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TDAH
APPROCHE CLINIQUE, PHARMACOTHÉRAPIE
ET PRATIQUE AU CABINET
WORKSHOP ASSOCIATION TDAH-IMPULSE, GENEVE
24.11.2017
DRE CLAUDIA GAILLARD
PEDIATRE FMH, MARTIGNY
Contenu
I Présentation clinique, évaluation
II Prise en charge
III Médication
IV Troubles associés à l’âge scolaire
Partie I
Présentation clinique, évaluation
Modes de présentation (tout âge)
Enfant volatile et/ou bougillon et/ou lunatique
Difficulté/échec scolaire malgré une bonne intelligence
Souvent à l’école primaire
Parfois seulement à l’école secondaire (formation professionnelle)
Echec dans les relations sociales
Résultat d’une recherche active en association à une comorbidité connue (p.ex. troubles des apprentissages, HP, TSA)
Addiction
Trouble des conduites
Tendance aux accidents
Rupture sociale, professionnelle
…
Incarcération…
Signes d’appel (bas âge)
Inattention (souvent non remarquée)
Difficulté à rester sur une activité même en interaction intense avec une personne
Distractibilité par les moindres bruits ou mouvements
Difficulté à suivre la dynamique d’un groupe, surtout dans un cadre bruyant ou animé
Difficulté à retenir les consignes, à apprendre les règles les plus simples malgré une bonne volonté (« ah oui…, oui d’accord… » puis la désolation quand il y a un nouvel oubli)
Trouble du langage oral avec difficulté de la compréhension
Hyperactivité-impulsivité (rarement ignorée)
Enfant bougillon, sauf devant tout jeu électronique, la télé
Précipitation de la parole, des gestes
Accidents...
Signes d’appel (âge scolaire)
Ecole enfantine/primaire
Discrépance entre l’intelligence apparente et les acquisitions
Difficultés dans les apprentissages en classe (groupe) répondant à un appui en relation individuelle (souvent donné inconsciemment par les parents!!)
Lenteur, rêverie, fatigabilité
Manque de confiance en soi, regard déboussolé
Episodes de « blocage » aux examens, devant la classe
Immaturité dans l’organisation
Ecriture peu lisible, lente, tremblante
Diagnostic/soupçon d’une comorbidité classique
Ecole secondaire
Importante difficulté d’organisation
Echec scolaire « secondaire »
Evaluation
Diagnostic clinique sans examen biologique ou imagerie médicale à ce jour
Outils:
Anamnèse (idéalement de sources multiples)
Questionnaires (idéalement de sources multiples)
Observation durant l’anamnèse
Test de dépistage destiné aux non-psychologues, p.ex. EDA (Ortho Edition): (Evaluation des fonctions cognitives et des apprentissages) avec documentation détaillée du comportement et du mécanisme d’erreur (inattention/précipitation/trouble spécifique/inaptitude...)
(Ce test sera remplacé en 2018 par le BMT (Ortho Edition))
(Evaluation cognitive et/ou neuropsychologique complète)
Recherche active de comorbidités
L’examinateur doit avoir des connaissances extensives de cette maladie.
Rappel définition
Mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement (selon DSM-5):
Six (ou plus) des symptômes ont persisté pendant au moins 6 mois à un degré qui ne correspond pas au niveau de développement et qui a des effets négatifs directs sur les activités sociales et académiques/professionnelles.
Les symptômes ne sont pas seulement la manifestation d’un comportement d’opposition, d’une défiance, d'une hostilité, de l’incompréhension de tâches ou d’instructions.
Plusieurs symptômes d’hyperactivité/impulsivité ou d’inattention étaient présents avant l’âge de 12 ans et dans deux lieux de vie ou plus.
Pour les adolescents les plus âgés et les adultes, 5 symptômes ou plus sont exigés.
Anamnèse
Anamnèse familiale
Recherche de difficultés scolaires, d’un comportement évocateur de TDAH, d’une comorbidité classique
Recherche d’abus de substances
Naissance, développement moteur et psychique, langage
Fonctionnement sur toute la journée (lever, repas, coucher, devoirs, tolérance à la frustration, oublis…)
Relation conflictuelle avec les parents, la fratrie, les pairs
Mode éducatif, réponse au cadre et aux règles fixés
Conflits répétitifs alors que l’enfant connaît les règles et veut bien faire?
Remarques hors famille et école sur le comportement
Fonctionnement scolaire, retour des enseignants
Dévalorisation personnelle et la perte de la confiance en soi
Signes évocateurs d’une comorbidité
Questionnaires
Idéalement, les critères de diagnostics sont noyés dans un questionnaire, comme ils sont largement connus du public.
Choix personnel:
Pour la famille: questionnaire du Dr P-C Poulin:
http://www.attentiondeficit-info.com/questionnaire-tdah.php
Contact personnel avec l’enseignant
Pour une meilleure vue d’ensemble de la situation
Pour détecter d’éventuelles troubles des apprentissages spécifiques
Pour détecter et idéalement désamorcer un potentiel préavis négatif sur le diagnostic TDAH voire le traitement
Alternative: demande d’un rapport informel de l’eneignant
Critères inattention (6/9)
Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’inattention dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités (ex : néglige ou oublie des détails, le travail n’est pas précis).
A souvent du mal à soutenir son attention sur des tâches ou dans des activités de jeux (ex : a du mal à rester concentré durant les cours, les conversations, ou la lecture d’un long texte).
Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement (ex : l'esprit paraît ailleurs, même en l’absence d’une distraction manifeste).
Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (ex : commence le travail mais perd vite le focus et est facilement distrait).
A souvent du mal à organiser ses travaux et ses activités (ex : difficultés à gérer des tâches séquentielles ; difficultés à conserver son matériel et ses effets personnels en ordre ; travaille en désordre et désorganisé; a une mauvaise gestion du temps ; ne parvient pas à respecter les délais).
