Techniques et limites Techniques et limites des mdes mééthodes de thodes de

ddéétection des tection des EntEntéérobactrobactééries ries Productrices de Productrices de

CarbapCarbapéénnèèmasemase (EPC(EPC))C.Cattoen C.Cattoen -- ValenciennesValenciennes

XXIIIXXIIIèème congrme congrèès SF2H s SF2H –– Lille 6Lille 6--8 juin 20128 juin 2012Session SP1Session SP1

«« BactBactééries Hautement Rries Hautement Réésistantes aux sistantes aux antibiotiquesantibiotiques »»

Introduction : ProblIntroduction : Probléématiquematique ProblProbléématique matique éémergentemergente

Au niveau mondial, certains pays particuliAu niveau mondial, certains pays particulièèrement rement touchtouchéés.s.

En France : augmentation des signalementsEn France : augmentation des signalements NNéécessitcessitéé dd’’agir agir «« vitevite »» ::

Identification des patients porteursIdentification des patients porteurs Quelles techniques de dQuelles techniques de déépistage ?pistage ? Comment suspecter, identifier, confirmer une Comment suspecter, identifier, confirmer une

carbapcarbapéénnéémasemase ? ? Mesures :Mesures :

HygiHygièène ne –– organisation organisation –– cohortingcohorting Alerte Alerte -- signalement signalement

DonnDonnéées es éépidpidéémiologiques (1)miologiques (1)DonnDonnéées es InVSInVS 0101--20122012

DonnDonnéées es éépidpidéémiologiques (2)miologiques (2)

DonnDonnéées es éépidpidéémiologiques (3)miologiques (3)

DonnDonnéées es éépidpidéémiologiques (4)miologiques (4)

DonnDonnéées es éépidpidéémiologiques (5) miologiques (5) (EARSS)(EARSS)

Pourquoi estPourquoi est--ce difficile ?ce difficile ? Selon la situation :Selon la situation :

DDéépister : qui ?, comment ?pister : qui ?, comment ? DifficultDifficultéé dd’’identifier le midentifier le méécanisme dcanisme d’’une une

souche R aux souche R aux carbapcarbapéénnèèmesmes Divers mDivers méécanismes peuvent entrainer une canismes peuvent entrainer une

R aux R aux carbapcarbapéénnèèmesmes :: CarbapCarbapéénnéémasesmases (diverses enzymes, niveaux (diverses enzymes, niveaux

de R trde R trèès variables)s variables) Autres mAutres méécanismes :canismes :

ImpermImpermééabilitabilitéé CCééphalosporinasesphalosporinases de trde trèès haut niveaus haut niveau

Pourquoi estPourquoi est--ce difficile ?ce difficile ? Exemple des Exemple des oxacillinasesoxacillinases (OXA 48)(OXA 48)

SensibilitSensibilitéé conservconservéée aux C3ge aux C3g Bas niveau de rBas niveau de réésistance : lsistance : l’’ertapertapéénnèèmeme peut peut

apparaapparaîître intermtre interméédiaire et ldiaire et l’’imipimipéénnèèmemesensiblesensible

PhPhéénotypiquement difficile notypiquement difficile àà caractcaractéériser riser (Classe D) non identifiable par les inhibiteurs(Classe D) non identifiable par les inhibiteurs

DDéésormais plus de 50% des cas en Francesormais plus de 50% des cas en France Toutes les souches ne peuvent être Toutes les souches ne peuvent être

adressadresséées pour typage au CNR !es pour typage au CNR !

Rappel fondamental: Rappel fondamental: bêtalactamasesbêtalactamases SSéérines transfrines transféérases :rases :

Classe A: (TEM, SHV, MEN, PSE, PER, VEB,CTXClasse A: (TEM, SHV, MEN, PSE, PER, VEB,CTX……)) PPéénicillinases, BLSEnicillinases, BLSE PlasmidiquesPlasmidiques ou chromosomiquesou chromosomiques

Classe C: (CMY, DHA, FOX, MOX..) Classe C: (CMY, DHA, FOX, MOX..) CCééphalosporinasesphalosporinases Chromosomiques ou Chromosomiques ou plasmidiquesplasmidiques

Classe D: (OXA, PSE)Classe D: (OXA, PSE) OxacillinasesOxacillinases PlasmidiquesPlasmidiques

MMéétallotallo--enzymes : Classe Benzymes : Classe B CarbapCarbapéénnéémasesmases (IMP, VIM)(IMP, VIM)

Rappel fondamental: Rappel fondamental: carbapcarbapéénnèèmasesmases

EEAcinetobacterAcinetobacter

CarbapCarbapéénnèèmesmes (bas (bas niveau)niveau)

OXAOXADD

E, P.A, E, P.A, AcinetobacterAcinetobacter

Large sauf AZTLarge sauf AZTIMPIMPVIMVIM

BB

E, E, P.aP.aIPM et C3GIPM et C3GGESGESAA

Enterobacter.sppEnterobacter.sppCarbapCarbapéénnèèmesmes et AZTet AZTPas les C3GPas les C3G

IMIIMINMCNMC--AA

AA

S.marcescensS.marcescensCarbapCarbapéénnèèmesmes et AZTet AZTPas les C3GPas les C3G

SMESMEAA

E, E, P.aP.aLargeLargeKPCKPCAA

BactBactéériesriesSpectreSpectreTypeTypeClasseClasse

Le dLe déépistage : qui ?pistage : qui ?

