Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 201—205

Disponib le en l igne sur www.sc iencedi rec t .com

NOTE TECHNIQUE

Technique d’introduction des cathéters périnerveuxsous échographie

Technique of insertion of perineural catheters underultrasonic control

André Ceccoli

Clinique Saint-Joseph, 62, square Massalaz,73000 Chambéry, France

Disponible sur Internet le 11 juin 2008

MOTS CLÉSÉchographie ;Cathéter ;Doppler ;Bloc nerveuxpériphérique

KEYWORDSUltrasounds;Catheter;Regional anaesthesia;Doppler

L’utilisation de l’échographie a véritablement changé la pratique de l’anesthésie locoré-gionale [1]. La réalisation des blocs a, en effet, été bouleversée par la visualisation directedes structures nerveuses [2]. Bien que la pratique de l’anesthésie locorégionale est ainsiété largement améliorée, après une phase d’apprentissage propre à chaque opérateur,la mise en place des cathéters périnerveux sous échographie pose cependant un certainnombre de problèmes auxquels nous allons tenter d’apporter des solutions [3,4].

Principe de mise en place des cathéters

Quelle que soit la technique choisie, la procédure d’approche est toujours la même :l’aiguille progresse jusqu’au nerf cible qu’elle aborde selon un certain angle le plus longi-tudinal et le plus fermé possible, de facon à ce qu’elle soit quasi-tangentielle au nerf. Unefois la pointe de l’aiguille à proximité du nerf, on définit le point de contact nerf/aiguille.Une première injection permet de repousser les tissus alentour, afin de créer un plan deglissement périneural. Si l’on souhaite mettre en place un cathéter, il est introduit autravers de l’aiguille jusqu’au point de contact. Sa progression le long de l’axe du nerf est

facilitée par le plan de glissement préalablement créé ; elle se fait sans résistance, sur unedistance variable, en veillant à ce que l’extrémité distale reste à proximité du nerf. Leretrait de l’aiguille doit se faire sans mobiliser le cathéter dont la position de l’extrémitédistale doit être contrôlée après ce geste.

On retient donc sept temps successifs lors de la mise en place d’un cathéter :

Adresse e-mail : andre.ceccoli@gmail.com.

1279-7960/$ — see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.pratan.2008.04.007

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définition de l’angle d’insertion de l’aiguille par rapportau nerf ;contact du cathéter avec le nerf ;définition du plan de glissement ;progression du cathéter ;repérage de l’extrémité distale du cathéter ;retrait de l’aiguille ;contrôle de l’extrémité distale du cathéter.

erminologie échographique [3]

a terminologie échographique constitue ces éléments sui-ants :

sonde versus nerf : définit la position de la sonde par rap-port au nerf ;incidence short axis (SA) : correspond à une coupe trans-versale du nerf ;incidence long axis (LA) : correspond à une coupe longi-tudinale du nerf ;faisceau ultrason versus aiguille : définit la trajectoire del’aiguille par rapport au faisceau ultrasonore ;in plane (IP) : correspond à une trajectoire de l’aiguilledans le plan du faisceau d’ultrasons. Ce mode de pro-gression de l’aiguille est le plus intéressant, mais aussi leplus difficile à réaliser car il faut maintenir l’aiguille dansle faisceau ultrasonore qui ne dépasse pas 1 mm. Cettetechnique monopolise les deux mains de l’opérateur, cequi rend difficile l’introduction d’un cathéter ;out of plane (OOP) : dans ce cas, l’aiguille progresse per-pendiculairement au faisceau des ultrasons. Elle n’estidentifiée que par un point hyperéchogène et son côned’ombre correspondant un court instant au passage dubiseau, puis au corps de l’aiguille, sans que l’on puisse voirdirectement sa trajectoire par rapport à la cible nerveuse.

ombinaison des incidences

ifférentes combinaisons sont possibles pour suivre larogression de l’aiguille avec le faisceau d’ultrasonsTableau 1). Il est impossible de définir une incidence de

rédilection pour suivre la progression de l’aiguille. Celaépend des opérateurs et surtout du morphotype et de’anatomie de chaque patient. Des quatre incidences pos-ibles, deux sont le plus couramment utilisées. Le principal

Tableau 1 Combinaison des incidences échographiquespour le repérage des nerfs et la mise en place descathéters.