Souvent évite, a en aversion, ou est réticent à s'engager dans des tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (ex : le travail scolaire ou les devoirs à la maison ; pour les adolescents et les adultes, préparer des rapports, remplir des formulaires, revoir un long article).
Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (matériel scolaire, crayons, livres, outils, portefeuille, clés, travaux écrits, lunettes, téléphone mobile).
Est souvent facilement distrait par des stimuli externes (pour les adolescents et les adultes, cela peut inclure des pensées non reliées).
A des oublis fréquents dans la vie quotidienne (ex : faire les corvées, les courses ; pour les adolescents et les adultes, retourner des appels, payer les factures, respecter les rendez-vous).
Critères hyperactivité/impulsivité (6/9)
Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège.
Quitte souvent son siège dans des situations où il est supposé rester assis (ex : se lève de sa place en classe, au bureau ou à son travail, ou dans d’autres situations qui nécessitent de rester en place).
Souvent, court ou grimpe partout, dans les situations où cela est inapproprié (remarque : chez les adolescents ou les adultes, cela peut se limiter à un sentiment d’agitation).
A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.
Est souvent "sur la brèche", agissant comme s’il était "monté sur ressorts" (ex : est incapable ou inconfortable de se tenir immobile pendant un long moment, comme dans les restaurants, les réunions ; peut être perçu par les autres comme agité, ou comme difficile à suivre).
Souvent, parle trop.
Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée (ex : termine les phrases de ses interlocuteurs ; ne peut attendre son tour dans une conversation).
A souvent du mal à attendre son tour (ex : dans une file d'attente).
Interrompt souvent les autres ou s'immisce (ex : fait irruption dans les conversations, les jeux ou les activités ; peut commencer à utiliser les biens d’autrui sans demander ou recevoir leur permission ; pour les adolescents et les adultes, peut s’immiscer et reprendre ce que d’autres font).
EDA (test de dépistage) - exemple
Evaluation cognitive
Certains sous-tests donnent des indications précieuses sur une atteinte des fonctions exécutives qui sont en décalage avec les capacités cognitives verbales et/ou perceptives.
Si un TDAH est retenu et médiqué et si on cherche à évaluer l’intellect, l’évaluation ne fait sens qu’avec la médication.
En cas de troubles spécifiques associés (langage oral ou écrit, dyspraxie…), interprétation avec grande prudence ou test par un neuropsychologue
Le QI total ne doit pas
être calculé si les
indices diffèrent de plus
de 20 points, on parle
alors d’un QI
hétérogène.
WISC-IV
Evaluation spécifique
Logopédie
Ergothérapie
Bilan neuropsychologique complet
Suspicion de troubles spécifiques multiples
Dyspraxies
Haut potentiel avec trouble associé
Evaluation pédopsychiatrique
Troubles du spectre autistique
Partie II
Prise en charge
Explications, analyse des difficultés
Explication du diagnostic à la famille, l’enfant et à l’école
Détermination des domaines en difficulté
École
Apprentissages
Comportement
Milieu familial
Devoirs/leçons
Comportement
Relations sociales
Motricité
Conseils
Limites claires et constantes
S’assurer de l’écoute
Chercher le regard, au besoin toucher l’enfant
Consignes/phrases brèves (traiter un objectif à la fois)
Faire éventuellement répéter
Privilégier le renforcement positif et immédiat
Détecter et valoriser les capacités
Enlever les distracteurs
Permettre régulièrement du mouvement, des pauses
Soutien et mise en place d’aides pour les oublis, la gestion du temps
Limiter les activités électroniques, la télé
http://www.attentiondeficit-info.com/vie-quotidienne.php
(sur le site de la Dr Annick Vincent / Québec)
Mesures scolaires simples
attitude positive, remise dans la tâche, explications individuelles ponctuelles
Mesures scolaires simples
Attitude par les enseignants:
Placer l’élève devant
Le ramener discrètement dans l’écoute
Expliquer et réexpliquer personnellement les consignes
...
http://www.attentiondeficit-info.com/ecole.php
(document de la Dr Annick Vincent / Québec)
http://icp.ge.ch/dip/fc/IMG/pdf/po-13723_conseils-pour-tdah.pdf
(document du Professeur Revol /Lyon)
(Attention: ce document contient déjà des propositions d’aménagements conséquents selon l’attitude très restrictive envers la médication en France!)
Idéalement pas de
Redoublement
Aménagements spécifiques importants
Mesures renforcées (au-delà de l’appui habituel)
Programme adapté
… avant d’avoir tenté une médication!!!
Médication
Introduire la médication la plus adaptée à la situation
En fonction des difficultés observées
Ciblée sur les plages horaires nécessaires pour l’enfant en question
Titrée individuellement depuis un dosage bas jusqu’au dosage idéal pour l’enfant en question
Puis se donner un temps d’observation
Afin de juger quelles difficultés observées sont en lien direct avec le TDAH ou correspondent alors à un possible trouble associé
Puis évaluation au besoin pour cet éventuel trouble et mesures spécifiques (logopédie, ergothérapie, psychothérapie…)
2 types d’associations
Une même cause est responsable des diagnostics cliniques:
Atteinte de la gestion de l’information au niveau des fonctions exécutives qui influence ensuite diverses compétences du cerveau (écoute, langage oral et écrit, praxies, coordination…) avec une intensité variable sans réel trouble spécifique de ces compétences
Situation fréquente se présentant avec des retards d’acquisition dans plusieurs domaines, souvent par un manque d’automatisation
Présence parallèle des diagnostics sans lien direct (mais se présentant fréquemment associés):
Tr. associés remplissant les critères de trouble spécifique
Rarement plus de deux diagnostics en ce qui concerne les apprentissages sauf dans les TSA
Fonctions exécutives
Fonctions exécutives déficitaires du TDA-H
selon Thomas E. Brown
Mémoire de travail – automatisation
5+4 = 5 6 7 8 = 9
→ Calcul juste et possibilité d’automatiser
5+4 = 5 6 7 8
5+4 = 5 6 7 8 = 9
→ Calcul juste mais pas automatisé
5+4 = 5 6 7
5+4 = 5 6 7 8 = 9
→ Calcul impossible
« Problèmes » (calculs données en phrases) souvent impossibles
Idem pour la lecture
→ Compréhension limitée, pas de lecture globale
Situation fréquente en
cas de TDAH
Situation fréquente en cas
de trouble spécifique
TDAH avec retards d’acquisition
Peut mimer divers autres troubles des apprentissages spécifiques par l’atteinte des fonctions éxécutives, plus particulièrement la mémoire de travail influençant l’automatisation
Retard d’acquisition de la lecture avec une compréhension limitée (dyslexie)
Motricité fine peu précise (TAC)
Calcul oral non automatisé et difficulté à calculer sans les doigts (dyscalculie)
Ecriture très mal organisée (dyspraxie)
… avec souvent une amélioration rapide et spectaculaire sous traitement!