Contexte (rappel) :Contexte (rappel) : Sujets contacts dSujets contacts d’’un patient porteur un patient porteur Hospitalisation Hospitalisation àà ll’é’étranger (tranger (cfcf

recommandations)recommandations) RapatriementRapatriement Hospitalisation Hospitalisation àà ll’é’étranger dans les 12 moistranger dans les 12 mois

J0 J0 –– J7 J7 –– J15J15

Le dLe déépistage : techniquepistage : technique Ecouvillonnage rectal (ou selles)Ecouvillonnage rectal (ou selles) Milieux sMilieux séélectifs :lectifs :

Milieux E.BLSE (dMilieux E.BLSE (déétecte R aux C3g)tecte R aux C3g) Sensibles (sauf OXASensibles (sauf OXA--48)48) Peu spPeu spéécifiquecifique

Milieux Milieux carbapcarbapéénnèèmasemase (commercialis(commercialiséés)s) Peu sensible (si bas niveau de R aux Peu sensible (si bas niveau de R aux carbapcarbapéénnèèmesmes)) A priori plus spA priori plus spéécifiquecifique

Recettes Recettes «« maisonmaison »» Disques dDisques d’’ertapertapéénnèèmeme sur milieu de culture (ne pas le sur milieu de culture (ne pas le

faire sur milieu E.BLSE, car les OXAfaire sur milieu E.BLSE, car les OXA--48 ne seront pas 48 ne seront pas ddéétecttectéées. es.

LL’’identification didentification d’’une une carbapcarbapéénnéémasemase Deux contextes :Deux contextes :

DDéécouverte fortuite sur antibiogrammecouverte fortuite sur antibiogramme Souche suspecte au dSouche suspecte au déécours dcours d’’un dun déépistage pistage

orientorientéé..

Comment suspecter une Comment suspecter une carbapcarbapéénnèèmasemase ?? Quels tests phQuels tests phéénotypiques effectuer ?notypiques effectuer ? Place de la biologie molPlace de la biologie molééculaire ?culaire ? Quelles souches envoyer au CNR pour Quelles souches envoyer au CNR pour

confirmation ?confirmation ?

Comment suspecter une Comment suspecter une carbapcarbapéénnèèmasemase

CACA--SFM 2012 :SFM 2012 : ErtapErtapéénnèèmeme : < ou = 0.5 : < ou = 0.5 -- > 1 mg/l> 1 mg/l ImipImipéénnèèmeme : < ou = 2 : < ou = 2 -- > 8 mg/l> 8 mg/l MMééropropéénnèèmeme : < ou = 2 : < ou = 2 -- > 8 mg/l> 8 mg/l DoripDoripéénnèèmeme : < ou = 1 : < ou = 1 -- > 4 mg/l> 4 mg/l DDééterminer les CMI si rterminer les CMI si réésistance sistance àà ll’’ertapertapéénnèèmeme

LL’’ertapertapéénnèèmeme est la molest la moléécule la plus cule la plus «« sensiblesensible »»pour dpour déétecter une tecter une carbapcarbapéénnèèmasemase

Les performances des automates ne sont pas Les performances des automates ne sont pas éévaluvaluéées.es.

En pratique (1)En pratique (1) Toutes les souches pour lesquelles la CMI de Toutes les souches pour lesquelles la CMI de

ll’’ertapertapéénnèèmeme est > ou = 1 mg/l (< 28 mm) est > ou = 1 mg/l (< 28 mm) est est àà priori suspectepriori suspecte

Consulter le dossier du patient (souche dConsulter le dossier du patient (souche dééjjààisolisoléée ante antéérieurement et devenue I ou R rieurement et devenue I ou R ààll’’ertapertapéénnèèmeme par impermpar impermééabilitabilitéé du fait des du fait des traitements retraitements reççus par le patient)us par le patient)

Effectuer une CMI EEffectuer une CMI E--testtest :: ErtapErtapéénnèèmeme ImipImipéénnèèmeme

En pratique (2)En pratique (2) Mise en Mise en œœuvre duvre d’’inhibiteursinhibiteurs ::

