THÈME XVI L’ORGANISME HUMAIN FACE AUX AGRESSIONS

THÈME XVIL’ORGANISME HUMAIN

FACE AUX AGRESSIONS

TOME 2

ANNÉE UNIVERSITAIRE 2016-2017

www.fmt.rnu.tn

PCEM2

UNIVERSITE TUNIS EL MANARFACULTE DE MEDECINE DE TUNIS

Ce poly a ete telechargé depuis med-tmss.blogspot.com/2016/08/cours.html | Page Fb : www.facebook.com/Faculte.de.Medecine.TMSS

2 ANNÉEUNIVERSITAIRE2016-2017/THEMEXVI-TOME2/PCEM2

SOMMAIRE

3 ANATOMIE PATHOLOGIQUEMoyensetobjectifsdel’anatomiepathologiquedanslamédecine 4Lésionsélémentairesdescellulesetdestissus 10Réactioninflammatoire:l’inflammationnonspécifique 15Formesétiologiquesdel’inflammation 27Pathologiedesurcharge 32Amylose 36Pathologievasculaireettroublescirculatoires:stasesanguineetmaladiethrombo-embolique 39Athérosclérose 47Pathologievasculaireettroublescirculatoires:ischémieetinfarctus 53Pathologietumorale:généralitéssurlestumeurs.Nomenclature 57Pathologietumorale:cellulecancéreuseettissucancéreux 62Pathologietumorale:histoirenaturelleducancer 68

75 HISTOLOGIE-EMBRYOLOGIELesystèmelymphoïde 76Lapeau 87

95 PSYCHOLOGIELesréactionspsychosomatiquesàl’agression 96

101 PHYSIOLOGIELathermorégulation 102


ANNÉEUNIVERSITAIRE2016-2017/THEMEXVI-TOME2/PCEM2 3

THÈME XVITOME 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

PCEM2



INTRODUCTION A L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

INTRODUCTION – HISTORIQUE

L’anatomie pathologique est une discipline médicale dont l’émergence progressive a constitué une étape fondamentale dans le développement de la médecine moderne. Elle trouve ses origines, dès l’antiquité, dans la pratique de DISSECTIONS ANATOMIQUES sur les cadavres (autopsies). Celles-ci furent longtemps a visée purement anatomique et scientifique, mais leur évolution vers la recherche de relations de causalité entre les anomalies macroscopiques décelées chez le cadavre et la sémiologie clinique, jeta les bases de la « MÉTHODE ANATOMOCLINIQUE ». Cette approche permit l’établissement de CLASSIFICATIONS ration-nelles des maladies.L’introduction de la microscopie optique, l’étude des tissus et des cellules et l’élaboration de la théorie cel-lulaire constituèrent un tournant majeur dans le déve-loppement de l’anatomie pathologique. Les CLASSIFI-CATIONS HISTOPATHOLOGIQUES DES MALADIES virent ainsi le jour au cours du 19e siècle et cette démarche demeure encore d’actualité.La deuxième moitié du 20e siècle connut des percées technologiques spectaculaires qui trouvèrent leur ap-plication en anatomie pathologique. La microscopie traditionnelle pouvait être désormais complétée par d’autres moyens d’investigation, dont l’histochimie, la microscopie électronique, l’HISTO-ENZYMOLOGIE, suivis plus tard par l’immunohistochimie et plus ré-cemment par la biologie moléculaire… Cet essor des méthodes biotechnologiques permet actuellement de classer de nombreuses maladies en intégrant les as-pects morphologiques et les données de l’immunohis-tochimie, de la cytogénétique et de la biologie molécu-laire.

1- DÉFINITIONS

L’Anatomie Pathologique, également dénommée « pa-thology»parlesauteursanglo-saxons(«pathologie»-duGrecPathos=souffrance;Logos=étude)estl’étudedesaltérationsanatomiques,macroscopiques,histologiques,cellulaires,ultrastructuralesetmoléculaires,provoquéesparlesmaladiesdanslesviscèresetlestissus.L’anatomie pathologique générale désigne l’étude desgrandsprocessuspathologiquesoumorbides,communsauxlésionsdesdiversorganes.L’anatomie pathologique spéciale est l’étude des pro-cessus pathologiques qui intéressent un organe ou unappareildonné.

2- BUTS DE L’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomiepathologiqueoccupeuneplacemajeuredanslapriseenchargemédicaledespatients;elleestquo-tidiennement sollicitée à des fins diagnostics (histolo-giques et cytologiques), pour l’évaluation pronostiqueou pour l’appréciation de l’évolutivité des lésions. Elleenglobe également la réalisation d’autopsies à visée scientifique permettant d’éclairer sur les causes d’undécès.Elleestàdistinguerdesautopsiesàviséemédi-colégaleeffectuéesparlesmédecinslégistes.Carrefourinteractifentrelesdisciplinesfondamentalesetlesspécialitésmédicales,l’anatomiepathologiquein-tervientdanslarecherche médicaleets’attacheàfaireconnaître,dansunbut didactique,lescausesetlesmé-canismesdesmaladies(schéma1).

Schéma 1 : Objectifs del’anatomie pathologique

Prérequis Méthodes et techniques histologiques

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Définir l’anatomie pathologique en précisant ses principaux objectifs 2- Identifier les différents types de prélèvements examinés en routine dans les labora-

toires d’anatomie pathologique3- Définir l’examen extemporané et ses indications4- Décrire la démarche diagnostique en anatomie pathologique

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.Anatomiepathologique–Robbins–troisièmeéditionPICCIN2000Anatomiepathologique–CabanneF.–deuxièmeédition–Maloine1986

Anatomiepathologique Recherche But

didactique

Pronostic

Diagnostic * In vivo * Post-mortem



3- MOYENS D’EXPLORATION EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lestechniquesanatomopathologiquessontappliquéesàdesprélèvementsdecellules(cytopathologie),detissus(biopsies,examend’unepièceopératoire...),oudeprélè-vementpost-mortem(autopsieounécropsie).

3-1- ÉCHANTILLONS A – PRÉLÈVEMENTS CELLULAIRESL’étude des cellules et de leurs pathologies définit lacytopathologie.Elleoccupeuneplacedechoixdans ladémarche diagnostique de nombreuses affections, no-tammentdansledépistagedeslésionscancéreusesouprécancéreuses(frottiscervico-vaginal).Elleconnaîtunessorremarquableaveclesrécentesavancéesdel’ima-gerie.La cytopathologie a l’avantage d’être rapide, peu inva-sive et peu onéreuse. Elle a néanmoins l’inconvénientd’analyser seulement les contingents cellulaires sansapprécier leursrapportsavec lesstructures tissulairesoùellessedéveloppent.Lematérielcytologiquepeutêtreobtenuàpartir:•d’un recueil de cellules en suspension (urines re-

cueilliesaprèsmiction)•d’une ponction d’un épanchement (liquide d’ascite,

épanchementpleural),•d’une ponction d’un tissu plein (moelle osseuse, or-

ganesprofonds,ganglions,tumeurs...)•d’unraclaged’unemuqueuse(frottiscervico-vaginal)•d’unbrossage(bronches,œsophage),•d’une aspiration dirigée sous endoscopie (petites

bronches),•d’une apposition sur lame d’un tissu ou d’un organe

réalisantainsidesempreintes,•d’unlavagepéritonéal,broncho-alvéolaireouvésical.Desétalementscellulairessontpratiquéssurdeslames.Lalameestséchéeàl’airouàl’aided’unproduitfixateur(laque)puiscoloréeparleMay-Grünwald-GiemsaouparlacolorationdePapanicolaou.

B- BIOPSIE Une biopsieestunéchantillontissulaireprélevésurunêtrevivant.Ellepeutêtreréaliséeàl’aveugleousouslecontrôle de la vue, lors d’une intervention chirurgicale(biopsiechirurgicale)ou lorsd’uneendoscopie (gastro-duodénoscopie,colonoscopie,endoscopiebronchique)Une ponction-biopsieesteffectuéeàl’aided’uneaiguillefine,souscontrôleradiologique(imagerieouechoendos-copie).Une biopsie-exérèseconsisteàl’ablationdelalésionenentier.

C- PIÈCE OPÉRATOIRELeprélèvementestobtenulorsd’uneinterventionchirur-gicale.Ilintéressel’ensembleouunepartied’unorganeléséetpeutparfoisêtreélargiauxtissusmousouauxorganesadjacents.

D- AUTOPSIEChezunsujetdécédé,l’autopsieounécropsievas’effor-cerdevérifierlediagnosticcliniqueetdes’assurerqu’iln’existeaucuneautremaladie,d’apprécierl’étenduedes

lésions,depréciserlacauseetlemécanismedelamort,d’étudier les effets bénéfiques ou néfastes des traite-mentsinstitués.Lebutfinalestdetirerdesrenseigne-mentsquipourrontêtreutilesàdespatientsayantdesaffectionsidentiques.

3-2- TECHNIQUES EN ANATOMIE PATHOLOGIQUE

A- TECHNIQUE CONVENTIONNELLELetissuàexaminerdoitsubirunesériedepréparations.Leprélèvementdoitêtrerapidementplacédansunliquide de fixation : leplusutilisédansnotrepratiquecouranteétant le « formol » (formaldéhyde) dilué à 10 %. Cetteétape de fixation dure de quelques heures à quelquesjoursenfonctiondelatailleduprélèvement.Elleestsui-vied’unedéshydratationetd’unedissolutiondesgraisses,puisd’uneinclusiondelapiècedansunmilieuquisolidifielespécimenetpermetdelecouperensectionsde3à10micronsd’épaisseur.Lemilieud’inclusionleplusutilisépourlamicroscopiephotoniqueestlaparaffine.Lessec-tions,réaliséesàl’aided’unmicrotome,sontétaléessurdes lamesdeverrepuiscoloréespar l’hématoxyline (ouhématéine),quicoloreenbleulesnoyaux,suiviedel’éo-sine,quicoloreenroselecytoplasme.

B- TECHNIQUES SPÉCIALESDe très nombreuses colorations histochimiques spé-cialessontaujourd’huiutiliséesenroutine,dirigéessurunconstituantcellulairedonnételparexemple, l’acidepériodiquedeSchiff(PAS)pourlesmucinesneutres,lebleualcianpourlesmucinesacidesouletrichromedeMassonpourlesfibresdecollagène.L’immunohistochimieestégalementdevenueunetech-niquederoutineetcontinueàsedévelopperaurythmedesnouveauxanticorpscréésparlarecherche.Elleper-metladétectiond’unantigèneprésentdansuntissu,àla surface d’une cellule ou à l’intérieur du cytoplasmeoudunoyau.Elle reposesur leprincipede la réactionAntigène-Anticorps.

C- EXAMEN EXTEMPORANÉL’examenextemporanéestunexamen anatomopatho-logique demandé par le chirurgien au cours d’une in-tervention chirurgicale. Il permet de guider la conduite thérapeutique en essayant de déterminer la nature bé-nigne ou maligne de la tumeur, d’apprécier l’intégrité des limites d’exérèse, ou de rechercher une éventuelle infiltration tumorale métastatique.Lerésultatestrenduenper-opératoireetdoitêtretou-joursconfirméparuneétudehistologiquestandard.Leprélèvementestadresséaulaboratoireàl’état frais.Ilestparlasuiterefroidietcoupéàunetempératurede-20°.

D- AUTRES TECHNIQUES APPLIQUÉES EN ANATOMIE PATHOLOGIQUED’autres techniquespeuventêtreutiliséesdansunbutde diagnostic ou de recherche. Elles s’appliquent pourlaplupartsurdesprélèvementscongelés,permettantleconservationdesprélèvementsà–80°C,mettantainsiàladispositiondeschercheursunebanquedetissusoutissuthèque:



*LaBiologiemoléculaire,appliquéeàl’anatomiepatho-logique,viseàmettreenévidencedesportionsd’ADNoud’ARNgrâceàlamiseaupointdesondescomplé-mentaires,parHybridationinsituouaprèsuneamplifi-cationgénomiqueouPCR(polymerasechainreaction).

*LaCytométriequantitative,enfluxouparbalayage,permetl’étudeducyclecellulaireetdelaploïdieainsiqu’unequantificationdeparamètresbiologiques.

*L’Histo-enzymologierévèledesactivitésenzymatiquesinsitu.

*LaMicroscopieélectroniquepermetuneétudeultras-tructurale des tissus normaux et pathologiques. Ellegardequelquesindicationsdanslecadredudiagnosticmédical.Elleestutiliséeleplussouventdanslecadredelarecherche.

* L’analyse d’image permet une approche quantitativedeslésions(volumed’unestructure,importancedelafibrose,etc..).

* La Cytogénétique étudie le caryotype constitutionnelou tumoralpour ladétectiondesanomalieschromo-somiques.

4- DÉMARCHE ANATOMOPATHOLOGIQUE

4-1- ANALYSE SÉMIOLOGIQUELadémarchedel’anatomiepathologiqueestbaséesuruneanalysesémiologique,macroscopiquepuismicros-copiquedeslésions.-L’examenmacroscopiquereposesurl’étudeàl’œilnu

despiècesderésection.Ilconsisteàfournirunedes-cription détaillée des lésions, rédigée et annotée surun schéma, mentionnant divers items tels que lesmensurations,lepoids,lesiègeetl’aspectdeslésions(couleur,consistance, taille..). Ilseracomplétépar laréalisationdetranchesdesectionpermettantdepré-leverdeséchantillonstissulairespourunexamenmi-croscopique.

-L’examenmicroscopiqueconsisteàl’étudehistopatho-logiqueduprélèvementtissulaireàl’aided’unmicros-copeoptiqueconventionnel,parfoissoutenueparuneétudephénotypique(immunohistochimique).

Cettedémarcheanatomopathologiquepermetd’aboutiràuncompte-rendufinal

4-2- COMPTE-RENDU FINALAutermedecettedémarche,uncompte-rendudescriptifestrédigé.Ilcomporteuneinterprétationsynthétiquedel’analysesémiologique,finaliséeparunebrèveconclu-sionmentionnantlediagnosticretenu.Cecompte-rendusignéestparlasuiteadresséaumédecintraitantdanslerespectdeladéontologieetdusecretprofessionnel.



ANNEXE N° 1 : EXEMPLE DE COMPTE-RENDU ILLUSTRANT LA DÉMARCHE ANATOMOPATHOLOGIQUE (ANALYSE MACRO ET MICROSCOPIQUE DES LÉSIONS).

N° D’EXAMEN ANATOMOPATHOLOGIQUE :………………………

NOM

PRÉNOM

DATEDENAISSANCE

N°DEDOSSIERCLINIQUE/MATRICULE

SERVICED’ORIGINE

DATED’EXAMEN DATEDERÉCEPTION

Renseignements cliniques:douleursdelafosseiliaquedroiteévoluantdepuis24heureschezunenfantavecfièvreà38°5.Tableaucliniqued’abdomenchirurgical.

COMPTE-RENDU D’ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Examen macroscopiqueLapièced’appendicectomieestreçuefixéedansduformoldiluéà10%etmesure8cmdelong.Auniveaudelapointe,laparoiestboursouflée,dilatée,recouvertedefaussesmembranesblanc-grisâtreetfriables.Auniveaudelabase,ilexisteunbouchonstercoral.

Examen microscopiqueL’examenhistopathologiquedesprélèvementseffectuésmontrequelaparoiappendiculaireestdissociéeetoccupéeparuninfiltratinflammatoirepolymorphe.Ilcomportedesélémentslymphocytaires,histiocytairesmêlésàdenom-breuxpolynucléairesneutrophilesparfoisaltérésavecd’importantsremaniementscongestifs.Cet infiltratparticu-lièrementdenseauniveaudelamuqueuse,s’étendenprofondeurverslamusculeuseetlaséreuse.Auniveaudelalumièreappendiculaire,ilexistedesélémentsparasitairesovoïdescorrespondantàdesœufsd’oxyure.Absencedesignesdemalignité.

ConclusionAppendicite aiguë suppurée avec oxyurose

Date:

Signature

ANNEXES



ANNEXE N° 2 : ÉTAPES D’ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES PRÉLÈVEMENTS TISSULAIRES

Biopsie prélèvement autopsique pièce opératoire

Fixation (formol dilué à 10 %)

Acheminement au laboratoire d’anatomie pathologique

EXAMEN À L’ŒIL NU (Macroscopique) + Schéma

TECHNIQUE CONVENTIONNELLEDéshydratation

Inclusion en paraffineCoupe

Coloration - Montage

EXAMEN AU MICROSCOPE OPTIQUE CONVENTIONNEL (Histopathologie +/- histochimie ou immunohistochimie)

Bilan lésionnel + confrontation anatomoclinique

RÉDACTION D’UN compte-rendu FINAL

ANNEXES N° 3 : ÉTAPES D’ÉTUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES PRÉLÈVEMENTS CELLULAIRES

prélèvement par raclage prélèvement par ponction ou lavage brossage ou aspiration

déposé sur lame

Fixation (laques ou à l’air)

Acheminement au laboratoire d’anatomie pathologique

cytocentrifugation

Fixation (à l’air) TECHNIQUE CONVENTIONNELLE

Coloration (May Grunwald Giemsa – Papanicolaou)

Montage

EXAMEN AU MICROSCOPE OPTIQUE CONVENTIONNEL (cytopathologie +/- cytochimie ou immunocytochimie)

Bilan lésionnel + confrontation anatomoclinique

RÉDACTION D’UN compte-rendu FINAL



Question n° 1 :1 -Citez5principauxobjectifsdel’anatomiepathologique

2- L’examenextemporané:A-S’effectuesurunmatérielpréalablementfixéauformolB-Permetdeguiderl’actechirurgicalC-S’effectuealorsquelepatientestencoreaublocopératoireD-EstsuffisantpourétablirundiagnosticfinalE-Estunetechniqueimmunohistochimique.

Quelle(s)est(sont)la(les)réponse(s)exacte(s):

TESTS D’ÉVALUATIONQuestion 1:diagnostic–pronostic–didactique–recherchemédicale–autopsieQuestion 2:B-C

RÉPONSES



INTRODUCTION

À l’état normal, la cellule est en état d’homéostasie du fait de son équilibre biologique avec le milieu envi-ronnant. Toute agression cellulaire, quelle qu’en soit l’origine, endogène ou exogène, engendre des lésions cellulaires pouvant être dégénératives ou adaptatives.

1. DYNAMIQUE DE L’AGRESSION CELLULAIRE

La tolérancede l’organismeauxdifférentesagressionsestlimitéeparlacapacitédescellulesetdeleursorga-nites à se prémunir contre une agression occasionnéeparunagentpathogène.Laconséquenceenestunelé-sioncellulaire.Une lésion cellulaire est secondaire à la rupture del’état d’homéostasie.Elle se caractérisepar une alté-ration morphologique d’une structure considérée iso-lément, pouvant se traduire par une modification qua-litativeouquantitatived’unoudeplusieursconstituantscellulaires,cytoplasmiquesounucléaires.Ils’ensuitdeslésionsdedégénérescencecellulaire,quiselonleurimportance,peuventêtreréversiblesouabou-tiràdeslésionsirréversibles:-Les lésions réversibles,donnentunétatdesouffrance

cellulaireavecunerestitutionadintegrumencasd’ar-rêtdel’agression.

-Les lésions irréversiblesaboutissentàdeslésionsdemort cellulaire traduite morphologiquement par lanécrose.

Enfin,lacellulepeuts’adapterauxmodificationsdumi-lieu environnant et présente dans ce cas, des lésionsdites«adaptatives»detaille,deformeetdedifféren-ciation.(Schéma1)

RÉPONSES CELLULAIRES ET TISSULAIRES A L’AGRESSION

Prérequis - Structure et ultrastructure cellulaire - Facteurs de l’agression (thème 7)

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1. Identifier les principales causes de l’agression cellulaire2. Définir une lésion cellulaire3. Reconnaître les principales lésions cellulaires4. Décrire les principaux aspects microscopiques de la dégénérescence cellulaire5. Reconnaître les aspects morphologiques de la nécrose cellulaire et tissulaire6. Identifier les éléments distinctifs entre la nécrose cellulaire et l’apoptose.7. Définir l’atrophie et l’hypertrophie cellulaire et tissulaire en citant des exemples8. Définir l’aplasie et l’hyperplasie cellulaire et tissulaire en citant des exemples9. Définir la métaplasie tissulaire en précisant ses différentes variétés.10. Identifier les principales modifications cellulaires observées au cours du vieillissement

Activités d’apprentissage Anatomie pathologique – Robbins- troisième édition PICCIN 2000Anatomie pathologique - Cabanne F. deuxième édition Ŕ Maloine 1986Collège Français des Pathologistes (CoPath)



Schéma 1 : dynamique de l’agression cellulaire

2. CAUSES DE L’AGRESSION CELLULAIRE : LES AGENTS PATHOGÈNES

On désigne sous le terme d’agent pathogène tout fac-teurcapabled’engendrerunelésionoudedéclencherunprocessusmorbide.Ilexistedesagentspathogènesexogènesetendogènes:- les agents pathogènesexogènessontphysiquespou-

vantêtresecondaireà:*untraumatisme(chute)*uneexpositionàlachaleurouaufroid(brûlures)*unrayonnement(rayonssolaires)*Uncontactchimiquetelunproduitcaustique(eaude

javel),phlogistique(feu),toxique(empoisonnement) *un facteur biologique (germes, parasites, champi-

gnons,virus,complexesantigéniques)- les agents pathogènes endogènessont:*trophiquesuitenotammentàuntroubledel’irrigation

sanguine par le fait d’une hémorragie ou d’un arrêtbrutald’apportsanguindansuntissu

*dégénératifs*métaboliques (calcium,dépôtdecristauxd’uratesou

decholestérol)*immunologiques (complexes immuns circulants dans

lesmaladiesauto-immunesoudurhumatismearticu-laireaigu).

3. LÉSIONS DÉGÉNÉRATIVES

3.1. SOUFFRANCE CELLULAIRE Lasouffrancecellulaireestunphénomèneréversibleseca-ractérisantpardesaltérationspurementcytoplasmiques.

A- EN MICROSCOPIE OPTIQUELasouffranceseprésenteparunœdème cellulaireetunedégénérescence vacuolaire.(Schéma2)* L’œdème cellulaire, ou dégénérescence hydropique

résulte de l’apport exagéré en liquide extracellulaire(hyperperméabilitédelamembranecytoplasmiqueausodium,eauetcalcium).Cettelésionsemanifesteparuneaugmentationduvolumecellulaireetparunepâ-leurcytoplasmique.

*Sil’eaucontinueàs’accumuleràl’intérieurdelacel-lule,depetites vacuolesapparaissentà l’intérieurducytoplasme.Ilseproduitainsiunaspectdedégénéres-cencevacuolaire.

Cellule normale œdème vacuolisation

B- EN MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE Lesmodificationsutrastructuralessontàtyped’altéra-tions des membranes cytoplasmiques (distorsion desmicrovilli), de modifications mitochondriales (gonfle-ment,raréfaction),dedilatationsduréticulumendoplas-mique et d’altérations lysosomiales (hétérophagie ouautophagie).

3.2. MORT CELLULAIRE A- NÉCROSE La nécrose est un état pathologique et la traductionmorphologiqued’unétatdemortcellulaire.Ellecorres-pondàunphénomèneirréversible,définipardesmodifi-cationscytoplasmiquesetnucléaires.•Ellerésultedeladigestionenzymatiquedelacelluleet

deladénaturationdesesprotéines.•Elle survient après un délai plus ou moins long d’un

étatdesouffrancecellulaireetencasdepersistancedel’agression.

•Elleestleplussouventpluricellulairedéfinissantunenécrosetissulaire.

•Elleinduituneréactioninflammatoire.•Parmilesformesdenécrose,ondistingueenparticu-

lierdeuxgrandstypes:* La nécrose de coagulation d’origine ischémique

par une coagulation des protéines cellulaires. Lesconstituantscellulairessontenquelquesortefixésetconserventunegrandepartiedeleurscaractèresmorphologiques.L’ensemblede lacelluleprendunaspectfantomatiqueavecconservationdesatailleetdesaforme.

Cellule normale(en équilibre avec son milieu environnant)

Agression (Agent pathogène)

Lésion cellulaire

AdaptativesDégénératives

RéversiblesSouffrancecellulaire

IrréversiblesMort cellulaire

N



*La nécrose de liquéfactionavecunetotaledestructioncellulaireettissulaireparautodigestionenzymatique.

•Les cellules en voie de nécrose présentent des al-térations nucléaires (schéma 3) caractéristiques etconstantes à type de caryolyse, de carorrhexis ou depycnose

*lacaryolyseestunedisparitionprogressivedelasubs-tancenucléaire

* la caryorrhexis résulte d’un éclatement ou une frag-mentationde lachromatinenucléairequisebriseenmultiplesfragmentsets’éparpilledanslecytoplasme.

* la pycnose est la condensation et la rétraction de lachromatine. Le noyau devient petit, punctiforme, trèsdenseetbasophile.

Schéma 3 : altération nucléaire au cours de la mort cellulaire

D’autrestypesdenécrosepeuventsevoirtelsquelacy-tostéatonécrosedéfinissantlanécrosedutissuadipeuxobservéaucoursdespancréatites.Lanécrosecaséeuse,caractéristique de la tuberculose, associe une nécrosedecoagulationetde liquéfaction.Lanécrosefibrinoïdes’observedansdiversespathologiestellesquelerhuma-tismearticulaireaigu•Elleestàdistinguerdel’Apoptose(mortcellulairepro-

grammée).•En ultrastructure les cellules nécrotiques présentent

desplagesderupturedesmembranescytoplasmiquesetdesorganites,unefranchedilatationdesmitochon-dries,avecuneapparitiondenombreuxdébrisamor-phescorrespondantàdesprotéinesdénaturées.

B. APOPTOSE L’apoptoseestunphénomènephysiologiqueouparfoispathologiquecorrespondantàunemortcellulairegéné-tiquementcontrôlée.•L’organisme maintient l’homéostasie tissulaire en

contrôlant le turn-over cellulaire par un programmegénétique qui consiste à équilibrer le pool cellulaired’untissudonné.Lerenouvellementcellulaire,assuréparlamitose,estcontrebalancéparlamortcellulaireengendréepar l’apoptosesous l’actiondegènespro-apoptotiques(bax)ouanti-apoptotiques(bcl2,p53).

•L’apoptoseestunphénomèneunicellulaire,détachantlacelluledesesvoisinesàlamanièred’une«pétaledefleur»

•Au cours de l’apoptose, les constituants cellulairessont dégradés à l’intérieur même de la cellule, sansrupturedelamembranecytoplasmiqueetsansinduireparconséquentderéactionimmunopathologique.

•Morphologiquement, les cellules en apoptose sontde taille diminuée avec une homogénéisation ducytoplasme, ainsi qu’une diminution de taille et unedensificationdunoyau.Lecorpsapoptotiqueainsiob-tenuestparlasuitephagocytéparunmacrophage.

Tableau 1 : Tableau comparatif entre nécrose et apoptose

NÉCROSE APOPTOSE

Pathologique Physiologiqueoupathologique

Phénomènepassif Phénomèneactif

Secondaireàuneagression

Génétiquementprogrammée

Pluricellulaire(tissulaire)

Unicellulaire

Réactioninflammatoire

Absencederéactioninflammatoire

4. LÉSIONS ADAPTATIVES

La cellule ou le tissu s’adaptent à leur environnementparunemodificationdeleurtaille,deleurnombreoudeleurdifférenciation.

4.1. MODIFICATION DE LA TAILLEA- HYPOTROPHIE – ATROPHIE L’hypotrophiepeutêtre:-cellulaire:ellecorrespondàunediminutionréversible

delamassefonctionnelled’unecelluleliéeàunedimi-nutiondesonactivité,pardiminutionduvolumecellu-laireetdesconstituantscytoplasmiques.

-tissulaireetd’organe:ellecorrespondàunediminu-tiondelamassed’untissuoud’unorganedueàl’atro-phiedescellulesquilecomposent.Exemple:atrophiecérébrale par une insuffisance circulatoire chronique(vieillesse)

B- HYPERTROPHIEL’hypertrophiepeutêtre:-cellulaire:ellecorrespondàl’augmentationréversible

de la taille cellulaire liée à une augmentation du vo-lumeoudunombredesesconstituants.

-tissulaireoud’organe: ils’agitdel’augmentationduvolumed’untissuoud’unorganedueàunehypertro-phieouunehyperplasiecellulaire.

Elleestd’originemétabolique,mécaniqueouhormonale;

Exemple:*Hypertrophiecardiaqueoudumusclesquelettiquechez

lesportif.*Hypertrophiedumyomètreaucoursdelagrossesse

4.2. MODIFICATION DU NOMBREA- HYPOPLASIE – APLASIEÉtatstransitoiresoudéfinitifscaractériséspar ladimi-nutiondunombredecellulesdueàl’arrêtouàladimi-nutiondelamultiplicationcellulaire.Exemple:disparitiontotaledescellulesdelamoellehé-matopoïétique:aplasiemédullaire



B- HYPERPLASIE L’hyperplasie est souvent associée à l’hypertrophie etcorrespond à une augmentation anormale du nombredes cellules d’un tissu, d’un organe ou d’une portiond’organe.Ellepeutêtrephysiologiqueoupathologique:Exemple:* Hyperplasie du sein au cours de la puberté ou de la

grossesse.*Hyperplasieducontingentconjonctifetacineuxde la

prostate

4.3. MODIFICATION DE LA DIFFÉRENCIATION : MÉTAPLASIE La métaplasieestunétatréversiblecorrespondantàlatransformationd’untissuenunautretissudestructureetdefonctiondifférente.Engénéral,leremplacementsefaitauprofitd’unecel-lule plus adaptative à l’environnement. La métaplasieintéresse surtout les épithéliums et parfois les tissusconjonctifs.Ellepeutêtred’origine•physiologiqueExemple:métaplasiedécidualeduchorioncytogènede

l’endomètre.•pathologique

*progressivedufaitdelatransformationd’untissuenunautretissuplusdifférencié.Exemple:épithéliumbuccalnonkératiniséquidevientkératinisé

*régressivedufaitdelatransformationd’untissuenunautretissumoinsdifférencié.

Exemples : Métaplasie malpighienne de l’épithéliumcylindriqueciliébronchiquechez lesgrands fumeurs-Ostéome des cavaliers qui apparaît dans les musclesadducteurs à la suite de microtraumatismes du tissuosseux.

5. LÉSIONS LIÉES AU VIEILLISSEMENT :

Levieillissementestinscritdanslavie,ilcommencedèslaconception,sepoursuitaucoursdeladifférenciationetdelamaturationcellulaire,etaboutitàunepertepro-gressivedescapacitésfonctionnelles,définissantlasé-nescencepourseterminerparlamort.Touslesorganessontatteints.Unprocessusgénétiqueintervient,laduréedevied’uneespèceétantprécise, chez l’hommeestiméeauxalen-toursde120ans.L’accumulationaufildutempsd’alté-rationsmoléculairesy joueégalementunrôle.C’est levieillissementcellulairequiconditionnelevieillissementdesorganes.L’atteintedecertainssystèmes,vasculaire,

immunitaire,etneuroendocrineadesconséquencesgé-néralesparticulièrementimportantesdanslevieillisse-mentdel’individu.Certaines maladies génétiques sont caractérisées parunvieillissementprécoce:acrogeria,progeria.

5.1. VIEILLISSEMENT CELLULAIREDe nombreuses fonctions de la cellule sont modifiéesavecl’âge:•réductiondesfonctionscellulaires• accumulation de lésions d’origine oxydative, irréver-

sibles•réductiondescapacitésderéparationchromosomique,diminutiondelacapacitédescellulesàsemultiplier,ac-célérationdel’apoptose.Il s’yassociedesmodificationsdesconstituantsextra-cellulaires

5.2. ASPECTS MORPHOLOGIQUES DU VIEILLISSEMENT DES ORGANESTouslesorganesnevieillissentpasàlamêmevitesse.Les organes riches en fibres élastiques sont ceux quivieillissentleplusvite,laproductiond’élastaseaugmen-tantavecl’âge.Levieillissementdenombreuxorganesestcaractériséparuneatrophie.•Systèmecardio-vasculaire:

oCalcificationetrigidificationde laparoidesartèresélastiques;lésionsd’athérosclérose

oDans le cœur : diminution du nombre des cellulesmyocardiques

•Systèmeostéo-articulaire:oLamasseosseusediminueoLesmuscless’atrophientoLescartilagesarticulairess’altèrent

•Peau:oAmincissement cutané, surtout par amincissement

dudermedont lesfibresélastiquesseraréfient,etdontlecollagèneseraréfieetserigidifie.

oLesfolliculespileuxsontmoinsnombreuxetlesmé-lanocytesseraréfient

oIls’yajoute les lésionsenrapportavec l’expositionauxradiationssolaires:élastose,kératoseactinique,mélanosedeDubreuilh.

•SystèmenerveuxcentraloLecortexs’atrophieoLenombredeneuronesdiminue

•ŒiloLacataracteestuneopacitéducristallinetconstitue

laplusgrandecausedepertevisuelleetdecécité.



1 -Quellessontlesdeuxprincipalesmodificationsobservéesenmicroscopieoptiqueaucoursd’unelésiondesouffrancecellulaire

2- Définirunenécrose

3-Citezdeuxtypesdenécrose

4-L’apoptoseA-estunphénomèneactif B-induituneréactioninflammatoireC-intéresseuneseulecellule D-estgénétiquementcontrôlée

5- Letabacinduitunemodificationdel’épithéliumbronchique.Cettelésionest:A-adaptative B-dégénérative

Elleprovoquelatransformationdel’épithéliumbronchiqueenunépithéliummalpighien.S’agit-ild’une?C-hypertrophie D-métaplasie

TESTS D’ÉVALUATION1- Œdèmecellulaire-dégénérescencevacuolaire2-Lanécroseestunétatpathologiqueetlatraduction

morphologiqued’unétatdemortcellulaire.Ellecorrespondàunphénomèneirréversible,définipardesmodificationscytoplasmiquesetnucléaires.

3-Nécrosedecoagulation-Nécrosedeliquéfaction4- ACD5-A-D

RÉPONSES



L’INFLAMMATION NON SPÉCIFIQUE

Prérequis Cours immunologie Thème XVI

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra : 1. Définir la réaction inflammatoire, l’inflammation aiguë et l’inflammation chronique. 2. Citer les étiologies de la réaction inflammatoire. 3. Définir la congestion active. 4. Décrire le mécanisme de formation de l’œdème inflammatoire. 5. Préciser les conséquences de l’œdème dans l’inflammation. 6. Décrire les différentes étapes de la diapédèse leucocytaire. 7. Définir le terme de granulome inflammatoire. 8. Décrire les différentes étapes de la phagocytose. 9. Préciser les deux fonctions les plus importantes du macrophage. 10. Décrire la morphologie du bourgeon charnu secondaire à une plaie cutanée.11. Citer les trois conditions nécessaires à une bonne cicatrisation. 12. Décrire les anomalies de la cicatrisation.13. Énumérer les médiateurs chimiques d’origine plasmatique en distinguant leurs rôles

dans chacune des phases de l’inflammation. 14. Énumérer les médiateurs chimiques d’origine cellulaire locale en distinguant leurs rôles

dans chacune des phases de l’inflammation. 15. Préciser le rôle des deux principales cytokines impliquées lors des phases précoces de

l’inflammation.16. Citer les principales cytokines ayant un rôle anti-inflammatoire. 17. Citer les aspects que peut prendre une inflammation aiguë à prédominance vasculaire

exsudative en donnant un exemple dans chaque cas.18. Définir la pustule, l’abcès, le phlegmon, l’empyème et donner un exemple pour les diffé-

rentes variétés d’une inflammation purulente.19. Énumérer les mécanismes de constitution d’une inflammation chronique ou à prédomi-

nance fibreuse.

Activités complémentaires 1. Robbins pathologic basis of disease 2002; Saunders Company. 2. Diebolt J, Molina T, Bigorgne C, Audouin J, Le Tourneau A. Les expressions morpholo-

giques de la réaction inflammatoire. Rev Fr des Lab 1995 ; 276:21-6.3. Peuchmaur M, Galanaud P. Infiltrat cellulaire de l’inflammation : chronologie et cytokines.

Ann Pathol 1997 ; 17:311-3. 4. www.chups.jussieu.fr/polys/ anapath/Cours/POLY.Chp.3, www.anapath.necker.fr/enseign/poly/chap4, www.anne.decoster.free.fr/immuno/inonspe/ins



INTRODUCTION

Pour maintenir l’intégrité de ses structures et la spé-cificité de ses constituants biochimiques, nécessaires à sa survie, tout être vivant doit neutraliser, détruire et éliminer de ses tissus, les substances et organismes exogènes, ainsi d’ailleurs que les substances et struc-tures endogènes altérées devenues étrangères. Cette réaction de défense particulière déclenchée par une altération tissulaire est appelée inflammation.Les différents aspects morphologiques des divers temps de l’inflammation, les différentes cellules im-pliquées, la physiopathologie, les variétés anatomocli-niques et l’évolution de la réaction inflammatoire sont décrits dans ce cours.

1. GÉNÉRALITÉS

L’inflammation est un phénomène banal intervenantdansunemultitudedecirconstancesetdemaladiesetdontl’expressioncliniqueetlagravitésontextrêmementdiverses.Elle est définie comme un ensemble de réactions lo-calesougénéralesdel’organismeetdesestissusvis-à-visd’uneagressiondenaturevariée.Cesréactionssesuccèdentdansunordrebiendéfini,sousl’influencedesubstances chimiques, les médiateurs chimiques, quiapparaissent successivement dans le foyer inflamma-toireetquiontuneactionpharmacologiquepropresurlescellules, lessubstances intercellulaireset les vais-seaux.L’inflammationestunphénomèneomnitissulairesedé-roulant de façon préférentielle dans le tissu conjonctif.Ellenepeutsedéroulerquedansuntissuvascularisé.Destissusdépourvusdevaisseauxcommelecartilageetlacornéesontdoncincapablesdedévelopperuneréac-tioninflammatoirecomplète.L’inflammation est un processus habituellement bé-néfique : son but est d’éliminer l’agent pathogène, demaintenirl’homéostasieetderéparerleslésionstissu-laires.Parfoisl’inflammationpeutêtrenéfastedufaitdel’agressivitédel’agentpathogène,desapersistance,dusiège de l’inflammation, d’anomalies de régulation duprocessus inflammatoireoud’anomaliequantitativeouqualitativedescellulesyintervenant.On emploie, comme synonymes d’inflammation, lestermesderéactioninflammatoireoudeprocessus in-flammatoire,selonquel’onvoudramettre l’accentsurle fait que l’inflammation se produit en réaction à uneagressionouqu’ils’agitd’unprocessuslésionneldontledéroulementsefaitenphasessuccessives.Bien qu’il existe des exceptions, il faut retenir qu’enprincipe,untermemédical terminépar lesuffixe“ite”,désigneuneinflammation.Exemples:conjonctivite(in-flammation de la conjonctive), péritonite (inflammationdupéritoine),arthrite(inflammationd’unearticulation)...

2. LES CAUSES DE L’INFLAMMATION

Elles sont multiples et sont responsables de destruc-tionstissulairesetcellulairesd’importancevariable.