Penser au TDAH quand il y a un peu de tout et tenter un traitement avant de lancer des bilans spécifiques…
Quelques jours entre ces deux récits du même enfant,
avant et après introduction du traitement…
Partie III
Médication
Prérequis pour une médication
Diagnostic TDA-H retenu
Impact significatif sur la/les situation(s) suivante(s):
Apprentissages
Ecole (+/- étude)
Devoirs/leçons (semaine +/- week-end)
Comportement
Ecole, UAPE
Maison
Relations sociales
Agacement des pairs (conflits, bagarres…)
Communication (capacité d’écoute, fluidité de l’expression orale..)
Retrait social (incapacité d’inhibition)
Loisirs
Sport
Lecture…
Effets possibles de la médication
Efficacité dans env. 85% des cas
Apprentissages (au sens large):
Meilleure vigilance, concentration et persévérance
Meilleure écoute et compréhension de la lecture
Meilleure expression orale
Meilleure organisation (plus rarement améliorée)
Relations sociales/familiales
Moins de conflits
Meilleure communication
Motricité:
Baisse de l’hyperactivité (si présente)
Meilleure coordination (sport)
Amélioration du graphisme
Substances (1): stimulants
Méthylphénidate (Ritaline, Medikinet, Concerta, Equasym)
[et isomère actif Dexméthylphénidate (Focalin)]
Premier choix thérapeutique
Action sur les récepteurs dopaminergiques
Action de 4 à 12h, peut être donné à la carte (par demie-journées, pause week-ends, vacances)
Dose à titrer, effet rapide, plusieurs choix de libération prolongée
Concerta avec limitation LS relative: prescription par médecin expérimenté dans le TDAH (demande de rapport rare).
Lisdexamfétamine (Elvanse, depuis fin 2014) Traitement de deuxième ligne en cas d’intolérance ou contreindication
au méthylphénidate ou chez les non-répondeurs (limitation LS)
Action sur les récepteurs dopaminergiques et noradrénergiques
Action 13h, peut être donné à la carte (pause week-ends, vacances)
Dose à titrer, effet rapide, une seule forme de libération
Dose intermédiaire par dilution possible
Substances (2): non-stimulants
Atomoxétine (Strattera) Traitement de deuxième ligne
en cas d’intolérance ou contreindication au méthylphénidate ou chez les non-répondeurs (limitation LS)
Possible en première intention
en cas de fortes angoisses, tics importants, non-réponse aux stimulants, réticence parentale aux stimulants
Action 24h/24, doit être donné en continu y compris durant les week-ends et vacances
Dose calculée, effet retardé de quelques semaines à 3 mois
Effet globalement moins fort que pour les stimulants
Disponible aussi en solution buvable
[ Acides gras essentiels oméga 3 et 6 (Equazen)]
Effet très modérée sur l’inattention chez des enfants avec ou sans TDAH, probablement hors métabolisme dopaminergique
Non remboursé
Choisir la substance
Définir les plages horaires à traiter en fonction des difficultés retenues
Traitement souhaité seulement pour les apprentissages
→ stimulant de courte durée préféré pour une plus grande flexibilité
Vérifier l’organisation familiale, l’attitude au traitement
Prise de comprimés à midi possible et/ou à l’école/UAPE
→ stimulant de courte durée possible
Réticence parentale au stimulants insurmontable?
→ atomoxétine
Devoirs ou étude aux heures de midi nécessaires
→ choisir d’emblée une forme de libération prolongée
Estimer la probabilité d’un rebond mal géré
Rebond plus probable en cas de forte impulsivité/hyperactivité
→ choisir d’emblée une forme de libération prolongée (cave: plus difficile à titrer!)
Rechercher des tics ou fortes angoisses
Les stimulants tendent à les renforcer
→ préférer l’atomoxétine
Titrage du méthylphénidate (1)
Ne pas commencer directement avec la dose soit disant standard de 2x10 mg…
→ Risque d’abandon immédiat ou secondaire du traitement
Souvent mal toléré au départ (maux de tête et inconfort abdominal bien que passagers)
Trop fort à long terme pour environ 20% des patients avec des symptômes persistants de surdosage
Idéalement titrer à partir de 2x5 mg en augmentant de 2.5 mg par dose au plus tôt tous les 3 jours
La dose idéale est toujours un compromis car des plus fortes doses ont tendance à
Parfaire la persévérance et la concentration mais à
Diminuer la communication et sociabilité
→ Risque d’une mauvaise image ou arrêt du traitement alors qu’il faudrait juste baisser la dose ou adapter le profil de la médication sur la journée (surtout la libération prolongée).
Titrage du méthylphénidate (2)
Seuil approximatif d’efficacité
Durée d’action
Observer la durée de l’effet positif afin de déterminer la dose efficace
Observer la potentielle survenue d’un surdosage à environ 1-2h de la prise
Un tiers des enfants ressentent rapidement l’efficacité de la médication et peuvent participer au titrage et notamment déterminer sa durée.
