, le but poursuivi par les rapports d’audit est en cas de nécessité de pouvoir prendre des mesures de corrections sélectives structurelles et non des mesures linéaires d’ajustements annuels. L’estimation du dépassement BUDGETAIRE brut de l’objectif budgétaire (que le système essayait de récupérer rapidement par des diminutions linéaires de remboursement, de portée souvent annuelle se limitant à équilibrage des comptes) a donc été remplacée par la mise en place de rapports d’audit permanent (semestriel) établis par l’actuariat (afin de faciliter la prise de mesures de corrections structurelles agissant sur la CONSOMMATION, de portée pluriannuelle remédiant à la racine du dysfonctionnement). On y aborde notamment les aspects suivants :

confrontation des dépenses avec l’objectif partiel et les calculs techniques confrontation des dépenses comptables et des dépenses prestées (problème de sous/sur-comptabilisation); croisement avec des informations de trésorerie, des flux statistiques spécifiques, des flux comptables liés aux bandes magnétiques des hôpitaux … suivi de l’exécution des nouvelles initiatives du gouvernement suivi de l’exécution des dossiers initiés par les Commissions de conventions et d’accords suivi de l’exécution des économies implémentées détection des sous-secteurs, des codes nomenclature qui ont une évolution anormale (hausse ou baisse) par rapport au passé (développement d’indicateurs spécifiques à chaque secteur) développement de l’aspect intersectoriel dans l’analyse de l’évolution des dépenses (impact global pour le système)

prise en compte des réactions des Commissions de conventions et d’accords concernant l’analyse de l’évolution des dépenses réalisée par l’actuariat

Audiciens Infirmiers

Logopédie

Bandagistes-orthopédistes

Ces rapports d’audit essayent donc de documenter l’explication de phénomènes d’évolution des dépenses (positives comme négatives) en y associant les acteurs dans le but de :

comprendre et observer avant d’agir ;

raisonner sur les calculs techniques et plus sur les objectifs budgétaires ;

pouvoir justifier la prise de mesures d’économie même s’il n’y a pas de risques de dépassement de l’objectif budgétaire partiel du secteur ;

prendre de préférence des mesures d’économie structurelles au lieu de mesures linéaires ;

limiter la prise de mesures d’économie au seul moment de la fixation des objectifs budgétaires (stabilisation des trends)

De séries chronologiques complètes de données aussi étendues que possible dans le temps

D’indicateurs construits sur base de données mensuelles et annuelles de telle manière qu’ils permettent de gérer le risque maladie

D’une information détaillée sur l’ensemble des soins remboursés par l’assurance maladie tant sur le plan du coût que de la consommation

CONCLUSIONS

DISPOSER :

Type 2012 2013 2014 2015 2016

Totales

dépenses 4 999 453 619 5 388 610 1332 5 777 766 646 6 166 923 159 6 556 079 672

Masse

salariale 63 229 404 884 65 426 842 867 67 703 060 507 70 060 902 248 72 503 315 778

Taux

d'équilibre 7,91% 8,24% 8,53% 8,80% 9,04%

PREVISIONS