L’inflammationpeutêtreprovoquéepar:-descausesinfectieuses:ellessontmajoritaires(bacté-

riennes,virales,parasitaires)etnedoiventpasconduireàconfondreinfectionetinflammation,

- des causes physiques (chaleur, froid, radiations ioni-santes,électricité,traumatisme...),

- des agents chimiques (bases, acides, venins, toxinesbactériennes...),

-descorpsétrangersexogènes(talc,coton,silice...)ouendogènes(cristauxdecholestérol,d’urate…),

-destroublestrophiquestissulaires(nécrosetissulaireou cellulaire d’origine ischémique et nécrose tumo-rale),

-uneagressiondysimmunitaire(réactiond’hypersensi-bilitéetallergie,anomaliedelaréponseimmunitaire,auto-immunité).

3. NOTIONS D’INFLAMMATION AIGUË ET D’INFLAMMATION CHRONIQUE

L’inflammationaiguëreprésentelaréponseimmédiateàunagentagresseur,decourtedurée(quelquesjoursousemaines),d’installationsouventbrutale.Elleguéritsouventspontanémentouavecuntraitement.Ellepeutlaisserdesséquellessiladestructiontissulaireestimportante.L’inflammation chronique correspond à une inflamma-tionn’ayantaucunetendanceàlaguérisonspontanéeetquiévoluevers lapersistanceou l’aggravationpendantplusieursmoisouannées.

4. SÉQUENCES MORPHOLOGIQUES DU PROCESSUS INFLAMMATOIRE

Ledéroulementduprocessusinflammatoireesttoujourslemême,quelsquesoientl’organeoùilseproduitetlanaturede l’agentpathogène,avecdescaractèresmor-phologiquesgénérauxetdesmécanismescommuns.

Pour étudier ses différentes étapes, considéronsl’exempledelaplaiedudoigtprovoquéeparuneécharde.Laréactioninflammatoireévolueschématiquementen4stadessuccessifs:-unstaded’agressioninitiale,- un stade caractérisé par les réactions vasculo-exsu-

datives,-unstadecaractériséparlaconstitutiond’ungranulome

inflammatoire,-unstadededétersion,deréparationetdecicatrisation.

4.1. L’AGRESSION PATHOGÈNEDans l’exemple choisi, il s’agit d’une brèche béante del’épidermeetdudermesous-jacentparunagentvulné-rant.Ilvaseproduire:Immédiatement,-unécrasementdescellulesdel’épiderme,-unécrasementdescellulesdanslederme,desdéchi-

rures des faisceaux collagènes et élastiques, une at-teintedesfiletsnerveuxquivaentraînerladouleur,unesectiondesvaisseauxquivaentraînerl’hémorragie.Lesangvaenvahirlabrèchepuis,ensecoagulant,vare-



couvrirlaplaied’unemassefibrino-cruoriqueréalisantunecroûtenoirâtre,

-undépôtpossible,danslaplaie,degermesetdecorpsétrangers.

Quelques heures plus tard,onassisteàl’apparitionsi-multanéedephénomènespassifsetdephénomènesré-actionnels:-lesphénomènespassifsvontaboutiràunblocdemor-

tificationtissulaire(nécrosedescellulesetdestructiondessubstancesintercellulaires),

-lesphénomènesréactionnelssontdedeuxordres:ex-sudatifsetproductifscellulairesettissulaires.

4.2. LA PHASE VASCULAIRE EXSUDATIVEC’estlaphaseinitialedel’inflammationquisurvientdanslesinstantssuivantl’agression.Ellesetraduitclinique-mentparquatresignescardinaux:rougeur,chaleur,tu-méfaction,douleur.Ellecomportetroismodificationsélémentaires:-lacongestionactive,-l’œdèmeinflammatoire,-ladiapédèseleucocytaire.

4.2.1. LA CONGESTION ACTIVEEllesedérouleauniveaudel’unitémicrocirculatoireouunitéfonctionnellecapillaire.Celle-cicomportesuccessivement(fig.1):- un secteur artériel : artériole afférente pourvue de

cellulesmusculaireslissesencouchecontinueetmé-tartériolepourvuedecellulesmusculaireslissesocca-sionnelles.

- un secteur capillaire : réseau atone et passif fait detubesendothéliauxpourvusd’unemembranebasaleetdepéricytes.Lessphinctersprécapillairesconstituent,àl’entréeduréseaucapillaire,unensemblederésis-tancesenparallèlequiassurentlarégulationdesfluxlocaux en fonction des besoins, en ouvrant les capil-lairesaunecirculationpurementplasmatiqueouplas-matiqueetglobulaire.

-unsecteurveineux:préveinule(veinulepostcapillaire)etveinulecollectrice.

-descanauxanastomotiques:*CanaldeSucquetentrel’artérioleetlaveinule*Canalpréférentielentrelamétartérioleetlaprévei-

nule,court-circuitantlelitcapillaire.C’estàceniveaucapillaireetveinulairequeseprodui-sentladiapédèseetlepassagedeliquideintravasculaireverslemilieuinterstitiel.

Fig 1. La microcirculation : Le sang provenant de l’artériole emprunte de façon permanente le canal préférentiel (pointil-lés) et de façon intermittente le réseau capillaire.

Lacongestionactivecomporteplusieursétapes:-quelquessecondesdevasoconstrictiondesartérioles

quifavorisel’hémostase,-unevasodilatationactivedesvaisseauxartériolairesqui

atteintsonmaximumauboutdequelquesminutesetsetraduitparuneaugmentationde1à2degrésdelatempératurelocaleetparunérythème.Toutlelitcapil-laireestouvertaupassagedusang.

-unralentissementducourantcirculatoireetunestaseveineuserelative,

-uneaugmentationdelaviscositésanguine,unehyper-coagulabilitéavecactivationdesplaquettes,uneaug-mentationdel’activitéprocoagulantedescellulesen-dothélialesetuneconstitutiondemicrocaillots.

Elleestdéterminéepar:- un mécanisme chimique, avant tout les prostaglan-

dines,puisleskinines,l’histamine,etlesfractionsC3etC5activéesducomplément,

- un mécanisme nerveux, conséquence d’une irritationdesnerfsvasomoteurs(réflexed’axone).

4.2.2. L’ŒDÈME INFLAMMATOIREC’estunphénomèneactifdûàl’issue,horsdesvaisseauxcongestifs,d’unesérositéricheenprotéines,infiltrantletissuconjonctifetrépondantàladéfinitiondesexsudats.Cepassageestliéà:-uneaugmentationdelapressionhydrostatique,secon-

daireàlacongestion,permettantlepassageverslestis-susd’uneplusgrandequantitéd’eauetd’électrolytes,

-unediminutiondelapressiononcotique,-uneaugmentationdelaperméabilitécapillaireetveinu-

lairedueàl’élargissementdesespacesintercellulairespar rétraction des cellules endothéliales et augmen-tationdu transport intra vésiculaire, à traverscelles-ci (transcytose). Elle aboutit au passage d’une plusgrandequantitédeliquideetsurtoutdesubstancesdepoids moléculaire élevé (fibrinogène, albumine, frac-tions du complément, immunoglobulines), ainsi qu’àunefacilitationdupassagedescellules.

C’estl’histaminelibéréelocalementparlesmastocytesquiest responsablede larétractiondescellulesendo-théliales. La bradykinine et les leucotriènes potentiali-sentceseffets.Levoisinagedelaplaieesttuméfié.Unepartiedeceliquided’œdèmeinflammatoirevapasserdanslalympheetapporterdesinformationsimmunolo-giquesàlapopulationlymphoïdedesganglionsvoisins.L’œdèmeapourconséquences:-dediluerlesproduitstoxiques,-deconcentrersurplacelesmoyensdedéfensehumo-

raux(immunoglobulines,fractionsducomplément)etapporterdesmédiateurschimiques,

-delimitercefoyerparunebarrièrefibrineuse(précipi-tationdefibrine),

-deralentirlecourantcirculatoireparhémoconcentra-tioncequifavoriselephénomènesuivant,ladiapédèseleucocytaire.

L’œdèmepeutêtrenéfastepourl’organismeenraison:-d’unecompressionlocale(œdèmelaryngé),-d’uneinondationd’unterritoireétendu(œdèmepulmo-

naire),-desonsiègedansunorganeinextensible(cerveau,la-

rynx).Ce poly a ete telechargé depuis med-tmss.blogspot.com/2016/08/cours.html | Page Fb : www.facebook.com/Faculte.de.Medecine.TMSS


4.2.3. LA DIAPÉDÈSE LEUCOCYTAIREC’estlatraverséeactivedelaparoidesveinulespost-ca-pillairesparlespolynucléaires,maiségalementparleslymphocytesetlesmonocytescirculants.Ce passage se fait au terme de la séquence suivante(fig.2):-ralentissementducourantcirculatoire,-marginationdespolynucléairesquiserapprochentde

la paroi des vaisseaux, circulant à la partie périphé-riquedelacolonneintravasculairedontlecentreestoccupéparleshématiesdisposéesenrouleau,

-roulementdespolynucléaireslelongdel’endothélium,-adhérencedespolynucléairesàl’endothélium,-passagedespolynucléairesentredeuxcellulesendo-

théliales.Cepassageestrendupossibleparl’écartementdescel-lulesendothélialeset lamobilitéet ladéformabilitéducytoplasmedespolynucléairesquipeuventémettredespseudopodes.Leurnoyauestsegmenté, formédeplu-sieurs masses chromatiniennes de diamètres réduits,ce qui leur permet de se faufiler entre deux cellulesendothéliales. Les polynucléaires traversent ensuite lamembranebasale,localementdissouteparlesenzymeslysosomiaux.

Fig 2. Diapédèse leucocytaire : Les polynucléaires, après avoir franchi la paroi endothéliale, se dirigent vers le lieu de l’agression, guidés par le gradient de concentration des chimioattractants.

Lephénomèned’adhérencedescellulesinflammatoiressurl’endothéliumvasculaireestrendupossiblegrâceàl’existence de molécules particulières : les molécules d’adhésion (fig. 3). Ces molécules, présentes sur lamembrane des leucocytes (intégrines), se lient de fa-çon spécifique à d’autres molécules exprimées sur lamembranedescellulesendothéliales(PetEsélectine).

Aucoursde la réaction inflammatoire,onobserveuneaugmentation de l’expression de ces molécules d’ad-hésion sous l’influence de divers médiateurs (C5a, in-terleukine-1:IL-1).Cetteexpressionsefaitenmoinsdedeuxheuresetpersiste10à20heures(fig.4).

Fig 3. Molécules d’adhésion présentes sur les membranes des leucocytes et des cellules endothéliales : lesmoléculesd’adhésion endothéliales (P et E-sélectine) sont des ligandspourlesintégrinesdesleucocytes.

Fig 4. L’augmentation de l’expression des molécules d’adhé-sion peut intéresser le leucocyte (sous l’influence de la frac-tion C5aducomplément,parexemple):ils’agitd’uneadhésionneutrophile-dépendante. D’autres substances, comme l’IL-1,augmentent l’expression des molécules d’adhésion endothé-liales.

Morphologiquement,ladiapédèseleucocytairesemani-festeparun infiltrat inflammatoirepérivasculaire.Lespolynucléairesvontensuitequitterl’environnementdesvaisseaux,attirésparunphénomènedechimiotactisme(fig. 2) qui dépend de l’action conjointe des microfila-mentsquiassurentcemouvementetdesmicrotubulesquil’orientent.Cescellulesexercentalorsuneactivitédephagocytose.

gradient de concentration duchimioattractant

RoulementAdhésion Franchissement



4.3. LA RÉACTION CELLULAIRE ET LA FORMATION DU GRANULOME INFLAMMATOIRETrèsrapidement,lefoyerinflammatoirevas’enrichirencellulesdeprovenancesvariées.Lespremièresarrivées(environ 6 heures) sont les polynucléaires qui sont lestigmatemorphologiqued’uneinflammationaiguë.Ellessontsuiviespard’autrescellulessanguines,lesmono-cytes.Outrecetaffluxsanguin,onassisteàunemultiplicationsur place des fibroblastes et des cellules lymphoïdes(lymphocytes et plasmocytes). Les histiocytes forméspartransformationdesmonocytespeuventeux-mêmessemultipliersurplace.Lorsque l’inflammation se chronicise, l’infiltrat inflam-matoire est généralement constitué d’une majorité decellulesmononucléées.Lacompositioncellulairedel’infiltratinflammatoireva-riedoncenfonctiondutemps,maiségalementenfonc-tiondelacausedel’inflammation,etuntypecellulairepeut être largement prédominant sur les autres. Ondonneàl’ensembledescellulesprésentesdanslefoyerinflammatoire et qui ont des spécialités fonctionnellesdifférentes,lenomdegranulome inflammatoire.

4.3.1. LES LEUCOCYTESIlsnaissentetmaturentdanslamoelleosseuseàpar-tir du myéloblaste. Ils sont véhiculés par le sang danslestissusoulescavitésducorpsoùilsvontexercerleurfonction.Ilspossèdent:-desrécepteursdemembranepourlesop-

sonines,-unéquipementenzymatiqueprotéolytique,-desmédiateurs:radicauxoxygénés,eïcosa-

noïdes,histamine...-duglycogèneabondant,sourced’énergie...Cesontdescellulessurspécialiséesdontlesrôles sont plus ou moins spécifiques selonleurnature:-polynucléaireneutrophile : laphagocytoseestsonactivitéexclusive,d’oùlenomdemi-crophage.- polynucléaire éosinophile : il joue un rôle

dansl’inflammationallergiqueetcertainesparasitoses.Ilestsusceptibledelibérerdesmédiateurs toxiques au contact de l’agentdéclenchant (granderichesseenmyélopé-roxydase).

-polynucléairebasophile:iljoueunrôledansl’inflammation allergique (grande richesseenhistamineetensérotonine).

Lepolynucléaireauneduréedeviebrève,nedépassantpas3à5joursetestincapabledesedivisersurplace.Il est rapidement détruit dans le foyer inflammatoire.Lorsquelespolynucléaires,ainsialtérés,sontengrandnombre,ilsformentaveclesdébrisdelanécrosetissu-lairecequel’onappelle lepus.Lepolynucléairealtéréportelenomdepyocyte.

4.3.2. LE SYSTÈME DES PHAGOCYTES MONONUCLÉÉSDifférents éléments cellulaires rentrent dans ce sys-tème.

Ilsnaissentdans lamoelleosseuseàpartirdumyélo-blaste et maturent en monocytes. Ils passent dans lacirculationsanguineetvontatteindredenombreuxterri-toirestissulairespourdevenirdeshistiocytesdontladu-réedevieestde20à60jours.Ceshistiocytes,lorsqu’ilsexercent leurs propriétés de phagocytose, deviennentdesmacrophages.Les cellules de ce système ont en commun les carac-tèressuivants:-conservationdescapacitésdedifférenciationetdedi-

vision,-présencederécepteursmembranairespourlesopso-

nines,-richessedeslysosomesenenzymesprotéolytiques,-importanteactivitédepinocytoseetdephagocytose,-importanteactivitésécrétoire:cytokinesetautresmé-

diateurs,-déclenchementdesréponsesimmunitairespartrans-

missiondel’informationantigéniquereçueaprèspha-gocytose, aux cellules immunocompétentes. La mo-dulation de ces réponses immunitaires se fait par lasécrétiondediversescytokines.

Lespolynucléairesetlesmacrophagesontencommundenombreusescaractéristiquesetsurtout leuractivitéde phagocytose. La phagocytose est l’englobement,danslecytoplasmeduphagocyte,d’uneparticuleétran-gèrequiseradigéréeparlesenzymesprotéolytiquesdeslysosomes(hydrolases,phosphatases,élastases,colla-génases,...).Lesétapesdelaphagocytosesontlessuivantes(fig.5):

Fig 5. Schéma de la phagocytose : les agents pathogènes,recouvertsd’opsoninessontreconnuspar lesrécepteursdesopsoninesetinternalisés.Lavacuoledephagocytosefusionneavecunlysosomepourformerunphagolysosome.Aucoursdeceprocessus,laréductionduNADPHentraînelaformationdedérivésoxygénésainsiquededérivéschlorés(ionHOCL-),trèsbactéricides.Leuractionestcomplétéeparcelledesenzymesdéjàprésentsdansleslysosomes.

-reconnaissanceetadhérence:leplussouvent,lapha-gocytosen’estpossiblequelorsquelaparticuleàpha-gocyterestenrobéeparunemoléculeprotéiqueappe-



léeopsonine.Lesdeuxopsonines lesmieuxconnuessontlesIgGetleC3b.Achacunedecesopsoninescor-respond,surlamembraneduphagocyte,unrécepteurspécifiquequipermetl’adhérenceentrelephagocyteetl’ensembleopsonineparticuleàphagocyter,

-englobementdansunevacuolecytoplasmique,-fusiondecettevacuoleavecunlysosomepourformer

unphagolysosomeauseinduquellecorpsphagocytéseradétruitparlesenzymes.

Laparticulephagocytéen’estpasconstammentdétruite,soitqu’ils’agissedegermesvirulentscapablesdetuerlephagocyte,soitqu’ils’agissedeparticulestropgrandesounondégradables(microcristaux,silice).4.3.3. CELLULES IMMUNOLOGIQUEMENTCOMPÉTENTES : LYMPHOCYTES B ET TCescellulessontàl’origined’uneréponseimmunitairevis-à-visdesantigènesdel’agresseur,secondaireàuneréponselocalenonspécifique(cfcoursimmunologie)

4.3.4. LES MASTOCYTESD’originemyéloïde,cesontdescellulesmononuclééessituéesdanstouslestissusautourdescapillairesetdesveinules.Ellescontiennent,dansleursgranulationsspé-cifiques,lesmêmessubstancesquecellesdespolynu-cléairesbasophiles.Lalibérationdecessubstancesintervient:- soit par destruction de la cellule provoquée par les

traumatismes, les endotoxines des bactéries Gram-, les brûlures… et ne concernent que les médiateurspréformés,

-soitàlasuited’unestimulationmembranairequidé-clenche la synthèse et l’excrétion des granulations.Ellesefaitparunfacteurmastocytolytiquedesgranu-lationsdespolynucléaireslibérésaprèsdestructiondecesderniers,parC3aetC5aouparlafixationd’unan-tigènesurl’IgEmembranairedumastocyte.

Lesmastocytesn’ontpasderôlemacrophagique,maisparticipentà3processus:-lesréactionsinflammatoiresetallergiques,-lacoagulationetlafibrinolyse,-lalyseetl’édificationdessubstancesconjonctives.

4.3.5. LES FIBROBLASTES ET LES MYOFIBROBLASTESCesontlesélémentsconstitutifsdutissuconjonctifca-pablesd’assurerlasynthèsedelacharpenteprotéique(collagène)surlaquelleestaccrochéeungelacide(hya-luronique)quifavoriseleséchangesmétaboliques.Dèsledébutduprocessusinflammatoire,ilsvontcom-mencer à proliférer et à élaborer ces différents élé-ments. Au moment de la phase de réparation, ils vontsubirunedifférenciationparticulièreetformerlemyofi-broblaste,celluleayantgardélescapacitésdesynthèsedufibroblasteetayantacquislacontractilitédelacellulemusculairelisse.

4.4. LA DÉTERSIONLadétersionestunpréliminaireindispensableàlagué-rison : faute de détersion le processus inflammatoirepersisteetpasseàlachronicité.C’estl’évacuation,horsdufoyerinflammatoire,desélé-mentscellulairesoutissulairesdétruitslorsdel’agres-sioninitialeouaucoursduprocessusinflammatoire,des

germes pathogènes et des corps étrangers éventuels,ainsiquedel’exsudat.Danslaplupartdescas,cesontlesphagocytesquias-surent ladétersionparunedestruction localedesélé-mentsprésentsdans le foyer inflammatoire.Le liquided’œdème est drainé par le système lymphatique. Onparledanscescasdedétersion interne.Ladétersion internepeutêtre insuffisante,notammentlorsqu’il existe dans le foyer inflammatoire des corpsétrangers qui ne peuvent être digérés par les macro-phagesou lorsqu’il existeunegrandequantitédepus.Celui-ci doit alors nécessairement être évacué à l’ex-térieur, soit par une incision chirurgicale, soit par uneouverturespontanée(fistulisationàlapeauoudansunconduitnaturel).Danscecas,ladétersionn’estsouventquepartielleetlapersistanced’élémentsnécrosésnondétergés entretient le processus inflammatoire qui vaévoluerverslachronicité.

4.5. RÉPARATION : BOURGEON CHARNU ET CICATRISATIONUne fois la détersion achevée, il peut rester une pertedesubstancequivasecomblerparun tissuconjonctifjeuneethypervascularisé,néoformé.Cetissuconjonctifestforméàpartirdesfibroblastesprésentsdanslefoyerinflammatoireetàsonpourtouretdubourgeonnementdesansescapillairesdutissusainavoisinant.Ilestvisiblemacroscopiquementaufonddesplaiesim-portantes.Sonaspectest rouge vif, grenucommeuneframboise. Il donne l’impression de bourgeonner, d’oùles noms de bourgeon charnu, de tissu de granulationoudeblastèmederégénérationquel’ondonneàcettepoussedetissuconjonctifquiprécèdelacicatrisation.

4.5.1. MORPHOLOGIE DU BOURGEON CHARNUIlestconstituédequatrezones:-Lazoneprofonde:c’estlaplusprocheduréseauvas-

culairequiadonnénaissanceauxcapillairesdubour-geoncharnu.Ellecomportedescapillairesnéoforméssous l’action de cytokines stimulant l’angiogenèse.Ces capillaires ont un endothélium turgescent, richeenmitoses.La lumièrecontientdesglobulesrouges.Entrecescapillaires,ilexistedesfibroblastes.Cesca-pillairesonttendanceàs’orienterperpendiculairementàlasurface.

-Au-dessusdecettezoneprofonde,s’observeunezonemoyenne où les capillaires présentent une pousseactive,formantdesbourgeonspleinsquivont,secon-dairement, se creuser. On trouve dans cette zone, denombreuses cellules mononucléées (lymphocytes,plasmocytes et monocytes-macrophages), mais éga-lementdespolynucléaireséosinophilesetbasophiles.Cettezonecorrespondàlaphaseexsudativeetproduc-tive.

-Lazonesuperficielledubourgeoncharnuest forméedepolynucléairesneutrophiles,d’œdèmeetdefibrine.Cespolynucléairesd’originediapédétiqueaboutissentàlacouchedepus.Cettezonecorrespondàlaphaseexsudative.

-Lazonelaplussuperficielleestlacouchenécrotiquequicorrespondàlaphasepassiveetaurésultatdeladestructiondesleucocytes,c’est-à-direàlaformationdupus.Sanspansement,lacouchenécrotiquedonne



l’escarreoulacroûtedelaplaie.Lepansementdelaplaieéviteladessiccation.

Lorsquelapertedesubstanceestcomblée,l’épithéliumqui revêt les berges de la plaie va progressivement sedévelopperdefaçonàrecouvrirlasurfacedubourgeoncharnuens’insinuantentreletissuconjonctifetlazonenécrotiquedesurface.Cettecroûtetomberaàlafindelarégénérationépithéliale.

4.5.2. MATURATION DU BOURGEON CHARNULe bourgeon charnu subit une maturation progressiveaboutissantàunedisparitiondes troiscouchessuper-ficiellesdueàlacolonisationdufoyerinflammatoireparles fibroblastes. Ces derniers migrent par chimiotac-tisme, sous l’action des premières protéines déposéesauseindufoyerinflammatoire(fibrineetfibronectine)etdescytokinesTGF(TransformingGrowthFactor)etPDGF(FacteurdeCroissanceDérivédesPlaquettes).Cesfibroblastessemultiplientactivementsousl’actiondecytokinesfibrogéniques(IL-1etTNF)etdefacteursdecroissanceFGF(FacteurdeCroissanceFibroblastique)etPDGFsécrétéssurtoutpardesmacrophagesactivés.Ilsélaborentlesdifférentsconstituantsdelamatriceextra-cellulaire(MEC)dutissuderéparation,dèsletroisièmejour(fig.6):-desglycosaminoglycanes (notammentde l’acidehya-

luronique),- du collagène immature de type III (qui présente une

meilleureplasticitéquelecollagènedetypeI),- des glycoprotéines adhésives dont la laminine et la

fibronectinequiontcommepropriétédese lierd’uncôtéauxconstituantsdelaMECetdel’autreauxinté-grinessituéesdanslamembranedescellules.

Fig. 6. Rôle du macrophage dans le dépôt de collagène au cours des phénomènes de cicatrisation : lemacrophagesé-crètedesfacteursdecroissanceetdescytokinesquivontfaireproliférer lesfibroblastes, leur faire sécréterducollagèneetplustardivementfairesécréterdescollagénases.

Les protéoglycanes de la MEC constitués par l’uniond’un glycosaminoglycane et d’une protéine vont, avecdes cytokines, influencer le développement par lesfibroblastesdemyofibroblastes.Cesderniersvontper-mettreaubourgeoncharnudese rétracterconduisantàunrapprochementdesesberges:c’estlacoaptation.

Le tissuconjonctif immatureprésente initialementunearchitecturetrèsdésorganisée,lesfibresconjonctivessedisposantdemanièreanarchique.Leremodelagedecetissuconjonctifreproduitl’architecturedutissupréexis-tantetpeutdemanderplusieursmois.La lymphoangiogénèse et l’innervation du bourgeoncharnupermettentledrainagelymphatiquedublastèmederégénérationetsoninnervationsensitive.

4.5.3. LA CICATRISATIONElle aboutit à une réparation plus ou moins anormale,caractériséepar l’édificationde tissuconjonctifcicatri-ciel.Troisconditionssontnécessairesàunecicatrisation:ladétersion,lacoaptationetlabonnevascularisation.L’accumulation de collagène va durer plusieurs se-maines. Il s’agit initialement d’un collagène de type IIIqui sera secondairement dégradé par la collagénasesécrétéeparlesmacrophages,lespolynucléairesetlesfibroblastes.LecollagènedégradéestremplacéparducollagènedetypeIdontlesfibress’oriententsuivantleslignesdeplusgrandetensionducorps.Au cours du processus de cicatrisation, les myofibro-blastesainsiquelescellulesendothélialesdisparaissentparleprocessusd’apoptose.

4.5.4. - ANOMALIES DE LA CICATRISATION Lacicatrisationdépendderégulationsdont lamiseenjeufaitqueletissuconjonctifprolifèrejusteassezpourcomblerlabrèche,nitropnitroppeu.Desanomaliessontcependantpossibles:-Lebourgeoncharnupeutavoirunecroissanceexces-

sive,dépasserleplandelasurfacecutanée,cequirendsonépithélialisationplusdifficile,d’autantqu’ilsubiradesmicrotraumatismesrépétés.Onparledanscecasdebourgeoncharnuhyperplasiqueoubotriomycome.

-Dansd’autrescas,malgréuneré-épithélialisationcor-recte, il se produit une anomalie du fonctionnementdes myofibroblastes qui provoquent une rétractionanormaledelacicatrice.

-Aucoursdes inflammationschroniques, la formationdelafibrosequisedéfinitcommel’augmentationdelatrameconjonctived’untissupeutêtre:-atrophiquelorsqu’elleremplaceunparenchymeac-

tifenrétractantl’organe(cicatricesdepyélonéphrite,d’infarctusdumyocarde…),

-hypertrophiqueouchéloïde:c’estunecicatricecu-tanéeprotubérantepar formationexcessivedecol-lagène.Cette lésionestparticulièrement fréquentedanslesethniesnoires,

- mutilante : cirrhose, sclérose d’enkystement d’unabcès,certainesfibrosespulmonaires,

-systématisée:fibroseportaleetinterportaledufoie.Les mécanismes de synthèse et de dégradation de lafibrose dans ces affections chroniques semblent sousladépendancedefacteursdecroissanceetdecytokinesidentiquesàceuxquiviennentd’êtreétudiésdans l’in-flammationaiguë.



5. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA RÉACTION INFLAMMATOIRE : LES MÉDIATEURS CHIMIQUES

Lesétapessuccessivesde laséquencemorphologiquequiviennentd’êtredécritessontdéclenchées, lesunesaprèslesautres,pardessubstancesd’origineplasma-tiqueoucellulaire,présentesdanslefoyerinflammatoire.L’étudedecessubstancesestenpleinessoretconstituelabasedetoutelapharmacologieetdelathérapeutiqueduprocessusinflammatoire.Ilfautsoulignerquelaplu-partdesmédiateursconnusinterviennentdansd’autrescirconstancesquel’inflammation.Lesmédiateurschimiquesdel’inflammationsontmulti-ples.Onpeutlesregrouperentroiscatégoriesselonleurmomentd’apparitiondanslefoyerinflammatoire:-médiateursd’origineplasmatique,-médiateursd’originecellulaire:

.préformésetstockésdanslesgranulesdescellules,

.nouvellementsynthétiséset libéréspar lescellulesdugranulome.

5.1. MÉDIATEURS D’ORIGINE PLASMATIQUEIlsparviennentdanslefoyeravecleliquided’œdèmeetn’interviennentdoncqu’aprèslesprécédents.Ilsappar-tiennentàquatregrandssystèmesenzymatiques.

5.1.1. SYSTÈME DU COMPLÉMENT Lesfractionsducomplémentactivéesdansl’inflamma-tioninterviennent:-commeuncomplexed’attaquemembranaire:lecom-

plexeC5b,6,7estleucotactiquepourlespolynucléaires.Ilsefixeauxmembranescellulairessansleslyser.Acecomplexe,s’ajouted’abord leC8quidéclenche lacy-tolyse,puisleC9quilarenforce.

-danslechimiotactismeetladégranulationdesmasto-cytes:C3aetC5a

- dans l’opsonisation : C3b. Le C3b se fixe égalementsurleslymphocytesB(informationimmunitaireparlesmacrophages)etlesplaquettes(activation).

5.1.2. SYSTÈME DES KININESIl estconstituéde troispolypeptidesdestructuresvoi-sines:labradykinine,lalysil-bradykinineetlaméthio-nyl-lysil-bradykinine.Formationdeskinines:Lekininogèneplasmatiquearrivéavecl’œdèmeinflam-matoireestactivéenkinineparlakallicréîne.Celle-cisetrouvesous forme inactivedans leplasma, lespolynu-cléairesetcertainstissus(rein,pancréas,glandessali-vaires…).L’interventiondeskininespeutêtredéclenchéeparl’activationdufacteurXII,l’actiondespolynucléaires,ladégradationdesmastocytes,lathromboseetlafibri-nolyse,l’activationducomplémentparlavoieclassique.Rôledeskinines:- Elles ont une action vasomotrice (vasodilatation ar-

tériolaire, vasoconstriction veinulaire) plus intense etplusprolongéequecelledel’histamine.

-Ellesfacilitentladiapédèseenaugmentantl’adhérencedes leucocytes à l’endothélium des veinules post-ca-pillaires.

-Ellesprovoquentunedouleurlocalelorsqu’onlesmetaucontactd’uneplaie.

5.1.3. SYSTÈMES DE LA COAGULATION ET DE LA FIBRINOLYSE- Le facteur XII, enzyme activé par les complexes im-

muns,lesfragmentsdecollagènelibérésetlessubs-tances insolubles (cristaux), est au carrefour de plu-sieurs systèmes : kinines, complément, coagulationsanguine.

-Lesfibrinopeptideset lesproduitsdedégradationdela fibrine ont un effet chimiotactique sur les polynu-cléairesetuneactivitévasodilatatrice.

5.2. LES MÉDIATEURS D’ORIGINE CELLULAIRE

5.2.1. MÉDIATEURS PRÉFORMÉS ET STOCKÉS DANS LES GRANULES DES CELLULES

5.2.1.1. Amines biogènes : histamine et sérotonineL’histaminesiègesousformeinactive,liéeàl’héparine,dansleslysosomesdesmastocytes,despolynucléairesbasophiles,neutrophilesetdanslesplaquettes.Elleestlibérée soit par destruction cellulaire, soit par une sti-mulationmembranairedéclenchantl’excrétiondesgra-nulesdanslemilieuextracellulaire.Sonactionbrèveetrapideprovoque:-unehyperperméabilitévasculaireparcontractiondes

cellulesendothéliales,-unevasodilatationpardiminutiondutonusartériolaire.La sérotonine est synthétisée par les cellules entéro-chromaffinesdelamuqueusedugrêleetvéhiculéeparles plaquettes. Elle joue un rôle mineur en renforçantl’effetdel’héparine.

5.2.1.2. Enzymes et métabolites des polynucléairesCesfacteurssontlibérésdanslefoyerinflammatoireparlalysedespolynucléairesmortsousousl’actiondescy-tokinesaumomentdelaphagocytose.Cesmédiateurssont:- les intermédiaires dans la réduction progressive de

l’oxygène moléculaire : anion superoxyde (O2-), eauoxygénée(H2O2),radicalhydroxyle(OH)…

Ilsont:.unrôleessentieldans la lysedesbactériesphago-

cytées,.unrôletoxiqueenparticuliernécrosanttissulaire.

Desmécanismesprotecteursnaturelsexistent:supe-roxyde-dismustase (vis-à-vis de l’anion superoxyde),catalase(vis-à-visdel’eauoxygénée),vitaminesCetEquipiègentlesradicauxlibres.

- des protéases acides et neutres qui peuvent lyser lafibrine, les membranes basales, le collagène et lesfibres élastiques. Ces protéases peuvent égalementactiverd’autresmédiateurs.

Lespolynucléairesetlesmédiateursquienproviennentont un rôle essentiel dans le processus inflammatoire.Ceciestbiendémontréparlesanomaliesconsidérablesde la réaction inflammatoire que l’on observe en casd’agranulocytose:-pasdephagocytose,-pasd’affluxdemonocytesnidelymphocytes,-pasdenécrosetissulaire.



5.2.2. MÉDIATEURS NOUVELLEMENT SYNTHÉTISÉS ET LIBÉRÉS PAR LES CELLULES DU GRANULOME

5.2.2.1. Médiateurs lipidiquesLes éicosanoïdes : ce sont des dérivés de l’acide ara-chidoniquequiestunacidegrasformépardénaturationdes phospholipides membranaires sous l’effet d’unephospholipase.Celle-ciestactivéeparl’agressiontissu-laireinitialeetpardiversmédiateurschimiques.L’effetanti-inflammatoiredescorticoïdess’expliqueparleurseffetsinhibiteurssurlaphospholipase.Ladégradationdel’acidearachidoniquesefaitpardeuxvoiesenzymatiquesdifférentes:- la voie de la cyclo-oxygénase (inhibée

par lesanti-inflammatoiresnonstéroï-diens)donnenaissanceauxmédiateurssuivants:

-lesprostaglandines(A,B,C,DetE),-laprostacycline,-lethromboxaneA2- la voie de la lipo-oxygénase (non inhi-

béepar lesanti-inflammatoires)donnenaissanceauxleucotriènesLTB4,LTC4,LTD4etLTE4.

Action des dérivés de la voie de la cy-clo-oxygénase:elleserapprochedecelledel’histamine,maisseseffetssontmoinsrapidesetplusprolongés:- les prostaglandines provoquent une

vasodilatation avec un œdème, maiségalement une hyperperméabilité vas-culaireenpotentialisantl’actiondel’his-tamine,

- le thromboxane est un puissant agré-gantplaquettaire.

Cesmédiateurspeuventenoutrejouerunrôleanti-inflammatoire:- désactiver les polynucléaires et les

mastocytesets’opposerainsiàlalibé-rationdel’histamineetdesleucotriènes,

-supprimer lasécrétiondes immunoglobulinesetdescytokinesparleslymphocytesBetTstimulés.

Actiondesdérivésdelavoiedelalipo-oxygénase:- LTB4 est un des plus puissants facteurs chimiotac-

tiquespourlesneutrophiles,- LTC4, LTD4, LTE4 sont des bronchoconstricteurs im-

pliquésdans lesréactionsanaphylactiques (réactionsd’hypersensibilitéimmédiate)etl’asthme.

-Accessoirementlesleucotriènesinterviennent:.endiminuantletonusdesartériolesetdessphinc-

tersprécapillairesetsurtoutencontractantlesvei-nulesd’oùunestasecapillairemajeure,

. en régulant les fonctions macrophagiques et en in-hibantlatransformationdeslymphocytesBetlaré-ponseàlastimulationantigéniquedeslymphocytesT

Le PAF-acéther : il est également libéré à partir desphospholipidesmembranairesdenombreusescellules.C’estunpuissantactivateurplaquettaire.

5.2.2.2. CytokinesLescytokinesinterviennentdansledéclenchement,l’am-plification,lecontrôleetl’arrêtd’uneréactioninflamma-

toireetdansseseffetssystémiques.Ils’agitdefacteurssolublesproduitsparlesmonocytesetleslymphocytesactivésetpourcertainsd’entreeuxpard’autrescellules(fibroblastes,cellulesendothéliales,kératinocytes…).Lanaturedecesmédiateursproduitsdépenddel’agentpathogène et de la cellule qu’il rencontre en premièreligne de défense dans le tissu agressé (cellules NK :virus,mastocytes:allergènes,monocytes-macrophages:endotoxinesmicrobiennes,micro-organismesàdéve-loppementintracellulaire,corpsétrangers…).Deuxcytokines,l’IL-1etleTNF(TumorNecrosisFactor)jouent un rôle majeur dans l’orchestration de l’inflam-mation(fig.8).

Fig 8. Place des cytokines dans l’orchestration des processus inflammatoires.Lorsdesphasesprécocesdel’inflammation,sousl’ac-tion de l’IL-1 et du TNF, de nombreuses cellules pro-duisent des médiateurs lipidiques, des enzymes pro-téolytiques, des radicaux libres, autant de facteursdirectementresponsablesdeseffetsdélétèresobservés.Ces deux cytokines stimulent par ailleurs, les phéno-mènesd’adhérenceàl’endothéliumetfacilitentdonclerecrutementleucocytaire.LeTNFαrenforcecerôlepro-tecteurenaugmentant lespropriétésmicrobicidesdespolynucléairesetdesmacrophages.Lorsdesphasesplustardivesdel’inflammationcarac-tériséesparl’arrivéeetlastimulationdescelluleslym-phoïdesetdeseffecteursd’uneréponsequiimpliquelareconnaissancedesantigènesexprimésparl’agentpa-thogène,vontintervenir:-l’interféronɣ,sécrétéparleslymphocytesTCD8etles

cellules NK. Il amplifie la réponse inflammatoire enaugmentant les productions d’IL-1 et de TNF par lesmacrophages,

- l’IL-1, produite par les cellules endothéliales, lesmacrophages et les cellules B. Elle stimule les lym-



phocytesBainsiquelaproliférationetlasécrétiondecytokinesparleslymphocytesauxiliaires,

-l’IL-6,trèsabondantelorsdesprocessusinflammatoires,induitlaproductionparlesleucocytes,desprotéinesdelaphaseaiguëdel’inflammationetdelafièvre…

L’arrêt de la réaction inflammatoire fait intervenir lesphénomènes d’apoptose, mais est également dû à laproductiondecertainescytokinesanti-inflammatoires:leTGF, toutcomme l’IL-4et l’IL-10, inhibe lesproduc-tionsd’IL-1etdeTNF.L’IL-10inhibe,deplus,laproduc-tiond’IFNγ…

5.3. INTERACTIONS DES DIFFÉRENTS MÉDIATEURSLaplupartdesmédiateursontàlafoisuneactiondirectesurlesvaisseauxoulescellulesdufoyerinflammatoireetuneactiond’activationd’autresmédiateurs. Ilspeu-vent apparaître successivement plusieurs fois dans lefoyer inflammatoire.Leprocessus inflammatoirepour-raitdoncêtreunvéritablecerclevicieuxs’iln’yavaitpas,danslefoyer,àlafoisdesmédiateursactifsetleursan-tagonistes.Ilestmanifeste,également,quepourchacundesévéne-mentsdelaséquencemorphologiquedel’inflammation,onapumettreenévidenceplusieursmédiateursactifs,faisantpartiedesystèmesdifférents.Pourchacundesphénomènes du processus inflammatoire, un ou plu-sieursmédiateurssontprépondérants.Leshypothèsesactuellessontlessuivantes:-Leslésionstissulairesetcellulairessecondairesàl’in-

flammation sont dues aux enzymes lysosomiaux desphagocytesetauxradicauxperoxydes.