Potentiel surdosage
Surdosage (MPH)
Forts maux de têtes, invalidants
Comportement bizarre, clairement pas souhaité, p.ex.:
Un enfant prostré, trop calme, peu sociable
Un enfant pleurnichard ou triste
Plus rarement un enfant surstimulé qui parle sans arrêt…
Le surdosage n’est pas dangereux, il faut juste patienter qu’il passe en 1-3 heures.
La famille doit être avertie de cette possibilité!!
Sa survenue est au moins utile pour le réglage de la dose:
Baisser la dose ou espacer les prises
Choisir une autre formule (surtout de libération prolongée)
Rarement changer de molécule
Effets secondaires MPH (1)
Maux de tête passagers et inconfort abdominal passagers
Inappétence durant la durée d’action, dose-dépendante, en général persistante, chez environ 30% des patients
Ralentissement de la prise pondérale puis croissance en début de traitement
Nombreux articles concluant à une taille adulte inchangée
Article de revue: MA Burckhardt et al. Hyperactivité: une taille définitive reduite? (2015). Forum Med Suisse 15(13):290–294
→ Ralentissement intermittent, sans perte de taille définitive, dose-dépendant et maximal durant la première année
A. Poulton et al. Stimulant medication effects on growth and bone age…(2016) Int Clin Psychopharmacol 31:93–99.
→ Retard pondéral et statural dose-dépendant sans ralentissement de la maturation pubère ou influence sur l’âge individuel du début de puberté
→ Sous traitement stimulant, l’âge osseux ne semble pas être un bon paramètre pour estimer le potentiel résiduel de croissance (vu que la taille adulte reste inchangée).
EB Harstadt et al. ADHD, stimulant treatment, and growth: a longitudinal study (2014). Paediatrics 134(4):e935-44.
→ Taille adulte inchangée, indépendamment de la duree du traitement
→ Probable croissance résiduelle prolongée après le début de la puberté
Effets secondaires MPH (2)
Difficultés d’endormissement si le médicament est encore actif
en soirée (mais souvent aussi une amélioration du sommeil!)
Bouche sèche, mains moites
Augmentation d’angoisses, de tics, d’une agressivité
Augmentation de la fréquence cardiaque durant l’efficacité
de la dose (de 7-10 battements/minute)
Très rarement hypertension réversible à l’arrêt du traitement
Accentuation de troubles du rythme préexistants
→ ECG +/- avis cardiologique en cas d’AF positive ou d’ATCP
Rebond, à discuter impérativement
Rebond (MPH)
Durée 20-30 minutes.
Généralement passager mais parfois
persistant à long terme, surtout chez les
enfants hyperactifs et impulsifs.
Le rebond et le surdosage (en début de
doses sont les phénomènes principaux
responsables d’un arrêt prématuré du
traitement ou d’un mauvais ressenti par
l’entourage.
On peut atténuer ou même faire
disparaitre le rebond en choisissant une
formule de libération prolongée ou en
rajoutant une petite dose juste avant sa
survenue.
Seuil
approximatif
d’efficacité
Le rebond (en fin de dose) est
l’expression de la frustration du
cerveau de retrouver ses difficultés
après avoir mieux fonctionné.
Les symptômes habituels sont
exacerbés et l’enfant peut être plus
agité que jamais et grimper les murs!!
On peut en déduire que la dose
utilisée est au moins partiellement
efficace.
Méthylphénidate (MPH)
Medikinet 5
Medikinet MR 5
Medikinet 10
Ritaline 10
Ritaline LA 10
Medikinet MR 10
Equasym XR 10
Concerta 18
Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 18
Medikinet 20
Medikinet MR 20
Equasym XR 20
Ritaline LA 20
Concerta 27
Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 27
Medikinet MR 30
Ritaline LA 30
Equasym XR 30
Concerta 36
Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 36
Medikinet MR 40
Ritaline LA 40
Concerta 54
Méthylphénidate Mepha ou Sandoz 54
Le contenu en mg exprimé dans le nom du médicament ne veut rien dire sans connaître le mode de libération et la durée d’action.
Ces deux médicaments ont par exemple un même dosage et une même durée d’action mais pas le même mode de libération.
Le Méthylphénidate Mepha ou Sandoz est un générique officiel et de ce fait la base de calcul pour le remboursement du Concerta mais son mode de libération sur la journée par observation clinique n’est pas pareil.
Durée d’action clinique (MPH)
Ritaline: ∼ 4h
Medikinet: ∼ 4h
Ritaline LA: ∼ 8h
Medikinet MR: ∼ 8h
Equasym XR: ∼ 10h
Concerta ∼ 12h
L’ingestion de nourriture lors de la prise ralentit l’absorption:
→ On doit prendre
L’Equasym XR à jeun (30% + 70%)
La Ritaline LA et le Medikinet MR) avec un repas (50% + 50%)
Le Concerta doit presque toujours être complété le matin.
Une partie de la partie retardée du Concerta n’est pas résorbée (diffusion osmotique avec un gradient inefficace en fin de dose) et la dose totale est inférieure d’au moins 10%.
MPH en 2 doses Concerta
Equasym XR Medikinet MR
Ritaline LA
IR immédiate release – ER extended release
Composition (MPH)
La résorption de la
dose immédiate est en
lien avec la quantité
du petit déjeuner.
La vitesse de la
résorption de la partie
retardée à une
grande variabilité
inter- et même
intraindividuelle.
