Télé-expertise : Dynamique actuelle et cadre législatif

Christophe COUVREURchristophe.couvreur@sante.gouv.fr

Responsable de mission à l’ASIP Santé

Réseau ANDRALTélé-expertise en cytologie hématologique 

Paris – 11 Octobre 2012

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Les travaux menés par l’ASIP sur la télémédecine: Cohérence et Action

• Novembre 2009 : « panorama des initiatives de télé radiologie dans les territoires » publié par l’ASIP Santé

• Juin 2010 : participation de l’ASIP aux choix des projets de TLM retenus par la DGCIS (ministère de l’industrie)

• Octobre 2010 : décret Télémédecine; publication de l’Appel à projet de l’ASIP « T elemedecine1 »

• Février 2011 : Gouvernance nationale / Comité de pilotage Télémédecine (pilotage DGOS), Participation de l’ASIP Santé aux guides « Urbanisation / Technique » et « Contractualisation »

• Thématiques prioritaires identifiées; Travaux sur des guides pratiques (élaboration PRT, conventionnement, urbanisation SI)

• Mars 2011 : Etude européenne sur les applications de télémédecine, publié par l’ASIP Santé/ et la FIEEC 

• Mai 2011 : Soutien financier au déploiement de la télémédecine par la DGOS et l’ASIP Santé

• Enveloppe de 26 millions d’euros déléguée aux ARS dans le cadre du FMESPP pour le déploiement des 5 chantiers prioritaires

• Subventions directes et soutien méthodologique de 6 projets régionaux dans le cadre de l’appel à projet de l’ASIP Santé

•Mai 2011 : Etude Syntec/OPIEEC sur « l’apport des TIC au service des nouvelles organisation s de soins » , participation de l’ASIP Santé

• 2012 : « Guide sur l’évaluation médico économique » de la HAS ( en cours), participation de l’ASIP Santé

• 2012 : Volet Télémédecine du Projet Régional de Santé de chaque ARS; 8 projets pilotes retenus par la DGOS, soutien notamment de l’ASIP Santé

• 2012 : Coopération Ministère de la santé du Québec / ASIP Santé sur l’évaluation medico économique d’un projet commun de Télémédecine

La définition des actes médicaux dans une activité de Télémédecine

Le décret du 19 octobre 2010 donne une définition des actes de télémédecine, et précise leurs conditions de mise en œuvre

Un acte toujours sous la responsabilité médicale. (loi HPST du 21/7/2009)

Un régime de responsabilité médicale de droit commun.

La téléconsultation: permettre à un professionnel médical* de donner une consultation à distance à un patient.

La télé expertise: permettre à un professionnel médical de solliciter l’avis d’un ou de plusieurs professionnels médicaux experts à partir d’éléments du dossier médical du patient. Le patient n’est pas forcément présent.

La télésurveillance médicale: permettre à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical du patient pour prendre des décisions sur sa prise en charge.

La téléassistance médicale: permettre à un professionnel médical d’assister à distance un autre professionnel au cours de la réalisation d’un acte. 

La réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale(SAMU). 3

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Fin d’année 2011, un recensement des projets ou dispositifs de télémédecines existants sur les territoires, réalisé par l’ensemble des ARS

Dynamique actuelle de la Télémédecine

• Une dynamique de projets : 256 projets ou dispositifs ont été remontés

• Une dynamique largement portée par la télé-expertise et la téléconsultation:

• Thématiques couvertes sont principalement (60% des projets) la permanence/continuité de soins en imagerie (Télé radiologie) et la prise en charge en phase aigue de l’AVC (neurologie), puis suivent la prise en charge des Maladies chroniques (diabète, dialyse, cardiologie)

• 44% des projets sont opérationnels (prise en charge de patient depuis plusieurs mois ou années). Le reste des projets sont en cours de développement.

• Une dynamique du développement des usages qui reste à faire

• Une faible activité/ usages des projets existants de Télémédecine

• Un portage essentiellement de leur fondateur (et peu de portage institutionnel)

• Des projets essentiellement hospitaliers

• Des modèles économique dont la visibilité reste à faire

• Des apports médicaux et économiques qui restent parfois à démontrer / évaluer

• Des systèmes d’information avec une complexité résiduelle (infrastructure réseau, haute disponibilité, urbanisation : intégration avec les SI existants ; télésurveillance)

Nous /vous devons porter les efforts sur ces

éléments

en capitalisant sur les projets les plus

matures

Assise juridique de l’activité de télémédecine : les conditions de mise en œuvre (1)

Les droits de la personne :

Comme tout acte médical, l’acte de télémédecine impose l’information préalable du patient et requiert son consentement au soin (exception urgence, impossibilité d’informer)

« L’échange de données médicales entre professionnels de santé qui participent à un acte de télémédecine est soumis au régime de l’information préalable et du droit d’opposition. »

L’acte de télémédecine présente également comme caractéristique d’être un acte partagé entre professionnels de santé