-Lavasodilatationestsurtoutlefaitdesprostaglandinespuisdeskinines,de l’histamineetdeC3aetC5aquidégranulentlesmastocytes.

-L’hyperperméabilitévasculaireestsurtoutdueàl’his-tamineetauxC3aetC5aquidégranulent lesmasto-cytes.Labradykinine, lePAFetcertains leucotriènesinterviennentégalement.

-Dansl’adhérencecellulaire,cesontleTNFα, l’IL-1etleleucotrièneB4quiinterviennentessentiellement.LeC5aaugmente l’expressiondesmoléculesd’adhésionsurleleucocyte.

-Pourlechimiotactisme,l’agentlepluspuissantactuel-lementconnuestleleucotrièneB4.TNFetC5ainter-viennentégalement.

-LaréparationfaitsurtoutintervenirleTGF,lePDGF,leFGF,leTNFetl’IL-1.

- Les effets généraux de l’inflammation et notammentl’effetpyrogène(fièvre)sontsurtoutprovoquésparl’IL-1etl’interféron.

- La douleur des lésions inflammatoires est due auxprostaglandines(E)etauxkinines.

6. VARIÉTÉS ANATOMOCLINIQUES ET ÉVOLUTIVES DE L’INFLAMMATION

L’intensité,laduréedelaréactioninflammatoireetl’as-pect lésionnel de la réaction inflammatoire présententdesvariationsliéesàtroisfacteurs:-l’agentdéclenchantdelaréactioninflammatoire,-l’organeoùellesedéroule,

-leterrainetparticulièrementlestatutimmunitairedel’hôte.

Cesvariationssontsinombreusesqu’ilexistedemulti-ples formesanatomocliniques, selon laprépondérancedel’unedesphasesdel’inflammation.

6.1. INFLAMMATIONS AIGUËSIls’agitd’inflammationsdanslesquellesleslésionsprin-cipalesetparfoisexclusivessontcellesdelaphasevas-culo-exsudativedel’inflammation.

6.1.1. ÉVOLUTION DE L’INFLAMMATION AIGUË Selonl’intensitédel’agression,sapersistanceousades-truction,l’évolutionpeutsefaire:- dans la plupart des cas vers la guérison spontanée

aprèsdisparitiondelacongestionactiveetdesleuco-cytes,

-versl’abcédationetlasuppurationavecaffluxcontinude polynucléaires neutrophiles, accumulation de puspuis détersion comprenant drainage des liquides parleslymphatiquesetlesveinulesetphagocytosedesdé-brisparlespolynucléairesetleshistiocytesactivésenmacrophages.

- vers la cicatrisation avec production d’un bourgeoncharnuqui vacombler lapertedesubstancepuis sehiérarchiserprogressivement.Lesépithéliumsneré-génèrentqu’aprèsréparationdelapertedesubstance.

-versl’inflammationchroniquesi,parexemple,certainsagentsinfectieuxpersistent.

6.1.2. DIFFÉRENTES VARIÉTÉS D’INFLAMMATIONS AIGUËSInflammation congestive et œdémateuseLeprocessus inflammatoireserésumepratiquementàlavasodilatationactiveseuleouàlavasodilatationactiveetàl’œdème.Exemples:-coupdechaleur(vasodilatationactiveseule:rougeur

etchaleurlocale),-congestionettuméfactiondelamuqueusenasaledans

lerhume,-brûluredepremierdegré,-réactiond’hypersensibilitédetype1,-œdèmepulmonaireinfectieux.

Inflammation hémorragiqueDans ce cas, l’accroissement de la perméabilité capil-laireapourconséquenceunœdèmeetuneimportantefuited’hématieshorsdescapillaires(érythrodiapédèse).Exemples:-purpuradesmaladiesinfectieusesetdesvascularites,-œdèmepulmonairehémorragiquedelagrippe,-glomérulonéphritehématurique.

Inflammation fibrineuseL’exsudat est ici particulièrement riche en fibrinogènequivacoagulerdanslefoyerinflammatoireouàsapé-riphérie,àlasurfaced’uneulcérationoud’uneséreuse.Exemples:-angineàfaussesmembranesdeladiphtérie,-alvéolitefibrineusedelapneumonieàpneumocoques,-pleurésiefibrineuse:l’exsudatépanchédanslacavité

pleurale peut contenir beaucoup de fibrine et peu deCe poly a ete telechargé depuis med-tmss.blogspot.com/2016/08/cours.html | Page Fb : www.facebook.com/Faculte.de.Medecine.TMSS


liquide(pleurésiefibrineusecliniquement“sèche”)oucontenirbeaucoupdeliquideetrelativementpeudefi-brine(pleurésiesérofibrineuse).

Ladétersiondelafibrineestnécessairepourquelapleu-résie puisse guérir sans séquelles. La fibrine doit êtrelysée par les enzymes des polynucléaires. Si elle n’estpas lysée, elle subit une organisation par une pousseconjonctivequiest l’analogued’unbourgeoncharnu. Ilpeut en résulter une symphyse pleurale comme aprèsunhémothorax.Lesbridesetadhérencespéritonéalesseconstituentparlemêmemécanisme.

Inflammation purulente ou suppuréeDans ce type d’inflammation, le foyer inflammatoirecontientdetrèsnombreuxpyocytesdontlamasse,ajou-tée au liquide d’œdème et aux débris provenant de lanécrose tissulaireconstitue lepus.Cette inflammationsuppurée est le plus souvent secondaire à une infec-tionpardesgermespyogènes.Ellepeutcependantêtreaseptique.-Pustule:c’estl’accumulationdepusdansl’épaisseur

del’épidermeousousl’épidermedécollé.- Abcès : c’est l’accumulation de pus dans une cavi-

té néoformée par la nécrose des tissus préexistants.Cette nécrose survient sous l’influence des enzymesprotéolytiquesdespolynucléaires,etsurtoutdesélas-tasesetdescollagénases.Lorsque la liquéfactiondutissunécroséestachevée,onditquelasuppurationestcollectée.Encasdedétersioncomplète,lesparoisdelacavitérésiduellevontprendrel’aspectd’unbourgeoncharnuqui vacombler lapertedesubstance.Encasdedétersionabsenteouincomplète,letissuconjonc-tifpérilésionnelsubituneévolutionscléreuseetformeunecoqueépaisseautourdelacavitéetévolueainsienabcèschroniqueouabcèsenkysté.

- Phlegmon : c’est une variété grave d’inflammationsuppurée qui n’a aucune tendance à rester circons-crite,maisdiffuseaucontrairedanslesintersticesquiséparentlesfaisceauxmusculairesoulelongdescou-léesconjonctivesdesmembres.Onl’observelorsdesinfectionsparcertainsgermespossédantunehyaluro-nidasequidissoutl’acidehyaluroniquedelasubstancefondamentale et permet la dispersion de l’infection.C’est lecasdes infectionsàstreptocoques.Lespoly-nucléairesaltéréssontdisséminésauseindestissus,il n’y a pas de collection. De ce fait, la détersion estdifficile et l’évolution vers la sclérose et la chronicitéfréquente.

-Empyème :c’estunecollectionpurulentequis’accu-mule dans des cavités naturelles. Ce terme générald’empyèmeestremplacéparlenomprécisdesépan-chementsdecetype:pleurésie,péritonite,arthrite,si-nusitepurulente,pyocholécystites,pyosalpinx...

Inflammation nécrotique ou gangréneuseIl s’agit d’une inflammation d’une extrême gravité aucoursdelaquelleonobservedeszonesdenécroseduesà la foisà l’actiondesgermesanaérobies (Clostridiumperfrîngensparexemple,quipossèdeunepuissantecol-lagénase)etàuneischémie.Exemples : gangrène gazeuse par surinfection d’uneplaie par des germes anaérobies, appendicite gangré-neuse,cholécystitegangréneuse.

6.2. INFLAMMATIONS CHRONIQUESIls’agitdetouteinflammationquin’aaucunetendanceàlaguérisonspontanéeetquipersisteous’aggraveindé-finiment,souventmalgrélathérapeutique.

6.2.1. CONSTITUTION DE L’INFLAMMATION CHRONIQUEOn distingue trois types de circonstances de survenuedesinflammationschroniques:-persistancedel’agentpathogène.L’absencededéter-

sionestuncasparticulierdecetteéventualité.- récidives répétées d’une inflammation aiguë dans le

mêmeorgane,entraînantdesdestructionstissulairesdeplusenplusmarquées.Eneffet,laréactioninflam-matoiresemodifieprogressivementaucoursdesré-cidives, car elle se déroule dans un tissu de plus enplusscléreuxetcicatricieloùlesréactionsexsudativess’atténuentprogressivement.

Exemples:pyélonéphritechroniqueparaccèsrépétésdepyélonéphriteaiguë,otitechronique.

-Cepeutêtreenfinuneinflammationchroniqued’em-bléeavecunephaseaiguëvasculo-exsudativepasséeinaperçue,carbrèveouasymptomatique.C’estsouventlecasdanslesmaladiesauto-immunesetdesaffec-tionspourlesquelleslesmécanismesdysimmunitairessontprépondérants(ex.:gastriteauto-immune).

6.2.2. CARACTÈRES COMMUNS DES INFLAMMATIONS CHRONIQUESLes inflammationschroniquesontencommununcer-tainnombredecaractères:-lesphénomènesexsudatifssontabsentsoumodérés.-legranulomeinflammatoirenecomportepratiquement

pasdepolynucléaires,maisessentiellementdeslym-phocytes,desplasmocytesettrèssouventdesmacro-phages.

- ce granulome s’accompagne de lésions de sclérosedont l’importance varie selon l’étiologie et selon lesindividus. Cette sclérose, caractéristique de la chro-nicité est liée, au moins partiellement, à l’action descytokinessécrétéesparlesmacrophagesquistimulentl’angiogenèse et la synthèse de collagène par lesfibroblastes



1 -Parmilespropositionssuivantesconcernantlespolynucléaires,quellessontcellesquisontexactes:A-PeuventsemultiplierdanslestissusB-Collaborentàladéfenseanti-infectieuseàlasurfacedesmuqueusesC-AgissentenétroitecollaborationaveclesTlymphocytesD-Stimulentlesfibroblastes.E-Setransformentenpyocytes.

2 - Parmilespropriétéssuivantesconcernantl’histiocyte,quellessontcellesquisontexactes:A-Sécrétion B-MobilitéC-Inhibitiondesfibroblastes D-PhagocytoseE-Coopérationavecleslymphocytes

3 - Quelssontlesmédiateurschimiquesd’origineplasmatique:A-Lesprostaglandines B-LeTNFC-Leslymphokines D-LesfacteursducomplémentE-Leskinines

4 - Aucoursdelacongestionquimarquelaphasevasculaireexsudative, lespremiersphénomènesréactionnelsdel’inflammationcommunesuivantsapparaissentsaufun,lequel?A-Vasodilatationcapillaire B-Formationd’unebarrièredefibrineC-Ralentissementetstasecirculatoire D-Modificationdutypedel’écoulementsanguinE–Marginationleucocytaire

5 - Lesconséquencespossiblesdelafibrosesurlamorphologiedestissussont:A-Leramollissement B-L’indurationC-L’atrophie D-L’hypertrophieE-Ladéformation

TESTS D’ÉVALUATION1.B,E2.A,B,D,E3.D,E4. B5.B,C,D,E

RÉPONSES



INTRODUCTION

La cause de l’inflammation peut lui donner un aspect particulier que l’anatomopathologiste peut identifier : l’inflammation est dite spécifique. Elle possède des caractéristiques qui orientent vers une cause ou un groupe de causes. Ses causes peuvent être liées à une nécrose tissulaire, qu’elle qu’en soit son origine, d’un corps étranger ou d’une infection microbienne où le pathogène est soit directement mis en évidence, soit génère une réaction cellulaire et tissulaire qui lui est propre.

1. LA RÉACTION A CORPS ÉTRANGER

Elleseproduitaucontactd’unmatérielétrangervolu-mineux,endogène,crééparunenécrosetissulaire(parexemple une nécrose adipeuse ou cytostéatonécrose),par un dépôt d’un matériel d’origine endogène (parexemple,cristauxd’uratedelagoutte)ouexogène(parexemple,fildesuturechirurgical),peuoupasrésorbable.ElleestcaractériséeparlaprésencedemacrophagesetdecellulesgéantesmultinuclééesditesdeToutonpourlanécroseadipeuse,caractériséesparunabondantcy-toplasmemultivacuolaireditspumeuxavecdemultiplesnoyauxquisesituentenpériphérie(granulomelipopha-gique)oupardescellulesdeMüllerquiphagocytentlesdépôtsendogènesouexogènes.LescellulesdeMüllersontcaractériséespar leurgrandetailleetdesnoyaux

multiplesquiseregroupentaucentredelacellule.Cetteréactionprovoquelaformationdecequel’ondénommeungranulomeàcorpsétranger.

2. LES INFLAMMATIONS DUES À DES AGENTS TRANSMISSIBLES

Les agents transmissibles sont des agents microbiensqui peuvent être bactériens, viraux ou parasitaires. Ilspeuventsedévelopperdansunorganismenormalouaf-faibliauplanimmunitaireparleSIDA,unecorticothéra-pieaulongcoursouunechimiothérapie.L’infectionestalorsditeopportuniste.DansleSIDA,lesinfectionsopportunistesconstituentlesmanifestationslesplushabituellesdelamaladie:citons,pour exemple, la pneumonie due au parasite pneumo-cystis carinii, qui n’est pratiquement rencontrée qu’aucours de l’immunodépression. D’autres infections sontobservées avec une particulière fréquence à l’hôpital :ellessontdites«nosocomiales»:lespneumopathiesàbactéries résistantes aux antibiotiques, rencontrées enréanimation,constituentunexempled’infectionnosoco-miale.

2.1 INFLAMMATIONS BACTÉRIENNESL’agressiondel’organismepardesbactériesestengé-néralsuivied’uneinflammationquipermetdecircons-crirelefoyer.Maisl’extensiondel’infectionrestepossibleetpeutseproduirede3manières:

FORMES ÉTIOLOGIQUES DE L’INFLAMMATION

Prérequis 1. Histologie des tissus conjonctifs et du système lymphoïde2. Agressions biologiques. Thème VII3. A consulter : Immunologie. Thème XVI

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Énumérer les étiologies des inflammations.2- Définir la réaction à corps étranger en précisant les différentes variétés de corps étrangers.3- Définir un abcès, un empyème et un phlegmon.4- Définir le granulome tuberculoïde en citant des exemples d’inflammations tubercu-

loïdes.5- Définir la nécrose caséeuse.6- Préciser les complications de la tuberculose.7- Définir les termes caverne et fistule. 8- Définir la notion de granulome tuberculoïde en citant des exemples.9- Définir une mycose et une parasitose en citant des exemples.10- Préciser les modes d’identification des inflammations virales.



* par contiguïté :c’estl’exempledel’ostéitedelamâ-choireaucontactd’unfoyerdentaire.

* par voie lymphatique:lesbactériescolonisentlesca-nauxlymphatiquesjusqu’auganglion,provoquantlym-phangiteetadénite.

* par voie sanguine:plusieurscaspeuventêtredistin-gués.Laprésencefugacedelabactériedanslesangn’a souvent pour conséquence qu’un pic fébrile. Onparlealorsdebactériémie.Laprésence,defaçonrépé-tée,d’unnombreimportantdebactériesdanslesangcause une infection générale grave de l’organisme :c’est la septicémie. Celle-ci peut être, à son tour, àl’originedefoyerssecondairespurulents:c’estlasep-ticopyoémie.

Les infections bactériennes peuvent être liées à desgermes pyogènes, générateurs de pus, ou à d’autresbactériescommecelledelatuberculose.

2.1.1 INFECTIONS À GERMES PYOGÈNES (C’EST-À-DIRE À GERMES SUSCEPTIBLES DE PROVOQUER L’APPARITION DE PUS)De nombreuses bactéries (comme le staphylocoquedoré,parexemple)sontàl’origined’unenécrosetissu-laireparticulière,richeenpolynucléairesaltérés:lepus.Lepuspeutseformerdansunfoyercirconscrit.Onl’ap-pellealorsabcès.Lepusestaucentredel’abcès,entou-rédefaçonconcentriqueparlesdifférentsstadesdelaréactioninflammatoire:ungranulomeàpolynucléaires,unezonedetissuconjonctifenvoied’élaboration(bour-geoncharnu)etdelafibrose.Lepuspeutêtreaussiobservédansdescavitésoudesespaces naturels : c’est l’empyème. Exemple : empy-èmesous-dural,pleural;onpeutaussiutiliserlepréfixepyo-commedanspyosalpinx (présencedepusdans latrompe)oupyocholécyste(présencedepusdanslavé-siculebiliaire).Si l’inflammation purulente est diffuse et ne se col-lecte pas dans les tissus, on parle alors de phlegmon.Exemples : phlegmon périnéphrétique,appendicitephlegmoneuse.

2.1.2 LA TUBERCULOSEElleconstitue l’exemplede l’inflamma-tionbactérienned’évolutionprolongéeLa tuberculose a un statut particulierparmi les maladies bactériennes : ellepeuteneffetêtreresponsabled’unein-flammationd’évolutionprolongée,dontl’aspect anatomopathologique est sicaractéristiquequ’ilpermetlediagnos-tic. La maladie tuberculeuse est due àla pénétration et à la pullulation dansl’organismed’unemycobactérie(leplussouvent M. Tuberculosis = bacille deKochouBK)quipeutêtremiseenévi-dencepardescolorationsfaisantappelauxpropriétésderésistancedelacolo-ration à l’alcool et aux acides (bacilles« acido-alcoolo-résistants » = BAAR àlacolorationdeZiehl).Lacultureduba-cille est possible, mais lente. Elle per-metd’étudiersarésistanceauxantibio-tiques.

a- Particularités histopathologiquesAucune particularité morphologique ne permet de re-connaîtrel’inflammationtuberculeuseàsonstadeaigu:seulelaprésencedeBK(misenévidenceparexempleparlacolorationdeZiehl)permetlediagnostic.L’inflam-mationestdite«nonspécifique».Auxautresstadesdeleurévolution, les lésions tuberculeusessont trèsévo-catrices:lescaractéristiquesanatomopathologiquesquipermettentdelareconnaîtresontlessuivantes:LegranulomecontientdescellulesépithélioïdesetdescellulesgéantesdetypeLanghans.Ces particularités sont aussi trouvées au cours deslésions de la sarcoïdose et de nombreuses autres in-flammations tuberculoïdes (encore appelées granulo-mateuses).Ladistinctionentreinflammationstubercu-loïdesettuberculeuse(avecBK)reposesurlaprésencedelanécrosecaséeuseet,bienentendu,deBK.Lorsqu’apparaîtlanécrosespécifiquedelatuberculose,le diagnostic de tuberculose est réalisé. Cette nécroseestdénomméecaséumquiestpathognomoniquedelatuberculose. Il s’agit d’une nécrose particulière liée àl’hypersensibilité au BK. Elle est complète ou incom-plète.Lecaséumpeutseramolliraucoursduprocessusde«liquéfaction».IlestalorsricheenBKetenpolynu-cléairesneutrophiles.

b- Les lésions tuberculeusesL’évolution est décrite dans le schéma évolutif des lé-sions. Celui-ci illustre plus particulièrement 2 points :a) la caséification se produit dans des lésions aiguës;b) toute lésion -même chronique- est susceptible des’acutiser(parexempleàl’occasiond’untraitementcor-ticoïde). Le traitement antituberculeux favorise l’évolu-tionverslascléroseetlastérilisationdeslésions,maiscertainessouchesdeBKsontaujourd’huirésistantesautraitement.Schéma : Évolution des lésions tuberculeuses



c- Complications tissulaires de la tuberculoseLecaséumn’estjamaisspontanémentrésorbé:ils’éli-mineversl’extérieur,unefoisliquéfiéouilpersistedansl’organisme.Après liquéfaction, le caséum ramolli est particulière-mentricheenBK.Lanécrosecaséeusepeutêtrealorséliminée, par une bronche pour la tuberculose pulmo-naireouparunefistule(fistulecutanéeencasdetuber-culoseganglionnaire).L’élimination,aumoinspartielle,ducaséumlaisseunecavité–lacavernetuberculeuse.Enl’absencedeliquéfaction,lecaséumpeutsecalcifier(lacicatricetuberculeuseestalorsvisibleàlaradiogra-phiesanspréparation).Ilpeutêtreàl’origineduréveildel’infectionparexempleà l’occasiond’un traitementquidiminuel’immunité(corticothérapie).

d- La maladie tuberculeuseLamaladietuberculeuseévolueenstadesschématiques:1. Primo-infectionLaprimo-infectionconstitue lepremiercontactavec lebacille.Ilsefaitgénéralementparvoiepulmonaire:unelésionparenchymateuseetuneadénopathiesatelliteensontlestémoinshabituels.C’estàcestadequesedé-veloppe l’hypersensibilité tuberculinique : l’intradermo-réaction devient positive. Cette positivité n’est pas unepreuvederésistanceàlamaladie.

2. La dissémination hématogèneElle peut survenir, sur un mode aigu et dramatique,quelquessemainesouquelquesmoisaprèslaprimo-in-fection : c’est la miliaire tuberculeuse. Les lésions, dequelques millimètres de diamètre, sont disséminéesdanslesorganes,enparticulierdanslepoumon,oùellessontégalementrépartiesdelabaseausommet,cequitémoignedel’originehématogènedeladissémination.

3. Tuberculose pulmonaire post-primaireAustadeultérieur,latuberculoseseprésentevolontierscomme une maladie pulmonaire : la dissémination lo-caleetlesépisodesderéinfestationprovoquentunein-suffisance respiratoire lorsque les destructions paren-chymateusessontétendues.Lesulcérationsvasculairessontresponsablesd’hémoptysie.

4. Tuberculose d’organe extrapulmonaireLa tuberculose d’organe survient volontiers plusieursannées après la primo-infection. Elle peut toucher lerein,l’appareilurogénital,l’os(gonalgie,maldePott),lessurrénales,lesystèmenerveuxcentral(tuberculome).

5. Tuberculose et SIDAL’affection est particulièrement agressive lors du SIDAoùl’immunitécellulaireestaffaiblie.Ellepeutêtredueàdesgermesrésistants.

e- Diagnostic différentiel : les inflammations à granu-lomes tuberculoïdesLesgranulomestuberculoïdessontdesfolliculesàcel-lulesépithélioïdesetgéantessansformationdenécrosecaséeuse. Ilspeuventêtreobservésdansdesmaladiesinfectieusesoud’autresmaladiesdontl’originedemeureindéterminée (sarcoïdose, maladie de Crohn, certainesartéritesgranulomateuses...)

1. La sarcoïdose LasarcoïdoseoumaladiedeBesnier-Boeck-Shaumann(BBS)estlechefdefiledesinflammationsàgranulomestuberculoïdes et constitue le principal diagnostic diffé-rentiel de la tuberculose. Elle atteint principalementle sujet jeune avec des localisations essentiellementbroncho-pulmonaires et ganglionnaires, mais aussicutanées, hépatiques, osseuses… Cette maladie s’ac-compagned’unenégativationdes tests tuberculiniques(anergie tuberculinique) et se traduit histologiquementpardeslésionsquisimulentunetuberculosefolliculairesansnécrosecaséeuse.Aucoursde lasarcoïdose, lesfollicules sont de petite taille, ont tendance à conflueret sont entourés d’une réaction fibreuse marquée. Lecytoplasme des cellules géantes peut comporter desinclusions protéiques d’aspect étoilé (corps astéroïdesetcorpsdeSchaumann).L’histologien’apportequedesélémentsdeprésomptionetlediagnosticdéfinitifnéces-sitelaconfrontationdel’ensembledesdonnéeshistolo-giques,cliniques,radiologiquesetbiologiques.

2. Les granulomes d’origine infectieuseDe nombreux germes peuvent induire des granulomesépithélioïdesetgigantocellulairessansnécrosecaséeuse:• Infections bactériennes : mycobactérioses atypiques

(surtout sujets immunodéprimés et SIDA), Syphillistertaire,lèpretuberculoïde,Brucellose…

•Parasitoses et mycoses:toxoplasmose,leishmaniose,histoplasmose,blastomycose…Aucoursdecesmala-dies,despolynucléaireséosinophilespeuventaccom-pagnerlesgranulomes.

2.2 INFLAMMATIONS DUES À DES VIRUSLesvirussontdesparasitesintracellulairesstricts: ilsnepeuventsereproduireendehorsd’unecellulehôte.Leurmatérielgénétiqueestconstituéd’ADNoud’ARN,entouréd’unecapsideprotéique.

a. Cycle viralLavied’unviruscomprenddifférentesétapesquiconsti-tuentlecycleviral.Levirussecolleàlacellulequ’ilvainfecter(adsorption).Illapénètreensuite(pénétration).Cesdeuxétapesfontintervenirdesrécepteursmembra-nairesdelacellulehôte.Lematérielgénétiqueestrépli-qué(réplication).Desprotéinesviralessontsynthétiséesetassemblées(maturation).Enfin,danslamajoritédescas,levirusquittelacellulequ’ilainfectée,souventàlasuitedelalysedecelle-ci:c’estladispersion.

b. Effets cytopathogènesLeslésionscellulairesprovoquéesparlaprésenced’unvirus sont multiples : mort cellulaire, fusion, transfor-mation,déclenchementd’une réaction immunitairequipeutelle-mêmeêtrepathogène.Certainseffetscytopa-thogènespermettentl’identificationduvirus:* la présence de corps d’inclusion cytoplasmiques :

c’est par exemple le corps de Negri que l’on trouvedans lecytoplasmedecertainsneuronesdusystèmenerveuxcentralaucoursdelarage.

*la présence de corps d’inclusion nucléaires : c’estgénéralement le cas lors des infections par les virusdugroupeherpès,comme lecytomégaloviruspris icicommeexemple.



*La fusion de cellules infectées par un virus quiestàl’originedecellulesmultinucléées:lacellulemultinu-clééedel’encéphaliteàHIVenestunexemple.

L’immunohistochimie permet d’identifier les protéinesvirales,l’hybridationinsitul’ADNoul’ARNviral.Exemple:miseenévidenced’unvirusresponsabled’uneencéphalopathiefréquenteaucoursduSIDA,laleucoen-céphalopathiemultifocaleprogressive.Danscetteaffec-tion,certainsnoyauxd’oligodendrocytes(quisynthétisentlamyéline)sontremplisdeprotéinevirale.Dèsl’héma-téineéosine,ilsapparaissentanormaux(«modifiés»):ilssonteneffettropvolumineuxethomogénéisés.Pourdémontrer,laprésenced’antigènesviraux,onpeutavoirrecoursàl’immunohistochimieouàl’hybridation in situ.

2.3 INFLAMMATIONS DUES À DES CHAMPIGNONSEllesportentlenomdemycoses(adjectif:mycotiqueou« fungique »). Il s’agit d’organismes eucaryotes qui nesontnidesplantesnidesanimaux.Defaçongénérale,ilspeuventexistersous2formes:•leslevuresquisontdescellulesisolées,arrondiesou

ovalaires;•leshyphesquisontdesfilaments,plusoumoinsbran-

chés.Les champignons peuvent provoquer des lésions cuta-néessuperficielles,sous-cutanéesouviscéralesparfoisgénéralisées.C’estl’immunitécellulairequiconstitueleprincipalmodededéfensecontreleschampignons.

Parmilesmycoseslesplusfréquentes,onpeutciterlacandidose (buccaleouvaginale), l’aspergillosedévelop-pée,parexemple,dansdescavernestuberculeuses, lacryptococcose (ou torulose) responsable d’une ménin-gitedemauvaispronostic,leplussouventchezl’immu-nodéprimé, l’histoplasmose, une maladie pulmonaireressemblantsousplusieursaspectsàlatuberculoseetrencontréeprincipalementauxÉtats-Unis.

2.4 INFLAMMATIONS DUES À DES PARASITES On peut distinguer 2 grands types parmi les infectionsparasitairesquitouchentl’homme:Celles qui sont dues à des protozoairesLesprotozoairessontdesorganismesunicellulaireseu-caryotes,depetitetaille,parfoisintracellulaire.Lespro-tozoairessontresponsablesdenombreusesparasitosesquiprovoquentdeslésionspardesmécanismestrèsva-riés.Exemples :Lepaludisme, l’amibiase, la toxoplas-moseoulatrypanosomiase.Celles qui sont dues à des helminthes (vers)Ils’agitdeparasitessouventvolumineux,dontlescom-posantspeuventprovoqueruneréactionàcorpsétran-ger.Exemples:Lekystehydatique,lacysticercoseetlabilharziose.

2.5 LES PRIONSLesprionssontdesagentstransmissiblesnonconven-tionnels. L’infectiosité, d’après l’hypothèse aujourd’huicommunément admise, est associée à une protéine laprotéineprion-etnonàdesacidesnucléiques.Lesin-fections à prions affectent principalement le systèmenerveuxcentral,plusrarementd’autresorganes(commelesorganes lymphoïdesdans lanouvellevariantede lamaladie de Creutzfeldt-Jakob). L’inflammation danslesmaladiesàprionsestpeumarquée:activationdesmacrophagesducerveau(lescellulesmicrogliales),as-trocytose.Lalésionprincipaleestconstituéeparuneva-cuolisationdutissunerveux,appeléespongiose.



1.L’inflammationgranulomateusesedéfinitpar:A-laprésenced’untissudegranulation B-l’absencedelésionsuppuréeC-laprésenced’ungranulomeinflammatoireoùprédominentlescellulesmononuclééesD-laprésencedelymphocytesetdeplasmocytes E-l’absencedepolynucléaires

2.Associerlesvariétésdegranulomesdésignéespardeslettresauxvariétésdecellulesgéantesquileurcorrespondentdésignéespardeschiffres.A-Granulometuberculeux 1.CelluledeMüllerB-Granulometuberculoïde 2.CellulesdeLanghansC-Granulomelipophagique 3.CellulesdeToutonD-Granulomeàcorpsétranger

3.Legranulometuberculeux:A-estconstituédecellulesépithélioïdesetgéantes B-peutévoluerverslafibroseC-présentetoujourslemêmeaspecthistologique D-estaccompagnédelymphocytesetdeplasmocytesE-nepeutpasêtreconstituéd’unenécrosecaséeuseisolée

4.Lanécrosecaséeuse:A-nepeutêtreobservéequedanslatuberculose B-renfermedesdébriscellulaireslorsqu’elleestcomplèteC-seconstituesuiteàlalyseduBK D-présentetoujourslemêmeaspectmorphologiqueE-résultedelafusiondescellulesgéantes

5.L’abcèsfroidfistulisé:A-peutêtreinduitparunstaphylocoqueB-estconstituéd’unenécrosecaséeuseramollieetfistuliséeC-peutdonnersuiteàlaformationd’unecaverneD-peutêtreobservéaucoursdelasarcoïdoseE-estsynonymedetuberculome

TESTS D’ÉVALUATION1.C2.A-2,B-2,C-3,D-13.ABD4.AC5.BC

RÉPONSES



INTRODUCTION

On regroupe sous le terme générique de « Maladies de Surcharges », toutes les affections qui résultent d’une accumulation dans l’organisme de substances en excès, normales ou pathologiques qui peuvent cor-respondre soit à une substance normalement absente, soit à une substance normalement présente en petites quantités, comme un pigment. On distingue trois mé-canismes principaux : • la substance normale est produite en quantité nor-

male ou augmentée, mais le métabolisme n’est pas adapté : Exemples : stéatose hépatique, cholestase…

• une substance endogène, normale ou anormale, s’accumule en raison d’anomalies génétiques ou ac-quises de son métabolisme, de son transport, de son excrétion, etc. Exemples : hémosidérose, déficit en alpha-1 antitrypsine et maladies de surcharge lyso-somiales : glycogénoses, gangliosidoses, etc.

• une substance exogène anormale s’accumule, par exemple particules de carbone, de silice.

1- ACCUMULATION DE PIGMENTS ET DE SUBSTANCES :

1-1 STÉATOSE : A. DÉFINITION Lastéatoseestl’accumulationanormaledetriglycéridesdans lescellulesparenchymateuses.Elleest fréquem-ment observée dans les hépatocytes, fortement impli-qués dans le métabolisme lipidique : stéatose hépato-cytaire.

B. CAUSES Ellessontmultiples:toxiques(alcool,médicament),nu-tritionnelles,diabète,obésité,hypoxie,infection(hépatiteviraleC).

C. MACROSCOPIE Dans les stéatoses importantes, le volume du foie estaugmenté, sa consistance est molle, sa couleur estjaune,laissantàlacoupeunemarquededépôtsgrais-seux.

D. HISTOLOGIE Le cytoplasme des hépatocytes contient des vacuolesoptiquementvides.Lastéatosepeutseprésentersousdeuxformes:•macrovacuolaire:laplusfréquente,oùlesgouttelettes

destéatoserefoulentlenoyauenpériphériedelacel-lule,etpeuventàl’extrêmeprovoquerunerupturedesmembranes cellulaires et provoquer la formation dekystesgraisseux,

•microvacuolaire:rare,oùlenoyaurestecentraletlesvacuoles,trèspetites,peuventêtredifficilesàvoir.

Pour visualiser les graisses, le prélèvement doit êtrecongelé frais (nonfixé),puiscolorépardes techniquesspécialescommelerougeàhuileoulenoirSoudan.Lastéatosepeutêtrerépartiedefaçonaléatoiredanslepa-

PATHOLOGIE DE SURCHARGE

Prérequis Histologie fonctionnelle, organisation tissulaire, cellule et matrice extracellulaire.

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1. Définir la stéatose et décrire les aspects macroscopiques et microscopiques d’un foie

stéatosique. 2. Décrire l’aspect macroscopique et microscopique d’un foie choléstatique. 3. Citer les circonstances pathologiques où peuvent s’observer des dépôts intratissulaires

de calcium. 4. Définir les termes d’hémosidérose et d’hémochromatose. 5. Citer les localisations viscérales les plus fréquentes des dépôts ferriques dans l’hémo-

chromatose. 6. Citer les principales maladies de surcharge lysosomiale.



renchymehépatiqueousiégerpréférentiellementdansunterritoirefonctionnel,parexempledanslarégioncen-trolobulaireencasd’hypoxieoud’intoxication.

E. ÉVOLUTION Les lésions de stéatose sont réversibles à l’arrêt del’agression,maispeuventsecompliquerdefibroseetàtermedecirrhose.

1-2 CHOLESTASE A. DÉFINITION Unecholestaseestdéfiniehistologiquementcommeuneaccumulationvisibledebiledansletissuhépatique.B. CAUSES Lacholestasepeutêtresecondaireàunobstaclesurlesvoiesbiliairescommeunelithiase,unetumeur(tumeurprimitive des voies biliaires, tumeur pancréatique avecinfiltrationdesvoiesbiliaires)ouàuneatteintehépato-cytaire,d’originetoxiqueouvirale.

C. MACROSCOPIE Lacholestaseestresponsabled’unecolorationvertedufoie.

D. HISTOLOGIE Lacholestasepeutsemanifesterpardesamasdebiledans les canalicules inter hépatocytaires, de couleurbrunverdâtresurunecolorationparl’hématéineéosine(HE),voiredans lescanauxbiliaires interlobulairesdesespacesportes.Labilepeutégalementsiégerdansleshépatocytesetlesmacrophages(cellulesdeKüppfer).

1-3 CALCIFICATIONS A. CAUSES Les dépôts intratissulaires anormaux de calcium s’ob-serventdansdeuxcirconstances:•calcifications«dystrophiques»,danslestissuslésés,

nécrosés,alorsquelacalcémieestnormale; •calcificationsdites«métastatiques»,danslestis-

sussainsenrapportavecuneélévationanormaledelacalcémie.

B. ASPECTS MACROSCOPIQUES L’existence de calcifications se traduit macroscopi-quement par une induration et une coloration blancheopaque,pierreuse.Exemples:aspecten«coque»despéricarditescalcifiées,en«coquilled’œuf»dansl’athé-rosclérose calcifiée des gros vaisseaux, fibromyomesutérinsetadénomesthyroïdiensinvolutifscalcifiés,cal-cificationd’untuberculecaséeux…c.AspectshistologiquesSur une coloration par l’Hématéine Éosine les dépôtscalciques apparaissent denses, amorphes ou finementgranulairesbleu-noirouviolacés.Ilssontleplussouventextra-cellulaires,plusrarementintracellulaires,etalorsdébutants, surtout observés en microscopie électro-nique,enparticulierdanslesmitochondries.Ilspeuvents’accompagnerd’uneréactionmacrophagique,typeré-actionàcorpsétrangers,voired’unevéritableostéoge-nèsemétaplasique.Ils peuvent être mis en évidence par des colorationsélectives,commelaréactiondeVonKossa.

1-4 HEMOSIDEROSE A. DÉFINITION L’hémosidérineestunpigmentendogènebrunjaunâtrequidérivedel’hémoglobine.C’estuneformedestockageduferdanslescellules.L’hémosidérinepeuts’accumu-lerdansl’organisme,localementoudefaçondiffuse.Lasurchargepeutêtrelocalisée(évolutiond’unelésionhé-morragiqueparexemple)oudiffuse(anomaliegénétiquedumétabolismeduferparexemple).

B. CARACTÉRISTIQUES HISTOLOGIQUES Sur une coloration par l’Hématéine Eosine, les amasd’hémosidérine suffisamment volumineux sont visiblessousl’aspectdegranulationsbrunocreunpeubrillantes.Desréactionssensiblesetspécifiquespermettentdeca-ractériserleferionisé,laplusutiliséeétantlaréactiondePerlsquicoloreleferioniséenbleu.

C. HÉMOSIDÉROSE LOCALISÉE L’accumulation locale de fer peut être liée à une hé-morragie macroscopique ou de multiples hémorragiesmicroscopiques.Quandleshématiessontlysées,lesly-sosomesdesmacrophagestransformentl’hémoglobineenhémosidérine,enpassantparlesdiversesétapesdepigments intermédiaires (biliverdine, bilirubine), ce quiexpliquelesvariationsdeteintedelazonetraumatisée.Exemples:•sidérosedu«poumoncardiaque»;• cicatrices « tatouées » des infarctus hémorragiques

(poumon);•évolutiondesthromboses.