Nom Dose immédiate Dose retardée
Medikinet MR 5 2.5 mg 2.5 mg ad 8h
Equasym XR 10 3 mg (à jeun) 7 mg ad 10h
Concerta 18 4 mg 12 mg ad 12h **
Medikinet 5 5 mg 0
Ritaline LA 10 5 mg 5 mg ad 8h
Medikinet MR 10 5 mg 5 mg ad 8h
Equasym XR 20 6 mg(à jeun) 14 mg ad 10h
Concerta 27 6 mg 18 mg ad 12h **
Concerta 36 8 mg 24 mg ad 12h **
Medikinet 10 10 mg 0
Ritaline 10 10 mg 0
Ritaline LA 20 10 mg 10 mg ad 8h
Medikinet MR 20 10 mg 10 mg ad 8h
Equasym XR 30 10 mg (à jeun) 20 mg ad 10h
Concerta 54 12 mg 36 mg ad 12h **
Medkinet MR 30 15 mg 15 mg ad 8h
Ritaline LA 30 15 mg 15 mg ad 8h
Medikinet 20 20 mg 0
Medikinet MR 40 20 mg 20 mg ad 8h
Ritaline LA 40 20 mg 20 mg ad 8h ** Concerta avec dose totale moins 10% (libération osmotique)
MPH en doses de courte durée
Titrage facile, dose retenue 5-15 (rarement 20) mg
Pour la plupart des enfants, le schéma thérapeutique est le suivant:
Prévoir la prise à environ 30-45’ avant le début des cours.
Attention aux quelques métaboliseurs plutôt lents qui nécessitent une baisse de la 2ème dose à midi et aucune ou encore une petite pour les devoirs;
Leur médication apparaît encore efficace aux heures de midi.
Sans adaptation de la posologie, on trouve des signes de surdosage dans l’après-midi.
En cas de trouble de l’endormissement (pré-existant), une petite dose (2.5 mg) 30 minutes avant le coucher peut aider.
Matin
∼7h/7h30
Midi
∼13h
(Retour de l’école pour les
devoirs vers ∼16h30)
Dose Dose (Demi-dose)
MPH en libération prolongée (1)
Il est rare de pouvoir donner un seul comprimé pour toute la journée
Le taux du médicament libéré n’est pas assez stable sur la durée d’action de 8-12h.
En cas de médication décrite comme insuffisante
Ne pas augmenter forcément la dose du médicament prescrit mais
déterminer les plages horaires insuffisamment traitées et compléter celles-ci…
Pour toutes les formes de longue durée, les heures de midi sont pleinement traitées
Appétit possiblement très atteint mais
Devoirs ou étude possibles
MPH en libération prolongée (2)
Quand les apprentissages sont au premier plan
Besoin d’un taux au plus stable
Compléter au besoin pour les devoirs.
P. ex. Ritaline LA 20 le matin puis Medikinet 5 à 17h à la demande
Quand l’hyperactivité ou l’impulsivité est au premier plan
Éviter surtout les chutes d’efficacité rapides (cave rebond) et donner presque toujours un complément en fin d’action
P. ex. Concerta 36 + Medikinet 2.5-5 le matin puis Medikinet 5 à 17h
Le comprimé du Concerta est un cylindre dur et en soi non résorbable (il sera émis)
À avaler en entier (entrainement au besoin avec des tictac…)
La dose immédiate est collée à l’extérieur du cylindre (cave mains ou assiette mouillées).
Non-réponse au MPH
On observe une non-réponse au méthylphénidate
chez env. 15% des patients:
Soit un mauvais compromis entre efficacité et effets
secondaires
Soit (plus rarement) une absence de toute observation
d’effets positifs ou négatifs à des doses raisonnables
→ Essayer la lisdexamfétamine ou l’atomoxétine
Lisdexamfétamine (1)
Ne pas hésiter à donner le médicament au réveil
La nourriture n’influence pas l’étape de métabolisation.
La durée d’action est de toute façon très longue.
L’efficacité est faible les premières 2 heures.
L’efficacité est comparable au méthylphénidate.
Les effets secondaires et les signes de surdosage sont essentiellement les mêmes que pour le méthylphénidate.
Quelques observations à titre personnel et sur un nombre restreint de patients:
Plus facilement efficace sur l’organisation
Effet possiblement remarquable sur les difficultés liées à une dyspraxie associée
Augmente moins les angoisses préexistantes
Cave: peut aussi nettement moins efficace que le MPH!
Ne dure pas toujours 13h indépendamment du dosage
Lisdexamfétamine (2)
Disponible en 3 dosages (Elvanse 20, 30, 40, 50, 60 et 70)
Titrage plus facile et correspondant facilement aux dosages, mais dosages intermédiaires possibles:
Dilution du contenu de la capsule dans l’eau, en boire une partie avec l’application de la règle des 3 (plutôt mauvais goût)
Ignorer les flocons blancs dans le liquide (excipients)
Ne pas conserver le surplus non utilisé
A essayer absolument (rapport au médecin conseil garanti!)
En cas de non-réponse ou réponse partielle au méthylphénidate
Chez les enfants avec une marge thérapeutique étroite du méthylphénidate compliquant le réglage du traitement
En cas d’oublis fréquents des doses complémentaires du méthylphénidate (surtout chez les patients plus grands)
On peut presque dire « ça passe ou ça casse »…
Atomoxétine
A essayer d’office
En cas de fortes angoisses (ou tics)
Si les symptômes sont modérés
Si on souhaite une efficacité 24h/24
Sinon traitement en deuxième ligne en cas d’intolérance ou non-réponse au méthylphénidate
Dose calculée sur le poids:
En principe 3 paliers à 0.5 mg/kg (max. 40 mg) puis 0.8 mg/kg (max. 60 mg) puis 1.2 mg/kg (max. 80-100 mg), 1x/j matin ou soir
Dosages disponibles: 10, 18, 25, 40, 60, 80, 100 mg et solution buvable 4 mg/ml, catégorie de remise A (ordonnance classique)
Monter lentement (au plus tôt tous les 7 jours), ce sera mieux toléré; effet retardé à attendre dans quelques semaines à 3 mois
Parfois réponse au premier ou deuxième palier et il vaut la peine de patienter bien plus qu’une semaine à chaque palier (p. ex. 1 mois)
Elimination plus lente chez les métaboliseurs lents du cytochrome CYP2D6 (5-10% de la population, accumulation et interférence) et chez les métaboliseurs rapides qui reçoivent un inhibiteur en plus…
Effets secondaires (ATX)
Nausées, maux de ventre et baisse de l’appétit passagers, surtout en cas d’augmentation rapide du dosage
Fatigue diurne ou insomnie, en général gérables en mettant
la prise au soir pour la fatigue
au matin pour l’insomnie
La fatigue prédomine et cet effet peut être utilisé en cas de trouble de l’endormissement.