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Enregistrement du recueil du consentement dans le dossier patient :•consentement à l’acte de télémédecine, •information pour le partage de données médicales,

•L’article R6316-2 du code de la santé publique, créé par le décret du 19 octobre 2010, décline pour l’activité de télémédecine le principe de l’échange d’informations entre professionnels, sous réserve de l’information préalable de la personne concernée, qui dispose d’un droit d’opposition

•si nécessaire consentement en cas de recours à un hébergement des données

Assise juridique de l’activité de télémédecine : les conditions de mise en œuvre (2)

L’identification des acteurs de l’acte : « Le professionnel de santé doit être authentifié et disposer de l’accès aux données médicales du patient nécessaires à l’acte. Le patient doit être identifié et, lorsque la situation l’impose, bénéficier de la formation ou de la préparation nécessaire à l’utilisation du dispositif de télémédecine ».

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Créer la confiance dans le système passe par :

• Identification des acteurs et de leur qualification (annuaires nationaux FINESS + Répertoire des Professionnels de santé (RPPS) (validé par les ordres) Tout PS inscrit au RPPS obtient gratuitement sa CPS.

• Authentification forte des professionnels de santé à partir des services Carte des Professionnels de Santé (CPS) (généralisation de la distribution des cartes CPS en 2012)

•Alternative : OTP, token USB (contextes PS à son domicile, en mobilité, mode dégradé)• Un travail est en cours pour intégrer un certificat CPS logiciel (contexte mobilité)

• Identification des patients s’appuyant progressivement sur l’Identifiant National de Santé (INS)

L’acte de télémédecine doit être rapporté dans le dossier médical : « Doivent être rapportés dans le dossier du patient tenu par chaque professionnel médical intervenant dans l’acte de télémédecine le compte-rendu de la réalisation de l’acte, les actes et les prescriptions médicamenteuses effectués, l’identité des professionnels de santé, la date et l’heure de l’acte, le cas échéant les incidents. »

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Assise juridique de l’activité de télémédecine : les conditions de mise en œuvre (3)

• L’acte de télémédecine s’inscrit dans la prise en charge globale. Chaque acteur doit inclure dans son dossier patient le compte-rendu de l’acte. L’archivage des comptes rendus relève des SI métier et non du SI Télémédecine.

• L’utilisation du logiciel métier facilite la collecte des informations :– Récupération de l’identité du patient (dont l’INS) de la demande d’acte– Enregistrement du consentement– Prescription et compte-rendu de l’acte médical– Traçabilité de l’acte (participants, date…)– Le cas échéant : consultation et alimentation du DMP, si besoin de coordination avec le médecin

traitant

• Remarque sur la traçabilité : La récente jurisprudence du Tribunal administratif de Grenoble rappelle que la documentation et la traçabilité des actes constituent l’un des principaux fondements de l’appréciation de la responsabilité des différents opérateurs en cas de survenance d’un incident. La jurisprudence a jugé la responsabilité médicale comme partagée entre les acteurs.

La prise en charge financière de l’acte de télémédecine : Les Actes: L’acte de télémédecine est pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dès lors qu’il est inscrit sur la liste des actes pris en charge, visée à l’article L162-1-7 du code de la sécurité sociale. Les conditions de cette prise en charge sont notamment définies dans les conventions nationales conclues entre les professionnels de santé et les pouvoirs publics.

L’activité de Télémédecine: Outre cette prise en charge, l’activité de télémédecine peut bénéficier de financements provenant du FIQCS et de l’ONDAM (au titre des articles L.221-1-1 et L.162-22-13 du CSS) et de financements particuliers s’inscrivant dans le cadre de l’aide sociale et de l’aide aux personnes âgées (au titre des articles L.314-1 (FAM) et L.314-2 (EHPAD) du code de l’action sociale et des familles (CASF)).

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Assise juridique de l’activité de télémédecine : les conditions de mise en œuvre (4)

• La « télémédecine » ne modifie pas la manière dont les actes ou consultations doivent être cotés et facturés.

• La question qu’il convient de se poser en premier lieu est de savoir si l’acte ou la consultation en question peuvent ou non être qualifiés d’ « actes ou consultations externes ».

• Rappel : l’acte ou la consultation externe doivent  être cotés conformément aux dispositions de l’article L.162-26 du Code de la sécurité sociale et à la liste réalisée par l’ATIH, en lien avec la DGOS et la CNAMTS. Liste également consultable sur le site de l’ATIH

• Si les téléconsultations peuvent effectivement être cotées C ou CS par exemple, conformément à la nomenclature, celle-ci ne prévoit en revanche pas précisément le cadre de cotation applicable aux téléexpertises et la télésurveillance

MOARégionale

(Porteur du SI)