D. HÉMOSIDÉROSE GÉNÉRALISÉE Ellecorrespondàuneaugmentationdesréservesdeferde l’organisme, aboutissant à une surcharge polyviscé-rale.Leferenexcèss’accumuledanslesmacrophagesetdans lescellulesparenchymateuses.Lasurchargepeutêtrevisiblemacroscopiquementsielleestimportante,etsetraduitalorsparunecolorationbrunedesviscères.L’hémosidérose généralisée peut être primitive ou se-condaire.Plusieursmécanismessontpossibles:• accroissement de l’absorption duodénale du fer ali-

mentaire,•anomaliedel’utilisationdufer,•anémieréfractaire,hémolyses,•transfusionssanguinesrépétées.L’hémosidérosegénéraliséeprimitiveouhémochroma-toseestunemaladiehéréditaireàtransmissionautoso-miquerécessive.L’accumulationdeferdanslescellulesparenchymateuses aboutit à leur destruction et à unefibrose,enparticulierlefoie,lepancréas,lecœur,etlesglandesendocrines.

1-5 TROUBLES DU MÉTABOLISME DES PROTÉINES : GOUTTE Letroubledumétabolismedespurinesexpliquelapré-cipitation dans les tissus de l’acide urique sous formeessentiellementdecristauxd’uratedesodium.Cescris-tauxdéclenchentdansletissusynovialuneréactionin-flammatoireaiguëexsudative (crisedegoutteaiguë)etune réaction granulomateuse macrophagique et fibro-sante:Tophusgoutteux.



TOPHUS GOUTTEUX :Letophusgoutteuxestl’accumulation,dansletissuin-terstitiel,d’uratemonosodiqueenrapportavecunehy-peruricémie.C’est une tuméfaction qui siège surtout en regard despetitesarticulationsdistales(mainsetpieds),maisaussiauniveaudescoudes,desgenouxetdescartilagesau-riculaires.Macroscopiquement,c’estunnoduleblanchâtrecrayeuxentourédecongestionetdel’œdème.Microscopiquement, le dépôt de cristaux d’urate mo-nosodiqueseprésentecommeunesubstanced’aspectpeigné, peu colorable, entourée d’une réaction macro-phagique,histiocytaire,avecdescellulesgéantesmulti-nuclééesdetype«àcorpsétranger».

2- MALADIES DE SURCHARGE LYSOSOMIALE :

Lesmaladiesdesurchargelysosomialeditesaussithé-saurismoses lysosomialessont induitespar touteano-maliegénétiquemettantenjeuuneprotéineessentielledelafonctionlysosomialenormale(absenced’enzyme,d’activateur enzymatique, de protéine activatrice dusubstrat). Un métabolite s’accumule alors, et la loca-lisation de l’activité enzymatique normale explique lalocalisationde lasurchargeetdonc lesmanifestationscliniques.Ce trouble métabolique peut concerner le glycogène(glycogénose), les sphingolipides (gangliosidoses GM1et GM2), les mucopolysaccharides (mucopolysacchari-dosesIetII),etlesmucolipides.Le diagnostic repose sur la mise en évidence de lasurcharge dans les tissus prélevés par biopsie (peau,muscle, rectum…).Descolorationsappropriéesdoiventêtre réalisées, complétées par une étude ultrastructu-rale,et lamiseenévidencedel’anomalieenzymatiqueparlestechniquesd’histoenzymologie.Lediagnosticnécessiteuneconfirmationbiochimique.2-1 GLYCOGENOSES : Les glycogénoses sont liées à un déficit héréditaire del’unedesenzymesimpliquéesdanslasynthèseouladé-gradationduglycogène.Histologiquement, les cellules ont un cytoplasme cla-rifié.Lediagnosticreposesurlamiseenévidenceduglyco-gènedanslestissusbiopsiés(foie,muscle…)parlaco-lorationspécialePAS,etparl’étudehistoenzymatiquedecoupescongeléesàlarecherchedel’anomalieenzyma-tique.Ilexisteschématiquementtroisformes:•Formehépatique•Formemyopathique•Formemultiviscérale

2-2 GANGLIOSIDOSES : Essentiellement représentées par les gangliosi-dosesGM2,ellessontliéesàl’incapacitédecataboliserlesgangliosidosesdesGM2.Onenreconnaîtplusieurstypes,selonledéficitenzymatique.L’atteinteprédominedanslesneuronesdessystèmesnerveuxcentraletau-tonomeetdelarétine.Histologiquement,lesneuronessontballoniséspardesvacuolescytoplasmiques,correspondantàunlysosomedistenduremplidegangliosides.Onpeutlesmettreenévidence par des colorations des graisses : Rouge àHuileouNoirSoudan.

2-3 SULFATIDOSES: A. MALADIE DE GAUCHER : Elleestliéeàungroupedepathologiesduesàdesmu-tationsdugènecodantpourlaglycocérébrosidase.C’estla plus fréquente des thésaurismoses lysosomiales. Ilenexisteplusieurstypes;danslaformehabituelle, lesglucocérébrosides s’accumulent dans les phagocytesmononucléés.Lasurchargeestobservéedanslarate,lefoie,lesgan-glions,lamoelleosseuse,lesamygdalesetlesplaquesdePeyerdel’intestingrêle.Histologiquement, les cellules sont volumineuses, aucytoplasmeclaird’aspectfibrillaireetauxnoyauxexcen-trés,appeléescellulesdeGaucher.LacolorationparlePASestfortementpositive.L’étude ultrastructurale montre des lysosomes étirésdistendusavecdeslipidesquis’accumulentsousformed’empilementdelamellessuperposées.

B. MALADIE DE NIEMAN-PICK : Elleestdueàundéficitensphingomyélinase.Lasphin-gomyélineestunconstituantubiquitairedesmembranescellulairesetl’accumulationprogressivedeslipidesnondégradés est visible dans le système des phagocytesmononucléés.Histologiquement,lescellulesphagocytairessontvolu-mineuses,rempliesdepetitesvacuoleslipidiquess’ac-cumulentdans la rate, le foie, lesganglions, lamoelleosseuse,lesamygdalesetlesplaquesdePeyerdel’in-testingrêle.Lasurchargelipidiquepeutêtremiseenévidenceparlescolorationsdesgraisses:RougeàHuileouNoirSoudan.L’étude ultrastructuralepermetdevisualiser les lyso-somes engorgés avec des inclusions cytoplasmiquessousformed’amasconcentriques.



1) Les calcifications tissulaires : A.PeuventêtrevisualiséessurdesradiographiesB.SetraduisentmicroscopiquementpardesdépôtsbleutésC.CorrespondentàdesdépôtsamyloïdesD.sontmisenévidenceparlacolorationdeVonKossaE.Peuventsurvenirsuruneplaqued’athérome

2) La stéatose hépatocytaire : A.Peutêtred’originetoxique B.PeutsecompliquerdecirrhosehépatiqueC.Correspondàl’accumulationdecholestérol D.estplussouventmicrovaculaireE.Lefoieestgénéralementmoudetailleréduite

3) La maladie de GaucherA.estcaractériséeparundépôtextracellulaire B.estunemaladiedesurchargepardépôtdepigmentC.ledépôtestdenaturelipidiqueD.Lasurchargeestobservéeprincipalementdanslarate,lefoie,lesganglions,etlamoelleosseuse.

4) La goutteA.estdueàuntroubledumétabolismedespurines B.caractériséeparundépôtfaiblementéosinophileC.ledépôtestpositifàlacolorationdePerlsD.Ledépôtestentouréparuneréactionmacrophagiquedetyperéactionàcorpsétranger

TESTS D’ÉVALUATIONQuestion n° 1 :A,D,EQuestion n° 2 :A,B,DQuestion n° 3 : DQuestion n° 4 :A,B,D

RÉPONSES



INTRODUCTION

Les amyloses dites aussi amyloïdoses forment un vaste groupe de maladies ayant en commun la lésion élémentaire qui les définit : l’accumulation dans l’es-pace EXTRACELLULAIRE d’une substance patholo-gique : la substance amyloïde, une protéine de struc-ture physique ß-plissée, aux propriétés TINCTORIALES SPÉCIFIQUES. On sait maintenant que l’amylose est la voie finale commune du métabolisme anormal de nombreuses protéines qui n’ont, en dehors de cette structure physique ß-plissée, aucun point commun structural ou fonctionnel. Le terme d’amyloïdose a été introduit par Virchow en 1854, pensant qu’il s’agissait d’une substance analogue à l’amidon. En 1859, la na-ture protéique des dépôts a été démontrée par Frie-dreich et en 1953 la structure fibrillaire de l’amylose a été démontrée.

1. NATURE ET CARACTÉRISTIQUES PHYSIQUES DE LA SUBSTANCE AMYLOÏDE

1.1 COMPOSITION DE LA SUBSTANCE AMYLOÏDEL’analyse chimique de la substance amyloïde montrequ’elleest composéeà95%de protéines fibrillaires, variables,caractéristiquesdechaquevariétéd’amylose,età5%deglycoprotéinesetdecomposant P constants,quelquesoitletyped’amylose.-LecomposantP:sefixeétroitementauxfibrillesamy-

loïdes.Ilestprésentàl’étatnormaldanslamembranebasaleglomérulaireetlesfibresélastiques.Invitro,ilinhibel’activitéprotéolytiquedel’élastaseetparconsé-quent,ilempêcheladégradationenzymatiquedesdé-pôtsamyloïdes.

-Fraction polysaccharidique : Elle est représentée parles protéoglycannes et responsable d’une partie despropriétéstinctorialesdesdelasubstanceamyloïde.

-Les fibrilles : protéine précurseur fibrillaire qui ca-ractérise chaque type d’amylose. Actuellement, près

d’unevingtainede formesbiochimiquesdistinctesdeprotéinesamyloïdessontconnues.

1.2 MECANISME DE LA FIBRILLOGENESE :La présence d’une protéine précurseur circulante ouproduite localement est nécessaire. Il semble qu’uneproduction excessive d’une protéine ou une réductiondesadégradationaboutissentàunexcèsdeprotéinesprécurseurs, dont la protéolyse incomplète associée àun changement de conformation et l’acquisition d’unestructureen feuilletβ.Lapolymérisationen feuilletsβ plisséset l’incorporationd’autresconstituants(compo-santP,glycanes)aboutissentàlaformationdesfibrilles amyloïdesinsolublesetrésistantesàlaprotéolyse.

Schémas 1 : Mécanisme de formation de la fibrille amyloïde

1.3 CARACTÉRISTIQUES PHYSIQUES DE LA SUBSTANCE AMYLOÏDETouteslesamylosesontlesmêmescaractéristiquesul-tra-structurales.Lesfibrillesamyloïdessontdesfibrillesde 10 nm de diamètre enchevêtrées les unes avec lesautres,maisnonanastomosées,rappelantl’aspectd’unpaquetàépinglesjetéparterre.

LES AMYLOSES

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1. Définir l’amylose2. Décrire la composition et les caractéristiques physiques de la substance amyloïde.3. Citer les principales variétés chimiques d’amylose en énumérant pour chacune d’elle

les principales formes cliniques.4. Citer les prélèvements biopsiques usuels qui permettent de faire le diagnostic d’amy-

lose généralisée.5. Décrire les aspects morphologiques des organes atteints d’amylose.6. Citer les techniques complémentaires qui permettent de poser le diagnostic d’amylose.



Les chaînes de polypeptides qui constituent les fibrillesamyloïdessontdisposéesselonlemodedefeuillets an-tiparallèles ß-plissés.EllessontmisesenévidenceparcristallographieauxrayonsXetspectroscopieinfrarouge.C’estl’arrangementphysiquedespeptidesquicréel’amy-loseetnonpas laséquencepeptidique.Cettestructureß-plisséeestresponsabledel’affinitétinctorialeetdelabiréfringenceaprèscolorationaurougeCongoetlarésis-tancedesfibrillesamyloïdesaucatabolismeprotidique.

2 CLASSIFICATION DES AMYLOSES :

Actuellement, les classifications cliniques (amylose loca-lisée ou systémique, primitive ou secondaire, héréditaireouacquise)ontétéabandonnées.L’analysebiochimiqueapermisundémembrementdesconstituantsdudépôtamy-loïde.Aumoins21protéinesamyloïdessontreconnuesetsontàlabasedelanouvelleclassificationbiochimique.

3 PRINCIPALES VARIÉTÉS D’AMYLOSE :

3.1 AMYLOSE AA :LaprotéineAAdérived’unprécurseursérique:laproté-ineSAA,protéinemajeuredel’inflammation.L’épidémiologie de l’amylose AA a changé. La raréfac-tiondesmaladiesinfectieuseschroniquesetlameilleuremaîtrisedenombreusesmaladiesinflammatoireschro-niquesontcontribuéàunediminutiondesonincidence.Néanmoins, les maladies inflammatoires chroniquesrestent la cause prédominante de l’amylose AA, maiscertaines tumeurs, notamment la maladie de Castle-man,sontaussiimpliquées.Laprésentationcliniquedel’amyloseAAresteessentiellementrénale.Letraitementdel’amyloseAAestfondésurlamaîtrisedel’inflamma-tion chronique. Il varie donc en fonction de la maladieinflammatoire.LesamylosesAAregroupentdeux formesprincipales :l’amyloseacquiseousecondaireàunemaladieinflam-matoireaulongcoursetl’amylosefamilialeassociéeàlamaladiepériodique.

3.2 AMYLOSE AL :LaprotéineALdérivedeschaîneslégèresdesimmuno-globulines.C’est la plus fréquente des amyloses généralisées.

L’amylose AL peut être systémique ou localisée. Laforme systémique est associée à une dysprotéinémiecompliquant10%desmyélomesouprimitiveavecsé-crétiondechaîneslégèreslibres.Lesformeslocaliséespseudo-tumoralessontrares.

3.3 AMYLOSE ATTR :LaprotéineATTRdérivedelatransthyrétinenormaleoumutée (TTR), anciennement appelée préalbumine. EllejoueunrôledansletransportplasmatiquedelavitamineA.L’amyloseATTR est laplus fréquentedesamyloseshéréditaires,dontlenerfpériphériqueestl’organecible.

3.4 AMYLOSE SS 2M :C’estl’amylosedeshémodialysés.Elleestconstituéededépôts de bêta-2 microglobuline, avec principalementdeslocalisationsauxsynovialesetauxtendons.

3.5 AMYLOSES LOCALISÉESEllespeuventprendreuncaractèrepseudo-tumoral,parexempledanslelarynx,lepoumon,lapeau,lavessieetlalangue.EllessontsouventconstituéesdedépôtsAL.L’amylose cardiaque du sujet âgé est une forme parti-culière,plussouvent isoléequ’associéeàuneamylosegénéralisée,etconstituéedetransthyrétinenonmutée.Lesamylosesendocriniennessontcaractériséespardesdépôtsamyloïdesmicroscopiquesauseind’uneprolifé-rationtumoraleendocrine,etfontpartiedudiagnostic:carcinome médullaire de la thyroïde, tumeurs Lange-rhansiennesdupancréas.Les amyloses cérébrales sont observées au cours duvieillissement,delamaladied’Alzheimer,sontlocaliséesdans lesvaisseauxcérébraux,méningéset lesplaquesséniles. Elles dérivent pour l’essentiel d’une glycopro-téinetransmembranairecérébrale,etnonsérique,diteprotéineprécurseurdel’amylose(APP).

4 ASPECTS CLINICO-PATHOLOGIQUES DE L’AMYLOSE

4.1 QUAND ÉVOQUER UNE AMYLOSE ? L’accumulationdansl’espaceextracellulairedelaproté-ineamyloïde,insolublevagênerleséchangescellulaires

Tableau1 : Classification des principaux types d’amylose (Husby 1990)

Protéine amyloïde

Précurseur Localisation Type Atteinte

AL Chainelégèred’Ig Systémiqueoulocalisée Acquise Amylosesecondaire

AA SerumamyloidA Systémique Acquise Amylosesecondaire

ß2m ß2-microglobuline Systémique Acquise Hémodialyse

ATTR Transthyrétine Systémique AcquiseHéréditaire Amylosesénile

AApoA1 ApolipoprotéineA1 Systémique Héréditaire Foie,rein,cœur

AApoA2 ApolipoprotéineA2 Systémique Héréditaire Rein,cœur

AFib ChaineąFibrinogène Systémique Héréditaire Rein

AGel Gelsoline Systémique Héréditaire Finlandaise

APP ProtéinePrion Localisée Acquise Cerveau



(apport de nutriments, d’O2) et entraîner une atrophiedescellulesfonctionnellesresponsabledesdommagesdans lastructureet la fonctiondesorganes lésésres-ponsabledessymptômes.Iln’existepasoupeudesignescliniquesspécifiquesdesamylosesalorsquel’amyloseestuneaffectionmultisys-témiqueetpeutdoncquasimenttouchertouslesorganes.Lediagnosticestainsigénéralementévoquéenprésenced’uneassociationdesignessurvenantdansuncontexteclinique.Unefoislediagnosticcliniqued’amyloseévoqué,ilfauts’efforcerd’enfairelediagnostichistologique.

4.2 COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC D’AMYLOSE ?Le diagnostic de l’amylose est anatomopathologique, sebasantsurlabiréfringencedesdépôtsamyloïdesaprèsco-lorationaurougeCongoetexamenenlumièrepolarisée.

A. SIEGE DES BIOPSIES:Legestediagnostiquelemoinsinvasifpossibledoittou-joursêtreproposéenpremièreintention.Quandl’organeatteintest facilementaccessibleàunebiopsie (c’est lecas essentiellement des lésions cutanées), la preuvedudiagnosticestrapidementapportée.Danslesautressituations, la stratégie diagnostique repose sur la pré-sence fréquente de dépôts d’amylose silencieux dansdes tissus facilement accessibles. Ces tissus sont lesglandessalivaires,letubedigestifetlagraissesous-cu-tanée;lestechniquesemployéessont:-Biopsie de glandes salivaires accessoires : C’est ac-

tuellementlatechniquelapluscourante,peudoulou-reuse,simple,etsensiblepourlestroisgrandesvarié-tésd’amylosemultisystémique.

-Biopsierectale:faiteaucoursd’unerectoscopie,elledoit comporter de la sous-muqueuse, beaucoup plusricheenvaisseauxquelestuniquesmuqueuseetmus-culairemuqueuse.

-Aspirationdegraissesous-cutanéeabdominale :Elleconsisteàponctionneretaspireràl’aided’uneaiguillemontéesuruneseringue lagraissesous-cutanéedel’abdomendanslarégionsous-ombilicale.Laponctiondoitramenerdutissuentourantleslobulesgraisseux,carc’estlàquesiègentlesdépôtsamyloïdes.

B. ASPECTS MACROSCOPIQUES : Lorsque les dépôts de substance amyloïde sont abon-dants,levolumedel’organeatteintestaugmenté:foie,rate,rein,cœur,langue...Ilspeuventêtreinapparents,ouresponsablesd’uneinfiltrationcireuseetferme,nodulaireoudiffuse,selonlesorganesetlesiègedesdépôts.-Foie:hépatomégaliedeteinterougeorangé,lardacée,

d’aspectvitreuxàlacoupe.-Rate:splénomégalieavecatteinteinitialedelapulpe

blanchesousformede«grains»translucidesdissé-minés(ratetapioca),puisinfiltrationdiffusedelapulperouge(aspectjamboncuit).

-Rein:augmentédevolume,deteintevieilivoire,parse-méàlacoupede«grains»translucidesdanslacor-ticale.L’amyloseest l’unedes rarescausesd’insuffi-sancerénaleàgrosreins.

C. ASPECTS MICROSCOPIQUES :Lasubstanceamyloïdeseprésentesurunecolorationstandardparl’hématéineéosinecommeundépôtextra-cellulaired’unmatérielamorpheéosinophilepâle,d’as-

pectcraquelé,sansréactioninflammatoired’accompa-gnement. Les dépôts se localisent préférentiellementdans les parois vasculaires et le tissu conjonctif. Lescolorations usuelles peuvent montrer la présence d’undépôt amyloïde cependant, les techniques spécifiquessonttoujoursindispensablespourl’affirmer.D. TECHNIQUES COMPLÉMENTAIRES : Lesaffinitéstinctorialesauxcolorationshistochimiquescaractérisentlesdépôtsamyloïdes.Lerouge Congoestla coloration spécifique pour le diagnostic. Les autrescolorationsnesontpasspécifiques.LerougeCongocolorelasubstanceamyloïdeenrougebrique avec une biréfringence jaune-vert en lumière polarisée (dichroïsme). Cette biréfringence est secon-daireàlafixationspécifiqueducolorantauniveaudelastructurebêtaplissée.LacolorationàlaThioflavineT,observéeaumicroscopeà fluorescence, marque l’amylose avec une excellentesensibilité.Elleestdoncutileencasdedépôtsdefaibletaille,maismanquedespécificité.L’examenenmicroscopieélectroniquen’estpasutiliséen diagnostic de routine, mais il permet de visualiserl’aspectfibrillairecaractéristiquequidistingueledépôtd’amylosed’autresvariétésd’agrégatsfibrillaires.LaprésenceducomposantamyloïdePdanstouslesdé-pôtsd’amylose,alorsqu’ilestabsentdansd’autresva-riétésdedépôtsprotéiques,peutêtreobjectivéepar latechnique d’immunohistochimie à l’aide d’un anticorpsanti-composantP.

4.3 QUEL EST LE TYPE D’AMYLOSE ?Lediagnosticd’amylosenedoitpasse limiterà l’affir-mationde laprésencedesubstanceamyloïdedans lestissus. Il doit comporter la détermination de la naturedelaprotéineamyloïde,cardecediagnosticdevariétédépend en fin de compte le traitement à proposer aumalade.L’examenimmunohistochimiqueavecdesanti-corpsspécifiquesdesdiversesprotéinesamyloïdesestnécessairepourlediagnosticdevariété.L’immunohisto-chimiepermetd’étudierlafixationsurlesdépôtsamy-loïdesd’anticorpsdirigéscontrelaplupartdesprotéinesamyloïdesconnues.Conformément à la classification biochimique, troisgrandes variétés d’amylose généralisée peuvent êtrerencontréesetdoiventdoncêtresystématiquementévo-quées:l’amyloseAL,l’amyloseAAetl’amyloseATTRilest nécessaire d’étudier respectivement, les anticorpsanti-protéineAA,anti-chaînes légèresd’immunoglobu-lineetanti-TTR.

5. CONCLUSION

Les amyloses sont définies comme une accumulationdansl’espaceextracellulairedeprotéinesdestructurephysique ß-plissée. Cette structure ß-plissée est res-ponsable de l’affinité tinctoriale et de la biréfringenceaprèscolorationaurougeCongoetlarésistancedesfi-brillesamyloïdesaucatabolismeprotidique.Lediagnos-ticd’amylosenedoitpasselimiteràl’affirmationdelaprésencedesubstanceamyloïdedanslestissus.Ildoitcomporter ladéterminationde lanaturede laprotéineamyloïdeàl’aidedesanticorpsspécifiques.



STASE SANGUINE ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE

Prérequis Physiologie du système cardio-vasculairePhysiologie de l’hémostase normaleStructure histologique des vaisseaux Trajets anatomiques des principaux vaisseaux de l’organisme

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Définir les termes : œdème, congestion, hémorragie et état de choc.Œdème & congestion2- Expliquer les mécanismes physiopathologiques des œdèmes lésionnels et hémodyna-

miques.3- Décrire les aspects morphologiques de la congestion active et passive. 4- Expliquer les différents mécanismes de la congestion active et passive.5- Décrire les modifications macroscopiques et histologiques de l’insuffisance cardiaque

droite sur le foie.6- Décrire les modifications macroscopiques et histologiques de l’insuffisance cardiaque

gauche sur le poumon.Hémorragie & état de choc7- Expliquer les différents mécanismes de l’hémorragie.8- Connaître les différentes variétés morphologiques de l’hémorragie.9- Décrire les différents modes évolutifs de l’hémorragie.10- Décrire les lésions morphologiques observées dans les différents organes atteints au

cours de l’état de choc.Thrombose & embolie11- Définir les termes : thrombose, embole.12- Citer les principaux facteurs conditionnant la formation d’un thrombus.13- Comprendre le mécanisme d’organisation d’un thrombus.14- Connaître les formes topographiques des thromboses.15- Évaluer les risques évolutifs d’un thrombus en fonction de sa topographie.16- Connaître les différentes variétés d’emboles17- Décrire le trajet des emboles et leurs conséquences locales et générales

Activités d’apprentissage http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-pathologique.pdfhttp://library.med.utah.edu/WebPath/ATHHTML/ATHIDX.htmlhttp://anapath-paris7.aphp.fr

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.1)Pathologiegénérale.RousseletMC,VignaudJM.Chapitre4:Pathologievasculaireettroublescirculatoires.Stasesanguine/pathologiehé-

modynamique.p67-70.ElsevierMassonSAS2007.2)Pathologiegénérale.RousseletMC,VignaudJM.Chapitre4:Pathologievasculaireettroublescirculatoires.Thromboseetmaladiethrom-

bo-embolique.p70-74.ElsevierMassonSAS2007.3)Robbins:AnatomiePathologiqueGénérale(TomeI),Cotran,Kumar,Collins.TroisièmeéditionFrançaisetraduitedelaSixièmelanguean-

glaise.2000.



1. STASE SANGUINE/PATHOLOGIE HÉMODYNAMIQUE

1.1. ŒDÈMEL’œdèmeestuneaugmentationdelaquantitéd’eaudanslesespacesextravasculaires.

1.1.1. ASPECT MACROSCOPIQUE : lestissusetorganesœdémateux sont mous et pâles : après incision, ilspeuventlaissersourdreunécoulementdeliquidelégè-rementrosé.Lesœdèmesprédominentdanslespartiesdéclives.L’œdèmepeutintéresserlescavitésnaturellesdel’organisme:séreuses(épanchementpleural,ascite),cavités articulaires (hydarthrose). L’anasarque désigneunœdèmegénéralisé.

1.1.2. ASPECT MICROSCOPIQUE : Letissuestinfiltréparunesérositépâle, trèsfaiblementéosinophile,écartantles uns des autres les éléments constitutifs normaux(cellules,fibres).

1.1.3. PHYSIOPATHOLOGIE : on distingue deux typesd’œdèmes,selonqu’ilssontliésàdesphénomèneshé-modynamiques ou à un processus inflammatoire : lesœdèmes hémodynamiques et les œdèmes lésionnels(tableau1).

Tableau 1 : Critères distinctifs entre les œdèmes hémodyna-miques et les œdèmes lésionnels

Œdèmes hémodynamiques

Calciummg/j

Transsudats Exsudats

Pauvresenprotéinesplas-matiques

Richesenprotéinesplasmatiques

Ilspeuventrésulterdeplu-sieursmécanismes

-↑delapressionhydros-tatiquedanslesecteurveineux

-↓delapressiononcotiquedesprotéinesplasma-tiques,danslesétatsd’hypoprotidémie

-Rétentionhydrosodée(insuffisancerénale)

-Obstacleaudrainagelym-phatique(éléphantiasis).

Ilspeuventrésulterdeplu-sieursmécanismes

-↑Pressionhydrostatique(secondaireàlaconges-tionactive)

-↓Pressiononcotique(fuitedeprotéines)

-↑Perméabilitédelaparoivasculaire

1.2. CONGESTIONLa congestion est une augmentation de la quantité desang contenue dans des vaisseaux qui se dilatent. Lacongestionpeutêtreactiveoupassive(tableau2).

Tableau 2 : Critères distinctifs entre la congestion active et la congestion passive

Congestion active

Calciummg/j

↑delaquantitédesangdansunorganeouuntissuparaffluxdesangartériel,secondaireaunevasodilata-tionactive.Elles’observeparméca-nismenerveuxréflexe,paradaptationlorsd’unesollici-tationfonctionnelleaccrue,lorsdelaphaseinitialed’uneinflammationetparlamiseenjeudemédiateurschimiques.

↑delaquantitédesangdanslesorganesoulestissus,secondaireàunobstacleàl’écoulementsurleretourveineuxresponsabled’unestase.

Macroscopie:lesterritoiresintéresséssetraduisentparunerougeuretuneélévationdelatempératurelocale.Lorsqu’ils’agitd’unviscère:↑dupoidsdel’organe.

Macroscopie:refroidis-sement,teintebleutéeourougeviolacédesorganesintéressés(cyanose),souventtuméfaction+↑dupoidsdel’organedûàl’œdèmedestase.

Microscopie:vasodilata-tionartérielleetcapillaire+turgescenceendothéliale.

Œdèmeinterstitielsecon-daireàune↑delapressionhydrostatiqueintravasculaire

Microscopie:dilatationdesveinulesetdescapillaires.

Œdèmeinterstitielsecon-daireàune↑delapressionhydrostatiqueintravasculaire

Conséquences:Pasdesignedesouffrancecellu-laireoutissulaireliéàlacongestionactive

Conséquences:Hypoxie/anoxiecellulaireliéesàlacongestionpassiveLastaseveineusefavoriselathrombose

Figure 1 : congestion activehttp://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure2.jpg

Figure 2 : congestion passivehttp://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure2.jpg



1. 3 HÉMORRAGIEL’hémorragieestuneissuedesanghorsdescavitésvas-culaires.•Hémorragie artérielle : sang rouge vif, s’écoulant de

manièresaccadée.•Hémorragieveineuse:sangrougesombre,s’écoulant

demanièrecontinue.•Hémorragie capillaire : en nappes (par érythrodiapé-

dèse).

Deuxprincipalesformesétiologiquesdecongestionpas-sivesontindividualisées:

A. CONGESTION PASSIVE LOCALISÉE OU RÉGIONALE :Liéeàunobstaclemécaniquesur lacirculationde re-tour:compressionparunetumeur,parunutérusgra-vide;obstructionveineuseparunethrombose;altérationdesparoisveineuses:insuffisancevalvulairedesvarices.

B. CONGESTION PASSIVE SYSTÉMIQUE :Liéeàunecar-diopathie(tableau3).Tableau 3 : Congestion passive d’origine cardiaque : aspects anatomopathologiques

Congestion passive liée à une insuffisance cardiaque gauche Congestion passive liée à une insuffisance cardiaque droite ou globale

Incapacitéducœurgaucheàévacuerlesangveineuxpul-monaire.Elleentraîneuneélévationdespressionsdanslacirculationveineusepulmonaireetdesconséquencespa-thologiquesprédominantauniveaudupoumon:«poumon cardiaque».

Elleentraîneuneélévationdespressionsdansl’oreillettedroite,lesveinescavesetsus-hépatiques,etdesconsé-quencespathologiquesprédominantauniveaudufoie:«foie cardiaque».

Si la stase est aiguë:elleentraîneunœdèmeaigupulmo-naireréversible.→Macroscopie:lespoumonssontlourds,crépitants,laissantéchapperàlacoupeunliquidespumeux(ressemblantàdel’écume),parfoishémorragique,avecousansépanchementpleural.

→Microscopie:lesalvéolessontinondéespardel’œdèmeetparfoispardeshématies,lescapillairesdescloisonsalvéolairessontgorgésd’hématies.

Si la stase est aiguë :

→Macroscopielefoieestgros,lisse,ferme,rougesombre,laissants’écouleràlacoupedusangnoirâtreparlesveinessus-hépatiquesdilatées.Lestranchesdesectionmontrentunesurfacedecoupebigarrée(«foiemuscade»):unréseaurougeâtresedétachesurunfondjaune.→Microscopie:ceréseaucorrespondàunedilatationdesveinescentrolobulairesetdescapillaires.Silastaseestim-portante,l’hypoxiealtèreleshépatocytescentrolobulaires,en-traînantunestéatosepuisunenécrosedeshépatocytes.Ceslésionshépatocytairespeuventconfluerd’unezonecentro-lobulaireàuneautre,maisrespectentleszonespériportalesmieuxoxygénées(carrecevantlesangdel’artèrehépatique).

Si la stase devient chronique:elleaboutitàune«indurationbrunedespoumons»,irréversible.→Macroscopie:lespoumonssontfermesetdecouleurbrique,brunâtre.→Microscopie:dessidérophagess’accumulentdanslesalvéoles.Puisapparaîtprogressivementunefibrosedescloisonsalvéolaires,ralentissantleséchangesgazeux,etunefibrosedesparoisvasculairesquiaccroîtl’hypertensiondanslacirculationpulmonaire.

Si la stase devient chronique,apparaîtunefibrosesystémati-séedelaparoidesveinesetcapillairescentrolobulaires,puislafibrosedevientmutilante,remplaçantleszonesdenécrosehépatocytaireetenglobantdesdépôtsd’hémosidérine.Aumaximum,leszonesdefibrosesontconfluentesetentourentlesterritoirespériportauxrésiduels:c’estla«cirrhosecar-diaque»,rareaujourd’huidufaitd’untraitementplusprécoceetefficacedesinsuffisancescardiaques.

http://anapath-paris7.aphp.fr/Figure 3 : Foie de stase aiguë : (a) Foie vu en coupe : dilatation des veines, alternance de zones rouge sombre et plus claires (foie muscade) (b) nécrose parenchymateuse avec respect des zones péri portales



1.3.1. LES CIRCONSTANCES ÉTIOLOGIQUES SONT MULTIPLES :a. Rupture des vaisseaux ou du cœur :traumatismeex-terne,ruptured’uneparoifragiliséeparunepathologieantérieure(anévrismeartériel),rupturedumyocardeparnécrose ischémique (infarctus),destructiond’uneparoiartérielleparunprocessuspathologiqueextrinsèque(ul-cèregastrique,tumeur).

b. Érythrodiapédèse au travers de parois capillaires al-térées : lésions de l’endothélium par des toxines bac-tériennes (au cours de septicémies) ou à l’occasion decoagulopathiesdeconsommation(lorsdediversétatsdechoc)ouaucoursdecertainesinflammationslocalisées(dites«hémorragiques»).

1.3.2. TYPES ANATOMIQUES DES HÉMORRAGIESa. Hémorragies extériorisées (externes) :hématémèse,méléna,rectorragie,épistaxis,hémoptysie,plaiecutanée.

b. Hémorragies collectées dans une cavité naturelle(hé-mothorax,hémopéricarde,hémopéritoine,hémosalpinx).

c. Hémorragies intratissulaires : hématomes(collectionsanguineassezimportanteetbienlimitée),hémorragieinterstitielle(ecchymose,purpura,pétéchies).

Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran,Kumar,Collins.

Figure 4 : (A) Hémorragie pétéchiale punctiforme de la muqueuse colique. (B) Hémorragie cérébrale

1.3.3. ÉVOLUTION DES HÉMORRAGIES LOCALISÉESa. Les hémorragies tissulaires peu étendues évoluent

progressivement vers la résorption et la guérison,avecréactioninflammatoireetdégradationlocaledel’hémoglobine.

b.Sil’hémorragie,abondante,s’estaccompagnéed’unenécrosetissulaire:développementd’uneréactionin-flammatoire,aboutissantàuntissufibreuxcicatricieltatouéd’hémosidérine,parfoiscalcifié.

c.Encasd’hématomevolumineux,ladétersionestsou-ventincomplète:ilseproduitalorsunenkystement,onparled’hématomeenkysté.Cethématomeestunecoquefibreuseentourantdusangdégradé.

d.Dansunecavité séreuse,desdépôtsdefibrine vonts’organiserenun tissufibreux,épaississant lessé-reusesetayanttendanceàdonnerdesadhérencesoudessymphyses(accolementdesfeuilletsviscérauxetpariétauxdelaséreuse).

1.3.4. CONSÉQUENCES DES HÉMORRAGIESElles varienten fonctionde leur importanceetde leursiège.a. Choc hypovolémique encasd’hémorragieabondante

etrapide.b. Anémie ferriprive,sileshémorragiessontespacées

dansletempsetlentes.c. Destruction d’un tissu fonctionnellement vital pour

l’organisme, dilacéré par l’hémorragie (hémorragieintracérébraleousurrénalienne).

d. Compression gênant la fonction d’un viscère : hé-mopéricarde provoquant une insuffisance cardiaqueaiguë (tamponnade), hématome extradural compri-mantlecerveau.

1.4. ÉTAT DE CHOCLe choc (ou collapsus cardio-vasculaire) est une dé-faillancecirculatoireaiguëavechypoperfusiongénérali-séedestissus.Ilentraînerapidementdeslésionstissu-lairesparanoxie, initialementréversibles,maisdont lapersistanceaboutiraàl’apparitiondelésionstissulairesirréversiblesetaudécès.

1.4.1. MÉCANISMES DES ÉTATS DE CHOCSelonlesmécanismesmisenjeu,lesétatsdechocsontclassésen:a. choc hypovolémique,pardiminutionduvolumesan-

guin : hémorragie, pertes plasmatiques des grandsbrûlés, pertes hydrosodées par vomissements oudiarrhée;

b. choc cardiogénique, par diminution du débit car-diaque : insuffisancecardiaque;arrêtde lacircula-tioncardiaqueparemboliepulmonaire;

c. choc par vasodilatation généralisée:chocseptique,choc neurogène (accident anesthésique, trauma-tismemédullaire),chocanaphylactique,choctoxique.

1.4.2. MORPHOLOGIE DES LÉSIONS DU CHOC SELON LA TOPOGRAPHIEIls’agitessentiellementde lésionshypoxiques,d’abordréversibles,puisirréversibles,entraînantlamortcellu-lairesil’étatdechocseprolonge.Certainsorganessontpréférentiellementtouchés.



a. Système nerveux central : encéphalopathie isché-mique, généralisée ou plurifocale, puis ramollisse-mentcérébral.

b. Myocarde:ischémiepuisnécroselocaliséeougéné-ralisée.

c. Muqueuse intestinale : lésions ischémiques multi-focalescoexistantavecdesterritoiressains,ulcéra-tionsdestress.

d. Reins :nécrosetubulaireaiguë:lescellulesépithé-lialestubulairessonttrèssensiblesàl’anoxieetauxtoxines. Morphologiquement : nécrose des cellulesdestubes,œdèmeinterstitieletcongestion.

e. Poumons :atteintesurtoutsévèredans lesétatsdechocseptiques:dommagealvéolairediffus,respon-sabled’unsyndromededétresserespiratoireaiguë.

f. Foie : dans les régions centrolobulaires, nécrose is-chémiqueennappedeshépatocytes,stéatose(signed’hypoxie).

2. THROMBOSE ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE

2. 1 THROMBOSELathrombosecorrespondàlacoagulationdusangdansunecavitévasculaire(cœur,artère,veine,capillaire)au cours de la vie.

2.1.1. PATHOGÉNIE DE LA FORMATION DU THROMBUSTroisfacteursprincipauxinterviennentdanslaformationd’unthrombus.C’estlatriadedeVirchow.

a. Facteur pariétal :Ils’agitd’unelésiondelaparoivasculaireaboutissantàuneinterruptiondel’endothélium.Cefacteurestleseulquisoitnécessaireàlaconstitutiond’unethromboseetquisoitsuffisantàluiseulpourdéclencherleprocessusthrombotique.

Lescausesdecettelésionpariétalesontmultiples:- Traumatismes:compressionoucontusionvasculaire;- Turbulences circulatoires :auniveaudesvalvulesou

descarrefoursvasculaires(rôlesurtoutdanslaconsti-tutiondesthrombosesartériellesetintracardiaques);

- Inflammation:artérites,phlébites,phénomènessep-tiquesdevoisinage;

- Athérosclérose.

b. Facteur hémodynamique :Lastase(ralentissementdelacirculationsanguine)estunfacteurprédominantdelaformationdesthrombosesveineuses.

c. Facteur sanguin : Letermed’hypercoagulabilitéregroupe l’ensembledesaltérationsdesvoiesdelacoagulationfavorisantlathrombose.L’hypercoagulabilitéestplusin-constammentimpliquéedanslaconstitutiondesthrom-bosesquelesdeuxfacteursprécédents,maisconstitueunfacteurderisqueindéniablepourlespatientsquiensontatteints.