Fréquenced’utilisation

Difficulté à rester dansle champ d’ultrasons

Short axis—inplane

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Short axis—outof plane

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Long axis—inplane

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Long axis—outof plane

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A. Ceccoli

aramètre est l’angle d’attaque aiguille—nerf qui doit êtreux alentours des 20 à 30◦ si l’on veut que le cathéter cou-isse facilement le long du nerf.

ncidences échographiques utilisées poura mise en place des cathéters

our que la trajectoire d’un cathéter soit facilement trou-ée, il doit être idéalement guidé dans l’axe du nerf. Lesbords utilisés en neurostimulation, bien qu’aveugles, sontoujours en incidence long axis—in plane ce qui correspondla situation idéale en échographie.

hort axis—in plane

i l’on veut voir le plus de chose possible avec l’échographieors de la mise en place du cathéter, l’incidence in planest la plus adaptée (Tableau 2). Il est, en effet, plus facilee travailler avec un nerf en short axis (coupe transver-ale) qu’en long axis (plan longitudinal), car en short axis,es mouvements du patient et/ou de l’opérateur ne sortentas les structures nerveuses du champ d’exploration de’échographie. Cependant, dans ce cas, si le cathéter entren contact avec le nerf, avec un angle proche de 90◦, il estrès difficile, même avec une aiguille de type Tuohy, de leaire changer d’axe pour qu’il s’insère dans le prolongementu nerf. Le cathéter vient buter contre le nerf, le repousseu prend une trajectoire erratique. Un déplacement secon-aire des cathéters est plus fréquent lorsqu’ils ont été misn place de cette facon. La plupart des opérateurs ont doncbandonné l’abord short axis—in plane pour la mise en placees cathéters sous échographie.

hort axis—out of plane

’est la technique la plus répandue, car elle est rapide, leontact visuel avec le nerf facile à garder tout au long dueste. En effet, le nerf est toujours exposé en coupe trans-ersale. Malheureusement, c’est aussi le cas du cathéter quist moins visible. L’angle d’insertion du cathéter par rap-ort au nerf est proche de 30◦ et la progression du cathéterst donc aisée. Les obstacles sont essentiellement d’ordreisuel. La progression de l’aiguille jusqu’au nerf se fait, soitn technique ultrason plus ou moins neurostimulation, soitn hydrolocalisation. Le cathéter est lui aussi exposé enoupe transversale et la résolution des échographes utili-és en anesthésie ne permettent pas toujours de voir avecertitude une structure de 19 ou 20 Gauge. Il faut donc utili-er d’autres procédés pour valider la position de l’extrémitéistale. On peut essayer de changer d’incidence pour voir leathéter en coupe longitudinale en passant en long axis—inlane, mais cette technique est difficilement reproductible’un patient à l’autre.

ong axis—in plane

’est l’incidence de prédilection pour suivre toute la pro-

édure de mise en place d’un cathéter via les ultrasons etelle que nous utilisons depuis de nombreuses années poure repérage des nerfs en neurostimulation. Dans un premieremps, le nerf cible est repéré en short axis, puis on opère

Technique d’introduction des cathéters périnerveux sous échographie 203

Tableau 2 Paramètres visibles lors de la mise en place d’un cathéter en fonction de la technique échographique retenue.

Short axis—inplane

Short axis—outof plane

Long axis—outof plane

Long axis—inplane

Neurostimulation

� aiguille/nerf (◦) 90 20—30 90 20—30 20—30Point de contact Visible Invisible Invisible Visible InvisiblePlan de glissement Visible Visible Invisible Visible InvisibleProgression du cathéter Visible Visible Invisible Visible InvisibleExtrémité distale du cathéter Visible Invisible Invisible Visible InvisibleRetrait de l’aiguille Visible Invisible Invisible Visible Invisible

gfamdcbstdmlmdrcdi

Contrôle extrémité distale ducathéter

Visible Visible

Progression du cathéter Difficile Facile

une rotation à 90◦ de la sonde pour passer en long axis.L’incidence long axis permet un contact visuel à chaqueétape de la mise en place du cathéter périneural. Cepen-dant, la principale difficulté est de garder le nerf et l’aiguilledans le champ des ultrasons. Le moindre mouvement peutfaire perdre l’image et les réajustements rendent la pro-cédure plus longue et fastidieuse (Fig. 1). Cette techniqueétant donc la plus chronophage, elle n’a pas la faveur detous les opérateurs.

Long axis—out of plane

Cette technique n’est pas utilisée car elle cumule le doubleinconvénient d’un cathéter peu visible perpendiculaire aunerf.

Problèmes pratiques lors de la mise en

place

Les deux mains d’un opérateur ne suffisent plus pour mettreun cathéter périneural. Quelle que soit l’incidence écho-

Figure 1. Cathéter interscalénique : incidence long axis—inplane.