Augmentation de la fréquence cardiaque durant l’efficacité de la dose (de 7-10 battements/minute) et minime augmentation de la tension artérielle
Hypotensions orthostatiques, vertiges
Agressivité après quelques semaines ou mois de traitement (fréquent!)
Ralentissement de la croissance staturale et/ou pondérale surtout durant la première année de traitement sans perte de taille définitive
Très rarement hypertension réversible à l’arrêt du traitement
Suivi de la médication
Fréquents contacts téléphoniques en début de médication pour régler la dose (efficacité, effets secondaires, sommeil, appétit…)
Demander un retour de l’école et dans le moindre doute prendre contact personnellement avec l’enseignant
Contrôles cliniques aux 3 mois (dosage, efficacité, sommeil, poids, taille, TA…), à moyen terme aux 6 mois avec retour téléphonique intermédiaire lors de la nouvelle prescription
Réévaluation régulière des domaines nécessitant encore/en plus/ à nouveau une médication
Adaptation/prolongation de la médication à l’horaire scolaire (rajout étude, plus de devoirs…)
En principe un dosage titré stable sur de nombreuses années
Augmentation des doses souvent nécessaire au début de la puberté
Convaincre pour un stimulant (1)
Il y a un effet visible à court terme (pour les deux stimulants existants) permettant de juger le bénéfice à attendre en quelques semaines et on peut interrompre la médication à tout moment.
Peu de médicaments utilisés couramment en pédiatrie sont utilisés depuis aussi longtemps, on a un excellent recul sur les effets secondaires.
Les stimulants sont des lunettes pour le cerveau – même quand on les retire dans un deuxième temps, les connaissances mieux acquises persistent.
Une médication permet de suivre un programme de formation au plus normal alors que des aménagements conséquents diminuent tôt ou tard les travail scolaire accompli (examens raccourcis, devoirs raccourcis…). Ceci est d’autant plus valable s’il y a des troubles associés.
On porte une responsabilité dans le choix explicite contre une médication qui est bénéfique dans 85% des cas alors que le diagnostic d’un TDAH implique forcément un impact significatif sur le fonctionnement de l’enfant.
Un parent averti du bénéfice probable d’un traitement médicamenteux pourra regretter dans le futur de ne pas avoir choisi cette possibilité alors que fréquemment des parents non avertis du diagnostic regrettent qu’on n’aie pas donner cette chance à leurs enfants ou à eux-mêmes.
Convaincre pour un stimulant (2)
D’autres médicaments agissent au cerveau et sont utilisés sans prescription voire demandés avec insistance par les parents (antitussifs, huiles essentielles…).
L’observation de patients traités dans l’entourage des parents qui leur donnent l’impression être tristes ou amorphes peut être dû à un surdosage ou mauvais réglage du traitement chez ces patients alors que ceci peut pratiquement toujours être évité.
Il y a un bénéfice clairement documenté dans des études sur le devenir à moyen voire long terme chez les patients médiqués durant l’enfance/adolescence par rapport aux patients non traités.
Des troubles notamment psychiques s’ajoutent facilement dès l’adolescence en lien notamment avec l’impulsivité et le vécu permanent d’une moindre réussite et de retours dévalorisants de tiers.
Devenir adulte (1)
Méta-analyse de 351 études comparant le devenir de personnes
TDA-H non traité versus non-TDA-H
TDA-H non traité versus TDA-H traité
En évaluant tous critères confondus:
Addiction
Degré académique obtenu
Comportement antisocial
Fonctionnement social
Emploi
Estime de soi
Conduite automobile
Utilisation des services sociaux
Obésité
Nombre
d’études
Shaw, BMC Medicine 2012, 10:99
Devenir adulte (2)
TDA-H non traité versus non-TDA-H
Pour 26% des critères pas de différence
Pour 74% des critères un préjudice chez les TDA-H non
traités
TDA-H non traité versus TDA-H traité
Pour 28% des critères pas de différence
Pour 72% des critères un bénéfice chez les TDA-H traités
Le TDA-H est un préjudice dans beaucoup de
domaines mais sa prise en charge diminue cet effet!
Shaw, BMC Medicine 2012, 10:99
Devenir adulte (3)
Shaw, BMC Medicine 2012, 10:99
TDA-H traité (médication et autres thérapies) TDA-H non traité
Mythes
La Ritaline® rend dépendant.
Non, on peut l’arrêter à tout moment sauf que le patient risque de dire qu’il était mieux sous traitement.
La Ritaline® est une drogue.
Non, sauf si on l’administre autrement que par la bouche.
On doit prendre la Ritaline® toute sa vie.
Non, pour bien des personnes, un traitement ciblé ou limité sur un temps de formation suffit.
La Ritaline® ne fait que calmer les enfants.
Non, c’est un stimulant et si la personne se calme sous un traitement bien dosé, c’est parce qu’elle fonctionne mieux.
La Ritaline® empêche l’enfant de développer des stratégies.
Non, elle peut au contraire mettre l’enfant dans l’écoute pour apprendre les stratégies.
…
Partie IV
Troubles associés à l’âge scolaire
Comorbidités précoces
Autres troubles spécifiques des apprentissages
Trouble du langage oral
Trouble du langage écrit
Dyscalculie
Troubles moteurs et perceptifs
Trouble d’acquisition de la coordination
Dyspraxie visuo-spatiale ou visuo-constructive
Trouble neurovisuel
Autres troubles
Trouble oppositionnel
Haut potentiel intellectuel
Trouble du sommeil
Troubles du spectre autistique
Trouble anxieux
Tr. spécifiques des apprentissages
Tout retard d’acquisition important des compétences scolaires élémentaires (lecture, écriture ou calcul)…
chez un enfant ayant l’air normalement intelligent…
qui apparaît malgré un enseignement standard…
puis ne répond pas nettement à un appui scolaire de plusieurs mois…
est suspect d’un ou plusieurs troubles spécifiques des apprentissages:
TDA-H
Trouble du langage oral ou écrit, dyscalculie
jusqu’à preuve du contraire…
Bilan!!
