THESE - vetagro-sup.fr sanguine chez le chien et le chat: etapes du ... etude bibliographique detaillee des hemopathies malignes chez le chien et chez le chat ... polyglobulie primitive

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VETAGRO SUP CAMPUS VETERINAIRE DE LYON

Année 2013 - Thèse n°

HEMOPATHIES MALIGNES A INVASION MEDULLO-

SANGUINE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT: ETAPES DU

DIAGNOSTIC A TRAVERS UNE ETUDE RETROSPECTIVE DE

18 CAS

THESE

Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I

(Médecine - Pharmacie)

et soutenue publiquement le 03 décembre 2013

pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire

par

CHAVANCE Marine Née le 13 juillet 1987

à Dijon

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LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT

Civilité Nom Prénom Unité pédagogique Grade M. ALOGNINOUWA Théodore Pathologie du bétail Professeur M. ALVÈS DE OLIVEIRA Laurent Gestion des élevages Maître de conférences Mme ARCANGIOLI Marie-Anne Pathologie du bétail Maître de conférences M. ARTOIS Marc Santé Publique et Vétérinaire Professeur M. BARTHÉLÉMY Anthony Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel Mme BECKER Claire Pathologie du bétail Maître de conférences M. BELLI Patrick Pathologie morphologique animaux de compagnie Maître de conférences Contractuel Mme BELLUCO Sara Pathologie morphologique animaux de compagnie Maître de conférences Mme BENAMOU-SMITH Agnès Équine Maître de conférences M. BENOIT Etienne Biologie fonctionnelle Professeur M. BERNY Philippe Biologie fonctionnelle Professeur Mme BONNET-GARIN Jeanne-Marie Biologie fonctionnelle Professeur Mme BOULOCHER Caroline Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences M. BOURDOISEAU Gilles Santé Publique et Vétérinaire Professeur M. BOURGOIN Gilles Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences M. BRUYÈRE Pierre Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences Contractuel M. BUFF Samuel Biotechnologies et pathologie de la reproduction Maître de conférences M. BURONFOSSE Thierry Biologie fonctionnelle Maître de conférences M. CACHON Thibaut Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel M. CADORÉ Jean-Luc Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur Mme CALLAIT-CARDINAL Marie-Pierre Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences M. CAROZZO Claude Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences M. CHABANNE Luc Pathologie médicale des animaux de compagnie Professeur Mme CHALVET-MONFRAY Karine Biologie fonctionnelle Maître de conférences M. COMMUN Loïc Gestion des élevages Maître de conférences Mme DE BOYER DES ROCHES Alice Gestion des élevages Maître de conférences Stagiaire Mme DELIGNETTE-MULLER Marie-Laure Biologie fonctionnelle Professeur M. DEMONT Pierre Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme DESJARDINS-PESSON Isabelle Équine Maître de conférences Contractuel Mme DJELOUADJI Zorée Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme ESCRIOU Catherine Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences M. FAU Didier Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mme FOURNEL Corinne Pathologie morphologique animaux de compagnie Professeur M. FRANCK Michel Gestion des élevages Professeur M. FREYBURGER Ludovic Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences M. FRIKHA Ridha Pathologie du bétail Maître de conférences M. GENEVOIS Jean-Pierre Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mme GILOT-FROMONT Emmanuelle Biologie fonctionnelle Professeur M. GONTHIER Alain Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme GRAIN Françoise Gestion des élevages Professeur M. GRANCHER Denis Gestion des élevages Maître de conférences Mme GRÉZEL Delphine Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences M. GUÉRIN Pierre Biotechnologies et pathologie de la reproduction Professeur Mme GUÉRIN -FAUBLÉE Véronique Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme HUGONNARD Marine Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences M. JUNOT Stéphane Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences M. KECK Gérard Biologie fonctionnelle Professeur M. KODJO Angeli Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme LAABERKI Maria-Halima Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Stagiaire M. LACHERETZ Antoine Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme LAMBERT Véronique Gestion des élevages Maître de conférences Mme LE GRAND Dominique Pathologie du bétail Maître de conférences Mme LEBLOND Agnès Santé Publique et Vétérinaire Professeur Mme LEFRANC-POHL Anne-Cécile Équine Maître de conférences M. LEPAGE Olivier Équine Professeur Mme LOUZIER Vanessa Biologie fonctionnelle Maître de conférences M. MARCHAL Thierry Pathologie morphologique animaux de compagnie Professeur Mme MIALET Sylvie Santé Publique et Vétérinaire Inspecteur en santé publique vétérinaire Mme MICHAUD Audrey Gestion des élevages Maître de conférences Stagiaire M. MOUNIER Luc Gestion des élevages Maître de conférences M. PÉPIN Michel Santé Publique et Vétérinaire Professeur M. PIN Didier Pathologie morphologique animaux de compagnie Maître de conférences Mme PONCE Frédérique Pathologie médicale des animaux de compagnie Maître de conférences Mme PORTIER Karine Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mme POUZOT-NEVORET Céline Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Stagiaire Mme PROUILLAC Caroline Biologie fonctionnelle Maître de conférences Mme RÉMY Denise Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur M. ROGER Thierry Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur M. SABATIER Philippe Biologie fonctionnelle Professeur M. SAWAYA Serge Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Mme SÉGARD Émilie Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel Mme SERGENTET Delphine Santé Publique et Vétérinaire Maître de conférences Mme SONET Juliette Anatomie Chirurgie (ACSAI) Maître de conférences Contractuel M. THIÉBAULT Jean-Jacques Biologie fonctionnelle Maître de conférences M. VIGUIER Éric Anatomie Chirurgie (ACSAI) Professeur Mme VIRIEUX-WATRELOT Dorothée Pathologie morphologique animaux de compagnie Maître de conférences Contractuel M. ZENNER Lionel Santé Publique et Vétérinaire Professeur

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REMERCIEMENTS

Au Professeur Mauricette Michallet,

De la faculté de médecine de Lyon,

Qui nous a fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse,

Hommages respectueux.

Au Professeur Corinne Fournel,

De Vetagrosup, Campus vétérinaire de Lyon

Qui nous a proposé ce sujet et nous a encadré tout au long de ce travail,

Pour sa rigueur de travail et ses conseils avisés,

Sincères remerciements.

Au Docteur Frédérique Ponce,


Qui nous a fait l’honneur de juger ce travail et de participer à notre jury de thèse,

Sincères remerciements.

Au Docteur Franck Floch,


Pour son investissement et son aide si précieuse.

A Catherine Bonnefont

Du laboratoire d’hémato-cytologie de VETAGRO-SUP

Pour sa contribution à l’élaboration de ce travail.

A Slimania et toute l’équipe du laboratoire d’hématologie de Vetagrosup,

Pour votre gentillesse et votre disponibilité, indispensables à l’achèvement de ce travail.

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A mes parents. A mon papa, pour la force et le courage que tu sais me transmettre dans les

moments difficiles. A ma maman, pour le réconfort que tu sais m’apporter quand j’en ai besoin, pour

ta présence quotidienne et ta douceur. Merci à tous les deux pour tout ce que vous nous apportez à

mes sœurs et à moi. Vous êtes parfaits. Je vous aime.

A Thomas. Pour ton amour, ta patience et ton soutien continuel et infaillible pendant toute

l’élaboration de ce travail. Pour ta capacité à me redonner le sourire en toutes circonstances. Merci

pour tous les magnifiques moments déjà partagés. En espérant qu’il y en ait encore bien d’autres.

A mamie Freda et papy Hubert. Pour vos encouragements et votre présence pendant toutes ces

longues années d’études. Merci pour tout ce que vous m’avez appris et fait découvrir.

A mamie Jeanine et papy Jeannot. Pour votre soutien et votre amour

A ma sœur Fanny. Pour ta joie de vivre et ton humour. Je t’aime

A ma petite sœur Manon. Pour ta force de caractère et ta grande sensibilité. Je t’aime

A mes oncles, tantes et cousins. Pour vos encouragements et tous les moments partagés en famille.

A Florence, Jennifer, Sophie, Maud et Julie.

A Charlotte et Florian.

A Maud et Vincent.

A Claire, Julia, Maud et Morgane.

A Ludo.

A Pauline.

A Tarek, Vincent, Mathieu, Hugo, Tancrède, Grégoire et Mathilde.

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TABLE DES MATIERES

LISTE DES TABLEAUX.............................................................................................................................. 14

LISTE DES FIGURES ................................................................................................................................. 15

LISTE DES ABBREVIATIONS .................................................................................................................... 16

INTRODUCTION ..................................................................................................................................... 19

PREMIERE PARTIE- ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE ...................................................................................... 21

I. PRESENTATION DES HEMOPATHIES MALIGNES ..................................................................... 22

A. PREMIERE APPROCHE ................................................................................................................ 18

1. Rappels généraux : Hématopoïèse ........................................................................................ 22

a. Les sites de l’hématopoïèse .............................................................................................. 22

b. La moelle osseuse : les 3 compartiments .......................................................................... 23

c. Les différentes voies de maturation. ................................................................................. 26

d. Régulation de l’hématopoïèse........................................................................................... 28

2. Comprendre la survenue d’une hémopathie ........................................................................ 30

a. Le processus de cancérisation ........................................................................................... 30

b. Application aux hémopathies malignes ............................................................................ 31

c. Les conséquences directes ................................................................................................ 31

B. LES DIFFERENTES HEMOPATHIES MALIGNES : CLASSIFICATION ............................................... 32

1. Intérêt de la classification ..................................................................................................... 32

2. Les outils de la classification. ................................................................................................. 32

a. Les colorations cytologiques ............................................................................................. 32

b. La cytochimie ..................................................................................................................... 33

c. L’immmunophénotypage .................................................................................................. 34

d. La cytogénétique ............................................................................................................... 36

3. La classification des hémopathies ......................................................................................... 36

a. Historique et principes généraux ...................................................................................... 36

b. Les hémopathies myéloïdes .............................................................................................. 37

c. Les hémopathies lymphoïdes ............................................................................................ 42

II. ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE DETAILLEE DES HEMOPATHIES MALIGNES CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE

CHAT ...................................................................................................................................................... 45

A. LES HEMOPATHIES LYMPHOIDES .............................................................................................. 45

1. La Leucémie Aigue Lymphoblastique (LAL) ........................................................................... 45

a. En médecine humaine ....................................................................................................... 45

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b. En médecine vétérinaire ................................................................................................... 46

2. Les Leucémies Lymphoïdes Chroniques (LLC) ....................................................................... 51



3. Le Myélome Multiple (MM) .................................................................................................. 56



4. La maladie de Waldenström.................................................................................................. 62



B. LES HEMOPATHIES MYELOIDES ................................................................................................. 63

1. Les Leucémies Aigues Myéloïdes (LAM) ................................................................................ 63



2. Les syndromes myélodysplasiques........................................................................................ 67



3. Les syndromes myéloprolifératifs chroniques ...................................................................... 72

a. Les leucémies myéloïdes chroniques ................................................................................ 72

En médecine humaine ............................................................................................................... 72

En médecine vétérinaire ........................................................................................................... 73

b. Polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez ................................................................... 76

En médecine humaine ............................................................................................................... 76

En médecine vétérinaire ........................................................................................................... 77

DEUXIEME PARTIE – ETUDE PERSONNELLE ........................................................................................... 81

I. PRESENTATION DES CAS CLINIQUES ............................................................................................. 83

A. LES CHIENS ................................................................................................................................. 83

1. Cas 1 : REC ............................................................................................................................. 83

2. Cas 2 : JAC .............................................................................................................................. 86

3. Cas 3 : DUM ........................................................................................................................... 91

4. Cas 4 FON .............................................................................................................................. 95

5. Cas 5 : MEH ............................................................................................................................ 99

6. Cas 6 : DEP ........................................................................................................................... 103

7. Cas 7 : SEN ........................................................................................................................... 109

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8. Cas 8 : ALB ........................................................................................................................... 112

9. Cas 9 : FLO ........................................................................................................................... 116

10. Cas 10 : LAI ....................................................................................................................... 120

11. Cas 11 : COND .................................................................................................................. 125

12. Cas 12 : DEC ..................................................................................................................... 129

13. Cas 13 : FRO ..................................................................................................................... 133

14. Cas 14 : LEY ...................................................................................................................... 136

B. LES CHATS ................................................................................................................................ 141

1. Cas 1 : TIS ............................................................................................................................. 141

2. Cas 2 : ACQ .......................................................................................................................... 145

3. Cas 3 VID .............................................................................................................................. 150

4. Cas 4 : DIG ............................................................................................................................ 154

II. SYNTHESE DES CAS CLINIQUES .................................................................................................... 159

A. LES CHIENS ............................................................................................................................... 159

1. Diagnostic épidémio-clinique .............................................................................................. 162

a. Epidémiologie : ................................................................................................................ 162

b. Motifs de consultation : .................................................................................................. 162

c. Anomalies de l’examen clinique : .................................................................................... 163

2. Diagnostic de laboratoire .................................................................................................... 164

a. Hémogramme .................................................................................................................. 164

b. Myélogramme et autres examens complémentaires ..................................................... 164

B. LES CHATS ................................................................................................................................ 166

1. Diagnostic épidémio-clinique .............................................................................................. 168

a. Epidémiologie .................................................................................................................. 168

b. Motifs de consultation .................................................................................................... 168

c. Anomalies de l’examen clinique ...................................................................................... 168

2. Diagnostic de laboratoire .................................................................................................... 169

a. Hémogramme .................................................................................................................. 169

b. Myélogramme et autres examens complémentaires ..................................................... 169

III. ILLUSTRATIONS ........................................................................................................................ 171

PARTIE 3- DISCUSSION ......................................................................................................................... 175

I. DIAGNOSTIC EPIDEMIO-CLINIQUE .............................................................................................. 176

A. LE DIAGNOSTIC EPIDEMIO-CLINIQUE ...................................................................................... 176

1. Epidémiologie : .................................................................................................................... 176

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a. Les syndromes myélodysplasiques .................................................................................. 176

b. Les leucémies aigues ....................................................................................................... 176

c. Les syndromes lymphoprolifératifs sécrétants ............................................................... 176

2. Clinique ................................................................................................................................ 177

a. Les syndromes myélodysplasiques .................................................................................. 177

b. Les Leucémies aigues....................................................................................................... 177

c. Les syndromes lymphoprolifératifs sécrétants ............................................................... 177

B. LE DIAGNOSTIC de LABORATOIRE ........................................................................................... 178

1. Les syndromes myélodysplasiques...................................................................................... 178

2. Les leucémies aigues ........................................................................................................... 178

3. Les syndromes lymphoprolifératifs sécrétants ................................................................... 180

CONCLUSION ....................................................................................................................................... 182

BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................... 185

ANNEXES .............................................................................................................................................. 193

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LISTE DES TABLEAUX

TABLEAU 1 - DUREE DE VIE MOYENNE DES CELLULES DES TROIS GRANDES LIGNEES ................................................ 22

TABLEAU 2 - FONCTIONS PRINCIPALES DE QUELQUES REGULATEURS DE CROISSANCE ............................................. 29

TABLEAU 3 - APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE DES DIFFERENTES HEMOPATHIES MALIGNES .................................. 31

TABLEAU 4 - LES PRINCIPALES REACTIONS CYTOCHIMIQUES EN MEDECINE VETERINAIRE .......................................... 34

TABLEAU 5- LISTE DES CD DISPONIBLES EN MEDECINE VETERINAIRE .................................................................... 35

TABLEAU 6 - CRITERES DE CLASSIFICATION DES SMD ....................................................................................... 39

TABLEAU 7 - LES SOUS TYPES DE LAM ........................................................................................................... 40

TABLEAU 8-POPULATION PREDOMINANTE SELON LES SOUS TYPES DE SMP .......................................................... 41

TABLEAU 9 - BILAN DES GRANDES SOUS CATEGORIES DE TUMEURS MYELOÏDES ..................................................... 42

TABLEAU 10 - PROTOCOLE CHOP UTILISES DANS LE TRAITEMENT DES LYMPHOMES .............................................. 50

TABLEAU 11 - CRITERES DIAGNOSTIC DES MYELOMES MULTIPLES ....................................................................... 57

TABLEAU 12 - LES CRITERES DIAGNOSTIQUES DU MYELOME MULTIPLE ................................................................ 60

TABLEAU 13 - COMPARAISON DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES DES LA ............................................................ 64

TABLEAU 14 - SIGNES COMMUNS AUX LAL ET AUX LAM .................................................................................. 65

TABLEAU 15 - ANOMALIES DU MYELOGRAMME LORS DE SMD .......................................................................... 71

TABLEAU 16 -INTERPRETAION DES CYTOPENIES CHEZ LE CHIEN ........................................................................... 83

TABLEAU 17 – INTERPRETATION DE LA LEUCOCYTOSE CHEZ LE CHIEN .................................................................. 83

TABLEAU 18 - INTERPRETATION DES CYTOPENIES CHEZ LE CHAT ....................................................................... 141

TABLEAU 19 - -INTERPRETATION DE LA LEUCOCYTOSE CHEZ LE CHAT ................................................................. 141

TABLEAU 20 – TABLEAU BILAN DES 14 CAS CANINS DE L’ETUDE ....................................................................... 160

TABLEAU 21 – AGE ET SEXE DES ANIMAUX DE L’ETUDE ................................................................................... 162

TABLEAU 22 - MOTIFS DE CONSULTATION DES ANIMAUX DE L’ETUDE................................................................ 162

TABLEAU 23 - ANOMALIES DE L’EXAMEN CLINIQUE INITIAL DES ANIMAUX DE L’ETUDE ......................................... 163

TABLEAU 24 - ANOMALIES DE L’HEMOGRAMME ........................................................................................... 164

TABLEAU 25 – TABLEAU BILAN DES CAS FELINS DE L’ETUDE ............................................................................. 167

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LISTE DES FIGURES

FIGURE 1 - DEVELOPPEMENT EMBRYONNAIRE ET FŒTALE DE L’HEMATOPOÏESE. ................................................... 23

FIGURE 2 - COMPARTIMENTATION DE LA MOELLE OSSEUSE ET LEURS CARACTERISTIQUES MAJEURS .......................... 24

FIGURE 3 – HIERARCHISATION SCHEMATIQUE DE LA DIFFERENCIATION PROGRESSIVE DES CELLULES HEMATOPOÏETIQUES.

....................................................................................................................................................... 25

FIGURE 4 - LES DIFFERENTES ETAPES DE LA MATURATION DES CELLULES MYELOÏDES .............................................. 27

FIGURE 5 - SCHEMATISATION DES DIFFERENTES ETAPES DE LA MATURATION LYMPHOÏDE ........................................ 28

FIGURE 6 - DIAGRAMME DU DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LA PV ....................................................................... 79

FIGURE 7- PROPOSITION DE DIAGRAMME DIAGNOSTIQUE DES LEUCEMIES AIGUES (ET SMD) ................................ 179

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LISTE DES ABBREVIATIONS

AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien

ALSG: Animal Leukemia Study Group

ALAT: ALanine Amino Transferase

Ca : Calcium

Cl : Chlore

CK : Créatine Kinase

CD : Cluster of différenciation

CSH : Cellules Souches Hématopoïétiques

CRP: C-Reactive Proteine

EPO: Erythropoïétine

FAB: French-American-British

FeLV: Feline Leukemia Virus

Ig M/A/G: Immunoglobuline M/G/A

IM: Intra-Musculaire

IV: Intra- Veineuse

IRM : Imagerie par Résonnance Magnétique

K: Potassium

LA : Leucémie Aigue

LAL : Leucémie Aigue Lymphoïde

LAM : Leucémie Aigue Myéloïde

LCR: Liquide Cephalo-Rachidien

LL : Lymphome Leucémique

LMC: Leucémies MyéloPides Chroniques

MGG: May-Grünwald Giemsa

MM: Myélome multiple

MW: Maladie de Waldenström

Na: Sodium

OMS: Organisation Mondiale de la Santé

TLI: Trypsin Like Immunoreactivity

PAL: Phosphatase ALcaline

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PDF: Produits de Dégradation du Fibrinogène

PO: Per Os

PUPD: Polyuro-polydipsie

PV: Polyglobulie Vraie

REAL: Revised European American Lymphoma

SAA : Serum Amyloid A

SC : Sous Cutanée

SHV : Syndrome d’Hyperviscosité Sanguine

SLP : Syndromes Lymphoprolifératifs Sécrétants

SMD : Syndromes MyéloDysplasiques

SMP : Syndromes MyeloProlifératifs

TCA : Temps de Céphaline Activée

TQ : Temps de quick

TTT: Temps de Thrombine

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INTRODUCTION

Les hémopathies malignes sont des cancers qui naissent dans le tissu hémo-lymphopoïétique.

Chez les carnivores domestiques, elles ont une prévalence de l’ordre de 30% de l’ensemble des

cancers. Elles sont en premier lieu classées selon les lignées concernées en tumeurs myéloïdes,

lymphoïdes et des cellules histiocytaires/dendritiques. Ces hémopathies sont en second lieu classées,

sur la base du stade de différenciation de la cellule originelle (précurseur ou cellule mature) et donc

de leur mode évolutif en grandes rubriques :

- Pour les hémopathies myéloïdes en leucémies aiguës myéloïdes (précurseurs) et syndromes

myéloprolifératifs et syndromes myélodysplasiques (cellules matures).

- Pour les hémopathies lymphoïdes en leucémies aiguës/lymphomes lymphoblastiques

(précurseur) et pour les tumeurs issues des cellules lymphoïdes matures soit en lymphomes

soit en leucémies selon qu’elles se manifestent principalement sous forme de masse solide

ou par une invasion médullo-sanguine.

Si les présentations cliniques et les moyens du diagnostic des lymphomes sont dans l’ensemble

connus des cliniciens vétérinaires il en est tout autrement des hémopathies se manifestant

principalement par une invasion médullo-sanguine dont la prévalence est très faible, les

manifestations cliniques d’appel diverses et souvent déroutantes et les caractéristiques

hématologiques, propres à leur mode évolutif et à la lignée concernée, méconnues. Ce travail est

donc consacré aux Hémopathies Malignes à invasion médullo-sanguine chez le chien et le chat, ce

terme regroupant les leucémies aiguës, syndromes myéloprolifératifs et syndromes

myélodysplasiques, les syndromes lympho-prolifératifs médullaires immuno-sécrétants mais aussi les

lymphomes qualifiés de leucémiques sur la base d’un envahissement massif du sang et/ou

médullaire supérieur ou égal à 20%. Il a pour but essentiel de dégager, au sein de ces pathologies,

des signes épidémio-cliniques et biologiques de première intention, pouvant servir de signaux

d’alarme pour le clinicien. Ceci dans l’objectif d’établir un diagnostic le plus rapidement possible et

de réduire au maximum les délais entre la prise en charge et le début de la survenue de la maladie,

élément essentiel dans la stabilisation voire la rémission.

Ce travail se déroule en deux parties : Tout d’abord, une partie bibliographique résumant les

bases fondamentales de l’hématopoïèse permettant de comprendre les classifications actualisées,

souvent complexes de la Médecine humaine, qui servent de cadre à l’entreprise de classification de

ces mêmes hémopathies en Médecine vétérinaire des carnivores domestiques. L’étude

bibliographique s’appuie sur un court paragraphe consacré au modèle humain puis est centrée sur la

médecine vétérinaire en synthétisant les données épidémiologiques, cliniques, diagnostiques,

pronostiques et thérapeutiques de chacune des sous catégories présentées dans la classification. La

deuxième partie est un recueil de cas cliniques, collectés sur une période de trois ans à l’Ecole

Nationale Vétérinaire de Lyon dont les données sont comparées à celles de la bibliographie puis

enfin discutées dans l’élaboration d’une démarche diagnostique.

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PREMIERE PARTIE

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ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE

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I. PRESENTATION DES HEMOPATHIES MALIGNES

A. PREMIERE APPROCHE

1. Rappels généraux : Hématopoïèse

[Vial et Praloran, 2005] [Fournel, 2010]

Les cellules sanguines regroupent les érythrocytes (appelés globules rouges), les leucocytes

(appelés globules blancs) et les plaquettes. Les leucocytes regroupent eux même les lymphocytes, les

polynucléaires et les monocytes. Il est essentiel d’effectuer ici une introduction fondamentale entre

les lignées myéloïdes et lymphoïdes, qi fournissent les érythrocytes, plaquettes, granulocytes (ou

polynucléaires) et monocytes ainsi que les lignées lymphoïdes (B, T, NK) qui fournissent les

lymphocytes sanguins et les cellules des tissus lymphoïdes périphériques :

- Les cellules myéloïdes effectuent la totalité de leur multiplication, maturation dans la moelle

osseuse hématopoïétique. Arrivés à maturité, elles sont incapables de se diviser et ont une

durée de vie limitée (cf. tableau 1). L’hématopoïèse assure donc leur renouvellement grâce à

une production permanente et régulée des éléments figurés du sang. A noter que les

monocytes ont toutefois, la particularité, de pouvoir se multiplier au sein des tissus, formant

parfois de véritables granulomes. Les cellules qui jouent un rôle de phagocytose, sont alors

appelées histiocytes ou macrophages.

- Les cellules lymphoïdes, dont seuls les précurseurs sont issus des organes lymphoïdes

centraux, que sont la moelle osseuse hématopoïétique et le thymus, effectuent l’essentiel de

leur multiplication, maturation au sein des organes lymphoïdes périphériques, sous l’effet de

stimulation antigéniques, fournissant le contingent de lymphocytes sanguins, à durée de vie

plus longue que le reste des cellules sanguines (cf. tableau 1).

Erythrocytes Plaquettes Leucocytes

Durée de vie dans le sang 100 jours (90-120) 10 jours (5-7) - Granulocytes : 10h - Monocytes : 10h - Lymphocytes : Plusieurs mois

Durée de vie dans les tissus Pas d’activité tissulaire

Pas d’activité tissulaire

- Granulocytes : 2 jours - Monocytes : 2 mois

Tableau 1 - Durée de vie moyenne des cellules des trois grandes lignées [d'après Fournel, 2010]

a. Les sites de l’hématopoïèse

En fonction du stade de la vie :

[Harvey, 2012] [Vial et Praloran, 2005]

L’hématopoïèse primitive, qui a lieu au cours de la vie embryonnaire et fœtale, s’oppose à

l’hématopoïèse définitive, qui a lieu après la naissance.

Dans les premiers jours de vie fœtale, des précurseurs du système hématopoïétique

apparaissent dans le sac vitellin. Ce sont des précurseurs communs aux systèmes hématopoïétiques

et vasculaires. Très rapidement, ces précurseurs envahissent une région particulière du mésoderme

de l’embryon, appelée aorta-gonad-mesonephros (AGM) region. Dans un second temps, les tissus

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hématopoïétiques primitifs colonisent l’ébauche embryonnaire du foie et dans une moindre mesure

de la rate. Il s’agit surtout d’une activité erythropoïétique, la granulopoïèse reste discrète à ce stade.

L’hématopoïèse hépatique décroit progressivement jusqu’à la naissance. Enfin, l’hématopoïèse

médullaire débute en milieu de gestation. Elle remplace peu à peu l’activité hématopoïétique du foie.

A la naissance, elle est le site exclusif de production de cellules sanguines. Le foie et la rate sont alors

non fonctionnels mais conservent un potentiel d’hématopoïèse durant toute la vie de l’animal (cf.

figure 1).

Figure 1 - Développement embryonnaire et fœtale de l’hématopoïèse. [D’après Harvey, 2012]

En fonction du tissu hématopoïétique :

[Fournel, 2010]

L’hématopoïèse définitive débute au niveau de la moelle osseuse. Cependant, il existe deux types

de tissu, comme nous l’avons décrit précédemment et on distingue deux schémas de production :

- La myélopoïèse, à l’origine de la formation des cellules myéloïdes, intégralement intra-

médullaire

- La lymphopoïèse, à l’origine de la formation des cellules lymphoïdes, en partie extra-

médullaire.

b. La moelle osseuse : les 3 compartiments

[Vial et Praloran, 2005] [Harvey, 2012]

Le système hématopoïétique adulte, installé dans la moelle osseuse, peut être défini en 3

compartiments fonctionnels (cf. figure 2):

- Les cellules souches hématopoïétiques (CSH)

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- Les progéniteurs, siège de prolifération et de différenciation progressive.

- Les précurseurs, siège de maturation et d’amplification.

Figure 2 - Compartimentation de la moelle osseuse et leurs caractéristiques majeurs

[D’après Vial et Praloran 2005]

Le compartiment des cellules souches :

[Vial et Praloran, 2005][Harvey 2012]

Les cellules souches hématopoïétiques (CSH) sont à l’origine de tous les éléments cellulaires du

sang. Deux caractéristiques majeures définissent ces cellules :

- L’auto-renouvellement ou la capacité de se multiplier indéfiniment et à l’identique.

- La totipotence ou la potentialité de différenciation vers les différentes lignées

hématopoïétique.

Elles ne représentent qu’un tout petit pourcentage de cellules nucléées de la moelle osseuse,

estimées à 0,0001% chez le chat. Ces cellules ne sont pas identifiables morphologiquement et sont

identifiées par des marqueurs antigéniques membranaires, le CD34. Enfin, les CSH peuvent s’engager

dans une voix de différenciation, à l’origine des progéniteurs.

Le compartiment des progéniteurs : Le processus de différenciation

[Vial et Praloran, 2005][Harvey 2012]

Les progéniteurs sont des cellules souches issues des cellules souches hématopoïétiques. Ces

cellules conservent une certaine capacité d’auto-renouvellement mais une capacité de

différenciation de plus en plus étroite. Ils sont numériquement plus représentés que les CSH au sein

de la moelle osseuse. En revanche, toute comme les CSH, il n’existe pas de critères morphologiques

permettant leur reconnaissance en microscopie optique. Elles sont mises en évidence par des

techniques de culture in vitro. Leur isolation sur milieu semi solide puis leur culture en présence de

facteurs stimulants, appelés CSF (Colony stimulating factors) donnent naissance à des cellules qui se

regroupent et forment des colonies, appellés colony-forming units (CFU). Parfois, les cellules

-25-

progénitrices prolifèrent extrêmement rapidement tout en conservant une certaine capacité de

migration. On observe alors plusieurs petites colonies dispersées autour d’une colonie cellulaire

centrale et portent le nom de burst-forming colony (BFU).

Cette capacité à former des colonies est la base de la nomenclature des progéniteurs. Ainsi, leur

désignation se fait par le préfixe CFU (ou BFU) suivit de lettre(s) correspondant à la lignée à laquelle

(ou auxquelles) ils se destinent :

- GEMM pour Granulocyte-Erythrocytes-Monocytes-Mégacaryocytes

- L pour lymphoïde

- G pour neutrophile

- Eo pour éosinophile

- Mk pour mégacaryocytes

- B pour basophiles

Initialement, on reconnait deux branches principales de différenciation :

- CFU-GEMM, communs à toutes les cellules myéloïdes

- CFU-L, communs à toutes les cellules lymphoïdes

Ces cellules pluripotentes, dits progéniteurs précoces, donnent naissance à des cellules engagées, dit

progéniteurs tardifs (cf. figure 3).

Figure 3 – Hiérarchisation schématique de la différenciation progressive des cellules

hématopoïétiques. (D’après [Société Française d’Hématologie, 2011] [Vial et Praloran 2005])

-26-

Les précurseurs : Le processus de maturation

[Vial et Praloran, 2005]

Les précurseurs sont issus des progéniteurs les plus tardifs et sont engagées dans une seule

et unique lignée. Ces cellules sont les premières cellules de la moelle osseuse qu’il est possible

d’identifier, en microscopie optique.

c. Les différentes voies de maturation.

C’est à cette étape que lymphopoïèse et myélopoïèse prennent deux aspects différents.

La myelopoïèse : [Fournel, 2010]

Plusieurs voies sont possibles selon la cellule mature finale (cf. figure 4).

- L’érythropoïèse assure le renouvellement des globules rouges :Une succession de mitoses et

de modification morphologique permettent de donner plusieurs érythrocytes à partir d’un

seul érythroblaste, le premier précurseur de la lignée érythroïde. Au fur et à mesure des

mitoses, les précurseurs subissent des modifications morphologiques, dont 4 étapes peuvent

être identifiées entre l’érythroblaste et l’érythrocyte mature (Cf. Tableau). On observe

progressivement une réduction de la taille des cellules et du rapport nucléoplasmique, une

condensation intense de la chromatine, et une acquisition d’hémoglobine, qui se manifeste

par une acidophilie cytoplasmique. Les dernières étapes consistent en l’expulsion du noyau et

des différents organites.

- La granulo-monocytopoïèse produit les polynucléaires et les monocytes. Le déroulement

global suit le même principe de maturation/amplification. Les différents stades identifiables

sont nommés dans le tableau ci-dessous. Pour la granulopoïèse, on observe une diminution

de taille, l’acquisition des granulations secondaires dont les caractéristiques sont propres à

chaque sous type de polynucléaire et enfin, une lobation progressive du noyau. Cette

caractéristique est d’ailleurs utilisée pour évaluer l’âge global d’un PNN sur le frottis. Pour la

monocytopoïèse, on retrouve une diminution progressive de la taille cellulaire.

- La mégacaryopoïèse aboutit à la formation des plaquettes. Le déroulement de

mégacaryopoïèse est un peu particulier. Les précurseurs plaquettaires ne subissent pas des

mitoses classiques mais des endomitoses, sans séparation des deux cellules filles. On observe

alors une augmentation progressive de la taille des précurseurs. Au final, les plaquettes

correspondent à la fragmentation du cytoplasme de la dernière cellule : le mégacaryocyte,

qui est la plus grande cellule de la moelle osseuse hématopoïétique.

-27-

Figure 4 - Les différentes étapes de la maturation des cellules myeloïdes

(D’après [Fournel, 2010])

La lymphopoïèse :

[Fournel, 2010]

Il en est tout autre pour la lignée lymphoïde pour laquelle, une partie des étapes de maturation

et d’amplification se poursuivent hors de la moelle osseuse. Les futurs lymphocytes quittent la

moelle osseuse au stade de précurseurs. Deux types de cellules lymphocytaires se distinguent et

empreintent deux voix différentes :

- D’une part les lymphocytes pré-B rejoignent les organes lymphoïdes périphériques (OLP) : La

rate, les nœuds lymphatiques, et d’autres formations lymphoïdes annexes (Comme les

amygdales et les plaques de Peyer au niveau des intestins).

- D’autre part, les lymphocytes pré-T, passent d’abord par le thymus avant de rejoindre ces

même organes lymphoïdes périphériques.

La maturation des précurseurs lymphoïdes conduit à la formation de lymphocytes matures et

fonctionnels (cf. figure 5), sous l’action de stimulation antigéniques diverses, à l’origine du bagage

immunitaire de l’individu. Ainsi se forme au sein des OLP, un pool de lymphocytes, dits pool

lymphoïde solide. Certains lymphocytes matures sont capable de rejoindre la circulation sanguine,

afin d’assurer la redistribution des cellules lymphoïdes au sein de l’organisme. On parle de pool

lymphoïde circulant, constitué pour la plus grande partie de sous catégories de lymphocytes T.

-28-

Figure 5 - Schématisation des différentes étapes de la maturation lymphoïde

(D’après [Herbraux, 2013])

d. Régulation de l’hématopoïèse

Les évènements décrits ci-dessus sont soumis à une régulation fine, assurée à la fois par des

médiateurs d’un groupe de régulateurs hématopoïétiques et par le micro-environnement médullaire.

Les facteurs de croissance

[Vial et Praloran, 2005]

Les facteurs de croissance hématopoïétiques (FCH) sont des protéines ou des glycoprotéines

solubles produites par les cellules stromales ainsi que par les cellules sanguines différenciées. Il existe

cependant des exceptions comme l’érythropoïétine (EPO), qui est produite pour l’essentiel par les

cellules rénales. De même, la thrombopoïétine est produite par les cellules hépatiques. Les FCH

agissent à des stades plus ou moins avancés de l’hématopoïèse.

Le mode d’action de ces facteurs repose sur leur interaction avec un récepteur membranaire

des cellules hématopoïétiques. L’association facteur de croissance-récepteur membranaire aboutit à

l’activation de facteurs de transductions, différents selon le facteur de croissance concerné puis à la

synthèse de protéines qui orientent la cellule vers telle ou telle lignée.

-29-

Le tableau ci-dessous présente quelques uns de ces facteurs ainsi que leur action principale (cf.

tableau 2) :

Facteur de croissance Cellules stimulées Action principale

Interleukine 1 (IL-1)

Progéniteurs primitifs Stimulateur de la prolifération et activation des progéniteurs


Progéniteurs intermédiaires Stimulateur d’une prolifération prolongée. Prépare à l’intervention d’autres facteurs


Progéniteurs primitifs Stimulateur de la prolifération et activation des progéniteurs

Ligand c-kit ou Stem Cell Factor (SCF)

Progéniteurs primitives Stimulateurs de prolifération et activation des progéniteurs

Erythropoietine Progéniteurs tardifs Favorise la production des hématies GM-CSF Progéniteurs intermédiaires Stimulateurs d’une prolifération

prolongée des colonies de l’ensemble des cellules myéloïdes. Prépare à l’intervention d’autres facteurs

G-CSF Progéniteurs tardifs Stimulateur de la formation et du développement des neutrophiles

M-CSF Progéniteurs tardifs Stimulateur de la formation et du développement des monocytes et des macrophages

Thrombopoiétine Progéniteurs tardifs et précurseurs plaquettaires

Favorise la formation des plaquettes

CSF : Colony Stimulating Factor, facteur stimulant les colonies ; G : Granulocytes ; M : Macrophages

Tableau 2 - Fonctions principales de quelques régulateurs de croissance (D’après [Vial et Praloran, 2005] et [SFH, 2011])

Ces facteurs agissent de façon conjointe. Ainsi, Les IL 1, IL 6 et le SCF induit la prolifération

des progéniteurs, mais surtout ils préparent la cellule à recevoir un second signal de prolifération tel

que l’IL3 ou le GM-CSF. Ces deux derniers ne sont efficaces que sur des progéniteurs ‘’activés’’ et

sont indispensables au maintien de la prolifération induite par les premiers. De même, un

progéniteur ‘’activé’’ par IL-3 devient réceptif à G-CSF, à M-CSF et à l’EPO et celui ‘’activé’’ par le GM-

CSF devient réceptif à G-CSF et à M-CSF. La quantité relative de chacun de ces deux facteurs

détermine la quantité relative des cellules engagées dans la voie granuleuse monocytaire.

Importance du micro-environnement médullaire :

[Harvey, 2012]

Le micro-environnement médullaire est constitué :

- De cellules non hématopoïétiques aussi appelées cellules stromales : Les adipocytes, les

fibroblastes, les cellules endothéliales, les ostéoclastes et ostéoblastes.

- D’une matrice extracellulaire (MEC) : Protéines fibreuses, protéoglycanes et glycoprotéines

Ce micro-environnement joue un rôle majeur dans la régulation de l’hématopoïèse, en créant

des conditions favorables au bon déroulement de l’hématopoïèse. Les constituants de la MEC sont

essentiels à la constitution de ces conditions. Ainsi, le collagène constitue un support sur lequel

l’ensemble des cellules de la moelle osseuse s’organise. En outre, les protéoglycanes sont capables

-30-

de piéger les FCH solubles. Par ailleurs, les cellules stromales interagissent avec les cellules

hématopoïétiques grâce à des molécules d’adhésion. Ainsi, tous les éléments nécessaires à

l’hématopoïèse sont mis en relation, ce qui assure un fonctionnement optimal de l’hématopoïèse.

2. Comprendre la survenue d’une hémopathie

Le but de ce paragraphe est d’avoir une approche très globale de la physiopathogénèse des

hémopathies malignes afin de clarifier la situation, sur ces maladies de compréhension parfois

difficile.

a. Le processus de cancérisation

[Marchal, 2009]

Les hémopathies malignes, à l’image de tout processus néoplasique, suit le schéma global de

cancérisation. Ce dernier correspond à un échappement de la cellule à la régulation du cycle

cellulaire. Il s’explique par des altérations du génome, pouvant entrainer :

- L’activation de gènes promoteurs de croissance, dits proto-oncogènes. Ils sont responsables

du phénomène de prolifération.

- L’inhibition de gènes suppresseurs d’inhibition de croissance des tumeurs, dit antioncogène.

Ceci explique le caractère continu de la prolifération.

- La modification du fonctionnement normal de gènes régulateurs de l’apoptose et de la

réparation de l’ADN qui donne naissance à une prolifération qualifiée d’incontrôlable.

Ainsi, la tumeur est une prolifération cellulaire continue et incontrôlée.

L’altération de l’ADN, dans le cadre de la cancérogénèse, présente des causes diverses,

comprenant :

- Des agents physiques (Rayonnements ionisants ou non) ou chimiques (Substances

organiques, alimentaires ou minérales), capables d’induire des mutations géniques.

- Des virus, capable d’insérer un oncogène ou d’interférer avec un proto-oncogène ou un

antioncogène, au sein de la cellule hôte. On peut citer le virus leucémogène félin (FelV)

pouvant entrainer un lymphome ou encore certains papillomavirus responsable de

papillome.

Ces mutations acquises sont effectives dans la mesure où les mécanismes de réparations de

l’ADN sont inefficaces. Enfin, il existe des facteurs favorisants à la survenue de ces altérations,

comme les infestations parasitaires, les hormones sexuelles, les traumatismes ou encore la race et

les infections bactériennes. L’environnement et l’état de santé de l’animal ont donc une importance

dans la survenue des hémopathies, comme dans la survenue de tout cancer.

-31-

b. Application aux hémopathies malignes

[Herbaux, 2013] [Helfand et Kisseberth, 2010] [Young et Vail, 2013].

Dans les hémopathies malignes, une altération du génome surviendrait au niveau des cellules

souches, à l’origine de troubles du déroulement de l’hématopoïèse. Or dans les conditions

physiologiques, les cellules souches hématopoïétiques (CSH) génèrent une succession de

progéniteurs puis de précurseurs, de plus en plus engagés dans une voie de différenciation, qui

donneront finalement naissance aux cellules matures. Des modifications du génome au niveau des

CSH engendrent des progéniteurs ou des précurseurs ayant acquis une capacité de prolifération

illimitée et dont la différenciation ne se fait pas toujours correctement. L’une ou l’autre des lignées

(myéloïde ou lymphoïde) peut être atteinte par ce phénomène et tous les stades de différenciation

peuvent être affectés. Il est possible de dégager les grands syndromes appartenant aux hémopathies

malignes selon la lignée et selon l’importance de la dégradation de la différenciation (cf. tableau 3).

Lignée affectée

Différenciation

Lignée myéloïde Lignée Lymphoïde Normale Syndromes Myeloprolifératifs Syndromes lymphoprolifératifs Bloquée Leucémie aigue myeloïde Leucémie aigue lymphoïde Altérée Syndromes myelodysplasiques

Tableau 3 - Approche physiopathologique des différentes hémopathies malignes ([D’après Herbaux, 2013])

Deux grands phénomènes sont alors identifiés :

- Une prolifération incontrôlée de cellules incapables de se différencier, conduisant à une

accumulation de cellules immatures, encore appelées blastes, au sein de la moelle osseuse.

- Une prolifération incontrôlée de cellules, gardant leur capacité de maturation et aboutissant

à une accumulation de cellules matures.

Dans cette approche, les syndromes myélodysplasiques semblent être un peu à part. La

différenciation n’est pas bloquée mais elle est caractérisée par une maturation défectueuse. On a

alors une accumulation de cellules présentant des signes de dysplasie. Ces dernières, considérées

comme anormales par l’organisme, sont rapidement éliminées par apoptose, engendrant des

cytopénies, qui contrastent avec une moelle riche.

c. Les conséquences directes

[Young et Vail, 2013] [Morris et Dobson, 2001].

Lors d’accumulation des cellules clonales au sein de la moelle osseuse, on observe un

étouffement des autres lignées, engendrant des cytopénies. C’est le phénomène dit de myélophtisis

ou de myélosuppression. Il s’agit le plus souvent d’anémie et de thrombopénie. Les cytopénies sont

plus ou moins marquée en fonction du degré d’infiltration de la moelle. Classiquement, elles sont

plus importantes dans les leucémies aigues que dans les phénomènes lympho ou myéloprolifératifs

chroniques. Par ailleurs, Ce phénomène est accentué par la production de facteurs inhibiteurs dont

-32-

le mécanisme n’est pas très bien connu. Les syndromes myélodysplasiques constituent un cas à part.