MastdiscsMastdiscsNNééosensitabsosensitabs

CloxacillineCloxacilline pour pour ééliminer une Case HNliminer une Case HN

Classe CClasse C

??Classe DClasse D

EE--test MBLtest MBLNNééosensitabsosensitabs

EDTAEDTAAcAc dipicoliniquedipicolinique

Classe BClasse B

MastdiscsMastdiscsNNééosensitabsosensitabs

AcAc clavulaniqueclavulaniqueAcAc boroniqueboronique

Classe AClasse A

RRééactifs actifs commerciauxcommerciaux

InhibiteurInhibiteurEnzyme (classe)Enzyme (classe)

Mise en œuvre d’inhibiteurs

CMI +/- EDTA

En pratique (3)En pratique (3) Le test de Le test de HodgeHodge modifimodifiéé ::

Mise Mise éévidence de lvidence de l’’hydrolyse des hydrolyse des carbapcarbapéénnèèmesmes (privil(priviléégier lgier l’’ertapertapéénnèèmeme) par ) par la souche productrice de la souche productrice de carbapcarbapéénnèèmasemase sur sur ll’’antibiogramme rantibiogramme rééalisaliséé avec une souche avec une souche multisensiblemultisensible. .

Sensible mais faux + (Case de HN) :Sensible mais faux + (Case de HN) : ComplComplééter par un test de ter par un test de HodgeHodge effectueffectuéé sur sur

MH + MH + cloxacillinecloxacilline

Test de Test de HodgeHodge

1: Klebsiella pneumoniae ATCC BAA‐1705 (témoin positif)2: Klebsiella pneumoniae ATCC BAA‐1706 (témoin négatif)3: Souche testée

E. coli ATCC

K. pneumoniaecarbapénémase + K. pneumoniae

carbapénémase +

E. coli sauvage

K. pneumoniae sauvage

Techniques de biologie molTechniques de biologie molééculaireculaire

Obligatoire pour confirmationObligatoire pour confirmation Laboratoires spLaboratoires spéécialiscialisééss Il existe des techniques commercialisIl existe des techniques commercialiséées :es :

Exemple : CheckExemple : Check--PointsPoints DDéétail de chaque trousse :tail de chaque trousse :

CheckCheck--MDR CT101 MDR CT101 CarbapCarbapéémméénasesnases NDMNDM--1 et KPC BLSE1 et KPC BLSECTXCTX--M, TEM et SHV M, TEM et SHV

AmpCAmpC CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT CheckCheck--MDR CT102 MDR CT102

CarbapCarbapéémméénasesnases NDMNDM--1, VIM, IMP, OXA1, VIM, IMP, OXA--48 et KPC 48 et KPC BLSEBLSECTXCTX--M, TEM et SHV M, TEM et SHV

CheckCheck--MDR CT103MDR CT103 CarbapCarbapéémméénasesnases NDM, VIM, IMP, OXANDM, VIM, IMP, OXA--48 et KPC 48 et KPC AmpCAmpC

CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT ESBL CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT ESBL CTXCTX--M, TEM M, TEM et SHV et SHV

NNéécessite matcessite matéériel, coriel, coûûteux, maj. nteux, maj. néécessairescessaires

Confirmation par le CNRConfirmation par le CNR

CNR associCNR associéé rréésistances aux antibiotiques sistances aux antibiotiques –– carbapcarbapéénnèèmasesmases.. CHU Bicêtre CHU Bicêtre –– Inserm U 914 Inserm U 914 –– Pr Pr P.NordmannP.Nordmann

NNéécessitcessitéé dd’’argumenter / tests argumenter / tests phphéénotypiques effectunotypiques effectuééss

Demande de renseignements Demande de renseignements àà joindre joindre

ConclusionConclusion DDéémarche diagnostique longue et difficile, or les marche diagnostique longue et difficile, or les

enjeux et les consenjeux et les consééquences sont extrêmement quences sont extrêmement lourds.lourds.

Il convient de reconnaIl convient de reconnaîître les souches suspectes tre les souches suspectes Techniquement, aucune mTechniquement, aucune mééthode nthode n’’est est àà la fois la fois

sensible et spsensible et spéécifique : ncifique : néécessitcessitéé de confronter de confronter plusieurs testsplusieurs tests

La dLa déétection des tection des oxacillinasesoxacillinases est problest probléématique, matique, elles sont frelles sont frééquentesquentes

La biologie molLa biologie molééculaire bien que non accessible culaire bien que non accessible ààla majoritla majoritéé des des éétablissements est la rtablissements est la rééfféérence.rence.

IntIntéérêt des rrêt des rééseaux seaux Le dialogue microbiologiste Le dialogue microbiologiste –– EOH est EOH est

indispensable.indispensable.