Troubles associés (âge scolaire)
TDAH
Dyslexie
Dyscalculie
Trouble d’acquisition de la coordination
(TAC)
Dyspraxie
Tr. neuro-visuel
Trouble du spectre
autistique
(TSA)
Haut potentiel
(HP)
Trouble oppositionnel
TSLO Dysphasie
TDAH à évoquer
TDA
TDA-H
Dyslexie
Dyscalculie
Trouble d’acquisition de la coordination
(TAC)
Dyspraxie
Tr. neuro-visuel
Trouble du spectre
autistique
(TSA)
Haut potentiel
(HP)
Trouble oppositionnel
TSLO Dysphasie
En cas de trouble spécifiques des apprentissages, penser à un éventuel TDAH associé!
Tout spécialement
Grande prématurité
Lésions cérébrales/IMC
Syndrome d’alcoolisation fétale
X-fragile, Williams
→ TSLO/Tr. spéc. du langage oral (1)
Facilement reconnu lors des contrôles de développement au cabinet
Retard simple de langage
Moins de 20 mots, absence d’association de mots à 2 ans
Facteurs de bon pronostic: expression gestuelle présente,
bonne compréhension, AF négative pour TSLO
→ Généralement patience sauf pour les cas graves/ susp. TSA
→ Beaucoup d’enfants rattrapent leur retard jusqu’à 3 ans.
TSLO si à 3 ans
Inintelligibilité hors de la famille proche
Agrammatisme, très faible production
Trouble de la compréhension
→ Exclure un trouble sensoriel, neurologique, retard mental
→ Logopédie précoce avant l’école
→ TSLO/Tr. spéc. du langage oral (2)
Un trouble net de la compréhension doit faire penser à
un TDAH associé (versus un trouble de la gestion
d’information court…)
→ La médication peut nettement améliorer la compréhension.
En cas de difficulté dans l’apprentissage du langage
écrit après diagnostic d’un TSLO:
→ Instaurer ou reprendre rapidement la logopédie (en cours/à
la fin de la 3H)
→ La prise en charge de l’apprentissage de la lecture diffère
pour ces enfants (en difficulté) des méthodes scolaires.
→ Dyslexie /Tr. du langage écrit
Forte composante héréditaire/familiale
Deux composantes majeures, atteinte généralement mixte:
Déficit de la conscience phonologique
→ Correspondance entre lettres et sons, non-mots (stripadul)
Déficit d’accès automatisé au lexique
→ Lecture globale, mots irréguliers (monsieur)
Signes d’appel précoces: difficulté
À apprendre les lettres de l’alphabet, les sons et phonèmes
À scinder les mots en syllabes (en tapant dans les mains)
À reconnaître assez rapidement au moins les mots faciles et basiques tels que le prénom, « maman, papa… »
La combinaison avec le TDAH est fréquente, probablement l’association la plus fréquente!
→ Dyscalculie (1)
Prévalence 3-6%, largement sous-diagnostiquée
Primaire avec un déficit dans les fonctions numéraires et quantitatives
« Secondaire » en lien avec des déficits de la mémoire de travail, visuo-spatiaux, d’inhibition et d’attention…
→ associée à d’autres troubles spécifiques: TDAH (25%), dyslexie, dyspraxie…
Evaluation:
Peu de logopédistes formées mais bilan par les psychologues possible
Traitement :
Logopédie non prise en charge sauf si noyée dans le suivi d’une dyslexie
Prise en charge par les enseignantes spécialisées
Rééducation généralement ciblée sur les capacités basiques
Aménagements fréquemment nécessaires
Proposer rapidement de travailler avec des cartes de calcul oral (association canal visuel et auditif, courtcircuiter la logique)
Logiciels gratuits « La course aux nombres », « L’attrape-nombres »
Logiciel payant « Dybuster Calcularis » (gratuit 1 mois)
→ Dyscalculie (2)
Signes d’appel: difficulté de
Quantification (reconnaître la quantité sans compter, les points sur un dé ou en regardant des objets; minimum 2 objets à 3 ans)
Comptage sauf « en poème » (y compris en partant d’un chiffre intermédiaire, ad 20 à 6 ans; toujours permettre les doigts!)
Sériation (ranger les objets en ordre grandissant, acquis à 7 ans)
Conservation (acquise à 8 ans) Série de jetons alignés puis espacés: « C’est autant? »
Boule de pâte à modeler ronde versus boule aplatie
Dénombrement (on compte des objets mais le rythme verbal et celui du doigt ne sont pas concordants)
L’apprentissage de la numération écrite (110 est écrit 10010)
Compréhension des termes mathématiques (somme, différence, plus que, moins que…)
Estimation (placer un nombre sur un rayon de 1 à 10 /de 1 à 100)
→ TAC et dyspraxie
Troubles concernant la dimension cognitive du geste (planification, programmation, automatisation)
Trouble d’acquisition de la coordination
Organisation gestuelle des compétences précoces, innées, implicites (ramper, s’asseoir, marcher…)
S’améliore déjà bien avec une stimulation intense des activités motrices basiques de tous les jours: Trottinette, vélo, place de jeux, courir, gym…
Ergothérapie/psychomotricité parfois nécessaire
Dyspraxie
Apprentissage gestuel des compétences secondaires, acquises, explicites (écriture, bricolage, vélo… )
Largement sous-diagnostiquée
Trouble plus complexe avec un aspect spatial ou visuel qui nécessite toujours une attitude spécifique:
Ergothérapie +/- orthoptie, aménagements scolaires
→ Dyspraxie (1)
Dyspraxie constructive:
Trouble de l’arrangement et de l’assemblage de divers éléments constitutifs d’un tout (cubes, légos, puzzle, composition des lettres)
La composante motrice n’est pas forcément touchée!