En effet, l’origine des cytopénies n’est pas tant une infiltration de la moelle osseuse qu’une

hématopoïèse inefficace, par apoptose des cellules dysplasiques. Si toutefois les cellules parviennent

dans le compartiment sanguin circulant, les anomalies de maturation les rendent incompétentes et

elles ont une durée de vie raccourcie [Yoshida, 1996].

Lors d’infiltration du compartiment sanguin par les cellules clonales, on peut assister à un

phénomène d’hyperviscosité dû à la masse tumorale. Dans les syndromes lymphoprolifératifs

chroniques immuno-sécrétants, ce phénomène est du à l’hyper-gammaglobulinémie.

B. LES DIFFERENTES HEMOPATHIES MALIGNES : CLASSIFICATION

Nous présenterons ici les différentes hémopathies malignes à invasion médullo-sanguine à travers la

classification. Les caractéristiques épidémiologiques, la présentation clinique, le diagnostic, le

traitement et le pronostic seront détaillés plus loin.

1. Intérêt de la classification

[Flandrin, 2001]

L’intérêt d’une classification précise dans le cadre du diagnostic des hémopathies malignes

est clairement d’établir un pronostic et de mettre en place un traitement adapté.

En médecine humaine, la classification des hémopathies apparait comme une étape primordiale

compte tenu de la diversité des traitements disponibles, qu’il faudra adapter à chaque type

d’hémopathie.

En revanche, comme nous le verrons un peu plus tard, l’arsenal thérapeutique reste limité en

médecine vétérinaire pour le traitement de ces maladies tout comme d’ailleurs l’accès aux outils

permettant cette classification. L’établissement d’une classification précise et avancée est donc plus

difficile et surtout moins pertinente chez les carnivores domestiques. Cependant, elle revêt une

importance toute particulière dans la relation avec le propriétaire, en attente d’un diagnostic précis

et d’un pronostic le plus exact possible, en lui fournissant les éléments du choix ou de l’abstention

thérapeutique.

En outre, dans le cadre de notre travail, la classification est un élément essentiel de la

compréhension des hémopathies malignes et de leur diagnostic.

2. Les outils de la classification.

a. Les colorations cytologiques

[Harvey, 2012]

Les colorations cytologiques permettent d’appréhender la morphologie cellulaire.

-33-

En médecine vétérinaire, comme en médecine humaine, les colorations cytologiques les plus

utilisées sont les colorations de type Romanowsky, du fait de leur qualité teintoriale. Parmi elles, on

compte la coloration May-Grünwald Giemsa (MGG), utilisée en hématologie, à la fois sur les frottis

médullaires et sanguins. De plus, des colorations spécifiques peuvent venir compléter ces colorations

classiques. Par exemple, la coloration de Perls est particulièrement intéressante en hématologie. Elle

met en évidence des surcharges en fer dans les cellules rouges, permettant d’identifier les

sidéroblastes en couronne de certains syndromes myélodysplasiques. Enfin, à noter qu’il existe aussi

des colorations rapides, comme la coloration ‘’Diff-Quick’’. La qualité médiocre des frottis alors

réalisés peut être améliorée par un allongement du temps de fixation (Au méthanol).

L’aspect des cellules hématologiques sur les frottis sanguins ou médullaires avec des

colorations de type Romanowsky plus ou moins complémentées par des colorations spécifiques, est

un élément primordial dans l’élaboration de la classification. Une description des différentes lignées,

à tous les stades de maturation, est disponible en annexe (Cf. annexe 1)

Cependant, cette méthode reste très subjective et nécessite une certaine expérience de la part

de l’hématologiste. En effet, les observations pratiques ne sont que très rarement concordantes

avec les descriptions théoriques de référence. Par ailleurs, la réalisation de frottis de qualité

conditionne leur interprétation correcte. Ainsi des facteurs, tels que un pH trop acide ou trop

basique, un temps de rinçage prolongé ou écourté modifient l’aspect général des frottis et

perturbent sa lecture. Enfin, deux dernières limites se doivent d’être mentionnées ici puisque tout

particulièrement valables dans le cadre des hémopathies :

- Les cellules sont difficilement identifiables dans leur premier stade de différenciation.

- Les cellules malignes peuvent présenter des atypies morphologiques qui gênent leur

identification morphologique.

Ainsi, la classification peut vite être limitée par la cytomorphologie. Le recours à d’autres techniques

sont nécessaires pour identifier la cellule cible.

b. La cytochimie

[Facklam et Kociba, 1985] [Fournel, 1994]

La cytochimie est une technique qui repose sur une réaction enzymatique qui permet de

mettre en évidence des constituants cellulaires plus ou moins spécifiques d’un type cellulaire. Les

réactions chimiques disponibles en médecine humaine ont été appliquées en médecine vétérinaire.

Elle contribue fortement au diagnostic précis et à la classification des hémopathies essentiellement

myéloïdes dans le cadre du diagnostic.

-34-

Les principales réactions cytoenzymologiques disponibles pour l’identification de cellules

hématologiques sont détaillées dans le tableau ci-dessous.

Lignée

Ré

acti

on

s

cyto

chim

iqu

es Granulocytes Monocytes Lymphoïdes

Peroxydase + +/- -

Estérases non spécifiques + + -

Estérases non spécifiques après traitement au fluor

+ - -

Tableau 4 - Les principales réactions cytochimiques en médecine vétérinaire (D’après [Fournel, 1994])

Pour les différentes lignées lymphoïdes, l’immunophénotypage est l’élément essentiel de leur

identification précise après la morphologie.

c. L’immmunophénotypage

[Garban et al., 2000] [McManus, 2005] [Helfand et Kisseberth, 2010]

Cette technique met en évidence des antigènes présent soit au niveau membranaire, soit en

intracytoplasmique soit parfois même en intranucléaire. Ces antigènes sont classés selon une

nomenclature internationale en cluster de différenciation (CD). La recherche d’antigène possède

différents niveaux d’application :

- Sur des frottis (De sang, de moelle) par immunocytochimie.

- Sur des coupes histologiques (De moelle osseuse) par immunohistochimie.

- Sur des prélèvements liquides en suspension par cytométrie de flux.

Dans le cadre de la classification des hémopathies, ces antigènes fournissent, au même titre que les

réactions cytochimiques, des informations sur la cellule maligne permettant de d’affiner la

classification.

En médecine humaine, le panel de CD utilisable est très important. Ces CD sont non

seulement spécifiques d’une ou plusieurs lignées mais ils peuvent aussi être associés à un stade de

différenciation cellulaire.

En médecine vétérinaire, le nombre de CD disponible reste limité par rapport à la médecine

humaine [Stuart et Kisseberth, 2010] (cf. tableau 5). Il a été démontré l’intérêt tout particulier de

certains CD, qui permettant de démontrer un lignée cellulaire, mais aussi un stade de différenciation.

Ainsi, Comazzi et al. montrent que les CD permettent de distinguer des cellules peu différenciées

(exprimant fortement le CD18 et CD45), de cellules plus engagées (n’exprimant plus ces 2 antigènes).

D’après cette même étude, l’intensité d’expression des CD est aussi un indicateur de lignée. Ainsi,

dans la même étude Comazzi et al. montrent que les cellules granuleuses expriment peu le CD45 et

fortement le CD18. L’inverse est observé pour les cellules lymphoïdes [Comazi et al., 2006]. De cette

façon, le double marquage CD18/CD45 est intéressant pour orienter le choix de l’utilisation d’autres

marqueurs plus précis.

-35-

Les principaux immunomarqueurs disponibles en médecine vétérinaire pour l’identification

de cellules hématologiques sont détaillés dans le tableau ci-dessous

Antigène Réactivité

CD3 Lymphocytes T

CD3ε Lymphocytes T (CD3 intracytoplasmique)

CD4 Lymphocytes T helper, monocytes, neutrophiles

CD8 Lymphocytes T cytotoxiques

CD14 Monocytes

CD21 Lymphocytes B

CD45 Leucocytes

CD34 Cellules souches, blastes

CD41/CD61 Plaquettes, mégacaryoblastes

CD61 Plaquettes, mégacaryoblastes

CD79a Pan-lymphocytes B

CD90 (thy-1) Lymphocytes T, monocytes, et endothélium vasculaires

Canine IgA Lymphocytes B

Canine IgG Lymphocytes B

Canine IgM Lymphocytes B

κ Chaîne légère κ des Ig (Lymphocytes B)

λ Chaîne légère λ des Ig (Lymphocytes B)

Ki67 Protéine nucléaire, marqueur de prolifération

Pax5 Facteur de transcription des lymphocytes B

P53 Protéine correspondant au gène de suppression des tumeurs

TCRαβ Récepteurs T, Chaîne α et β

TCR δ Récepteur T, Chaîne et δ

TIA-1 Protéine membranaire de granules cytotoxiques

Tableau 5- Liste des CD disponibles en médecine vétérinaire (d’après [Bonnefont-Rebeix, 2013], non publié)

-36-

d. La cytogénétique

[McManus, 2005] [Flandrin, 2001] [Helfand et Kisseberth, 2010]

En médecine humaine, des altérations génétiques récurrentes ont été associées à certaines

hémopathies malignes. Elles constituent un critère important dans la classification de référence en

humaine, en fournissant des informations déterminantes pour le traitement et le pronostic. L’analyse

des ces anomalies génomiques requiert des techniques plus complexes, comme la réalisation de

caryotype, l’hybridation in situ en fluorescence ou encore l’utilisation de puces à ADN.

En médecine vétérinaire, les applications sont limitées. En effet, le caryotype est plus difficile

à effectuer chez nos carnivores domestiques. Ceci est particulièrement vrai chez le chien dont les

chromosomes sont nombreux (2n=78), et ne prennent pas correctement les colorations classiques

utilisé en médecine humaine. Ils sont morphologiquement très similaires les uns des autres et donc

peu identifiables. L’avancée des travaux sur le sujet en médecine vétérinaire est encore loin d’égaler

ceux de la médecine humaine mais est en pleine évolution. Ainsi, les études menées par Grindem et

Buoen dans les années 80 sur 10 chiens puis sur 9 chats ne sont pas très concluantes. Des anomalies

cytogénétiques diverses sont mises en évidence mais il n’est pas possible de les allier à un sous type

particulier de leucémies, ou à un pronostic particulier. [Grindem et Buoen, 1986] [Grindem et Buoen,

1987]. Dans les 10 dernières années, plusieurs études documentent des anomalies chromosomiques

dans les leucémies aigues. Un cas de leucémie aigue myéloïde est associé à une trisomie 1 et à la

translocation t(x ;8) [Reiman et al., 1998]. L’étude de Usher sur 74 chiens suggèrent l’implication des

mutations N/K-RAS, FLT3, or C-KITRAS. FLT3, and C-KIT, similaires à celles trouvée dans les leucémies

humaines, dans les leucémies aigues du chien [Usher et al., 2009]. Enfin, un cas de leucémie aigue

myéloïde présentant une translocation de type BCR-ABL, a été récemment rapporté. [Figueiredo et

al., 2012]. En médecine humaine, cette anomalie est caractéristique des leucémies myéloïdes

chroniques. Ce fait est détaillé dans la deuxième partie.

3. La classification des hémopathies

a. Historique et principes généraux

[Swerlow et al., 2008], [Helfand et Kisseberth, 2010] [Flandrin, 2001] [Jacobs et al., 2002]

En médecine humaine, la classification de référence est la classification établie par

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1999. Pendant de nombreuses années, les lymphomes

et les leucémies ont été classées séparément. Ces anciennes classifications s’appuient

essentiellement sur des critères morphologiques, et enzymologiques. Dans le début des années 90,

l’apparition de nouvelles techniques, en particulier l’immunophénotypage et la biologie moléculaire,

rendent caduques ces classifications. Entre autre, il apparaît que la distinction même entre le

lymphome lymphocytaire et la leucémie lymphoïde chronique soit erronée et qu’il s’agisse d’un

processus évolutif de la maladie. Ces nouvelles données poussent à l’élaboration d’une nouvelle

classification des lymphomes : La Revised European-American Lymphoma (REAL), en 1994. Cette

classification classe les lymphomes selon leur sous type B ou T. Quelques années plus tard (En 1999),

l’OMS établie une nouvelle classification des pathologies hématologiques malignes, qui complète

cette classification REAL. Elle est fondée sur les aspects morphologiques, immunophénotypiques,

-37-

cytogénétiques et cliniques des tumeurs (Cf annexe 2). Son but est aussi d’ajouter une dimension

pronostique par rapport aux précédentes classifications.

L’application de cette classification dans le milieu vétérinaire est rendue difficile par le

manque de données disponibles, notamment cytogénétiques. Cependant, elle s’en inspire dans les

grandes lignes.

La classification présentée ici est simplifiée et correspond à celle présentée dans les livres de

référence vétérinaire. Les détails propres à chaque sous catégories sont décrits au fur et à mesure de

la présentation des différentes hémopathies.

Deux grands principes régissent cette classification, valables pour la classification humaine et

vétérinaire :

D’une part, la dichotomie fondamentale des hémopathies malignes repose sur le clivage entre le

tissu lymphoïde et le tissu myéloïde. Nous ne reviendrons pas sur ces deux notions, définies un peu

plus haut. Ainsi, on distingue fondamentalement [Harvey, 2012] :

- les hémopathies lymphoïdes

- les hémopathies myéloïdes

D’autre part le caractère aigu ou chronique permet d’établir des sous types, essentiellement au sein

des leucémies. Ce critère fait référence à la fois au stade de différenciation de la cellule clonale et à la

fois au mode d’évolution de la maladie. Ainsi, globalement, une leucémie aigue est une prolifération

de blastes immatures qui se caractérise par une évolution extrêmement rapide de la maladie,

d’environ 1 mois sans traitement. La leucémie chronique est une prolifération de cellules gardant

leur capacité de maturation, qui se caractérise par une progression beaucoup plus lente, qui peut

atteindre plusieurs années sans traitement.

b. Les hémopathies myéloïdes

Médecine humaine :

[Flandrin, 2001]

En médecine humaine, les hémopathies myéloïdes constituent le groupe le plus bouleversé

par l’OMS et sa nouvelle classification. Elles étaient classiquement divisées en 3 grandes catégories :

Les leucémies aigues myeloïdes (LAM), les syndromes myéloprolifératifs (SMP) et les syndromes

myelodysplasiques (SMD). Dans le modèle initial, la distinction entre SMD et SMP est difficile à

établir pour certaines formes frontières. Une nouvelle catégorie est intégrée dans la classification

OMS : Les SMP/SMD ou coexistent une (ou des) lignée(s) dysplasiques et une (ou des) lignée(s)

proliférantes à cellules matures.

-38-

Médecine vétérinaire :

[Harvey, 2012]

En médecine vétérinaire, les tumeurs myéloïdes restent classées en trois groupes distincts:

- Les syndromes myélodysplasiques (SMD)

- Les leucémies aigues myéloïdes (LAM)

- Les syndromes myéloprolifératifs (SMP)

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) correspondent à la prolifération d’une cellule myéloïde

qui ne se différencie pas correctement, à l’origine d’une hématopoïèse inefficace. En effet les SMD se

caractérisent à la fois par une altération de la survie des cellules et une altération de la

maturation/différenciation.

[Raskin, 1996] [Weiss, 2005]

En 1991, une classification des SMD est établit chez le chien et chez le chat par le groupe Animal

Leukemia Study Group (ALSG). Celle-ci est adaptée de la classification FAB (French-Americain-British),

élaborée en médecine humaine par le National Cancer Institute. Le système FAB distingue donc 5

SMD différentes, essentiellement sur la base de critères cytomorphologiques:

- Anémie réfractaire sans sidéroblastes en couronne : AR.

- Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne : ARSI.

- AREB : Anémie réfractaire avec excès de blastes.

- AREB-T : Anémie réfractaire avec excès de blastes en transformation.

- LMMC : Leucémie myelomonocytaire chronique.

[Flandrin, 2001] [Harvey, 2012] [Raskin, 1996]

En médecine humaine, un des critères essentiel dans la classification des SMD est le pourcentage

de blastes myéloïdes au sein de la moelle osseuse, alors fixé à 30% et permet entre autre de séparer

les SMD et les LAM. Cependant, il a été constaté que, chez des patients atteints de SMD avec une

proportion de blastes compris entre 20 et 30% (AREB-T), le pronostic est proche de celui des LAM. La

limite seuil de blastes est alors abaissée à 20%. L’AREB-T n’existe donc plus et l’OMS définit alors 6

nouvelles catégories (Cf. annexe 2). Ce nouveau seuil semble avoir été adopté en médecine

vétérinaire et 3 sous catégories sont désormais admises (Cf. Tableau 5) :

- SMD-RC (RC pour refractory cytopenia) : SMD touchant plusieurs lignées médullaires.

- SMD-Er : SMD à dominante erythroïde.

- SMD-EB : SMD avec excès de blastes médullaires.

-39-

Dans un article récent, Weiss évoque une 4ième catégorie : Les SMD-SD, correspondant à des SMD

avec une différenciation sidéroblastique. Compte tenu des nombreux points communs entre SMD-Er,

SMD-SD, il propose de les regrouper comme un sous groupe de SMD-RC [Weiss, 2005].

Sang Moelle

SMD-RC Anémie arégénérative Ou cytopénies multiples.

Myéloblastes < 5% M/E>1

SMD-Er Signes de dysplasies (en général prédominants sur la lignée erythroïdes)

M/E <1 Erythoblastes sont variablement augmentés

SMD-EB Pancytopénie 5%<Myeloblastes<19%

M/E :Ratio de lignées Myeloide/erythroïde

Tableau 6 - Critères de classification des SMD (D’après, [Weiss, 2005] et [Harvey, 2012])

Les leucémies aigues myéloïdes (LAM) correspondent à la prolifération de cellules

immatures, bloquées à un stade précoce de leur maturation. La distinction entre les LAM et les SDM

repose sur la quantité de blastes médullaires, dont le seuil est désormais fixé à 20%. En dessous, il

s’agit d’un SMD et au delà, il s’agit d’une LAM.

En médecine humaine, le système FAB, établit pour les LAM a été profondément remanié par la

classification de l’OMS, qui s’appuie désormais sur des données cytogénétiques. Sans rentrer dans les

détails (Disponibles en annexe), les grandes sous catégories de LAM sont désormais les suivantes, en

médecine humaine :

- LAM avec translocations chromosomiques récurrentes

- LAM avec myélodysplasies multi lignées

- LAM et SMD ‘’secondaires’’ à des thérapeutiques

- LAM n’entrant pas dans les catégories précédentes. Dans cette dernière sous catégorie, on

retrouve globalement les sous classes de LAM, définies par FAB.

[Harvey, 2012] [Fournel, 2006]

En médecine vétérinaire, l’ALSG élabore, en 1991, en même temps que la réalisation de la

classification des SMD, une classification des LAM, qui s’inspire fortement de la classification

humaine FAB. En dépit d’un nombre relativement important de d’études cytogénétiques, le manque

de données sur le sujet chez les carnivores domestiques ne permet pas d’adapter cette classification.

Le système FAB reste donc le modèle pour classer les LAM du chien et du chat. Il repose sur la

détermination de la nature des blastes malins. Huit sous types sont reconnus (Cf. Tableau 7):

- LAM 0 ou Indifférenciée.

- LAM 1 : Les leucémies aigues myéloblastiques sans maturation.

- LAM 2 : Les leucémies aigues myéloblastiques avec maturation.

- LAM 3 : Les leucémies aigues promyélocytaires. La LAM M3 n’a jamais été décrite chez

les animaux.

-40-

- LAM 4 : Les leucémies aigues myélomonocytaires.

- LAM 5 : Les leucémies aigues monocytaires.

- LAM 6 : Les leucémies aigues erythroblastiques ou erythroleucémie.

- LAM 7 : Les leucémies aigues mégacaryocytaires.

Nature du blaste % ANC % NEC Autres

AUL Indéterminée : Blastes négatifs pour toutes les réactions cytochimiques ou marqueurs immunologiques

LAM-0 Myéloïdes Nature myéloïde déterminée par microscopie électronique ou immunophénotypage

LAM-1 Myéloblastes de type I

> ou= 90% *Granulocytes ou monocytes <10% * Blastes PO ou SB +>3%

LAM-2 Myéloblastes de type I + Myéloblastes de type II

20-89% *Granulocytes différenciées > 10% des NEC. *Monocytes<20% des NEC

LAM-3 Non rapporté chez nos carnivores domestiques

LAM-4 Myéloblastes + Monoblastes

> ou =20% > ou =20% *Granulocytes> 20% *Monocytes>20% *Cellules ENS>20% des NEC

LAM-5 Monocytes + Monoblastes

> 80% *Granulocytes <20% des NEC

LAM-5a Monoblastes > 80% LAM-5b Monoblastes 20-79% LAM-6 Précurseurs

érythroïdes………… Myeloblastes……..

> 50% ……………..

> 20%

La plupart des blastes sont des érythroblastes.

LAM-6 Er

Précurseurs érythroïdes………. Myéloblastes…….

> 50% > 20%

LAM-7 Mégacaryoblastes Pro-érythroblastes

> ou = 20%

Mégacaryocytes atypique ; Facteur VII + ; GpIIb-IIIa+

AUL : Acute undifferenciated leukemia ; ANC : All Nucleated Cells; NEC:Non erythroid Cells ; ENS : Estérase non spécifique

Tableau 7 - Les sous types de LAM (d’après [Fournel, 1994], modifié)

Remarque: Chez le chat, on voit apparaitre 2 sous types de LAM-2 :

- LAM-2 B, lorsqu’il y a une augmentation des précurseurs basophiles

- LAM-2 Eos, lorsqu’il y a une augmentation des précurseurs éosinophiles

La description morphologique des cellules blastiques est disponible en annexe. Leur reconnaissance

peut s’appuyer sur des analyses cytochimiques et d’immunomarquage, dans les cas les plus difficiles

(Voir tableaux correspondants).

-41-

La dénomination LAM-0 est particulière. Elle est réservée au cas de LAM ou les blastes n’ont pu être

identifiés par des examens de routine, comprenant colorations cytomorphologiques et marqueurs

cytochimiques. L’allure des blastes peut se caractériser par des expansions cytoplasmiques et/ou la

présence de quelques granulations légèrement éosinophiles.

Les syndromes myéloprolifératifs (SMP) correspondent à la prolifération d’une cellule

myéloïde mature. Le SMP montre une survie des cellules et une différenciation/maturation à peu

près normale au moins au départ.

[Harvey, 2012]

Tout comme les SMD, ils se caractérisent par la présence de moins de 20% de blastes dans la

moelle osseuse. Des signes de dysplasie peuvent aussi être observés sur les différentes lignées, mais

de manière moins franche que pour les SMD. Les ‘’cytoses’’ constituent l’élément essentiel des SMP,

permettant de faire la distinction avec les SMD, et selon la population concernée, on distingue en

médecine vétérinaire (cf. tableau 8):

- La Leucémie myéloïde chronique (LMC).

- Leucémie éosinophilique (LE).

- Leucémie basophilique (LB).

- Polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez (PV).

- Thrombocytémie essentielle (TE).

Lignée myéloïde affectée

Granulocytes Erythrocytes Plaquettes

Neutrophiles Eosinophiles Basophiles Monocytes

LMC ++ +/- +/- +/-

LE ++

LB ++

PV ++

TE ++

Tableau 8-Population prédominante selon les sous types de SMP (D’après [Harvey, 2012])

Ceci est très schématique et n’est jamais aussi clairement distinct, en pratique. En outre, les subtilités

propres à chacun de sous types sont abordées dans une seconde partie. Les leucémies éosinophiles

et basophiles sont rarement rapportées chez nos carnivores domestiques et sont assez mal

caractérisées. Elles ne seront pas plus détaillées dans ce travail par la suite.

-42-

Bilan sur les tumeurs myéloïdes (cf. tableau 9):

[Harvey, 2012]

SMD LAM SMP

Différenciation/Maturation Altéré Altérée Normale Survie/Prolifération Altéré Préservé Augmentée

Tableau 9 - Bilan des grandes sous catégories de tumeurs myéloïdes (d’après [Harvey, 2012])

En médecine humaine, ces différentes catégories de tumeurs myéloïdes ont été associées à

des mutations génétiques, en faveur de leur relative proximité. Ainsi, il est suggéré que les SMD

évoluent en LAM suite à la survenue d’une seconde mutation permettant aux cellules blastiques de

proliférer et de survivre. Le même phénomène est décrit pour le passage des SMP en LAM. Dans ce

cas, la mutation engendre une perturbation de la différenciation/maturation. Chez les chiens, on

retrouve cette étroite relation. Par exemple, les SMD avec excès de blastes peuvent donner

naissance à des érythroleucémies (LAM-6), voire même des LAM-1 ou 2 et les chiens, comme

l’homme présentant une LMC peuvent manifester une crise blastique et évoluer vers une LAM.

c. Les hémopathies lymphoïdes

[Borowitz et Chan, 2008]

Les hémopathies lymphoïdes se définissent par la multiplication clonale d’une cellule

appartenant à la lignée lymphoïde à des stades variés de la différenciation lymphoïde, la plupart

reconnaissant un équivalent cellulaire normal dans le schéma de différenciation des cellules B, T et

NK.

Les classifications initiales ont séparé les lymphomes se développant sous forme de tumeurs (en

général, solide) au sein des organes lymphoïdes périphériques, des leucémies se développant

initialement dans le compartiment médullo-sanguin. Cette séparation n’est plus aussi tranchée dans

les nouvelles classifications qui s’appuient sur le cheminement des différents stades cellulaires au

cours de la différenciation lymphoïde, une même entité pouvant se présenter sous la forme de

lymphome ou de leucémie selon la prédominance de son site de développement. Ainsi, du groupe

des leucémies/lymphomes lymphoblastiques issu des précurseurs médullo-thymiques des cellules B

et T, qui seront classés en :

- Lymphome si la tumeur est confinée à une ou plusieurs masses solides, sans ou avec

un envahissement médullaire minimal.

- Leucémie, si l’envahissement médullaire et sanguin est extensif.

Pour les formes cumulant masse(s) solide(s) et envahissement médullaire, il n’existe pas de véritable

consensus, à l’inverse des hémopathies aigues myéloïdes, sur la limite du pourcentage de blastes

médullaires. Cependant, en général, on évite de parler de leucémies quand ce pourcentage est

inférieur à 20%, comme pour les SMD/LAM [Borowitz et chan, 2008] Nous suivrons cette limite dans

notre étude personnelle, en réservant le terme de leucémie ou de lymphome leucémique aux

hémopathies lymphoïdes mentionnant un envahissement médullaire supérieur à 20%.

-43-

Les leucémies lymphoïdes sont séparées en deux grands groupes :

- Les leucémies aigues lymphoblastiques B et T et les leucémies aigues autres que

lymphoblastiques, comme les leucémies/lymphomes de Burkitt ou comme les

leucémies agressives à cellules NK, versant leucémique des lymphomes T/NK, extra-

ganglionnaires.

- Les leucémies lymphoïdes chroniques et syndromes lymphoprolifératifs apparentés.

[Harvey, 2012] [Vail, 2013]

Les leucémies aigues lymphoblastiques (LAL) correspondent à la prolifération clonale d’un

précurseur immature B ou T, le lymphoblaste.

Le lymphoblaste n’est pas toujours facile à distinguer des stades les moins différenciés de

myéloblaste. Sur le plan cytomorphologique, ce sont des cellules de taille petite/moyenne, à noyau à

chromatine fine, poussiéreuse, et petits nucléoles discrets. Le cytoplasme est peu étendu, faiblement

basophile, et le plus souvent sans granulation. La distinction entre les blastes des LAL et les blastes

des LAM1 est difficile et requiert le recours aux réactions cyto-enzymologiques et aux

immunomarquages, qui peuvent être réalisés en médecine vétérinaire, comme en médecine

humaine. Il faut noter toutefois que la batterie de réactions enzymologiques et d’immunomarquages

est bien moindre en routine. Ainsi, l’immunophénotypage permet de dégager des sous types au sein

des LAL : Les LAL-B (CD79a+ et/ouCD21+) et Les LAL-T (CD3+).

Les leucémies lymphoïdes chroniques (LLC) correspondent à la prolifération clonale de

lymphocytes matures.

[Swerdlow et al., 2008]

Chez l’homme, on reconnaît plusieurs types de leucémies lymphoïdes chroniques B et T.

Parmi les leucémies chroniques B :

- L’entité leucémie lymphocytaire chronique / lymphome à petits lymphocytes

- La leucémie prolymphocytaire B

- La leucémie à tricholeucocytes (Hairy cell leukemia)

- L’entité leucémie/lymphome splénique B inclassable.

Parmi les leucémies chroniques T :

- La leucémie prolymphocytaire

- La leucémie à grands lymphocytes granuleux (indolente), à la frontière entre

prolifération clonale bénigne et leucémie sensu stricto.

-44-

[Vail et al., 2013] [Harvey, 2012]

Chez le chien, on reconnait 2 sous types de LLC, sur la base d’analyse morphologique et

phénotypique:

- LLC-T

- LLC-B

Vail mentionne une entité supplémentaire, lorsque l’appartenance à la lignée B ou T n’a pu être

établi. Il les appelle les LLC atypiques.

Enfin, il existe des hémopathies lymphoïdes chroniques dans lesquelles le lymphocyte qui prolifère

est un plasmocyte ou un lymphoplasmocyte : les hémopathies plasmocytaires et

lymphoplasmocytaires. Ces dernières sont le plus souvent sécrétantes d’immunoglobulines et on

distingue deux grands sous types au sein de ces tumeurs selon le type d’immunoglobulines

synthétisées :

- Le Myélome Multiple (MM)

- La Maladie de Waldenstrom (MW)

Le myélome multiple ou maladie de Kahler correspond à une prolifération clonale de plasmocytes, au

sein de la moelle osseuse, sécrétant des immunoglobulines de type G et A (IgG et IgA) tandis que la

maladie de Waldenström ou macroglobulinémie primaire correspond à une prolifération clonale de

lympho-plasmocytes sécrétant une immunoglobuline M monoclonale (IgM).

Chez l’homme, ces maladies sont regroupées dans l’entité lymphome lympho-plasmocytaire/maladie

de Waldenström.

En médecine humaine, la distinction entre les sous catégories selon la nouvelle classification

OMS, est très importante voire essentielle dans le cadre du diagnostic car elle apporte une

information pronostic et peut influencer la prise en charge thérapeutique. A l’heure actuelle en

médecine vétérinaire, la situation est différente, ou seule la distinction entre les processus

chroniques ou aigus, et, myéloïdes ou lymphoïdes permet une prise en charge adaptée. Elle sera

donc importante à établir lors du diagnostic. En outre, il sera important aussi de détailler d’autres

hémopathies pouvant être assimilées au processus chronique mais à un peu à part dans leur

présentation clinique, biologiques et/ou dans les choix thérapeutiques qui en découlent. Nous ne

détaillerons pas l’ensemble des syndromes myéloprolifératifs chroniques, rares chez l’animal, à

l’exception de la seule polyglobulie primitive. Au sein des proliférations lymphoïdes chroniques, nous

traiterons essentiellement des formes décrites de leucémie lymphoïde chronique, du myélome

multiple, et de la très rare maladie de Waldenström, à travers de rares cas publiés.

Nous nous attacherons particulièrement à décrire les données épidémio-cliniques et

biologiques, clés de la démarche diagnostique, but essentiel de ce travail. Le traitement et le

pronostic seront présentés beaucoup plus brièvement.

-45-

II. ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE DETAILLEE DES HEMOPATHIES

MALIGNES CHEZ LE CHIEN ET CHEZ LE CHAT

Pour chaque type d’hémopathie décrite et avant de développer les données de la bibliographie

vétérinaire, un bref tableau de la situation épidémio-clinique en médecine humaine sera dressé. Il

sera tout particulièrement intéressant de préciser les éléments pouvant servir de point de

comparaison avec les cas vétérinaires.

A. LES HEMOPATHIES LYMPHOIDES

[Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013],

Les leucémies lymphoïdes sont des pathologies qui restent rares chez nos carnivores

domestiques. Globalement, les leucémies lymphoïdes seraient un peu plus fréquentes que les

leucémies myéloïdes. Cependant, leur incidence n’est pas réellement connue car la plupart des

études épidémiologiques réalisées établissent le diagnostic à partir de données cytomorphologiques,

ne permettant pas un typage assez précis et fiable de la lignée impliquée, en particulier dans les cas

de leucémies aigues. En outre, leur étiologie précise n’a pas encore été élucidée. Le rôle des

rétrovirus a été suggéré chez le chat [Leifer et Matus, 1985] mais aucune preuve n’existe à ce sujet

chez le chien, bien que des particules virales aux propriétés de rétrovirus en particulier de

transcriptase inverse ont été identifiées dans des lymphocytes de chiens atteints de leucémies [Perk

et al., 1992].

Chez le chat, les leucémies lymphoïdes ne sont que très peu rapportées dans la littérature.

Les LAL seraient plus fréquentes que les LLC. Des études anciennes tendent à démontrer l’implication

du FeLV dans la survenue des LAL. Ainsi, l’étude de Essex, datant de 1982 rapporte une incidence de

60 à 80% du virus FeLV, chez les chats atteints de LAL [Essex, 1982]. Cependant, aucune donnée

récente ne permet de faire l’état des lieux de la situation actuelle. L’implication de ce rétrovirus

semblent moindre dans les LLC. L’ensemble des LLC félines rapportées dans la littérature sont FeLV

négatives [Weiss, 2005] [Workman et Vernau, 2003] [Tebb et al., 2003].

Compte tenu du peu d’informations disponibles sur les chats, ils ne seront pas plus abordés par la

suite, sauf mention signalée.

1. La Leucémie Aigue Lymphoblastique (LAL)

La leucémie aigue lymphoblastique correspond à une prolifération anormale et excessive, au sein de

la moelle osseuse, de cellules de la lignée lymphoïde bloquées à un stade de précurseurs B ou T.

a. En médecine humaine

[SFH, 2011], [Haute Autorité de Santé, 2013],

En médecine humaine, les leucémies aigues (LA) sont des hémopathies rares qui en 2010, ne

représentaient que 1% de l’ensemble des cancers. Les hommes sont légèrement plus touchés que les

femmes. Les LAL affectent majoritairement les enfants et l’âge de survenue se situe entre 2 et 15

ans. L’apparition de LAL chez l’adulte est possible mais reste beaucoup plus anecdotique. Elle

concerne alors des personnes ayant entre 50 et 60 ans. La manifestation de la maladie ne sera pas la

-46-

même chez l’enfant et chez l’adulte ; ce qui est en grande partie expliquée par le niveau d’atteinte

des cellules néoplasiques, plus immatures chez l’adulte. Il en ressort une possibilité de guérison par

chimiothérapie bien moindre par rapport aux LAL de l’enfant. Les LAL se caractérisent généralement

par un baisse de l’état général, une adénopathie périphérique, une hépato-splénomégalie et plus

spécifiquement une atteinte méningée, testiculaire, médiastinale ou parfois encore des douleurs

osseuses. Le diagnostic paraclinique fait appel à l’hémogramme et au myélogramme associés à de la

cytotoenzymologie et des immunomarquages.

b. En médecine vétérinaire

Epidémiologie

Les LAL restent relativement rares. C’est ce que montre l’étude de Weiss datant de 2006, réalisée au

sein d’une structure hospitalière entre 1996 et 2004. Sur les 717 échantillons médullaires présentant

des anomalies, la LAL a été mise en cause dans 15 cas, soit 2,1% de l’ensemble des cas et 11,9% des

cas d’hémopathies malignes [Weiss, 2006].

Race :

Aucune prédisposition de race n’a été clairement démontrée chez le chien. Cependant, certaines

études suggèrent une incidence plus importante chez le Golden Retriever [Adam et al., 2009] ou

encore chez le Berger Allemand [Matus et al., 1983].

Age :

Les animaux atteints de LAL sont d’âge moyen. L’étude de Matus et al., sur 30 cas canins, évalue la

moyenne d’âge à 6,2 ans, mais pouvant s’étaler entre 1 et 12 ans [Matus et al, 1983]. Pour certains

auteurs, la moyenne d’âge pour l’ensemble des leucémies aigues est établie à 5,5 ans [Morris et

Dobson, 2001]. D’après des données récentes, la moyenne d’âge des LAM est comprise entre 7 et 10

ans [Vail et al., 2013]. Cependant, il existe des exceptions. Ainsi, un cas récent rapporte une LAL chez

un chiot GreyHound âgé de 12 semaines. [Adams et al, 2004]

Sexe :

La même étude de Matus et al. tend à montrer une certaine prédisposition chez la femelle mais

aucune prédisposition sexuelle n’a été clairement démontrée à ce jour [Vail et al., 2013].

Présentation clinique

[Fournel, 2006] [Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013] [Dobson et al., 2006].

Les signes cliniques présents lors de LAL sont d’apparition brutale et la maladie évolue très

rapidement, de l’ordre de un mois sans traitement. Cette évolution est tellement rapide qu’elle est

même parfois asymptomatique. Les signes rencontrés sont les suivants :

Signes généraux

Les signes les plus courants sont une asthénie, une léthargie, un amaigrissement très rapide voire de

la cachexie.

Signes associés aux troubles hématologiques

-47-

Ces signes dépendent de la ou des lignée(s) affectée(s) par le phénomène de myelophtisis :

Une anémie se manifeste par des muqueuses porcelaines, une intolérance à l’effort.

Une neutropénie se manifeste par l’apparition d’infection avec des pics

d’hyperthermie. Ces infections peuvent prendre un caractère systémique.

Une thrombopénie se manifeste par des pétéchies, ecchymoses et des saignements

gingivaux, pouvant aller jusqu’à un syndrome CIVD avec des saignements

généralisés

Signes associés à la dissémination de métastases

La dissémination des métastases peut avoir lieu :

Au niveau de la rate : La splénomégalie est le signe le plus caractéristique. Elle

survient dans plus de 70% des cas de LAL.

Au niveau du foie : Une hépatomégalie est présente dans plus de 50 % des cas de

LAL. L’infiltration du foie peut engendrée des insuffisances hépatiques à l’origine de

troubles digestifs

Au niveau des nœuds lymphatiques : L’adénomégalie est plus rare. Elle est discrète

en général mais concerne environ 40 à 50% des cas de LAL.

La dissémination de métastases peut aussi avoir lieu au niveau des poumons, à l’origine de

problèmes respiratoires, du système digestif, à l’origine de diarrhées et de vomissements ou encore

au niveau du système nerveux central, à l’origine de troubles d’ordre neurologique.

Signes paranéoplasiques :

L’hypercalcémie est le signe paranéoplasique le plus fréquent. Elle s’explique par une sécrétion de

substances de type parathormone-like par les cellules lymphoïdes atypiques et est à l’origine d’une

hypercalciurie et de l’apparition d’un syndrome de polyuro-polydipsie (PUPD). Elle est aussi

responsable de vomissements, d’anorexie et même de bradycardie.

Examens hématologiques :

[Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013]

Hémogramme :

L’anomalie la plus importante est une modification de la numération leucocytaire, secondaire à la

présence de lymphocytes immatures néoplasiques dans la circulation sanguine. Cette leucocytose

n’est pas systématique et la numération leucocytaire peut être dans les normes, ou dépasser 100 000

leucocytes/mm3, selon l’importance de l’envahissement sanguin et le degré de cytopénie sur les

autres catégories leucocytaires. En effet, la numération formule est fréquemment modifiée par la

survenue de une ou plusieurs cytopénies, consécutives à l’insuffisance médullaire.

Une anémie normochrome normocytaire arégénérative est observée dans plus de

50% des cas.

Une thrombopénie est observée dans un tiers à la moitié des cas. Elle peut être

légère à sévère.

Une neutropénie est aussi couramment observée.

-48-

D’après de nombreuses études, ce phénomène de myélophtisis est particulièrement marqué lors de

leucémies aigues [Matus et al., 1983] [Tasca et al., 2009] [Wiliams et al., 2008] [Adam et al, 2009]

[Adams et al., 2004]

L’examen du frottis sanguin est essentiel pour dépister la présence de blastes peu différenciées,

même si peut être rare dans les formes dites ‘’aleucémiques’’

Myélogramme :

Lors de LAL, le frottis médullaire révèle une blastose d’au moins 20% ainsi qu’une insuffisance

médullaire sévère.

Autres examens complémentaires

[Dobson et al., 2006].

Des anomalies peuvent être aussi observées sur les examens complémentaires de routine. Sans

permettre d’établir un diagnostic de certitude, certains peuvent contribuer au dépistage d’une LAL.

Analyse d’urine :

Un prélèvement d’urine pourra permettre de confirmer une suspicion de PUPD et constitue un

argument en faveur d’une hypercalcémie.

Analyses biochimiques :

Ces analyses peuvent révéler une hypercalcémie.

Bilan d’hémostase :

Il peut révéler une CIVD.

Imagerie (Echographie abdominale et radiographie abdominale) :

Ces examens peuvent mettre en évidence des organomégalies, en particulier du foie et de la rate,

parfois majeures.

Diagnostic

[Feldman et al., 2013] [Fournel, 2006].

Le tableau clinique très divers et très peu spécifique, n’oriente pas d’emblée vers une LAL.

Les examens complémentaires entrepris ensuite seront très importants dans la démarche

diagnostique. L’hémogramme est le pivot de la celle-ci, qui raisonne sur l’association cytopénies

sanguines et blastose sanguine, l’importance quantitative et la présentation morphologique de cette

dernière constituant un argument hématologique majeur. Ainsi, suivant les cas, un certain nombre

d’affections seront à éliminer du diagnostic différentiel, en particulier :

Les pathologies responsables de cytopénies sanguine persistante, isolées ou multiples:

Il s’agit le plus souvent d’affections d’origine infectieuses ou immunes.

Les lymphomes à envahissement médullo-sanguin ponctuel.

-49-

Les pathologies responsables de blastose médullo-sanguine :

Dans le diagnostic des LAL, le myélogramme reste l’examen de choix bien que les auteurs s’accordent

pour dire qu’il est possible de s’affranchir du myélogramme, dans les cas ou l’hémogramme est

suffisamment univoque avec une blastose sanguine majeure [Grindem et al., 2002]. L’observation de

blastes dans une proportion supérieure à 20% permet d’affirmer la présence d’une leucémie aigue

mais le diagnostic différentiel entre une LAM et une LAL n’est pas toujours évident par simple

analyse morphologique. Les analyses enzymologiques et d’immunophénotypage prennent alors

toute leur importance. Elles permettront alors de faire le distingo entre ces deux grands types de

leucémies aigues.

Traitement

Traitement de soutien :

[Vail et al., 2013] [Presley et al., 2006] [Dobson et al., 2006].

Les LAL sont parfois extrêmement agressives sur le plan hématologique, avec des

répercussions parfois graves sur les grandes fonctions vitales. Un traitement de soutien doit alors

être envisagé chaque fois que cela est jugé nécessaire, à la suite des examens cliniques et

complémentaires. Ce traitement comprend 4 grandes lignes [Vail, 2013] [Presley, 2013] :

Une fluidothérapie, en cas de déshydratation.

Un soutien nutritionnel, en cas d’anorexie. Cette réalimentation peut passer par

l’utilisation de molécules orexygènes, comme le diazépam (VALIUM®) ou la

mirtazapine, ou encore par la pose de sondes de réalimentation (sonde naso-

œsophagienne, sonde d’oesophagostomie) [Dobson et al., 2006].

Une transfusion sanguine (notamment de sang total ou de concentré globulaire) en

cas d’anémie marquée et/ou de thrombopénie.

Une antibiothérapie large spectre pour prévenir les surinfections, en lien avec une

éventuelle neutropénie.

Traitement spécifique : La Chimiothérapie

[Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013] [Morris et Dobson, 2001]

Le traitement spécifique repose sur la mise en place d’une chimiothérapie agressive, dont le

but est d’obtenir une destruction des cellules tumorales. Ceci n’est pas sans effet sur les cellules

sanguines saines, ainsi que sur d’autres cellules de l’organisme (notamment les cellules de

l’épithélium digestif). Ainsi, il est peut être préférable dans certains cas de ne pas entreprendre de

chimiothérapie. D’autant que la toxicité des agents anticancéreux est aggravée par les déficiences

organiques (rénales ou hépatiques) qui accompagnent les LAL.