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Invisible Visible Invisible

Difficile Facile Facile

raphique choisie, l’opérateur doit lâcher la sonde pouraire progresser le cathéter, puis retirer l’aiguille. Il fautinsi éviter et éliminer tous les gestes inutiles. Il est égale-ent indispensable de préparer à l’avance tout le matérielont on aura besoin en cours de la réalisation. La ligne duathéter est montée dans son intégralité, purgée, seringueranchée. Les mandrins sont systématiquement retirés, carans utilité pour les procédures échographiques. Le cathé-er est déjà placé dans le corps de l’aiguille. Ainsi le plane glissement ne s’identifie plus en injectant dans l’aiguille,ais directement via le cathéter qui doit être pourvu d’une

umière au niveau de l’extrémité distale. Il existe égale-ent une seringue spéciale [5], permettant d’introduireirectement le cathéter dans le corps de la seringue quieste solidaire de l’aiguille. Avec l’habitude, on développeertes une certaine dextérité pour ne pas lâcher la sonde’échographie [6]. Quand on perd la fenêtre échographique,l n’est, en effet, pas toujours facile de la retrouver.

Il existe deux solutions à ce jour pour libérer une ou deuxains, afin de travailler seul.La première consiste à poser un clip sur la sonde. Celui-ci

omporte un guide à angle fixe à 45◦ ou variable (multi-angleracket) qui permet d’introduire l’aiguille. Son principalvantage est que l’aiguille reste in plane, quels que soientes mouvements du patient ou de la sonde. Ses principauxnconvénients sont de deux ordres :

l’encombrement du système impose d’utiliser desaiguilles plus longues ;une seule et unique incidence est possible : long axis—inplane.

Ce système est pratique pour réaliser un bloc du nerf scia-ique en sous-glutéal ou au creux poplité, car la profondeuru nerf et son diamètre s’y prêtent bien. Le nerf fémo-al étant plus superficiel, l’angle d’orientation de l’aiguillemposé par ce système est souvent trop prononcé. Le mor-hotype de certains patients pouvant bénéficier d’un blocnterscalénique (cou court) ne se prête guère à l’utilisationes clips. La sonde linéaire se retrouve « coincée » verti-alement contre la clavicule en bas et l’aiguille introduiteans le clip bute contre l’angle de la mandibule. L’utilisation’une sonde linéaire pédiatrique serait l’idéale, mais il

’existe pas de clip adaptable.

La seconde solution consiste à utiliser un bras artifi-iel articulé, qui libère les deux mains. Une fois la fenêtrechographique déterminée, on peut fixer la sonde sur leras. L’autre extrémité du bras est fixée, soit au chariot

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igure 2. Utilisation du bras artificiel pour la mise en place d’unathéter interscalénique : incidence short axis—in plane.

e l’échographe, soit, le plus souvent, sur le brancard duatient. Plusieurs systèmes constitués d’une série de rotuleseur conférant rigidité et souplesse à la fois permettent’ajuster la position de la sonde à chaque instant au course la procédure. L’encombrement est moindre. Le poids duâble de la sonde n’est plus un problème car on peut lexer sur le bras. Enfin, les deux incidences (short axis—outf plane, long axis—in plane) sont utilisables. L’usage systé-atique de ce système nous a permis de diminuer le tempse pose des cathéters, notamment dans l’incidence longxis—in plane. (Fig. 2).

La mise en place des cathéters impose de suivre desègles d’asepsie scrupuleuses. L’utilisation de gaines stérilestype cœlioscopie, arthroscopie) couvrant toute la longueure la sonde évite de faire des fautes d’asepsie en manipulanta sonde. L’eau qui facilite la pénétration des ultrasons enaisant contact entre la peau et la sonde peut être utiliséen dosettes de gel stérile de 20 g. Peut-on piquer dans du gelême s’il est stérile ? Le point de ponction est toujours dis-

ant de quelques millimètres de la sonde. Il suffit d’essuyera zone en question. Avec une gaine, on peut remplacer leel par une large interface liquide de Bétadine® sans risquer’abîmer la sonde.