2.1.2. MORPHOLOGIE DU THROMBUSa. Le thrombus récentDans sa forme typique, le thrombus veineux, constituéaprèsplusieursheures,comportetroisparties,caracté-risantlethrombusfibrino-cruorique:•une tête:lethrombusblancconstituédeplaquetteset

defibrineadhérantàlaparoi;•un corps : le thrombusmixteconstituéenalternance

d’élémentsfigurésdusang(leucocytes,hématies,pla-quettes)etdefibrine:aspecthétérogèneetstrié(striesdeZahn).

•une queue:lethrombusrouge,formédesangplusoumoins bien coagulé avec peu de fibrine, flottant versl’avalduvaisseau,parfoissurplusieurscentimètresdelong.

http://anapath-paris7.aphp.fr/

Figure 5 : (a) thrombus récent obstruant la lumière d’une grosse artère (b) Thrombus mixte : tête faite d’un thrombus blanc de conglutination ; corps stratifié ; queue formée d’un caillot de coagulation

b. Le degré d’oblitération du conduit vasculaire estva-riableb.1. Thrombus totalement oblitérant : il s’agit le plussouventd’unthrombusveineuxoucapillaire,maisaussidesthrombusdesartèresdepetitoumoyencalibre.b.2. Thrombus partiellement oblitérant ou mural :ar-tèresdegrosetmoyencalibre,cœur.



c. Évolution anatomique du thrombusSilethrombusn’estpasresponsabledudécèsimmédiat,lesdifférentesévolutionssuivantespeuventêtreobser-vées:c.1. Organisation du thrombus :C’estl’éventualitélaplusfréquente.Ils’agitd’uneorga-nisationfibreusequidébuteà la48eheure.Le throm-bus est progressivement recouvert et pénétré par descellulesendothéliales,pardesmonocytes-macrophagesetpardescellulesmusculaires lisses,provenantde laparoivasculaireàlaquelleiladhère.Progressivementlethrombus est remplacé par un tissu conjonctif néofor-méquiapparaîtàlazoned’insertionduthrombusetquicontientdesfibrescollagènes,desnéo-capillairessan-guinsetdesmacrophageschargésd’hémosidérine.

http://anapath-paris7.aphp.fr/Figure 6 : Thrombose ancienne organisée sous forme d’un tissu conjonctif vascularisé obstruant une artère

c.2. Thrombolyse : C’estladestructionduthrombusparlesenzymesfibri-nolytiquesduplasma,avecrestaurationdelaperméabi-litévasculaire.c.3. Migration du thrombus (embolie) :Ils’agitdelarupturedetoutoupartieduthrombus(sur-toutdelaqueue,nonadhérente)avecmigrationdanslecourantsanguinconstituantunembole.Cephénomèneconstituelerisqueévolutifprincipaldesthromboses.

c.4. Ramollissement du thrombus :Ils’agitd’uneévolutionrare,quirésultedel’actiondesenzymesdespolynucléairesprésentsdanslethrombus.Leramollissementpeutsurvenirsurunthrombusrécentaseptique,etfavorisersamigration.Leramollissementpurulent(suppuration)estrare.

2. 1. 3 FORMES TOPOGRAPHIQUES DES THROMBOSESa. Thromboses veineusesLes localisations les plus fréquentes sont les veinesdumolletet lesbranchesprofondesde la veine fémo-rale.Lesprincipalesconséquencessontlastaselocale(œdème et troubles trophiques tissulaires) et le risqued’embolie pulmonaire pour les thromboses des veinesprofondes.

b. Thromboses intracardiaquesEllespeuventêtredéclenchéesparunestase:thrombusdans l’oreillette gauche en amont d’un rétrécissementmitral,thromboseauriculairedanslesfibrillationsauri-culaires.Leprincipalrisqueévolutifestl’embolie.Onretrouvesouventunfacteurpariétalcausal:→ thrombusmuraldéveloppésurunezoned’infarctus

dumyocarde;→thrombussurlesvalvulescardiaquesaltéréesparune

infectionbactérienne;onappelleces thrombusdes«végétations»

→thrombosesurprothèsevalvulaire.

Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran,Kumar,Collins.Figure 8 : thrombose auriculaire gauche (flèche)

c. Thromboses artériellesElles sont essentiellement déclenchées par le facteurpariétal, c’est-à-dire l’altération de la paroi artérielle(auminimuml’altérationduseulendothélium).Lacauseprincipaleestl’athérosclérose.

d. Thromboses capillairesEllessontfavoriséesparlastaseetparleslésionsendo-théliales(anoxie,étatdechocoueffetdetoxines).Elles

Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran,Kumar,Collins.Figure 7 : Modalités évolutives des thromboses



sontgénéralementmultiples,àl’occasiondusyndromedecoagulationintravasculairedisséminée(CIVD).2. 2 EMBOLIEL’embolieestlacirculationd’uncorpsétranger(exogèneou endogène) dans le courant circulatoire et son arrêtdans un vaisseau trop petit pour lui livrer passage. Lecorpsétrangerprendlenomd’embole.

2.2.1. CLASSIFICATION DES EMBOLIES SELON LA NA-TURE DE L’EMBOLEa. Embole cruorique (thrombus sanguin)Ilcorrespondàlamajoritédescas(95%).Ils’agitd’unfragmentdethrombusquimigredanslecourantcircu-latoire.

b. Autres emboles, beaucoup plus rares : b.1. Gazeux:blessurevasculaireavecintroductiond’air,

accidentdedécompression.b.2. Graisseux: ils’agitenfaitsouventd’unembolede

moelle osseuse à partir d’un foyer de fracture ouéventuellement de l’injection intraveineuse inappro-priéed’unesubstancehuileuse.

b.3. Athéromateux (dit « de cholestérol ») :parmigra-tiond’un fragmentdeplaqueathéroscléreuseulcé-rée.

b.4. Tumoral (néoplasique) : agrégat de cellules can-céreuses circulant dans le système lymphatique ouvasculairesanguin,quiconstituelemodededissémi-nationàdistancedestumeursmalignes.

b.5. Corps étranger(matérielmédical,cathéter,etc.).b.6. Parasitaire, microbien(ex.:embolieseptiqueàpar-

tird’uneendocardite),amniotique.


Figure 9 : Embolie de moelle osseuse (poumon). Moelle osseuse dans la lumière d’une artère pulmonaire (flèches). Alvéoles (A).

2.2.2. TRAJET DES EMBOLESa. Trajet normalL’emboles’arrêteenavaldesonpointdedépartdansunvaisseaudediamètreinsuffisantpourlelaisserpasser.a.1. À partir de thromboses des veines de la grande

circulation (veines des membres inférieurs, plexuspelviens, veine cave inférieure) : l’embole remonteverslecœurdroit,etsebloquedansunebranchede

l’artèrepulmonaire.Sil’emboleestvolumineux,ilsebloquedansletroncdel’artèrepulmonaireoudansl’artère pulmonaire droite ou gauche. Les embolespluspetits,souventmultiples,sebloquentdansdespetites artères pulmonaires distales intraparenchy-mateuses.

a.2. À partir de thromboses des cavités cardiaques gauches (oreillette, ventricule) etdesartères(aorte,iliaque, carotide), les emboles cheminent dans lagrandecirculation.L’emboles’arrêtedansuneartèredesmembresinférieurs,desreins,delarate,ducer-veau,dufoie,etc.

b. Trajet anormalExceptionnellement, l’embole suit un trajet anormal :c’est l’embolie paradoxale. L’embole court-circuite lesystème artériel pulmonaire et passe du système vei-neux(cœurdroit)verslesystèmeartériel(cœurgauche)enempruntantunecommunicationanormaleentre lescavités cardiaques (communication interauriculaire),souvent à l’occasion d’une inversion du flux au traversdelacommunicationparaugmentationdepressiondansl’oreillettedroite,lorsd’uneemboliepulmonaire.Trajetrétrograde,par inversiondufluxsanguinnormal(casdepetitsembolesnéoplasiques).

2.2.3. CONSÉQUENCES DES EMBOLIESa. Embolie pulmonaire•Mort subite : par embolie massive dans le tronc de

l’artèrepulmonaire(l’interruptiondelacirculationen-traînel’arrêtcardiaque).

•Insuffisance cardiaque droite aiguësiuneseuleartèrepulmonaireougrossebrancheartérielleestoccluse.

•Insuffisance cardiaque chronique (appelée « cœurpulmonaire chronique ») à la suite de multiples pe-tites embolies pulmonaires distales souvent passéesinaperçues(laréductiondulitvasculaireentraîneuneaugmentationdesrésistancespulmonairesetunehy-pertensionartériellepulmonaire).

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure11.jpg

Figure 10 : Embolie pulmonaire : volumineux embole provenant d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, bloqué au niveau d’une bifurcation artérielle pulmonaire



b. Embolie artérielleElleentraîneen règlegénérale l’apparition, en aval dupointd’arrêtde l’embole,dephénomènes ischémiquesaigusaboutissantàuninfarctus(voirplusloin).Selon la nature de l’embolie, certaines conséquencesparticulièressontobservéesplusfréquemment:•embolie graisseuse multiple (après une fracture du

fémur, par exemple) : détresse respiratoire aiguë, lé-sionsischémiquescérébrales;

•embolie gazeuse:lésionsd’ischémiecérébrale;•embolie amniotique sévère:risquedecoagulationin-

travasculairedisséminée(CIVD);•embolies tumorales:développementd’unemétastase

aupointd’arrêtdesemboles;•embolie septique:formationd’unfoyerinfectieuxsup-

puréaupointd’arrêtdel’embole.

1) Un thrombus est :A.Uncaillotpost-mortem B.UncaillotinvitroC.Uncaillotagonique D.UnembolesanguinmigrantdanslacirculationE.Lerésultatdelacoagulationsanguineinvivodanslescavitésvasculaires

2) Le thrombus évolue habituellement vers l’organisation fibreuse. Parmi les évolutions suivantes, laquelle (ou les-quelles) est (sont) aussi possible ?A.Fontepurulenteseptique B.RamollissementpuriformeaseptiqueC.Calcification D.FibrinolyseE.Fragmentationetmigration

3) Citer trois circonstances dans lesquelles on peut observer une thrombose cardiaque.

4) Un embole peut être constitué par :A)unebouillieathéromateuse B)desdébrisalimentairesC)uncaillotsanguin D)duliquideamniotiqueE)decellulesnéoplasiques

TESTS D’ÉVALUATION

Question n° 1 :EQuestions n° 2 :A,B,C,D,EQuestion n° 3 :Thrombusmuralaucontactd’uninfarctusdumyocardeThrombosedel’oreillettegaucheaucoursdurétrécissementmitralThrombosevalvulairedesendocardites.Question n° 4 :A,C,D,E

RÉPONSES



INTRODUCTION

L’athérosclérose est une pathologie artérielle chro-nique très fréquente, caractérisée par un remodelage de la paroi artérielle en réponse à des agents d’agres-sion endo-luminaux, ou extra-artériels. Il s’agit de la première cause de mortalité et de morbidité notam-ment dans les pays industrialisés de part ses compli-cations cardio-vasculaires dominées par l’infarctus du myocarde.

1. DÉFINITION - GÉNÉRALITÉS :

L’athérosclérose est définie par l’OMS (1957)commeuneassociationvariablederemaniementsdel’intimadesartèresdegrosetmoyencalibre,consistantenuneaccumulationsegmentairedeli-pides,deglucidescomplexes,desangetdeproduitssanguins,detissufibreuxetdedépôtscalcaires,letouts’accompagnantdemodificationsdelamédia.

L’analyseactuelleintègredesnotionsphysiopathologiquesrelativementrécentes.Eneffet,onconsidèrequel’athé-rosclérose est une maladie inflammatoire chronique desartèresdegrosetdemoyencalibrecorrespondantàune lentemétamorphosede l’intima.Commetoutes lesmaladiesinflammatoires,l’athéroscléroseapourorigineuneréponsedel’organismefaceàunévénementidentifiécommeagressant,enl’occurrencel’accumulationdeLDL oxydéesdansl’espacesous-endothélial.

ATHÉROSCLÉROSE

Prérequis Structure histologique des vaisseaux Trajets anatomiques des principaux vaisseaux de l’organisme Physiologie du processus inflammatoireMétabolisme des lipoprotéines

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Définir l’athérosclérose selon l’OMS.2- Connaître le profil épidémiologique de l’athérosclérose et ses facteurs de risque 3- Préciser la topographie vasculaire prédominante de l’athérosclérose 4- Décrire les aspects anatomopathologiques des lésions initiales, de la lésion constituée

et des lésions compliquées de l’athérosclérose.5- Décrire les complications de la maladie athéroscléreuse.6- Décrire les différentes étapes de l’athérogénèse.

Activités d’apprentissage 1- Pathologie générale. Rousselet MC, Vignaud JM. Chapitre 4 : Pathologie vasculaire et

troubles circulatoires. L’athérosclérose. p 77- 82. Elsevier Masson SAS 2007. 2- site web : http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-patholo-

gique.pdf

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES.1)YuanY,LiP,YeJ.Lipidhomeostasisandtheformationofmacrophage-derivedfoamcellsinatherosclerosis.ProteinCell.2012Mar23.2)ManduteanuI,SimionescuM.Inflammationinatherosclerosis:acauseoraresultofvasculardisorders?JCellMolMed;2012:1582-4934.3)Robbins:AnatomiePathologiqueGénérale(TomeI),Cotran,Kumar,Collins.TroisièmeéditionFrançaisetraduitedelaSixièmelanguean-

glaise.2000.4)GlorianM,LimonI.Athérosclérose,unemaladieinflammatoire.Revuefrancophonedeslaboratoires2007;389:43-48.



Le développement de l’athérosclérose se fait de façonchronique,débutedès l’enfanceetprogressedefaçonsi-lencieuse.Ilestmarquépardespousséesévolutivesquicorrespondent aux tableaux cliniques des maladies car-dio-vasculairesetquifonttoutelagravitédecetteaffection.

2. ÉPIDÉMIOLOGIE :

L’incidencedel’athéroscléroseestplusélevéeenAmé-riqueduNordetdanslenorddel’Europe.Elleestbeau-coup plus faible en zone méditerranéenne, dans lespaysasiatiques,etd’unemanièregénéraledansletiersmonde.Ainsilaprévalencedel’athéroscléroseestbiencorréléeaustaded’industrialisationd’unecontrée.Elleapparaîtennetteprogressiondans lespaysenvoiededéveloppement.

2.1 FACTEURS DE RISQUE : L’athéroscléroseestunepathologiemultifactorielleetondistingue:

A. LES FACTEURS DE RISQUE CONSTITUTIONNELS NON MODIFIABLES L’âge :l’incidencedelamaladiecroîtavecl’âge.Le sexe :l’incidencedel’athéroscléroseestplusélevéechez l’homme que la femme jusqu’à la ménopause oùcettedifférencediminuevoiredisparaîtLes facteurs génétiques : certaines familles ont unrisqueélevéindépendantdesautresfacteursderisque.

B. LES FACTEURS DE RISQUE MAJEURS : pouvantêtreévitésoutraitésLesdyslipoprotéinémiescongénitalesouacquises,l’hy-pertensionartérielle,letabagismeetlediabète.

C. LES FACTEURS DE RISQUE MINEURS :Lasédentari-té,l’obésité,lemodedeviestressant.

3. FORMES TOPOGRAPHIQUES :

Leslésionsd’athéroscléroseprédominentplusparticuliè-rementdansleszonesdeturbulence:bifurcations,cou-dures,naissancedescollatérales(ostia),segmentsd’ar-tèrefixésausquelette(ex.:l’aortesous-diaphragmatique)etauniveaudesartèressoumisesàunecontrainteméca-niqueexterne,commelesartèrescoronairesépicardiquessoumisesauxmouvementsdelasystoleventriculaire.Parordredefréquencedécroissante,l’athérosclérosesedéveloppeplussouventauniveau•Del’aorteabdominale•Desartèrescoronaires•Desartèresdesmembresinférieurs•Del’aortethoraciquedescendante•Desartèrescervicalesàdestinéeencéphalique,caro-

tide,sous-clavièreetvertébrale

4. ASPECTS ANATOMO-PATHOLOGIQUES DES LÉSIONS ATHÉROSCLÉREUSES :

4.1. LÉSIONS INITIALES : A. PLAQUE GÉLATINEUSE :Macroscopie:plaquegrisâtreettranslucidesurl’intima,de0,5à1cmdediamètre.

Microscopie:œdèmesous-endothélial(richeenchondroï-tineethéparanesulfate,maisdépourvudelipides).Ceslé-sionssontduesàun«insudat»,c’est-à-direaupassagedeplasmasousl’endothéliumparaugmentationdelaper-méabilitéendothéliale.Ces lésionspeuventrégresser,setransformerenplaquefibreuseoubiensechargerenli-pidesetsetransformerenplaqued’athérosclérose.

B. POINT ET STRIE LIPIDIQUES :Macroscopie:lepointlipidiqueestuneélevurejaunâtreinférieureà1mm;lastrielipidiqueestunefinetraînéejaunâtreàpeinesaillante,allongéedanslesensducou-rantsanguin,mesurantquelquesmillimètres.Cesstriespeuvents’anastomoser,prenantunaspect«réticulé».Microscopie : le point et la strie sont formés par desamas de cellules lipophagiques, situées dans l’intima.Ceslipophagescorrespondentàdescellulesspumeuses,àcytoplasmeclair,surchargédecholestérol.Ceslésionspeuvents’observeravant l’âged’unanetculminentenextensionetincidenceàl’adolescence.Ellespeuventsoitrégresser et disparaître, soit évoluer progressivementvers les autres lésions de l’athérosclérose. Elles n’en-traînentaucunemanifestationclinique.

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure19.jpg

Figure 1 : La strie lipidique : (a) Macroscopie : protrusion linéaire allongée dans le sens du courant sanguin (b) Micros-copie : amas de cellules spumeuses dans l’intima (flèches).



4.2. LA LÉSION CONSTITUÉE DE LA MALADIE :A. LA PLAQUE D’ATHÉROSCLÉROSE :Macroscopie:Ellemesurede1à3cmdediamètre,de2à4mmd’épaisseur.Elleestopaque,deconsistancedure.Alasection,ilexisteunenécrosecentrale,labouil-lieathéromateuse.


Figure 2 : plaque d’athérosclérose non compliquée : (a) coupe longitudinale d’une artère montrant des plaques blanchâtres opaques. (b) coupe transversale d’une artère montrant une plaque d’athérome munie d’un centre nécrotique jaunâtre surmonté d’une chape fibreuse.

Microscopie:lalésionestforméed’uncentreconstituédecellules«spumeuses»etdenécrosericheencristauxdecholestérolsituésenpositionextracellulaire(«bouil-lielipidique»=athérome)etd’unterritoirepériphériqueentourantcettezone,forméd’unefibrose.Cettefibrosesedensifieprogressivementenséparantlanécrosecen-traledel’endothéliumetendissociantlamédiadansleszones profondes. Les lésions d’athérosclérose consti-tuéesvontévolueravec le tempsets’étendreprogres-sivement : les plaques peuvent confluer et réaliser auniveaudel’aorteunaspect«d’aortepavée».

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure21.jpgFigure 3 : principaux constituants d’une plaque d’athéroscléreuse constituée.

4.3. LÉSIONS COMPLIQUÉES DE LA MALADIE : a.UlcérationdelaplaqueL’ulcération correspond à une destruction partielle durevêtementdelaplaque,quimetencontact lesangetlemilieuinterstitiel.Elleestplusoumoinsprofonde,de-puisuneérosionjusqu’àuneulcérationcreusante(rup-turedeplaque).

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure23.jpgFigure 4 : plaques athéroscléreuses ulcérées (aorte)

B. HÉMORRAGIE ET HÉMATOME INTRAPLAQUEDusangsouspressionpeuts’engouffrerdanslabrèchecrééeparl’ulcérationentraînantainsiunélargissementde la brèche et la formation d’un hématome dans laplaque d’athérome. Un autre mécanisme physiopatho-logiqueestreprésentépar larupturedenéo-vaisseauxintraplaque,réalisantunhématome.

C. THROMBOSE SUR PLAQUEIlexistelesthrombosesmuralesetlesthrombosesobli-térantes.Unthrombusseformeaucontactd’uneulcéra-tiondelaplaque.Cettethrombosepeutêtre:



→ muraleenraisonducalibreduvaisseauetdelara-piditéducourantsanguin (ex. :auniveaude l’aortethoracique). Une thrombose murale peut être res-ponsable de phénomènes ischémiques chroniques(hypotrophiedel’organe,fibrose)oud’uninfarctussielleestbrutaleetimportante.

→ ou bien elle peut être oblitérante lorsque le calibreest plus réduit (ex. : certaines thromboses corona-riennes).Unethromboseoblitéranteestresponsabledephénomènesischémiquesaigusetd’unenécrose(infarctus).

Figure 5 : thrombose sur plaque d’athérome (a) aspect macroscopique (b) aspect histologique

D. EMBOLIES ET LEURS CONSÉQUENCESIl peut s’agir soit d’emboles de type « athéromateux »à partir d’une plaque ulcérée, soit d’emboles fibri-no-cruoriquesàpartird’unthrombus.Cesemboliesontdesconséquencesischémiquessurlestissusetorganessituésenaval(peau,rein,cerveau,extrémités).

E. ANÉVRISMEIl s’agit d’une dilatation d’un vaisseau, avec une pertede parallélisme de ses parois. Cet anévrisme est dû à

l’amincissement pariétal avec destruction des lamesélastiquesetdescellulesmusculaireslissesdel’artère.Les anévrismes athéromateux prédominent sur l’aorteabdominaleetsontfréquemmentlesiègedethrombose,aveccréationd’embole,defissureetrisquederupture

http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/enseigne-ment/anapath_4/site/html/images/figure25.jpgFigure 6 : A. vue externe d’un volumineux anévrisme aortique rompu (flèche). B. Vue après ouverture : le trajet de la rupture est indiqué par une sonde. La paroi de l’anévrisme est très mince et la lumière est comblée par un volumineux thrombus feuilleté, non organisé.

5. FORMES ANATOMOCLINIQUES :

5.1. ATHÉROSCLÉROSE AORTIQUE L’atteinteprincipalesesitueauniveaude l’aortesous-diaphragmatique (ou aorte abdominale). Cette atteintepeutêtreassociéeàunsyndromeducarrefouraortiqueassociantuneinsuffisancecirculatoiredesmembresin-férieurs(responsabled’uneclaudicationintermittenteetd’une cyanose des téguments avec abolition des poulsfémoraux) et d’une impuissance sexuelle d’installationprogressive.

5.2. ATHÉROSCLÉROSE PÉRIPHÉRIQUEC’estl’athérosclérosedesartèresviscérales,descolla-téralesdel’aorteetdesartèresdesmembresinférieurs.Lesconséquencessontenrelationdirecteaveclatopo-graphiedel’atteinteartérielle:a. Coronaires :anginedepoitrineetinfarctusdumyo-

carde;b. Carotides et polygone de Willis :accidentvasculaire

cérébral;c. Artères rénales : hypertensionartériellesecondaire;d. Artères des membres (membres inférieurs sur-

tout) : claudicationintermittenteetgangrènesèche;e. Artères mésentériques :syndromed’angorintestinal

6. ATHÉROGÉNÈSE

Plusieurs théories physiopathologiques ont été avan-cées:métabolique,infectieuseetenfin,plusrécemment,



inflammatoire.Lathéorieinflammatoireestlaplussa-tisfaisanteetreprésenteuncanevaspathogéniqueuni-ficateur des théories métaboliques et infectieuses. Eneffet,onconsidèreactuellementquel’athéroscléroseestune réponse inflammatoirechroniquede laparoiarté-rielleàuneagressionendothéliale initialedont lapro-gression serait entretenue par des interactions entreles lipoprotéines plasmatiques, les monocytes-macro-phages,leslymphocytesTetlesconstituantsdelaparoiartérielle. En effet, la présence de cellules inflamma-toiresauseindeslésionssoulignelerôleduprocessusinflammatoiredansledéveloppementlésionnel.Deplus,desphénomènesinflammatoiressontégalementmisencausedanslasurvenuedescomplications.

Revuefrancophonedeslaboratoires2007;389:43-48

Figure 7 : Succession hypothétique des interactions cellu-laires dans l’athérosclérose(1) Dysfonction endothélialedontlesfacteurssontl’augmenta-

tiondesLDLoxydées,lapertedufluxlaminaire,lediabète,laprésencederadicauxlibres(induitsparletabagisme)oudesfacteursinfectieux.

(2) Pénétration des LDL dans l’espace sous endothélial. (3) Oxydation des lipoprotéines dans l’intima.(4) Activation des cellules endothéliales :lesLDLoxydésdé-

clenchentuneréponseinflammatoiredel’endothélium.(5) Adhésion des monocytes à l’endothélium et migration au

travers de l’intima.(6) Formation de cellules spumeuses : grâce à leurs récep-

teurséboueurs,lesmacrophagescaptentlesLDLoxydéespour les phagocyter et se transforment en cellules spu-meuses.

(7) Migration des cellules musculaires lisses de la média vers l’intima et prolifération.

(8) Synthèse par les cellules musculaires lisses des protéines de la matrice extracellulaire et de médiateurs pro-inflam-matoires : il se forme alors une chape fibreuse qui pro-gressivemententourelescellulesspumeusesencoursdenécrose.

7. CONCLUSION :

L’athérosclérose est une maladie inflammatoire chro-niquedesartèresdegrosetdemoyencalibre,àlocali-sationintimalequirésultedel’expositiondesparoisar-tériellesàdiversfacteursderisque.LesLDLmodifiées,notamment par oxydation, constituent l’agent d’agres-sion principal qui déclenche la réaction inflammatoire.Cette inflammation chronique conduit à un processusréactionnel cicatriciel de la paroi artérielle impliquantles cellules musculaires lisses et la production de lamatrice extracellulaire. Les présentations cliniques delamaladieathéroscléreusesontmultiplesetdépendentdel’artèretouchée.L’infarctusdumyocardesecondaire

àuneatteintedesartèrescoronairesdominedepartsa fréquence et sa sévé-rité. Bien que de grandsprogrès aient été réaliséscesvingtdernièresannéespour prévenir l’athéros-clérose,celle-cirestetou-jours la principale causedemorbiditéetdemortali-téàl’échellemondiale.



1) Parmi les propositions suivantes concernant l’athérosclérose, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A)Ellelèselesartèresdegrosetdepetitcalibre B)EllerétrécitprogressivementlalumièreartérielleC)Ellepeutsecompliquerd’unethromboseartérielleD)EllefragiliselaparoiartérielleetdonnealorsnaissanceàunanévrismeE)Elledébutetôtdanslaviedèsl’enfanceetserévèletardivementparsescomplications

2) Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) fait (font) partie des complications de l’athérosclérose : A)Lerétrécissementprogressifducalibredesvaisseaux B)LathromboseC)Lesanévrismes D)LasurinfectionpardesgermesanaérobiesE)L’ulcérationdelaplaque

3) Quelle est la complication anatomique nécessaire à l’apparition ultérieure d’une embolie athéromateuse ?

TESTS D’ÉVALUATIONQuestion n° 1 :B,C,D,EQuestion n° 2 : A,B,C,EQuestion n° 3 : L’ulcérationdelaplaqued’athérome

RÉPONSES



INTRODUCTION

Le bon fonctionnement et le bon état des cellules et des tissus ne dépendent pas seulement de l’apport d’oxygène par une circulation sanguine normale, mais aussi d’une homéostasie normale des fluides. Ce cours passe en revue les deux principales anoma-lies affectant la circulation sanguine : l’ischémie et l’in-farctusCes deux affections peuvent être provoquées par des anomalies dans l’apport sanguin et peuvent avoir des conséquences pathologiques graves et même mor-telles.

A- ISCHÉMIE

1-DÉFINITION L’ischémiecorrespondàladiminution(ischémierelative)ouàl’arrêt(ischémiecomplète)del’apportsanguinarté-rieldansunterritoiredonnédel’organisme.Elleestàl’originedel’hypoxie(insuffisanced’oxygéna-tiondestissus)quipeutévoluerversuneanoxie (arrêttotaldel’oxygénation),d’oùunesouffrancecellulaire.

2- CAUSES DE L’ISCHÉMIESouvent intriquées, il existe des causes locales arté-riellesetdescausesgénérales.

2.1. CAUSES LOCALES : -Obstaclesurlacirculationartérielle:athérosclérose,

thrombose artérielle, embolie, artériopathies nonathéromateuses.

-Compressiond’uneartère:garrot,hématome,plusra-rementtumeurouspasme.

2.2. CAUSES GÉNÉRALES : étatdechoc,collapsusvas-culaire,basdébitcardiaque,hypercoagulabilité.

3- FACTEURS DÉTERMINANTS POUR LES CONSÉQUENCES DE L’ISCHÉMIE 3.1. INTENSITÉ ET DURÉE DE L’ISCHÉMIE.3.2. NATURE DU TISSU :-Lestissusépithéliauxsontd’unefaçongénéraleplus

sensiblesàl’hypoxiequelestissusconjonctifs.

ISCHÉMIE ET INFARCTUS

Prérequis Lésions élémentaires cellulairesPhysiologie du processus inflammatoire

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Définir le terme d’ischémie.2- Définir le terme d’infarctus.3- Énumérer les causes d’ischémie.4- Décrire les modifications biochimiques de la cellule au cours de l’ischémie. 5- Décrire les lésions morphologiques de la cellule au cours de l’ischémie.6- Décrire le foyer d’infarctus selon les différentes phases évolutives.

Activités d’apprentissage 1- Pathologie générale. Emile JF, Leteutre E, Guyétant S. Chapitre 4 : Pathologie vasculaire

et troubles circulatoires. Elsevier Masson SAS 2007. 2- Site web : http://umvf.univ-nantes.fr/anatomie-pathologique/poly-anatomie-pathologique.pdf3- Robbins : Anatomie Pathologique Générale (Tome I), Cotran, Kumar, Collins. Troisième

édition Française traduite de la Sixième langue anglaise. 2000.



-Leseuilcritiqueau-delàduquellaprolongationdel’hy-poxieentraînedes lésions irréversiblesvaried’unor-ganeàl’autre.Lecerveauestl’organeleplussensible:au-delà de 5 à 10 mn d’hypoxie, des lésions irréver-siblesseconstituentauniveaudesneurones.Cedélaiestde20à40mnpourlemyocarde,de30mnpourlenéphron,de1à2heurespourlefoie.

3.3. ÉTAT FONCTIONNEL DU TISSU : Untissuactifestplussensibleàl’anoxiedufaitdel’aug-mentationdesbesoinsmétaboliques(tissuglandulaire,épithéliumàrenouvellementrapide).

3.4. ARCHITECTURE VASCULAIRE : - Le type de la distribution artérielle normale du tissu

joueunrôleessentiel.Lescirculationsdetype termi-nal(rate,rein,myocarde,cerveau)exposentàunrisqueischémiqueplusimportantquelescirculationsdetype en arcade(intestin)oùexistentd’importantespossibi-lités de suppléanceimmédiate.

- L’existence d’une double circulation, fonctionnelle etnourricière (foie, poumon) modifie les conséquencesd’uneischémieparobstruction.Encasd’occlusiondel’artèrefonctionnelle,lacirculationpeutêtrecompen-séeparl’artèrenourricière.

3.5. RAPIDITE D’INSTALLATION DE L’ISCHÉMIE : -L’ischémieaiguë:nelaissepasletempsàunecircu-

lationdesuppléancedesedévelopper.Elleestgéné-ratricedenécrose tissulaireplusoumoinsétendue :c’estl’infarctus.

-Uneischémiepartielleouchronique:permetlamiseenplaceprogressived’unecirculationdesuppléance.Elleestresponsabled’atrophieetdefibrose.

4- LÉSIONS ÉLÉMENTAIRESEllesregroupentleslésionsprécoces,biochimiquesquisontréversiblesauxquellessuccèdentdeslésionsdéfini-tivesdesdifférentsconstituantscellulaires,aboutissantirréversiblementàlamortcellulaire.

4.1. LES MODIFICATIONS BIOCHIMIQUES. -DansunmilieuprivéenO2, lemétabolisme respira-

toiremitochondrialestlepremieratteint.Ilyablocagedelaphosphorylationoxydative.L’énergieproduiteestinsuffisantepourassurerlasynthèsedel’A.T.P.Ladi-minution de l’A.T.P. provoque une altération de fonc-tionnement des systèmes de transport membranaire(fuitedeK+,entréedeNa+).Ladéplétionduglycogènecellulairestimulelaglycolyseanaérobieentraînantuneaccumulationdelactateetd’ionsH+.

- Ces lésions, les plus précoces, intéressent les orga-nitesintracytoplasmiques,nesontobservablesqu’enmicroscopieélectronique:ilyagonflementdesmito-chondries,quiperdentleurscrêtes.Bientôtils’yasso-cieunevacuolisationdel’ergastoplasme.

4.2. LÉSIONS CELLULAIRES :- 6 heures environ après le début de l’hypoxie.Les premières lésions visibles en microscopie optiqueapparaissent:Onobserveaudébutunepertedelatrans-parenceducytoplasmeparfoisassociéeàunestéatosemicrovacuolaireetàunedéplétionglycogénique(Figureci-après).

Figure montrant les premières lésions visibles en micros-copie optique : Gonflement et clarification du cytoplasme, noyaux conservés

-Après 5 à 8 heures d’ischémie apparaissent les terri-toiresdelanécrosetissulaire:c’estlanécrosedecoa-gulation(suiviedelalyse,détersionetcicatrisation)quinepeutsurvenirqu’aprèslésiondunoyau.

5- CONSÉQUENCES DE L’ISCHÉMIE - une ischémie aiguë et complète sera responsable

d’unenécrosetissulaire,c’estl’infarctus.- une ischémie incomplète et transitoire se traduira

surleplancliniquedesdouleursintenses,maistran-sitoires (ex. : claudication intermittented’unmembreinférieur,angord’effort)

- une ischémie incomplète et chroniqueestresponsabledefoyerslimitésdesouffranceaboutissantàuneatro-phiedesélémentsparenchymateuxetàunefibrosein-terstitielle(ex.:sténosedel’artèrerénaleresponsabled’uneatrophieetd’unefibrosedurein).

B- INFARCTUS

1- DÉFINITION L’infarctusestdéfiniparunfoyercirconscritdenécroseischémiquedansunviscère,consécutifàuneobstruc-tionartériellecomplèteetbrutale.L’infarctusdansunterritoiredonnéestengénéralpro-voqué par l’occlusion de l’artère irriguant ce territoire.Cetteobstructionpeutêtredueàunethromboseleplussouventassociéeàdeslésionsd’athérosclérose(ex.:in-farctusdumyocarde)ouàuneemboliefibrinocruorique(ex.:infarctusdupoumon).2- VARIÉTÉS MORPHOLOGIQUESOndistinguedeuxtypesanatomiques:- Les infarctus blancss’observentsurtoutdanslesor-

ganesdecirculationterminalecommelemyocarde,lesreins,larate,lecerveau.

- Les infarctus rouges des organes creux (intestin) àcirculationanastomotiqueoudesorganesavecdoublecirculationartérielle(poumons).



3- ASPECTS MACROSCOPIQUES ET HISTOLOGIQUES 3.1. PREMIÈRE PHASE (0 - 6 HEURES) :La lésion est inapparente macroscopiquement et his-tologiquement.Cettephasecorrespondauxaltérationsmétaboliques,susdécritesdanslechapitreischémie.

3.2. DEUXIÈME PHASE (6 - 48 HEURES) :-Macroscopiquement:c’estunezonebiencirconscrite

dontlabaseestgénéralementtournéeverslapériphé-riedel’organe.

Les infarctus blancs se présentent comme une massenécrotique triangulaire, blanc jaunâtre, souvent souli-gnéeparfin liserécongestif.Les infarctusrougessonthémorragiques et le territoire infarci apparaît rougebrunâtreàbordnet(Photoci-dessous).

Infarctus rénal Infarctus pulmonaire

-Histologie:c’estlaconstitutiondelanécrose de coa-gulation conservantlescontourscellulaires,associéeà des phénomènes inflammatoires aigus (œdème,congestion,diapédèseleucocytaire)àsapériphérie(Fi-gure1).

Lesinfarctusrougessontcaractérisésparlaprésenced’unenécrosedecoagulationlaissantpersisterl’archi-tecture,maisavecuneinfiltrationhémorragiquemas-sivedutissu.

Figure 1 : Nécrose de coagulation : disparition des noyaux, mais conservation de la silhouette et des contours cellu-laires (cardiomyocytes au cours d’un infarctus du myocarde)

3.3. TROISIÈME PHASE (48 HEURES - 7 JOURS) :Lefoyerd’infarctustendàs’isolerdutissusainetàfor-merunvéritableséquestrenécrotique.Ladétersiondeséléments nécrotiques s’effectue par les macrophages(Figure2).

Figure 2 : Foyer de nécrose avec phénomènes inflammatoires aigus (œdème, congestion, diapédèse leucocytaire)

3.4. QUATRIÈME PHASE (2E, 3ES SEMAINES) :- Macroscopie : c’est la rétraction cicatricielle de l’in-

farctus,d’abordmollepuisdurerétractiledéfinitive.- Histologie : Cette phase est celle de l’organisation

conjonctivequisuitladétersioncommedanstoutpro-cessus inflammatoire. Elle aboutit à la constitutiond’unefibrosecollagènecicatriciellederemplacement(Figure3).

Figure 3 : Plage de fibreuse collagène remplaçant le foyer nécrosé



1) Parmi les propositions suivantes concernant les facteurs favorisants l’ischémie, indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s) : A-lanatureépithélialed’untissu B-l’architecturevasculairedetypeenarcadeC-l’absencedecirculationcollatérale D-lamalnutritionE-lerenouvellementcellulairelent

2- Citer les critères morphologiques distinctifs entre un infarctus blanc et un infarctus rouge.

3- Décrire l’aspect macroscopique d’un infarctus blanc et citer 2 organes atteints.

TESTS D’ÉVALUATION



INTRODUCTION

La classification des tumeurs est fondée sur leur or-gane ou tissu d’origine, leur type histologique, et leur degré de malignité. Le diagnostic est fondé sur l’his-tologie, mais fait de plus en plus souvent appel à des techniques complémentaires telles que l’immunohis-tochimie, et la biologie moléculaire.La connaissance de la carcinogenèse des tumeurs a considérablement avancé ces deux dernières décades ouvrant la voie aux thérapies ciblées. Ainsi, le patholo-giste s’est trouvé au centre de la démarche préventive, diagnostique et thérapeutique par l’évaluation de fac-teurs pronostiques et/ou prédictifs de la réponse thé-rapeutique.

1. DÉFINITION :

Letermedetumeur(synonyme:néoplasmeounéopla-sie)désigneactuellementuneproliférationcellulaireex-cessiveaboutissantàunemassetissulaireressemblantplus ou moins au tissu normal homologue (adulte ouembryonnaire),ayant tendanceàpersisterouacroître,témoignantdesonautonomiebiologique.