Les molécules les plus fréquemment utilisées sont la vincristine, la prednisolone, le

cyclophosphamide, la doxorubicine et la L-asparginase. Les protocoles utilisés sont proches voire

identiques à ceux utilisés dans la prise en charge des lymphomes, correspondant à des variations du

protocole CHOP [Vail, 2013] (cf. tableau 10)

-50-

Vincristine Cyclophosphamide Doxorubicine Prednisolone

Semaine 1 0 ,7mg/m2 IV 2 mg/kg/j PO

Semaine 2 250 mg/m2 IV 1,5 mg/kg/j PO

Semaine 3 0 ,7mg/m2 IV 1 mg/kg/j PO

Semaine 4 30mg/m2 0,5 mg/kg/j PO

Semaine 6 0 ,7mg/m2 IV

Semaine 7 250 mg/m2 IV


Semaine 9 30mg/m2




Semaine 14 30mg/m2




Semaine 19 30mg/m2

Tableau 10 - Protocole CHOP utilisés dans le traitement des lymphomes (D’après [Vail et al., 2013]

Par ailleurs, dans le cas des LAL, une injection de L-asparginase à la dose de 400 UI/kg SC est

effectuée en parallèle de chaque injection de vincristine.

Avant toute séance de chimiothérapie, un hémogramme de contrôle est réalisé. La séance

sera reportée de quelques jours en cas de cytopénies trop marquées. En particulier, un taux de

plaquettes inférieur à 50 000/mm3 ou un taux de neutrophiles inférieur à 2500/mm3. En outre, si le

taux de neutrophiles est inférieur à 50/mm3, une hospitalisation sera envisagée du fait du trop grand

risque de sepsis qu’encoure l’animal. Une antibiothérapie par voie intraveineuse sera alors mise en

place [Presley, 2006].

En plus de la grande toxicité médullaire de ces agents anticancéreux, un des grands risques

de la chimiothérapie est la survenue du syndrome de lyse tumorale aiguë, dû à la destruction

massive des cellules tumorales, et aboutissant à un relargage dans l’organisme des composants

intracellulaires des cellules tumorales. Or, les lymphocytes contiennent du phosphore et sa libération

en excès est responsable de troubles ioniques. On constate en particulier une hyperphosphatémie,

une hyperkaliémie, et une hyponatrémie, responsable de troubles digestifs généraux et de léthargie

[Presley, 2006].

Pronostic

[Vail et al., 2013][Presley et al., 2006]

Le pronostic des LAL est très sombre et la durée de survie faible, même lors de chimiothérapie

agressive et de la mise en place de traitement de soutien. Dans la plupart des études ayant recours à

l’utilisation de ce protocole ou à des variantes, la durée de survie n’excède pas les 4 mois chez les

chiens [Matus et Leifer, 1983]. Chez les chats, l’utilisation de ce même protocole est aussi décevante.

D’après Cotter, une rémission complète n’est constatée que pour 27% des chats. [Cotter, 1983]

-51-

2. Les Leucémies Lymphoïdes Chroniques (LLC)

Les leucémies lymphoïdes chroniques sont caractérisées par une prolifération clonale de

petits lymphocytes bloqués à un stade de maturation. L’envahissement de ces cellules concerne aussi

bien le sang et la moelle que d’autres organes lymphoïdes secondaires comme les nœuds

lymphatiques et la rate.


[SFH, 2011] [HAS, 2013][Swerlow et al., 2008]

En médecine humaine, la LLCB est caractérisée par la prolifération clonale dans la moelle

osseuse, le sang, la rate et les ganglions de lymphocytes B exprimant le CD5, dont l’équivalent normal

serait des lymphocytes B CD5+ auto-réactifs, impliqués par ailleurs dans les affections auto-immunes.

Certaines LLCB s’accompagnent d’ailleurs d’une anémie hémolytique auto-immune. Dans les pays

occidentaux, ce sont les plus fréquentes leucémies de l’adulte et elles représentent 30% de

l’ensemble des leucémies. Les LLC surviennent chez l’adulte âgé, en général pas avant 40-50 ans,

avec un âge moyen au diagnostic de 70 ans pour les hommes et 72 ans pour les femmes. Elles ne

s’observent pas chez les enfants.

On rencontre par ailleurs d’autres leucémies lymphoïdes chroniques, de type B (Leucémie

prolymphocytaire, Leucémie à tricholeucocytes) et de type T (Leucémie prolymphocytaires, Leucémie

à grands lymphocytes granuleux (LGL)) dont les incidences respectives sont très faibles (Quelques

pourcentages des LLC). La LLCT à grands lymphocytes granuleux, constitue pour certains auteurs une

forme frontière avec une lymphoprolifération clonale non leucémique, accompagnant des

stimulations antigéniques soutenues, en particulier dans certains syndromes auto-immuns. Elle est

d’évolution clinique lente, sa morbidité étant essentiellement liée à son association avec des

cytopénies chroniques (neutropénie essentiellement, anémie parfois)

Bien que séparé en de nombreux sous types, l’ensemble des LLC présentent des

caractéristiques cliniques et paracliniques communes. Bien souvent asymptomatiques, les malades

atteints de LLC, peuvent présenter un syndrome tumoral avec des polyadénopathies, plus rarement

une hépato-splénomégalie. La maladie peut aussi se manifester par des complications infectieuses et

beaucoup plus rarement par des complications hématologiques (anémie hémolytique auto-immune).


En médecine vétérinaire, les données concernent la plupart du temps l’ensemble des LLC, sans

distinction entre les différentes catégories énoncées précédemment pour la médecine humaine (B, T,

LGL)

Epidémiologie

Les LLC sont, tout comme les LAL, peu représentés dans la population canine. Nous pouvons de

nouveau cité l’étude de Weiss, qui ne récence que 3 cas de LLC parmi les 717 échantillons

médullaires anormales recensées, soit 0,4 % de l’ensemble et 2,3% des hémopathies malignes

[Weiss, 2006].

-52-

En outre, il y a une prédominance des LLC de type T par rapport aux LLC de type B. L’étude de Moore

et Vernau ou la proportion des types T parmi les LLC dépassent les 70%, appuie cette idée [Moore et

Vernau, 1999].

Race :

Il n’existe pas de réelle prédominance raciale mais comme pour les LAL, on retrouve dans certaines

études une représentation plus importante chez le Berger Allemand et le Golden Retriever

[McDonough et Moore, 2000].

Age :

Chez les chiens atteints de LLC, la moyenne d’âge est la même que pour les LAL, c'est-à-dire entre 7

et 10 ans [Vail et al., 2013]. Mais, il semble que les LLC affectent des chiens un peu plus vieux que les

LAL. [Tasca et al., 2009] [Williams et al, 2008] [Adam et al., 2009][Comazzi et al., 2011]

Sexe :

Plusieurs études tendent à montrer une incidence globalement 2 fois plus importante des males que

des femelles, avec des ratio mâle/femelle de 1,8 [Leifer et Matus, 1986], ou de 2,3 [McDonough et

Moore, 2000]. Cependant l’étude de Vernau et Moore, effectuée sur un des plus grands effectifs de

(73 chiens), suggère le contraire avec un ratio mâle/femelle de 0,5 [Moore et Vernau, 1999]. Il est

donc difficile de conclure à l’heure actuelle sur l’éventuelle prédominance de sexe, dans la survenue

des leucémies.


[Fournel, 2006] [Vail, 2013][Presley et al., 2006] [Leifer et Matus, 1986].

Les LLC sont des leucémies chroniques dont la pathogénie est indolente par rapport aux LAL. A ce

titre, les animaux atteints de LLC sont asymptomatiques dans 50 % des cas [Workman et Vernau,

2003] [Couto, 2003]. Ainsi, le diagnostic de LLC est souvent une découverte fortuite. Cependant, il est

possible d’identifier quelques signes cliniques :

Des signes généraux

Les signes les plus fréquents sont une baisse d’appétit et une léthargie. L’anamnèse peut aussi faire

référence à de la PUPD, des signes digestifs sporadiques (Diarrhées ou vomissements), une perte de

poids ou encore des syncopes.

Des signes associés à la dissémination :

Selon l’organe infiltré, on observe :

Une splénomégalie est constatée dans 70% des cas

Une hépatomégalie est constatée dans 40 à50 % des cas

Une adénomégalie est assez souvent rapportée. Elle concerne 77% des cas dans l’étude de

Leifer et Matus, sur l’ensemble des LLC diagnostiqués [Leifer et Matus, 1986].

Ces organomégalies sont de plus en plus importantes et dans un stade avancé de la maladie, elles

deviennent majeures. L’hépato-splénomagalie est telle que l’animal présente une distension

-53-

abdominale marquée. Ce signe revêt une importance majeure, dans la mesure où c’est parfois le seul

signe observé par le propriétaire, qui rapporte une prise d’embonpoint de son animal.

Des signes liés aux troubles hématologiques :

Ils sont liés d’une part aux cytopénies sanguines qui apparaissent cependant très tardivement et

d’autre part, à un syndrome d’hyperviscosité sanguine (SHV). En effet, les clones de cellules

lymphoïdes peuvent sécrétés des immunoglobulines, et être à l’origine d’une hyperglobulinémie

mono ou poly-clonale, et à l’origine d’une augmentation de la viscosité sanguine. Ainsi, l’étude de 22

cas de chiens atteints de LLC, détecte une gammapathie monoclonale dans 68% des cas [Workman et

Vernau, 2003]. Ce phénomène est responsable de l’apparition de signes neurologiques allant des

pertes d’équilibre à un état comateux. Des signes oculaires, des troubles rénaux ou encore une

insuffisance cardiaque droite congestive sont aussi décrits.

Des signes paranéoplasiques :

L’hypercalcémie est moins fréquente que dans les cas LAL mais peut expliquer la survenue de PUPD.

Dans les cas les plus graves, la LLC peut évoluer vers un syndrome proche de LAL. On assiste à ‘’une

crise blastique’’ avec un envahissement majeur de la moelle osseuse, puis très rapidement du sang.

Ceci est de très mauvais pronostic et est très difficile à traiter [Couto, 2003].

Examens hématologiques

Hémogramme :

[Presley et al., 2006][Vail et al., 2013][Moore et Vernau, 1999]

Lors de LLC, l’anomalie principale et systématique relevée sur l’hémogramme est une

leucocytose, secondaire à une lymphocytose. Cette lymphocytose se situe entre 6 000 et 100 000

lymphocytes/mm3. Dans de rares cas avancés, ces valeurs peuvent atteindre 1 000 000.

L’infiltration de la moelle étant plus limitée, les cytopénies par myélophtisis sont plus

discrètes et plus tardives que pour les LAL. Ainsi, on aura :

Une anémie dans 80% des cas. Elle est normochrome normocytaire et arégénérative et

légère à modérée. Des exceptions sont possibles et une étude [Leifer et Matus, 1986]

mentionne un cas d’anémie macrocytaire hypochrome et régénérative.

Une thrombocytopénie relativement fréquente. Dans cette même étude, plus de 50% des

chiens ont une numération plaquettaire inférieure à 50 000/ mm3 [Leifer et Matus, 1986]. La

thrombocytopénie est plus ou moins importante. Ainsi, l’étude de Vernau et Moore sur 73

cas, rapporte une thrombopénie dans 27% des cas de avec une numération plaquettaire

comprise en général entre 100 000 et 150 000 plaquettes/mm3

La neutropénie est rare. A ce titre, l’étude menée Vernau et Moore, n’a mis en évidence

aucune neutropénie sur l’hémogramme de 73 chiens atteints de LLC.

Le frottis sanguin permet d’observer l’allure des cellules malignes. Elles sont peu différenciables des

lymphocytes normaux matures.

-54-

Myélogramme :

[Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013]

Contrairement aux LAL où le passage sanguin des blastes néoplasiques n’est pas systématique,

les LLC se caractérisent toujours par une lymphocytose majeure, qui rend le myélogramme non

indispensable. Les caractéristiques du myélogramme lors de LLC, sont alors les suivantes :

- Une augmentation du contingent de lymphocytes matures qui dépassent 20 % de l’ensemble

du contingent médullaire.

- Une discrète diminution du nombre des précurseurs des autres lignées non lymphoïdes.

[Leifer et Matus, 1986]


[Dobson et al., 2006]

Les analyses biochimiques et l’électrophorèse peuvent mettre en évidence une hyperglobulinémie

et/ou une gammapathie monoclonale L’étude de Leifer et Matus datant de 1986 mentionnait déjà ce

point. En effet, parmi les 22 cas de LLC canine de l’étude, 32% présentaient une hyperglobulinémie et

68%, une gammapathie monoclonale. Soulignons que ces gammapathies monoclonales sont

associées aux LLC de type B, qui restent relativement rares chez nos carnivores domestiques. Ces

gammapathies sont donc avant tout une caractéristique essentielle des tumeurs plasmocytaires, en

particulier des myélomes multiples [Leifer et Matus, 1986].

Diagnostic :

[Workman et Vernau, 2003] [Presley, 2006] [Vail, 2013] [Dobson et al., 2006] [Stockham et al., 2003]

Les LLC étant dans 50% des cas asymptomatiques, les premières suspicions se présentent lors

du constat d’une numération formule sanguine anormale, à l’occasion de la réalisation d’un

hémogramme de routine. Dans les cas des LLC, l’apport du myélogramme dans le diagnostic reste

limité, les biopsies ostéomédullaires et spléniques étant bien plus informatives. Cependant, il peut

être pertinent et utile en début de syndrome lorsque la lymphocytose est notable sans être massive

et que les lymphocytes matures circulants ne sont pas discernables des lymphocytes clonaux.

Une distinction doit ici être faite entre les lymphocytoses à petits lymphocytes banals et les

lymphocytoses à grands lymphocytes granuleux. Pour les premières, la réalisation d’un profil

immunophénotypique est essentielle pour établir leur profil de cellules B, éventuellement, CD5+.

Pour les secondes, à cellules à grains cytotoxiques, se posent la question du diagnostic différentiel

avec les lymphocytoses réactionnelles accompagnant certaines affections avec auto-stimulation

chronique.

Le diagnostic différentiel inclut toutes les causes d’hyperlymphocytose, parmi lesquelles on

retient :

Un état de stress ou d’excitation. Ils engendrent des lymphocytoses réactionnelles

pouvant atteindre les 20 000/mm3 suite à la libération de catécholamines. Ceci est

particulièrement valable en espèce féline. Dans ce cas, la répétition des hémogrammes

-55-

est essentielle et la persistance d’une leucocytose élevée est fortement en faveur d’une

LLC.

La maladie d’Addison. Il est particulièrement délicat car cette hypocorticisme peut aussi

être responsable d’hyperprotéinémie. Dans ce cas, les lymphocytoses ne dépassent pas

les 10 000 cellules/mm3. En outre, un dosage de la natrémie et de la kaliémie permettra

de faire la différence entre cette maladie et une éventuelle LAL.

Les ehrlichioses. Elles représentent les affections responsables des plus fortes

lymphocytoses à grands lymphocytes granuleux.

L’interprétation de l’ensemble des données des examens complémentaires ne doit pas se faire au

détriment de la clinique, qui peut parfois permettre de trancher entre deux hypothèses suggérées

par l’hémogramme. En effet, si les LLC peuvent être asymptomatiques, les processus inflammatoires

responsables de lymphocytoses marquées le sont rarement.

Traitement

[Dobson, 2006] [Presley, 2006][Vail et al., 2013]

L’objectif du traitement est ici de ralentir la prolifération des lymphocytes clonaux, tout en

évitant d’être trop myelosuppressif. Il ne sera entrepris qu’en cas d’apparition de signes cliniques,

comprenant l’hépato-splénomégalie ou en cas d’anomalies hématologiques sévères, c’est à dire lors

d’anémie, de thrombopénie, ou lors de lymphocytose supérieure à 60 000 cellules/mm3. Dans ce

dernier cas, les risques de syndrome d’hyperviscosité sont majeurs. Les molécules anti-cancéreuses

utilisées sont le chlorambucil et la prednisolone Deux protocoles sont possibles.

Le protocole ‘’Pulse’’ consiste en une administration de haute dose de chlorambucil :

- Chlorambucil, à la dose de 20 mg/m2/j PO 1 semaine sur 2

- Prednisolone, à la dose de 50 mg/m2/j PO pendant 1 semaine, puis 1 jour sur 2 la semaine

suivante.

Le protocole continu consiste en l’administration de plus petites doses, plus régulièrement :

- Chlorambucil, à la dose de 6 mg/m2/j PO pendant 1 semaine, puis 3 mg/kg/j PO la semaine

suivante

- Prednisolone, à la dose de 30 mg/m2/j PO pendant 1 semaine, puis 20 mg/m2/j PO pendant 1

semaine, puis 10mg/m2 PO 1 jour sur 2.

Ces protocoles sont suivis pendant une année et les doses sont ajustées selon la réponse clinique, et

surtout selon la tolérance médullaire. Habituellement, le chlorambucil est utilisé en maintenance à la

dose de 2 mg/m2 PO 1 jour sur 2.

Dans les cas réfractaires, le chlorambucil sera remplacé par un agent alkylant, comme le

cyclophosphamide à la dose de 200 mg/m2 IV 1 fois par semaine, ou 50 mg/m2 PO 4 fois par semaine.

Enfin, si l’utilisation du cyclophosphamide et du chlorambucil demeurent des échecs, le clinicien aura

-56-

recours à des protocoles utilisés dans les LA. Le recours à ces molécules plus agressives lors de LLC

reste anecdotique.

Pronostic

[Vail et al., 2013]

Le pronostic est meilleur que pour les autres leucémies. En effet, une survie de plusieurs

années est possible, même en l’absence de traitement. Ainsi, il existe un cas de chien atteint de LLC,

qui a été suivi pendant 2 années, sans mise en place de traitement [Harvey, 1981]. Lors de la mise en

place d’un traitement, la normalisation de la lymphocytose est observée dans 70% des cas. Si le

traitement est bien conduit, une rémission clinique et hématologique de plusieurs mois à années est

possible. Une étude sur 17 chiens traités à base de vincristine, prednisolone et chlorambucil rapporte

une médiane de survie d’environ 12 mois. En outre, 30% des cas ont atteint 2 années de survie

[Leifer et Matus, 1986]. Dans les études ménées sur des chiens atteints de LLC et traités par le

protocole de base (Chlorambucil et prednisolone), la durée de rémission oscille entre 10 et 30 mois.

[Couto et Sousa, 1986] [Kristensen et al., 1991].

L’évaluation du pronostic reste difficile et dépend en grande partie de chaque individu et de

sa réponse au traitement. Des études récentes menées par Williams et Avery montrent que

l’immunophénotypage pourrait permettre de déterminer le pronostic dans les cas de désordres

lymphoprolifératifs, caractérisées par des lymphocytoses [Williams et al., 2008].

3. Le Myélome Multiple (MM)

La leucémie plasmocytaire, pathologie rarissime et très peu documentée chez le chien comme chez

le chat, s’apparente cliniquement aux LLC sécrétantes de type B.

[McKenna et al, 2008]

Le myélome multiple correspond à une infiltration plasmocytaire clonale de la moelle osseuse. Ces

plasmocytes sont sécrétant d’immunoglobuline de type A ou G (IgA ou IgG).


[McKenna et al., 2008]

En médecine humaine, le myélome multiple représente 1% des cancers et 10-15% des hémopathies

malignes. C’est une hémopathie de l’adulte Ägé : 90% des cas surviennent chez des individus de plus

de 50 ans, et exceptionnellement avant 30 ans et non rapporté chez l’enfant. L’envahissement

tumoral est primitivement médullaire, la dissémination à d’autres organes signant un stade avancé

de la maladie. L’envahissement sanguin primitif est rare (2-5% des cas) mais peut être secondaire au

cours de l’évolution d’un MM. Le diagnostic de MM est fondé sur la sommation des critères

cliniques, morphologiques et biologiques. (Cf. Tableau 10)

-57-

MM symptomatique MM asymptomatique

Sang ou urine: Protéine M* Moelle osseuse : Plasmocytes** Autres : Hypercalcémie, IR, Anémie, lésions osseuses

Sang : Protéine M >30g/L ET/OU Moelle osseuse : Plasmocytes clonaux >10%

*Pas de réel seuil. Dans le sang, on trouve en général des doses , on a plus de 30g/L (IgG) ou plus de 25g/L (IgA). Dans l’urine, on peut avoir plus de 1g/24h. **Les plasmocytes monoclonaux excèdent en général 10% de l’ensemble des cellules nucléées de la moelle. Mais il n’existe pas non plus de seuil inférieur limite.

Tableau 11 - Critères diagnostic des myélomes multiples (D’après [Anon, 2003])


Epidémiologie

Espèce :

Elle représente moins de 1% de l’ensemble des néoplasies chez nos animaux domestiques mais plus

de 8% des hémopathies malignes et 3,6% des tumeurs osseuses chez le chien. En revanche, elle est

bien moins représentée chez le chat bien que sa réelle incidence ne soit pas connue dans cette

espèce [Vail, 2013].

Race :

On retrouve une prédominance de la race Berger Allemand d’après certains auteurs [Matus et al.,

1986].

Age :

Les chiens touchés par cette maladie sont relativement âgés, avec une moyenne comprise entre 8 et

9 ans. Chez le chat, cette moyenne est un peu plus importante, avec moyenne d’âge entre 12 et 14

ans [Vail, 2013].

Sexe :

Des études montrent qu’il existe une prépondérance des mâles, dans cette pathologie mais celle ci

n'est pas clairement établie [Matus et al., 1986] [MacEwen, 1977].

Etiologie

[Vail, 2013].

Comme pour les autres hémopathies lymphoïdes exposées précédemment, l’étiologie

précise de cette maladie n’est pas élucidée. En humaine, il existe des facteurs de risques, comme des

expositions à l’agriculture industrielle, aux produits pétroliers ainsi qu’aux radiations ionisantes. Sur

ce modèle, plusieurs facteurs prédisposants ont été suggérés, comme des infections virales, des

aberrations moléculaires, ou encore des stimulations immunitaires chroniques. Mais les mécanismes

moléculaires précis qui interviennent sont en cours d’étude.

-58-


[Vail, 2013] [Dobson et al., 2006] [Fournel, 2006][Couto et al, 1984]

La clinique est en grande partie associée à la pathogénie, très différente des autres hémopathies.

Signes généraux :

L’atteinte de l’état général, sous forme de léthargie et de faiblesse, est le signe le plus souvent

rapporté.

Signes associées à la sécrétion d’immunoglobuline.

Comme dans le cas de certaines LLC, la production d’immunoglobuline est ici majeure et à l’origine

d’un syndrome d’hyperviscosité sévère. Cette hyperviscosité a des répercussions à plusieurs niveaux :

Des répercussions hématologiques directes avec des troubles de la coagulation. Chez le

chien, il s’agit surtout de saignements gingivaux et de l’épistaxis. En revanche, le chat

présente plutôt des hémorragies pleurales ou péritonéales.

Des répercussions neurologiques : Démence, tremblements, baisse d’activité.

Des répercussions ophtalmologiques pouvant entraîner la cécité.

Les immunoglobulines sont aussi susceptibles de former des dépôts au niveau des glomérules

rénaux, à l’origine d’insuffisance rénale, dans 30 à 40% des cas. Cette dernière, qui se manifeste au

départ par un syndrome de PUPD, est bien souvent responsable de la mort de l’animal.

Signes associés à l’infiltration d’autres organes :

Les plasmocytes envahissent la corticale osseuse environnante à la moelle. Ceci génère des douleurs

par recrutement et activation des ostéoclastes au contact des cellules myélomateuses, des boiteries

et parfois des fractures spontanées. Cette infiltration est responsable d’une lyse osseuse, par

recrutement et activation des ostéoclastes au contact des cellules mylélomateuses. Dans les cas les

plus extrêmes, des fractures pathologiques peuvent survenir et sont responsables de myélopathies si

elle affecte la colonne vertébrale. Ainsi, chez le chat, on peut observer une parésie des postérieurs

lors de myélome multiple.

L’infiltration d’autres organes est possible, comme la rate, le foie ou les reins, à l’origine d’une

hépato-splénomégalie et d’une néphromégalie.

Signes paranéoplasiques :

Il s’agit essentiellement de signes engendrés par une hypercalcémie, qui peut être massive dans le

myélome multiple :

Les signes neurologiques cités précédemment sont accentués lors d’une hypercalcémie

sévère.

PUPD, qui relève de l'hypercalcémie et de l'IR.

Des cas de la littérature font référence à des signes plus anecdotiques, une polyneuropathie

périphérique chez un chien [Villiers et Dobson, 1998], ou un chat avec des antécédents d’infections

respiratoires chroniques et de fièvre récurrente [Vail, 2013].

-59-

Examens complémentaires

[Dobson et al., 2006] [Vail, 2013]

Analyses d’urine :

Sur la bandelette urinaire, une protéinurie est mise en évidence. Sur une électrophorèse urinaire,

une protéinurie de Bence-Jones pourra être matérialisée. La protéine de Bence Jones est une chaîne

légère d’immunoglobuline, capable de filtrer à travers les glomérules et qui se retrouve dans les

urines. Elle est caractéristique des myélomes multiples an médecine humaine. Chez les chiens, elle

n’est mise en évidence que dans 30 à 40% des cas, ce qui en fait un test moins spécifique de cette

pathologie.

Biochimie :

Les analyses biochimiques mettent en évidence une hyperproténémie, associée à une

hyperglobulinémie.

Ionogramme :

Il révèle une hypercalcémie. Elle est présente dans 15 à 20% des cas.

Electrophorèse sanguine :

La courbe électrophorétique présente un pic étroit dans la région des -globulines.

Immuno-électrophrèse :

Cette technique permettra de démontrer le caractère monoclonal de l’immunoglobuline et de la

typer. On rappelle qu’il s’agit d’immunoglobuline de type G ou A.

Hémogramme :

La présence de plasmocytes dans le sang n’est pas systématique et ne survient que dans un petit

nombre de cas, la leucémie plasmocytaire sensu-stricto étant rare. En revanche, des cytopénies sont

fréquentes avec une anémie, non régénérative dans plus de la moitié des cas. La thrombocytopénie,

de même que la neutropénie sont plus rares mais rapportées dans quelques cas.

Imagerie :

Une radiographie du tissu ostéo-squelettique peut montrer des lésions d’ostéolyses diverses. Les plus

pathognomoniques sont les lyses. On parle de lésions ''à l’emporte pièce'', ou de géodes. Cependant,

d’autres images peuvent être associées au myélome multiple comme des aspects en mie de pain ou

des lésions d’ostéoporose diffuse.

Une échographie abdominale peut permettre de visualiser une ou des organomégalies abdominales,

intéressant le foie, la rate, ou les reins par exemple.

Myélogramme :

[Fournel, et al., 1994]

L'infiltration médullaire, qui est un des critères essentiels du diagnostic, peut être focale permettant

une moelle osseuse fonctionnelle pour les lignées myéloïdes, puis devenir diffuse dans les formes

évoluées. Il s'installe alors une insuffisance médullaire responsable de cytopénies sanguines

d’aggravation progressive.

-60-

Le diagnostic repose à la fois sur l'appréciation qualitative et quantitative de l'infiltration

plasmocytaire :

Quantitativement, une plasmocytose supérieur à 30% est très peu susceptible d'être autre

que myélomateuse mais, en raison du caractère focal de l'envahissement, une infiltration

inférieure à 5-10% n'exclut pas le diagnostic.

Qualitativement, la population plasmocytaire apparaît très monotone. Les cellules

myélomateuses peuvent être différenciées, avec des plasmocytes matures paraissant

normaux ou au contraire très atypiques, ou plasmoblastiques. La présence d'atypies est un

critère important du diagnostic morphologique.

Examen du fond d’œil : L’examen du fond d’œil met en évidence la présence de gros

vaisseaux tortueux, d’hémorragies rétiniennes, et parfois de décollement rétinien.

Diagnostic

[Vail, 2013] [Magnol et al., 2001]

L’expression clinique est très polymorphe et le diagnostic est souvent tardif. En moyenne, il

se déroule 1 mois entre le diagnostic et l’apparition des premiers signes. Mais parfois, cela peut

prendre 1 an chez les chiens.

Le diagnostic de myélome multiple requiert un ensemble de plusieurs éléments

d'importance variable. On distingue ainsi les critères mineurs des critères majeurs du diagnostic (Cf.

Tableau 11) :

Critères majeurs Critères mineures

- Plasmocytose médullaire >20% - Présence d'une immunoglobuline monoclonale à taux élevé - Présence d'une protéinurie de Bence-Jones

- Plasmocytose médullaire entre 5 et 20% - Existence de lésions osseuses - Présence d'une immunoglobuline monoclonale à taux faible

Tableau 12 - Les critères diagnostiques du myélome multiple (D'après [Magnol et al., 2001])

Par ailleurs, chez le chat, la limite de plasmocytes est fixée à 10%, sous réserve d’observer des

atypies cellulaires sur les plasmocytes ainsi que l’infiltration d’un organe viscéral, attestée par une

analyse cytologique ou histologique. En effet, les plasmocytoses médullaires chez le chat sont bien

souvent moins marquées.

Le diagnostic différentiel comprend les pathologies susceptibles de provoquer des hypergamma-

globulinémies majeures, parfois mono ou bi-clonales, responsable d’une infiltration plasmocytaire de

la moelle. Il inclut :

Des infections chroniques comme la leishmaniose. C’est un bel exemple. Dans cette maladie,

la plasmocytose médullaire peut atteindre 30% mais ceci reste très rare. Par ailleurs, une

observation clinique et une conduite diagnostique bien menées devrait permettre d'éviter

toutes erreurs diagnostiques.

D’autres processus néoplasiques, comme la LLC de type B ou le lymphome de type B.

-61-

Traitement


Avant d’initier toute chimiothérapie, traitement de choix des MM, une prise en charge de

l’ensemble des complications est indispensable :

Résoudre l’hyperviscosité sanguine d’un animal présentant des signes cliniques associés.

Classiquement, des phlébotomies étaient réalisées : 20 ml/kg de sang sont remplacés par son

équivalent en fluide adapté. Depuis peu, il est suggéré de faire une plasmaphérèse. Pour

cela, le sang du patient est prélevé, filtré pour séparer le plasma des éléments figurés, puis

les cellules sanguines sont réinjectées au sein d’une solution saline.

Traiter l’insuffisance rénale par des fluidothérapies agressives. Il faudra aussi prévenir la

survenue de surinfections secondaires au niveau du tractus urinaire par le recours à une

antibiothérapie adaptée.

La réduction des fractures pathologiques par des techniques de stabilisation orthopédiques.

Une réduction de l’hypercalcémie, dans les cas où elle est très marquée, par une

fluidothérapie associée éventuellement à de la calcitonine, qui fixe le calcium. Si cette

hypercalcémie est modérée, elle devrait se résoudre dans les premiers jours de

chimiothérapie. D’autres molécules peuvent être utilisées dans la prise en charge de

l’hypercalcémie : furosémide, prednisolone, ou encore bisphosphonates.

Si les lésions osseuses sont localisées, une radiothérapie externe peut être envisagée, en

association avec la chimiothérapie.

Dans le cadre du myélome multiple, les molécules anticancéreuses utilisées sont des agents

alkylants, comme le melphalan ou le cyclophosphamide, associées à de la prednisolone et parfois à

de la vincristine. Plusieurs protocoles existent. Le plus courant suit le plan suivant :

- Melphalan, à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg/j PO, pendant 14 jours, puis 1 jour sur 2.

- Prednisolone, à la dose de 40 mg/m2 PO SID, pendant 14 jours, puis 20 mg/m2, PO 1 jour sur

2.

Le temps du traitement est dépendant de la réponse clinique et biologique. Le suivi s’effectue

par un contrôle des paramètres biochimiques, hématologiques qui étaient modifiés au départ. Par

exemple, en cas d’hyperglobulinémie, le but est de retrouver un dosage des globulines dans les

valeurs usuelles pour l’espèce. En cas d’absence d’anomalies biochimiques, le suivi peut être fait via

l’évolution clinique de l’animal, comme la disparition des boiteries ou des gènes locomotrices.

-62-

Pronostic


Le pronostic est variable. Il dépend de l’avancée de la maladie et donc de la sévérité des signes

cliniques.

Chez les chiens, une rémission complète est envisageable si la prise en charge est rapide et

adéquate. Ainsi, dans une étude de 60 chiens traités pour un myélome multiple, 43% présentent une

rémission complète, 49%, une rémission partielle. Et seulement 8% sont réfractaires au traitement

[Matus et al., 1986]. D’une manière plus générale, la durée de survie moyenne des chiens atteints de

myélome multiple atteint 540 jours. Une protéinurie de Bence-Jones ou des lésions osseuses

extensives sont autant de facteurs qui aggravent le pronostic [Matus et al, 1986].

De même, une rémission complète a été observée chez certains chats. Ainsi l’étude de

Hanna, sur 9 chats montre une rémission complète pour 4 des 8 cas traités par chimiothérapie

(melphalan et prednisolone) [Hanna, 2005].

4. La maladie de Waldenström

La maladie de Waldenström correspond à une infiltration lymphoplasmocytaire clonale de la moelle,

où ces derniers sécrètent une immunoglobuline de type M (IgM)


[Gertz et al., 2000]

En médecine humaine, la MW est une maladie rare. Elle touche en majorité des hommes,

dune moyenne d’âge de 63 ans. Le signe le plus courant est une fatigue, évoluant sur plusieurs

années, et associées à une anémie modérée. Le marqueur biologique de cette maladie est la

circulation sanguine d’une IgM, responsable d’épistaxis lors de sécrétion très importante. Enfin, plus

occasionnellement, des hémorragies rétiniennes ou des symptômes neurologiques sévères sont

observés.


[Jaillardon et Fournel, 2011] [Magnol et al., 2001] [McGrotty et Tennant, 2005] [Gentilini et al., 2005]

[Giraudel et al., 2002]

En médecine vétérinaire, cette hémopathie est très peu rencontrée et peu documentée.

L’infiltration des lymphoplasmocytes concerne la moelle osseuse, les nœuds lymphatiques ou la rate,

mais jamais le sang. La présentation clinique regroupe de l’asthénie, des organomégalies, des

neuropathies périphériques. Par ailleurs, la sécrétion d’IgM (à poids moléculaire élevé) est

responsable d’un syndrome d’hyperviscosité sanguine, dont les principales complications regroupent

une insuffisance rénale, une insuffisance cardiaque, des troubles de la coagulation et des anomalies

du système nerveux central. Enfin, ces IgM présentent fréquemment un comportement

cryoglobulinémique qui se traduit par une nécrose des extrémités, lors de basses températures. D’un

point de vue biologique, des leucopénies, avec ou sans autres cytopénies, sont rapportées dans les

-63-

cas de MW. Le myélogramme est hypercellulaire ou hypocellulaire. Enfin, une gammapathie

monoclonale de type M est matérialisée à l’immunoélectrophorèse. Le pronostic et le traitement

diffèrent peu du myélome multiple.

B. LES HEMOPATHIES MYELOIDES

[Young et Vail, 2013]

Les hémopathies myéloïdes sont des néoplasies rares, encore plus que les hémopathies lymphoïdes.

Ainsi, elles seraient 10 fois plus rares que ces dernières. Aucune étiologie précise n’a pu être

démontrée jusqu’à présent. Cependant, l’implication de certains facteurs génétiques ou

environnementaux est supposée. Chez l’homme, des anomalies génétiques ont clairement été

associées à certaines hémopathies myéloïdes. Actuellement, des tels recherches sont effectuées chez

le chien mais n’ont pas permis de fournir des conclusions

1. Les Leucémies Aigues Myéloïdes (LAM)

Les leucémies aigues myéloïdes sont des hémopathies malignes caractérisées par la prolifération

clonale d’une cellule myéloïde bloquée à un stade précoce de maturation, le blaste. Il s’agit en fait de

la ‘’version myéloïde’’ de la LAL.

Les Leucémies aigues lymphoïdes (LAL) et les leucémies aigues myéloïdes (LAM) sont souvent

traitées ensemble, compte tenu du grand nombre de similitudes, en particulier sur le plan épidémio-

clinique. Dans les 2 cas, la prolifération de cellules à un état de différenciation très précoce, est à

l’origine d’une pathogénie similaire. Les données de la littérature se rapportent donc le plus souvent

aux leucémies aigues (LA) en général, bien qu’il soit possible de distinguer des particularités propres

à chacun des 2 types de leucémies. Dans ce paragraphe, seules les grandes différences avec les LAL

seront exposées.


[Société Française d’Hématologie, 2011] [Haute Autorité de Santé, 2013]

En médecine humaine, la LAM se caractérise, comme toutes les LA, par une prévalence faible

et une atteinte légèrement plus importante des hommes (par rapport aux femmes). Au contraire des

LAL, ce sont les adultes qui sont le plus touchés par cette maladie avec une moyenne d’âge autour de

65 ans. Les enfants sont plus rarement affectés, ou alors en dehors de la fourchette d’âge définit

pour les LAL (2-15 ans). (Cf. tableau 13)

-64-

LAL LAM

Prévalence Moins de 1% des cancers

Ratio Homme/Femme 53%

Atteinte des enfants Entre 2 et 15 ans Rare

Atteintes des adultes Rare Moyenne d’âge : 65 ans

Tableau 13 - Comparaison des données épidemiologiques des LA (D’après [Haute Autorité de Santé, 2013])

Le tableau clinique des LAM est assez peu uniforme. Les symptômes sont essentiellement liés à

l’anémie, la neutropénie et la thrombopénie.


Epidémiologie


Longtemps considérées comme beaucoup plus rares que les LAL, les LAM auraient été sous

diagnostiquées. Néanmoins, l’utilisation de plus en plus répandues de nouvelles méthodes

diagnostiques inspirées de l’humaine (Cytochimie et immunomarquage) ajustent les données

épidémiologiques. Ainsi, l’étude de Moore et Vernau réalisée sur 38 cas de chiens atteints de LA,

suggèrent une incidence plus fréquente des LAM [Moore et Vernau, 1999]. De même, dans l’étude

de Weiss, déjà présentée plus haut, la prévalence des LAM est 2 fois plus importante que celle des

LAL. Elles représentent en effet près de 25% des hémopathies malignes recensées (contre 11,9%

pour les LAL). En outre, on observe une prédominance de certains sous types de LAM. D’après les 2

études de Weiss, les LAM myélomonocytaires (LAM4) et les LAM monocytaires (LAM 5) seraient bien

plus rencontrées chez le chien et le chat que les autres sous types [Weiss, 2006]. A noter enfin que

l’incidence des érythroleucémies (LAM-6) est non négligeable, en particulier dans l’espèce féline,

mais semble moindre depuis le contrôle du FeLV par la vaccination et le développement de test

diagnostic [Snyder, 2010].

Race :

Aucune prédisposition de race dans les LAM n’a été identifiée, bien que les grandes races semblent

plus représentées.

Age :

Les chiens atteints sont d’âge moyen, avec une moyenne de 5,5 ans. [Morris et Dobson, 2001]

Sexe :

Aucune prédisposition sexuelle n’a été mise en évidence jusqu’à aujourd’hui.


[Dobson et al., 2006] [Young et Vail, 2013] [Snyder, 2010]

La présentation clinique est très similaire à celle des LAL, avec une apparition brutale et une

évolution rapide (cf. tableau 14). Cependant, les LAM paraissent plus agressives et les animaux

-65-

atteints de LAM se dégradent plus rapidement. En particulier, les signes liés aux troubles

hématologiques sont volontiers plus sévères avec une généralisation des infections (Sepsis) ainsi que

des hémorragies incontrôlées, secondaire à l’apparition de CIVD. En revanche, l’infiltration des

organes tels que la rate ou le foie s’observe moins fréquemment que pour les LAL.

Pathogénie Expression clinique

Signes généraux Perte de l’appétit, de la léthargie, Amaigrissement voire de la cachexie rapidement

Signes associés aux troubles hématologiques

Anémie

Muqueuses porcelaines, Intolérance à l’effort

Neutropénie Infections avec des pics d’hyperthermie Thrombopénie Pétéchies, ecchymoses et des saignements

gingivaux, pouvant aller jusqu’à un syndrome CIVD avec des saignements généralisés

Signes associés à la dissémination Rate

Splénomégalie

Foie

Hépatomégalie

OL II

Adénopathie

SNC

Troubles neurologiques

Système digestif : Diarrhées, Vomissements

SNC : système nerveux central ; OL II : Organes lymphoïdes secondaires

Tableau 14 - Signes communs aux LAL et aux LAM (D’après [Young et Vail, 2013])

D’autres signes sont rapportés dans les LAM comme une hypertrophie des amygdales, des boiteries

intermittentes, des lésions oculaires {Toung et Vail, 2013] [Couto, 1985]


[Young et Vail, 2013] [Snyder, 2010]

Hémogramme :

Les anomalies de l’hémogramme sont :

Une anémie qui est, la plupart du temps, normochrome normocytaire arégénérative

malgré quelques exceptions d’anémie macrocytaire.

Une thrombopénie

Une neutropénie

L’anémie et la thrombopénie sont les cytopénies les plus fréquentes. Elles sont présentes dans 50%

des cas, au moment du diagnostic. La neutropénie peut accompagner ces cytopénies mais de

manière plus épisodique.

La leucocytose par leucoblastose est en général moins importante que celle décrite pour les LAL. De

la même façon, la présence de blastes sur le frottis sanguin n'est pas systématique. En l'absence, on

parle de leucémie aleucémique, comme pour les LAL.

-66-

Myélogramme :

On retrouve une blastose médullaire de plus de 20% et une insuffisance médullaire sévère.


La plupart des éléments décrits pour les LAL s’applique pour les LAM, mis à part

l’hypercalcémie, non rapportée dans les LAM. En revanche, des anomalies de la protéinémie, non

rapportées dans les LAL, sont signalées dans certains cas de LAM féline, où il est rapporté une

hyperglobulinémie associée à une hypoprotéinémie [Comazzi et al., 2000] [Mylokanis et al., 2008].

Diagnostic

[Fournel et al, 1994] [Snyder, 2010] [Villiers et al, 2006]

La démarche est comparable à celle élaborée pour les LAL. Le myélogramme, par la blastose

médullaire de 20%, reste le seul examen permettant d’établir un diagnostique de certitude, en

particulier lors de leucémie sub- ou a-leucémique. La principale difficulté sera de distinguer les LAM

très peu différenciées (LAM 1 et LAM0) des LAL, les blastes étant très peu identifiables par leur seule

morphologie. Il sera nécessaire de recourir à des réactions enzymologiques voire des

immunomarquages. En revanche, les LAM partiellement engagées dans la maturation de la lignée

peuvent être identifiées et classées sur la base de leurs caractéristiques morphologiques. Il en est

ainsi pour les LAM2, LAM5b, LAM6, LAM7. Rappelons ici qu’il n’a pas été identifié de LAM3

(Promyélocytaires) chez les carnivores domestiques.

Traitement

[Dobson et al, 2006] [Morris et Dobson, 2001]

Traitement de soutien

Le traitement de soutien est le même que celui entrepris pour les LAL, à base de fluidothérapie,

antibiothérapie, transfusion sanguine quand cela est nécessaire, et d’une réalimentation si l’animal

est anorexique.

Traitement spécifique

Le recours à des agents anti-cancéreux, est dans le cas des LAM plus illusoire que dans les LAL. La

chimiothérapie doit aussi être agressive mais ne fait pas appel aux mêmes molécules. Lors de LAL, la

cytosine arabinoside est le plus souvent utilisée, en association avec d’autres molécules. Le protocole

standard est le suivant :

- Cytosine arabinoside, à la dose de 100 mg/m2/j SC ou IV pendant 2 à 6 jours.

Associés avec :

- Prednisolone, à la dose de 40 mg/m2/j PO pendant 7 jours, puis 20mg/ m2 1 jour sur 2.

- OU 6-Thioguanine, à la dose de 50 mg/m2/j PO ou 1 jour sur 2.

-67-

- OU 6-thioguanine, à la dose de 50 mg/m2/j PO ou 1 jour sur 2, avec de la doxorubicine, à la

dose de 10mg/ m2 IV, tous les 7 jours.

- OU Mercaptopurine, à la dose de 50 mg/m2/j SID ou 1 jour sur 2.

Cette première phase d’induction a pour but de favoriser la différenciation blastique. La durée de

cette phase est variable en fonction de la réponse. En théorie, on passe à une phase de maintenance

lorsque la numération leucocytaire atteint des valeurs normales et que les blastes disparaissent de la

circulation. Ensuite, les doses et la fréquence d’administration sont diminuées. En pratique, il est

rarement possible de réduire cette phase. Des alternatives à ce protocole peuvent être entreprises:

- Cytosine arabinoside, à la dose de 5-10 mg/m2 SC ou IV BID pendant 2 à 3 semaines, puis 1

semaine sur 2 voire 3.