Assurance maladie

ARS

FINANCEMENT DE L’ACTEFINANCEMENT DE L’ACTIVITE

FIR

Prestataire Technique

Contrat

ES demandeur

ES requis

Rémunération forfaitaire des

gardes et astreintes

20%FT

Investissement

Récurrent

Légende des flux pour le financement de l’activité

Forfait technique

(FT)+

Acte intellectuel

(AI)100% AI pour IC 32% AI pour RC

Praticiens hospitaliersTéléradiologue requis

Praticiens libéraux requis

Zoom sur la Télé expertise en radiologie (PDS) : un modèle économique qui s’inscrit souvent dans les recommandations du Conseil professionnel de la radio française (G4)

IC : Imagerie en coupe RC: radiologie conventionnelle

Exemple

L’organisation de l’activité de télémédecine : deux niveaux de contractualisation pour la mise en œuvre

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Tout projet de télémédecine portant sur la réalisation d’actes de télémédecine doit faire l’objet dès lors qu’il devient une activité effective (prise en charge de patients):

d’un « contrat de télémédecine», conclu avec l’agence régionale de santé (ARS)· Ce contrat inscrit l’activité de télémédecine dans la stratégie régionale d’organisation de l’offre de

soins et, plus précisément, dans le programme régional de télémédecine (PRT)

et d’une « convention de télémédecine » entre les acteurs du projet· La convention organise les relations entre les acteurs de l’activité de télémédecine et les conditions

de mise en œuvre de leur activité de télémédecine.

Cf art. R.6316-6 à R.6316-11 du code de la santé publique

Cas des projets inter-régionaux :

Lorsque l’activité de télémédecine met en lien des structures, des organisations ou des acteurs implantés dans des régions différentes, l’ARS chargée de négocier le contrat de Télémédecine doit être identifiée. Il est proposé de confier cette responsabilité à l’ARS du ressort du siège du coordonnateur. .

La vision de l’ASIP Santé : 6 leviers pour le développement des usages

Pour passer d’initiatives locales à une pratique de la télémédecine généralisée, répondant aux besoins et de santé publique

oAccompagner un projet médical partagé entre acteursPortage médical & institutionnel ;

oUne nouvelle organisation des soins, mieux adaptée aux besoinsMettre en place des organisations portant sur la gradation des soins, utiliser un protocole de coopération

(art 51) si besoin; conduire le changement (communiquer, former); S’appuyer sur les sociétés savantes et leur recommandations de bonnes pratiques en Télémédecine, le cas échéant, les faire émerger

oDes modèles économiques pérennesUtiliser la nomenclature existante au besoin la faire évoluer ; Faire émerger des recommandations par

les conseils professionnels

Intégrer une analyse d’évaluation médicale et économique; la preuve de la plue value

oGarantir l’acceptabilité des nouvelles pratiquesMettre en place le cadre de confiance entre PS/PM et patient; Soutenir les nouvelles compétences à la

fois médicales et technique pour accompagner ces nouvelles pratiques

oDes solutions techniques industrielles : Voir pages suivantesAdopter des principes d’urbanisation en système d’information permettant d’éviter une Télémédecine

cloisonnée et de limiter les coûts : Eviter au maximum la multiplication des gisements de données (coûts, problématiques d’hébergement et de conservation) et rechercher la mutualisation des fonctions de Télémédecine

Anticiper l’intégration du SI Télémédecine avec les logiciels métier (SIH, LGC, RIS, SGL…): L’utilisation du logiciel métier facilite la collecte des informations pour les PS (limite les ressaisies, manipulations de fichiers, temps passé et sources d’erreurs 11

Urbanisation de la télémédecine: articulation de dispositif de télémédecine avec les référentiels nationaux (CPS, INS, DMP…) et les logiciels des professionnels de santé (SIH, Logiciel de gestion de cabinet)

Projet médical Télé imagerie (exemple d’une région) Démarche de construction d’un protocole de coopération (délégation infirmier dans un projet) Benchmark de solutions de Téléconsultation Information préalable et recueil du consentement du patient dans un contexte de

Télémédecine Responsabilité médicale et mécanismes de prévention Gouvernance et modèle médico économique d’une activité de permanence des soins

radiologique (exemple d’une région) Que faut il mettre dans un cahier des charges pour une solution en mode facturation à

l’usage ? Démarche d’une évaluation médico économique (exemple d’un projet) Cadre d’intégration entre un SI Hospitalier et un SI de Télémédecine

Téléchargeables sur le site de l’ASIP Santé www.esante.gouv.fr 1212

La littérature récente sur la Télémédecine (liste non exhaustive)

Pilotage DGOS , appui ANAP, ASIP, HAS

ASIP

Guide méthodologique pour l’élaboration du PRT Guide méthodologique ‘contractualisation et conventionnement ‘ Guide/Recommandation ‘déploiement technique : urbanisation & infrastructure’

Téléchargeables sur le site du ministère de la santé

Sante.gouv.fr

ANAP Monographies de la télémédecine en action : 25 projets passés à la loupe

Téléchargeables sur le site de l’ ANAP www.anap.fr

Merci de votre attention

Toute question SI et/ou juridique documentée

et relative à la Télémédecine sur: ASIP-Telemedecine@sante.gouv.fr

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