1.1-CARACTERE D’UNE TUMEURUnetumeurestcaractériséepar- Une prolifération cellulaire excessiveliéeàlamulti-

plicationdesdescendantsd’uneouplusieurscellulesanormales. C’est la notion de clonalité. Un clone estunensembledecellulesdérivéesd’uneseulecelluleinitiale.

- Une masse tissulaire ressemblant plus ou moins à un tissu normal :Cetteressemblancedéfinituneno-tionfondamentale:ladifférenciationtumorale.Pluslafonction et la structure tumorales se rapprochent dela fonctionetdelastructuredutissunormal,pluslatumeurestditedifférenciée

- Tendance à persister et à croître:Laproliférationtu-moralesepoursuitaprèsladisparitiondu«stimulus»quiluiadonnénaissance.Elleestbiologiquementau-tonome.

- Succession d’événements génétiques:Cesanomaliesgénétiques s’accumulent généralement en plusieursannées.Aucoursdeceprocessusenplusieursétapes,legénomedescellulestumoralesacquiertdesallèlesmutantsdeproto-oncogènes,degènessuppresseursdetumeuretdegènescontrôlantdirectementouindi-rectementl’intégritédel’ADN.

Laconséquencedecesanomaliesgénétiquesest l’ac-quisitiondenouvellespropriétés:

−Capacitédegénérerleurspropressignauxmitogènes−Résistance aux signaux externes d’inhibition de lacroissance−Proliférationsanslimites(immortalisation)−Infiltrationdestissusadjacents−Constitutiond’unenéo-vascularisation(angiogenèse)

2. COMPOSITION D’UNE TUMEUR

Letissutumoralestconstitué:•decellulestumorales•d’untissudesoutien(=stromatumoral)faitdecellules

etdesubstanceextracellulairedanslaquelleestsituéelavascularisationtumorale.

GÉNÉRALITÉS SUR LES TUMEURS

Prérequis - Robbins’ pathologic basis of disease. 2002 : Saunders company - Pathologie générale. 2007. Elsevier

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Définir le terme tumeur2- Décrire les 4 principaux caractères d’une tumeur.2- Connaître les critères de définition de la nomenclature tumorale3- Décrire les caractères macroscopiques, histologiques et évolutifs des tumeurs bénignes.4- Décrire les caractères macroscopiques, histologiques et évolutifs des tumeurs ma-

lignes.5- Déduire à partir des critères macroscopiques, microscopiques et évolutifs d’une tumeur,

ceux évocateurs de sa nature bénigne ou maligne6- Déduire à partir d’un compte-rendu d’anatomie pathologique les critères pronostiques

d’une tumeur



2.1 – TYPES HISTOLOGIQUES DES TUMEURSLesdifférentescomposantesdechaquetumeur(cellulestumorales et stroma) peuvent présenter des aspectsmorphologiquesparticuliersquipeuventêtreregroupéspartypeshistologiques.Lestumeurssontainsiclasséesen fonctiondecritèreshistologiquescommuns,définispar lesclassifications internationales,éditéespar l’Or-ganisationmondialedelaSanté(OMS)etremisesàjourrégulièrement.La reconnaissancedecescritèreset leclassement de la tumeur dans le type adéquat sont labase du diagnostic anatomopathologique de toute tu-meur.En pratique, les tumeurs sont classées en fonction del’organedontellesdérivent(ex.:sein,foie,rein,os),puisenfonctiondeleurtypehistologique.Letypehistologiquecorrespondàlacellulenormaledontlatumeursembledériver.Auseind’unmêmeorgane,lesdifférentstypeshistologiques de tumeurs peuvent avoir une évolutivitéparticulière,unmoded’extensionpréférentieletuneré-ponsevariableauxtraitements.

2.2 DIFFÉRENCIATION TUMORALELadifférentiationd’une tumeurest sa tendanceà res-sembleràuntissunormalouembryonnaire.Latumeurestdite:- bien différenciée, lorsqu’elle ressemble nettement et

defaçonhomogèneautissunormal;-peudifférenciéelorsquelaressemblanceestlointaine

oufocale;-indifférenciée, ou anaplasique (ex. : carcinome indif-

férencié défini comme une tumeur à différenciationépithélialedont il est impossibledepréciser ladiffé-renciationglandulaireoumalpighienne)

3. TUMEURS BÉNIGNES ET MALIGNES

Ladistinctionlaplusimportanteentrelestumeursbé-nignesetmalignesreposeprincipalementsurleurévo-lution.Lestumeursmalignesnontraitéesévoluentiné-luctablementverslamortdupatient.

3.1 TUMEURS BÉNIGNESA. CARACTÈRES ÉVOLUTIFSLes tumeurs bénignes se développent localement etrestent cantonnées au tissu dans lequel elles ont prisnaissance. Leur croissance est lente. Toutefois, ellespeuvent atteindre un volume et un poids importants.Elles ne récidivent pas après ablation chirurgicale, àcondition que l’exérèse soit complète. Ces tumeurs nemétastasentjamais.Leurévolutionestgénéralementfa-vorable.Toutefois,danscertainscas,ellespeuventêtrelacausedecomplicationsgravesvoiremortelles,enrai-sondeleursiègeoudedésordresmétaboliques.Exemples:-unméningiomedutrouoccipital,situédansunorifice

non expansible, peut avoir une évolution mortelle enprovoquantunengagementdutronccérébralàtraversl’orificeoccipital

-unadénomeparathyroïdienestresponsabled’unehy-perparathyroïdieetparconséquentd’unehypercalcé-mieparfoisdangereuse.

B. CARACTÈRES MACROSCOPIQUESIls’agitdetumeurscirconscrites,bienlimitées,nettementséparéesdestissusavoisinants,parfoismêmeentouréesparunecapsule(coquefaitedetissuconjonctif).Cetteli-mitationexpliquelafacilitédel’exérèsechirurgicaleetlapossibilitéd’uneexérèselimitéeàlaseuletumeur(ex.:adénofibromedusein,léiomyomedel’utérus).

C. CARACTÈRES HISTOLOGIQUESLe tissu tumoral reproduitde trèsprès lastructuredutissu initial (tumeur différenciée). Les cellules ont unemorphologienormaleetneprésententaucuncaractèredemalignité.Iln’yapasd’envahissementdestissusvoi-sins.Lestumeursbénignesrefoulentsans lesdétruirelestissussainsdevoisinage:ellessontexpansives(ex.:adénomedufoie).

3.2 TUMEURS MALIGNESA. CARACTÈRES ÉVOLUTIFSLes tumeurs malignes ont habituellement une crois-sancerapide.Ellesdonnentnaissanceàunedissémina-tion tumorale à distance (surtout par voie lymphatiqueetsanguine)avecéclosionetdéveloppementdetumeurssecondairesdansd’autresviscères:lesmétastases.Lestumeursmalignesonttendanceàrécidiveraprèséradi-cationlocale.L’évolution,enl’absencedetraitement,sefaitspontanémentverslamort.B. CARACTÈRES MACROSCOPIQUESLestumeursmalignessontmallimitées,nonencapsu-lées.Ellesdétruisentetenvahissentl’organedanslequelellesontprisnaissanceainsiquelesorganesdevoisi-nage.Leurscontourssontirréguliers.Lesfoyersdené-croseetd’hémorragiesonthabituels.C. CARACTÈRES HISTOLOGIQUESLes cellules tumorales malignes présentent habituelle-mentdescaractèresanormaux(caractèrescytologiquesdemalignité).Letissutumoralestplusoumoinsdifférencié.De par leurs divers caractères, les tumeurs maligness’opposent point par point aux tumeurs bénignes (Ta-bleau1).Tableau 1 : Principaux caractères distinctifs entre les tu-meurs bénignes et les tumeurs malignes

Tumeurs bégnines Tumeurs malignes

Bienlimitée Mallimitée

Encapsulée Nonencapsulée

Histologiquementsemblableautissud’origine(biendifférenciée

Plusoumoinssemblableautissud’origine

Cellulesrégulières Cellulesirrégulières(cellulescancéreuses)

Croissancelente Croissancerapide

Refoulementsansdestructiondestissusvoisins

Envahissementdestissusvoisins

Pasderécidivelocaleaprèsexérèsecompléte

Exérèsecomplétedifficile.Récidivepossibleaprèsexérèsesupposéecomplète

Pasdemétastases Métastases



3.3 LIMITES DE LA DISTINCTION BENIN VERSUS MALINLescaractèresopposantlestumeursbénignesetlestu-meursmalignesconstituentunschémavalabledanslaplupartdescas.Toutefois,ilestdescasoùlescritèresmorphologiquesnecorrespondentpasàl’évolution.

A. CONTINUUM ENTRE CERTAINES TUMEURS BÉNIGNES ET TUMEURS MALIGNESEx : Adénomes coliques et adénocarcinomes coliques,tumeurs urothéliales papil-laires, astrocytomes, tumeurspapillairesdurein.Ce continuum appelé « pro-gression tumorale » corres-pondàl’acquisitionprogressivepar la tumeur d’un phénotypede malignité, d’anomalieschromosomiques et géniquesennombrecroissant.

B. TUMEURS D’AGRESSIVITÉ LOCALECaractères histologiques bé-nins contrastant avec une in-filtrationdestissusavoisinantsetunetendanceàlarécidiveenraison des difficultés de l’exé-rèse(ex.:lesfibromatoses).

C. TUMEURS À MALIGNITÉ LOCALETumeur dont les caractèreshistologiques et macrosco-piquessontmalins,maisdontl’agressivitéestlocale.Lepro-nosticestplusfavorablequenelelaisseraitsupposerlecarac-tèreinfiltrantdelatumeur(ex:carcinomebasocellulairedelapeau).Lescritèresmacroscopiquesetmicroscopiques d’une tumeurnepermettentparfoispasd’enaffirmer la nature bénigne oumaligne (ex. : tumeurs endo-crinesbiendifférenciées).Danscertainscas,cettenaturema-lignenepeutêtreaffirméequeparlasurvenuedemétastases(ex.:phéochromocytome).

4. NOMENCLATURE DES TUMEURS

L’examenanatomopathologiqued’unetumeurapourob-jectifd’établir le type, legradehistologiqueet lestade(c’est-à-direl’extension)etd’évaluerlepronostic;cequicontribue à déterminer le traitement le plus appropriépourlepatient.Lanomenclaturedestumeurssuituneterminologiepré-cise(tableau2).

Tableau 2 : Exemples de terminologies de quelques tumeurs

Classification de quelques tumeurs épithéliales

Cellule ou tissu d’origine Tumeur bénigne Tumeur maligne

Epithéliummalpighien Papillomemalpighien Carcinomeépidermoïde

Épithéliumurothélial Papillomeurothélial Carcinomeurothélial

Épithéliumglandulaire Adénome Adénocarcinome

Classification de quelques tumeurs conjonctives


Fibroblastes Fibrome Fibrosarcome

Cellulesmusculaireslisses Leiomyome Léiomyosarcome

Cellulesmusculairesstriées Rhabdomyome Rhabdomyosarcome

Adipocytes Lipome Liposarcome

Cellulesendothéliales Angiome Angiosarcome

Cellulescartilagineuses Chondrome Chondrosarcome

Cellulesosseuses Ostéome Ostéosarcome

Classificationdequelquestumeursdestissushématopoïétiques

Celluleoutissud’origine Tumeurbénigne Tumeurmaligne

Lymphocytes SyndromeslymphoprolifératifsLymphomesnonHodgkiniens

Myéloïdes Syndromesmyéloprolifératifs

Classification des tumeurs du tissu germinal et des annexes embryonnaires


Gonies Séminome

Sacvitellin Mésothéliomemalin

Placenta Môlehydatiforme Choriocarcinome

Disqueembryonnaire Carcinomeembryonnaire

Complexes(pluritissulaire) Tératomemature Tératomeimmature(malin)

Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire


Nerveux Neuroblastome

Rénal Néphroblastome

Hépatique Hépatoblastome

Classification de quelques tumeurs du blastème embryonnaire


Mélanocyte Nævusnaevo-cellulaire Mélanome

Mésothélium Mésothéliomebénin Mésothéliomemalin

Tissuméningé Méningiome

Nerfpériphérique Schwannome Tumeur maligne des gainesnerveusespériphériques

Cellulesgliales Astrocytome



Unnomdetumeursecomposegénéralementd’unera-cine et d’un suffixe, et peut être associé à un adjectif.La racine définit la différenciation (adéno désigne unetumeurglandulaire,rhabdomyounetumeurmusculairestriée,leiomyounetumeurmusculairelisse).Lesuffixe:•ome est utilisé pour nommer les tumeurs bénignes

(adénome,rhabdomyome,leiomyome).Ilexistecepen-dant des exceptions (ex. : les lymphomes et les mé-lanomessontdestumeursmalignes);

•matosedésigne laprésencedetumeursmultiplesoudiffuses(angiomatose,leiomyomatose,adénomatose);

•carcinome désigne une tumeur maligne épithéliale(ex:adénocarcinome);

•sarcomedésigneunetumeurmaligneconjonctive(ex:rhabdomyosarcome);

•blastomedésigneunetumeurembryonnaire(ex:né-phroblastomeouneuroblastome).

5. ÉVALUATION DU PRONOSTIC DES CANCERS

La classification des tumeurs en fonction de l’organed’origineetdeleurtypehistologiquefournitdesinforma-tionsimportantespourévaluerleurpronostic.Toutefois,d’autresparamètrespermettentdepréciserlepotentielévolutif.Ils’agitdudegrédedifférenciation(grade)etdudegréd’extension (stade)de la tumeur,ainsiquedanscertainscasdemarqueursmoléculaires.

5.1 GRADELe grade d’un cancer se fonde sur des critères histo-logiques tels ledegrédedifférenciation tumorale, l’ac-tivité mitotique, le degré d’atypies cytonucléaires oul’extensiondelanécrose.Ilestdéfinidifféremmentpourchaquetypedetumeur.Exemple:lescoredeScarff-Bloom-Richardsondesadé-nocarcinomesmammairesprendencompte3variables:ladifférenciationglandulaire,lesatypiescytonucléaireset le nombre de mitoses (comptées sur 10 champs aufortgrossissement).

5.2 STADELestade(oudegréd’extension)descancerssefondesurlatailledelatumeurprimitiveet/ousonextensionauxtissusetorganesdevoisinage(T),l’importancedeladis-séminationauxganglionslymphatiquesrégionaux(N)etlaprésenceoul’absencedemétastases(M).LesystèmedestadificationTNMestactuellementlepluscommunément utilisé dans le monde. Chacune de cestrois lettresestsuivied’unchiffrevariantde0 (absent)à4aumaximum,oud’unXencasd’impossibilitéd’éva-luation.Ceschiffrespeuventêtresuivisd’unelettrequiapporteuneprécisionsupplémentaire.Lescoreestpré-cédédelalettrecsil’évaluationdustadeestcliniqueoudelalettrepsielleestpathologique.Exemple : adénocarcinome colique stade pT4aN1bMX,lepathologisteadétectéuneinfiltrationtumoraledelaséreuse et de 2 ou 3 ganglions, mais ignore s’il existedes métastases à distance. Le score TNM permet en-suite de déterminer le stade (ex : adénocarcinome co-liqueT3N0M0=stadeIIA,ouT3N1aM0=stadeIIIB).

Après une résection chirurgicale, le stade d’une tumeurdoitêtrecomplétéparuneévaluationdelaqualitédelaré-section,quiestexpriméeparlalettreR,suiviedeschiffres0(exérèse complète), 1 (envahissement microscopique deslimites)ou2(envahissementmacroscopiquedeslimites).Sil’évaluationdustadeestfaiteaprèsuntraitement(ex:radio-ouchimiothérapie),lescoreTNMestprécédédelalettrey.Parexemple,unadénocarcinomepulmonaireréséquéaprèschimiothérapieauraunscoreypT0N1s’ilnepersisteplusdetumeurprimitiveidentifiableetqu’unseulganglionrégionalpédiculaireestenvahi.LesclassificationsdustadeTNMsontactualiséesrégu-lièrement(la7eéditiondatede2009).Aussi, il est important d’indiquer le référentiel utilisélorsque l’on indique le stade TNM d’une tumeur. Parexemple,unadénocarcinomepulmonaireseprésentantsouslaformede2nodulesauniveaudumêmelobepul-monaireétaitclassé«T4»selonla6eédition,alorsqu’ilestmaintenantclassé«T3»selonla7eédition.

5.3 MARQUEURS PRONOSTIQUESLedéveloppementdenouvelles techniques, telles l’im-munohistochimie, lacytométrieenflux, l’hybridation insitu en fluorescence (FISH), la biologie moléculaire, apermisdedécouvrir lavaleurpronostiquedecertainesmolécules, dont l’anomalie d’expression ou les altéra-tionssontdétectablesauseindestumeurs.Lesexemplessont chaque jour plus nombreux. Ces marqueurs per-mettent soit de préciser le pronostic spontané, soit deprévoiruneréponseàuntraitement.

6. COLLABORATION AU SEIN DE L’ÉQUIPE MÉDICALE (RÉUNIONS DE CONCERTATION MULTIDISCIPLINAIRE)

Lemédecinquiprescritoueffectueunprélèvementenvue d’un examen anatomopathologique doit toujoursgarderàl’espritquecelui-cidoitpermettredefaireundiagnostic.Ceprélèvementdoitdoncêtre:•aussireprésentatifquepossibledelatumeur;•acheminédanslesconditionsappropriées,c’est-à-dire

soit dans du fixateur si ce médecin est certain qu’unfragmenttumoralfraisneserapasnécessaire,soitàl’étatfrais(transportenmoinsde30minetenatmos-phèrehumide)

•associé à des informations cliniques qui permettrontaupathologistedeleredistribuerpourdestechniquesappropriées(ex.:biologiemoléculaire,caryotype).

Encasdedoute,ilestsouventutiledediscuteraveclepathologisteconcernéavantd’effectuerleprélèvement.Aprèsavoirfaitunesynthèsedeslésionsmacro-etmi-croscopiques et le cas échéant, des altérations molé-culaires,lepathologisteconfrontesesconclusionsaveclesdonnéescliniques,radiologiquesetbiologiquesafind’établirundiagnosticdéfinitif.

7. CONCLUSION

L’étudeanatomopathologiqueestprimordialeetapourbutdepréciserlanaturehistologiquedelatumeur,sonagressivitépotentielle,sonpronosticetsacapacitéàré-pondreàdestraitementsdeplusenplusspécifiques.



1-Unepatienteâgéede50ans,G6P6,sansantécédentparticulierestopéréepourunetumeurutérineavecmétastaseovarienne.Alamacroscopie,latumeurmesure7cmdegrandaxe.Elleestlargementinfiltrante.Alamicroscopie,latumeurestfaitedecellulesfusiformesatypiquesetvariables.Lamasseovariennemesure2cmetprésentelesmêmescaractéristiquesquecellesdécritesauniveaudel’utérusa-Quelleestlanaturedecettetumeur

b-Quelssontlescritèresdemalignitéoudebénignité?

2- Quellessontles3principalesméthodesdiagnostiquesdestumeurs

3- Quelssontles2critèrespronostiquesdescancers

TESTS D’ÉVALUATIONQuestion n° 1 :a/Tumeurmaligne,b/Critèresdemalignité:tumeurinfiltrée,cellulesatypiques,métastaseovarienneQuestion n° 2 : Diagnosticmorphologique,immunohistochime,pathologiemoléculaireQuestion n° 3 : Stadeetgrade

RÉPONSES



INTRODUCTION

Le tissu cancéreux est constitué par les cellules tu-morales et le stroma. Ce tissu présente des aspects variables selon ces deux composantes et le degré de différenciation tumorale.

1. CELLULE CANCÉREUSE :

Les cellules cancéreuses présentent des modificationsmorphologiquescaractéristiques:cesontlescaractèrescytologiquesdemalignitéquel’onrecherchepourfairele diagnostic de cancer sur des préparations histolo-giquesetcytologiques.Cesmodificationsportentaussibiensurlacellule,etparticulièrementlenoyau(cesontles«anomaliescytonucléaires»)quesurlesmitoses.Ces modifications sont en rapport avec des anomaliescytogénétiques et s’accompagnent de modificationsfonctionnelles.1.1 ANOMALIES MORPHOLOGIQUES :En général, les cellules cancéreuses sont identifiablesparlesanomaliessuivantes:

-Augmentationdurapportnucléo-cytoplasmique(N/C)liéeàuneaugmentationduvolumedunoyauplusim-portantequecelleducytoplasme.

-Inégalitédetailledesnoyauxd’unecelluleàuneautre:c’estl’anisocaryose.

-Inégalitédelatailledescellulestumoralesentreelles(quisontengénéralplusvolumineusesquenormale-ment):c’estl’anisocytose.

-Irrégularitédelaformedesnoyauxavecaumaximumdesnoyauxmonstrueux.

-Hyperchromatisme:aspectdenseetsombredunoyaulié à une condensation ou à une augmentation dunombredeschromosomes(aneuploïdie).

-Répartitionirrégulièredelachromatineavecunemem-branenucléaireépaissieetirrégulière.

-Nucléolesvolumineux,irréguliers,parfoismultiples.L’activitémitotiqueestvariable,maisonnotefréquem-mentlesanomaliessuivantes:- lesmitosessontplusnombreusesquedansun tissu

normalhomologue.- Mitoses anormales caractérisées par une répartition

inégaledumatérielchromosomiqueetunemultipola-rité

LA CELLULE CANCÉREUSE ET LE TISSU CANCÉREUX

Prérequis Cours de biologie cellulaire et d’histologie

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1. Identifier les critères morphologiques de malignité des cellules cancéreuses 2. Distinguer les anomalies génétiques des cellules cancéreuses 3. Décrire les propriétés fonctionnelles des cellules cancéreuses 4. Comprendre le rôle joué par les différents constituants du stroma tumoral

Figure 1 : Schéma comparatif des cellules normales et des cellules malignes

Atypiescytonucléaires

Mitosesnombreusesetanormales

Cellules normales Cellules malignes



Ilfautsoulignerquecesanomaliesmorphologiquesnesont pas toujours toutes réunies. Elles peuvent mêmetotalement manquer dans quelques types de tumeurs(exemple:cellulesdelaleucémielymphoïdechroniquequiressemblentàdeslymphocytesnormaux,lescellulesducarcinomevésiculairethyroïdienquiressembleàdesthyréocytesnormaux).A l’inverse une cellule peut présenter, dans certainesconditions(radiationsionisantes,chimiothérapie, infec-tion virale), des anomalies impressionnantes sans êtrecancéreuse.Danscessituations,cesontlescritèreshis-tologiques, architecturaux (l’infiltration, la destructionlocaleet l’invasion vasculaire) et évolutifs (métastases)quipermettrontd’affirmerlamalignité.

1.2. ANOMALIES GÉNÉTIQUES :Lescellulestumoralesprésententuneinstabilitégéné-tiqueetaccumulentdesanomaliesgéniques,portantsurunemultitudedegènes.

1.2.1 ANOMALIES CHROMOSOMIQUES : Ellesportentsurdesfragmentsdechromosomeousurdes chromosomes entiers. Ce sont des anomalies nu-mériquesoudestructure.Ellessontdétectéesparlacy-togénétiqueetlabiologiemoléculaire.Certainesanomaliessontspécifiquesd’untypetumoralparticulier:ellesontalorsunevaleurdiagnostique.D’autres, les plus nombreuses, acquises au cours del’évolution de la tumeur, n’ont aucun caractère spéci-fique.Onpeutdistinguerdes:- Anomalies quantitatives :

−Aneuploïdie:nombredechromosomesdifférentde46−Polyploïdie:nombredechromosomesmultiplede46

- Anomalies qualitatives : −Délétion(perted’unepartied’unchromosome)−Addition(gaind’unepartied’unchromosome)−Translocation (transfert d’un fragment de chromo-somesurunautrechromosome)

Exemples:* Chromosome Philadelphie (Ph1) de la leucémie

myéloïdechronique(LMC)quicorrespondàlatranslo-cation du segment distal du bras long du chromo-some22surunautrechromosome(8leplussouvent):ilconstituel’argumentleplusfiablepourlediagnostic

*Translocation11/22observéedanslesarcomed’Ewing:samiseenévidencepeutêtreexigéepourinstaurerletraitementdecetypedetumeur

1.2.2 GÈNES IMPLIQUÉS DANS L’ONCOGENÈSE : Danslacellulecancéreuse,ilyarupturepermanentedel’équilibreentrelessignauxintracellulaires:·activationdevoiesstimulatrices;·suppressiondevoiesinhibitrices.Lacoexistencedeplusieursévénementsestnécessaireàlatransformationcancéreuse.L’activationdenouveauxoncogènessepoursuittoutaulongdelaprogressiontumorale:processusmultiétapes.

a. Oncogènes : Lesoncogènescellulaires (C-onc)sontdesgènesnor-mauxcodantpourdesprotéinesqui jouentunrôle im-portantdanslecontrôledel’activation,lacroissanceet

laproliférationcellulaireparticulièrementlorsdel’em-bryogenèse.Aprèslanaissance,lesoncogènesexistentàl’étatinactif,carréprimés.Parmi ces protéines, certaines sont des facteurs decroissance et d’autres des récepteurs de facteurs decroissance.Le nombre d’oncogènes n’est pas encore défini, maisprèsd’unecentainesontactuellementbiencaractérisés.Pour intervenirdans lacancérogenèse, ilsdoiventêtreactivéset/oumodifiés:-Ilpeuts’agird’unemodificationquantitativedansl’ex-

pressiond’unC-onc. Ilestnormal,mais il fonctionnedefaçonexcessive,induisantlaproductiond’unequan-titéanormaledeprotéinesactivesdontl’accumulationserait responsablede lacancérogenèse.Ce fonction-nementexcessifpeutêtresecondaireàunesuracti-vationduC-oncsoitparunpromoteur viral,soitparunpromoteur cellulaire(àl’occasiond’unetransloca-tionchromosomiqueoud’unedélétion,soitencoreàlasuite d’une altération du gène régulateur). De mêmel’apparition de multiples copies d’un même C-oncdansungénomecellulairepourraitavoirlemêmeeffetamplificateur.

Exemple : Dans les proliférations lymphoïdes, destranslocationsmettentencontact,departetd’autredupointdecassure,unoncogèneetunpromoteursoitdugènedesimmunoglobulines(Ig)(lymphomesB),soitdugènedurécepteurT(TCR)(lymphomeT).Soumiseàla«stimulation»dupromoteurdugèned’Ig,l’expressiondel’oncogèneestfortementaugmentéeetentraînelatransformationdelacellulesiègeduremaniementetl’apparitiond’unclonetumoralàlacroissancedérégu-lée.

-Plusrarement ilpeuts’agird’unemodificationquali-tativedesC-oncavecchangementdeleurstructure:c’est-à-direunemutationponctuelle.Eneffetunemu-tationponctuelleduC-oncpourraitmodifierlafonctiondesonproduitd’expressionoudesarégulation.

Exemple : l’oncogène KRAS dans les carcinomes co-liquessousformedemutationactivatrice.

b.Anti-oncogènes (gènes suppresseurs de tumeurs) : Cesontdesgènesdontlasuppressionestàl’originedel’apparitiondecertainscancers:(gènessuppresseurs).Lesantioncogènescoderaientpourdesprotéines inhi-bitricesdelacroissancecellulairequiselieraientélecti-vementauxproduitsdecertainsC-onc.LeurdisparitionlaisseraitlibreslesproduitsdesC-oncetprivelacelluled’unesubstancerégulatricedelacroissance.Parmi les antioncogènes connus, le gène RB du réti-noblastomeestlepremierquiaétéidentifié.Lesgènessuppresseursde tumeurssontégalementàl’origine de syndromes de prédisposition aux tumeurslorsqu’ilssontmutésde façonconstitutionnelle (polya-dénomatosecolique familialeetgèneAPC,neurofibro-matosedevonRecklinghausenetgèneNF1).

c. Gènes régulant l’apoptose : Ladérégulationdecesgèneslèvelecontrôleexercéparl’apoptose. Le 1er gène identifié de ce groupe est bcl-2. Il s’agit d’un gène anti-apoptose impliqué dans denombreux cancers et en particulier les proliférationslymphoïdesB.Danslelymphomefolliculaire,latranslo-



cationt(14;18)aboutitàlajuxtapositiondugènebcl-2aveclelocusdelachaînelourdedesimmunoglobulineset entraîne la surexpression de la protéine bcl-2. CeciaugmentelasurviedeslymphocytesB,cequiaccroîtlerisqued’acquisitiondenouvellesanomaliesgénétiquesconduisantaudéveloppementdulymphomefolliculaire.Desgènespro-apoptotiquessontégalementimpliqués;exemple:P53,MYC.Lap53jouelerôlede«gardiendugénome»enbloquant lecyclecellulairepermettant laréparationdeslésionsdel’ADNeteninduisantlamortcellulairesileslésionsn’ontpuêtreréparées.

d. Gènes de réparation de l’ADN : Ce sont des gènes responsables de la réparation del’ADN endommagée par les ultraviolets, radiations io-nisantes,etc.Leurabsenceoualtérationestàl’originede syndromes comportant un risque accru de cancershéréditaires par instabilité génétique (accumulation demutations conduisant à l’activation d’oncogènes ou àl’inactivationd’antioncogènes).Exemple:cancerscutanésetxérodermapigmentosum.Figure n° 2 : Bases moléculaires de la cancérogenèse

1.3. PROPRIÉTÉS FONCTIONNELLES : Lescellulestumoralesacquièrentdespropriétésquileurpermettentunemotilitéetuneagressivitévis-à-visdutissudanslequelellesedéveloppe,parmodificationsducytosquelettecellulaireetdessignauxmembranaires.Deplus,unecellulecancéreusepeutconserverlesfonc-tionsdescelluleshomologuesnormales, lesperdreouenacquérirdenouvelles:- Conservation des fonctions normales : il s’agit de

fonctions diverses caractérisant des tumeurs variéestelles que la sécrétion de mucus dans les adénocar-

cinomes,l’élaborationdekératinedanslescarcinomesépidermoïdes,l’élaborationdemélaninedanslesmé-lanomes malins et la synthèse d’immunoglobulinesdans les proliférations lymphoïdes B. Parfois, pourmettreenévidencecessubstances,ondoitrecouriràdestechniquesspécialescommelestechniqueshisto-chimiques,l’immunohistochimie...

- Perte de fonctions normales- Acquisition de fonctions nouvelles:Certainescellules

cancéreuses acquièrent des propriétés nouvelles parrapportauxcellulesnormales.Ils’agitdelasynthèsedecertainessubstancesdécouvertesdanslescellulescancéreuseselles-mêmesparimmunohistochimieouexcrétéesdanslesérumpermettantalorsleurdétec-tion par les méthodes biologiques. Ces substances,associéesaudéveloppementdecertainscancers,sontappeléesmarqueurs tumoraux.Leursynthèseestliéeà ladérépressiondegènessilencieux,présentsdanstouteslescellulesnormales.

Parmicesmarqueurstumoraux,onpeutciter:• L’antigène carcino-embryonnaire (ACE) qui est dé-tecté dans certains cancers dérivés de tissus endo-

dermiques (pancréas, estomac,bronches...), mais également dansd’autrestumeurs.• L’alpha fœto-protéine (AFP) :as-sez caractéristique des carcinomeshépatocellulaires, mais détectéeaussi dans les tumeurs germinalesdutesticuleetdel’ovaire.• Les hormones protéiques et polypeptidiques : Toutes les hor-mones(ACTH,parathormone,calci-tonine,prolactine…)peuventêtresé-crétées de façon ectopique par destumeursmalignes.Ceshormones,quandellessontse-crétéesdefaçonectopique,peuventêtre à l’origine de syndromes cli-niques et/ou biologiques variés ap-peléssyndromesparanéoplasiques.Les syndromes paranéoplasiquesprécèdent parfois l’émergence cli-nique du cancer. Tous les cancerspeuvent être à l’origine d’un syn-drome paranéoplasique, mais lesplus fréquents sont les cancersbroncho-pulmonaires.L’intérêtdecesmarqueursest:-Ledépistaged’unrisquedetrans-formation maligne chez des sujets

exposés- L’approche d’une classification fonctionnelle des tu-

meurs-Lasurveillancedesmaladestraités.Mais la découverte et l’application à des fins diagnos-tiquesdecesmarqueursdoiventêtreprudentesenrai-son de l’absence de spécificité absolue d’organe, l’ab-sencedespécificité tumorale (unmêmeantigènepeutsevoirdansplusieurstumeurs)etl’existencedecertainsdecesantigènesdansdestumeursbénignesetdansdesaffectionsnontumorales(ulcèregastrique,hépatite,cir-rhose).



2. STROMA

Lestromaestuntissuconjonctivo-vasculaireprovenantdel’hôtequisertdecharpenteàlatumeuretassuresesapportsnutritifs,maisilcomporteaussiunecomposanteinflammatoire qui s’oppose au développement tumoraldefaçonplusoumoinsefficace.Lestromaaccompagnelatumeuret ilestsousladépendancedescellulestu-moralesquiélaborentdessubstancesdiversesquifavo-risentsondéveloppement.Lestromaestsurtoutdéveloppédanslestumeursma-lignesépithéliales.Danslessarcomes,ilestréduitàsacomposantevasculaire.2.1 MATRICE STROMALE Lamatricestromaleestlasubstanceconjonctiveconsti-tuantlestroma.Elleestquantitativementetqualitative-mentvariableselonlatumeur.C’estellequipeutdéterminerl’aspectmacroscopiquedelatumeur.Lorsque le stroma est abondant et riche en fibres decollagène, la tumeurestdureet rétractéeréalisantaumaximuml’aspectde«squirrhe».Danscertaines tumeurs, lamatriceest richeensubs-tancecolloïde,donnantàlatumeurunaspectluisantetuneconsistancemolle(figure3).

2.2 VASCULARISATION DU STROMA Ellejoueunrôlemajeurdansledéveloppementdelatu-meur.Elleconsisteenuneproliférationdenéovaisseaux(«angiogenèse»).Celle-ciestanarchiqueetnonhiérar-chisée,caractériséeparuneffet«shunt»constant.Ceteffetshuntentraîneunemauvaiseirrigationtissulaireàl’originedelanécrosetumoraleischémiqueetinfluencel’efficacitédeschimiothérapieslocalesparperfusionin-tra-artérielle.Lesnéovaisseauxassurentdeuxeffets:-l’apportennutrimentsetoxygène- une stimulation de la croissance cellulaire tumorale

par les substances que secrètent les cellules endo-théliales (facteur de croissance insuline-like, PDGF,GM-CSF,interleukine).Surleplanthérapeutique,desinhibiteurs d’angiogenèse ont été proposés commedroguescontrelacroissancetumorale,maisleureffi-cacitéresteencorelimitée.

2.3 INFILTRAT INFLAMMATOIREIlprésenteaussidesvariationsqualitativesetquantita-tives.Ilconstitueunmoyenderéponseàl’agressiondescellulestumoralesetjoueunrôledansladétersionné-cessairesuiteauxphénomènesdenécroseetd’hémor-ragie,fréquentedanslestumeurs.

Figure 3 : Aspects macroscopiques et microscopiques du stroma

Tumeurd’aspectluisant

Tumeurrétractéed’aspectsquirrheux

Stromacolloïde

Stromafibreux

Aspects macroscopiques Aspects microscopiques



3. DIFFÉRENCIATION DES TISSUS CANCÉREUX :

La différenciation d’une tumeur est appréciée sur sondegréde ressemblanceavecun tissunormaloud’unefaçon plus générale, la présence de caractères mor-phologiques qui permettent d’indiquer la nature de latumeur. Ces caractères distinctifs peuvent être liés àl’agencement des cellules tumorales, ou à leurs pro-priétés fonctionnellesmanifestéesparexemplepardessécrétionsvisiblesàl’histologie.Exemple : un cancer du côlon, qui naît à partir desglandesdeLieberkühn(adénocarcinomelieberkühnien),sera identifié sur l’un ou l’autre de ces 2 critères : (fi-gures4aet4b)-L’agencementdescellulestumoralesquitendentàre-

produiredesglandes-LasécrétiondemucusEnpratique,onutiliselestermessuivants:- Un cancer bien différencié est celui qui a un aspect

microscopiqueprochedeceluid’untissunormal.Cestumeurs conservant aussi certaines propriétés fonc-tionnelles des cellules normales, elles élaborent dessubstancesenquantitéssuffisantespourlesidentifierfacilement.Mais labonnedifférentiationfaitquepar-foisilestdifficiledereconnaîtrelecaractèremalin

Exemples:*Carcinomevésiculaire thyroïdienqui ressemblebeau-

coupautissunormal* Carcinome épidermoïde qui élabore de la kératine

commelescellulesépidermiques(figures5aet5b)-Uncancer peu différenciéoumoyennement différen-

ciéauneimageplusoumoinséloignéedecelled’untissunormal,maisprésentetoutefoisquelquessignesqui permettent d’indiquer sa nature. Par exemple, laprésencedequelquesformationsglandulairesquiper-mettraderetenirlecaractèreadénocarcinomateux.

-uncancer indifférenciéneprésenteaucunsignepouren déterminer la nature, seul le caractère malin estcertain

La notion de différentiation dépend étroitement de latechniqued’explorationutilisée.Ainsi,une tumeurpeudifférenciée ou indifférenciée en microscopie optique(coloration standard) peut présenter des caractères dedifférenciation avec des techniques d’immunohistochi-mie,ouparfoisd’hybridationinsitu.Cestechniquesper-mettentdedécelerdessubstancesprotéiquesélaboréesparlescellulestumoralespermettantdelescaractéri-ser.Ungrandnombredetumeursquiétaientauparavantinclasséeslesontactuellementgrâceàl’immunohisto-chimie.Il est important de préciser la différenciation tumoralepour2raisons:- la différentiation est un élément pronostique, plus la

tumeur est différenciée, meilleur est le pronostic engénéral.

- les traitementssontdeplusenplusadaptésau typetumoral.

En conclusion, l’étude anatomopathologique du tissucancéreux, avec ses deux constituants, cellules tumo-ralesetstroma,permet:-Lediagnosticducancer-Laclassificationdutypedetumeur-Lasaisied’informationsdevaleurpronostique.

Figure 4a : muqueuse colique normale

Figure 5a : Epithélium malpighien normal

Figure 4 b : Adénocarcinome Lieberkühnienbien différencié

Figure 5 b : Carcinome épidermoïde



1- La différentiation d’un carcinome :A-Dépendétroitementdelatechniqued’explorationutiliséeB-EstunélémentpronostiqueC-Pluslatumeurestdifférenciée,pluslepronosticestréservé.D-N’intervientpasdanslapriseenchargethérapeutiqueE-Peutêtreappréciéparimmunohistochimie

2- Le stroma des cancers a les caractères suivants :A.IlestdépourvudevascularisationB.IlestdenatureconjonctiveC.Ilappartientàl’organeatteintparlatumeurD.IlassurelanutritionducancerE.Ilestlesiègedefoyersdenécrose

TESTS D’ÉVALUATIONQuestion 1 :ABEQuestion 2 :BCD

RÉPONSES



INTRODUCTION

La maladie cancéreuse se caractérise par l’envahis-sement progressif de l’organe d’origine, puis de l’or-ganisme entier, par des cellules devenues peu sen-sibles ou insensibles aux mécanismes d’homéostasie tissulaire et ayant acquis une capacité de prolifération indéfinie (immortalisation). L’évolution des tumeurs malignes se déroule schématiquement en 2 étapes successives :- la CROISSANCE TUMORALE LOCALE au cours de la-

quelle le ou les clones de cellules anormales appa-raissent. Leur développement aboutit à la constitu-tion d’une tumeur.