- Doxorubicine à la dose de 30mg/m2 (pour les chiens) ou 20mg/m2 (pour les chats), tous les 21

jours ou à la dose 10mg/m2 IV, tous les 7 jours.

D’autres protocoles sont référencés dans certains cas de la littérature utilisant par exemple le

cyclophosphamide et la doxorubicine mais leur efficacité n’est pas démontrée non plus [Hamlin et

Duncan, 1990].

Dans le traitement spécifique des LAM, les problèmes rencontrés sont les mêmes que ceux évoqués

pour les LAL. Des risques d’aplasie médullaire sévère nécessitant des contrôles réguliers de

l’hémogramme et un report des séances de chimiothérapie, en cas de cytopénies trop sévères. Enfin,

la survenue d’un syndrome de lyse tumorale est toujours envisageable.

Pronostic


Le pronostic des LAM est bien plus sombre que celui des LAL. Les durées de survie sont

encore plus difficiles à établir, compte tenu de la dégradation extrêmement rapide de l’animal,

conduisant bien souvent le propriétaire à prendre une décision d’euthanasie.

Dans la littérature, les cas de LAM ne répondent pas ou très peu aux traitements, et leur

survie n’excèdent pas les quelques semaines. [Mashita et al., 2006] [Mylokanis et al., 2008] [Couto,

1985]

2. Les syndromes myélodysplasiques

Les syndromes myélodysplasiques sont un ensemble d'affections clonales de la cellule souche

hématopoïétique caractérisée par une (ou des) cytopénie(s) sanguine(s). Une dysplasie intéressant

une ou plusieurs lignées myéloïdes principales, une hématopoïèse inefficace et un risque élevé

d'évolution vers une leucémie aigue myéloïde.

-68-


[Haute Autorité de Santé, 2013]

En médecine humaine, ces maladies semblent de plus en plus rencontrées mais leur

fréquence reste faible avec une incidence est de 3 à 5 cas sur 100 000 personnes. Les personnes

âgées sont les plus touchées avec une médiane d’âge d’environ 70 ans. Cependant, toutes les

tranches d’âge peuvent être touchées.

On reconnaît toujours 7 types de SMD chez l'Homme [Swerdlaw et al., 2008]:

- Cytopénies réfractaires avec dysplasie d'une lignée.

- Anémie réfractaire avec sidéroblastes en couronne.

- Cytopénies réfractaire avec dysplasie sur plusieurs lignées.

- Anémie réfractaire avec excès de blastes 1 (AREB 1).

- Anémie réfractaire avec excès de blastes 2 (AREB 2).

- Syndrome myélodysplasique inclassable.

- Syndrome myélodysplasique avec anomalie du 5q.

De plus, rappelons que chez l'homme, on reconnaît un groupe supplémentaire de syndrome

myéloprolifératifs / myélodyslasiques associant des signes de dysplasie et de myéloprolifération.


Epidémiologie

[Young et Vail, 2013] [Weiss, 2010]

Espèce :

D’après les récents travaux de Weiss, réalisés au sein d’une structure d’enseignement vétérinaire

entre 1996 et 2004, le syndrome myélodysplasique concerne chez le chat 9,8 % de l’ensemble des

désordres médullaires recensés, mais seulement à peine 4% chez le chien. Cette étude suggère une

incidence des SMD plus élevée chez le chat que chez le chien [Weiss, 2006]. Chez le chat, le FeLV

serait très fortement impliqué dans la survenue des syndromes myélodysplasiques, comme le

suggère l’étude de Blue, ou le FeLV est identifié dans 71% des cas [Blue et al., 1988].

Race :

Aucune prédisposition de race n’est évoquée dans la littérature

Age :

Dans l’espèce canine, l’âge de survenue des SMD est moyen à vieux [Raskin, 1996] mais varie selon le

sous type de SMD. Ainsi, les SMD avec prédominance érythroïdes et les SMD avec cytopénies

réfractaires apparaissent plutôt chez des chiens âgés de plus de 7 ans. Au contraire, les SMD avec

excès de blastes, touchent des chiens entre 4 et 13 ans [Weiss et Aird, 2001], [Weiss, 2005].

-69-

Dans l’espèce féline, les SMD touchent plutôt de jeunes chats, de l’ordre de 3-4 ans [Raskin, 1996],

mais des chats de 15 ans ont aussi été diagnostiqués dans l’étude de Blue et al., reposant sur 21

chats [Blue et al., 1988].

Sexe :

Aucune prédisposition n’a été mise en évidence chez les chiens. En revanche, l’étude de Blue sur 21

chats atteints de SMD, comprend trois fois plus de males que de femelles.


[Reversat, 2003] [Magnol et al., 2001]

Cette partie s’inspire très largement du travail bibliographique de la thèse de N.Reversat, qui,

à travers l’ensemble des cas de SMD présentés dans la littérature, recense et classe chacun des

signes cliniques. Ainsi, la présentation clinique est très peu spécifique et on distingue :

Des signes généraux :

L’abattement et la perte d’appétit, en tant que motif de consultation, sont des signes

systématiquement observés.

Des signes liés à l’insuffisance médullaire :

Les signes cliniques les plus fréquents sont secondaires à l’hématopoïèse inefficace, du à l’apoptose

intra-médullaire des cellules anormales. Selon la (ou les) cytopénie(s), on observe le plus

fréquemment :

Un syndrome anémique, se manifestant par des muqueuses pâles.

Un syndrome infectieux, se manifestant par de l’hyperthermie, une prédisposition aux

infections diverses et la présence de foyers septiques.

Plu rarement, un syndrome hémorragique peut être rapporté, liés à la thrombopénie et se

manifestant par des pétéchies, des ecchymoses, des hémorragies, voire une CIVD.

Autres signes :

Les hépatosplénomégalies, et les lymphadénopathies sont fréquentes dans les SMD.

En outre, d’autres signes comme des signes digestifs (Douleur abdominale et diarrhées) sont parfois

rapportés.

L’évolution clinique des SMD est relativement lente et insidieuse. Cependant, elle peut

s’aggraver brutalement, sans signes avant-coureurs. Ainsi, les SMD sont aussi appelés syndromes

pré-leucémique car son acutisation en leucémie aigue est fréquente [Couto et Kallet, 1984] [Weiss et

al., 1985].

-70-


Hémogramme :

[Fournel et al, 1994][Blue, 2003]

Lors de SMD, une hématopoïèse inefficace est à l’origine de cytopénies diverses, qui seront

objectivées par l’hémogramme. Les 3 lignées peuvent être touchées et on observe le plus souvent:

Une anémie non régénérative est présente de manière systématique. Ainsi, l’étude de Blue

sur les 21 cas de SMD félins, rapportent une anémie dans 99% des cas [Blue et al., 1988].

Une leucopénie est souvent observée et en général, liée à une neutropénie.

Une thrombopénie est très fréquente.

Parmi les anomalies quantitatives, on compte parfois une thrombocytose et beaucoup plus rarement

une leucopénie qui alterne avec une neutropénie.

Le frottis sanguin peut signaler plusieurs signes de dysplasies:

Concernant la lignée granuleuse, des granulocytes immatures et des polynucléaires

hyposegmentés ou hypersegmentés, des monocytes atypiques.

Concernant la lignée mégacaryocytaire, des plaquettes anormales, très rarement des micro-

mégacaryocytes circulants.

Celui-ci permet aussi de visualiser la circulation anormale de certaines cellules, parmi lesquelles on

compte :

Des blastes.

Des érythroblastes en l'absence de réticulocytose.

Des mégacaryocytes.

Ces observations sont loin d’être systématiques, en particulier la circulation de blastes, qui restent

très discrète d’une manière générale [Raskin, 1994] [Jain et al., 1991].

Myélogramme

[Young and Vail, 2013] [Magnol et al, 2001] [Reversat, 2003][Blue, 2003]

Lors de SMD, la moelle présente des anomalies quantitatives :

Elle peut être normo à hypercellulaire. Cette particularité semble être remise en question en

médecine humaine où il existe des cas de moelle hypocellulaire chez certains patients atteint

de SMD. [Barret et al., 2000]

La proportion de blastes peut être augmentée mais n’excèdent pas les 20%. Ainsi, on trouve

entre 5 et 20% de blastes médullaires lors de SMD-EB. Au delà, comme nous l’avons déjà

signifié, c’est un diagnostic de leucémie aigue qui est posé.

Le rapport M/E peut être diminué ou augmenté, dans le cas de prolifération anormale

respectivement de la lignée erythroïde ou de la lignée myéloïde. Ce rapport est normal en

l’absence de prolifération prédominante.

-71-

Le myélogramme se caractérise aussi par des anomalies qualitatives. Des signes de dysplasie peuvent

alors être mis en évidence sur les 3 lignées myéloïdes (Cf. Tableau) :

Pour la lignée plaquettaire, on parle de dysmégacaryopoïèse. Les dysplasies affectant cette

lignée sont constants lors de SMD.

Pour la lignée érythroïde, on parle de dyserythropoïèse

Pour la lignée granulocytaire, on parle de dysgranulopoïèse

Signes de dysplasie

Dysmégacarypoïèse

*Mégacaryocytes à noyau fortement nucléolé. *Mégacaryocytes plurinucléés *Mégacaryocytes à cytoplasme vacuolisé *Micromégacaryocytes

Dysérythropoïèse

*Mégaloblastes *Erythroblastes multinucléés à noyau fragmenté *Cytoplasme à ponctuations basophiles

Dysgranulopoïèse *Augmentation des stades jeunes *Persistance de la basophilie *Hyposegmentation = Anomalie de type PELGER-HUET *Hypersegmentation

Tableau 15 - Anomalies du myélogramme lors de SMD (D’après [Magnol, 2001])


[Reversat, 2003]

Le travail de Reversat rapporte une nette augmentation du fer sérique, dans la plupart des

cas de SMD de la littérature canine et féline. A ce titre, l’étude de Blue et al., rapporte une sidérémie

augmentée dans 80% des chats atteints de SMD [Blue et al., 1988].

Diagnostic :

D’après certains auteurs, la présence d’anomalies morphologiques marquées sur au moins

une des lignées présentes sur le myélogramme est indispensable au diagnostic de SMD. En effet, en

cas de cytopénies accompagnées d’une moelle hypercellulaire et sans signes de dysplasie, les

cliniciens concluent à un syndrome d’hématopoïèse inefficace d’origine non néoplasique [Blue,

2003].

En humaine, des biopsies ostéo-médullaires peuvent fournir des informations

supplémentaires. Des ilots de cellules immatures ou bien une localisation atypique de certaines

cellules immatures sont fréquemment associées au SMD [Barret et al]. La biopsie ostéo-médullaire

reste un examen peu courant en médecine vétérinaire et de tels conclusions n’ont pu être apportées.

Traitement

Peu de données sont disponibles dans le traitement des SMD chez les carnivores

domestiques. L’efficacité de l’érythropoïétine recombinante humaine a été rapportée chez un chien

Berger Allemand de 9 ans présentant une SMD à dominante érythroïde. A l’issu du diagnostic, le

-72-

chien reçoit une transfusion puis est traité avec de la prednisolone et de l’EPO. Après 2 mois de

traitement, on observe alors une amélioration nette des valeurs de l’hématocrite (qui passe de 10 à

45%) et une rémission pendant plus de 30 mois [Boone, 1998].

Pronostic

[Young and Vail, 2013] [Weiss et Aird, 2001] [Weiss, 225]

Le pronostic est peu favorable à moyen ou court terme et est principalement lié à la quantité

de blastes au sein de la moelle osseuse. La durée de survie n’est que de quelques semaines.

En revanche, quelques cas rapportent une durée de survie au delà de 1 an. De plus, la

présence de blastes dans la moelle osseuse, des cytopénies sur au moins 2 lignées ou la présence

d'atypies cellulaires sont autant de facteurs défavorables.

3. Les syndromes myéloprolifératifs chroniques

a. Les leucémies myéloïdes chroniques

La leucémie myéloïde chronique est un syndrome myéloprolifératif, caractérisé par une prolifération

excessive de cellules granulocytaires.

En médecine vétérinaire, le terme de LMC renvoi en fait à la prolifération de granulocytes

neutrophiles. Deux variantes sont associées à la LMC :

- Les LMC à éosinophiles, ou les granulocytes éosinophiles sont majoritaires.

- Les LMC à basophiles, ou les granulocytes basophiles sont majoritaires.

Elles ne seront pas détaillées ici.

En médecine humaine

[Société Francaise d’Hématologie, 2011]

En médecine humaine, l’incidence annuelle des LMC est de : 1/100 000. Cette leucémie atteint

préférentiellement des adultes, dont l’âge oscille entre 50 et 70 ans. La LMC se décompose en une

phase chronique, en général asymptomatique, une phase d’accélération et enfin, une phase finale,

souvent fatale et correspondant à une transformation aigue de la LMC. Ce désordre myéloprolifératif

est le plus souvent le résultat de la présence au sein de la cellule clonale d’un chromosome anormal,

appelé chromosome Philadelphia (Ph). Il est retrouvé dans 95% des LMC mais il existe une forme rare

de leucémie myéloïde chronique sans chromosome philadelphia. Il s’agit d’une translocation

aberrante entre le chromosome 9, au niveau d’une région nommée ABL et qui correspond à un

proto-oncogène, et le chromosome 22, au niveau d’une zone nommée BCR. Cette translocation est

notée (9 ;22)(q34 ;q11). Le gène fusion ABL-BCR code pour une protéine qui agit comme un facteur

de croissance. Elle possède une activité tyrosine kinase, qui stimule excessivement la prolifération

des cellules granuleuses, sans affecter leur pourvoir de maturation. Cette anomalie génétique a

permis une avancée considérable dans l’élaboration de traitement adéquat.

-73-

En médecine vétérinaire

Epidémiologie

En médecine vétérinaire, la réelle incidence des LMC est difficile à établir, compte tenu de la rareté

des cas. L’étude rétrospective de Weiss souligne une nouvelle fois cette rareté. Seulement 2 cas

(1,5%) de LMC sont observés sur l’ensemble des 126 cas de troubles de la moelle osseuse d’origine

néoplasique [Weiss, 2006].

Race :

Aucune prédisposition de race n’a été démontrée [Morris et Dobson, 2001].

Age :

La moyenne d’âge des leucémies chroniques est de 9,5 ans. Dans la littérature, les chiens atteints de

LMC sont de tous âges : De 3-4 ans [Fine et Tvedten, 1999] à une dizaine d’années. [Grindem et al.,

1992], en passant par des âges intermédiaires [Leifer et Matus, 1983]

Sexe :

Aucune prédisposition de sexe n’a été démontrée dans les LMC [Morris et Dobson, 2001].


[Fournel et al., 1994][Magnol et al., 2001]

La présentation clinique est très proche de celle évoquée pour les LLC. L’animal est très souvent en

bon état général. Le tableau clinique associe la plupart du temps :

Des signes généraux :

Un amaigrissement et une baisse progressive de l’état général au fil des mois.


Le signe clinique majeur est la splénomégalie, assimilée par le propriétaire à une prise de poids,

compte tenu de la distension abdominale engendrée par ces organomégalies. Une adénomégalie est

possible mais moins fréquente que pour les LLC.

Autres :

Une hyperthermie associée à des signes variables d’infection, en général respiratoires ou cutanées

sont aussi rapportées [Grindem et al., 1992] [Fine et Tvedten, 1999]

-74-

L’évolution de la maladie est plus discrète que pour les leucémies aigues. Cependant, dans

son stade terminal, la LMC évolue fréquemment, comme chez l’homme, vers une LAM, suite à la

survenue d’une ‘’crise blastique’’ [Leifer et al., 1983] [Grindem et al., 1992]


Hémogramme :

[Young et Vail, 2013] [Fournel et al., 1994]

Comme pour les LLC, l’hémogramme est l’examen à la base du diagnostic de certitude. Les anomalies

de l’hémogramme de LMC sont les suivantes :

En, ce qui concerne la numération, on observe:

Une leucocytose majeure dépassant fréquemment les 100 000 leucocytes/mm3 mais variant

entre 25 000 et 250 000 leucocytes/mm3 [Grindem et al., 1992] [Tarrant et al, 2001]

Une thrombocytose, pouvant dépasser les 500 000 plaquettes/mm3 mais la encore variant

entre 25 000 et 1 000 000 plaquettes/mm3.

Une anémie faible voire absente. Dans certaines études.

En ce qui concerne le frottis sanguin, on observe une leucocytose concernant, pour 90%, la lignée

myéloïde, largement dominée par les stades segmentés matures. Cette dernière est associée au

passage minoritaire de cellules plus immatures, en particulier des myélocytes, responsable d'une

déviation à gauche de la courbe d'Arneth. Les blastes sont plus rares. Les signes de dysplasie, en

général absents, ont été signalées par certains auteurs sous forme d'hypersegmentation, de noyau

auréolé et de formes géantes.

Myelogramme :

[Young et Vail, 2013] [Dobson et al, 2006] [Fournel et al., 1994]

La moelle osseuse est hypercellulaire, caractérisée par une hyperplasie avec conservation de la

pyramide de maturation de la lignée granuleuse sans anomalies morphologiques.

L’hypergranulocytose est matérialisée par le rapport M/E (ou M renvoie à la numération de

l’ensemble des lignées granuleuses, et E renvoie à l’ensemble des cellules de la lignée erythroïde).

Ainsi, ce rapport varie entre 3 et 24. D’après certaines études, ce ratio peut atteindre des valeurs

beaucoup plus élevées, jusqu’à 99. [Fine et Tvedten, 1999]

En outre, l’hypergranulocytose concerne à la fois les cellules matures mais aussi les cellules

immatures, sans que la proportion de myéloblastes ne dépasse 20% de la population cellulaire

médullaire. Au-delà, il y a transformation des LMC en LAM.

La biospsie ostéomédullaire :


-75-

Lors de LMC, la biopsie ostéomédullaire de LMC met en évidence une infiltration massive de la

moelle osseuse. Elle se manifeste par un comblement des espaces réservés physiologiquement aux

adipocytes par des cellules néoplasiques. En outre, cette biopsie permettra d’évaluer le degré de

fibrose médullaire, qui survient dans les phases terminales de LMC.

Diagnostic

[Fournel et al., 1994]

Dans les LMC débutantes ou en phase d'état, la clinique est fruste et son dépistage est le plus

souvent le fait d'un hémogramme de routine. Le myélogramme ne permettant pas d'effectuer le

diagnostic différentiel avec une hyperplasie granuleuse majeure, la démarche diagnostique devra, en

médecine vétérinaire, s'appuyer sur un ensemble d'arguments anamnestiques, cliniques, biologiques

et évolutifs. Le plus souvent, il s'agira d'un diagnostic d'exclusion avec les causes majeures de

neutrophilies réactionnelles ou paranéoplasiques. Celles ci sont essentiellement représentées par :

- Les foyers fermés pyogènes, d'expression clinique généralement évidente.

- Les neutrophilies paranéoplasiques, qui concernent en médecine vétérinaire, (notamment le

fibrosarcome, les tumeurs de l'appareil respiratoire)

- L'hépatozoonose, à titre plus anecdotique.

Les explorations cliniques systématiques, l'exploration de l'infiltration d'organes majeures (les

ganglions, la rate, le foie) [Leifer et al., 1983], et le suivi régulier de l'hémogramme sont les éléments

confluents de la démarche diagnostique. Comme pour les LLC, la clinique, très fruste, n’est pas un

indicateur fiable pour le diagnostic des LMC. Il faudra d’avantage se fonder sur les données

épidémiologiques et sur l’anamnèse (Apparition et mode d’évolution de ces quelques symptômes).

Le diagnostic de LMC est très souvent d’une découverte fortuite à la faveur d’un hémogramme de

routine. Cet examen demeure l’examen de choix et peut permettre en général de s’affranchir du

myélogramme, sauf peut être dans les étapes précoces de la maladie. A cette occasion, la biopsie

médullaire est bien plus informative que le myélogramme dans le diagnostic des LMC.

Traitement

[Dobson et al, 2006] [Magnol et al., 1994]

Le traitement des LMC repose sur une chimiothérapie. Il n’a pas été démontré que celle-ci

diminuait le risque d’acutisation. Les molécules anti-ancéreuses utilisées et le protocole

généralement est :

- Hydroxyurée, à la dose de 30mg/kg (pour les chiens) ou de 10 à 12,5 mg/kg /j (pour les chats)

PO, pendant 7 jours

- Busulfan, à la dose de 0,1 à 0,2 mg/kg/j PO.

Après cette phase d’induction, le dosage de l’hydroxyurée est divisée par deux. Un suivi

hématologique régulier est indispensable et les doses sont progressivement diminuées, dans le but

de conserver la valeur des paramètres hématologiques dans les normes usuelles pour l’espèce.

Il faut noter que ce protocole n’est pas unique. D’autres posologies sont applicables,

notamment pour l’hydroxyurée. Durant la phase d’entretien, il est aussi possible d’administrer

-76-

l’hydroxyurée, à une dose de 50 mg/kg toutes les 2 ou 3 semaines. Certains auteurs proposent une

administration quotidienne de cette molécule à la dose de 50mg/kg pendant 14 jours, puis de

diminuer progressivement (1 jour sur 2, puis 2 jours sur 3) [Leifer et al., 1983]

L’efficacité de la chimiothérapie semble avérée par les différentes études menées sur des

chiens atteints de LMC et traités par chimiothérapie avec des suivis de quelques mois à plusieurs

années [Fine et Tvedten, 1999].

Grâce aux progrès génétiques fait au sein de cette maladie, le traitement des LMC en

médecine humaine repose sur l’administration d’inhibiteurs de la tyrosine kinase [Société française

d’hématologie, 2011]. En médecine vétérinaire, il a été clairement documenté que des anomalies

chromosomiques de type BCR-ABL, semblables aux chromosomes ‘’Philadelphia’’ aient été associées

aux LMC [Breen et Modiano, 2008]. En revanche, l’avancée actuelle des recherches ne permet pas

pour le moment d’application en terme de thérapeutique. En outre, un cas récent met en évidence

cette même translocation dans le génome d’un chien atteint de LAM [Figueiredo et al., 2012]. Cette

anomalie chromosomique, classiquement associée aux LMC, suggère que la leucémie aigue

diagnostiquée est issue de la transformation d'une LMC.

Pronostic

[Dobson et al, 2006] [Young et Vail, 2013]

Le pronostic reste plus favorable que pour les leucémies aigues mais les médianes de survie

sont plus faibles que pour les LLC, en raison d’un risque plus important de la survenue de crise

blastique. Cette transformation peut avoir lieu même lorsqu’un traitement est mis en place et que la

leucémie semble être contrôlée. C’est ce que suggère notamment l’étude de Leifer menée sur 7

chiens atteins de LMC. Parmi eux, 4 présentent une crise blastique et ce, malgré la mise en place de

la chimiothérapie [Leifer et al., 1983]. En cas d’évolution sur un mode aigu, les durées de survie sont

les même que pour les LAM.

Cette transformation en LAM, peut survenir à tout moment et explique des durées de survie très

variables. La durée de survie moyenne chez les chiens est de 1 an [Fine et Tvedten, 1999]. Toutefois,

des chiens ont été suivis pendant 4 ans et demi [Joiner et al., 1976].

b. Polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez

La polyglobulie primitive est un syndrome myéloprolifératif qui affecte avant tout essentiellement la

lignée érythroïde, dont la prolifération devient indépendante des mécanismes normaux de

l'érythropoïèse.

En médecine humaine

[Thiele et al., 2008]

En médecine humaine, on reconnaît 3 phases dans le déclenchement de la maladie :

- Une phase prodromique caractérisée par une polyglobulie frontière.

- Une phase d'état caractérisée par une élévation significative de la masse globulaire.

-77-

- Une phase de myélofibrose, post-polycythémique, cytopénique et donc anémique.

L'évolution vers un syndrome myélodysplasique ou vers une leucémie aigue est rare.

Son incidence varie de 0,7 à 2,6 /100 000 dans les pays occidentaux, mais est beaucoup plus faible au

Japon. L'âge majeur du diagnostic est de 60 ans, avec une discrète prédominance masculine. Le signe

clinique évocateur du dépistage est la survenue d'un prurit à l'eau chaude. D'un point de vue

morphologique, dans les phases prodromiques et d'état, la PV se caractérise par une prolifération

des trois lignées myéloïdes, érythroïde, granuleuses et mégacaryocytaire (panmyélose), à l'origine de

cytoses combinées dans le sang périphériques (polyglobulie, neutrophilie, thrombocytose).

A noter enfin que si la polyglobulie est responsable de saignements répétés, elle peut être

microcytaire hypochrome.

En médecine vétérinaire

Epidémiologie

[Randolph et al., 2010][Young et Vail, 2013]

Peu de données de la littérature abordent l’épidémiologie des PV. Les animaux atteints ont une

moyenne d’âge de 6-7 ans. Il semble y avoir une prédominance des femelles dans l’espèce canine et

au contraire, une prédominance des males dans l’espèce féline. En revanche aucune race ne semble

plus représentée.


[Randolph et al., 2010] [Peterson et Randolph, 1982]

Le tableau clinique est très polymorphe. On retient, en particulier :

Des signes associés à l’erythrocytose sanguine

Une coloration rouge brique des muqueuses.

Un syndrome d’hyperviscosité sanguine secondaire à une augmentation majeure de

l’hématocrite, et se manifeste par des signes neurologiques, des saignements divers

(epistaxis, hémathémèse, hématochézie, méléna, hématurie) et de la PUPD.

Certains auteurs rapportent aussi des troubles ophtalmologiques [Gray, 2003] allant parfois jusqu’à la

cécité ou encore de affections cardiaques [Foster, 1988].


Il s’agit essentiellement d’une splénomégalie, cependant moins fréquente que dans les cas de LMC

Des signes paranéoplasiques :

La PUPD, engendrée par le syndrome d’hyperviscosité sanguine, peut être aggravé par une

éventuelle hypercalcémie.

-78-


[Young et Vail, 2013] [Randolph et al., 2010] [Mc Grath, 1974]

Hémogramme :

Sur l’hémogramme, la PV se caractérise par une augmentation de la masse érythrocytaire, soit par

une majoration de la numération rouge, de l’hémoglobine et de l’hématocrite. Celle-ci dépasse

fréquemment les 65% et peut atteindre 70-80%, chez certains chiens. La leucocytose et la

thrombocytose couramment observées en médecine humaine sont peu fréquentes chez les

carnivores domestiques. Ainsi, une étude rétrospective menée sur 11 chiens atteints de PV rapporta

une leucocytose chez seulement 3 chiens, et une thrombocytose chez 4 chiens [McGrath et al.,

1982].

Myélogramme :

Les prélèvements médullaires sont hypercellulaires mais le ratio lignée myéloïde sur lignée

erythroïde (M/E) est dans les normes.

Autres examens complémentaires :

[Randolph et al., 2010]

Examens biochimiques :

Il n’est pas rare de mettre en évidence une hypoglycémie lors de polycythémie vraie, du fait d’une

consommation accrue par le contingent erythrocytaire en excès. Ensuite, le dosage d’erythropoïétine

(EPO) est un élément très intéressant. En effet, dans les PV, il est dans les valeurs usuelles voir même

diminué.

Examens du fond d’œil :

Il est possible d’observer des vaisseaux dilatés et tortueux et plus rarement des hémorragies

rétiniennes.

Diagnostic

[McGrath et al., 1982]

Le diagnostic de la PV repose dur un diagnostic d’exclusion. Il faudra éliminer progressivement toutes

les causes de polyglobulie :

Les fausses polyglobulies, comme la déshydratation, la splénocontraction pouvant être du

au stress ou à l’excitation. Certaines races comme le Grey Hound possèdent un

hématocrite physiologiquement supérieur à 60%.

Les polyglobulies secondaires pour lesquelles deux causes peuvent être identifiées :

Il peut s’agir soit d’affections cardiovasculaires et pulmonaires chroniques, générant une hypoxie à

l’origine de l’augmentation de la sécrétion d’EPO ; Soit de lésions rénales chroniques, secondaires aux

lymphomes rénaux, aux carcinomes rénaux, aux hydronéphroses ou encore à des kystes rénaux.

-79-

Quoiqu’il en soit, dans les polyglobulies secondaires, l’EPO est toujours augmenté. Son dosage

apparaît alors essentiel dans le cadre du diagnostic différentiel des PV.

Figure 6 - Diagramme du diagnostic différentiel de la PV (D’après [Randolph et al., 2010])

Traitement

[Young&Vail, 2013] [Peterson et Randolph, 1982].

La première étape du traitement est de réduire la valeur de l’hématocrite et d’atteindre des

valeurs autour de 40 à 50%. Des phlébotomies sont réalisées à raison de 20mL/kg de poids vif, tout

en évitant le choc hypovolémique par une fluidothérapie compensatoire. Un cas rapporte l’utilisation

de sensues, à la place de la phlébotomie. Cette technique a permis d’abaisser significativement

l’hématocrite du chat traité (De 79% à 56%) [Nett et al., 2001].

L’objectif du traitement spécifique est de maintenir la valeur de l’hématocrite dans les limites

de la normale. La molécule de choix est l’hydroxyurée, à la dose de 30mg/kg/j PO pendant 10 jours

puis à moitié de dose.

Pronostic

[Peterson et Randolph, 1982]

Le pronostic est relativement bon. Dans l’étude de Peterson sur 3 chiens atteints de PV, et

traités par phlébotomie et hydroxyurée, la maladie parvient à être contrôlée sur une moyenne de

16,6 mois. Des cas de rémissions sont rapportés suite à des traitements à base d’hydroxyurée et de

phlébotomie [Gray et al., 2003].

Polyglobulie

Relative

Absolue

Primaire Polyglobulie vraie

Secondaire

Appropriée Pathologies cardiaques, ou

respiratoires

Non appropriée

Tumeur rénale ou autre

Pathologie rénale non néoplasique

Endocrinopathie Maladie d'adisson,

Hyperthyroïdie, Acromégalie

-80-

-81-

DEUXIEME PARTIE

-

ETUDE PERSONNELLE

-82-

Dans cette deuxième partie, nous étudierons 18 cas cliniques, dont 14 chiens et 4 chats. Dans

un premier temps, ces cas seront abordés séparément afin d’en faire une présentation générale.

Ensuite, une synthèse des données épidémiologiques, cliniques, hématologiques, et du

myélogramme sera présentée afin d’effectuer une comparaison avec les données bibliographiques.

L’ensemble des animaux évoqués ici a été suivi entièrement à VETAGROSUP, campus

vétérinaire de Lyon, entre 2010 et 2013. Pour intégrer l’étude, ces cas ont été diagnostiqués comme

atteint d’une hémopathie maligne à invasion médullo-sanguine, c'est-à-dire les leucémies ou

syndromes apparentés, les syndromes myelodysplasiques et les lymphomes leucémiques. Les

renseignements récoltés à partir de la base de données clovis n’étant pas toujours suffisamment

complet et précis, certains cas pour lequel un tel diagnostic a été établi, n’ont pu être inclus dans

l’étude. Ainsi, l’exposé ne reflète en aucun cas l’effectif réel du nombre de cas diagnostiqués à

l’école.

A l’issu de chaque présentation, une synthèse du cas sera exposée sous forme d’une fiche-bilan,

résumant les données épidémiologiques, les anomalies cliniques initiales pouvant constituer un signe

d’appel, et les anomalies de l’hémogramme et du myélogramme au moment du diagnostic.

-83-

I. PRESENTATION DES CAS CLINIQUES

A. LES CHIENS

Ces cas ont tous fait l’objet d’une numération formule sanguine. Dans un souci d’uniformisation de

leur interprétation, les principales anomalies ont été qualifiées selon leur niveau de gravité, comme

suit :

Pour les cytopénies :

Faible Modérée Sévère Très sévère

Anémie (Hémoglobine en g/dL)

9-12 6-9 3-6 0-3

Leucopénie (Leucocytes en m/mm3)

4.5-6 3-4.5 1.5-3 0-1.5

Thrombopénie (Plaquettesen m/mm3)

150-200 100-150 50-100 0-50

Tableau 16 -Interprétaion des cytopénies chez le chien Pour les cytoses, concernant le plus souvent les leucocytes :


Lignée blanche (Leucocytes en m/mm3)

17-25 25-50 50-100 >100

Tableau 17 – Interprétation de la leucocytose chez le chien

1. Cas 1 : REC

a. Commémoratifs et anamnèse

REC est un chien Berger allemand male entier de 6 ans. Aucune donnée n’est disponible sur ses

vaccins ou traitement antiparasitaire. Il est atteint de diarrhée chronique depuis son plus jeune âge.

REC est suivi par son vétérinaire traitant pour abattement, oligodipsie et anorexie, évoluant depuis

10 jours. Après mise en évidence d’une thrombopénie très sévère (36 000 plaquettes) sans autre

anomalie de l’hémogramme, une injection de corticoïde et une prescription d’antibiotique (Rilexine,

15mg/kg PO SID) sont effectuées, ne permettant qu’une amélioration transitoire de 24h.

Le cas est référé à VETAGROSUP, en consultation de médecine générale.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, REC est abattu et cachectique. On note la présence de pétéchies sur les

muqueuses génitales ainsi qu’une chaleur des articulations.

Le reste de l’examen clinique est sans anomalie.

c. Examens complémentaires

L’analyse d’urine ne présente pas d’anomalie.

-84-

L’examen biochimique (Urée, Créatinine, protéines totales, albumine, globuline, Créatine kinase (CK),

Trypsin Like Immunoreactivity (TLI), Folates, B12) révèle une hypoprotéinémie (44g/L), une

hypoalbuminémie (24g/L) et une hypoglobulinémie (20g/L) ainsi qu’une discrète majoration de

l’urée (8,1 mmol/L).

Une coproscopie met en évidence une infestation importante par des oocystes d’isospora.

L’hémogramme met en évidence une leucopénie modérée associée à une lymphopénie et à une

neutropénie, et enfin, une thrombopénie sévère. L’examen du frottis sanguin ne révèle pas

d’anomalie.

Hématies 5,5 - 8,5 M/mm3

6.1

Hémoglobine 12-18 g/dL 14.3

Hématocrite 37-54% 41.3

VGM 60-77 u3 68

TCMH 17-23 pg 23,5

CCMH 31-36 g/dL 34,6

Réticulocytes m/mm3

-

Erythroblastes 0.09

Leucocytes 6-17 m/mm3 3.3

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 2.36

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 0

Basophiles 0-0.2 m/mm3 0

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 0.7

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0.13

Plaquettes 200-500 m/mm3 93 (Confirmé au frottis)

REC: Numération formule sanguine

Un prélèvement médullaire est effectué. La moelle est hypercellulaire et on observe :

- Une mégacaryocytose importante à mégacaryocytes montrant des signes extrêmement

sévères de dysplasie sous forme de micro-mégacaryocytes.

- Des lignées érythroïde et myéloïde bien représentées et caractérisées également par des

signes de dysplasie nucléaire marqués.

- La présence d'un important contingent de blastes, dont la proportion est évaluée à 20%.

Ces blastes sont de grande taille. Ils possèdent un noyau à chromatine fine, et de

nombreux nucléoles. Leur cytoplasme est hyperbasophile, microvacuolaire et sans

granulations.

-85-

Le comptage cellulaire précise :

Myéloblastes et promyélocytes 1%

Myélocytes 3%

Métamyélocytes 7%

Neutrophiles 8%

Eosinophiles 0%

Proérythroblastes 0%

Erythroblastes basophiles 3%

Erythroblastes polychromatophiles 25%

Erythroblastes acidophiles 9%

Lymphocytes 22%

Plasmocytes 2%

Monocytes 0%

Blastes 20%

REC : Résultats du comptage du myélogramme

d. Diagnostic

La blastose médullaire de 20%, et les anomalies cytomorphologiques sur les lignées erythroïde,

myéloïde et mégacaryocytaire, sont diagnostiques d’un syndrome myélodysplasique/frontière avec

une leucémie aigue. Les cytopénies, révélées par l’hémogramme, signalent une insuffisance

médullaire relativement sévère, par myelophtisis.

Parallèlement, une exploration des diarrhées chroniques est effectuée. Le dosage des TLI, Folates et

B12 dans les valeurs usuelles, permet d’écarter l’hypothèse d’une insuffisance pancréatique exocrine

et de malassimilation intestinale. En revanche, l’hypoprotéinémie associée à une hypoglobulinémie

et une hypoalbuminémie suggère un défaut d’absorption intestinale. Cependant, la coproscopie

reflètant une forte infestation par isospora, privilégie une cause parasitaire pour expliquer la

diarrhée chronique.

e. Traitement

Pour le syndrome myélodysplasique, un traitement à base de prednisolone à la dose de 2mg/kg/j

Per Os (PO) est instauré. Cette corticothérapie vise à améliorer, même transitoirement les

paramètres de l’hémogramme, en cas de lyse immune secondaire au syndrome myelodysplasique.

En ce qui concerne les diarrhées d’origine parasitaire, un plan de vermifugation est mis en œuvre.

f. Suivi et évolution

Malgré ce traitement, l’animal reste très abattu, anorexique et continue de maigrir. A l’examen

clinique, ses muqueuses deviennent ictériques.

Compte tenu de sa dégradation clinique, il est euthanasié 20 jours après l’apparition des premiers

symptômes, avant qu’un hémogramme de contrôle ne soit réalisé.

-86-

g. Synthèse

Diagnostic final : Syndrome Myélodysplasique en transformation leucémique

Chien, Berger Allemand, Male entier, 6 ans

Motif de consultation : Abattement, Oligodipsie, Anorexie.

Anomalies cliniques initiales: Pétéchies sur la muqueuse génitale, Chaleurs articulaires.

Anomalies de l’hémogramme :

Quantitative : Qualitative :

Leucopénie modérée, lymphopénie et neutropénie. Thrombopénie sévère.

-

Anomalies du myélogramme :


Lignée erythroïde Bien représentée Dysplasie nucléaire

Lignée granuleuse Bien représentée Dysplasie nucléaire

Lignée mégacaryocytaire Mégacaryocytose importante. Dysplasie extrêmement sévère (micro-mégacaryocytes).

Lignée lymphoïde - -

Autres Blastes 20% -

Durée de survie : 20 jours

2. Cas 2 : JAC


JAC est un chien malinois femelle entière de 2 ans. Ses vaccins sont à jour mais elle n’est pas

vermifugée régulièrement.

Suite à une rupture du ligament croisé, JAC subit une intervention chrirugicale au niveau du

postérieur gauche. Rapidement après l’intervention, le membre opéré devient oedématié et froid.

Cet aspect persiste malgré, le retrait du pansement compressif, et la mise en place d’un traitement à

base d’antibiotique et de corticoïdes sur 1 semaine.

Le cas est présenté à VETAGROSUP, au service de chirurgie, pour second avis.

b. Examen clinique

A son arrivée, JAC est en légère hyperthermie (39,5°) et on note l’induration d’un ganglion inguinal.

Le reste de l’examen clinique général est sans anomalie.

-87-

En revanche l’animal présente une boiterie du postérieur gauche, avec suppression d’appui. Le

membre est fortement amyotrophié et présente, à son extrémité, des zones de gangrène sèche ainsi

que des signes d’infection en regard des tissus vivants.

Compte tenu de l’étendu des lésions, l’amputation du membre est envisagée.


Un hémogramme pré-opératoire met en évidence une anémie modérée normochrome normocytaire

peu régénérative, une leucocytose sévère associée à neutrophilie, une basophilie et une

lymphocytose, ainsi qu’une thrombopénie très sévère. En outre, le frottis met en évidence un

contingent de cellules granulomonocytaires atypiques, quelques lymphocytes à grains et quelques

cellules blastiques.


3.05



VGM 60-77 u3 64

TCMH 17-23 pg 23.2

CCMH 31-36 g/dL 36.4


109.8

Erythroblastes -

Leucocytes 6-17 m/mm3 97 (Confirmé au frottis)


Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 0.9

Basophiles 0-0.2 m/mm3 8.7




JAC : Numération formule sanguine

d. Traitement

L’intervention est maintenue, en dépit des anomalies de l’hémogramme. Au réveil, l’animal est

transfusé du fait d’une importante perte sanguine au cours de la chirurgie. L’animal retrouve

rapidement un bon état général et est rendu à ses propriétaires.

Un mois plus tard, à l’occasion d’une consultation vaccinale, de nombreuses anomalies sont notées à

l’examen clinique. On retient des muqueuses pales à subictérique, une hypertrophie associée à une

induration des nœuds lymphatiques mandibulaires, une possible hépato-splénomégalie et enfin, une

maigreur avec un score corporel évalué à 2/5. Par ailleurs, il est rapporté une tendance à

l’essoufflement depuis 2 semaines. La chienne est hospitalisée 3 jours en vue de réaliser l’ensemble

des examens complémentaires à visée diagnostique.

-88-

e. Nouvelle série d’examens complémentaires

L’examen biochimique (Phosphatase ALcaline (PAL), ALanine Amino Transférase (ALAT), urée,

créatinine, glucose, protéines totales, albumine, globuline) révèle une hypoalbuminémie (25g/L), et

une élévation des paramètres rénaux (Urée : 32mmol/L créatinine : 528 µmol/L,).

L’hémogramme met en évidence une anémie sévère normochrome normocytaire arégénérative,

une leucocytose très sévère, constituée, pour l’essentiel d’un contingent granuleux, et enfin une

thrombopénie très sévère. L’analyse du frottis sanguin montre des granulocytes immatures ou

hypersegmentés et un contingent de cellules mononuclées de taille moyenne à grande. Ces cellules

se caractérisent par un noyau à nucléolation peu visible, une chromatine fine parfois mottée, un

cytoplasme basophile et des granulations azurophiles.

S7


1.69



VGM 60-77 u3 71

TCMH 17-23 pg 26.8

CCMH 31-36 g/Dl 37.7


52.4

Erythroblastes -

Leucocytes 6-17 m/mm3 106.8 (Confirmé au frottis)



Basophiles 0-0.2 m/mm3 7.5


Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0


NB :’’ S’’le nombre de semaine depuis le premier hémogramme

JAC : Numération formule sanguine

La sérologie leptospirose et la recherche d’antigène de leptospire dans l’urine se révèlent négatif,

permettant d’exclure cette maladie infectieuse, suggérée par le contexte epidémio-biologique de

l’animal (Milieu de vie à proximité d’un marais, insuffisance rénale, anémie).

Les cytopénies non expliquées motivent la réalisation d‘un myélogramme. La moelle est

hypercellulaire et on observe :

- Une lignée erythroblastique minoritaire, essentiellement représentée par quelques stades

peu matures.

- Une prédominance de la lignée granuleuse montrant une augmentation importante du

contingent de blastes (14%). Ils sont de petite taille et très peu différenciés. On observe, en

outre, une maturation vers un contingent granuleux, monocytaires, ou parfois granulo-

monocytaire présentant de nombreuses anomalies morphologiques.

- Une absence de mégacaryocytes

-89-

Le comptage médullaire précise


Myélocytes 3%

Métamyélocytes 15%

Neutrophiles 40%

Eosinophiles 12%





Lymphocytes 2%

Plasmocytes 0%

Monocytes 8%

Blastes 14%

JAC : Résultats du comptage du myélogramme

A l’échographie abdominale, les anomalies observées sont :

- Une néphromégalie bilatérale majeure associée à un épaississement marqué du cortex avec

altération de l'échostructure et hyperéchogénicité du cortex et de la medulla.

- Une polyadénomégalie (gastrique, pancréatico-duodénale, jéjunale et iliaque médiale).

- Une splénomégalie associée à une hétérogénéité modérée du parenchyme splénique.

- Une Hépatomégalie associée à une discrète hétérogénéité du parenchyme hépatique.

- Un parenchyme pancréatique hypoéchoéchogène et épaissi.

Face à ses résultats, le foie, la rate et les reins sont ponctionnés à l’aiguille fine. L’analyse

cytologique des prélèvements hépatiques, spléniques et rénaux révèle un envahissement massif par

une population hématopoïétique, constitué à la fois d’une lignée granulocytaire et d’une lignée

erythroblastique. Les anomalies morphologiques sont nombreuses et concernent, en particulier des

granulomonocytes atypiques et des granulocytes hyperlobés.

f. Diagnostic

Le myélogramme, figurant une blastose de 14% et des anomalies morphologiques sur des cellules

graulomonocytiques, est en faveur d’un syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif à dominante

granulomonocytaire. L’anémie et la thrombopénie sévère, révélé par l’hémogramme, signalent une

insuffisance médullaire relativement sévère.

