Évaluation en médecine Évaluation en médecine préhospitalière, de la qualité préhospitalière, de la qualité de l’induction en séquence de l’induction en séquence

rapide ainsi que de la sédation. rapide ainsi que de la sédation. Place de l’index bispectral ?Place de l’index bispectral ?

Thèse pour le Doctorat en Thèse pour le Doctorat en médecine médecine

Présentée par Jérôme MARTINPrésentée par Jérôme MARTIN

Faculté de Médecine de PARIS XIII

Jury :Jury : - Président de thèse :- Président de thèse :Pr Gilles DHONNEUR Pr Gilles DHONNEUR - Rapporteur de thèse : Pr Frédéric ADNET- Rapporteur de thèse : Pr Frédéric ADNET- Membres du Jury : Dr Didier CHALUMEAU- Membres du Jury : Dr Didier CHALUMEAU

Dr Jean-Luc SEBBAHDr Jean-Luc SEBBAH- Directeur de thèse : Dr Loïc TUAL - Directeur de thèse : Dr Loïc TUAL

Maintien d’une sédation optimale difficile en Maintien d’une sédation optimale difficile en réanimation comme en préhospitalierréanimation comme en préhospitalier [1][1]

Intérêt du BIS au bloc opératoire et en Intérêt du BIS au bloc opératoire et en réanimation réanimation [2][3][4] [2][3][4]

Induction à séquence rapide : méthode de Induction à séquence rapide : méthode de référence en préhospitalier référence en préhospitalier [5] [5]

Importance d’une sédation de qualité du fait Importance d’une sédation de qualité du fait des conditions difficiles de médicalisation des conditions difficiles de médicalisation

Actuellement non validation du BIS en Actuellement non validation du BIS en réanimation et en médecine préhospitalièreréanimation et en médecine préhospitalière

Intervalle de 40 à 60 défini comme optimal Intervalle de 40 à 60 défini comme optimal au bloc opératoire au bloc opératoire [6][6]

[1] Billard V, 2001 ; [2] Gan TJ, 1997 ; [3] Sebel PS, 1997 ; [4] De [1] Billard V, 2001 ; [2] Gan TJ, 1997 ; [3] Sebel PS, 1997 ; [4] De Deyne C, 1998Deyne C, 1998 [5] Cantineau JP, 1997 ; [6] Rosow C, 2001[5] Cantineau JP, 1997 ; [6] Rosow C, 2001

Introduction

ProblématiqueProblématique ObjectifsObjectifs ISR et sédation, suffisantes pour éviter ISR et sédation, suffisantes pour éviter

réactions neurovégétatives ?réactions neurovégétatives ? Valeurs de BIS comprises entre 40 et 60 ?Valeurs de BIS comprises entre 40 et 60 ? Sédation adaptée aux objectifs Sédation adaptée aux objectifs

préhospitaliers ?préhospitaliers ? Situations mettant le BIS en défaut ?Situations mettant le BIS en défaut ?

Hypothèses émisesHypothèses émises BIS applicable lors de l’ISR et de la BIS applicable lors de l’ISR et de la

sédation préhospitalièressédation préhospitalières Évaluation de la qualité de l’ISR et de la Évaluation de la qualité de l’ISR et de la

sédation par le BISsédation par le BIS Sédation insuffisante et/ou trop profondeSédation insuffisante et/ou trop profonde

MéthodologieMéthodologie Pré-étude prospective, réalisée au SMUR du CH Pré-étude prospective, réalisée au SMUR du CH

de Gonesse de Gonesse Critères d’inclusions : nécessité d’une ISR pour Critères d’inclusions : nécessité d’une ISR pour

intubation orotrachéale, suivie d’une sédation intubation orotrachéale, suivie d’une sédation Critères d’exclusions : ACR, patients mineurs, état Critères d’exclusions : ACR, patients mineurs, état

clinique trop précaire nécessitant une intubation clinique trop précaire nécessitant une intubation immédiateimmédiate