- la DISSÉMINATION CANCÉREUSE qui est caractérisée par la propagation des cellules tumorales à distance du foyer initial avec développement de foyers tumo-raux secondaires ou métastases. Cette dissémination est d’abord régionale, puis générale.

1. LA CANCÉROGENÈSE

Lacancérogenèseoucarcinogenèsesedéfinitpartouslesmécanismesetlesfacteursimpliquésdanslatrans-formationde lacellulenormaleencellulecancéreuse.Plusieurs types d’inducteurs et de nombreuses étapessontencausedanslacancérisationd’unecellulesaine.Tous lesagentscancérigènes induisentdesaltérationsau niveau de l’ADN (Mutation = modification de la sé-quenced’ADN).Lecancerrésulted’altérationsdel’ADNdanslescellulessomatiques(90%descas).Lecancerest toujours génétique (rarement héréditaire +++). Leslésionsde l’ADNde lacellule tumoralesont transmis-siblesauxcellulesfillesaucoursdesdivisionscellulaires

1.1 UN PROCESSUS MULTI-ETAPESLacancérogenèsesefaiten3phasessuccessives:A. INITIATION : PREMIÈRE PHASEElleestdueàdes facteurs initiateurs : chimique,phy-

sique,ougénétiqueElleneconcernequ’uneseulecel-lule.Lacelluleinitiéeprésentedesmutationsgénétiquesirréversibles.

B. PROMOTION ET CONVERSION : DEUXIÈME PHASELa promotion est l’expansion clo-nale des cellules initiées. Cetteétape contribue à l’augmentationdu nombre de mutations géné-tiques de la cellule. Elle est mo-duléepardesfacteurspromoteurs(facteurshormonaux, facteurs im-munitaires,alcool…)Laconversionestlatransformationdes cellules prénéoplasiques encellulesmalignes,dueàl’accumu-lationdenouvellesmutations.

HISTOIRE NATURELLE DU CANCER

Prérequis - Robbins’ pathologic basis of disease. 2002 : Saunders company - Pathologie générale. 2007. Elsevier

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Connaître les principaux facteurs de risque génétiques et environnementaux des cancers2- Décrire les principales phases de l’histoire naturelle du cancer : phase précancéreuse,

phase locale, phase générale3- Identifier les voies de dissémination métastatique.4- Définir le grade histologique d’un cancer et illustrer par des exemples. 5- Définir le stade histologique d’un cancer.

Figure 1 : Schéma illustrant les différentes étapes de la carcinogenèseCe poly a ete telechargé depuis med-tmss.blogspot.com/2016/08/cours.html | Page Fb : www.facebook.com/Faculte.de.Medecine.TMSS


C. PROGRESSION : TROISIÈME PHASEC’estlaphaseoùunecellulemalignesousl’influencedenouvellesmutationsgénétiques,vaêtrecapabled’inva-sionetdemétastases.

1.2 LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE DES CANCERSA. LES AGENTS INITIATEURS : ils induisentune lésiondéfinitivedel’ADN(mutation,cassure…).- Agents physiques : Radiations ionisantes (Hiroshima,

Tchernobyl►Cancersdelathyroïde),1ersmanipula-teursdesappareilsderadiologie(Cancerdelapeau),RxUV(soleil),Radiothérapie

- Substances chimiques : Tabac (cancer du poumon),Amiante (cancer de la plèvre), Amines aromatiques(cancerdelavessie)

-Virusoncogènes:Viruspouvantinduirelaformationdetumeurs chez l’homme ou l’animal. Exemples : virusd’EpsteinBarrouEBV(carcinomenasopharyngé,lym-phome de Burkitt), virus de l’hépatite B (carcinomehépatocellulaire),HumanPapillomavirusouHPV(can-cerducolutérin).

B. LES AGENTS PROMOTEURS : COFACTEURSLespromoteursinduisentuneproliférationdelacelluleinitiée(sansinduireunelésiondel’ADN).Letempsécou-léentrel’initiationetl’apparitiondestumeursestréduitenprésenced’agentspromoteurs.Exemples : Hormones (œstrogènes ► cancer du sein),nutrition(alcool►cancersORL,graissesalimentaires►cancerscoliques),parasites(Schistosomiaseoubilhar-ziose►cancerdelavessie)

C. LES FACTEURS GÉNÉTIQUES : Il existe des cas de cancers familiaux. Exemple : réti-noblastomesfamiliaux(tumeursoculaires).Ilexistedesmaladieshéréditairesprédisposantauxcan-cers et une prédisposition familiale pour certains can-cers(desfamillesàrisque).Exemples:cancersduseinoucancersducôlon(ilfautrechercherdesantécédentsfamiliauxdecancers).

2. ÉTATS PRÉCANCÉREUX ET PHASE INITIALE DU CANCER

2.1. CONDITIONS ET LÉSIONS PRÉCANCÉREUSES, NOTION DE DYSPLASIE :Lesconditionsprécancéreusessontdesétatscliniquesassociésàunrisquesignificativementélevédesurvenuedecancer.Ellespermettentdedéterminerdespopula-tionsàrisquepouruncancerdonné.Exemple:lapoly-posecoliquefamilialeLes lésions précancéreuses sont des anomalies histo-pathologiquesdétectablesavantl’apparitiond’uncancer.Certainscancersapparaissentaussisurdeslésionspré-existantes comme les carcinomes développés sur descicatricesdebrûlureoudeslésionsderadiodermite.Certaineslésionsprécancéreusessontappeléesdyspla-sie. Elle est définie comme une lésion précancéreuseplusprécocequelecarcinomeinsitu.Ladysplasiedé-signeun«trouble acquis de renouvellement tissulaire avec multiplication cellulaire associant des altérations

morphologiques cytonucléaires et une désorganisa-tion architecturale tissulaire»Lesdysplasiessontbiendécritesdans lesépithéliumssurtout au niveau du col de l’utérus, vagin, vulve, tubedigestif,bronches…Les dysplasies sont considérées comme de véritablesétatsprécancéreux,car,dansunnombrevariabledecasetsuivant l’épithéliumconsidéré,ellespeuventévoluerdansundélaitrèsvariableversuncarcinomeinsitupuisuncarcinome invasif,d’où l’intérêtd’undépistagepré-cocedetelleslésions.Exemple:lefrottiscervico-utérinestunmoyendedépistagedeslésionsprécancéreusesducancerducolutérin.Sur le plan morphologique, les dysplasies présententlescaractèressuivants:-Troublesde lamaturationavecdiminutionde ladiffé-

renciationcellulaire.-Anomalies cytonucléaires d’importance variable en

fonctiondudegrédedysplasie.-Mitosesnormales,maisennombreaugmenté.Enfonctiondel’intensitédesmodificationscytologiquesetarchitecturales,ongradelesdysplasiesendysplasielégère,modéréeetsévère.Ce«grading»présenteunintérêtpronostiquepuisquelerisqued’évolutionversuncancervaencroissantenallantdeladysplasielégèreàladysplasiesévère.Exemple : au niveau des épithéliums malpighiens,commeceuxtapissantlecoldel’utérus,ladysplasieestdite légère quand les anomalies cytologiques touchentlescouchesdutiersinférieurdecetépithélium,modé-réequandcesanomaliestouchentlestiersinférieuretmoyenetsévèrequandtoutel’épaisseurdel’épithéliumesttouchée.Ladysplasiesévèreestmorphologiquementtrèsdifficileàdistinguerducarcinomeinsitu.Actuellement, la tendance est de remplacer le termedysplasieparletermedelésion intra épithélialeoùonreconnaît des lésions de bas grade qui correspondentschématiquement à la dysplasie légère et aux lésionsintraépithélialesdehaut gradequicorrespondentà ladysplasiemodéréeetsévèreetaucarcinomeinsitu.

2.2. CARCINOME IN SITU :Un cancer in situ est une tumeur maligne strictementlocaliséedans le tissuoùelleaprisnaissance,c’estàdiresansextensionlocorégionalenimétastase.Detelleslésionsnepeuventêtreobservéesquedansunrevêtementépithélial,carseulcetissuprésentedesli-mitesprécises (membranebasale). Il estprobablequelesautrestissusprésententdeslésionsanalogues,maisellesnepeuventêtrereconnuesdufaitdel’absencedelimitationprécisedutissunormal.

Figure 2 : Carcinome in situ : la prolifération est intra épithéliale.



Lareconnaissanced’uncancerinsituestfondamentale,carellepermetl’applicationd’untraitementprécoce,ef-ficaceàunmomentfavorabledel’évolutionduprocessuscancéreux;puisquelerisquemétastatiqueestnulàcestade.L’évolutionspontanéed’uncarcinomeinsitusefaithabi-tuellementverslecarcinomeinvasif.Les caractères cytologiques du carcinome in situ sontanaloguesàceuxdécritspourlecarcinomeinvasif.Maisils’endistinguepar2caractèresarchitecturauxfonda-mentaux:-intégritédelamembranebasale-limitationnetteparrapportà l’épithéliumsaindevoi-

sinage.Acestadedecarcinomeinsitu(oucarcinomenoninva-sif),latumeurn’apasencoredestroma.

2.3 LA CINÉTIQUE DE CROISSANCE TUMORALE :Ilaétécalculéquelacelluletumoraled’origine(quime-sureenmoyenne10µ)doitêtre inclusedansune tren-tainedecyclesdedoublementcellulairepourproduire109 cellules (pesant approximativement 1g), qui est laplus petite masse tumorale détectable cliniquement.Puis une dizaine de cycles cellulaires supplémentairessontnécessairespourproduire1012cellules(pesantap-proximativement1Kg).Cetteapprocheestapproximativeetnetientpascomptedes pertes cellulaires au cours des cycles qui sont enrapportavecplusieursévénements: lamortcellulaire,leretouràlaphaseG0,lemanquedenutriments,ladif-férenciationcellulaire…

Figure 3 : Représentation schématique de la croissance tumorale Exemples:leslymphomesetlesleucémiesontunefrac-tiondecroissanceélevée:leurprogressioncliniqueestrapide, alors que les cancers du côlon ou du sein parexemple, ont une fraction de croissance faible et doncuneprogressionpluslente.Cettenotionauneincidencethérapeutique:lestumeursavec fraction de croissance élevée sont sensibles auxdroguesdechimiothérapiealorsquecellesquiontunefractiondecroissancefaiblesontmoinssensibles,carlaplupartdesdroguesdisponiblesagissentsurlescellulesencycle.Pourcesdernièrestumeurs,uneradiothérapiepermetdesélectionnerlescellulesquisontencycle,lesrendantsensiblesauxdroguesdechimiothérapie.

2.4. INVASION LOCALE :L’invasionlocaleestunévénementessentieldansl’his-toirenaturelleducancer.Elleestlerésultatdelaprolifé-rationdecellulescancéreuses,deleurmobilitéetdelasécrétiond’enzymesprotéolytiques.L’invasionsedéveloppedefaçoncentrifuge.L’invasionsetraduitdanslesépithéliumsparuneeffrac-tion de la membrane basale et l’envahissement du tis-suconjonctif.C’est lorsdecetteextensiondans le tissuconjonctif que les cellules cancéreuses vont arriver aucontact des vaisseaux sanguins et lymphatiques. L’ef-fractiondesvaisseauxvapermettreledépartdecellulesmalignesdanslacirculationetfavoriserainsiladissémi-nation. Les cellules pénètrent aisément dans les capil-laires lymphatiqueset sanguins,plusdifficilementdanslesveines.L’effractiond’uneparoiartérielleestexception-nelleenraisondelarésistancedeslimitantesélastiques.Ladestructiondesbasales,lecaractèreinvasifducan-cer et l’existence d’embolies vasculaires néoplasiquesreprésentent des arguments morphologiques fonda-mentaux et formels qui permettent d’affirmer la mali-gnitéd’unetumeur.

3. DISSÉMINATION CANCÉREUSE :

3.1 DÉFINITION :Ladisséminationcancéreusesuccèdeàlaphaselocale.Au cours de cette dissémination, les cellules cancé-reusesarriventaucontactdesvaisseaux,lesdétruisentetcirculentalorsdanslesangoulalymphe.Cettecircu-lationestàl’originedesmétastases.

Figure 4 : Coupe sagittale d’un vaisseau montrant le cheminement des cellules cancéreuses

Une métastase cancéreuse représente le développe-ment en d’autres points de l’organisme, à distance dufoyerinitial,d’autrestumeurs(appeléstumeurssecon-daires).Ellechangeradicalementlepronosticdelama-ladiecancéreuse.Touslescancerspeuventdonnerdesmétastasesàl’ex-ceptiondescancersdusystèmenerveuxcentralquinedisséminentpasaurestedel’organisme,saufexception.Ilexistedeuxprincipalesvoiesdedissémination:lavoielymphatiqueetlavoiesanguineouhématogène.Letypehistologiqueetlesiègedelatumeurinterviennentdans le type de dissémination métastatique. Une règlegénéraleestvalabledanslamajoritédescas:



-Les sarcomes donnentdesmétastases hématogènesetrarementdesmétastasesparvoielymphatique.

-Lescarcinomesdonnentdesmétastasesparvoielym-phatique, plus rarement par voie hématogène. Lesmétastaseshématogènessontgénéralementtardives.

Mais, des exceptions existent : Exemple : l’adéno-carcinome du rein donne rarement des métastasesganglionnairesetàl’opposélesynovialosarcomedonnefréquemmentdesmétastasesganglionnaires.

3.2. PHYSIOPATHOLOGIE DES MÉTASTASES :La dissémination métastatique des cellules tumoralesimpliquequecelles-ciontacquisplusieurspropriétés:motilité,pouvoir d’invasion et capacité de survieavecmultiplicationdanslesitemétastatique.Ellesedérouleschématiquemententroisétapes:

A. L’INVASION DE LA MATRICE EXTRACELLULAIRE : Les tissus sont organisés en multiples compartimentsséparéspardeuxtypesdematricesextracellulaires:desmembranesbasalesetdutissuconjonctifinterstitielquisontcomposésparducollagène,desglycoprotéinesetdesprotéoglycans.Une cellule carcinomateuse pour atteindre la circula-tiondoitfranchirlamembranebasale,traverserletissuconjonctifinterstitieletgagnerlalumièrevasculaireenpénétrantlamembranebasalevasculaire.Ceprocessusinvasifestunphénomèneactifquisedé-rouleselonlesétapessuivantes:-pertedelacohésioncellulairequipermetauxcellules

tumoralesdesedétacherlesunesdesautres.-attachementauxcomposantsde lamatriceextracel-

lulaire-dégradationde lamatriceextracellulairepardesen-

zymesprotéolytiques(collagénase,cathepsineD)-migrationdescellulestumorales

B. LA DISSÉMINATION VASCULAIRE :Unefoisdanslacirculation,lescellulestumoralessontvulnérables, car confrontées aux mécanismes de dé-fenseimmune.C’estpourquoilescellulesonttendanceàs’agglutinerlesunesauxautresparl’effetdeleurrecon-naissanced’homologieet l’actiondesélémentsfigurésdu sang, particulièrement les plaquettes. Les cellulestumoralesdoiventadhérerauxcellulesendothélialesetfranchircettebarrièreendothéliale.Cetropismesefaitsousl’effetdesubstanceschimiotactiques.

C. LE HOMING TUMORALC’estlacapacitédescellulestumoralesdes’établirdanslesitesecondaire.Eneffet,unefoislecompartimentex-travasculaireatteint,lescellulestumoralesdoiventsur-vivredanscenouveaumilieuetsemultiplier.Certainescellules continuent d’être en cycle cellulaire, ce qui vafavoriser le développement de la métastase. CertainesentrentenphaseG0,pouruneduréevariable,cequiex-pliquel’apparitiondemétastasestardives.D’autrescel-lulessontexcluesducyclecellulaireparapoptose,parl’action de leur propre génome, ou par mort cellulairesousl’effetdefacteursextrinsèques.

3.3. HISTOPATHOLOGIE DES METASTASES :En général, l’image histologique d’une métastase estprochedecelledelatumeurprimitive.Cetterèglecom-porte des exceptions et la métastase peut être plus différenciée que la tumeur primitive ou encore moins différenciée.C’estlaressemblanceentrelamétastaseetlatumeurprimitivequipermetparfoisàl’anatomopa-thologisted’indiquerlesiègeprimitifd’uncancerrévéléparunemétastase.

3.4 TOPOGRAPHIE DES MÉTASTASES :-MÉTASTASES GANGLIONNAIRES:Lescellulesnéoplasiquesquis’échappentàpartird’unetumeur vont généralement respecter l’anatomie desvoieslymphatiques.Ainsi,ellescolonisentlesganglionsquidrainent la lymphedu territoireoùse trouve la tu-meur, puis le relais ganglionnaire suivant sera atteint,etéventuellementlecanalthoraciquequidéverseralescellulestumoralesdanslacirculationcave.Il peut arriver que les cellules néoplasiques passentà traversunganglionsanss’yarrêteret colonisentunganglionsituéplusloin.Lorsquel’extensiondelatumeurselimiteàuneexten-sion ganglionnaire régionale, le cancer est encore cu-rableparunethérapeutique locorégionale(chirurgieet/ouradiothérapie).Macroscopiquement, les ganglions métastatiques sonttypiquementaugmentésdevolume,dursetéventuelle-mentfixés.Cetterèglecomportedenombreusesexcep-tions:-Unganglionvolumineuxdansleterritoirededrainage

d’uncancerpeutnepasêtremétastatique.L’augmen-tationdevolumeestalorsdueàuneréactioninflam-matoireliéeàunetumeursurinfectée.

- A l’inverse, un ganglion très petit, non palpable peutêtre métastatique. C’est pour cette raison qu’il fautfairel’examenhistologiquesystématiquedesganglionssurlespiècesopératoiresdechirurgiecarcinologique.

Un curage ganglionnaire (prélèvement des ganglions)est un acte chirurgical fréquent et obligatoire pour lescarcinomesétantdonnéleurlymphotropisme.Actuellement,unenouvelletechniqueditedu«ganglionsentinelle » est en voie de développement. Elle a pourbutd’éviteraupatientuncuragecomplet,etconsisteenunprélèvementlimitéaupremierouauxtouspremiersganglionssituéssurlerelaisganglionnaire,àconditionque celui-ci ou ceux-ci ne soient pas envahis, selon lepostulatquelessuivantsneleserontpas.

- MÉTASTASES LYMPHATIQUES EXTRAGANGLIONNAIRES:Des cellules cancéreuses peuvent s’arrêter dans lesvaisseauxlymphatiquesàdistancedesganglionsetpro-liférersurplacejusqu’àinjecterleréseaulymphatique:c’estlalymphangitenéoplasiqueoucarcinomateusequis’observeauniveaudelaplèvre,dupéritoine,dupoumonetdufoie.Lorsqu’ellesurvientauniveaudelaplèvreoudupéritoine,elles’accompagned’épanchements(pleu-résieetascite)danslesquelsonpeutretrouverlescel-lulestumorales.Macroscopiquement, la lymphangite néoplasique réa-liseunfinréseaublanchâtreanastomosé.



- MÉTASTASES PAR DISSÉMINATION SANGUINE OU HÉMATOGÈNE :La dissémination hématogène se rencontre avant toutdanslessarcomes,maissevoitégalementdanslescar-cinomes (40 % des carcinomes colorectaux, 70 % descarcinomes broncho-pulmonaires, 80 % des cancersgastriques).Lesmétastaseshématogènessontduesà laproliféra-tiondecellulesnéoplasiquesbloquéesdanslefiltreca-pillairequifaitsuiteaupointdedépartdecescellules.Certainsorganesfiltresparaissentimpropresàlacolo-nisationnéoplasique(exemple:lereinetlarate);alorsqued’autressontfréquemmentlesiègedemétastases(exemple:lepoumonetlefoie).Lesmétastasesspléniquessontrares,probablementenraisondel’intenseactivitédesmacrophagesspléniquesquiseraientcapablesdedétruirelescellulestumorales.Les métastases apparaissent à des moments très va-riablesaucoursdel’évolutiond’uncancer.Ellespeuvent:-êtrerévélatricesducancerprimitif-êtrecontemporainesducancerprimitifetdécouvertes

aucoursdubiland’extensioninitial-survenirau cours de l’évolutiondelamaladieLes voies de migration sanguine des cellules néopla-siquessontmultiples:-Migration par voie portale:Lescancersdigestifsco-

liquesparexemple,envoientsurtoutdescellulesdanslesveinesdelaparoidigestive.Cescellulescolonisentlefoiepourdonnerdesmétastaseshépatiques.Celles-cipeuventàleurtourenvoyerdescellulesverslepou-mon.

-Migration par voie cave:Lecarcinomedurein,dontlesmétastasessontpresqueexclusivementhématogènes,peutdonnerdanslaveinerénaleunvéritablebourgeontumoral(thrombusnéoplasique)dontlafragmentationvalibérerdescellulesquis’arrêterontdanslepoumon.

- Migration par les veines pulmonaires : Les cellulesnéoplasiques qui migrent par cette voie traversent lecœur et repartent par l’aorte pour se disperser danstout l’organisme. Les cancers bronchiques peuventdonnerainsidesmétastasesdisséminéeshépatiques,osseuses,cérébrales,cutanées.

4. GRADES ET STADES EN CANCÉROLOGIE

4.1. GRADE HISOLOGIQUE D’UN CANCER :Legraded’uncancerestbasésurladifférenciationdescellulestumorales,l’importancedesanomaliescytonu-cléaires, le nombre et la qualité des mitoses et la né-crosetumorale.L’établissementd’ungradeestfaitdansunbutpronos-tique,maisneconstituepasleseulparamètreinfluen-çantl’évolutiond’unetumeurmaligne.Exemples:LegradeSBRdeScarff-BloometRichardsonpour le cancer du sein et le grade de Gleason pour lecancerdelaprostate.D’unefaçongénérale,lestumeursdefaiblegradeontunmeilleurpronostic.

4.2. STADE CLINIQUE D’U CANCER :L’appréciationdustaded’uncancerestbaséesurlatailledelatumeurprimitiveetsonextensionàdistancejugée

surlaprésenceounond’adénopathiesetlaprésenceounondemétastases.LesystèmeleplusutiliséestlecodeTNM.TroisélémentsdéfinissentlecodeTNM:T=définitlescaractèrescliniquesdelatumeur(volume,fixationauplandevoisinagelorsquelatumeurestpal-pable,extensionlocale).LecodagevadeT1àT4depuislespluspetitestumeursauplusvolumineuses,auxplusadhérentesetauxplusétendues.T0veutdirequelatumeurprimitiven’apasétédécelée,Txqu’elleestconnue,maisnepeutêtreclasséeetTisquec’estuncarcinomeinsitu.N =définitl’extensionganglionnairedécelableclinique-ment:LaprésencedeganglionestcodéedeN1àN4.N0 indiquel’absencedeganglionpalpable,Nxqu’ilestdifficiledepréciserl’étatdesganglions.M = définit l’existence de métastases découvertes àl’examencliniqueetradiologique:M0signifiequ’iln’yapasdemétastase,M1leurprésence.

Lorsquelastratégiethérapeutique inclutune interven-tionchirurgicale,onpeutétablirunnouveaustadeTNMp(TNMpostchirurgicalouanatomopathologique).

Figure 6 : diagramme récapitulatif de la croissance tumorale



Question 1 Onpeutemployercommesynonymedecarcinomeinsitu:1-Carcinomemétastasé 2-Carcinomeintraépithélial3-Carcinomesuperficiel 4-Carcinomestade0Complémentscorrects:A-1,2,3 B-1,3C-2,4 D–4E-1,2,3,4

Question2Parmilescaractèreshistologiquessuivants,indiquezceluiouceuxquiestousontincompatiblesaveclediagnosticdecarcinomeintraépithélial:1-Mitosesatypiques 2-Métastaseganglionnaire3-Anisocaryose 4-FranchissementdelabasaleComplémentscorrects:A-1,2,3 B-1,3C-2,4 D–4E-1,2,3,4

Question3 Quelleestlalésionquidéfinitlecaractèreenvahissantd’uncarcinomed’unrevêtementmalpighien?A-Anomaliescytonucléaires B-FoyersdenécroseC-Rupturedelamembranebasale D-NombreélevédemitosesE-Présencedecellulesindifférenciées

Question 4 Dansladisséminationdescarcinomesépidermoïdes,quelleestlavoielaplusfréquemmentutiliséeparlescellulesnéoplasiques?A–Veineuse B–ArtérielleC–Lymphatique D-PérinerveuxE-Tissuconjonctifinterstitiel

Question5 Ondécèle,suruneponctionbiopsiehépatique,lamétastased’uncarcinomeépidermoïde;parmilesorganessuivants,lequelestlesiègeleplusprobabledelatumeurprimitive?A–Estomac B–PancréasC–Poumon E-ThyroïdeD–Colon

Question6 Ladysplasiemodéréed’unépithéliumderevêtement:A-Peuts’observersurunebiopsiegastrique B-PeutêtreunelésionprécancéreuseC-Setraduitpardesanomaliescytologiques D-Estunemalformationcongénitale

TESTS D’ÉVALUATIONQuestion 1 :RÉPONSECQuestion 2 :RÉPONSECQuestion 3 :RÉPONSEC

Question 4 :RÉPONSECQuestion 5 :RÉPONSECQuestion 6 :RÉPONSEA,B,C

RÉPONSES




THÈME XVITOME 2

HISTOLOGIE EMBRYOLOGIE

PCEM2



LE SYSTÈME LYMPHOÏDE

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1- Citer les différents organes lymphoïdes centraux et périphériques2- Décrire la structure histologique de la moelle osseuse3- Préciser la différence entre « moelle rouge » et « moelle jaune »4- Définir le terme « thymus » et préciser sa localisation5- Décrire la structure histologique du thymus6- Décrire la barrière hématothymique et en déduire la signification biologique7- Décrire le cycle de maturation des lymphocytes médullaires en lymphocytes T à travers

la corticale et la médullaire thymiques8- Préciser l’évolution du thymus à travers l’âge de l’individu9- Définir le terme « ganglions lymphatiques » et préciser leurs sièges10- Décrire la structure histologique du ganglion lymphatique11- Préciser les rôles d’un ganglion lymphatique12- Définir le terme « rate » et préciser son siège13- Décrire la structure histologique de la rate14- Décrire l’architecture vasculaire de la rate15- Préciser les fonctions de la rate16- Décrire les différentes formations lymphoïdes annexées aux muqueuses, en déduire la

fonction (exemple : plaques de Peyer)

PLAN

1. INTRODUCTION. 2. LA MOELLE OSSEUSE

2.1Localisation 2.2Développement 2.3Structure 2.4Vascularisation 2.5Histophysiologie

3. LE THYMUS. 3.1.Embryogenèse 3.2.Anatomie 3.3.Organisationhistologique 3.4.Constituantscellulaires 3.5.Histophysiologiethymique 3.6.Vascularisation 3.7.Évolutionduthymus

4. LES GANGLIONS 4.1.Microanatomie 4.2.Trameconjonctive 4.3.Centresgerminatifs 4.4.Cortexprofond 4.5.Sinusduganglion

4.6.Vascularisation 4.7.Fonctiondesganglions

4.7.1.Filtration4.7.2.Ganglionetréponseimmunitaire

5. LA RATE 5.1.Anatomie 5.2.Microanatomie

5.2.1.Pulpes5.2.2.Capsuleetsepta5.2.3.Pulpeblanche5.2.4.Pulperouge

5.3.Vascularisation5.3.1.Réseauartériel

5.3.1.1.Artèresseptales5.3.1.2.Artèrescentrales5.3.1.3.Artèrespénicillées

5.3.2.Sinusoïdesdelarate5.4.Fonctionsdelarate

5.4.1.Filtration5.4.2.Destructiondesglobulesrougesâgés5.4.3.Fonctionimmunitaire

6. LE TISSU LYMPHOÏDE ANNEXÉ AUX MUQUEUSES



1. INTRODUCTION

Le SYSTÈME LYMPHOÏDE est l’ensemble des cellules capables d’identifier une molécule ou un organisme vivant comme « ÉTRANGER » (antigène) et de mettre en œuvre différents mécanismes capables de le DÉ-TRUIRE OU D’INHIBER SON ACTION.

Les cellules fondamentales du système lymphoïde sont les lymphocytes, ils sont répartis dans l’organisme de différentes façons. Ils peuvent être dispersés, groupés dans des nodules lymphoïdes ou encore rassemblés dans des organes individualisés. Les lymphocytes comprennent deux groupes diffé-rents, les lymphocytes B et les lymphocytes T auxquels correspondent respectivement l’immunité humorale et l’immunité cellulaire.D’autres types cellulaires coopèrent avec les lympho-cytes dans l’identification ou la destruction des anti-gènes : les mastocytes, polynucléaires, macrophages…

Les organes lymphoïdes sont classés en ORGANES LYM-PHOÏDES CENTRAUX, qui assurent la multiplication et la différenciation des cellules souches lymphoïdes, et ce, indépendamment de tout contact antigénique : ce sont la MOELLE OSSEUSE et LE THYMUS ; et en ORGANES LYMPHOÏDES PÉRIPHÉRIQUES qui reçoivent des précé-dents par voie sanguine des cellules lymphoïdes diffé-renciées. Ils sont généralement le siège de la réponse immune antigène dépendante. On peut les classer en trois catégories :• les ganglions lymphatiques • la rate • les structures lymphoïdes annexées aux muqueuses.

Ces organes sont partagés en zones thymodépen-dantes rassemblant les cellules responsables de l’im-munité cellulaire ou CELLULES T. Les zones occupées par les CELLULES B interviennent dans l’immunité hu-morale.

2. LA MOELLE OSSEUSE

2.1 LOCALISATIONLa moelle osseuse est un tissu hématopoïétique plusoumoinsinfiltréd’adipocytesquiestsituédanslecanalmédullaire des os longs et entre les travées osseusesdel’osspongieuxdesépiphysesdesoscourtsetdesosplats.Ellereprésente4,6%dupoidsducorps.Danslesconditionsnormales,lamoellepeutêtrerougeàcausedel’abondancedeseshématiesoujaunequandlesadi-pocytesysontdevenusnombreux.

2.2 DÉVELOPPEMENTLamoelleosseusesedéveloppedanslesébauchesos-seuses à partir du 3e mois fœtal. Elle est d’abord en-tièrementrougeet lerestera jusqu’à lanaissancepuisl’infiltrationadipeuseapparaîtraprogressivementdèslapremièreenfance.Chezl’adulte,lamoellerougeseloca-liseessentiellementdansleslacunesdesosspongieux.Les autres compartiments sont occupés par la moellejaunequipourrasetransformerenmoellerougeencasderégénérationsanguine.

2.3 STRUCTURELamoelleosseusecomprendunstromafibrocellulaireetdescellulesdel’hématopoïèse:Lestromafibrocellulaireestconstituéd’unfinréseaudefibresderéticulinequis’étendentde laparoidesvais-seaux jusqu’aux travées osseuses, de cellules réticu-lairesfibroblastiquesdeformeétoiléequisynthétisentleréseauréticulinique,d’adipocytesd’abondancevariableselonlesterritoiresetdemacrophages.

2.4 VASCULARISATIONLes vaisseaux de la moelle osseuse sont en étroiteconnexionavecceuxdel’osquil’abrite.Lavascularisa-tionartérielleestassuréeparlesartèresnourricièresdel’os.Le réseau capillaire comprend des capillaires de typecontinu suivis de capillaires sinusoïdes discontinuessanslamebasale.Enraisondel’importanceduréseaudescapillairessinusoïdes, lacirculationsanguinedanslamoelleosseuseest lenteet s’effectueà faiblepres-sion. La moelle osseuse est dépourvue de vaisseaux lymphatiques.

2.5 HISTOPHYSIOLOGIEDèsle3emoisdelaviefœtale,lamoelleosseuseparti-cipeàlaformationdescellulessanguinesenassociationaveclefoieetlarate.Aprèslanaissance,elleassureseulel’hématopoïèseavecunecollaborationduthymuspourleslymphocytesT.Lamoelleosseuseassureaussiensynergieaveclaratela destruction des globules rouges vieillis. Elle repré-senteuneréservelipidique.

3. LE THYMUS

3.1. EMBRYOGENÈSE(Figure1)Lethymussedéveloppeàpartirde2ébauches:les3espoches branchiales endodermiques droite et gauche.Ces2ébauchesmigrentendirectioncaudaleetmédiane



(entraînantavecelleslesparathyroïdesinférieures)etseréunissentpour formerunorganeuniquebilobédesi-tuationmédiastinaleversla8esemaine.Jusqu’àlafindu2emoisdelavieintra-utérine,lethymusest formé par des cellules épithéliales d’origine endo-dermique;aucoursdesquelquessemainesquisuivent,desstructuresmésenchymateusesetdescelluleslym-phoïdeslecolonisent.Alafindu3emois,lethymusestrelativementbienconstitué.3.2 ANATOMIE Lethymusestunorganelymphoïdecentraldel’immunitécellulaire.Lethymusestsituédanslemédiastinantérieuretsupérieur.Ilestcomposédedeuxlobespyramidauxré-unisparleurfaceinterne,labasereposesurlepéricardeetlesommetseprolongedanslapartieinférieureducou.Saconsistanceestmolleetsacouleurgrisâtrechezl’en-fant,devientjaunâtrechezl’adulteparcequel’organeestprogressivementinfiltrédetissuadipeux.

3.3 ORGANISATION HISTOLOGIQUE(Figures2et3).

Chaquelobeestentouréd’unecapsuleconjonctivevas-cularisée.Delafaceinternedecettecapsulepartentdesseptas conjonctifsquis’enfoncentplusoumoinsprofon-démentdansleparenchymeetledivisentennombreuxlobules parfois incomplètement délimités. Chaque lo-bulecomprendunezonepériphériquesombre,le cortex(ou corticale), et une région centrale claire, la médul-lairedans laquelleondistinguedepetites formations :les corpuscules de Hassal.

LA CORTICALE :Elle est constituée essentiellement de cellules lym-phoïdesthymiquesappeléesthymocytes.Lamajoritédecescellulesprésente l’aspectdepetits lymphocytes, lafortedensitéencellulesestà l’originede l’aspect trèscoloré(sombre)ducortex.Onpeutobserverdesmitoses.La corticale comprend aussi des cellules épithéliales réticulées disposées en réseau de texture lâche. Cescellulessontdegrandetaille,pourvuesd’unvolumineuxnoyaunucléoléetd’uncytoplasmeabondantfaiblementcoloréetauxlimitesimprécises.Lalimiteentrelacorticaleetlamédullaireestasseznette,maisn’estpasmarquéeparunestructureparticulière.

Figure 1 : embryogenèse thymique

Figure 3 : Partie d’un lobule thymique montrant la capsule, la corticale, la médullaire et un corpuscule de Hassal.

Figure 2 : Coupe du thymus d’un nouveau-né

Lobule thymique



LA MÉDULLAIRE :Elleestconstituéeparlesmêmesélémentslymphocy-tairesetépithéliauxqueceuxdelacorticale;cependantlaproportiondescellulesépithélialesestnettementplusimportante et les thymocytes sont moins nombreux,c’estcequiconfèreàlamédullaireunaspectplusclairquelacorticale.

3.4. CONSTITUANTS CELLULAIRES La trame du lobule est un réseau de cellules réticulo épithéliales étoilées,attachéeslesunesauxautresauniveau de leurs prolongements par des desmosomes(Figure5).Lesmaillesdeceréseausontlargesdanslecortex et plus étroites dans la médullaire. En périphé-rie,uneassisecontinuedecellulesaplatiesdoubléeparunelamebasalesépareletissuconjonctif(delacapsule,desseptasetdesespacespérivasculaires)deslobulesthymiques.Autourdescapillaires,cet«épithéliumpé-rivasculaire » forme avec l’endothélium continu une barrière hémato thymiqueisolantlesthymocytescorti-cauxenmaturationdetoutcontactantigénique.Lescellulesréticuloépithélialessereconnaissentgrâceàleurnoyau volumineux et pâlequicontrasteaveclespetitsnoyauxdensesdesthymocytes.L’organisationenréseaun’estpasvisibleenmicroscopieoptique.

D’autres cellules épithéliales, de forme généralementarrondie,setrouventdanslesmaillesduréseaumédul-laire. Les cellules épithéliales globuleuses possèdentungrandnoyaupâle,identiqueàceluidescellulesétoi-léescorticales.Maisleursvésiculescytoplasmiquesontunelocalisation,unestructureetuncontenudifférents.Ces vésicules sont nombreuses et groupées dans larégion juxtanucléaire, repoussant le noyau en positionexcentrique.Ellescontiennentunmatérielamorphede

densitévariable.Lescellulesglobuleusessontlimitéesparunemembranesimpledontnaissentdesmicrovillo-sitésetparfoisdescils.Certainescellulessontplurinu-cléées.Lescellulesétoiléesmédullairess’associentparfoisencouches concentriques imbriquées les unes dans lesautres. Au centre de ces associations se trouvent desdébris cellulaires et des lamelles cytoplasmiques ké-ratinisées. Chacune de ces associations représente uncorpuscule de Hassal,caractéristiquedelamédullaire.

Les mailles corticales contiennent surtout des petitslymphocytes, appelés thymocytes, et quelques macro-phages. Les mailles médullaires abritent une popu-lation beaucoup plus polymorphe, comprenant desthymocytes, des cellules épithéliales globuleuses, desmacrophagesetquelquesraresgranulocytes.Enrésu-mé,lethymusestcomparableàuneépongeépithélialeremplieprincipalementdethymocytes.

3.5. HISTOPHYSIOLOGIE THYMIQUELescellulesétoiléesréticuloépithélialesontunrôle desoutien,carellesformentlacharpentepermanentedel’organe. D’autre part, les cellules étoilées corticalesetlescellulesglobuleusesmédullairesassurentlemi-croenvironnement nécessaire à la multiplication, à ladifférenciation et à l’acquisition de la compétence im-munitairedeslymphocytesT.Lescellulesétoiléescorti-calesentourentdeleursprolongementsleslymphocytescréant ce microenvironnement, on les appelle souventdes cellules « nurses ». On ne connaît pas le méca-nisme exact par lequel les cellules épithéliales s’ac-quittentdecestâches,maisilestcertainqu’ilimpliquel’action de cytokines sécrétées localement et d’hor-mones.Quatrefacteursd’originethymiqueontdéjàétéisolés:lathymosine,la thymopoïétine,la thymulineetle facteurthymique humoral.Toussontdessubstancespeptidiques dont l’administration à des animaux privésdethymusdèslanaissanceproduitdeseffetssuperpo-sablesàceuxrésultantdelagreffedel’organeentier.Leslymphocytes thymiquesdériventdelymphoblastesoriginairesdelamoelleosseuse.Leslymphoblastes,quiconstituent la population lymphoïde « préthymique »,gagnentlethymusparvoiesanguineets’yaccumulentdanslarégion sous-capsulaire du cortex.Lesdivisionssuccessives des lymphoblastes donnent naissance auxpetitsthymocytesànoyaudense,qui,toutensedivisantàunrythmemoindre,migrentdanslarégionprofondedu

Figure 5 : cellules réticulo-épithéliales et thymocytes

Figure 6 : corpuscules de Hassal

Figure 4 : Trame réticulo-épithélialeLesmaillesdeceréseauépithélialsontlargesdanslecortexetplusétroitesdanslamédullaire.



cortex.Certainsdégénèrentetsontphagocytéspar lesmacrophages. Les lymphocytes ayant cessé leurs divi-sions,migrentdanslamédullairethymiquepuisquittentlethymusenempruntantlesveinulesdelajonctioncor-tico-médullaire pour coloniser les aires thymodépen-dantesdesorganeslymphoïdespériphériques.Lesmacrophagessonttrèsnombreux.Leuraspectdé-pendessentiellementdeleurétatfonctionneletdeleurcontenu. Ils interviennent dans l’élimination des cel-lules mortes. Les macrophages amassés autour desvaisseaux renforcent le contrôle exercé par la barrièrehémato¬thymique.