La présence massive de ces granulomonocytes atypiques ainsi que des erythroblastes sur les

prélèvements hépatiques, spléniques et rénaux confortent ce diagnostic. Par ailleurs, ces analyses

cytologiques démontrent le caractère disséminé de l’hémopathie au sein de la rate, du foie et des

reins. L’hypoalbuminémie notifiée par l’analyse biochimique pourrait alors être expliquée par une

insuffisance hépatique secondaire à cette infiltration. Il en est de même pour l’augmentation des

paramètres rénaux.

g. Traitement

Un traitement de soutien est mise en place, dans un premier temps, au cours de l’hospitalisation :

- Une fluidothérapie, à base de Ringer Lactate 2 ml/kg, en intra-veineuse (IV).

-90-

- Une couverture antibiotique associant le marbofloxacine (Marbocyl®), à la dose de 2 mg/kg

IV, 2 fois par jour et l’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) à la dose de 12,5 mg/kg

IV 2 fois par jour.

- Compte tenu de la thrombopénie et des risques de CIVD, une héparine de bas poids

moléculaire (Lovenox®), à la dose de 80 UI/kg toutes les 6h.

- Un traitement anti-acide, à base de ranitidine (Azantac®) à la dose de 2mg/kg IV 3 fois par

jour et de sucralfate (Ulcar®), à la dose de 1 sachet et demi, 3 fois par jour.

En outre, une transfusion de sang frais est mise en œuvre, compte tenu de la gravité des cytopénies.

h. Suivi et Evolution

Durant les quelques jours d’hospitalisation, JAC conserve un bon état général, malgré quelques

épisodes de vomissement et l’apparition d’une polydispsie.

L’état clinique de JAC contraste avec des bilans hématologiques catastrophiques et ce, malgré la

transfusion sanguine. L’anémie s’aggrave progressivement, la leucocytose, associée à une

augmentation de toutes les numérations granulocytaires, et la thrombopénie demeurent très sévère.

Après transfusion T+2


1 .54 1.44

Hémoglobine 12-18 g/dL 4.3 3.8

Hématocrite 37-54% 10.9 10.1

VGM 60-77 u3 71 70

TCMH 17-23 pg 28 26.7

CCMH 31-36 g/dL 39.6 38.1


2.8 0

Erythroblastes - -


(Confirmé au frottis) 91.6 (Confirmé au frottis)

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 86.6 -

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 2.1 -

Basophiles 0-0.2 m/mm3 8.5 -

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 2.1 -

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0 -

Plaquettes 200-500 m/mm3 39

(Confirmé au frottis) 31 (Confirmé au frottis)

NB : T indique le nombre de jours après la transfusion

JAC : Suivi de la numération formule sanguine

De même, les anomalies biochimiques détectées initialement, ne montrent aucune amélioration.

Elle est rendue à ses propriétaires avec un traitement de soutien, comprenant une corticothérapie, à

base de prednisolone (DERMIPERD ND), à la dose de 1mg/kg/j PO et un anti-vomitif, à base de citrate

de maropitant (CERENIA ND), à la dose de 1mg/kg/j PO.

Nous n’aurons plus de nouvelles de la chienne, par la suite.

-91-

i. Synthèse

Diagnostic final : Syndrome myélodysplasique/myéloprolifératif à dominante granulomonocytaire

Chien, Malinois, Femelle entière, 2 ans

Motif de consultation : Complications post-chirurgicales.

Anomalies cliniques : Muqueuses pales, Hypertrophie et induration des nœuds lymphatiques

mandibulaires, Possible Hépato-splénomégalie.

Anomalies de l’Hémogramme :


Anémie sévère (normochrome normocytaire arégénérative) Leucocytose très sévère (Augmentation des granulocytes) Thrombopénie très sévère Quelques cellules mononuclées atypiques de taille moyenne à grande

Granulocytes immatures ou hypersegmentés



Lignée erythroïde Très amoindrie -

Lignée granuleuse Prédominante Maturation vers contingent granuleux ou monocytaires, ou parfois granulo-monocytaire présentant de nombreuses anomalies morphologiques

Lignée mégacaryocytaire Absence de mégacaryocyte -


Autres Blastes 14% (appartenant au contingent granulocytaire)

-

Métastases : Envahissement de la rate, du foie et des reins.

Durée de survie : Inconnue

3. Cas 3 : DUM


DUM est un chien croisé Saint Bernard mâle entier de 5 ans et demi. Ses vaccins ne sont plus à jour

mais il est régulièrement vermifugé. Le seul antécédent médical est une procidence de la 3ième

paupière, résolue suite à un traitement à base de Fradexam® (Framycétine et dexaméthasone) et

Twelve ® (Collyre protecteur).

Depuis 2 mois, DUM est suivi par son vétérinaire traitant pour une raideur des membres pelviens, un

amaigrissement (estimé à 20kg), de l’abattement et de la dysorexie. Le premier hémogramme met

-92-

en évidence une anémie (hémoglobine : 9.6 g/dL) normochrome normocytaire faible et régénérative

(529 000 réticulocytes) associée à une leucopénie très sévère (710 leucocytes mm3) et à une

thrombopénie très sévère (46000 plaquettes/mm3). Face à ses résultats, corrélés à une hyperthermie

(40,2°), le vétérinaire traite DUM pour une piroplasmose (Un injection d’imidocarbe, 2,125 mg/kg en

intra musculaire (IM)), en plus d’une injection anti-inflammatoire à base d’anti-inflammatoire non

stéroïdien (AINS) (acide tolfénamique, 4 mg/kg IM). Malgré une courte amélioration clinique, on note

une aggravation de l’anémie (hémoglobine à 7g/dL) normochrome normocytaire qui reste cependant

régénérative (340 000 réticulocytes). La leucopénie (1 370 leucocytes) et la thrombopénie (58 000

plaquettes) sont toujours présentes et sévères. Le traitement initial est réitéré et complémenté par

une antibiothérapie (Doxycycline, 10 mg/kg/j PO pendant 7 jours).

Aucune amélioration n’est observée et le cas est référé à VETAGROSUP, au service de médecine

interne.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, DUM est abattu. On note une polyadénomégalie périphérique ainsi qu’une

organomégalie craniale importante pouvant correspondre à la rate. En outre, DUM présente un

épiphora bilatéral et une procidence de la 3ième paupière.



L’analyse d’urine à la bandelette met en évidence une bilirubinurie (++), sans autre anomalie.

L’examen biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, albumine, globuline, glucose,

C-Reactive Proteine (CRP)) révèle une majoration des paramètres hépatiques (PAL : 655 U/L, ALAT :

150 U/L), et de l’urée (9,5 mmol/L), une hypoalbuminémie (17 ,2 g/L) associée à une

hyperglobulinémie (54,8 g/L) et une augmentation des CRP (17mg/L). A l’électrophorèse des

protéines, on note un pic α2 et une augmentation du bloc β-γ.

Les résultats du ionogramme (Sodium (Na), Potassium (K), Chlore (Cl)) sont sans anomalie.

La numération formule sanguine met en évidence une anémie modérée, normochrome normocytaire

non régénérative, une leucopénie sévère et une thrombopénie très sévère. La formule blanche est

impossible à réaliser tant la leucopénie est sévère. Par ailleurs, on observe quelques cellules

mononuclées de type blastique sur le frottis sanguin.

-93-


2.72 Hémoglobine 12-18 g/dL 6.6


VGM 60-77 u3 73

TCMH 17-23 pg 24.3

CCMH 31-36 g/dL 33.1


21.6

Erythroblastes -


Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 -

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 -

Basophiles 0-0.2 m/mm3 -

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 -

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 -


DUM : Numération formule sanguine

Les résultats de la sérologie 4DX sont négatifs pour les 4 maladies vectorielles testées (Anaplasmose,

Borreliose, Ehrlichiose et Piroplasmose), permettant d’écarter des hypothèses diagnostiques les

principales origines infectieuses de l’anémie.

A l’échographique abdominale, les anomalies observées sont :

- Une hépatomégalie, un parenchyme hépatique hypoéchogène et une adénomégalie

hépatique.

- Une rate hypertrophiée, confirmant la suspicion clinique, un parenchyme dit ‘’en nid

d’abeille’’, et une adénomégalie splénique.

- Une prostate hypertrophiée associée à un parenchyme hétérogène et hypoéchogène.

- Une adénomégalie iliaque médiale.

A la faveur de cet examen d’imagerie, la rate et le foie sont ponctionnés à l’aiguille fine et l’analyse

cytologique des prélèvements révèle un très important envahissement par une population de blastes

de taille très variable (petites, moyennes, grandes voire très grandes cellules). Ces cellules se

caractérisent par un noyau à chromatine très fine présentant de profondes lobations, évocateur pour

les plus grandes de mégacaryoblastes très atypiques. Leur cytoplasme sont peu étendu, nettement

basophiles, souvent très nettement microvacuolaires et sans granulations. L'index mitotique est

extrêmement élevé sur la population des blastes.

De même, l’analyse cytologique des nœuds lymphatiques mandibulaires et du nœud lymphatique

poplité gauche, hypertrophiés à l’examen clinique, montre un envahissement massif par la même

population de blastes.

Les résultats de l’immunomarquage des blastes, et notamment la positivité au GP3A, détermine leur

nature mégacaryoblastique.

Marqueurs utilisés GP3A CD3 HM57

Résultats + - (Avec quelques cellules lymphocytaires T résiduelles positives)

-

DUM : Résultats de l’immunomarquage

-94-

d. Diagnostic

L’hémogramme, en particulier le frottis sanguin, sur lequel on observe de rares cellules d’aspect

blastique, nous permet d’établir 2 hypothèses :

- Une leucémie aigue.

- Un lymphome avec envahissement médullo-sanguin secondaire.

L’envahissement majeur du foie, de la rate et certains nœuds lymphatiques périphériques (Poplités

et mandibullaires), par des blastes évocateur de mégacaryoblastes atypiques, affine le diagnostic et

nous orientent en particulier vers une leucémie aigue mégacaryoblastique (LAM 7), confirmé par

immunomarquage. L’infiltration de ces organes souligne aussi le caractère métastatique de cette

hémopathie. L’élévation des paramètres hépatiques, l’hypoalbuminémie et l’allure de

l’electrophorèse sont en faveur d’une insuffisance hépatique, très probablement secondaire à cette

infiltration leucémique.

Enfin, la pancytopénie, révélée par l’hémogramme, signale une insuffisance médullaire sévère.

e. Traitement

Une corticothérapie de confort est mise en place à base de prednisolone à la dose de 1 mg/kg/j PO.

f. Evolution

Nous n’aurons plus de nouvelles du chien par la suite.

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie aigue myéloïde à mégacaryoblastes (LAM 7)

Chien, croisé Saint Bernard, Male entier, 5 ans et demi

Motif de consultation : Raideur des membres pelviens, Amaigrissement majeure (Perte de poids de

20 kg), Abattement, Dysorexie.

Anomalies cliniques initiales : Abattement, 1 épisode d’hyperthermie, Polyadénomégalie

périphérique, Organomégalie craniale pouvant correspondre à la rate, Epiphora bilatérale et

procidence de la 3ième paupière.


Quantitative Qualitative

Anémie modérée (normochrome normocytaire non régénérative). Leucopénie sévère. Thrombopénie très sévère Cellules mononucléées de type blastique (Rares)

-

-95-

Autres : Cytoponctions foie, rate, nœuds lymphatiques montrant un envahissement massif par des

blastes évoquant des mégacaryoblastes.

Immunomarquages : Mégacaryoblastes

Métastases : Foie, Rate et nœuds lymphatiques périphériques


4. Cas 4 FON


FON est un chien Yorkshire male entier de 5 ans. Ses vaccins sont à jours. Il est régulièrement

vermifugé et traité contre les parasites externes.

FON est présenté chez son vétérinaire traitant, suite à l’apparition de multiples masses cutanées sur

l’ensemble du corps. Ces masses correspondent en réalité à une polyadénomégalie. Après

cytoponctions ganglionnaires, le cas est référé à VETAGROSUP, au service de cancérologie, pour

suspicion de lymphome malin de haut grade.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, FON est vif et alerte. Il présente une polyadénomégalie périphérique. La

palpation abdominale révèle une splénomégalie ainsi qu’une hépatomégalie.



L’analyse d’urine à la bandelette urinaire révèle une bilirubinémie discrète (+).

Les examens biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, glucose, protéines totales,

albumine, globuline) ne révèle qu’une discrète hyperglobulinémie (42g/L), sans modification de la

protéinémie.

La calcémie est dans les valeurs usuelles.

L’hémogramme met en évidence une anémie modérée, normochrome normocytaire arégénérative

et une leucopénie sévère. La formule blanche n’est pas réalisée tant la leucopénie est

sévère. L’analyse du frottis sanguins révèle la présence de rares cellules blastiques à rapport

nucléoplasmique élevé, de grande taille à chromatine fine, et à nucléoles peu visibles.

-96-


3.4



VGM 60-77 u3 78

TCMH 17-23 pg 25.6

CCMH 31-36 g/dL 32.7


-

Erythroblastes -


Neutrophiles 3.9-12 m/mm3

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3

Basophiles 0-0.2 m/mm3

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3


(Sous estimé sur le frottis)

NB : La numérations blanche n’u pu être effectuée, tant la leucopénie est sévère.

FON : Numération formule sanguine

Le test de coombs direct à chaud est négatif, écartant l’hypothèse d’une anémie, à médiation

immune.

Un adénogramme est réalisé à partir des nœuds lymphatiques hypertrophiés à l’examen clinique

(préscapulaires et poplités). En dépit d’un fond lymphocytaire et plasmocytaire très bien conservé, ils

sont infiltrés par une population atypique se développant en nappes denses sans préservation

perceptible d’une architecture ganglionnaire. Les cellules constitutives de cette population sont de

grande voire de très grande taille et se caractérise par noyau à chromatine très fine aux contours

souvent très irréguliers (profondes lobations), de multiples nucléoles clairs mais peu visibles, un

cytoplasme modérément étendu parfois nettement basophile avec l’ébauche d’une zone

archoplasmique et parfois quelques granulations azurophiles. Leur index mitotique est très élevé.

Le myélogramme montre un envahissement de la moelle par la population tumorale (90%) décrite

sur le ganglion. Les populations médullaires résiduelles sont virtuelles.


- Une polyadénomégalie abdominale marquée

- Une splénomégalie associée à un parenchyme splénique modérément hétérogène, au sein

duquel se trouve un nodule splénique hypoéchogène.

- Une hépatomégalie associée à un parenchyme hyperéchogène et modérément hétérogène

- Des sédiments vésicaux.

A la faveur de cet examen, la rate et le foie sont l’objet de ponctions à l’aiguille fine. L’analyse

cytologique des prélèvements spléniques montre une rate très hétérogène sur laquelle on

observe une hématopoïèse extra médullaire mégacaryocytaire et érythroblastique intense avec

conservation de la pyramide de maturation sans atypies sur ces lignées. La lignée granuleuse est très

peu représentée. Enfin, on note une infiltration éparse par le contingent de cellules tumorales

présentant les mêmes caractéristiques de taille et de bizarreries de contours nucléaires que celles

décrites sur les ganglions et la moelle. En ce qui concerne les prélèvements hépatiques, on observe

de volumineux amas d’hépatocytes résiduels au sein de laquelle l’infiltration tumorale reste discrète.

-97-

La radiographie thoracique confirme l’hépatomégalie marquée. En outre, certains clichés sont

compatibles avec une possible adénomégalie trachéo-bronchique.

Les réactions peroxydases sur les blastes du sang montrent quelques fines granulations peroxydases

positives, en faveur de blastes myéloïdes.

L’immunomarquage des blastes médullaires sont d’interprétation délicate, du fait de la fraction

minoritaire de cellules positive au BLA36. Ce caractère lymphoïde et à fortiori B de la prolifération

tumorale n’est pas acquise.

Marqueur utilisé CD3 HM57 BLA36

Résultat - - + sur une fraction minoritaire des cellules

FON : Résultats de l’immunomarquage

d. Diagnostic

La lecture isolée de l’adénogramme, montrant une infiltration par des cellules blastiques, établit le

diagnostic d‘une hémopathie maligne de très haut grade. L’abondance des populations

lymphocytaires et plasmocytaires résiduelles et par l’extrême finesse de la chromatine plaident en

faveur d’une hémopathie myéloïde. Le myélogramme, sur lequel figure un envahissement massif par

la population tumorale établit le diagnostic de leucémie aigue. La présentation morphologique des

blastes ainsi que la positivité des réactions de peroxydase nous oriente prioritairement vers une

leucémie aigüe myéloïde plutôt monoblastique, mais les résultats de l’immunomarquage ne nous

permettent pas de conclure.

Les cytopénies (Anémie et leucopénie), révélées par l’hémogramme, signalent d’une insuffisance

médullaire sévère. D’après les analyses cytologiques, la rate est le siège d’une intense hématopoïèse

extra-medullaire érythroblastique et mégacaryocytaire, permettant certainement de compenser

partiellement cette insuffisance médullaire sensu-stricto.

L’infiltration leucémique, même discrète, du foie et de la rate suppose un processus un cours de

généralisation.

e. Traitement

Dès le diagnostic de leucémie posée, une chimiothérapie est initiée, constituée pour la première

séance d’une injection de L-asparginase (Kidrolase®) à 400 mg/kg IM. Ce protocole comprend une

corticothérapie à base de prednisolone à 1 mg/kg/j PO.

Les séances qui suivent sont des injections hebdomadaires, tout d’abord de cytosine arabinoside

(Aracytine®) à 100 mg/m2/j durant 3 jours, pendant 2 séances, puis de doxorubicine en IV, à

30mg/m2 IV.


Les contrôles hématologiques montrent l’apparition d’une anémie faible normochrome

normocytaire régénérative, qui finit par se résoudre. Pour le reste des lignées, on ne note pas

d’anomalie majeure en dehors d’une leucopénie ponctuelle, à deux reprises et d’une très discrète

thrombocytose. Enfin, on note la présence systématique sur le frottis sanguin de cellules blastiques.

-98-

FON conserve un très bon état général pendant environ 2 mois. Un épisode de diarrhée ponctuel et

sans gravité, est l’unique effet secondaire à la chimiothérapie. A l’examen clinique, la

polyadénomégalie, bien que fluctuante, est toujours présente mais l’hépato-splénomagalie disparait.

En revanche, d’un point de vue biologique, la leucémie ne semble pas répondre au traitement,

comme le suggère la pancytopénie persistante au contrôle hebdomadaire de l’hémogramme et la

présence systématiques de blastes sur le frottis sanguin. Face à la sévérité des leucopénies, les

séances de chimiothérapie sont régulièrement reportées et une couverture antibiotique est mise en

place (Amoxciline-acide clavulanique).

S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7


2.87 2 .66 2.40 4.5 4.25 3.81 3

Hémoglobine 12-18 g/dL 7 6.5 6.7 11.7 11.4 10.1 8

Hématocrite 37-54% 22,2 20.7 19.3 34.1 32 28.2 22

VGM 60-77 u3 77 78 80 75 75 74 73

TCMH 17-23 pg 24.4 24.4 27.7 25.9 26.9 26.5 26.7

CCMH 31-36 g/dL 31.5 31.4 34.5 34.4 35.7 35.8 36.3


57.4 72 97.75 22.86 15

Erythroblastes - - - - - -

Leucocytes 6-17 m/mm3 2 .5

(confirmé au frottis)

2.1 (confirmé au frottis)






Neutrophiles 3.9-12 m/mm

3

- - - - - - -

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 - - - - - - -

Basophiles 0-0.2 m/mm3 - - - - - - -

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm

3

- - - - - - -

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3

Plaquettes 200-500 m/mm

3

106 (confirmé au frottis)







NB : Les numérations blanches n’ont pu être effectuées, tant les leucopénies sont sévères ; ‘’S’’ indique le nombre de semaine depuis le premier hémogramme ;

FON : Suivi de la numération formule sanguine

Par ailleurs, un nouveau myélogramme et un nouvel adénogramme confirment l’inexorable

progression de la leucémie par une infiltration leucémique de plus en plus importante de la moelle et

des nœuds lymphatiques.

Une nouvelle série d’immunomarquage est réalisée sur les blastes de l’adénogramme, confortant

l’hypothèse prioritaire de leucémie aigue myéloïde.

CD5 CD4 CD8 CD3 CD3ε

- - - - -

FON : Résultat de l’immunomarquage complémentaire

Finalement, un nouveau traitement est tenté à base de Matinib (MASIVET ND) et remplace le

protocole initial, qui n’aura aucun effet. La brutale dégradation clinique de FON conduit à son

euthanasie, 94 jours après la survenue des premiers symptômes.

-99-

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie aigue, à priori myéloïde, (évocatrice de LAM5a)

Chien, Yorshire, Male entier, 5 ans

Motif de consultation : Polyadénomégalie périphérique

Anomalies cliniques initiales: Polyadénomégalie périphérique, Splénomégalie, Hépatomégalie



Anémie modérée, normochrome normocytaire arégénérative Leucopénie sévère Thrombopénie sévère Rares blastes

-



Lignée erythroïde Virtuelle

-

Lignée granuleuse Virtuelle -

Lignée mégacaryocytaire Virtuelle -

Lignée lymphoïde Virtuelle -

Autres Blastes 90%

-

Cytochimie et Immunomarquage : Blastes, à priori myéloïdes

Métastases : Nœuds lymphatiques préscapulaires et poplités (Infiltration massive), Foie et Rate

(Infiltration plus discrète).


5. Cas 5 : MEH


MEH est un chien cocker male entier de 5 ans. Ses vaccins sont à jour et il est régulièrement traité

contre les parasites externes. Son unique antécédent médical est un court épisode de diarrhées à

résolution spontannée.

MEH est suivi par son vétérinaire traitant pour d’importantes difficultés locomotrices évoluant

depuis 3 semaines. Une douleur est mise en évidence à la palpation de la jonction thoraco-lombaire.

-100-

La lombalgie ne répond pas aux anti-iflammatoires non stéroïdiens (Carprofène ®, 5mg/kg PO SID) et

partiellement au traitement associant un morphinique (Tramadol, 5 mg/kg PO SID) et un corticoïde

(prednisolone à la dose de 1 mg/kg PO SID). Parmi les examens complémentaires, on compte une

radiographie du rachis lombaire ainsi qu’un myeloscanner du rachis, tous deux sans anomalie. En

revanche, les examens biochimiques montrent une constante augmentation des paramètres

hépatiques, et ce, malgré la mise en place d’un traitement de soutien du fonctionnement hépatique.

Le cas est référé à VETGAROSUP, au service de neurologie pour exploration de la lombalgie

persistante.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, MEH est alerte mais présente des difficultés majeures pour se lever et se

déplacer. L’examen clinique général est sans anomalie.

En revanche, l’examen neurologique détecte une parésie des postérieurs. Les placers proprioceptifs,

tactils et visuels, tests de la brouette, d'hémilocomotion et de sautillement sont normaux sur les

antérieurs mais diminués sur les postérieurs. Les reflexes médullaires sont normaux sur les antérieurs

mais le réflexe femoro-patellaire et tibial cranial sont augmentés. On conclut à une atteinte

médullaire T13-L1

L’animal est hospitalisé quelques jours afin de réaliser l’ensemble des examens complémentaires

nécessaires au diagnostic. D’abord au SIAMU puis aux hopitaux de médecine.


L’examen biochimique est restreint à un dosage des CRP, se révélant dans les valeurs usuelles pour

l’espèce.

L’hémogramme met en évidence une anémie faible normochrome, à tendance macrocytaire, très

faiblement régénérative, une leucocytose sévère, une neutropénie, une lymphopénie et une

thrombopénie très sévère. L’analyse du frottis sanguin révèle un important contingent de cellules

blastiques (Plus de 90%). Il s’agit de cellules de grande taille à chromatine fine, nucléoles peu visibles

et parfois à grains.


3.44



VGM 60-77 u3 79

TCMH 17-23 pg 27.7

CCMH 31-36 g/dL 34.9


44,72

Erythroblastes -





Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 0



Blastes m/mm3

47.9

MEH : Numération formule sanguine

-101-

Le bilan d’hémostase, incluant la mesure du temps de quick (TQ), du temps de céphaline activée

(TCA) et du temps de thrombine (TT) et le dosage du fibrinogène, ne présente aucune anomalie

Les anomalies de l’hémogramme motivent la réalisation d’un myélogramme. La moelle se caractérise

par :

- Un envahissement massif (supérieur à 90%) par un contingent des blastes dont l’aspect

cytologique est similaire à ceux observée sur le frottis sanguin sans signes d’engagement

vers une différenciation.

- Une population médullaire résiduelle quasiment virtuelle.

L’immunomarquage des blastes sanguins suggère la nature myéloïde des blastes, en raison de la

négativité sur l’ensemble des marqueurs lymphoïdes.

Marqueur utilisé CD5 CD4 CD8 CD3 CD21

Résultats - - - - -

MEH : Résultats de l’immunomarquage

Un adénogramme est réalisé, à partir du nœud lymphatique préscapulaire gauche hypertrophié à

l’examen clinique. Les prélèvements sont peu cellulaires, faiblement hématique et prédominés par

un contingent de blastes, au sein d’un fond graisseux. La population ganglionnaire résiduelle est très

peu représentée.

A la radiographie thoracique, les anomalies observées sont :

- Une cardiomégalie globale. - Une opacification pulmonaire broncho-interstielle modérée - De fines scissures interlobaires - Une diminution du contraste abdominal crânial.


- Une splénomégalie majeure associée à un parenchyme splénique finement hétérogène - Un discret épanchement abdominal en regard de la face dorsale de la rate. - Une hépatomégalie modérée associée à un parenchyme très finemement hétérogène - De la boue biliaire.

L’exploration des anomalies de l’examen neurologique conduit à la réalisation d’un examen

d’imagerie par résonnance magnétique (IRM) du rachis, qui ne présente aucune anomalie (avec les

séquences T1, T2 et T1 injectées). Une ponction du liquide céphalo-rachidien (LCR) est alors

entreprise. Le liquide est incolore et limpide. Le comptage cellulaire est modérement supérieur aux

valeurs usuelles (29 cell/uL) et le taux de protéines se situe dans l'intervalle haut des valeurs usuelles.

L’examen cytologique nous montre une population cellulaire hétérogène composée de petits

lymphocytes bien différenciés (55%), de grandes cellules mononuclées (34%), et de cellules

blastiques semblables à celles observées dans le sang (11%). Ces cellules se caractérisent par un

rapport nucléocytoplasmique élévé, un noyau rond contenant une chromatine finement granulaire

et un ou deux nucléoles discrets, un cytoplasme très peu abondant, basophile avec quelques petites

vacuoles punctiformes.

-102-

d. Diagnostic

L’hémogramme et le myélogramme, figurant un envahissement par les mêmes cellules blastiques,

diagnostiquent une leucémie aigue. Sur le frottis sanguin, la présence de granulations azurophiles sur

les blastes oriente le diagnostic vers une leucémie aiguë myéloïde, évocateur de LAM1.

L’immunomarquage renforce cette hypothèse de LAM, sans pour autant permettre un diagnostic de

certitude.

Les divers examens cytologiques confortent l’hypothèse de LAM et montre le caractère disséminé de

cette leucémie, par un envahissement important à la fois du nœud lymphatique préscapulaire

gauche et du liquide céphalo-rachidien, pouvant expliquer pour ce dernier les symptômes

neurologiques de MEH.

Les cytopénies multiples de la numération formule sanguine signalent une insuffisance médullaire

très sévère.

Les images spléniques et hépatiques, observées à l’échographie abdominale, peuvent être

compatibles avec une infiltration leucémique, sans certitude en l’absence de cytoponctions de ces

organes. En outre, l’aspect de l’abdomen cranial à la radiographie thoracique est aussi en faveur d’un

processus de dissémination.

e. Traitement

Dans un premier temps, une prise en charge de la douleur est mis en place avec de la morphine à

0,1mg/kg en perfusion continue sur 12h, complétée pas des bolus de 0,1 à 0,3mg/kg en IV toutes les

4h selon les scores de douleurs. Puis, rapidement stoppé, le relai antalgique est pris par du tramadol

(TOPALGIC LP) à 5mg/kg PO BID.

Enfin, suite aux résultats des différents examens complémentaires, le plan thérapeutique établi est le

suivant :

- Un antalgique à base de Tramadol (Topalgic® LP) à la dose de 5 mg/kg PO 2 fois par jour.

- Une corticothérapie de confort à base de prednisolone (Demipred® ND) à la dose de 1

mg/kg/j PO.

- Une antibiothérapie, compte tenu de la neutropénie, à base d’amoxicilline-acide

clavulanique (Augmentin®) à la dose de 12,5 mg/kg PO 2 fois par jour.


Suite à l’hospitalisation de 5 jours montrant une évolution favorable d’un point de vue clinique avec

notamment une nette amélioration du statut algique, permettant d’établir le diagnostic, MEH est

rendue à ses propriétaires.

Nous n’avons pas eu de nouvelles du chien depuis.

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie aigue, probablement myéloïde (Evocatricce d’une LAM1)

-103-

Chien, Cocker, Male entier, 5 ans

Motif de consultation : Difficultés locomotrices avec douleur du rachis et discrète amélioration sous

corticothérapie, Dégradation de l’état général.

Anomalies cliniques initiales : Pas d’anomalie de l’examen clinique générale, Atteinte médullaire

localisée en T13-L1.


Quantitative :

Qualitative :

Anémie faible (normochrome, à tendance macrocytaire peu ou pas régénérative) Leucocytose sévère, Neutropénie et lymphopénie Thrombopénie très sévère Important contingent de cellules blastiques


Quantitative Qualitative :


Lignée granuleuse Virtuelle

Lignée mégacaryocytaire Virtuelle

Lignée lymphoïde Virtuelle

Autres Blastes > 80% Importante cytoclasie

Immunomarquages: Blastes à priori myéloïdes, peu différenciés.

Métastases : Nœud lymphatique préscapulaire gauche, LCR. (Peut être Rate et foie.)


6. Cas 6 : DEP


BIP est un chien berger blanc suisse male entier de 6 ans. Il est correctement vacciné et

régulièrement vermifugé.

Après une période de dysorexie fluctuante de plusieurs mois, BIP devient anorexique il y a 1 mois. A

l’examen clinique, le vétérinaire traitant met en évidence une hyperthermie et une

polyadénomégalie périphérique. Le test leishmaniose se révèle négatif et un premier traitement, à

base de corticoïde et d’antibiotique est instauré. Ne permettant aucune amélioration clinique, un

adénogramme des nœuds lymphatiques périfériques est entrepris. A la lecture de ces examens, le

-104-

vétérinaire suspecte un lymphome malin multicentrique. Un protocole de chimiothérapie est mis en

œuvre à base de L-asparginase, Vincristine, cyclophosphamide et de prednisolone. Les bilans

hématologiques successifs, qui dès le départ montrent une anémie modérée (Hémoglobine à

7,2g/dL) et une leucopénie sévère (2 800 leucocytes), sont en constante aggravation. En outre, BIP ne

cesse de se dégrader cliniquement.

Le cas est référé à VETAGROSUP, pour une prise en charge au service de cancérologie, 3 semaines

après l’initialisation de la chimiothérapie.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, MEH est abattu et peu réactif. Une hypertrophie des nœuds lymphatiques

mandibulaires et poplités est notée ainsi qu’une induration du poplité gauche. Les muqueuses sont

pales et l’auscultation cardiaque met en évidence un souffle systolique basal gauche de grade III/VI.


DEP est hospitalisée quelques jours, en vue de la réalisation de l’ensemble des examens

complémentaires à visée diagnostique.


L’analyse d’urine est sans anomalie.

L’examen biochimique, restreint à un dosage de la bilirubine, ne présente pas d’anomalie. En

revanche, l’électrophorèse met en évidence un pic α2, indiquant un état inflammatoire aigu.

L’hémogramme met en évidence une anémie sévère, normochrome normocytaire non régénérative,

une leucopénie modérée, une neutropénie et une lymphopénie. L’analyse du frottis sanguin est sans

anomalie majeure.


2.3



VGM 60-77 u3 73

TCMH 17-23 pg 23.3

CCMH 31-36 g/dL 32


14.7

Erythroblastes -


Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 1.33 (Confirmé au frottis)





Plaquettes 200-500 m/mm3 148 (Non confirmé sur le frottis)

DEP : Numération formule sanguine

La sérologie 4DX, négative pour les 4 maladies vectorielles recherchées (Anaplasmose, Borréliose,

Ehrlichiose, Piroplasmose), écartent l’éventuelle hypothèse d’une anémie d’origine infectieuse.

Les nœuds lymphatiques préscapulaires et mandibulaires, hypertrophiés à l’examen clinique, sont

ponctionnés à l’aiguille fine. L’analyse cytologique des prélèvements modérément cellulaires, montre

-105-

un très abondant fond de cytoclasie, d’après la présence de nombreux noyaux nus. Dans sur fond

lymphocytaire et plasmocytaire résiduel conservé, on observe une population majoritaire de cellules

blastiques caractérisées par une taille petite ou moyenne, un noyau rond à chromatine très fine, des

nucléoles peu visibles et une étroite couronne cytoplasmique faiblement basophile, de forme parfois

ampoulaire contenant quelques granulations azurophiles fines, comparable avec les blastes de LAL1

ou de LAM1. En outre, on remarque aussi une population de petites cellules d’aspect beaucoup plus

lymphocytaire en raison d’un noyau à chromatine mottée contenant de grosses granulations

pourpres et enfin, quelques grands immunoblastes basophiles pouvant appartenir à la population

lymphoïde B résiduelle bénigne.

Les cytopénies ainsi que la présence importante de blastes sur l’adénogramme motivent la

réalisation d’un myélogramme. La moelle se caractérise par :

- Une importante cytoclasie

- Un envahissement massif par un contingent de blastes, dont la proportion est évaluée à 80%

et dont l’aspect rappelle très fortement les blastes observés sur les ponctions ganglionnaires.

- La coexistence de grand blastes évoquant des pro-erythroblastes et une maturation de la

lignée erythroïde faible.

- Quelques grands lymphocytes granuleux

Le comptage médullaire précise :


Myélocytes 0%

Métamyélocytes 1%

Neutrophiles 1%

Eosinophiles 0%





Lymphocytes 7%

Plasmocytes 1%

Monocytes 0%

Blastes 80%

DEP : Résultat du comptage du myélogramme

Les réactions de peroxydase sur les blastes médullaires révèlent la présence de très rares blastes

peroxydase positif. Sur ces frottis médullaires, le comptage précis est difficile en raison de la lyse

cellulaire d’une partie du contingent et également d’une faible positivité des polynucléaires

neutrophiles témoins intrinsèques positifs.

L’immunomarquage des blastes médullaires est aussi en faveur de blastes de nature myéloïde, du

fait la négativité de l’ensemble des marqueurs lymphoïdes.

Marqueurs utilisé CD3 CD4 CD5 CD8 CD3 CD21 CD8

Résultat - - - - - - -

DEP : Résultats de l’immunomarquage

-106-

A la radiographie thoracique, aucune anomalie majeure n’est mise en évidence. A l’échographie

abdominale, la seule anomalie observée est une discrète hépatomégalie sans modification du

parenchyme.

A la faveur de cet examen échographique, le foie et la rate sont l’objet de cytoponctions. L’analyse

cytologique des prélèvements hépatiques révèle plusieurs amas d’hépatocytes sans infiltration

interhépatocytaire par le contingent blastique. L’analyse cytologique des prélèvements spléniques

révèle une majorité de noyaux nus, signant une très importante cytolyse acquise in vivo, et des

cellules intactes appartenant essentiellement à un contingent de très grands blastes hyperbasophiles

à noyau très rond, d’aspect prioritairement proérythroblastique.

Les résultats du ionogramme montre une légère diminution de concentration de l’ensemble des ions

mesurés (Na, K, Cl, Calcium ionisé (Ca ionisé)) : une hyponatrémie (137 mmol/L), une hypochlorémie

(101 mmol/L), une hypocalcémie (Caionisé : 0,94 mmol/L) et hypophospatémie (1,06 mmol/L).

d. Diagnostic

Le myélogramme est diagnostique d’une leucémie aigue mais dont la manifestation cytologique est

inhabituelle. En effet il semble coexister 2 types de blastes : Une population dominante, de petits à

blastes peu différenciés de type LAL ou LAM1 et une population de grands blastes évoquant des pro-

erythroblastes, beaucoup moins importants en nombre. L’hypothèse d’une LAM secondaire à un

syndrome myélodysplasique est privilégiée par l’apparent blocage de la lignée erythroblastique au

stade erythroblaste. La population lymphocytaire à grains serait réactionnelle à cette hémopathie.

Les premiers éléments des réactions de cytoenzymologie et immunomarquage, bien que

difficillement interprétables, militent prioritairement en faveur d’une leucémie aigue myéloïde

myéloblastique (LAM1).

La numération formule sanguine, qui révèlent de multiples cytopénies (Anémie, lymphopénie,

neutropénie et thrombopénie) est preuve d’une insuffisance médullaire secondaire.

Les adénogrammes confortent l’hypothèse de LAM et montre le caractère métastatique de

l’hémopathie, par une infiltration leucémique des nœuds lymphatiques périphériques (mandibulaires

et préscapulaires). Cependant, les analyses cytologiques splénique et hépatique suggèrent l’absence

initiale de dissémination massive de la population leucémique au sein du foie et de la rate.

e. Traitement

Dès les résultats de l’hémogramme, une transfusion de sang total a lieu et compte tenu de la

neutropénie, une couverture antibiotique à base d’Amoxicilline-acide clavulanique (Synulox®) à la

dose de 12,5 mg/kg PO 2 fois par jour est mise en place.

Une fois le diagnostic de leucémie aigue, à priori myéloïde, établi, il est mis en œuvre une

corticothérapie de confort à base de Prednisolone (Dermipred®) à la dose de 2 mg/kg/j PO, associée

à un anti-acide, pour prévenir les risques de formation d’ulcères gastriques engendrés par la

corticothérapie, à base d’Oméprazole (Mopral®) à la dose de 2 mg/kg PO 2 fois par jour.

-107-

f. Suivi et évolution.

Suite aux quelques jours d’hospitalisation sans amélioration franche de l’état général, MEH est rendu

à ses propriétaires avec le traitement précedent (Corticoïde et antibiothérapie) et un suivi clinique et

hématologique bi-mensuel.

Dans le premier mois, MEH répond favorablement à la corticothérapie. Son état général semble se

stabiliser, malgré une persistante dysorexie. Puis, il semble se dégrader progressivement avec un

abattement plus marqué et un amaigrissement notable. Le souffle systolique basal gauche de grade

III/VI est systématiquement audible. Une hépatomégalie et une splénomégalie apparaissent

progressivement à la palpation abdominale. De même, la polyadénomégalie, au départ cantonnée

aux nœuds lymphatiques mandibullaires et poplités, se généralise. Des lésions de type hygroma

apparaissent au niveau des coudes. Traités dans un premier temps par des soins locaux et une

antibiothérapie systémique, ces lésions récidivent rapidement. Malgré des analyses bactériologiques

et une antibiothérapie ciblée, la régression de ces lésions n’est que très discrète. De manière plus

ponctuelle, MEH présente des épisodes d’hyperthermie (jusqu’à 40°) ou encore des troubles digestifs

(Vomissements, selles diarrhéiques).

Les résultats du suivi hématologiques sont très fluctuants. Tout d’abord, on note une nette

amélioration de l’anémie, puis qui rechute, tout en restant faible à modérée. Elle est normochrome,

à tendance macrocytaire et non régénérative. On note aussi une disparition de la leucopénie suivi

d’une leucocytose faible à modérée et qui tend à se résoudre dans les derniers contrôles. Enfin, le

neutropénie se résoud mais la lymphopénie persiste. Sur les frottis sanguin, on note l’apparition

ponctuelle de quelques lymphocytes à grains. il n’est jamais observé de cellules blastiques sensu

stricto mais on a un petit contingent de grandes cellules d’aspect myélomonocytaire et de très rares

cellules peu matures évoquant prioritairement une origine monoblastique. Enfin, de rares

sphérocytes sont retrouvés sur les dernier frottis.

Face à la persistance et l’aggravation de l’anémie, une nouvelle transfusion de sang frais est mise en

oeuvre entre les deux derniers contrôles. Elle permet une discrète régression de l’anémie.

S2 S4 S7 S10 S12 S14 S16 S18


3.6 4.11 4.23 4.46 4.11 3.05 3 3.7

Hémoglobine 12-18 g/dL 9.3 18 10.6 11.2 10.2 7 8.2 9.5

Hématocrite 37-54% 28.6 32 33.1 37 33.8 25.1 25.1 27.7

VGM 60-77 u3 79 78 78 83 82.3 82.4 82.3 75.1

TCMH 17-23 pg 25.7 26.4 25 - - - 26.9 25 .7

CCMH 31-36 g/dL 32.4 33.9 32 - - - 32.7 34.3


7.2 0 84.6 - - - 82.8 7.7


Leucocytes 6-17 m/mm3 6.4 9.3 19.6 17.5 10.5 31.9 13.6 13

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 6.2 9.2 - - - - 11.8 10.9

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 0 0 - - - - 0

Basophiles 0-0.2 m/mm3 0 0 - - - - 0

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 0.2 0.1 - - - - 0.2 0.3

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0 0 - - - - 1.6 1.8

Plaquettes 200-500 m/mm3 260 308 476 424 640 423 502 469

NB : Les colonnes notifiées en bleu correspondent à des analyses réalisées chez le vétérinaire traitant, pour lesquelles nous n’avons pas de lecture de frottis et donc pas de numération blanche. Les index erythrocytaires n’ont pas non plus été transmis. ‘’S’’ indique le nombre de semaines depuis le premier hémogramme.

DEP : Suivi de la numération formule sanguine

-108-

Dans les dernières semaines de suivi, l’examen biochimique complet (PAL, ALAT, urée, créatinine,

protéines totales, albumine, globuline, glucose) révèle une élévation majeure des paramètres

hépatiques (PAL : 3532 U/L, ALAT : 439 U/L) et de la bilirubine (27,6 µmol/L), ainsi qu’une légère

hypoalbuminémie (25g/L). Ce résultat indique une insuffisance hépatique, prioritairement

compatible avec une infiltration leucémique de l’organe, comme le suggère l’hépatomégalie. Une

analyse cytologique pourrait nous permettre de conclure. Un traitement de soutien de la fonction

hépatique est instauré à base de S-Adenosyl Méthionine (ZENTONIL ND).

Suite à une chute, MEH se fracture un membre thoracique. Dans un tel contexte, aucune chirurgie

n’est envisagée et l’animal est euthanasié, 245 jours après le début des premiers symptômes.

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie aigue, probablement myéloïde (Evocateur LAM1)

Chien, Berger blanc suisse, Male entier, 6 ans

Motif de consultation : Anorexie et dégradation de l’état général.

Anomalies cliniques initiales : Abattement, Hyperthermie, Polyadénomégalie périphérique

(Mandibullaires et poplités), Souffle systolique basal gauche de grade III/VI, Muqueuses pales.

Anomalie de l’hémogramme :


Anémie modérée (normochrome, normocytaire, non régénérative) Leucopénie sévère, Neutropénie, Lymphopénie

Anomalie du myélogramme :


Lignée erythroïde Grand blastes évoquant des pro-erythroblastes et maturation de la lignée erythroïde faible.

Lignée granuleuse -

Lignée mégacaryocytaire -

Lignée lymphoïde Quelques cellules lymphocytaires très granuleuses.

Autres Blastes 80% Importante cytoclasie

Cytoenzymmologie et Immunomarquage : Blastes à priori myéloïde peu différenciés

Métastases : Nœuds lymphatiques mandibulaires et préscapulaires.


-109-

7. Cas 7 : SEN


SEN est un chien labrador femelle entière de 6 ans. Ses vaccins sont à jours et elle est régulièrement

traitée contre les parasites externes. Parmi ses antécédents, on compte une dermatite

pyotraumatique au niveau de la joue.

Il y a 3 semaines, SEN présente une crise convulsive partielle de 2 minutes, se manifestant par des

tremblements et un important ptyalisme. Le vétérinaire traitant, consulté immédiatement,

administre du Diazepam (VALIUM ND) par voie rectale puis réalise une série d’examens

complémentaires dont une biochimie, montrant une majoration importante des PAL (5 846U/L), une

numération formule sanguine, montrant une anémie normochrome normocytaire modérée

(Hémoglobine : 9,2g/dL) et arégénérative, associée à une leucocytose très sévère (161 940

leucocytes) et une thrombopénie (33 000 plaquettes), une cytoponction des nœuds lymphatiques

poplités dont les résultats n’ont pas été transmis, une échographie abdominale signalant une

splénomégalie.