Valeurs de BIS enregistrées en aveugleValeurs de BIS enregistrées en aveugle Gestes nociceptifs, modification de sédation et Gestes nociceptifs, modification de sédation et

critères cliniques de sédation comparés a critères cliniques de sédation comparés a posteriori aux valeurs du BISposteriori aux valeurs du BIS

Défaut de sédation : BIS supérieur à 60 Défaut de sédation : BIS supérieur à 60 Excès de sédation :Excès de sédation :

BIS inférieur à 20 : intubation orotrachéaleBIS inférieur à 20 : intubation orotrachéale BIS inférieur à 40 : entretien de la sédationBIS inférieur à 40 : entretien de la sédation

Résultats Résultats Description de la populationDescription de la population

Sexe : 30 patients inclus dont 9 femmes, Sexe : 30 patients inclus dont 9 femmes, soit un sexe ratio hommes/femmes de 2,33soit un sexe ratio hommes/femmes de 2,33

Age : L’âge  moyen : 62 Age : L’âge  moyen : 62 18 ans 18 ans

Score de Glasgow : GCS médian : 6,5 Score de Glasgow : GCS médian : 6,5 (25 (25ièmeième percentile = 5 ; 75 percentile = 5 ; 75ièmeième

percentile = 9).percentile = 9).

Pathologies neurologiques prédominantes Pathologies neurologiques prédominantes (73%) dont crises convulsives (45%)(73%) dont crises convulsives (45%)

Valeurs de BIS au cours de l’IOTValeurs de BIS au cours de l’IOTréalisée selon l’ISRréalisée selon l’ISR

Moyenne et Ecart Moyenne et Ecart TypeType

Avant l’ISR (à T=0)Avant l’ISR (à T=0) 73 ± 15 73 ± 15 Après l’ISR (juste Après l’ISR (juste avant introduction avant introduction laryngoscope) laryngoscope)

55 ± 20 55 ± 20

Pendant la Pendant la laryngoscopie laryngoscopie

41 ± 13 41 ± 13

A 5 minutes de la A 5 minutes de la laryngoscopie laryngoscopie

40 ± 18 40 ± 18

ISR : Induction à séquence rapideISR : Induction à séquence rapide

(N=27, défaut d’enregistrement (N=27, défaut d’enregistrement dans 3 cas)dans 3 cas)

Réactivité clinique lors de l’IOTRéactivité clinique lors de l’IOT

Avant induction Avant induction Post intubation Post intubation DifféreDifférence des nce des moyennmoyennes es

MoyennMoyenne e

Écart Écart Type Type

% % MoyenMoyennene

Ecart Ecart Type Type

PA PA systolique systolique (mmHg) (mmHg)

135 135 3838 133 133 35 35 -2 -2

PA PA diastoliqudiastolique (mmHg) e (mmHg)

8080 19 19 80 80 25 25 00

PA PA moyenne moyenne (mmHg) (mmHg)

99 99 22 22 97 97 27 27 -2-2

FC FC (bat./min)(bat./min)

94 94 26 26 99 99 24 24 +5 +5

Toux Toux 10 10 MouvemeMouvements nts

6,6,6 6

PA : Pression artérielle, FC : Fréquence PA : Pression artérielle, FC : Fréquence cardiaquecardiaque

Évaluation de la qualité de la Évaluation de la qualité de la sédationsédation

0

1

2

3

4

5

6N

ombr

e de

pat

ient

s

Pourcentage de temps avec un BIS supérieur à 60

Pourcentage moyen de temps avec une Pourcentage moyen de temps avec une valeur devaleur de BIS supérieure à 60 durant la sédation : 33 BIS supérieure à 60 durant la sédation : 33 23% 23%

Influence des différentes Influence des différentes associations hypnotiques-associations hypnotiques-

morphinomimétiques sur la morphinomimétiques sur la qualité de la sédationqualité de la sédation

Association Association hypnotiques hypnotiques morphinomimétimorphinomimétiquesques

Nombre de Nombre de patients (%)patients (%)

Pourcentage de Pourcentage de temps de temps de

sédation avec sédation avec une une

valeur de BIS valeur de BIS supérieure à 60supérieure à 60

Midazolam- Midazolam- fentanylfentanyl

13 13 (43) (43)

42 ± 22 42 ± 22

Midazolam-Midazolam-sufentanilsufentanil

11 11 (37) (37)

20 ± 2020 ± 20

p=0,03 (Test de Mann et Whitney).p=0,03 (Test de Mann et Whitney).