Dyspraxie visuo-spatiale
Trouble de la coordination des yeux et difficulté à repérer différentes orientations, soit les obliques, verticales, horizontales
Le graphisme n’est pas forcément touché!
Très fréquente chez le prématuré avec lésions cérébrales, le syndrome d’alcoolisation fétale
Forte association avec des difficultés en mathématiques
Fréquemment associée à un trouble neurovisuel, une dyslexie, un TDAH..
→ Dyspraxie (2)
Signes d’appel
Organisation anarchique de l’écriture, du dessin ou du calcul en colonne
Variabilité de la précision motrice en fonction de l’exigence spatiale ou attentionnelle de la tâche (versus l’imprécision constante dans un trouble moteur)
Forte fatigabilité car la gestualité reste « conscientisée », l’écriture par exemple non-automatisée et de ce fait lente et cognitivement coûteuse (double tâche écriture-orthographe voire triple tâche avec la réflexion)
Parfois énormes difficultés dans la planification spatiale sans atteinte de l’écriture!
Prise en charge
L’entrainement classique en classe/appui est inefficace.
Ergothérapie +/- orthoptie souvent seulement partiellement efficaces
Libérer l’enfant de tâches routinières en faveur du travail oral sur le contenu
Aménagements scolaires précoces (calculatrice, ordinateur en classe, logiciels de géométrie…)
→ Trouble neurovisuel (1)
Anomalies du développement de la fonction visuelle, notamment:
Fixation et poursuite oculaire
Vergences (mouvements en profondeur)
Saccade (lecture, balayage, comparaison, copie)
Signes d’appel:
Saut de ligne, balayage arbitraire
Faibles scores du WISC-IV nécessitant une bonne organisation visuelle:
IDC, MAT, SYM plus bas que les autres scores du même groupe
→ Trouble neurovisuel (2)
Lien étroit avec la dyspraxie
Programmation des gestes (dyspraxie)
↔ Utilisation de l’outil œil (trouble neurovisuel)
Mêmes associations: surtout TDAH, dyslexie
Mêmes facteurs de risque: prématurés, lésions cérébrales, SAF
Bilan par des orthoptistes spécialement formées, cf. site
www.neurovisuel.ch avec explications, adresses de
cabinets…
Tous les déficits ne sont de loin pas rééducables.
Un bilan ergothérapeutique en parallèle est utile.
→ Tr. du spectre autistique
Association fréquente avec le TDAH
Double impact sur la communication
par le TSA
par le TDAH Inattention, défaut d’inhibition, difficultés de la compréhension orale
→ Retrait social, incapacité de participer à une activité en groupe Impulsivité, hyperactivité
→ Bousculades, comportement agaçant, rejet des pairs…
L’impact sur la communication d’un TDA ou TDAH isolé non traité peut pour certains enfant mimer des traits autistiques!
Attention à l’accentuation des angoisses liées au TSA en fin de dose de stimulant et surtout durant un potentiel rebond.
Pas d’expérience personnelle avec les TSA sévères avec TDAH
→ Haut potentiel
Haut potentiel homogène versus hétérogène
Le HP homogène n’a en principe pas de troubles des apprentissages et passe souvent inaperçu.
Le HP hétérogène a souvent un profil typique: ICV >> MT > IVT
Valeurs normales ou faibles dans les performances (bien qu’en décalage avec le potentiel)
→ Haut potentiel – Vignette
Garçon de 13 ans en échec en 1ère du cycle
Bilan QI antérieur décrit comme normal
Lors du bilan actuel (cf. diapositive précédente), appliqué et désireux de réussir le test
L’observation durant le test - bien décrite par le psychologue - laisse fortement suspecter un TDA (forte fatigabilité, déconcentration…).
L’anamnèse confirme l’inattention de longue date et de nets troubles pour organiser son travail scolaire
Diagnostics: HP et TDA
Sous traitement stimulant, réussite du cycle et nettement meilleure communication
→ Haut potentiel - pièges
En cas d’association de HP et TDA, l’un et l’autre peuvent être peu visibles et l’enfant est souvent tardivement en échec (difficultés longtemps compensées par la très bonne intelligence).
Un profil HP extrêmement hétérogène cache parfois un trouble spécifique.
Un HP travaille parfois peu en raison d’un faible rendement et non seulement par «choix».
L’observation durant le test donne de pistes précieuses et devrait toujours être documentée dans le rapport
p.ex. code: mauvais score par
difficulté réelle ↔ non application / non envie
→ Trouble oppositionnel
DSM-IV: Ensemble récurrent de comportements négativistes, provocateurs, désobéissants et hostiles envers les personnes en position d'autorité, qui persiste pendant au moins 6 mois (≥ 4 critères sur 8)
DSM 5: rajout de la dimension du trouble de la régulation émotionnelle
Ce qui explique la fréquente comorbidité avec le TDAH, surtout en lien avec l’impulsivité
Le trouble persiste pour toute le vie.
Il n’est pas créé mais renforcé par une éducation peu cadrante ou sans limites.
En cas de comorbidité des deux diagnostics:
La prise en charge du TDAH est primordial pour permettre l’écoute et « l’acceptation » des mesures éducatives/ comportementales pour le trouble oppositionnel.
Take home messages
Un TDAH peut mimer des symptômes modérés de certains troubles des apprentissages et même des traits autistiques.
Un trouble des apprentissages diagnostiqué peut en cacher un autre.
Les stimulants sont idéalement titrés à partir d’une dose très basse.
Il vaut mieux se familiariser avec les spécificités de toutes les formes de stimulants sur le marché.
Des parents avertis pour les symptômes de surdosage ou de rebond n’arrêtent quasiment jamais le traitement d’eux-mêmes.