Face aux résultats de l’hémogramme, le cas est référé à VETAGROSUP, au service de cancérologie.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, SEN est vive et alerte. Son score corporel est évalué à 4/5. La seule anomalie

décelée à l’examen clinique est une augmentation des bruits respiratoires à l’auscultation des

champs pulmonaires.


L’hémogramme met en évidence une anémie modérée normochrome normocytaire arégénérative,

une leucocytose très sévère associée à une lymphocytose et basophile marquées, une thrombopénie

très sévère. L’analyse du frottis sanguin révèle une absence de neutrophile et la présence massive de

blastes très peu différenciées, dont la proportion est évaluée à environ 81%.

Hématies 5,5 - 8,5 M/mm3 3.1

Hémoglobine 12-18 g/dL 8


VGM 60-77 u3 79

TCMH 17-23 pg 25.4

CCMH 31-36 g/dL 32.1

Réticulocytes m/mm3 0

Erythroblastes -


Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 0





Plaquettes 200-500 m/mm3

32 (Confirmé au frottis)

Blastes mm/mm3 146,8

SEN : Numération formule sanguine

-110-

L’examen biochimique (Protéines totales, albumine, globuline, bilirubine) révèle une discrète

hypoalbuminémie (23g/L). L’electrophorèse confirme l’hypoalbuminémie et notifie un discrèt pic en

α2, en faveur d’un état inflammatoire aigu.

Le ionogramme (Na, K, Cl, Ca, phosphore (P)) ne révèle aucune anomalie, en particulier pas

d’hypercalcémie, mis à part une discrète hypophosphatémie (1,13 mmol/L).

A l’échographie abdominale, les anomalies observées sont une hépatomégalie et une splénomégalie

modérée, sans modification de l’échogénicité des parenchymes.

Le myélogramme, motivé par les anomalies de l’hémogramme, montre :

- Un envahissement massif par une population de blastes caractérisée par une petite taille, un

rapport nucléoplasmique très élevée, un noyau rond à chromatine très fine et poussiéreuse,

plusieurs petits nucléoles très discrets et peu visibles et une étroite couronne cytoplasmique

faiblement basophile contenant très rarement quelques fines granulations azurophiles.

- Les populations résiduelles normales sont quasiment virtuelles : On n’observe aucun

mégacaryocyte et seulement quelques rares erythroblastes polychromatophiles souvent

dysplasiques.

Afin de préciser la nature des blastes, un panel d’anticorps lymphoïde est testé sur les blastes

sanguins. La réponse négative pour l’ensemble de ces marqueurs, à l’exception du CD4 (douteux), est

fortement en faveur de blastes myéloïdes.

Marqueur utilisé CD5 CD4 CD8 CD3 CD21 CD14 CD20 CD45

Résultat - Douteux - - - - - ++

SEN : Résultats de l’immunomarquage

d. Diagnostic

La numération formule sanguine et le myélogramme, faisant part d’une importante prolifération de

blastes sont diagnostiques d’une leucémie aigue. En outre, la morphologie de ces blastes nous

oriente vers une leucémie aigue peu différenciée. Les immunomarquages nous permettent d’affiner

ce diagnostic vers une leucémie aigue probablement myéloïde peu différenciée.

Les cytopénies (Anémie et thrombopénie) signalées par l’hémogramme sont preuve d’une

insuffisance médullaire sévère secondaire.

Les images échographiques du foie et de la rate sont compatibles avec une infiltration des ces deux

organes, sans certitude en l’absence d’analyses cytologiques.

e. Traitement

Une corticothérapie de confort est mise en place à base de prednisolone, à la dose de 1 mg/kg PO

SID. Il est, par ailleurs, conseillé de garder la chienne au calme afin d’éviter tout traumatisme, chute

ou effort.


Nous n’avons pas de nouvelles de SEN depuis ce diagnostic.

-111-

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie aigue, probablement myeloïde (Evocateur de LAM1)

Chien, Labrador, Femelle entière, 6 ans

Motif de consultation : Crise convulsive partielle.

Anomalies cliniques : Pas d’anomalie majeure.


Quantitative :

Qualitative :

Anémie modérée à sévère, normochrome normocytaire arégénérative Leucocytose très sévère Thrombopénie très sévère Blastose 81%

Blastes très peu différenciés


Quantitative :

Qualitative :


Signes de dyplasie sur quelques rares erythroblastes polychromatophiles.

Lignée granuleuse Virtuelle

Lignée mégacaryocytaire (Pas de mégacaryocytes)

Lignée lymphoïde Virtuelle

Autres Blastes en grande majorité.

Immunomarquages : Blastes à priori myéloïdes peu différenciées

Métastases : Peut être foie, rate. A confirmer par des analyses cytologiques.


-112-

8. Cas 8 : ALB


ALB est un chien Bulldog Anglais femelle stérilisée de 2 ans. Ses vaccins sont à jour. Elle est

régulièrement vermifugée. Parmi ses antécédents, on compte une métrite survenue lors des

premières chaleurs.

ALB est suivie par son vétérinaire traitant pour une dysorexie et des épisodes de diarrhée, évoluant

depuis un mois. Une première numération formule sanguine met en évidence une leucopénie

modérée (4,7 m/mm3) et une thrombopénie très sévère (33 m/mm3). Un premier bilan biochimique

montre une augmentation isolée et discrète des PAL (283 U/L). Une amélioration de l’état général est

constaté suite à la mise en place d’une corticothérapie (Prednisolone, 1 mg/kg/j PO) associée à une

antibiothérapie (Métronidazole, 12,5 mg/kg/j PO). A la diminution de la dose de prednisolone,

l’ensemble des symptômes initiaux récidivent et une nouvelle numération formule sanguine met en

évidence l’apparition d’une anémie faible (Hémoglobine : 10,3 g/L), ainsi que la persistance de la

thrombopénie très sévère (23m/mm3).

Face aux anomalies inexpliquées et persistantes de l’hémogramme, ce cas est référé à VETAGROSUP,

au service de soins intensifs, après une injection de dexamethasone et une prescription de fer

(Fumafer®).

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, ALB est vive et alerte. Elle présente une hyperthermie très modérée (39.4°) et

des muqueuses pâles.



La numération formule sanguine confirme les anomalies mise en évidence par les examens du

vétérinaire traitant : Une anémie modérée normocytaire normochrome peu régénérative, et

thrombopénie très sévère. De plus, on note l’apparition d’une leucopénie modérée, associée à une

lymphopénie.

Sur le frottis sanguin, on observe la présence d’un petit contingent de blastes très peu différenciés.

Ils se caractérisent par une petite taille, un rapport nucléocytoplasmique très élevé, un noyau à

contours souvent convolutés très discrètement nucléolé par des petits nucléoles peu visibles, une

chromatine finement réticulée, et une étroite couronne cytoplasmique nettement basophile sans

granulations. Il existe par ailleurs un net contingent monocytaire.

-113-


3.22



VGM 60-77 u3 70

TCMH 17-23 pg 24.8

CCMH 31-36 g/dL 35.1


60.8

Erythroblastes 0.3


(Confirmé au frottis)








ALB : Numération formule sanguine

La Sérologie 4DX, négative pour les 4 maladies vectorielles (Piroplasmose, Anaplasmose, Borreliose,

Ehrlichiose) testées ainsi que la PCR Babésiose négative, n’apporte pas d’argument en faveur d’une

anémie d’origine infectieuse.

Le test de Coombs direct est négatif.

L’hypothèse d’une hémopathie maligne, appuyée par la présence de blastes très peu différenciés sur

le frottis sanguin est donc explorée par un myélogramme. Malgré une importante hémodilution, la

moelle est hypercellulaire et on observe :

- Un envahissement par un contingent de blastes (84%) très comparables à ceux décrits sur le

frottis sanguin, mais globalement de plus petite taille, caractérisés par un rapport

nucléocytoplasmique très élevé, un noyau à chromatine très fine, poussiéreuse, très

discrètement nucléolé par des nucléoles peu visibles.

- La population médullaire résiduelle est très peu représentée.

Le comptage médullaire précise :


Myélocytes 0%

Métamyélocytes 4%

Neutrophiles 5%

Eosinophiles 0%


Basophiles 0%

Polychromatophiles 0%

Acidophiles 1%

Lymphocytes 5%

Plasmocytes 0%

Monocytes 1%

Blastes 84%

ALB : Résultats du comptage du myélogramme

-114-

L’immunomarquage des blastes ne permet pas déterminer leur nature précise, compte tenu de la

faible positivité du CD3.

Marqueur utilisé CD3 HM57 CD5 CD4 CD8

Résultat Faible positivité - - - -

ALB : Résultats de l’immunomarquage

Le bilan d’hémostase (TQ, TCA, TT, Fibrinogène et Produit de dégradation du fibrinogène) ne montre

qu’une augmentation du temps de Quick (9,1 s avec un témoin à 6,2 s) et la thromboélastographie

rotative est en faveur d’un état d’hypocoagulabilité.

La radiographie thoracique montre une hypertrophie du nœud lymphatique sternal.

Les images de l’échographie abdominale montrent plusieurs anomalies parmi lesquelles on retient :

- Une diminution de la taille de la rate, associée à une hypoéchogénicité du parenchyme

splénique, compatible avec une splénocontraction, secondaire à l’anémie.

- Une hépatomégalie.

- Un discret épanchement péri-hépatique compatible avec un épanchement inflammatoire

réactionnel ou un épanchement hémorragique secondaire à la thrombopénie.

- Un épaississement et hyperéchogénicité de la paroi de la vésicule biliaire associés à de la

boue biliaire, compatible avec une cholécystite chronique.

- Epaississement de la paroi gastrique surtout de la couche muqueuse et musculeuse

compatible avec une entéropathie chronique.

d. Diagnostic

Le myélogramme, caractérisé par un envahissement blastique majeure (84%), est diagnostique d’une

leucémie aigue. L’aspect morphologique des blastes est en faveur en priorité d’une leucémie aigue

lymphoblastique (LAL 1). Les résultats d’immunomarquage, d’interprétation délicate, ne permettent

pas de confirmer avec certitude cette hypothèse mais vont dans le sens d’une leucémie

lymphoblastique T CD4/CD8 négatifs.

La pancytopénie signalée par l’hémogramme, signalent une insuffisance médullaire sévère. La

présence, même rare, de blastes très peu différenciés sur le frottis sanguin atteste de

l’envahissement leucémique secondaire du compartiment sanguin.

Les examens d’imagerie médicale suggèrent une infiltration tumorale du nœud lymphatique sternal,

et du foie, mais sans certitude en l’absence d’examens cytologiques.

e. Traitement

Dès les résultats du myélogramme, une chimiothérapie, suivant le protocole L-COP, est mise en

place, comprenant, en plus de agents anti-cancéreux (L-asparginase, Vincristine, cyclophosphamide),

une corticothérapie à base de prednisolone, à la dose de 2 mg/kg SID. L’induction est une injection

de L-asparginase à 400 UI/kg IM.

Compte tenu de la neutropénie, une couverture antibiotique par voie veineuse est mise en oeuvre, à

base d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) à 12,5 mg/kg IV 2 fois par jour..

-115-

Enfin, un traitement symptomatique des troubles digestifs est aussi instauré, composé de sucralfate

(ULCAR ND), 1 sachet PO 3 fois par jour, de misoprostol (Cytotec®), 2 µg/kg PO 2 fois par jour et de

Kaolin-pectine (Kaopectate®) 10 ml PO 2 fois par jour.


Durant les quelques jours d’hospitalisation, les contrôles successifs de l’hémogramme ne montrent

pas d’amélioration significative. Des blastes, bien que rares, sont systématiquement observés sur les

frottis sanguins

J+4 J+5 J+6


2.95 2.77 2.57

Hémoglobine 12-18 g/dL 7.2 6.6 8.2

Hématocrite 37-54% 20.9 19.6 18.3

VGM 60-77 u3 71 71 71

TCMH 17-23 pg 24.5 23.7 24.2

CCMH 31-36 g/dL 34.6 33.6 34


1.6 55.4 77.1

Erythroblastes 4 0 .2 -


(Confirmé au frottis) 3.9 (Confirmé au frottis)

2.9 (Confirmé au frottis)

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 2.5 1.95 -

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 0 0 -

Basophiles 0-0.2 m/mm3 0 0 -

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 0.05 0 -

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0.2 0 -




NB : J indique le nombre de jours depuis le premier hémogramme

ALB : Suivi de la numération formule sanguine

D’un point de vue clinique, ALB présente toujours de la diarrhée, un abattement progressif et

finalement une anorexie.

L’absence de réponse clinique et hématologique au traitement de chimiothérapie motive son

euthanasie, 37 jours après le début de signes.

g. Examens post-mortem

Des examens histologiques post-mortem confirment l’infiltration du foie par la population d’aspect

lymphoblastique.

h. Synthèse

Leucémie aigue, probablement lymphoblastique

Chien, Bulldog Anglais, Femelle stérilisée, 2 ans

Motif de consultation : Dysorexie, troubles digestifs (Diarrhées).

Anomalies cliniques initiales : Hyperthermie, Muqueuses pâles.

-116-


Quantité : Qualité :

Anémie modérée (normocytaire normochrome arégénérative) Leucopénie modérée, Neutropénie marquée Thrombopénie très sévère Rares blastes indifférenciés

-



Lignée erythroïde Très peu représentée

Lignée granuleuse Très peu représentée

Lignée mégacaryocytaire Très peu représentée

Lignée lymphoïde Très peu représentée

Autres Blastes 84%

Immunomarquage des blastes : Blastes, à priori lymphoïdes T CD4/CD8 négatifs.


9. Cas 9 : FLO


FLO est un chien Epagneul Breton femelle stérilisée de 11 ans. Ses vaccins sont à jours. Elle est

régulièrement vermifugée et traitée contre les parasites externes. C’est une chienne qui chasse

régulièrement. Elle n’a pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier.

Depuis 1 semaine, FLO est en moins bon état général avec une baisse de l’appétit et une

augmentation des temps de sommeil.

FLO est présentée à VETAGROSUP, en consultation de cancérologie.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, FLO est vive et alerte. Son score corporel est évalué à 3,5/5. On note une

hypertrophie et une induration de l’ensemble des nœuds lymphatiques périphériques.

A part une discrète maladie parodontale, le reste de l’examen clinique général est sans anomalie.


L’hémogramme met en évidence une anémie modérée, normochrome normocytaire peu

régénérative, une leucocytose très sévère associée à une lymphocytose majeure, une neutropénie

-117-

marquée et enfin une thrombopénie très sévère. Sur le frottis sanguin, les lymphocytes présentent

un aspect blastique. Ce sont des cellules de petite à moyenne taille, qui se caractérisent par un fort

rapport nucléoplasmique, un noyau rond sans nucléole, une chromatine irrégulière parfois mottée et

un cytoplasme basophile disposé en couronne.


3.67



VGM 60-77 u3 67.6

TCMH 17-23 pg 24.3

CCMH 31-36 g/dL 35.9


22.3

Erythroblastes -










FLO : Numération formule sanguine

Les examens biochimiques (PAL, ALAT, urée, créatinine, glucose, protéines totales, albumine,

globuline, CRP) révèle une légère majoration des paramètres hépatiques (PAL: 367 U/L, ALAT : 63

U/L), une très discète hypoalbuminémie (27 g/L) et une élévation des CRP (28 mg/L)

L’ionogramme ne montre aucune anomalie, en particulier pas d’hypercalcémie, mis à part une légère

hypokaliémie (3.3 mmol/L), probablement à mettre en relation avec la dysorexie de l’animal.

Les nœuds lymphatiques préscapulaires et poplités, hypertrophiés à l’examen clinique, sont

ponctionnés à l’aiguille fine. Les adénogrammes montrent un envahissement important par une

population de cellules rondes d’aspect blastique, comparable celles observées sur le frottis sanguin.

L’index mitotique est très élevé. La population lymphoïde résiduelle est normale et constituée de

petits lymphocytes et de plasmocytes.

Les immunomarquages réalisés à partir des cytoponctions ganglionnaires sont illisibles et ne

fournissent aucune information quand à la nature des blastes.

d. Diagnostic

La présence massive de cellules blastiques dans le sang, signalée par la leucocytose et observée sur le

frottis sanguin, est diagnostique d’une leucémie aigue. L’aspect très peu différenciées de ces blastes

ne permet pas de trancher entre le caractère lymphoïde ou myéloÏde (LAM 1) de cette leucémie. Les

cytoponctions ganglionnaires confortent ce diagnostic de LA, et signalent le caractère métastatique

de cette hémopathie, par une infiltration importante des nœuds lymphatiques préscapulaires et du

poplité gauche. En outre, la non lisibilité des immunomarquages nous empêchent de préciser la

nature des blastes.

Les cytopénies sanguines qui affectent les trois lignées suggèrent un envahissement médullaire

sévère à l’origine d’une insuffisance médullaire.

-118-

e. Traitement

Une chimiothérapie, suivant le protocole L-COP est mise en place, comprenant en plus des agents

anti-cancéreux, une corticothérapie à base de prednisolone (Dermipred®), à la dose initiale de

2mg/kg PO SID pendant 10 jours. La dose de prednisolone est progressivement diminuée. La

première séance est une injection de L-asparginase à 400 UI/kg IM.

Par ailleurs, du fait de la neutropénie, une couverture antibiotique est mise en place, à base de

sulfamide-triméthoprime (Septotryl®), à la dose de 25 mg/kg/j pour les sulfamides et 5mg/kg/j pour

le triméthoprime PO.


FLO est suivi de manière quasi hebdomadaire, pour ses séances de chimiothérapie. FLO présente un

épisode de vomissement aigu à la suite de la deuxième séance (Vincristine, à la dose de 0,75mg/m2

IV et de cyclophosphamide, à la dose de 250mg/m2), nécessitant son hospitalisation 48h au cours de

laquelle elle reçoit une fluidothérapie, une antibiothérapie par voie intraveineuse ainsi qu’un

traitement anti-vomitif. Par la suite, la vincristine ne sera plus administrée ou à des doses moindres

(3iéme séance : L-asparginase 400 UI/kg IM seule ; 4ième séance : vincristine 0,7 mg/m2) et dans ce cas

associée à un traitement de prévention des troubles digestif (Maropitant, Smecta)

En dehors de cet épisode, FLO conserve un bon état général et un excellent appétit. Néanmoins, elle

présente une PUPD, probablement secondaire à la corticothérapie, tolère de moins en moins les

efforts violents. Enfin, la polyadénomégalie, bien que moins importante qu’au départ, persiste.

De plus, le suivi de l’hémogramme suggère un relatif contrôle de la leucémie. Après une brève

aggravation, l’anémie se stabilise. La lymphocytose et la leucocytose disparaissent dès la première

séance de chimiothérapie. De même, la neutropénie et la thrombopénie tendent à se résoudre.

Enfin, on note l’apparition ponctuelle mais non concomitante d’une leucopénie et d’une

lymphopénie. Les frottis sanguins sont toujours marqués par la présence plus ou moins importante

de blastes, représentant plus de 20% sur le dernier frottis.

-119-

S1 S2 S4


2.6 2.43 2.72

Hémoglobine 12-18 g/dL 6.3 6.5 6.6

Hématocrite 37-54% 18.3 17.2 20.1

VGM 60-77 u3 70 71 74

TCMH 17-23 pg 24 26.7 24.4

CCMH 31-36 g/dL 34 37.7 33.1


16.3 87.48 43.5

Erythroblastes 0.01 0.74 0.4


(Confirmé au frottis) 10.5

5.2 (Confirmé au frottis)

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 0.2 2.9 2.4

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 <0.1 0 0

Basophiles 0-0.2 m/mm3 0 0 €0

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 1 0.7 1.56

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0.2 0.3 0.05




Blastes m/mm3

- 1.3 0.05

NB : S indique le nombre de semaine depuis le premier hémogramme

FLO : Suivi de la numération formule sanguine

Malgré une apparente stabilisation clinique et biologique sous chimiothérapie pendant près de 4

semaines, la chienne décède subitement pendant dans son sommeil, 40 jours après l’apparition des

premiers signes.

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie aigue, non explorée

Chien, Epagneul Breton, Femelle stérilisée, 11 ans

Motif de consultation: Dysorexie et abattement .

Anomalies cliniques initiales : Polyadénomégalie périphérique.

Anomalies hématologiques :


Anémie modérée (normochrome, normocytaire, arégénérative) Leucocytose très sévère, lymphoblastose et Neutropénie Thrombopénie très sévère Blastose

-

Immunomarquage et cytoenzymologie des blastes : Illisibles

Métastases : Nœuds lymphatiques préscapulaires et poplité gauche.

-120-


10. Cas 10 : LAI


LAI est un chien schnauzer nain femelle entière de 4 ans. Elle est correctement vaccinée et

vermifugée régulièrement. Elle ne possède pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier.

Depuis une quinzaine de jours, LAI est abattu, perd du poids et présente une polyuro-polydipsie

(PUPD). Une anorexie brutale ainsi que la survenue d’une diarrhée liquide jaunâtre avec du méléna,

alerte ses propriétaires qui consulte leur vétérinaire traitant. A l’examen clinique, il note une

halitose, des muqueuses pales et une distension abdominale laissant supposée un épanchement

abdominal.

Après une série d’examens complémentaires, comprenant une analyse biochimique sans anomalie,

un hémogramme, mettant en évidence une anémie modérée (Hémoglobine : 8.7g/dL), sans autre

anomalie quantitative sur les autres lignées mais la présence, sur le frottis sanguin, d’un contingent

de lymphocytes atypiques, il réalise une injection d’amoxicilline (Duphamox®), un injection d’acide

tolfénamique (Tolfédine®), et prescrit un protecteur hépatique (Ornipural®) et un complément à

base de selenium, potassium et magénsium (Biodyl®). Néanmoins, dès le lendemain, la chienne

présente un important épisode d’hématémèse. Elle est hospitalisée pour une transfusion de sang

frais ainsi qu’une injection de corticoïde à dose immunosuppressive (Prednisolone, 4 mg/kg).

Face à la persistante de la dysorexie et l’abattement marqué, le cas est référé à VETAGROSUP au

service de cancérologie.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, LAI est peu réactive et abattue. Elle est un peu maigre et son score corporel

est évalué à 2/5. Elle est deshydratée à 5%. Un ensemble d’anomalies est relevée à l’examen clinique

général, parmi lesquelles on retient une discrète hypertrophie et une induration bilatérale des

nœuds lymphatiques mandibulaires et préscapulaires, une discrète dyspnée ainsi qu’une atténuation

des bruits respiratoires en région déclive, à l’auscultation des deux champs pulmonaires, une halitose

sans maladie parodontale ni ulcères ou érosions. Enfin, la palpation abdominale révèle une

organomégalie abdominale craniale modérée à marquée, bilatérale et possiblement associée à un

épanchement abdominal.

L’animal est hospitalisé en vue de la réalisation de l’ensemble des examens complémentaires à visée

diagnostique


L’analyse d’urine à la bandelette révèle une protéinurie (+++) et une hématurie (++). Le test à l’acide

sulfosalycilique confirme la protéinurie majeure.

-121-

Le bilan d’hémostase (TQ, TCA, TT, Fibrinogène, PDF), motivé par les saignements d’origine digestive,

fait part d’une augmentation isolée du TCA (16’’ pour un témoin à 11’’7) et TQ (7’’4 pour un témoin à

6’’6). Le temps de saignement gingival est dans les valeurs usuelles.

L’hémogramme confirme l’anémie mise en évidence par le vétérinaire traitant, sans autres anomalie

quantitative sur les autres lignées. Elle est faible normochrome normocytaire et arégénérative.

L’analyse du frottis sanguin révèle la présence de quelques cellules mononuclées atypiques d’aspect

plasmocytaire ou hystiocytaire.


5.3



VGM 60-77 u3 67

TCMH 17-23 pg 21.8

CCMH 31-36 g/dL 32.5


10.9

Erythroblastes 0.7







Plaquettes 200-500 m/mm3 143 (Non confirmé au frottis)

LAI : Numération formule sanguine

L’examen biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, albumine, globuline, glucose)

révèle une discrète urémie (13,9 mmo/L)) et une majoration notable des paramètres hépatiques

(PAL : 317 U/L ; ALAT : 199 U/L). De plus, on note une hyperprotéinémie majeure (101 g/L) associée à

une hypoalbuminémie modérée (19 g/L) et à une hyperglobulinémie majeure (83 g/L).

L’electrophorèse des protéines met en évidence un pic majeur et monoclonal en β3-globuline. Un

discrèt pic α2, est aussi observé, en faveur d’un processus inflammatoire aigu.

LAI : Electrophorèse des protéines

-122-

Les images radiographique du rachis lombaire montrent de nombreuses lésions ‘’à l’emporte pièce’’

sur l’ensemble des processus épineux de T4 à T8 et des vertèbres lombaires ainsi que sur quelques

corps vertébraux des vertèbres lombaires.

Les prélèvements médullaires font part d’une importante hémodilution. Néanmoins, la moelle est

hypercellulaire, et on observe :

- Une très importante infiltration (50%) par un contingent de plasmocytes très atypiques

caractérisée par de nombreuses atypies morphologiques. Ces cellules, de grande taille sont

très fréquemment plurinucléées et présentent un nucléolation leur conférant un aspect

plasma-blastique. De très nombreuses mitoses sont observées.

- Une lignée granulocytaire encore bien représentée, essentiellement par des stades de

maturation avancée.

- Une lignée erythroïde proportionnellement plus minoritaire.



Myélocytes 6%

Métamyélocytes 9%

Neutrophiles 20%

Eosinophiles 0%


Proérythroblastes basophiles 1%

Proérythroblastes polychromatophiles 2%

Proérythroblastes acidophiles 3%

Lymphocytes 8%

Plasmocytes tumoraux 50%

Monocytes 0%

LAI : Résultats du comptage du myélogramme

Le ionogramme (Sodium, potassium, chlore, calcium) révèle une hypercalcémie marquée

(1,7mmol/L).

L’adénogramme, à partir de prélèvement des nœuds lymphatiques préscapulaires, montre un

envahissement ganglionnaire massif par des plasmocytes de même aspect que ceux observés sur le

myélogramme, avec une proportion importante de formes plasma-blastique et plurinucléés. L’index

mitotique est élevé.


- Une hépatomégalie majeure associée à un parenchyme hyperéchogène.

- Une dilatation liquidienne modérée des cornes utérines, compatibles avec un pyomètre, un

mucomètre ou un hydromètre.

A la faveur de cet examen échographique, le foie et la rate sont ponctionnés à l’aiguille fine.

L’analyse cytologique des prélèvements hépatique montre un envahissement massif du foie et plus

modérée de la rate par les plasmocytes tumoraux, présentant les mêmes caractéristiques que ceux

du myélogramme.

-123-

d. Diagnostic

La sécrétion monoclonale d’immunoglobulines laisse émettre plusieurs hypothèses, parmi

lesquelles : Un myélome multiple, une maladie de Waldenström, un plasmocytome, un lymphome

lymphoplasmocytaire ou une leucémie lymphoïde chronique ou une gammopathie monoclonale

d’origine indéterminée.

Les lésions à l’emporte pièces visibles sur les images radiographiques du rachis et le myélogramme,

montrant une infiltration massive par des plasmocytes atypiques, privilégie l’hypothèse du

myélome multiple.

L’ensemble des analyses cytologiques montrent une infiltration myélomateuse importante de la

moelle osseuse, du foie, des nœuds lymphatiques et plus discrètement de la rate. En outre, il est mis

en évidence une hypercalcémie, très certainement d’origine paranéoplasique.

Enfin, l’immunoélectrophorèse détectant une gammopathie monoclonale de type M, confirme

l’hypothèse du myélome multiple.

e. Traitement

Un traitement de soutien est tout d’abord mis en place, avec :

- Une fluidothérapie, à base de ringer lactate à 3 mL/kg/h

- Une couverture antibiotique à base d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®) à la dose

de 12,5mg/kg IV, 2 fois par jour.

- Un traitement symptomatique des troubles digestifs à base de maropitant (Cerenia®) à la

dose de 1mg/kg/j en sous cutanée (SC), de sucralfate (Ulcar®) 1 sachet par jour PO, et de

ranitidine (Azantac®) à la dose de 2 mg/kg IV 3 fois par jour.

Une fois le diagnostic de myélome multiple établi, une chimiothérapie, à base de Melphalan

(Akeran®) à la dose de 0,1 mg/kg/j PO est initiée. Elle est associée à de la predisolone à la dose de 1

mg/kg/j PO.

f. Suivi et Evolution

Lors de sa prise en charge à l’école, LAI reste très fragile sur le plan clinique, avec notamment la

persistance des troubles digestifs (Diarrhées essentiellement), de la polydipsie et de la dysorexie.

L’aggravation de l’hypercalcémie (2,19 mmol/L), nécessite la mise en place d’une fluidothérapie à

haut débit (Initiée à 7 mL/kg/h, puis progressivement diminuée). Elle est associée à un diurétique

(Furosémide, 2 mg/kg I, 3 fois par jour).

Le suivi de l’hémogramme montre une aggravation de l’anémie et l’apparition d’une neutrophilie

modérée isolée. L’analyse du frottis sanguin ne révèle pas d’anomalie majeure, hormis

d’importantes rouleaux formations.

-124-

J+7


4



VGM 60-77 u3 66

TCMH 17-23 pg 21.9

CCMH 31-36 g/dL 33.3


114.4

Erythroblastes -








(sous estimé par l’automate)

NB : ‘’J’’ indique le nombre de jour depuis le premier hémogramme

LAI : Suivi de la numération formule sanguine

Après une semaine d’hospitalisation et un certain contrôle de l’hypercalcémie, restant dans les

valeurs hautes (Ca ionisé : 1,45 mmol/L), LAI est rendu à ses propriétaires. Il se dégrade brutalement

et décède 16 jours après l’apparition des premiers signes cliniques.

g. Synthèse

Diagnostic final : Myélome multiple

Chien, Schnauzer nain, Femelle entière, 4 ans

Motif de consultation : Abattement, Perte de poids, Polyurie-polydipsie, Diarrhée, Anorexie

Anomalies cliniques : Abattement, Maigreur (2/5), Déshydratation (5%), Hypertrophie et induration

bilatérale des nœuds lymphatiques (mandibulaires et préscapulaires), Signes respiratoires (Légère

dyspnée et atténuation des bruits respiratoires en région déclive), Halitose non expliquée,

Organomégalie abdominale bilatérale craniale modérée à marquée, Possible épanchement

abdominal.



Anémie faible (normochrome normocytaire non régénérative) Quelques cellules plasmocytaires atypiques

-

-125-



Lignée erythroïde Minoritaire Lignée granulocytaire

Lignée granuleuse Bien représentée. Dominance de stades de maturation avancée

Lignée mégacaryocytaire - -

Lignée lymphoïde Très importante infiltration par un contingent de plasmocytes (50%)

Plasmocytes très atypiques (Plasmoblastes)

Autres - -

Autres : Sécrétion monoclonale d’immunoglobuline, Lésions à l’emporte pièce au niveau du rachis

lombaire, Hypercalcémie

Métastases : Nœuds lymphatiques préscapulaires et foie. Rate plus dicrètement.

Durée de survie : 16 jours.

11. Cas 11 : COND


COND est un chien Whippet, femelle stérilisée de 11 ans. Ses vaccins sont à jours et elle est

régulièrement vermifugée.

Elle est suivie depuis 4 mois par son vétérinaire traitant pour des saignements chroniques d’origine

indéterminée, plusieurs masses cutanées évoquant des hématomes, une diarrhée hémorragique et

une suspicion d’hémarthrose. Les examens d’imagerie ne révèlent aucune anomalie. En revanche, les

analyses biologiques montrent à la biochimie, une majoration discrète des PAL et de l’urée et à la

numération formule sanguine, une anémie s’aggravant (Hémoglobine : 10,4 g/dL ; 8,9 g/dL), et

l’apparition récente d’une thrombopénie sévère (97 m/mm3). Le temps de saignement, réalisé à

plusieurs reprises est dans les valeurs usuelles.

Le cas est référé à VETAGROSUP, au service de médecine interne, pour exploration de cette

tendance aux hémorragies multiples.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, la seule anomalie de l’examen clinique est la présence de masses sous

cutanées : Une masse de 5 cm de diamètre et de consistance molle en région thoracique droite,

plusieurs masses de consistance molle en région lombaires, et une masse de 1 cm de diamètre dure

et douloureuse à la palpation en région inguinale droite.

-126-

c. Examen complémentaires

La densité urinaire est de 1 ,038 et l’analyse d’urine à la bandelette met en évidence une protéinurie

(+++).

L’hémogramme met en évidence une leucopénie modérée associée à une neutropénie et une

lymphopénie. Le frottis sanguin révèle une importante rouleau-formation, diluée par une solution

saline, sans autre anomalie.


6.31



VGM 60-77 u3 62

TCMH 17-23 pg 22.9

CCMH 31-36 g/dL 36.9


-

Erythroblastes -







Plaquettes 200-500 m/mm3 195 (Non confirmé au

frottis)

COND : Numération formule sanguine

Un bilan d’hémostase montre une augmentation de tous les temps de coagulation (TQ : 7’’2, témoin :

6’’2 ; TCA : 15’’, témoin : 11’’2 ; TT>60’’, témoin : 16’’) en dehors du temps de saignement buccal,

une augmentation du fibrinogène (6g/L, témoin : 2,2g/L) et une augmentation des PDF (>160 µg/L).

L’examen biochimique révèle une hyperprotéinémie (117 g/L) caractérisée par une

hyperglobulinémie (88g/L) et une concentration en albumine normale (29g/L). En outre, on note une

augmentation marquée de l’urée (20 mmol/L) et discrète de la créatinine (155 µmol/L).

L’électrophorèse des protéines sériques met en évidence un pic monoclonal en β et l’électrophorèse

des protéines urinaires détecte la présence de la protéine M, fragment de l’immunoglobuline.

-127-

COND : Electrophorèse des protéines

Des prélèvements médullaires sont effectués. En raison d’une trop importante hémodilution, le

comptage cellulaire précis n’a pu être effectué mais les lames nous permettent d’observer :

- De cellules lymphoplasmocytaires dont la proportion avoisine les 50% de l’ensemble des

cellules nucléées. Ces cellules sont rondes, de taille moyenne se caractérisent par un rapport

nucléoplasmique moyen, un noyau rond, une chromatine mottée, plusieurs nucléoles et un

cytoplasme très basophile.

- Des lignées erythroïde et myéloïde bien représentées, par tous les stades de maturation.

L’immunoélectrophorèse des protéines sériques détecte une gammapathie monoclonale de type IgM

avec absence d’IgA et IgG. Enfin,

L’ionogramme met en évidence une hypercalcémie modérée (3,7 mmol/L).

Les images radiographiques de l’ensemble du squelette axial et appendiculaire de l’animal ne

montrent aucune lésion osseuse.

L’échographie abdominale révèle :

- Une splénomégalie, sans anomalie d’echogénicité du parenchyme.

- Une hépatomégalie, associée à une hyperechogénicité discrète du parenchyme.

- Une hyperechogénicité bilatéral du parenchyme cortical rénal

- Une masse de petite taille sur la glande surrénale droite.

d. Diagnostic

La gammopathie monoclonale de type IgM et l’infiltration massive de la moelle par des cellules

lymphoplasmocytaires est diagnostique d’une maladie de Waldenström.

Parallèlement, un prélèvement des masses cutanées est effectué et l’analyse cytologique est en

faveur pour la masse inguinale, d’une prolifération mésenchymateuse et pour la masse thoracique,

d’un hématome.

e. Traitement

Le traitement initié comprend de la prednisolone (Dermipred®), à 1 mg/kg PO SID et du chlorambucil,

à 0,2 mg/kg/j PO pendant 2 semaines puis à 0,1 mg/kg/j pendant 8 semaines.


A l’issu du traitement de 10 semaines, le chien est réévalué. Aucune nouvelle anomalie n’est mise en

évidence à l’examen clinique. La masse inguinale reste stable, tandis que les autres masses

diminuent de taille.

Le nouvel hémogramme est sans anomalie.

La protéinurie persiste, au contrôle de bandelette urinaire (+++).

-128-

Les nouvelles analyses biochimiques montrent une élévation des PAL (770 U/L), compatible avec la

corticothérapie prolongée ainsi qu’une hyperprotéinémie (80g/L) et hyperglobulinémie (43g/L)

persistantes.

Le nouveau bilan d’hémostase montre une normalisation de tous les temps de coagulation (TQ, TCA,

TT). En revanche, le fibrinogène (5,1g/L, témoin : 1,7g/L) et le PDF (40-80 µg/L) restent élevés.

La thérapie est poursuivie avec la même posologie pour le chlorambucil et une diminution

progressive des doses de prednisolone (0,75 mg/kg PO SID).

COND se dégrade progressivement sur le plan clinique, avec l’apparition notamment d’hypertension

artérielle, d’une insuffisance cardiaque et d’un diabète secondaire à la corticothérapie. Son

euthanasie est décidée 2 ans après l’apparition des premiers signes.

g. Synthèse

Diagnostic final : Maladie de Waldenström

Chien, Whippet, Femelle stérilisée, 11 ans

Motif de consultation : Saignements d’origine indéterminée, diarrhée hémorragique, masses

cutanées (possiblement hématome), suspicion d’hémarthrose

Anomalies cliniques : Masses cutanées



Leucopénie modérée, Neutropénie -



Lignée erythroïde Bien représentée Tous les stades de maturation

Lignée granuleuse Bien représentés Tous les stades de maturation


Lignée lymphoïde Cellules lymphoplasmocytaires : 50%

-

Autres - -

Autres : Sécrétion monoclonale d’immunoglobuline M, Protéine M urinaire, Hypercalcémie.

Durée de survie : 2 ans

-129-

12. Cas 12 : DEC

a. Commémoratif et anamnèse

DEC est un chien Coton de Tuléar, femelle entière de 11 ans. Ses vaccins sont à jours. Elle est

correctement vermifugée et régulièrement traitée contre les parasites externes.

Elle est suivie depuis 1 mois par son vétérinaire traitant pour une diarrhée hémorragique. Les

analyses sanguines révèlent une anémie normochrome macrocytaire peu régénérative, une

hyperprotéinémie et une hypercalcémie. Les anomalies hématologiques sont réfractaires à la

corticothérapie (Prednisolone à dose dégressive, initiée à 2 mg/kg).

Ce cas est référé à VETAGROSUP, au service de cancérologie, pour exploration de l’anémie.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, DEC présente une induration de l’ensemble des nœuds lymphatiques, ainsi

qu’une hypertrophie des nœuds lymphatiques mandibulaires. Cette dernière est associée à une

maladie parodontale débutante. En outre, la palpation abdominale met en évidence une

hépatomégalie.

Le reste de l’examen clinique est dans les normes.


L’hémogramme ne pas en évidence d’anémie, mais une leucocytose modérée, à dominante

lymphocytaire. Le frottis sanguin confirme cet important contingent de lymphocytes, qui sont des

cellules de petite taille, à noyaux parfois encochés, discrètement atypiques. En outre, on observe de

nombreuses cellules fantomatiques et d’importantes rouleaux formations.


5.61



VGM 60-77 u3 69

TCMH 17-23 pg 30.3

CCMH 31-36 g/dL 43.8


-

Erythroblastes -









DEC : Numération formule sanguine

L’examen biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, albumine, globulines, glucose)

révèle une hyperprotéinémie marquée (87g/L) associée à une hypoalbuminémie (18g/L)

Le dosage de la calcémie est dans les valeurs usuelles pour l’espèce (1,15 mmol/L)

-130-

A l’échographie abdominale, on observe :

- Une splénomégalie, associée à un parenchyme en ‘’nid d’abeille’’.

- Une hépatomégalie.

- Une dilatation liquidienne de l’utérus.

- Un épaississement diffus de la paroi gastrique et intestinale.

A la faveur de l’examen échographique, la rate et le foie sont l’objet de ponctions à l’aiguille fine.

L’analyse cytologique des prélèvements spléniques montre un tissu lymphoïde développé,

conservant une architecture folliculaire nette, qui se caractérise par une très large majorité de

petites cellules d’aspect lymphocytaire en zone périfolliculaire et par une augmentation modérée du

contingent des blastes centrofolliculaires souvent éparpillés. Les plasmocytes sont présents mais plus

discrets.

L’analyse cytologique des prélèvements hépatiques montre une nette infiltration d’une part par un

contingent de petites cellules d’aspect lymphocytaire associées à quelques plasmocytes, d’autre part

par une population inflammatoire neutrophilique.

d. Diagnostic

La lymphocytose modérée associée à l’infiltration de la rate et du foie par une population d’aspect

lymphoplasmocytaire est en faveur d’une hémopathie lymphocytaire de type lymphome

lymphocytaire/LLC.

e. Traitement

Le traitement initié comprend de la prednisolone à 1 mg/kg PO SID et du chlorambucil, à 0,2 mg/kg/j

PO pendant 2 semaines puis à 0,1 mg/kg/j pendant 8 semaines.

f. Nouvelle série d’examens complémentaires

Après 3 mois de traitement, l’apparition d’une diarrhée chronique du colon, ne répondant ni aux

pansements digestifs (KAOPECTATE ND), ni au métronidazole (FLAGYL ND), ni non plus au

changement d’alimentation et à la vermifugation, conduit à une exploration échographique. Cette

dernière révèle une cholecystite associées à une sub-obstruction des voies biliaires extra-hépatiques,

justifiant cholecystectomie avec mise en place d’un stent au niveau du canal choledoque. Une

splénectomie est aussi réalisée, compte tenu de l’aspect en ‘’nid d’abeille’’ de la rate sur les images

échographiques, compatible avec une infiltration leucémique. A la faveur de l’intervention

chirugicale, des biopsies spléniques, hépatiques et ganglionnaires alors réalisées ainsi que des

analyses cytologiques, et montrent une infiltration de ces organes par une population très nettement

engagée vers une maturation plasmocytaire, avec de nombreux stades intermédiaires,

lymphoplasmocytaires. On observe aussi, sur ces cellules lymphoplasmocytaires, de nombreux

cytoplasmes vacuolisés évoquant très fortement des résidus d’érythrophagocytose.

Des prélèvements médullaires sont alors réalisés, et on observe une moelle riche caractérisée par:

- De nombreux mégacaryocytes, à tous les stades, sans atypies.

- Une lignée érythroïde et myéloïde bien représentée avec conservation de la pyramide de

maturation.

-131-

- Une infiltration discrète à massive selon les zones, par un contingent lymphoplasmocytes,

dont de nombreuses cellules hypersécrétantes et dont la morphologie est comparable à

celles du contingent observés sur la cytologie splénique. Cette infiltration est massive sur un

des lames.



Myélocytes 6%

Métamyélocytes 7%

Neutrophiles 9%

Eosinophiles 12%





Lymphocytes 9%

Plasmocytes 4%

Monocytes 4%

DEC : Résultats du comptage du myélogramme

L’électrophorèse des protéines plasmatiques montre un pic monoclonale en β. Enfin,

l’immunoélectrophorèse des protéines sériques détecte une gammapathie monoclonale de type

IgM.

DEC : Electrophorèse des protéines

g. Nouveau diagnostic

Le diagnostic est reconsidéré à la lueur des résultats des nouvelles cytoponctions spléniques, des

analyses histologiques et le myélogramme, caractérisée par une infiltration par un contingent de

cellules lymphoplasmocytaires hypersécrétantes et atypiques, massive par zones sur la moelle.

Confronté aux résultats d’immunoélectrophorèse, l’ensemble de ces examens concourent au

diagnostic de maladie de Waldenström, n’entraînant pas de modification du traitement institué

initialement.

-132-

h. Suivi et évolution

Hormis la survenue de la diarrhée chronique, l’évolution clinique et biologique de DEC est favorable

dans un premier temps, avec conservation d’un bon état général, et la régression progressive de la

leucocytose de type lymphocytaire.

Néanmoins, après 5 mois de traitement et suite à une obstruction du canal cholédoque (passage du

stent dans les selles), l’animal présente brusquement une asthénie sévère et un amaigrissement

associée à de l’hyperthermie. L’hémogramme se dégrade aussi avec apparition d’une leucocytose

neutrophilique, une d’anémie faible normochrome normocytaire arégénérative et d’une

thrombocytose.