Influence des pathologies Influence des pathologies neurologiques sur le défaut de neurologiques sur le défaut de

sédationsédationÉtiologies Étiologies Neurologiques Neurologiques

Pourcentage de Pourcentage de temps avec un temps avec un

BIS supérieur à BIS supérieur à 60 60

Écart Écart Type Type

Nombre Nombre dede

patientspatients

Convulsions Convulsions 40 40 27 27 1010AVC AVC 36 36 23 23 55Intoxications Intoxications médicamenteusmédicamenteuses es

24 24 23 23 55

Traumatisme Traumatisme crâniencrânien

48 48 11

Coma d’origine Coma d’origine indéterminée indéterminée

4 4 11AVC : Accident vasculaire AVC : Accident vasculaire cérébralecérébrale

DiscussionDiscussion Age et sexeAge et sexe

Population proche de celle d’une étude Population proche de celle d’une étude précédente précédente

Pathologies rencontréesPathologies rencontrées Prédominance des pathologies Prédominance des pathologies

neurologiquesneurologiques Évaluation de la qualité de l’hypnose lors Évaluation de la qualité de l’hypnose lors

de l’ISRde l’ISR Niveau d’hypnose adapté aux besoins des Niveau d’hypnose adapté aux besoins des

patients : en concordance avec l’étude patients : en concordance avec l’étude réalisée à Versailles réalisée à Versailles [7][7]

Réactivité lors de l’intubationRéactivité lors de l’intubation Myorelaxation insuffisante démasquant un Myorelaxation insuffisante démasquant un

défaut d’analgésiedéfaut d’analgésie[7] Cléro J, 2005 [7] Cléro J, 2005

Évaluation de la qualité de la sédation Évaluation de la qualité de la sédation  Jugée de qualité médiocre par le BIS, forte Jugée de qualité médiocre par le BIS, forte

proportion de valeurs de BIS supérieures à 60 et proportion de valeurs de BIS supérieures à 60 et inférieures à 40inférieures à 40

Influences des morphinomimétiques utilisésInfluences des morphinomimétiques utilisés Intérêt de l’association midazolam-sufentanil vs Intérêt de l’association midazolam-sufentanil vs

midazolam-fentanyl midazolam-fentanyl [8][8] Influences des pathologies neurologiques sur la Influences des pathologies neurologiques sur la

sédationsédation Défaut de sédation chez les patients intubés pour Défaut de sédation chez les patients intubés pour

crises convulsives et traumatismes crânienscrises convulsives et traumatismes crâniens ExplicationsExplications

Probable mise en défaut du BIS par la présence Probable mise en défaut du BIS par la présence de pointes-ondes sur le tracé de pointes-ondes sur le tracé électroencéphalographique électroencéphalographique [9][9]

Trop faible dose d’hypnotiques lors de la sédationTrop faible dose d’hypnotiques lors de la sédation[8] Costa MG, 2006 ; [9] White [8] Costa MG, 2006 ; [9] White PF, 2003PF, 2003

ConclusionConclusion BIS réalisable en préhospitalierBIS réalisable en préhospitalier L’ISR à l’aide d’étomidate induit un niveau L’ISR à l’aide d’étomidate induit un niveau

d’hypnose adaptéd’hypnose adapté Hémodynamique conservéeHémodynamique conservée Probable myorelaxation insuffisanteProbable myorelaxation insuffisante Sédation insuffisante et/ou excessive durant le Sédation insuffisante et/ou excessive durant le

transporttransport Mise en défaut du BIS dans certaines Mise en défaut du BIS dans certaines

pathologiespathologies Le monitorage par le BIS devrait pouvoir Le monitorage par le BIS devrait pouvoir

améliorer la qualité de la sédation améliorer la qualité de la sédation préhospitalière mais cela reste à valider par une préhospitalière mais cela reste à valider par une étude prospectiveétude prospective