ontrôle de la position des cathéters

a structure des cathéters peut influencer leur échogéni-ité : en nylon ou en polyéthylène ils sont peu échogènes,n polyvinyl ou polyuréthane ils sont plus échogènes, enilicone ou en téflon ils sont très échogènes. Tant que leathéter est à l’intérieur de l’aiguille, celle-ci le maintienans le faisceau ultrasonore. Une fois l’aiguille retirée, lerajet du cathéter devient sinueux et il est alors difficilee le suivre sur toute sa longueur et donc de savoir si l’ondentifie l’extrémité distale ou non. De plus, les cathéters,lassiquement utilisés à ce jour en neurostimulation, sonteu échogènes. Le mandrin ou la pointe métallique, dont

ertains sont pourvus, ne rehausse pas leur visibilité. Lesathéters de nouvelle génération ont une structure anne-ée (« microsonde armée ») qui leur confère un bon équilibrentre rigidité et respect des structures anatomiques adja-

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A. Ceccoli

entes. Dans une incidence long axis—in plane, on les voitarfaitement bien progresser le long du nerf cible sans résis-ance ni plicature, ce qui est souvent le cas des cathétersont on a retiré le mandrin.

Pendant des années, l’opacification radiologique fut laeule technique de contrôle de la position des cathéters7,8]. Cependant, elle ne fournit qu’une seule image duathéter. De plus, il n’y a pas toujours de corrélation entre’image obtenue, en dehors de trajets ectopiques évidentst l’efficacité du cathéter. Certaines équipes travaillant enhort axis/out of plane contrôlent ainsi la position du cathé-er.

Quand les cathéters peuvent être stimulés, il est possiblee valider la position périneurale ou intraneurale inter-asciculaire. De nombreux articles comparent l’efficacitées cathéters neurostimulant et non stimulants [8—10],e même type de comparaison est fait sous échographie11].

Les produits de contrastes, classiquement utilisés enchographie (Sonovue®, contient 8 �l d’hexafluorure deoufre), ne le sont pas en anesthésie locorégionale, carls n’ont pas d’homologation pour les injections périneu-ales. Ils sont douloureux au point d’injection. Le Levovist®

galactose palmitique acide) a été retiré du commerce lenovembre 2006.

L’injection de microparticules d’air se produit régu-ièrement pendant une procédure échographique, mêmeorsqu’on a purgé aiguille et cathéter. Ces particules hyper-chogènes sont une source d’artéfact à l’écran, qui diminuea qualité de l’image pendant plusieurs minutes. En dehorsu problème d’asepsie, injecter 1 à 2 ml d’air en fin de pro-édure pour voir ou se trouve l’extrémité distale du cathéterxpose à l’impossibilité de repositionner un cathéter ecto-ique, du fait des artéfacts engendrés.

Certaines équipent utilisent le doppler couleur pourettre en évidence un « flash », témoin du bon positionne-ent du cathéter, en injectant une solution émulsifiée de

lucose à 5 % et de microbulles d’air. Nous lui préférons leoppler énergie pour les raisons suivantes :il permet de détecter des flux cinq fois moins importants ;il code en fait l’énergie du signal au lieu du décalage defréquence ;c’est une technique indépendante de l’angle, non soumiseau phénomène d’aliasing [12] ;l’amélioration du rapport signal sur bruit permet unemeilleure délimitation du lit « vasculaire » de qualitéangiographique. Au contraire, en doppler couleur, le bruitest encodé en couleur de facon aléatoire et se superposeà l’image des vaisseaux en les déformant, les élargissant,voire en les masquant. L’amélioration de ce rapport seraitde l’ordre de quatre à cinq.

Les principales limites du doppler sont comme suit :un ralentissement de la cadence d’image et de la fré-quence des ultrasons : on passe de 12 MHz à 6,7 MHz ;l’utilisation d’une aiguille connectée à deux capteurs pié-zoélectriques vibrant à 1 à 8 KHz a été décrite ;les vibrations générées rendent en doppler couleur

l’extrémité de l’aiguille bien plus visible [13].

La vérification en échographie 3D de la position du cathé-er est possible sur certaines machines [14] (Fig. 3). Nousvons pu mettre ainsi en évidence un trajet ectopique dans

Technique d’introduction des cathéters périnerveux sous échogr

Figure 3. Vue d’un cathéter périneural en 3D (in vitro).

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Figure 4. Cathéter interscalénique ectopique (dans le musclescalène antérieur) : incidence long axis—in plane.

le scalène antérieur lors de la mise en place d’un cathéterinterscalénique. (Fig. 4).

Conclusion

L’utilisation de l’échographie pour la mise en place decathéters pour blocs nerveux continus fiabilise certaine-

[

aphie 205

ent le geste[15,16]. Elle pose, cependant, des problèmesechniques qui peuvent être résolus avec l’apprentissage.’évolution des techniques permettra vraisemblablement’améliorer encore la qualité de l’iconographie et la fiabilitéu geste.

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