S2 S3 S7 S15 S20 S21 S24


5.43 5.59 5.32 4.89 4.55 3.72 3.86

Hémoglobine 12-18 g/dL 15.8 15.9 14.5 11.9 13.3 8.7 10.4

Hématocrite 37-54% 37 38.1 37 34.6 31.9 24.7 25.4

VGM 60-77 u3 68 68 70 70.8 70 66.4 66

TCMH 17-23 pg 29.1 28.4 27.3 24.3 29.1 23.4 27

CCMH 31-36 g/dL 42.7 41.8 39.2 34.3 41.6 35.2 41.1


- - - - 163.7


Leucocytes 6-17 m/mm3 26.5 16.6 12.2 12.89 7.4 18.3 19.3

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 2.4 5.8 - 9.9 4.2 17.1 17.6

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 0 0 - 0.5 2 0.4 1.5

Basophiles 0-0.2 m/mm3 0 0 - 0 0 0 0

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm

3

24.1 10.3 - 2.2 1.03 0.7 0

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0 0.5 0.3 0.2 0 0.2

Plaquettes 200-500 m/mm3 426 443 516 516 563 1034



En bleu : Les analyses réalisées chez le vétérinaire traitant, et pour lesquelles la formule blanche n’a pu être récupérée ; ‘’S’’ indique le nombre de semaine depuis le premier hémogramme

DEC : Suivi de la numération formule sanguine

Au cours du suivi, les différents ionogrammes ne présentent jamais aucune anomalie, en particulier

pas d’hypercalcémie. En revanche, les analyses biochimiques montrent une diminution progressive

de l’hyperprotéinémie, l’apparition d’une hypoalbuminémie (22 g/L, 19 g/L), d’une majoration des

paramètres des PAL (282 U/L, 224 U/L), compatible avec une corticothérapie prolongée. En outre,

une protéinurie est mise en évidence (Rapport protéine/Créatinine urinaire : 2,74)

En dépit de la progression inexorable de l’hémopathie, l’euthanasie de l’animal est différée.

Nous n’avons pas eu de nouvelles, par la suite.

i. Synthèse

Diagnostic final : Maladie de Waldenström

Chien, Coton de Tuléar, Femelle entière, 11 ans

Motif de consultation : Diarrhée hémorragique

Anomalies cliniques : Induration des nœuds lymphatiques périphériques, Hépatomégalie.

-133-



Leucocytose modérée, Lymphocytose

Contingent lymphocytaire caractérisée par des noyaux encochés, discrètement atypique.



Lignée erythroïde Bien représentée.

Conservation de la pyramide de maturation

Lignée granuleuse Bien représentée Conservation de la pyramide de maturation

Lignée mégacaryocytaire

Nombreux mégacaryocytes Tous les stades, sans atypies.

Lignée lymphoïde Contingent lymphoplasmocytaire hypersécrétants discret (Quelques %) (>80% sur certaine lame).

-

Autres - -

Autres : Sécrétion monoclonale d’immunoglobuline M, Protéinurie.

Métastases : Foie, Rate, nœuds lymphatiques profonds.

Durée de survie : 9 mois.

13. Cas 13 : FRO


FRO est un chien dalmatien, male entier de 1 an. Ses vaccins sont à jour mais il n’est pas

régulièrement vermifugé. Il ne présente pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier.

FRO présente de l’abattement et de la dysorexie évoluant depuis une semaine. Face à ce tableau

clinique, et compte tenu de l’hyperthermie (39,6°) mise en évidence à l’examen clinique, le chien est

traité pour une piroplasmose (Injection d’Imidocarbe, 2,125 mg/kg) et reçoit une injection d’AINS

(Acide tolfénamique) ainsi qu’une prescrition d’antibiotique pendant 5 jours. Aucune amélioration

n’est remarquée et une est objectivée, par les propriétaires. En outre, une leucocytose isolée est

objectivée sur l’hémogramme.

Devant l’absence d’amélioration clinique, l’apparition d’une PUPD et la mise en évidence d’une

leucocytose sur la numération formule sanguine, le cas est référé à VETAGROSUP, au service de

médecine interne.

-134-

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, FRO est abattu. Les anomalies retenues à l’examen clinique sont, des

muqueuses congestionnées, une hypertrophie du nœud lymphatique préscapulaire gauche, la

présence de pétéchies sur la face interne des babines et une masse abdominale médioventrale.

L’animal est hospitalisé quelques jours, en vue de la réalisation de l’ensemble des examens

complémentaires, à visée diagnostique.


L’analyse d’urine à la bandelette urinaire révèle une leucocyturie (+++), une hématurie (+) et une

protéinurie (+). De plus, sur le culot urinaire, on observe une importante trame protéique, quelques

cellules épithéliales et des cellules inflammatoires.

Les examens biochimiques (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, albumine, globulines,

calcium total, CRP) révèlent une hypercalcémie (Ca totale : 3,02 mmol/L) et une majoration des CRP

(40 mg/L)

L’hémogramme met en évidence une leucocytose sévère associée une neutrophilie et à une

lymphocytose. Le frottis sanguin révèle un important contingent de cellules lymphocytaires

atypiques à grains.


5.81



VGM 60-77 u3 73

TCMH 17-23 pg 25.1

CCMH 31-36 g/dL 34.6


-

Erythroblastes -





Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 42 .5



(Non confirmé au frottis)

FRO : Numération formule sanguine


- Une hépatomégalie associée à un système périportal hyperechogène.

- Une splénomégalie.

- Une hypertrophie de l’ensemble du réseau de lymphatique abdominal.

- Un épanchement abdominal.

A la faveur de l’échographie abdominale et des lésions observées, la rate, le foie et les nœuds

lymphatiques jéjunaux sont ponctionnées à l’aiguille fine. L’ensemble de ces organes montre une

infiltration massive par une population lymphocytaire atypique et de même aspect que celle

observée sur le frottis sanguin. Ces cellules se caractérisent en particulier par une taille variable mais

-135-

pour la plupart grande à moyenne, un noyau présentant des renforcements chromatiniens

irréguliers, des nucléoles peu visibles et un cytoplasme basophile modérément étendu contenant

quelques granulations azurophiles bien visibles. De plus, l’index mitotique de ces cellules est très

élevé.

A la radiographie thoracique, les anomalies observées sont une opacification broncho-interstitielle

diffuse du champ pulmonaire et une perte de contraste abdominale majeure.

d. Diagnostic

La leucocytose sanguine sévère, caractérisée par des cellules atypiques milite fortement en faveur

d’une hémopathie lymphoïde. Cette hypothèse est confortée par les résultats cytologiques,

montrant un envahissement massif du foie, de la rate et nœuds lymphatiques jéjunaux, par ces

mêmes cellules. En outre, l’aspect morphologique des lymphocytes, en particulier la présence de

grains cytoplasmiques, et l’infiltration massive des structures lymphoïdes affinent le diagnostic vers

une leucémie agressive à cellules à grains (Phénotype T ou NK).

e. Traitement

Un traitement de soutien est d’abord mis en œuvre :

- Une fluidothérapie à base de ringer lactate, à 2 mL/kg/h

- Une antibiothérapie à base d’amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®), à 12,5 mg/kg IV

2 fois par jour

Une fois le diagnostic posé, une corticothérapie de confort est instaurée avec de la predisolone à 1

mg/kg/j PO.


Compte tenu de la relative stabilité de l’état général de FRO au cours de son hospitalisation de

quelques jours, il est rendu à ses propriétaires pour la fin de ses jours.

Nous n’aurons pas de nouvelles de l’animal par la suite.

g. Synthèse

Diagnostic final : Leucémie/Lymphome à cellules à grains

Chien, Dalmatien, Male entier, 1 an

Motif de consultation : Abattement, Dysorexie, PUPD

Anomalies cliniques initiales : Abattement, Hyperthermie, Hypertrophie du nœud lymphatique

préscapulaire gauche, Muqueuses congestionnées, Pétéchies sur la face interne des babines, Masse

abdominale médioventrale.

-136-

Anomalies de l’hémogramme

Quantitatif Qualitatif

Leucocytose sévère, Neutrophilie, Lymphocytose Lymphocytes atypiques (à grains)

Métastases : Foie, rate, nœuds lymphatiques jéjunaux.

Autres : Hypercalcémie


14. Cas 14 : LEY


LEY est un chien bouvier bernois male castré de 6 ans et demi. Ses vaccins sont à jours et il est

régulièrement vermifugé.

Il y a un mois et demi, suite à de la constipation, du ténesme fécal et des difficultés respiratoires

associées à une hyperthermie (40,2°) et une polyadénomégalie périphérique, le vétérinaire de LEY

suspecte un lymphome, confirmé par des cytoponctions ganglionnaires. Il s’agit d’un lymphome

multicentrique de type B de haut grade (Ki67 : 20%). L’ensemble des symptômes persiste sous

antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique puis enrofloxacine). Par ailleurs, LEY présente de la

dysorexie voire de l’anorexie ainsi qu’une perte de poids, évoluant depuis 15 jours.

Ce cas est référé à VETAGROSUP, au service de cancérologie de l’école, pour une prise en charge du

lymphome.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, LEY est en bon état général. Il présente une hypertrophie généralisée de

l’ensemble des nœuds lymphatiques périphériques et une induration des nœuds lymphatiques

mandibulaires, préscapulaires, poplités et axillaire droit. Une hépatomégalie ainsi qu’une possible

splénomégalie sont objectivées à la palpation abdominale.



L’analyse biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, albuline, globulines, glucose)

révèle une discrète hypoalbuminémie (26g/L), sans hypoprotéinémie.

Le dosage du calcium ionisé est dans les valeurs usuelles pour l’espèce.

L’hémogramme met en évidence une légère lymphocytose sans leucocytose. Un petit contingent de

cellules blastiques est visible sur le frottis sanguin. Ces blastes se caractérisent par un rapport

-137-

nucléoplasmique élevé, une chromatine fine, des nucléoles peu visibles et un cytoplames contenant

de discrètes granulations.


4.85



VGM 60-77 u3 71

TCMH 17-23 pg 25.2

CCMH 31-36 g/dL 35.4


-

Erythroblastes 1.5








LEY : Numération formule sanguine

L’analyse cytologique des nœuds lymphatiques périphériques (préscapulaire, poplité et

mandibulaire) est marquée par un envahissement important par une population lymphomateuse,

constituée pour l’essentiel de cellules d’aspect immunoblastique, émaillées régulièrement par des

cellules de la zone minoritaire des cellules de la zone marginale.

Les prélèvements médullaires sont hémodilués, empêchant une appréciation quantitative correcte

de la mégacaryocytose globale. Cependant, il est possible d’observer :

- un envahissement massif de la moelle par des cellules lymphomateuses associant des

cellules caractéristiques des zones marginales à des immunoblastes.

- Une population médullaire résiduelle peu représentée, sous réserve de l’hémodilution.

Cette population des compose pour l’essentielle de polynucléaires neutrophiles et des

érythroblastes acidophiles matures.



Myélocytes 0%

Métamyélocytes 8%

Neutrophiles 18%

Eosinophiles 0%





Lymphocytes 7%

Plasmocytes 0%

Monocytes 0%

Cellules lymphomateuses 61%

LEY : Résultats du comptage du myélogramme


- Une polyadénomégalie sévère et généralisée.

-138-

- Une splénomégalie majeure avec un parenchyme splénique présentant un aspect mité.

- Une hépatomégalie avec un parenchyme hépatique hypoéchogène et homogène.

- Une hyperechogénicité du cortex rénal, mais sans épaississement.

A la faveur de cet examen échographique, le foie, la rate et les nœuds lymphatiques profonds sont

ponctionnés à l’aiguille fine. L’analyse cytologique de l’ensemble des prélèvements montre une

infiltration importante par le contingent de cellules lymphomateuses décrits sur les cytoponctions

des ganglions périphériques.

d. Diagnostic

L’infiltration massive des nœuds lymphatiques périphériques par un contingent de cellules

lymphomateuse, à dominante immunoblastique, conforte le diagnostic établi par le vétérinaire

traitent de lymphome multicentrique d’immunophénotype B, transformé à partir d’un lymphome

des zones marginales.

La particularité de ce lymphome réside dans son infiltration massive de la moelle (61%). Par ailleurs,

l’infiltration ne se limite au compartiment médullaire, et s’étend à l’ensemble des organes

lymphoïdes secondaires, comme le suggère les examens cytologiques hépatiques, spléniques et

ganglionnaires.

Enfin, l’examen échographie montre des images compatibles avec une infiltration rénale, sans

certitude, en l’absence d’analyses cytologiques.

e. Traitement

Une chimiothérapie des lymphomes, suivant le protocole L-COP est initiée, constituée pour la

première séance d’une injection de L-asparginase (KIDROLASE ND) à 400 UI/Kg IM. Ce protocole est

associé à une corticothérapie à base de Prednisolone 1 mg/kg/j PO.


Le suivi est corrélé aux séances de chimiothérapie, (Vincristine et cyclophosphamide, toutes les

semaines pendant 5 semaines, puis toutes les 3 semaines), faisant l’objet de contrôles de

l’hémogramme.

Les contrôles hématologiques montrent l’apparition d’une anémie faible normochrome

normocytaire régénérative, qui finit par se résoudre. Pour le reste des lignées, on ne note pas

d’anomalie majeure en dehors d’une leucopénie ponctuelle, justifiant la première fois un report de la

chimiothérapie. La numération leucocytaire reste dans les valeurs basses et une thrombocytose très

discrète est remarquée, sur 2 contrôles successifs. Enfin, on note la présence systématique sur le

frottis sanguin de cellules blastiques.

-139-

S1 S2 S3 S4 S5 S8 S11 S14


3.89 3.38 3.96 3.9 4.26 4.86 5.16 4.85

Hémoglobine 12-18 g/dL 9.7 8.5 9.8 9.8 11.0 12.1 13 14.6

Hématocrite 37-54% 27.5 23.7 28.1 27.6 30.0 34.1 36.1 33.7

VGM 60-77 u3 71 70 71 71 70 70 70 69

TCMH 17-23 pg 24.9 25.2 24.9 25.2 25.8 25.0 25.1 30.2

CCMH 31-36 g/dL 35.3 36 35 35.7 36.7 35.6 35.9 43.5


225.6 138 265.3 257.4 8.6 - - -

Erythroblastes 0.3 - - - - - - -

Leucocytes 6-17 m/mm3 6.4 2.4 15.8 7.6 7.7 6.8 5 8.7

Neutrophiles 3.9-12 m/mm3 5.6 0.5 14.9 5.8 6.1 5.3 2.9 6.9

Eosinophiles 0-1.9 m/mm3 0 0 0 0.2 0.1 0.2 0.2 0.2

Basophiles 0-0.2 m/mm3 0 0 0 0 0 0 0 0

Lymphocytes 0.8-3.6 m/mm3 0.4 0.4 0.9 1.3 1.3 1.2 1.5 1.04

Monocytes 0.1-1.8 m/mm3 0.4 0.3 0 0.3 0.2 0.1 0.4 0.1

Plaquettes 200-500 m/mm3 320 242

379 566



404 325 387

NB : ‘’S’' indique le nombre de semaine depuis le premier hémogramme

LEY : Suivi de l’hémogramme

Pendant 11 semaines, le lymphome semble être contrôlé avec disparition des symptômes initiaux

(Constipation, ténesme fécal et difficultés respiratoires), reprise de l’appétit et disparition clinique de

la polyadénomégalie et des organomégalies abdominales. La seule anomalie est la survenue d’une

infection du tractus urinaire à Klebsiella pneumonia pneumonia, nécéssitant un traitement par

antibiothérapie (Amoxicilline et acide clavulanique, 12,5 mg/kg PO2 fois par jour) de 3 semaines. Par

ailleurs, l’animal supporte bien la chimiothérapie et ne présente aucun effet secondaire en dehors

d’un épisode de troubles digestifs (Diarrhées et vomissements) dans la phase d’induction, se

résolvant spontanément.

Néanmoins, à la 7ième séance, le constat d’une récidive de la polyadénomégalie et d’une

organomégalie abdominale laisse craindre un échappement du lymphome à la chimiothérapie,

confirmé par adénogramme.

Suite à cela, nous n’aurons plus de nouvelle de l’animal.

g. Synthèse

Diagnostic final : Lymphome leucémique immunoblastique transformé à partir d’un lymphome des

zones marginales

Chien, Bouvier bernois, Male entier, 6 ans et demi.

Motif de consultation : Constipation, Ténesme fécal, Difficultés respiratoires, Dysorexie (voire de

l’anorexie), perte de poids.

Anomalies cliniques initiales : Hyperthermie, Polyadénomégalie périphérique et induration de

certains nœuds lymphatiques, Hépatomégalie, Possible splénomégalie.

-140-



Lymphocytoses (sans leucocytose) Rares blastes


Quantitatif Qualitatif Lignée erythrocytaire Peu représenté

(Surtout erythroblastes acidophiles matures)

Lignée granuleuse Peu représenté (Surtout polynucléaires neutrophiles)

Lignée mégacaryocytaire Non observée

Lignée lymphoïde Cellules lymphomateuses (61%)

Métastases : Foie, Rate, Nœuds lymphatiques périfériques et profonds


-141-

B. LES CHATS

De même que pour les chiens, l’interprétation des anomalies de la numération formule sanguine se

fera, comme suit :

Pour les cytopénies :


Anémie (Hémoglobine en g/dL)

6-8 4-6 2-4 0-2

Leucopénie (Leucocytes en m/mm3)

4.5-5,5 3-4.5 1.5-3 0-1.5

Thrombopénie (Plaquettesen m/mm3)

225-300 150-225 75-150 0-75

Tableau 18 - Interprétation des cytopénies chez le chat Pour les cytoses :


Lignée blanche (Leucocytes en m/mm3)

19,5-25 25-50 50-100 >100

Tableau 19 - -Interprétation de la leucocytose chez le chat

1. Cas 1 : TIS


TIS est un chat européen femelle stérilisée de 10 ans. Ses vaccins sont à jours et elle est

régulièrement vermifugée et traitée contre les parasites externes. Aucun antécédent médical

particulier n’est rapporté.

Il y a 2 mois, TIS consulte son vétérinaire traitant pour un nodule sous cutanée interscapulaire et un

nodule peri-mammaire, apparus 4 mois plus tôt. Après exérèse et analyses histologiques du premier,

il suspecte un lymphome cutané malin non épithéliotrope. Dans le cadre d’un bilan d’extension, une

radiographie thoracique est réalisée sur laquelle aucune métastase n’est visible. En outre, le dosage

des paramètres rénaux ne révèle aucune anomalie. Il instaure une chimiothérapie à base de

vincristine (ONCOVIN ND), et prescrit une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j PO, pendant un

mois. A la faveur d’un suivi bi-mensuel, une leucocytose en constante augmentation (17 000, puis 20

300, puis 31 000 leucocytes) est mise en évidence, ainsi que l’apparition de blastes sur le frottis

sanguin.

Face à ces résultats ainsi qu’à la baisse de l’état général du chat, TIS est référé à VETAGROSUP, au

service de cancérologie de l’école.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, TIS est en bon état général. L’examen clinique général met en évidence une

hypertrophie du nœud lymphatique mandibulaire gauche, des muqueuses légèrement pâles, une

respiration superficielle et une augmentation des bruits respiratoires à l’auscultation des champs

pulmonaires.


-142-


L’hémogramme met en évidence une leucocytose très sévère associée à une augmentation du

contingent granulocytaire (Neutrophilie, basophilie) et du lymphoïde (Lymphocytose). Par ailleurs, on

a de nombreuses cellules immatures et de nombreuses cellules d’allure blastique. Enfin, la

proportion de cellules nucléées est aussi très augmentée, avec une majorité de polynucléaires

neutrophiles.

Hématies 5-10 M/mm3 6.21

Hémoglobine 8-15g/dL 9 .8


VGM 39-55 u3 45

TGMH 13-17 pg 15.8

CCMH 31-36 g/dL 34

Réticulocytes m/ mm3 -

Erythroblastes %GB 27.3

Leucocytes 5.5-19.5m/ mm3 182 (Confirmé au frottis)

Neutrophiles 2.5-12.5 m/mm3

151.1

Eosinophiles 0-0.75 m/ mm3 1.82

Basophiles 0-0.2 m/ mm3 0

Lymphocytes 1.5-7.0 m/ mm3 14.6

Monocytes 0-0.85 m/ mm3 0

Plaquettes 300-800 m/ mm3 277

(Non confirmé par frottis : Serait > 500 000)

Blastes m/ mm3 14.6

TIS : Numération formule sanguine

Le test FIV est négatif, tandis que le test FeLV est positif.

Le dosage des protéines totales, de l’albumine et des globulines est dans les valeurs usuelles pour

l’espèce. L’ionogramme (Na, K, Cl, Ca total, P) ne présente pas non plus d’anomalie.

La moelle est hypercellulaire et on observe :

- Une lignée érythroblastique très minoritaire avec des signes de dysplasie majeurs.

- Une lignée granuleuse très hyperplasique avec une blastose, évaluée à 8% et une très

importante déviation à gauche avec très nombreux stades de promyélocytes et myélocytes.

Par ailleurs, l’ensemble de la lignée granuleuse montre des signes de dysplasie extrèmement

sévères.

- Une mégacaryocytose importante à mégacaryocytes montrant parfois des signes de

dysplasie extrêmement sévères avec des noyaux monolobés.

-143-



Myélocytes 12%

Métamyélocytes 26,5%

Neutrophiles 17,5%

Eosinophiles 1%




Erythroblastes acidophiles 6,5%

Lymphocytes 1,5%

Plasmocytes 0%

Monocytes 0%

Blastes 8%

TIS : Résultats du comptage

A la radiographie thoracique, la seule anomalie observée est une déformation ou cal osseux de

plusieurs côtes à droite.

A l’échographie abdominale, les anomalies observées sont une splénomégalie associée à une

hypoéchogénicité du parenchyme et des images rénales compatibles avec une maladie

inflammatoire chronique.

d. Diagnostic

Les signes de dysplasie médullaire affectant les trois lignées, corrélées à la proportion de blastes

médullaires (8%) est diagnostique d’un syndrome myélodysplasique à dominante granuleuse avec

excès de blastes. La leucocytose très sévère, mise en évidence sur le frottis sanguin est en faveur

d’une forme frontière avec un syndrome myéloprolifératif.

La splénomégalie visualisée sur les images échographiques est compatible avec une infiltration

leucémique de cet organe, sans certitude en l’absence d’analyses cytologiques.

e. Traitement

Compte tenu du caractère frontière de ce SMD avec un SMP, le traitement des leucémies myéloïdes

chroniques est envisagée, à base d’hydroxyurée (HYDREA ND) à la dose de 10mg/kg/j PO,

additionnée d’une corticothérapie à base de prednisolone 1 mg/kg/j PO.


Au cours du suivi hebdomadaire, les analyses hématologiques sont de plus en plus critiques au cours

du temps. Ainsi, rapidement, une anémie faible à modérée normochrome normocytaire peu à non

régénérative avec erythroblastose est mise en évidence. De même, la numération plaquettaire

s’amoindrit progressivement, figurant une thrombopénie sévère dans les derniers contrôles. Enfin, la

leucocytose reste extrêmement sévère, se caractérisant par une augmentation des lignées

granuleuse (Neutrophilie, basophilie) et lymphoïde (Lymphocytose). On observe, sur l’ensemble des

frottis, un contingent important de polynucléaires immatures de type myélocytes ainsi que des

blastes parfois granuleux et quasi-systématiquement la présence de macrothrombocytes.

-144-

S1 S2 S3 S3 S4 S5 S6

Hématies 5-10 M/mm3 5.13 4.36 4.57 4.41 3.83 2.97 2.5

Hémoglobine 8-15g/dL 8.6 7.4 7.8 8.2 7.4 5.6 5.5

Hématocrite 24-45% 23.6 20.6 22.8 23.1 19.8 16 13.8

VGM 39-55 u3 46 47 50 52 52 54 55

TGMH 13-17 pg 16.8 16.9 17.1 18.7 19.52 18.7 22.1

CCMH 31-36 g/dL 36.5 35.8 34.3 35.6 37.3 34.7 39.9

Réticulocytes m/ mm3 10.2 34 86.8 35.3 11.5 0

Erythroblastes %GB 13.9 11.34 23.1 4.3 21.6

Leucocytes 5.5-19.5m/ mm

3

233.2 (Confirmé par frottis)


162 210.4 (Confirmé par frottis)


144 (Confirmé par frottis)


Neutrophiles 2.5-12.5 m/mm3

202.7 158.3 139.3 176.7 144.5 131 162

Eosinophiles 0-0.75 m/ mm

3

0 0 0 0 0 0 0

Basophiles 0-0.2 m/ mm

3

0 0 0 0 0 0 0

Lymphocytes 1.5-7.0 m/ mm

3

18.6 5.2 4.86 10.52 8.2 5.8 16.2

Monocytes 0-0.85 m/ mm

3

0 0 0 2.1 0 1.4

Plaquettes 300-800 m/ mm

3

303 Minorée par automate ( > 500)

210 Thrombo -cytose marquée

196 Thrombo -cytose marquée (> 800)

125 Thrombo -cytose marquée

177 (Non confirmé au frottis)


39 Minorée par automate (Environ 120 sur frottis)

Blastes m/ mm3 11.7 10.4 17.8 21 9.7 5.8 1.8

NB : ‘’S’’ indique le nombre de semaine depuis le premier hémogramme

TIS : Suivi de l’hémogramme

Au cours du suivi, un bilan biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, glucose) est

effectué et ne montre aucune anomalie.

Le test de coombs direct à chaud se révèle positif à la dilution 1/64ième, à deux reprises. Ce qui

évoque une participation immune à l’anémie, et justifie une augmentation progressive de la

corticothérapie (3 puis à 4 mg/kg/j).

Par ailleurs, on note progressivement la réapparition de masses sous cutanée non adhérentes au

plan sous jacent, d’abord en région interscapulaire de 5 cm de diamètre, puis sur la face interne de la

cuisse gauche d’environ 2 cm de diamètre. L’analyse cytologique des prélèvements de la masse

interscapulaire révèle une infiltration massive par une population granuleuse à différents stades de

maturation dont un important contingent de blastes et de promyélocytes, très comparables à la

prolifération sanguine. Ces résultats attestent l’envahissement du territoire sous cutané, par

l’hémopathie, probablement comparable à la composition de la première masse superficielle

iniitialement examinée par le laboratoire extérieur, et suspecte de lymphome.

En dépit du maintien de l’état général pendant environ 1 mois, l’examen clinique met rapidement en

évidence une hépato-splénomégalie. Lors des deux derniers contrôles, TIS se dégrade sérieusement

avec un abattement marqué et une perte de poids majeure (évaluée à presque 20% de son poids

initial). Elle devient finalement anorexique, justifiant son euthanasie 208 jours après l’apparition des

premiers signes.

-145-

g. Synthèse

Diagnostic final : SMD à dominante granuleuse, avec excès de blastes (frontière avec un SMP)

Chat, Européen, Femelle stérilisée, 10 ans

Motif de consultation : Nodules sous cutanées péri-mammaire et interscapulaires et suspicion de

lymphome cutané non épithéliothrope, Baisse de l’état général.

Anomalies cliniques initiales :. Hypertrophie du nœud lymphatique mandibulaire gauche, Muqueuses

pâles, Respiration superficielle et augmentation des bruits respiratoires



Anémie faible à modérée normochrome normocytaire (plus tardive) Leucocytose très sévère, Neutrophilie, Lymphocytose Blastose massive



Lignée erythrocytaire Très minoritaire Signes de dysplasie majeurs

Lignée granuleuse Très hyperplasique montrant une blastose évaluée à 8%

Très importante déviation à gauche. Très nombreux stades de promyélocytes et myélocytes.

Lignée mégacaryocytaire Mégacaryocytose importante Signes ponctuels de dysplasie extrêmement sévères (noyaux monolobés)


Statut viral : FIV -/FeLV +

Métastases : Territoire cutané


2. Cas 2 : ACQ


VER est un chat européen femelle de 6 ans. Elle n’est pas vaccinée mais régulièrement vermifugée.

Elle ne présente pas d’antécédent médical ou chirurgical particulier.

-146-

Depuis 3 ou 4 mois, VER présente des troubles de la démarche, se manifestant par une mise en

extension épisodique d’un des postérieurs. Ces crises ne s’améliorent pas sous traitement anti-

inflammatoire à base d’AINS (Meloxicam, 0,1mg/kg PO SID) et transitoirement après une

corticothérapie de 15 jours. Les radiographies des hanches et du bassin ne montrent aucune

anomalie.

L’augmentation en fréquence et en durée de ces épisodes, associée plus récemment à un

abattement motive la consultation à VETAGROSUP, au service de neurologie.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, VER est réactive et alerte. Elle ne présente aucune anomalie à l’examen

clinique général.

En revanche, son examen neurologique montre plusieurs anomalies (Les placers proprioceptifs sont

diminués à absents sur les 4 membres, excepté l’antérieur gauche ; Le placer tactile absent sur les 4

membres mais normal à diminué sur l’antérieur gauche ; le reflexe fémorro-patellaire est absent sur

les deux postérieurs ; les réflexes de flexion et tibial cranial sont normaux à augmentés sur les deux

postérieurs et le réflexe d'extenseur du carpe est normal à augmenté sur les deux antérieurs)

permettant de conclure à une atteinte médullaire localisée en C1-T2 ou à une atteinte multifocale

cérebelleuse et médullaire.

Elle est hospitalisée 3 jours afin de réaliser l’ensemble des examens complémentaires, à visée

diagnostique.


A l’examen biochimique, on note une augmentation à la fois de la CRP (32 mg/L) et de la protéine

Serum amyloïde A (SAA) (54.7 mg/L). Ces résultats signent la présence d’un syndrome inflammatoire

en cours d’évolution.

Les sérologies pour recherche de PIF, toxoplasmose et cryptococcose sont négatives.

L’analyse cytologique du LCR est cytologiquement normale et la recherche de toxoplasmes par PCR

est négative.

A l’IRM de l’encéphale et de la moëlle épinière, les anomalies observées regroupent des lésions

multifocales hypointenses T1 et hyperintenses T2 dans le parenchyme cérébral, une prise de

contraste en périphérie des lésions et une prise de contraste méningée importante.

d. Diagnostic

L’IRM est diagnostique d’un processus inflammatoire diffus mais contredit par les résultats d’analyse

du LCR. A ce stade, l’hypothèse qui prédomine est une affection diffuse du SNC dont l’origine n’est

pas clairement élucidée (Processus dégénératif, toxique, néoplasique).

-147-

e. Traitement

Il est mis en œuvre sur 15 jours :

- Une corticothérapie à base de prednisolone, à la dose de 4 mg/kg/j PO, en 2 prises.

- Une antibiothérapie à base de Clindamycine, à la dose de 11mg/kg BID PO

- Un anti-acide à base d’oméprazole (Mopral®) à la dose de 2 mg/kg PO SID

Malgré une discrète amélioration, les symptômes récidivent dès l’arrêt du traitement. De plus,

l’examen neurologique ne montre aucune évolution favorable. Une hospitalisation, pour

observation et réalisation d’autres examens complémentaires est décidée.

f. Evolution du diagnostic

Nouvelle série d’examens complémentaires

L’analyse d’urine est sans anomalie

L’hémogramme met en évidence une anémie modérée normochrome macrocytaire arégénérative et

une thrombopénie cependant moins sévère à l’examen du frottis. L’analyse du frottis révèle la

présence de quelques cellules blastiques ainsi qu’une déviation à gauche des granulocytes.


Hémoglobine 8-15g/dL 6.8


VGM 39-55 u3 64

TGMH 13-17 pg 22

CCMH 31-36 g/dL 34.4

Réticulocytes m/ mm3 11.1


Leucocytes 5.5-19.5m/ mm3 9.7

Neutrophiles 2.5-12.5 m/mm3 9.02

Eosinophiles 0-0.75 m/ mm3 0



Monocytes 0-0.85 m/ mm3 0.29


(Sous estimée)

ACQ : Numération formule sanguine

Sur le myélogramme, on observe :

- De nombreux noyaux nus, en faveur d’une importante mortalité intra-médullaire in vivo.

- Un important contingent de blastes d’aspect myéloïde (18%).

- Une lignée granuleuse majoritaire, caractérisée par des signes sévères de dysplasies

nucléaires affectant les stades de métamyélocytes.

- Une lignée erythroblastique très peu représentée, constituée essentiellement de stade de

maturation très avancée d’erythroblastes polychromatophiles et acidophiles, aussi très

sévèrement dysplasiques (macroblastes).

- Une absence de mégacaryocytes.

-148-

En raison de la paucicellularité de l’échantillon médullaire, le comptage est approximatif mais

précise:


Myélocytes 8%


Neutrophiles 16%

Eosinophiles 0%





Lymphocytes 7%

Plasmocytes 4%

Monocytes 7%

Blastes 18%

ACQ : Résultat du comptage du myélogramme

Nouveau diagnostic

La coexistence d’une mortalité médullaire intense, d’un important contingent de blastes myéloïdes

et des signes de dysplasie sévères sur les lignées erythroblastiques et granuleuses, convergent en

faveur d’un syndrome myélodysplasique primitif.

g. Suivi et évolution

Dans ce contexte pathologique, des tests FeLV et FIV sont effectués et se révèlent négatifs.

Les contrôles réguliers de l’hémogramme mettent en évidence l’apparition d’une leucopénie

modérée, caractérisée par une lymphopénie. En outre, l’anémie normochrome macrocytaire persiste

et s’aggrave progressivement et la thrombopénie reste très sévère. L’analyse successive des frottis

sanguins montre la présence ponctuelle d’un contingent granulomonocytaire atypique, de rares

macrothrombocytes et de corps de Döhle au sein des granulocytes.

-149-

J+3 J+5 J+11

Hématies 5-10 M/mm3 2.68 2.6 1.65

Hémoglobine 8-15g/dL 6.1 5.7 3.9

Hématocrite 24-45% 17.1 16.2 10

VGM 39-55 u3 64 62 60

TGMH 13-17 pg 22.7 21.7 23.8

CCMH 31-36 g/dL 35.6 34.9 39.4

Réticulocytes m/ mm3 0 2.6 0

Erythroblastes %GB - - 0.1

Leucocytes 5.5-19.5m/ mm3 9.2 4.6 4.2

Neutrophiles 2.5-12.5 m/mm3 8.74 4.23 4.12

Eosinophiles 0-0.75 m/ mm3 0 0 0

Basophiles 0-0.2 m/ mm3 0 0 0

Lymphocytes 1.5-7.0 m/ mm3 0.46 0.32 0.04

Monocytes 0-0.85 m/ mm3 0 0.04 0.04


(Sous estimé) 36 (Confirmé au frottis)


NB : ‘’J’’ indique le nombre de jours depuis le premier hémogramme

ACQ : Suivi de la numération formule sanguine

Le bilan d’hémostase montre une altération de la fonction de coagulation avec une augmentation du

TQ (12’’7, témoin : 9’’7) et du TCA (21"1, témoin : 11"5) ainsi qu’une majoration du fibrinogène (2,82

g/l, témoin : 0,88 g/L).

Face à cette pancytopénie, et dans l’hypothèse d’une destruction immune secondaire des cellules

sanguines, considérées comme anormales par l’organisme, une corticothérapie palliative à dose

immunosuppréssive (Prednisolone, 4mg/kg/j PO) est instaurée, puis complétée par un traitement

immunomodulateur à base de cyclosporine (15 mg/kg/j). Une couverture antibiotique est aussi mise

en place du fait de cytopénie (Doxycycline et sulfamide-Triméthoprime)

Néanmoins, au cours des 15 jours d’hospitalisation, ACQ ne cesse de se dégrader. Elle présente des

phases d’abattement extrême associée à une dysorexie. Plusieurs épisodes d’hyperthermie

surviennent (Jusqu’à 41°), justifiant successivement, la diminution transitoire de la corticothérapie

(Prednisolone 0,5 mg/kg), la mise en place d’une antibiothérapie (Doxycycline, à 10mg/kg/J, puis

remplacée par de l’association sulfamide-triméthoprime, à 30 mg/kg/j). En outre, son statut

neurologique stagne. Une épreuve thérapeutique à base de dantrolène (Dantrium ®) à la dose de

2mg/kg PO SID est tentée mais sans effet sur le statut neurologique.

Devant le pronostic très réservé, la dégradation progressive de l’animal tant sur le plan clinique que

biologique, il est rendu à ses propriétaires avec un traitement palliatif, comprenant un traitement

immunosuppresseur (Prednisolone à dose immunosuppréssive et cyclosporine), une antibiothérapie

double (Ronaxan et doxycycline), et un soutien de la fonction digestive (Sucralfate, oméprazole)

-150-

h. Synthèse

Diagnostic final : Syndrome myélodysplasique

Chat, Européen, Femelle, 6 ans

Motif de consultation : Troubles de la démarche, abattement.

Anomalies cliniques : Altération du statut neurologique (Atteinte médullaire localisée entre C1 et T2

ou atteinte multifocale cérébelleuse et médullaire)


Qualitative : Quantitative :

Anémie modérée normochrome macrocytaire arégénérative Thrombopénie Puis leucopénie Quelques cellules blastiques

Granulocytes hypolobés

Anomalie du myélogramme :


Lignée erythrocytaire Très peu représentée (constituée essentiellement de stade de maturation très avancée d’erythroblastes polychromatophiles et acidophiles)

Très sévèrement dysplasiques (macroblastes).

Lignée granuleuse Majoritaire Signes sévères de dysplasies nucléaires affectant les stades de métamyélocytes



Blastes 18% (Blastes) -

Statut viral : FIV-/FeLV-


3. Cas 3 VID


VID est un chat européen femelle stérilisée de 3 ans et demi. Ses vaccins ne sont pas à jour et elle

n’est pas régulièrement vermifugée.

-151-

Elle est présentée, à VETAGROSUP, au service de médecine interne, pour abattement évoluant

depuis 24h.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, VID est en bon état général mis à part une déshydratation évaluée à 5%. Les

seules anomalies détectées à l’examen clinique sont des muqueuses pales et un souffle systolique

gauche de grade III/VI, à l’auscultation cardiaque.


Le bilan biochimique (PAL, ALAT, urée, créatinine, protéines totales, albumine, globulines, glucose) et

l’ionogramme (Na, K, Cl) ne présentent pas d’anomalie.

L’hémogramme met en évidence une anémie très sévère normochrome fortement macrocytaire non

régénérative, une neutropénie et une lymphocytose. Le frottis sanguin révèle un petit contingent de

lymphocytes de petite taille, présentant parfois un noyau encoché.




VGM 39-55 u3 78

TGMH 13-17 pg 26.7

CCMH 31-36 g/dL 34.3

Réticulocytes m/ mm3 0.9

Erythroblastes %GB -



Eosinophiles 0-0.75 m/ mm3 0



Monocytes 0-0.85 m/ mm3 0



VID: Numération formule sanguine

Le prélèvement médullaire, motivé par l’anémie sévère, est très hémodilué et ne contient aucun

grain médullaire, empêchant l’appréciation quantitative globale de la mégacaryocytose. Cependant,

on observe :

- Une population erythroblastique extrêmement atypique avec des signes de dysplasie

majeure sur l’ensemble des stades, avec réserve de mégaloblastes et des macroblastes.

- Une lignée neutrophile très peu représentée et constituée, pour l’essentiel de quelques

blastes de métamyélocytes souvent géants.

- Un petit contingent (2%) de blastes myéloïdes peu différenciés.

- Une absence de mégacaryocyte.

-152-



Myélocytes 3%


Neutrophiles 16%

Eosinophiles 0%





Lymphocytes 34%

Plasmocytes 0%

Monocytes 1%

Blastes 2%

VID : Résultat du comptage du myélogramme

Le test de coombs direct est positif à la dilution ¼.

La sérologie FIV/FeLV est double-négative.

Le bilan d’hémostase (TQ, TCA, TT, Fibrinogène) ne montre pas d’anomalie.

A la radiographie thoracique, on observe une cardiomégalie globale marquée associée à une

augmentation de la taille des vaisseaux et à une opacification pulmonaire diffuse modérée.


- Un épaisssissement des cortex rénaux et un liseré hyperechogène à la jonction cortico-

médullaire.

- Une hypochogénicité et hétérogénéité du parenchyme hépatique

- Un discret épanchement abdominal

- Une splénomégalie.

d. Diagnostic

Les signes de dysplasie extrêmement sévères sur les lignées erythroïde et neutrophile, ainsi que le

petit contingent de cellules blastiques (2%) est en faveur d’un syndrome myélodysplasique primitif.

La modification structurale du parenchyme hépatique, du parenchyme rénal et la splénomégalie,

détectées à l’échographie abdominale, sont compatibles avec une infiltration tumorale de ces deux

organes, sans certitude en l’absence d’analyse cytologique.

Enfin, les images radiographiques sont compatibles avec une cardiopathie et un début de

décompensation cardiaque.

e. Traitement

Dès les résultats de l’hémogramme et face à la sévérité de l’anémie, une transfusion de sang total est

entreprise.

Parallèlement, un traitement de soutien est mis en place :

-153-

- Une fluidothérapie, à base de ringer lactate 2 ml/kg/h

- Une antibiothérapie à base de doxycycline 10 mg/kg PO SID

- Une héparine de bas poids moléculaire (Lovenox®), 80 UI SC toutes les 6h

Enfin, suite au résultat du myélogramme et au test de coombs, une corticothérapie à dose

immunosuppressive est instaurée (Prednisolone 4 mg/kg/j), dans le but de limiter les réactions auto-

immunes de l’organisme envers les cellules dysplasiques.

f. Evolution

Un suivi régulier de l’hémogramme est réalisé durant les 7 jours d’hospitalisation. Il met en évidence

la persistance d’une anémie sévère normochrome macrocytaire non régénérative malgré une

amélioration transitoire et discrète après la transfusion de sang total, et d’une neutropénie frontière

avec la diminution de la lymphocytose. En outre, quelques cellules blastiques sont visualisées sur le

dernier frottis sanguin.

J+3 (Post-transfusion)

J+6

Hématies 5-10 M/mm3 1.62 1.15

Hémoglobine 8-15g/dL 3.8 2.8

Hématocrite 24-45% 10.6 7.5

VGM 39-55 u3 65 66

TGMH 13-17 pg 23.2 24.2

CCMH 31-36 g/dL 35.5 36.9

Réticulocytes m/ mm3 8 0

Erythroblastes %GB - 0.2

Leucocytes 5.5-19.5m/ mm3 13 8.3

Neutrophiles 2.5-12.5 m/mm3 2.86 2.5

Eosinophiles 0-0.75 m/ mm3 0 0

Basophiles 0-0.2 m/ mm3 0 0

Lymphocytes 1.5-7.0 m/ mm3 17.2 5.6

Monocytes 0-0.85 m/ mm3 0 0.2




NB : ‘’J’’ indique le nombre de jours depuis le premier hémogramme

VID : Suivi de la numération formule

En débit des résultats hématologiques catastrophiques, l’état général de VID est relativement stable.

L’animal est rendu à ses propriétaires avec un traitement immunosuppresseur (Prednisolone, 4mg/kg

pendant 1 mois) associé à un anti-acide (Sucralfate) en prévention des potentiels ulcères gastriques

fréquemment engendrés par une corticothérapie prolongée.

Aucun suivi n’a pu être possible par la suite.

-154-

g. Synthèse

Diagnostic final : Syndrome myélodysplasique

Chat, européen, femelle stérilisée, 3 ans

Motif de consultation : Abattement

Anomalies cliniques initiales : Deshydratation( 5%), Muqueuses pales, Souffle cardiaque systolique

gauche de grade III/VI.



Anémie très sévère normochrome macrocytaire non régénérative Lymphocytose, Neutropénie

Anomalies du myélogramme


Lignée erythrocytaire - Signes de dysplasie majeure sur l’ensemble des stades (mégaloblastes et des macroblastes)

Lignée granuleuse Lignée neutrophile très peu représentée et constituée, pour l’essentiel de quelques stades de métamyélocytes souvent géants.

-

Lignée mégacaryocytaire Absence de mégacaryocyte -


Blastes 2% (Myéloïdes) -

Statut viral : FIV-/FeLV-


4. Cas 4 : DIG


DIG est un chat européen femelle entière de 8 ans. Ses vaccins ne sont pas à jour et elle n’est pas

correctement vermifugée.

DIG est présenté à VETAGROSUP, au service de reproduction pour une stérilisation mais est

transférée au service de médecine interne pour abattement et anorexie évoluant depuis trois jours.

-155-

Depuis deux ans, l’animal présente régulièrement des épisodes d’anorexie et de vomissements sur

quatre ou cinq jours, se résolvant par un changement d’alimentation.

b. Examen clinique

A son arrivée à l’école, DIG est abattue. Elle est maigre avec un score corporel à 2/5 et est

déshydratée à 5%. L’examen clinique général arbore plusieurs anomalies, parmi lesquelles on retient

une hypothermie (37,5°), des muqueuses pales, un souffle parasternal de grade III/VI, une structure

tubulaire dans l’abdomen cranial en région médiane, décelée à la palpation abdominale.


L’examen biochimique (PAL, ALAT, urée, Créatinine, protéines totales, albumine, globulines) ne met

pas en évidence d’anomalie significative.

L’hémogramme met en évidence une anémie frontière avec macrocytose ainsi qu’une

erythroblastose marquée et atypique. Ce dernier montre aussi la présence de cellules monuclées

atypiques, de nombreuses cellules fantomatiques et de quelques mycoplasmes félins.




VGM 39-55 u3 67

TGMH 13-17 pg 19.1

CCMH 31-36 g/dL 28.3

Réticulocytes m/ mm3 -




Eosinophiles 0-0.75 m/ mm3 0.1



Monocytes 0-0.85 m/ mm3 0.2



DIG : Numération formule sanguine

Les prélèvements médullaires sont très hémodilués rendant l’évaluation de la richesse quantitative

difficile. Cependant, on observe :

- Une importante mortalité spontanée concernant des cellules à noyau rond (Probablement

erythroblastique et/ou lymphoïde).

- Une population majoritaire erythroblastique, marquée par une augmentation des stades

jeunes sans blocage de maturation mais présence de signes extrêmement sévères de

dysplasie (mégaloblastose, macroblastose, anomalies chromatiniennes, plurinucléation,

fragmentations nucléaires).

- Une lignée granuleuse peu représentée, marquée par une nette hypersegmentation.

- De rares mégacayocytes montrant des signes mineurs de dysplasie, non pathognomoniques

des SMD.

- Un contingent mineur de blastes myéloïdes peu différenciées (3%).

-156-

Sous réserve de l’hémodilution, le comptage cellulaire précise :


Myélocytes 1%

Métamyélocytes 2%

Neutrophiles 2%

Eosinophiles 0%





Lymphocytes 2%

Plasmocytes 0%

Monocytes 0%

Blastes peu différenciés 3%

DIG : Résultats du comptage du myélogramme

A l’examen échographique, les anomalies observées sont :

- Une hépatomégalie et une splénomégalie.

- Une hypertrophie pancréatique associée à un parenchyme hypochogéne.

- Un épanchement abdominal marqué avec stéatite réactionnelle généralisée.

- Des images compatibles avec une cholecystite et entérite chronique, très certainement

réactionnelles à la présence d’épanchement.

A la faveur de cet examen échographique, la rate et l’épanchement abdominal sont ponctionnés à

l’aiguille fine. L’analyse cytologique de la rate est comparable à celle de la moelle. L’épanchement

abdominal est majoritairement composé d’une population de blastes, à des stades de maturation

plus ou moins avancés. Ainsi certaines montrent une maturation erythroblastique nette avec des

images de dysplasie marquée. D’autres, en revanche, présentent une morphologie inhabituelle

(Grande taille, noyau plus excentré et chromatine mottée, ébauche archoplasmique) qui ne permet

pas de faire la distinction entre des blastes eythroïdes anormaux très peu matures et des blastes

lymphoïdes avec une orientation plasmocytaire (bien que la forme ronde des noyaux soit d’avantage

en faveur de cellules erythroblastiques immatures).

d. Diagnostic

Les prélèvements médullaires, dominés par une population erythroblastique atypique, oriente

prioritairement vers un syndrome myelodysplasique à dominante erythroïde. Une dysplasie

erythroblastique à médiation immune ne peut être totalement exclu mais reste très peu propable.

La présence massive d’un contingent de blastes erythroblastiques avec des anomalies

morphologiques, sur le frottis sanguin, les ponctions spléniques et le liquide d’épanchement,

confortent ce diagnostic de syndrome myélodysplasique.

e. Traitement

Un traitement de soutien est d’abord mis en place, durant les quelques jours d’hospitalisation

- Une fluidothérapie, à base de Ringer lactate à 2 mL/kg/h, compte tenu de sa déshydratation

- Une stimulation de l’appétit à l’aide d’une molécule orexigène (Mirtazapine®)

-157-

Suite au diagnostic de syndrome myélodysplasique, un traitement corticoïde à dose

immunosuppressive est mis en place (Prednisolone, 4mg/kg/j), dans le but de réduire une éventuelle

réaction auto-immune de l’organisme dirigés contre les érythroblastes atypiques.


Une fois stabilisé après les 3 jours d’hospitalisation, DIG est rendue à ses propriétaires. Cependant,

malgré le traitement, il se dégrade très vite. En 5 jours, l’animal présente un amaigrissement

considérable et des muqueuses ictériques. Dans ce contexte, une décision d’euthanasie est prise 11

jours après l’apparition des symptômes.

g. Synthèse

Diagnostic final : Syndrome myélodysplasique à dominante erythroïde

Chat, européen, femelle entière, 8 ans

Motif de consultation : Abattement, anorexie

Anomalies cliniques initiales : Abattement. Maigreur (2/5). Déshydratation (5%). Hypothermie

(37,5°). Muqueuses pales. Souffle parasternal de grade III/VI. Structure tubulaire dans l’abdomen

cranial en région médiane.



Anémie frontière avec macrocytose Erythroblastose massive

Signes de dysplasie sur les erythroblastes. Nombreuses cellules fantomatiques et mycoplasmes félins

Anomalies du myélogramme


Lignée erythrocytaire Population majoritaire avec une augmentation des stades jeunes sans blocage de maturation

Signes extrêmement sévères de dysplasie (mégaloblastose, macroblastose, anomalie chromatinienne, plurinucléation, fragmentation nucléaire).

Lignée granuleuse Peu représentée Nette hypersegmentation

Lignée mégacaryocytaire Rares Signes mineurs de dysplasie, non pathognomoniques des SMD.


Blastes 3%

Métastases : Rate, épanchement abdominal

Statut viral : Non évalué


-158-

-159-

II. SYNTHESE DES CAS CLINIQUES

Nous rappelons que le but de notre travail était de dégager les grandes étapes du diagnostic des hémopathies malignes à invasion médullo-sanguine. Ainsi dans cette synthèse, nous nous attarderons surtout sur le contexte épidémiologique, la présentation clinique initiale reliable à postériori à l’hémopathie maligne, à travers le motif de consultation et les anomalies cliniques détectées à l’issu du premier examen clinique, et enfin les résultats des examens complémentaires ayant permis d’établir le diagnostic final. L’ensemble de ces données est regroupé dans un tableau bilan pour chaque espèce, que nous allons commenter et exploiter ci-après. L’évolution clinique et biologique ainsi que la réponse thérapeutique ne font l’objet d’aucun commentaire ici.

A. LES CHIENS

Parmi les 11 cas canins, on compte

- 2 syndromes myélodysplasiques (SMD)

- 7 leucémies aigues (LA), dont 1 LAM7, 4 probables myéloïdes, et 1 probable lymphoïde et

une non explorée

- 3 syndromes lymphoprolifératifs sécrétants (SLP), dont un myélome multiple et 2 maladies

de Waldenström

- 2 lymphomes leucémiques (LL)

-160-

Tableau 20 – Tableau bilan des 14 cas canins de l’étude

-161-

-162-

1. Diagnostic épidémio-clinique

a. Epidémiologie :

D’une manière générale, aucune prédisposition de race n’a pu être identifiée. En particulier, au sein

des LA, on trouve autant de grandes races (Saint Bernard et Berger blanc suisse), que de races

moyennes (Cocker, labrador, bulldog, epagneul breton) et que des chiens de petite taille (Yorshire)

SMD (2) LA (7) SLP (3) LL (2) TOTAL(14)

Moyenne d’age

[2-6] 5,7 [2-11]

8,7 [4-11]

[1-6,5] 5,9 [1-11]

Male 1 4 0 2 7

Femelle 1 3 3 0 7

Tableau 21 – Age et sexe des animaux de l’étude

Pour les SMD, SLP et LL, le faible nombre d’animaux concernés nous empêche de conclure d’un point

de vue statistique. Dans l’ensemble, la moyenne d’âge des animaux atteints d’hémopathie maligne à

invasion médullo-sanguine est de 5,9 ans, avec des âges compris entre 1 et 11 ans. Aucune

prédisposition de sexe n’est mise en évidence bien que les trois cas de syndromes

lymphoprolifératifs affectent exclusivement des femelles et les lymphomes leucémiques ne touchent

que des males. Pour les LA, la moyenne d’âge est de 5,7 ans, avec des âges compris entre 2 et 11 ans.

Les mâles sont autant touchés que les femelles (4 males pour 3 femelles)

b. Motifs de consultation :


Atteinte de l’état général 1 3 1 1 6 Troubles de l’appétit 1 4 1 1 7 Atteinte digestive 0 1 3 1 5 Troubles locomoteurs 0 2 0 0 2 Symptômes neurologiques 0 1 (CC partielle) 0 0 1 Nodules/Masses 0 0 1 (Hématomes) 0 1 PUPD 0 0 1 1 2 Asymptomatique 1 0 0 0 1

N.B : L’atteinte de l’état général regroupe l’abattement et/ou la perte de poids. De même, les troubles de l’appétit englobent la dysorexie et l’anorexie ; CC : Crise convulsive)

Tableau 22 - Motifs de consultation des animaux de l’étude

Dans notre étude canine et pour l’ensemble des hémopathies malignes à invasion médullo-sanguine

diagnostiquées, les motifs de consultation les plus fréquents sont :

- Des troubles de l’appétit dans 50% des cas, en particulier 57% des cas de LA.

- Une atteinte de l’état général, marquée le plus souvent par un amaigrissement brutal, dans

42% des cas, en particulier 43% des cas de LA.

- De signes digestifs dans 36% des cas et en particulier présent dans les 3 cas de SLP. En

revanche, ils ne sont mais jamais rapportés dans les SMD et dans un seul cas de LA.

-163-

Par ailleurs, dans quelques cas limités, de la PUPD est rapportée (un cas de SLP et un cas de LL).

Enfin, on note des motifs de consultations plus surprenant, comme des troubles locomoteurs,

survenant dans 2 cas de LA, et une crise convulsive dans un cas de LA. Enfin, on note qu’il existe un

cas de SMD, découvert à la faveur d’une consultation vaccinale sans qu’aucun signe n’ait été observé

par le propriétaire.

c. Anomalies de l’examen clinique :


Atteinte de l’état général 0 2 2 1 5 Adénomégalie(s) superficielle(s) Et/ou induration

1 4 2 2 9

Hyperthermie 0 3 0 2 5 Muqueuses pales et/ou souffle 1 2 0 0 3 Pétéchies 1 0 0 1 2 Organomégalie(s) abdominale(s) 1 3 1 2 6 Atteinte neurologique 0 1 0 0 1 Masses cutanées 0 0 1 0 1 Pas d’anomalie 0 1 0 0 1

N.B : L’atteinte de l’état général regroupe l’abattement et/ou une maigreur (Diminution du score corporel). De même, les troubles de l’appétit englobent la dysorexie et l’anorexie. Une atteinte neurologique fait référence à une anomalie de l’examen neurologique.

Tableau 23 - Anomalies de l’examen clinique initial des animaux de l’étude

Dans notre étude canine, les anomalies cliniques les plus souvent observées sont :

- Une (Des) adénomégalie(s) superficielle(s) dans 64% des cas, en particulier dans 57% des cas

de LA.

- Une organomégalie abdominale dans 42% des cas, en particulier dans 43% des cas de LA et

dans les 2 cas de LL.

- Une hyperthermie dans 36% des cas, en particulier 43% des cas de LA et dans les 2 cas de LL

mais jamais relevée dans les cas de SMD ou de SLP.

- Une atteinte de l’état général dans 36% des cas, mais un peu plus rare dans les cas de LA

(29%) et jamais relevée dans les cas de SMD

- Des muqueuses pales et/ou un souffle cardiaque dans 21% des cas, et associé

systématiquement à une anémie. Ce signe est moins présent dans les cas de LA (29%) et

n’est jamais relevé dans les SLP et les LL.

Plus ponctuellement, on observe, la présence de pétéchies dans un cas de SMD et un cas de LL, des

troubles neurologiques dans un cas de LA, ou encore l’absence d’anomalie à l’examen clinique dans

un cas de LA. Enfin, dans un cas de SLP (maladie de Waldenström), on note des masses cutanées.

Après analyses cytologiques, ces masses se révèlent être pour certaines des hématomes, qui

associées au reste du tableau clinique (en particulier diarrhée hémorragique) et au bilan d’hémostase

signale un trouble sévère de l’hémostase.

-164-

2. Diagnostic de laboratoire

a. Hémogramme


Absence de cytopénie 0 0 1 2 3 Cytopénie isolée 0 0 1 0 1 Cytopénie multiples 2 7 1 0 10 Leucocytose et/ou lymphocytose

1 3 1 2 6

Blastose massive 0 3 0 0 3 Quelques blastes Ou absence de blastes

2 4 0 0 5

Tableau 24 - Anomalies de l’hémogramme

Les anomalies de l’hémogramme sont systématiques, et plus précisément :

Dans les deux cas de SMD, les cytopénies sont présentes dans 100% des cas. Par ailleurs, parmi ces cytopénies, la thrombopénie est présente dans les 2 cas mais l’anémie ne figure que dans un cas. En outre, la blastose sanguine reste toujours discrète voire absente.

Dans les sept cas de LA, les cytopénies sont aussi systématiques. On note aussi une leucocytose sévère dans 43% de cas de LA, associée à la visualisation sur le frottis sanguin d’une blastose sanguine massive.

Dans les cas des SLP, aucune tendance générale ne peut être dégagée, en ce qui concerne les cytopénies. Elles peuvent être absente, isolée ou multiples. La leucocytose et/ou lymphocytose n’est pas systématiques et en effet mis en évidence dans seulement un des 3 cas.

Dans les 2 cas de LL, les cytopénies sont absentes. La leucémie agressive à cellule à grains se caractérise par une invasion sanguine importante .par un contingent de cellules lymphocytaires atypiques à grains. En revanche, pour le lymphome leucémique immunoblastique (transformé à partir d’un lymphome des zones marginales), l’envahissement sanguin est faible.

b. Myélogramme et autres examens complémentaires

Les SMD :

Dans les cas de SMD, le myélogramme permet le diagnostic, par l’association de signes de

dysplasie sur une ou plusieurs lignée(s) et d’une blastose médullaire ne dépassant pas les 20%.

L’examen cytologique des organes lymphoïdes périphériques peut permettre de conforter un tel

diagnostic. Ainsi, notre deuxième cas de SMD (JAC) montre une infiltration majeure du foie, de la

rate et des reins par des cellules dysplasiques.

Les LA :

Dans les cas de LA, le myélogramme établit le diagnostic, en montrant une blastose

médullaire massive et une raréfaction des populations résiduelles. Cependant, l’étude montre que le

myélogramme n’est pas toujours indispensable au diagnostic de LA. Ainsi, dans le cas 3 (DUM), ce

-165-

sont les cytopénies, associées à des cytoponctions d’organes lymphoïdes secondaires, massivement

infiltrés par des cellules de type myéloïde selon l’immunomarquage, qui permettent le diagnostic de

LAM (Cas 3 DUM). De la même manière, dans le cas 9 (FLO), la leucoblastose très sévère (avoisinant

les 200 000 leucocytes/mm3), associée à l’infiltration massive des nœuds lymphatiques périfériques,

par une population blastique, concourt au diagnostic de LA.

Ces deux cas soulignent l‘importance des examens cytologiques. Quoiqu’il en soit, et même lors de

réalisation du myélogramme, l’exploration cytologique des formations lymphoïdes et hépato-

splénique constituent une étape souvent utile de la confirmation du diagnostic. Réalisées dans 4 cas

sur les 7 LA diagnostiqués, ils montrent à chaque fois un envahissement plus ou moins important de

la rate, du foie ou des ganglions par les cellules leucémiques.

Enfin, avec les moyens pratiques de la médecine vétérinaire, le recours systématique aux

immunomarquages sans la cytoenzymologie ne permet pas toujours de conclure définitivement,

quand à la nature de la LA. Ainsi, le typage précis n’a été possible que dans un cas seulement (LAM 7

pour le cas 3, DUM). Le reste du temps, ces analyses ne permettent que de conclure à priori vers une

LA myéloïde ou lymphoïde.

Les SLP :

Les cas de SLP présentés ici, que sont la maladie de Waldenström et le myélome multiple, sont des

syndromes hypersécrétants. Dans notre étude, leur clinique n’est pas plus univoque que les autres

hémopathies malignes abordées, mais leur diagnostic paraît un peu plus accessible. Ils sont souvent

dépistés par une très sévère rouleau formation, sur le frottis sanguin. Puis, l’électrophorèse des

protéines sériques mettant en évidence un pic monoclonal est à la base du diagnostic. La mise en

évidence de l’infiltration de la moelle osseuse et le cas échéant d’autres tissus par la prolifération

plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire et l’immunoélectrophorèse achève ce diagnostic.

Les LL :

Le diagnostic des LL est plus difficile. Dans le lymphome leucémique transformé à partir d’un

lymphome des zones marginales, l’infiltration sanguine est faible et c’est et c’est l’envahissement

médullaire massif (61%) mis en évidence à la faveur du bilan d’extension, qui permet le diagnostic.

Dans l’autre cas, la lymphocytose majeure et l’aspect morphologique des lymphocytes, avec les

grains cytoplasmiques, est suffisant pour établir le diagnostic de leucémie/lymphome à cellules à

grains.

-166-

B. LES CHATS

Parmi les 4 cas félins, on ne compte que des syndromes myélodysplasiques.

-167-

Tableau 25 – Tableau bilan des cas félins de l’étude

-168-

1. Diagnostic épidémio-clinique

a. Epidémiologie

Aucune prédisposition de race n’est mise en évidence. Tous les chats atteints sont dit européens, et

n’appartiennent à aucune race précise. La moyenne d’âge des chats atteints est de 6,8 ans [3-10].

Enfin, l’ensemble des chats atteints sont des femelles mais il est délicat de tirer des conclusions,

compte tenu du trop faible nombre d’animaux de l’étude.

b. Motifs de consultation

SMD (4)

Atteinte de l’état général 4

Troubles de l’appétit 1

Atteinte digestive 0

Troubles locomoteurs 1

Symptômes neurologiques 0

Nodules/Masses 1

PUPD 0

Asymptomatique 0

N.B : L’atteinte de l’état général regroupe l’abattement et/ou la perte de poids. De même, les troubles de l’appétit englobent la dysorexie et l’anorexie.

Motifs de consultation

Dans notre étude, le motif le plus fréquent semble correspondre à une atteinte de l’état général,

rapportée dans 100 % des cas. De manières plus épisodique, on retrouve des troubles de l’appétit (1)

et des troubles locomoteurs (1).

c. Anomalies de l’examen clinique

SMD (4)

Atteinte de l’état général 1 Deshydratation 2 Adénomégalie(s) superficielle(s) et/ou induration 1 Hypothermie 1 Muqueuses pales et/ou souffle 3 Pétéchies 0 Organomégalie(s) abdominale(s) 1 Atteinte neurologique 1 Masses cutanées 1 Pas d’anomalie 0

N.B : L’atteinte de l’état général regroupe l’abattement, et/ou un amaigrissement (Diminution du score corporel). De même, les troubles de l’appétit englobent la dysorexie et l’anorexie. Une atteinte neurologique fait référence à une anomalie de l’examen neurologique.

Anomalies de l’examen clinique

Parmi l’ensemble de ces anomalies relevées à l’examen clinique, on retient :

-169-

- Une pâleur des muqueuses, associée ou non à un souffle cardiaque, observée dans 75 % des

cas et renvoi systématiquement à un syndrome anémique.

- Les signes de déshydratation, observées dans 50% des cas.

L’atteinte de l’état général, l’adénomégalie périphérique, ou encore l’organomégalie abdominale

semblent plus rares. Enfin, plus anecdotiquement, on note des signes plus atypiques, comme une

atteinte neurologique ou encore la présence de masses cutanées.

2. Diagnostic de laboratoire

a. Hémogramme

SMD (4)

Absence de cytopénie 0 Cytopénie isolée 3 Cytopénie multiples 1 Leucocytose et/lymphocytose 2 Blastose importante 1 Quelques blastes ou absence de blastes 3 Signes de dysplasie 2

Pour l’ensemble de nos cas de SMD félins, l’hémogramme met en évidence une ou des cytopénies.

On note, en particulier, que l’anémie est présente dans 100% des cas. Elle est toujours arégénérative

et macrocytaire la plupart du temps (75% des cas). Des signes de dysplasie sont signalés dans 2 cas

sur 4. La plupart du temps, les blastes sont discrèts ou absents du frottis sanguin, mis à part un cas de

blastose non négligeable (Cas 1).

b. Myélogramme et autres examens complémentaires

Dans notre étude féline, la blastose médullaire, qui ne dépasse pas les 20% et la mise en évidence de

dysplasies sévères sur au moins une des lignées myéloïdes sont les éléments du diagnostic des SMD.

Les examens cytologiques, opérés dans les dernier cas ont permis de conforter cette hypothèse.

De plus, le statut FIV/FeLV est testé sur 3 chats. Seul un chat est FeLV positif et ils sont tous FIV

négatifs.

-170-

-171-

III. ILLUSTRATIONS

Une séléction de photos prises au laboratoire d’hémato-cytologie de VETAGROSUP est présentée

dans les deux pages qui suivent (P.161-162). Ces photos illustrent des anomalies observées dans le

sang, la moelle ou les nœuds lymphatiques de quelques uns de nos cas cliniques.

La légende correspondant à ces photos (Nom du cas, espèce, nature du prélèvement, coloration,

grossissement et commentaires) est présentée ci-dessous :

Photo 1 : Cas JAC. Espèce canine. Sang. (MGG x100). Important contingent

lymphoplamocytaire.

Photo 2 : Cas JAC. Espèce canine. Sang. (MGG x100). Granulocytes hyperlobés et cellules

blastiques.

Photo 3 : Cas VID. Espèce féline. Moelle osseuse. (MGG x100). Mégaloblastes

Photo 4 : Cas MEH. Espèce canine. Sang. (MGG x100). Cellules blastiques présentant des

granulations.

Photo 5 : Cas MEH. Espèce canine. Sang (MGG et réaction péroxydase x100). Visualisations

des granulations peroxydase positives

Photo 6 : Cas LAI. Espèce canine. Moelle osseuse (MGG x100). Plasmocytes très atypiques

(Cellules de grande taille, plurinucléation, nucléolation)

Photo 7 : Cas LAI. Espèce canine. Nœud lymphatique (MGG x100). Infiltration plasmocytaire

importante avec nombreuses atypies (Cellules de grande taille, plurinucléation, nucléolation)

Photo 8 : Cas COND. Espèce canine. Sang (MGG x20). Importante rouleau formation.

Photo 9 : Cas DEC. Espèce canine. Moelle osseuse (MGG x100). Population

lymphoplamocytaire parfois vacuolisée.

Photo 10 : Cas FRO. Espèce canine. Sang (MGG x100). Lymphocytes à grains

Photo 11 : Cas FRO. Espèce canine. Moelle osseuse (MGG x100). Lymphocytes à grains.

-172-

Photo 1 Photo 2

Photo 3

Photo 4 Photo 5

-173-

Photo 6 Photo 7

Photo 8 Photo 9

Photo 10 Photo 11

-174-

-175-

PARTIE 3

-

DISCUSSION

-176-

I. DIAGNOSTIC EPIDEMIO-CLINIQUE

A. LE DIAGNOSTIC EPIDEMIO-CLINIQUE

1. Epidémiologie :

a. Les syndromes myélodysplasiques

Dans l’espèce canine, notre étude ne souligne ni de prédisposition de race ni de

prédisposition de sexe pour les SMD. Ce qui correspond aux données générales de la littérature

[Young et Vail, 2013] [Weiss, 2010]. Les 2 cas de SMD ont 2 et 6 ans. Ces âges paraissent un peu plus

jeunes que les moyennes évoquées dans la littérature (entre 4 et 13 pour les SMD avec excès de

blastes et supérieur à 7 ans pour les SMD, avec cytopénies réfractaires) [Weiss, 2001], [Weiss, 2005].

De même, aucune prédisposition de race n’est observée dans l’espèce féline de notre étude,

en accord avec les données bibliographiques. [Young et Vail, 2013] [Weiss, 2010]. En revanche, les

femelles semblent plus représentées, en opposition avec l’étude de Blue, qui rapporte une

prédominance des males. Enfin, les 4 cas de SMD présente une moyenne d’âge de 5,7 ans, tandis que

la littérature évoque des animaux plus jeunes (3-4 ans) [Raskin, 1996].

Contrairement à ce que suggère la littérature sur des études plus anciennes [Blue et al., 1988]

[Raskin, 1996], le virus FeLV, identifiée une seule fois sur nos 4 cas de SMD féline, ne semble pas

autant impliqué dans leur survenue.

b. Les leucémies aigues

Comme dans la littérature, notre étude ne met pas en évidence de prédisposition de sexe ou

de races chez les chiens et les chats atteints de LA. Par ailleurs, le Golden Retriever et le Berger

Allemand, surreprésentés au sein de certaines études sur les LAL [Adam et al, 2009] [Matus et al,

1983], sont absents des leucémies aigues de notre étude. De même, on ne retrouve pas de

prédominance des chiens de grande race, évoquée pour les LAM [Young et Vail, 2013].

Dans l’espèce canine, les 7 cas de LA présentent une moyenne d’âge de 5,7 ans, en accord avec la

moyenne d’âge établi par Morris et Dobson, à 5,5 ans [Morris et Dobson, 2001].

c. Les syndromes lymphoprolifératifs sécrétants

Pour la maladie de Waldenström, le manque de données ne permet pas de conclure sur le

plan épidémiologique, quand à nos deux cas de l’étude. Cependant, on peut retenir que les chiens de

notre étude sont tous les deux des femelles relativement âgées (11 ans pour les deux), de petite et

moyenne race (Cotton de Tulear et Whippet).

Notre unique cas de myélome multiple affecte un chien male de 4 ans, ce qui ne coïncide pas

avec le modèle canin de la littérature, décrivant des chiens relativement agés (8-9 ans), avec une

prédominance des femelles [Vail, 2013] [Matus et al., 1986] [MacEwen, 1977]. Cependant la

prolifération tumorale, blastique et mitotique, très agressive, en fait probablement un cas inhabituel.

-177-

2. Clinique

a. Les syndromes myélodysplasiques

L’abattement et les troubles de l’appétit, présentés dans la littérature comme les signes

systématiques lors de SMD [Reversat, 2003], ne sont pas retrouvés à chaque fois dans nos cas de

SMD, que ce soit chez les chiens ou les chats. D’ailleurs un des deux cas de SMD canin est une

découverte fortuite, ce qui renforce l’idée de la manifestation clinique parfois très fruste de ces

syndromes. Le reste des anomalies cliniques mises en évidence par le clinicien (muqueuses pales,

pétéchies, organomégalies et adénomégalies) correspond au tableau clinque dressé par les auteurs

sur le sujet [Reversat, 2003] [Magnol et al., 2001]. Cependant, on note que chez les chats, les

organomégalies et adénopathies (un cas sur les 4) sont relativement peu fréquentes.

b. Les Leucémies aigues

La clinique des leucémies aigues de notre étude est globalement en accord avec la littérature

[Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013] [Dobson et al., 2006]. En effet, parmi les motifs de

consultation les plus fréquents ou les anomalies relevées à l’examen clinique, on retrouve dans la

majorité (ou quasi-majorité), une baisse de l’état général, incluant surtout un amaigrissement, des

adénomégalies, des organomégalies, ou encore des pics d’hyperthermie associée à l’évolution d’un

syndrome infectieux. En revanche, les signes liés à un syndrome anémique (muqueuses pales et/ou

souffle cardiaque) sont plus rares et ceux liés à d’éventuelles troubles de la coagulation, comme

évoqués dans la littérature, sont absents. Par ailleurs, on retrouve des troubles digestifs ou

neurologiques, également rapportés dans la littérature. Ils correspondraient à des infiltrations

leucémiques secondaires ou encore à une hypercalcémie pour les symptômes neurologiques.

c. Les syndromes lymphoprolifératifs sécrétants

D’après la bibliographie [Vail, 2013] [Mcgrotty et tennant, 2005], le tableau clinique des SLP

sécrétant est dominé par un syndrome d’hyperviscosité à répercussion cardiovasculaire,

neurologique, rénale et ophtalomologique. Ce SHV est associé à une atteinte de l’état général.

Dans nos 2 cas de MW, on retrouve des signes correspondant à des troubles de la

coagulation (diarrhées hémorragiques, et plus ou moins de saignements d’origine indétermiée, des

hématomes), potentiellement secondaire à un SHV. En revanche, le cas de MM ne montre aucun

signe spécifique d’SHV mis à part une PUPD, plus probablement associée à une hypercalcémie,

relevée par les analyses biochimiques.

-178-

B. LE DIAGNOSTIC de LABORATOIRE

Face à cet aspect épidémio-clinique peu spécifique des hémopathies malignes à invasion médullo-

sanguine, le recours à des examens complémentaires est indispensable à l’établissement du

diagnostic final.

1. Les syndromes myélodysplasiques

Dans les cas de SMD canins de notre étude, l’hémogramme présente des anomalies

comparables à celles décrites dans la littérature [Fournel, 1994] [Blue, 2003]. En effet, on retrouve

des cytopénies systématiques, et, de manière aléatoire une leucocytose. La blastose sanguine est

absente ou reste discrète. Par contre, l’anémie, considérée comme caractère commun des SMD,

n’est présente que dans un des deux cas.

Dans les cas de SMD félins, l’hémogramme est typique de celui exposé dans la littérature

[Fournel et al., 1994] avec présence systématique d’une anémie arégénérative, se caractérisant le

plus souvent par une macrocytose. De même, le reste des anomalies (Leucocytose aléatoire, blastose

discrète la plupart du temps et signes de dysplasie) demeure cohérent avec les données

bibliographiques.

Quoiqu’il en soit, dans notre étude comme dans la littérature, l’hémogramme est peu évocateur de

SMD, voire comparable à l’hémogramme des LA (Cytopénies et blastose discrète). Cependant, il

demeure indispensable dans le diagnostic car c’est lui qui oriente la réalisation du myélogramme. Ce

dernier, par la présence de dysplasie sur au moins une des lignées médullaires devient indispensable

au diagnostic, comme le souligne certains auteurs [Blue, 2003]. Il est important de rappeler que la

blastose médullaire ne doit pas excéder les 20%, dans le cas contraire, le SMD est transformé en LA.

2. Les leucémies aigues

Nos sept cas de leucémies aigues illustrent parfaitement les anomalies de l’hémogramme

présentées dans la bibliographie [Presley et al., 2006] [Vail et al., 2013] [Young et Vail, 2013], par la

présence systématique de cytopénies et plus irrégulièrement de leucocytose associée au passage de

blastes dans la circulation sanguine.

L’hémogramme peut être l’examen essentiel du diagnostic lors de blastose massive, comme

le soulignent certains auteurs [Grindem et al., 2002]. Les cytopénies mises en évidence par

l’hémogramme et souvent non expliqués par les hypothèses les plus probantes, sont le moteur de

réalisation d’un myélogramme. Dans tous les cas de blastose sanguine faible, ce dernier établit le

diagnostic de leucémie aigue lors de blastose supérieur à 20%.

Par ailleurs, notre étude montre que le myélogramme peut être remplacé par l’analyse

cytologique d’organes infiltrés, comme les nœuds lymphatiques, le foie et la rate. Ce point est

essentiel à retenir en pratique courante, la ponction médullaire n’étant pas un acte courant et

toujours aisé, contrairement à la ponction d’organes an médecine vétérinaire.

-179-

Finalement, le diagnostic précis des LA nécessite le recours aux immunomarquages et à la

cyto-enzymologie. Notre étude, ou le typage exact de la LA n’a pu être établi avec certitude que dans

un seul cas de LAM7, démontre les moyens limités de ces méthodes en routine, en médecine

vétérinaire. En ce qui concerne les réactions cyto-enzymologiques, leur mise en œuvre est

relativement longue et pas toujours simple à interpréter. Pour les immunomarquages, le panel de

marqueurs disponibles n’est pas aussi important qu’en médecine humaine et certaines cellules

possèdent parfois des phénotypes complexes, mêlant des CD caractéristiques de plusieurs cellules.

La figure ci-après récapitule une proposition de schéma diagnostique de LA et SMD.

Figure 7- Proposition de diagramme diagnostique des leucémies aigues (et SMD)

-180-

3. Les syndromes lymphoprolifératifs sécrétants

Comme évoqué dans la bibliographie [Vail, 2013] [Magnol et al., 2001], le diagnostic des SLP

sécrétants de notre étude repose sur la convergence de plusieurs examens biologiques, comprenant

souvent le frottis sanguin par visualisation d’une rouleau formation marquée, et la biochimie par

mise en évidence d’une protéinémie sanguine. Il conviendra donc de ne pas négliger ces examens,

très accessibles et réalisés fréquemment en pratique courante. Ils conduisent à la réalisation

d’électrophorèse, d’immunoélectrophorèse, concluant à une gammapathie d’origine monoclonale.

La distinction entre myélome multiple et maladie de Waldenstrom est fondée sur le type de

lymphocytes proliférants (respectivement plasmocytes et lymphoplasmocytes) et le type d’IgM

sécrétée, (Respectivement A ou G, et M pour la deuxième), déterminé par l’immunoelectrophorèse.

En outre, les lésions osseuses ne sont observées que dans le cas du myélome multiple, comme c’est

le cas dans notre étude. En revanche, ce signe n’est pas systématique et ne constitue qu’un critère

mineur du diagnostic selon Magnol et al [Magnol et al., 1994]

-181-

-182-

CONCLUSION

Cette étude confirme la grande diversité d’expression clinique initiale des hémopathies

malignes à invasion médullo-sanguine qui, si elles s’expriment souvent par des signes généraux

importants mais non spécifiques, dominées par l’asthénie, l’anorexie, et un amaigrissement marqué,

peuvent par ailleurs être relevés par des signes très variés dominés par des manifestations

neurologiques, locomotrices, cutanées ou l’émergence de foyers infectieux récurrents, voir être au

départ asymptomatiques et dépistés par un hémogramme de routine. Cette caractéristique, en

accord avec les données bibliographiques, constitue la difficulté majeure du diagnostic initial en

médecine vétérinaire où le recours à un bilan biologique de base est moins systématique qu’en

médecine humaine. Une meilleure connaissance, non seulement de leur variabilité d’expression

clinique, mais aussi des bases fondamentales et appliquées de leur traduction hématologique

pourrait raccourcir la chaîne du diagnostic et éviter nombre d’hypothèses erronées, par défaut mais

aussi par excès. L’hémogramme revêt une importance majeure dans le diagnostic de ces

hémopathies, par interprétation raisonnée des données chiffrées assortie dans tous les cas d’une

analyse approfondie du frottis sanguin. Il est, le plus souvent l’étape clef, dictant la mise en œuvre

ordonnée des étapes ultérieures et parfois peut permettre comme le suggère notre étude à plusieurs

reprises, un diagnostic définitif sans le recours indispensable à d’autres examens complémentaires,

hormis certaines réactions cyto-enzymologiques et immunomarquages pour la détermination précise

du clivage lymphoïde/myéloïde des leucémies aigues peu différenciées. L’étape hématologique

ultérieure s’appuie le plus souvent sur la réalisation d’un myélogramme qui, en dépit de sa difficulté

de réalisation propre à la médecine vétérinaire, ne peut souvent être remplacée par aucun autre

examen morphologique complémentaire, même si les cytoponctions des nœuds lymphatiques

périfériques ou d’autres organes comme la rate et le foie, contribuent parfois largement au

diagnostic.

En médecine vétérinaire, le propriétaire constitue bien souvent un frein à la multiplicité des

examens mais on se doit de lui proposer ceux, essentiels, permettant un diagnostic et un pronostic

qui lui permettront d’avoir les éléments objectifs de sa décision face aux possibilités thérapeutique.

-183-

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ANNEXES

Annexe 1 - Description morphologique des cellules hématopoïétiques

(D’après [Walker, 2006] [Tyler et al., 2006])

Les cellules de la lignée eythroblastiques :

Taille Cytoplasme Noyau (Taille)

Nucléoles Aspect de la chromatine

Proerythroblaste Grande - Bleu foncé - Peu ou pas abondant

Gros 1-2 Granulaire dense

Erythroblaste basophile

Moyenne ou grande

- Bleu +/- foncé - Modérément abondant

Moyen ou important

Non visibles

Grossière

Erythroblaste polychromatophile

Petite ou moyenne

- Bleu moyen (Basophile) ou Bleu rose (Polychromatophile) ou orange (orthochrome) - Peu ou modérément abondant

Moyenne ou petite

Non visibles

Grossières et mottée avec des espaces transparents

Erythroblaste acidophile

Petite - Bleu rose (polychromatophile) ou orange (orthochrone) - Peu abondant

Petit ou pycnotique

Non visibles

Très mottée avec peu ou pas d’espace transparent

Erythrocyte Petites cellules (De 5,5 µm de diamètre pour le chat à 7µm de diamètres pour le chien)

- Biconcave (Forme plus variable chez le chat) - zone centrale plus pâle (Non systématique chez le chat)

Pas de noyau

Dans l’espèce canine, comme dans l’espèce féline, on observe généralement une légère anysocytose

et parfois une légère polychromatophilie sur les frottis sanguins.

-194-

Les cellules de la lignée granulocytaire :

Taille Cytoplasme Noyau (Aspect)

Nucléole Chromatine

Myeloblaste Grande Ronde ou de formes irrégulières

- Bleu clair à bleu moyen - Pas de granulation

- Rond

Gros nucléole

Finement dentelée

Promyelocyte Plus grande que myéloblaste

- Bleu clair - Granulations primaires (Non spécifiques) azurophiles (Rouge/Violet)

- Rond à Ovale Non visible Plus épaisse

Myelocyte Plus petits que promyelocyte

- Transparent ou bleu clair - Disparition des granulations primaires et apparitions de granulations secondaires

- Rond à ovale avec une légère indentation

Non visible Grossière et plus dense

Métamyelocyte - Transparent à légèrement granulaire

- Forme de haricot

Grossière et mottée

Band cell - Transparent à légèrement granulaire

- En bâtonnet courbé ou en forme de bande, avec des contours lisses

Grossière et très mottée

Granulocyte matures ???

- Transparent à légèrement granulaire avec membrane qui peut apparaître irrégulier

Indentation marquée

Grossière et mottée

Polynucléaires neutrophiles

- Transparent et légèrement éosinophile à légèrement basophile - Texture finement granuleuse - Rarement, 1 ou 2 vacuoles - Granulations invisibles ou parfois discrètement éosinophiles. (Plus petite et plus pale que les granulations des éosinophiles)

Allongé et séparé en multiples nodules séparés par des invaginations non filamenteuses

Amas denses d’hétérochromatine séparée par des amas d’euchromatine

-195-

Polynucléaires éosinophiles

- Transparent à légèrement basophile - Granulations roses éosinophiles

2 lobules distincts

Moins d’hétérochromatine

Polynucléaires basophiles

Les plus grosses cellules granulo cytaires matures

- Légèrement bleu gris à violet - Quelques granulations dont l’aspect varie selon l’espèce

Moins de lobulation et plus allongé

Les granulations éosinophiles sont en forme de bâtonnets chez les chats mais plutôt rondes

chez les chiens (mais peuvent prendre d’autres formes), qui peuvent parfois être unique et de grande

taille. Dans ce cas, la confusion avec des corps d’inclusions ou un organisme est fréquente.

Dans l’éspèce féline, les granulations basophiles félines sont ovales et de colorations lavande

pâle ou gris. En revanche, les granulations basophiles canines ne sont pas observables.

Les cellules de la lignée monocytaire :

Taille Cytoplasme Noyau Nucléoles Chromatine

Monoblastes

Similaires aux myeloblastes

Prémonocytes

Similaires aux myelocytes et métamyelocytes

Monocytes matures

- Gris bleu avec texture en verre dépoli - Granulations éosinophiles éparses - Parfois des vacuoles - Parfois fine extensions cytoplasmiques (Pseudopodes)

Morphologie très variable : De la forme en U à des formes multilobulées irrégulières

Dentelée ou épaisse avec quelques amas d’hétérochromatine

Les cellules de la lignée mégacaryocytaire :

Taille Cytoplasme Noyau Nucléole Chromatine

Mégacaryoblastes Difficile à différencier des autres cellules blastiques

Promégacaryocyte Très grande taille

Bleu foncé 2 à 4 noyaux, rassemblés en fait par un fin filament

-196-

Mégacaryocyte Taille géante De très basophile à bleu clair Granulations éosinophiles

Plus de 4 unis et formant un e masse lobulée

Plaquette mature Taille variable (1/3 à 2/3 des erythrocytes)

- Ovale, ronde ou en forme de bâtonnet - Transparent ou clair - Amas central de petites granulations éosinophiles ou métachromatiques

Plus de noyau

Sur le myélogramme, on peut avoir des noyaux nus de mégacaryocyte. Il s’agit soit de

mégacaryocytes ayant perdu leur cytoplasme (Comme les plaquettes dans le sang) soit de

mégacaryocytes dont le noyau a été arraché lors de la préparation de l’échantillon.

Les cellules de la lignée lympho-plasmocytaires :

Taille Cytoplasme Noyau Nucléoles Chromatine

Lymphoblastes Plus grand que PNN

- Quantité modéré - Bleu clair ou foncé

Indenté ou irrégulier

Nombreux nucléoles proéminents

Finement dentelé

Prolymphocytes Même taille que PNN

Bleu Rond avec une indentation

Peu visible Dense

Lymphocytes matures

- Taille variable - Prédominance de petites cellules

- Volume limité - Cytoplasme abondant pour les plus gros : Légèrement à modérément basophile - Parfois quelques granulations éosinophiles dans la région périnucléaire

- Rond ou ovale - Très coloré - Parfois dentelé

Gros amas de chromatine bien condensée

Plasmocytes Même taille ou plus gros que PNN

- Modéré à abondant - Très bleu - Appareil de glogi sous forme d’une zone transparente dans le cytoplasme - Parfois des vacuoles appelées Corps de Russell (Zone de reticulum endoplasmique très dilatée)*

Rond et excentré

* Les plasmocytes remplis de corps de Russell sont appellées cellules de Mott.

-197-

Annexe 2 – Classification OMS des hémopathies malignes (D’après [Swerdlow et al., 2008])

-198-

-199-

-200-

-201-

NOM PRENOM : CHAVANCE Marine

TITRE : Hémopathies malignes à invasion médullo-sanguine chez le chien et le chat: Etapes du

diagnostic à travers une étude rétrospective de 18 cas

Thèse d’Etat de Doctorat Vétérinaire : Lyon, 3 décembre 2013

RESUME :

Les hémopathies malignes à invasion médullo-sanguine, très rares chez nos carnivores domestiques,

sont mal connues des cliniciens vétérinaires. Leur manifestations cliniques, souvent frustes et non

spécifiques, font de ces affections un véritable challenge diagnostique.

Le but de ce travail est de fournir une démarche diagnostique de ces maladies. Après un effort de

classification de ces hémopathies, largement inspirée de la médecine humaine, il est présenté une

synthèse bibliographique des données vétérinaires, centrée, avant tout, sur les principaux éléments

anatomo-clinique et biologique permettant d’accéder au diagnostic de ces maladies selon la lignée

concernée (lymphoïde ou myéloïde) et la mode évolutif (aigu ou chronique). Dix huit cas cliniques

sont également développés (14 chiens et 4 chats), en comparaison avec les données bibliographiques.

MOTS CLES :

- Hémopathies malignes

- Sang,

- Moelle osseuse

- Chien,

- Chat

- Diagnostic

JURY : Président : Monsieur le Professeur M. Michallet

1er Assesseur : Monsieur le Professeur C. Fournel

2ème Assesseur : Monsieur le Professeur F. Ponce

DATE DE SOUTENANCE : Le 3 décembre 2013

ADRESSE DE L’AUTEUR :

10 rue sur le Val

211 Fontaine les Dijon

Documents

THESE - vetagro-sup.fr sanguine chez le chien et le chat: etapes du ... etude bibliographique detaillee des hemopathies malignes chez le chien et chez le chat ... polyglobulie primitive