3.6. VASCULARISATIONLa vascularisation artérielle du thymus suit la capsulepuis lestravéesconjonctivesgrâceauxartères interlo-bulaires(A)quicheminentdanslesseptaconjonctifsdeslobes thymiques. Les artères proviennent des artèresmammaires internesetdesartères thyroïdiennes infé-rieures. Elles donnent naissance aux artérioles intra-lobulaires (B) situées à la frontière cortico-médullaire.Celles-ciseramifientencapillairesquis’enfoncentdanslecortexthymiqueetformentdesarcadespériphériquesanastomosées en un réseau cortical (C). Quelques ca-pillairesquittentlecortexetsontdrainésparlesveinesdelacapsuleconjonctive.Unpetitnombredecapillairesirriguelamédullaire(D).Lamajoritédescapillairessontrécurrentsetsedirigentverslajonctioncortico¬médul-laireoùilsconfluentenveinulespost¬capillaires(E)quiseréunissentenveinesintramédullaires(F)pourquitterl’organeparlesseptasconjonctifs.(Figure7)

3.7. ÉVOLUTION DU THYMUSLethymuspèse15gàlanaissance,sondéveloppementestmaximalà lapuberté (40g),puis ilsubitune invo-

lutionrapide(10gchezlevieillard).Desrestesdutissuthymique persistent cependant jusqu’à un âge avancé.Donc la formationdes lymphocytesTpersistependanttoutelavie,bienqu’àunevitesseréduite.L’involution ou régression thymiqueestcaractériséepar:-unamincissementdescorticalesdeslobules.-unépaississementrelatifdesmédullairesoùapparais-

sentdenombreuxetvolumineuxcorpusculesdeHassal-uneinfiltrationadipeuse

Denombreuxagentstelsqueladénutrition,lesinfec-tions,l’irradiation induisentuneinvolutionaiguë,maisréversibledu thymus.Elleestdueà ladisparitiondeslymphocytes corticaux qui deviennent pycnotiques etsont phagocytés par des macrophages. Dès que cesselacausedecette involutionaccidentelle, le thymusré-génèreenquelques joursgrâceaux lymphoblastesquipénètrentdanslecortex.

4. LES GANGLIONS

4.1 MICROANATOMIELes ganglions lymphatiques (Figure 10) sont de pe-tits organesovoïdessituéssurletrajetdesvoieslym-phatiques. Ils sont parfois isolés, mais le plus souventgroupéslàoùconfluentleslymphatiquesd’unterritoire.Les lymphatiques efférents et les vaisseaux sanguinsabordentouquittentleganglionauniveauduhile.

Figure 7 : La vascularisation thymique

Figure 9 : Thymus d’un enfant de deux ans à gauche et d’un sujet âgé à droite

Figure 10 : Ganglion lymphatiquelacapsulefibreuse(1),lesinusmarginalsous¬capsulaire(2),lecortexganglionnaireexterneetsescentresgerminatifs(3),lecortexganglionnaireinternetraversépardesseptaconjonctifs(4),lamédullaireduganglion(5)etlesprolongementsmédullairesducortex(6).

Figure 8 : Veinule post¬capillaire présentant un épithélium cubique et des lymphocytes entre les cellules endothéliales



Il est enveloppé d’une capsule fibreuse, plus impor-tanteauniveauduhile.Plusieurstravéessedétachentdelafaceinternedecettecapsuleetpénètrentdanslamasseduganglion.Danslapréparationci-dessus,ellessont rares et coupées transversalement. Le squeletteduganglionestuntissu réticulé.Celui-ciestinfiltrédelymphocytes.Leurrépartitioninégalepermetdedistin-guer deux régions. La périphérie ou cortex ganglion-naire,estunelargebandelymphocytairetrèsdenseetdonctrèscolorée.Elleestelle-mêmesubdiviséeendeuxparties : le cortex externe et le cortex interne. Dansle cortex externe, on observe des centres germinatifs pâlesetdeformearrondie.Lecortexinterneenestdé-pourvu.Lapartiecentrale,oumédullaire ganglionnaireestbeaucoupplusclairedansunepréparationhistolo-gique courante parce qu’elle est surtout composée delargesespacesréticulés,lessinus médullaires...Entrelessinussetrouventdesexpansionsducortex,lesprolongementsoucordons médullaires,anastomosésenréseau.Ilexisteentrelacapsuleetlecortexganglionnaire,unespaceplusclair, lesinus marginal ou sous-capsu-laire. Ilcommuniqueavec lessinusmédullairespar lessinusintermédiairesquitraversentlecortex.L’importance relative du cortex et de la médullaire esttrès variable. Les ganglions mésentériques ou lom-bo-aortiquesdontlevolumeestimportantontunemé-dullaire bien développée. Les ganglions jugulaires ontunemédullairepeuimportante.

4.2. TRAME CONJONCTIVELacapsuleestconstituéedetissu conjonctif denseetestinfiltrée,prèsduhile,detissuadipeux.Letissuconjonctifpropreauganglionestletissu réticulécomposédecel-lules réticuléesetdefibres de réticuline.Ellecontientdesvaisseauxetderaresfibresmusculaireslissesau-

tourdeslymphatiquesquilatraversent.Lestravées qui en dépendent, cloisonnent in-complètementleparenchymeganglionnaireetcontiennentdesfibresélastiques.4.3. CENTRES GERMINATIFSLecortexganglionnaireesthabituellementpartagéendeuxparties,l’unepériphériqueetl’autreprofonde.Cettesubdivisionestpu-rement physiologique, car il n’existe entreles deux régions aucune limite morpholo-gique. La région périphérique contient lescentres germinatifs.Larégionprofondeest

untissulymphoïdediffus.

Lacoiffeestcomposéedepetitslymphocytesquiseraientdescellules à mémoire B.Celles-cisontproduitesparprolifération clonale à partir des immunoblastes B ducentregerminatifproprementdit.Lacoiffecontientaussidescellules dendritiquesquisontcependantmasquéespar l’abondance des petits lymphocytes et donc invi-siblesdanscettepréparation.Lescellulesdendritiquessont aussi nombreuses dans la partie claire du centregerminatif.Entrecescellules,ontrouvesurtoutdespe-tits lymphocytes, dont certains sont des lymphocytesT probablement auxiliaires, de rares macrophages etquelquesimmunoblastes.Ilyadesmacrophagesaisé-

Figure 13 : Dansuncentregerminatifactif,biendéveloppé,ondistingueun pôle plus clair(1),toujoursorientéverslesinusmarginal,etunpôle plus sombre(2).Autourducentregerminatif,ilexisteunecouronnedepetits lymphocytes(3),trèsépaisseaupôleclairoùelleformeuneespècede«coiffe».Lecentregerminatifetlacouronnedepetitslymphocytesquil’entourentsontencoredécritsensemblesouslenomdefollicule lymphoïde secondaire.Lescelluleslymphoïdesducentreetdelacouronneappartiennentpresquetoutesàlalignée B.

Figure 12 : Ganglion lymphatiqueDanslesinusmarginal,lesfibressontépaissesetpeunombreuses.Ellestraversentlesinusetseprolongentdanslacapsule,ancrantainsilesqueletteganglionnaireautissufibreuxquienveloppeleganglion.Danslacorticale,lescentresgerminatifssontpratiquementdépourvusderéticuline.Dansleurpériphérie,lesfibressontépaissesetconcentriques.Plusendehors,ellessontcomparablesauxfibresdelamédullaire.Danslamédullaire,lesfibressontnombreusesetleurenchevêtrementproduitdelargesmailles.

Figure.11 : Organisation structurale du ganglion lymphatique en Microscopie Optique (coloration à l’HE)



mentreconnaissablesàleurcytoplasmechargéd’inclu-sionsdephagocytose.

4.4. CORTEX PROFONDLa partie interne du cortex, sous les centres germina-tifs,représentelazone thymodépendanteduganglion.Cettezones’insinueparfoisentrelescentresgerminatifsetpeutmêmeatteindrelesinusmarginal.Elleestcom-posée de nombreux lymphocytes T localisés dans lesmaillesdu tissuréticulé.ElledoitsonaspectdiffusaufaitquelesimmunoblastesTrestentdispersésparmilespetits lymphocytes au lieu de se regrouper en nodulescommelesimmunoblastesB.Lazonethymodépendantecontient encore quelques macrophages et des cellules‘’à interdigitations»quipourcertainsauteursseraientles homologues des cellules dendritiques des centresgerminatifs.Elleestenfincaractériséeparlaprésencedesveinulespost-capillaires.

4.5. SINUS DU GANGLIONLe tissu réticulé délimite les sinus du ganglion. Le si-nusmarginalestunefenteentrelacapsulefibreuseetlecortexganglionnaire.Saparoiexterneestunépithé-liumpavimenteux simpleencontinuitéavecl’endothé-lium des vaisseaux lymphatiques qui s’y déversent. Saparoiinterneestunelamedecellules réticulées pavi-

menteuses,percéedenombreuxorificesquipermettentl’infiltration des éléments de la lymphe dans le cortexganglionnaire.Lalumièredusinusestcloisonnéepardenombreuses cellules réticulées attachées aux cellulesdesparois.4.6. VASCULARISATIONLa paroi de la veinule post-capillaireestforméedecel-lulesendothélialeslarges,presque cubiquesetestin-filtrée de lymphocytes. Les lymphocytes quitteraient lacirculationsanguineàcetendroitélectif.Pourd’autresaucontraire,l’infiltrationlymphocytairetraduiraitlapé-

Figure 14 : Préparationenmicroscopieàbalayage.Lessinusmédullairessontdélimitéspardes cellules réticulées aux multiples prolongements quiagissentcommedesdéflecteursralentissantconsidérablementlefluxlymphatique.Ilsformentunréseaucomplexedecavitésquicontiennentdescelluleslibres,lymphocytes,macrophagesetgranulocytes.

Figure 16 : Au niveau du hile ganglionnaire, les sinus médullaires communiquent directement avec le début des voies lymphatiques efférentes (V).

Figure 15 : Les macrophages se reconnaissent à leur membrane irrégulière. Les autres cellules sont des lymphocytes.

Figure 17 : Lavascularisationd’unganglionprésenteplusieursparticularités.Lesangartérielluiestfourniparuneartèrehilaire(1),quiseramifie.Lesartériolesquiproviennentdecesramifications(2)pénètrentdanslesprolongementsmédullairesetfournissentunréseau capillairediffusdanstoutlecortexetconcentriqueautourdescentresgerminatifs.Quelquesbranchesdeceréseauirriguentlescentresgerminatifseux-mêmes.Lescapillairessontdrainéspardecourtssegmentsveineux,lesveinules post-capillairessituéesdanslecortexprofond(3).Celles-cideviennentensuitelesveines des prolongements médullaires(4),puislesveines des septa conjonctifsquiconfluentverslehile(5).



nétration des lymphocytes ganglionnaires dans la lu-mièreduvaisseau.Ilestpossiblequelesdeuxprocessuscoexistent,maisilestvraisemblablequedanscecas,larécupérationdeslymphocytesàpartirdusangl’emporte.

La circulation sanguine intervientdans larecirculationdeslymphocytes.Eneffet,lalymphecontientbeaucoupplusdelymphocytesensortantd’unganglionqu’enyen-trant.Cesupplémentprovientdedeuxsources.Laplusimportante(95%)estlacirculation sanguine.Leslym-phocytesquitteraientlesangentraversantl’endothéliumdesveinespost-capillaires.Leresteprovientdemitosesauseinmêmedutissulymphoïde.Lalympheefférented’unganglionnonstimulécontient,quasiexclusivement,deslymphocytes Tquiproviennentdelarégionthymodépendanteetformentlegroupedeslymphocytes ‘’recirculant ». Les lymphocytes B sontmoinsmobilesetstagnentdansleganglion.

4.7. FONCTION DES GANGLIONS4.7.1. FILTRATIONLa fonction du ganglion est double. Il filtre la lymphequ’il reçoit et produit les cellules immunitaires. Lalymphedrainéeprovientduliquideinterstitiel.

La lymphe(Figure13)amenéeparleslymphatiquesaf-férents(1)estdéverséedanslesinusmarginal(2).Unepartietraverselessinus intermédiaires(3)etaboutitaulabyrinthe des sinus médullaires (4) où la complexitémêmedutrajetpermetunbrassagetelquechaquepar-ticulecontenuedanslalympheentreencontactaveclesmacrophagesdelarégion.Uneautrepartiedelalympheprofuseàtravers laparoidusinusmarginaloudessi-nusintermédiairesetdiffuselentementàtraverslecor-texganglionnaireavantd’aboutirauxsinusmédullaires.Ceux¬-ciconfluentaveclesinusmarginalduhileetfor-mentàceniveauunplexusdevaisseauxtortueuxquipé-nètrentdanslacapsuleetsontdrainésparunvaisseau lymphatique efférent(5).

Le filtre ganglionnaireestefficaceparcequelesbacté-ries, lessubstancesétrangèresysontphagocytéesparles macrophages. Laplupartd’entreellessontdégra-dées,maiscertaines,enparticulierlessubstancesmi-nérales,nelesontpas.Ainsi lespoussièresabsorbéeslorsdelarespiration,sontdrainéesparlalymphepul-monaireverslesganglionsthoraciques,bienqu’unepartimportantesoitéliminéeparlesexpectorations.Les ganglions sont disposés en chaînes. Une lympheparticulièrementchargéed’impuretésarrivetotalementépuréeaucanalthoraciqueouàlagrandeveinelympha-tique droite après être passée par cette succession defiltres.

Le rôle épurateur du ganglionestàl’originedesadeu-xième fonction. En effet, de nombreuses substancesfiltrées sont antigéniques; elles sont phagocytées parlesmacrophages.Unepartie formedescomplexesan-tigène¬-anticorpsquisontretenusàlasurfacedescel-lules dendritiques. Là, ils déclenchent une stimulationlymphocytaire.Leganglion,organe lymphoïdepériphé-rique,intervientdansl’immunitéhumoraleetdansl’im-munitécellulaire.

4.7.2. GANGLION ET RÉPONSE IMMUNITAIRE Uneimmunisationàmédiation humoralepeutêtreobte-nueparl’injectiond’unantigènethymo¬indépendant,parexempleunpolysaccharidebactérien.Quelquesheuresaprèsl’injectiondel’antigène,lesganglionsquidrainentleterritoireoùl’antigèneestadministré,gonflentsuiteàuneaugmentation importante du flux sanguin par va-sodilatation.Celle-ciestvraisemblablementdéclenchéepardesmé-diateurs libérés au cours de la réaction inflammatoireau lieu d’injection et qui atteignent le ganglion avec lalympheafférente.Les centres germinatifs prennent alors l’aspect ty-piquedécritplushaut,aspectqu’ilsconserventpendantquelquessemaines,parfoismêmequelquesmois, tantquedurelastimulationantigénique.Celle¬-ciestentre-tenue par les complexes antigène-¬anticorps fixés surlesprolongementsdescellulesdendritiques.

5. LA RATE

5.1. ANATOMIE

5.2. MICROANATOMIE

5.2.1. PULPESUn examen microscopiqueà faiblegrossissementper-metdepréciserlanaturedespulpesspléniques.Lapulpeblanchecomprenddenombreux amas lymphoïdes.Lapulpe rougeestun réseau d’espaces entre les forma-tions lymphoïdes.ChaquepulpeestcomposéededeuxstructuresquisontreprésentéesdanslaFigure20.De la capsule splénique (1) naissent des travées im-

Figure.18 : Anatomie de la rateLarate(1)estunorganeovoïdesituédanslalogespléniquedel’hypocondre gauche.Elleestentièrementenveloppéeparlepéritoinesaufauniveaudesonbordinterneouhilequidonneinsertionauxligamentsgastro-spléniqueetpancréatico-splénique.Parl’intermédiairedupéritoine,larateestenrapportaveclediaphragmeenhautetenarrière,l’estomac(2)enavant,l’anglecoliquegaucheetlereingauche(3)enbas.Latailledelarateesttrèsvariable.Normalement,sesdiamètresnedépassentpas13cmenlongueuret8cmenlargeuretellenedébordepaslerebordcostal.



portantes(2)quicloisonnentincomplètementleparen-chymedel’organe.Danscestravéessetrouventlesgrosvaisseaux.

5.2.2. CAPSULE ET SEPTA

5.2.3. PULPE BLANCHELes manchons périartériolaires sont des amas delymphocytesquienveloppentdepetitesbranchesarté-rielles, lesartères centrales ou nodulaires.Cesman-chons sont rarement observés en coupe longitudinale.Ilslesontplussouventencoupetransversale.C’estpourcetteraisonqu’ilsontétéd’aborddécritscommedesno-dules, les nodules de Malpighi, spécifiques de la rate,parcequetraversésparunrameauartériel.

Répartis dans toute la rate, mais toujours en rapportaveclesmanchonspériartériolaires,lescentres germi-natifsontlamêmefonctionetlemêmeaspectquedanslesautresorganeslymphoïdes.Onleurdécritdoncunezoneplussombre,riche en im-munoblastes, en macrophages et en mitoses.Lazoneplusclaireestcomposéesurtoutdelymphocytes et de cellules dendritiques. Elle est enveloppée d’une coiffetrèsdensedepetitslymphocytes.

5.2.4. PULPE ROUGEDanslapulpe rouge,lessinusoïdes veineuxsontidenti-fiablesparcequecesontdelarges espaces vasculairesquiapparaissentplusclairsquelesstructuresvoisines.Ilscontiennentdenombreuxélémentssanguinsetsontdélimitésparunendothélium discontinu.

Cettediscontinuitéestbienvisiblelorsquel’onpeutexa-miner la face externe d’un sinusoïde au microscopeélectronique à balayage. La paroi est percée d’orificesdélimitéspardescellules étoilées anastomosées entre elles.Àtraverslesorificesonaperçoitlacavitédusinu-soïdeet lesglobules rouges,en formededisque,qu’ilcontient.Grâceàcesorifices, laparoidusinusoïdeestperméableàtouslesélémentsfigurésdusang.

Lescordons de Billrothsontsituésentrelessinusoïdesveineuxetentreceux-cietlesautresstructuresdelarate.Leursmaillescontiennent tous lesélémentssanguins.Ellessontparticulièrementrichesenmacrophagesre-connaissables sans doute à leur taille, à l’excentricitédeleurnoyauouàl’irrégularitédeleurscontours,maissurtoutàleursvacuoles cytoplasmiquesouaux inclu-sionspigmentaires brunâtres.

Figure.19 : La pulpe blancheestconstituéedemanchons périartériolaires(3)etdecentres germinatifs(4).Lapulpe rougecomprenddelargesvaisseaux,lessinusoïdesveineux(5)etlescordons de Billroth(6)quisontdesespacesréticulairesentrelessinusoïdesveineux.

Figure. 20 : La capsule spléniqueestépaisseetdense.Safaceexterneestcouverteparunmésothélium,lefeuilletpéritonéalviscéral.Lesfibresmusculaireslissessontraresetlacapsuleestessentiellementconjonctive.

Figure. 22:Cesmaillessontfaitesdecellules réticuléescommecellesdessinusmédullairesduganglion.Cettecoupe(colorationàlaréticulineenmicroscopieoptique)montrecommentcescelluless’articulentpourformerunvéritablelabyrinthe.Lesquelettefibreuxdesinusoïdes,coupéeslongitudinalement,apparaîtcommeunesuitedepointsfoncés,parcequelesfibresderéticulinesontconcentriques par rapport à la lumière du vaisseau.

Figure 21 : Danscesmanchons,lesnombreuxpetitsetmoyenslymphocytessontemprisonnésdanslesmaillesdutissu réticulé.Lesmacrophages,lesplasmocytesetlesglobulesrougessontrares.Commedansleganglion,lescellulesréticuléesformentautourdumanchonunenappecellulairequienveloppeétroitementlamasselymphoïde.



5.3. VASCULARISATIONLa vascularisation lymphatique de la rate n’est pasconnue. Sa vascularisation sanguine est importante,carc’estd’ellequedépendentengrandepartielesfonc-tionsspléniques.Uneseuleartèreassuretoutelavas-cularisation;c’estl’artère splénique,branchedutronccœliaquequiaboutitauhiledel’organeets’ydiviseenplusieursbranches.Leretourveineuxestassuréparlaveine spléniquequireçoitlapetiteveinemésentériquepuis s’unit à la grande veine mésentérique derrière latêtedupancréaspourformerlaveineporte.Toutlesangenprovenancedelarateestdoncdestinéau foie.

5.3.1. RÉSEAU ARTÉRIEL(Figure24)La circulation intrasplénique est complexe et toujoursdiscutée. Chaque branche de l’artère splénique (1) seramifiedanslestravées(2).Achaquedivision,lesarté-riolesdiminuentdecalibreet lorsqueleurdiamètrenedépasseplusdeuxdixièmesdemillimètre,ellesquittentlestravées.Onlesappelledèslorslesartères centrales(3)parcequ’ellessontimmédiatementenveloppéesparlesmanchonspériartériolairesdelapulpeblanche.Cesartèrescentralesse ramifientunpetitnombrede fois.Lorsque leur diamètre est d’environ 50 microns, elles

se divisent en un pinceau de petites branches, les ar-tères pénicillées (4) qui quittent progressivement lapulpeblanchepourpénétrerdanslapulperouge.Ellesdonnent naissance à de courts capillaires (5). À partird’icilesopinionsdivergent.Pourlestenantsdelacircu-lationouverte(A),cescapillairess’ouvrentdansleses-pacesréticulésdescordons de Billroth(6).Ceux-cisontdrainésparlessinusoïdes(7)quis’unissentpourformerlesveines septales(8).Toutesconvergentverslehileoùellessejettentdansunebranchedelaveine splénique(9).Pourlespartisansdelacirculation fermée (B),lescapillairesdesartèrespénicilléesnes’ouvrentpasdanslesespaces réticulés,maissontencontinuitéavec lessinusoïdesveineux.Lesdeuxtypesdecirculationpour-raientcoexisteroualternerselonl’étatphysiologiquedelarate.5.3.1.1. Artères septalesL’artère septalesereconnaîtfacilement.Salumièreestdélimitéeparunendothélium pavimenteux simple.

5.3.1.2. Artères centrales Les artères centralessontbeaucoup plus petites.L’en-dothéliumestcontinu.Lamédiamusculeuseestréduite.L’adventiceestconstituéeuniquementdeslymphocytesappartenantauxgainespériartériolaires.

5.3.1.3. Artères pénicillées Lespluspetitesartèrescentralessedivisentenartèrespénicillées.Lesartèrespénicilléessonttrès petites.Lediamètredeleurlumièren’excèdepasceluid’unglobulerouge. Leur média est réduite à une seule couche demuscle lisse et est parfois enveloppée d’un mince ad-venticeconjonctive.

5.3.2. SINUSOÏDES DE LA RATELatransitionentrelesbranchesdesartèrespénicilléeset le reste de la circulation est rarement observée; lechoixentrelacirculationouverteetlacirculationferméeest donc difficile, certaines images plaident cependantenfaveurdelapremière.Lessinusoïdessontdrainéspardesveinulesquiabou-

tissent aux veines septales.Celles-ci sont larges, souventgorgées de sang. La lumièreest délimitée par un endo-thélium. La média se confondavecletissudelatravéedanslaquelleellesetrouve.Rappe-lons que cette travée contientdes fibres musculaires lissesdontladispositionestlongitu-dinale.

Figure.23 : vascularisation sanguine de la rate

Figure24 : circulation artérielle intrasplénique



5.4. FONCTIONS DE LA RATE5.4.1. FILTRATIONLa rate est avant tout un filtre disposé sur la circula-tion artérielle. C’est aussi un organe immunitaire pé-riphérique. Pendant la vie embryonnaire, elle est hé-matopoïétique.Elleestparfoisconsidéréecommeuneréservedeglobulesrouges.Laraten’estpasindispen-sable. En cas de splénectomie, ses fonctions sont re-prisespard’autresorganes.Lefiltrespléniqueagitauniveaudelacirculationsan-guine,de lamême façonque lesfiltresganglionnairesagissentauniveaudelacirculationlymphatique.

5.4.2. DESTRUCTION DES GLOBULES ROUGES ÂGÉS Maislerôleprincipaldecettefiltration-etpratiquementleseuldanslesconditionsnormales-estl’élimination des globules rouges. Cette élimination a lieu dans lapulpe rouge.

5.4.3. FONCTION IMMUNITAIRELafonctionimmunitairedelarateestlamêmequecelledesganglions.Elleintervientdoncdansl’immunité hu-moraleetdansl’immunitécellulaire.Lesiègedecettefonctionestlapulpeblanche.

6. LE TISSU LYMPHOÏDE ANNEXÉ AUX MUQUEUSES

En plus des ganglions et de la rate, il existe des for-mations lymphoïdes périphériques qui sont annexéesauxmuqueusesrespiratoire,génitaleetdigestive.Leurscellules lymphoïdes sont disséminées ou aggloméréesen nodules. Ces derniers peuvent se regrouper pourformer de véritables organes immunitaires comme lesamygdales, les plaques de Peyer et l’appendice (Voir thème14).Le chorion de la muqueuse digestive est particulière-mentricheencellules lymphoïdes disséminées.



La peau est constituée de trois couches superposées, de la surface vers la profondeur du corps : l’épiderme, le derme et l’hypoderme.

1. L’ÉPIDERME

L’épiderme,couchelaplussuperficielledelapeau,estunépithéliumpavimenteuxstratifiékératinisécompor-tant4populationscellulairesdifférentes: leskératino-cytes,lesmélanocytes,lescellulesdeLangerhansetlescellulesdeMerkel.L’épidermenecontientaucunvais-seau sanguin ni lymphatique, mais renferme de nom-breusesterminaisonsnerveuseslibres.

LA PEAU

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1. Décrire l’architecture générale de la peau en indiquant les différences entre une peau

mince et une peau épaisse2. Décrire les kératinocytes épidermiques et les différentes étapes de la kératinisation3. Décrire la topographie, la structure et l’ultrastructure des mélanocytes4. Indiquer le rôle des mélanocytes dans la pigmentation de la peau5. Décrire la topographie, la structure et l’ultrastructure des cellules de Langerhans6. Indiquer le rôle des cellules de Langerhans7. Décrire la topographie, la structure et l’ultrastructure des cellules de Merkel8. Indiquer le rôle des cellules de Merkel9. Décrire les différentes structures de la jonction dermoépidermique10. Décrire la structure du derme et de l’hypoderme11. Indiquer les modifications morphologiques de la peau au cours de la sénescence12. Indiquer la topographie et décrire la structure des glandes sébacées13. Indiquer le mode d’extrusion des glandes sébacées14. Indiquer la topographie et décrire la structure des glandes sudoripares eccrines et apo-

crines15. Décrire les étapes du développement des poils, la structure et le mode de croissance

des poils16. Décrire la structure de l’ongle et le mécanisme de croissance de l’ongle

PLAN

1. L’ÉPIDERME1.1Leskératinocytes

1.1.1Lacouchegerminative1.1.2Lacoucheàépines1.1.3Lacouchegranuleuse1.1.4Lacouchecornée

1.2Lesmélanocytes1.3LescellulesdeLangerhans1.4LescellulesdeMerkel

2. LE DERME3. L’HYPODERME4. LA JONCTION DERMOÉPIDERMIQUE

5. LES ANNEXES CUTANÉES5.1Lesglandessudoripares5.2Lesfolliculespilo-sébacés

5.2.1Lespoils5.2.2Lesglandessébacées5.2.3Lemusclearrecteurdupoil

5.3Lesongles5.4Peau«épaisse»etpeau«fine»

6. LA SENSIBILITÉ CUTANÉE7. LE VIEILLISSEMENT CUTANÉ



1.1 LES KÉRATINOCYTES Ilsconstituent80%descellulesdel’épidermeetontuneorigineectoblastique.Lesmoléculesdesfilamentsinter-médiairesdeskératinocytessontdes kératines (appe-léesaussicytokératinesoualpha-kératines).Onconnaîtactuellementunevingtainedekératinesdifférenteschezl’homme. Tous les épithéliums contiennent des fila-mentsintermédiairesdekératine(notammentK5etK14),maisl’épidermecontientenplusplusieurskératinesdif-férentes quasi spécifiques de certaines couches suprabasales(K1,K2,K10etK11)et/oudecertainesrégions(K9estspécifiquedespaumesetdesplantes).Lesfilamentsdekératinesontattachésauxdesmosomeset aux hémidesmosomes. Ainsi, les filaments intermé-diairesdecellulesadjacentessontencontactparl’inter-médiairedesdesmosomes.Cettedisposition indiqueunrôle de cohésion intercellulaire pour ces structures. Untel rôle a été démontré par la découverte de mutationsaffectantdesgènescodantpourdeskératinesdansdesmaladiesdelapeaucaractériséesparuneépidermolyse.

Leskératinocytessubissentenpermanenceuneévolu-tionmorphologiquede leurrôledebarrièreprotectrice(mécaniqueetchimique)del’épiderme.Cetteévolutionsefaitdelaprofondeurverslasuperficieetpermetdedistinguersurunecouped’épidermequatrecouchessu-perposéesdelaprofondeurverslasuperficie:lacouchegerminative (ou basale), la couche à épines (ou spi-neuse),lacouchegranuleuseetlacouchecornée(com-pacte,puisdesquamante).1.1.1 LA COUCHE GERMINATIVE Lacouchegerminativeassureparlesmitosesdesescel-luleslerenouvellementdel’épiderme;sescellules,cu-biquesouprismatiques,contiennentdes tonofilaments(kératines) : filaments intermédiaires du cytosqueletteorganisésentrousseauxetdenombreuxgrainsdemé-laninephagocytésquipermettentàl’épidermed’assurersonrôledeprotectioncontrelalumièreetlesrayonsUV

etquisous-tendentlerôlederégulationdelapigmenta-tioncutanéerempliparleskératinocytes.

1.1.2 LA COUCHE À ÉPINESElleestforméepar3à4assisesdecellulesdanslapeaufineet5à6danslapeauépaisse.Lescellulessontpolyé-driques, basophiles, à noyau arrondi dans les couchesprofondes. Elles commencent à s’aplatir et deviennentmoinsbasophilesdanslescouchessuperficielles,maisleurnoyauetleursorganitescytoplasmiquesrestentin-tacts, lesfilaments intermédiairesdekératinegroupésenfaisceauxdensesetlesdesmosomessonttrèsnom-breuxetnormaux(voirThème3).

1.1.3 LA COUCHE GRANULEUSE Elle comporte une à deux assises de cellules en peaufine, trois à quatre en peau épaisse. Les cellules sonttrèsaplaties,lenoyaucommenceàdégénérer(noyaupy-cnotique)etsurtoutapparaissentauseinducytoplasmedes trousseaux de filaments de kératine, de nombreuxgrainsdekératohyalineetdeskératinosomes.•La molécule constituant les grains de kératohyaline

est la profilagrine, qui, dans la couche cornée, setransforme en filagrine qui est la matrice du cyto-plasmedescornéocytes(cellulescornées).

•Leskératinosomes(oucorpsd’Odland)sontdepetitsorganitesovalaires,entourésd’unemembraneetpré-sentantunaspectlamellaireoustriépériodique(d’oùleurnomdegranuleslamellaires).Ilssynthétisentdanslescellulesdelacouchegranuleuseunesubstancedé-verséeparexocytosedanslesespacesintercellulairesde la couche cornée. Ces espaces apparaissent ainsiremplisd’unesortedecément intercellulaire faitdumatériellamellairequiétaitcontenudansleskératino-somes(phospholipidesetglycolipides,quisetransfor-mentencéramides,cholestéroletacidesgraslibres).

1.1.4 LA COUCHE CORNÉE Elle est formée par plusieurs assises de cellules pa-rallèles à la jonction dermoépidermique. Le kératino-cyteestcomplètementaplati, lenoyauet lesorganitescytoplasmiquesonttotalementdisparuetlecytoplasmeestremplidetrousseauxfibrillairesformésàpartirdesfilamentsdekératineetdesgrainsdekératohyaline,lacelluleprendlenomdecornéocyte.Lamembraneplas-miquedevienttrèsdenseetépaisseetlesdesmosomes(quiprennentalorslenomdecornéodesmosomes)sontprofondémentmodifiés,avecunelignedenseextracellu-lairetrèsépaisse;ensuperficiedelacouchecornée,lescornéocytessedétachentdel’épiderme(desquamation)après lyseducément intercellulaireetdescornéodes-mosomes (principalement sous l’action d’une enzymesécrétéeparleskératinosomes,lastéroïde-sulfatase).

1.2 LES MÉLANOCYTESLes mélanocytes sont situés principalement dans lacouchebasaleetproviennentdescrêtes neurales.Ilsontunaspectétoiléetleursprolongementscytoplasmiquess’insinuententreleskératinocytes.Ilssontdépourvusdesystèmesdejonctionintercellulaireaveclescellulesvoi-sines.Enmicroscopieoptique,lesmélanocytesnesontidentifiablesqu’avecdescolorations argentiquesoupardestechniques immunocytochimiques.Enutilisant les

Figure 1 : schéma de la kératinisation de l’épiderme



colorations standards, les mélanocytes apparaissentclairs.Lamélanineestlepigmentproduitparlesmélanocytes

auniveaud’organitescytoplasmiques,ovoïdes,mesurant0,2à0,6µm,lesmélanosomes.Quatrestadesdediffé-renciationsontclassiquementdécritspourlesmélano-somes.LesstadesIetIIcorrespondentàdesorganitesnon mélanisés (parfois appelés prémélanosomes). LesmélanosomesdestadeIontuncontenudontlastructurefilamentaireestencoreassezmaldéfinie.Lesmélano-somesdestadeIIseremplissentd’unestructureinternefilamenteuse. La mélanine commence à s’accumulerdans les mélanosomes de type III. Dans les mélano-somesde type IV, l’accumulationdepigmentsest tellequelastructureinternen’yestplusvisible.Lesmélano-somessontdesvésiculesapparentéesauxlysosomes.La synthèse de la mélanine se fait à partir d’un acideaminé,latyrosinequiestoxyléen3,4dihyroxyphénylala-nine(DOPA)sousl’effetdelatyrosinasepuisdécarboxy-lée en Dopa-quinone et transformée en mélanine parunesériederéactionsenzymatiques.Lamélanines’ac-cumuledanslesmélanosomes,ceux-cisontdisséminésdanslesexpansionscytoplasmiquesetdelà,ilsgagnentlescellulesavoisinantes.Ainsilescellulespigmentairesdelapeausontàlafoislesmélanocytesquisynthétisentlamélanineetleskératinocytesquiontincorporédelamélanine.Lesmécanismesintimesdutransfertdesmélanosomesdesmélanocytesauxkératinocytessontmalconnus.L’ex-crétion de mélanine se fait probablement par migrationdesgrainsauniveaudesprolongementscytoplasmiques,libération et transfert dans les kératinocytes (sécrétioncytocrine:decellule[mélanocyte]àcellule[kératinocyte])puisliaisonaveclysosomes(1mélanocyte+36kératino-cytesvoisins=uneunitédemélanisation).Remarque:lorsquelatyrosinaseestabsentepardéfautgénétique,lamélaninen’estpasproduite:ilenrésulteunAlbinisme.Les mélanocytes synthétisent de nombreuses cytokines

(IL1alpha, IL1-bêta, IL3, IL6, TNF-alpha, GM-CSF); enpériode néo-natale, ils synthétisent également desleucotriènesdontl’actionn’estpasconnue.Lamélanineestresponsabledelacouleurdelapeauetdesphanères.L’expositionsolaireentraîneunestimulationde lamé-lanogénèseetuneaugmentationdunombredesméla-nocytessoitpardifférenciationdemélanoblastesquies-cents, soit par division cellulaire de la cellule mature.Les mécanismes d’action des rayonnements ultra-vio-lets(UV)nesontpasbienconnus.La synthèse de la mélanineestsoumiseàdesrégula-tionscomplexes,enparticulierpardeshormonesetdescytokines:•la MSH (hormone mélano stimulante d’origine hypo-

physaire) : migration de la mélanine et transfert auxkératinocytes(blocageparl’ACTH)

•FGFbasique (fibroblastgrowth factor) :action localeparacrineparleskératinocytes.

•interleukines,TNF►:actionautocrineparlesmélano-cytes.

•LesUV:productiondepigmentparactiondirectesurlesmélanocytesouparacrinesurleskératinocytes

Il existe plusieurs anomalies de la pigmentation tellesque : l’albinisme, le vitiligo (taches sans pigment), latache mongolique (présence de mélanocytes dans lederme),lenævus(augmentationdunombredemélano-cytes)…

1.3 LES CELLULES DE LANGERHANS LescellulesdeLangerhansfontpartiedugroupedescel-lulesdendritiques.Ellesdériventdescellules soucheshématopoïétiquesdelamoelleosseuse.Ellessontpré-sentesdanstouslesépithéliumspavimenteuxstratifiésdesmammifères.Ellesconstituent3à5%descellulesépidermiquesetsontenparticulierdisperséesentreleskératinocytesdelacouche à épinesdel’épiderme.Cescellulesprésententchacuneuncorpscellulairepeuco-loréavecdesprolongementscytoplasmiquesirréguliersqui s’insinuent entre les kératinocytes, l’E-cadhérinejouantunrôleprobablementimportantdansleuradhé-renceauxkératinocytes.La microscopie électronique permet de distinguer lescellules de Langerhans des mélanocytes, en mettantenévidencedansleurcytoplasmelaprésencedepetitsorganites discoïdes pathognomoniques : les granulesde Birbeck.LescellulesdeLangerhansinitientetpro-pagent lesréponses immunesdirigéescontre lesanti-gènesappliquéssurlapeau.

Figure 2 : schéma de la pigmentation de l’épiderme

Figure 3 : granules de Birbeck dans les cellules de Langerhans (ME)



1.4 LES CELLULES DE MERKELEllessontvisiblesuniquementdanslapeauépaissedelaplantedespiedsetde lapaumedesmains, situéesde façon dispersée dans la couche germinative, entreleskératinocytesbasaux,aucontactd’uneterminaisonnerveuselibre.LescellulesdeMerkelsontcaractériséesenmicroscopieélectroniquepar laprésencedans leurcytoplasmedetrèsnombreusesvésiculesàcentredenseentouréd’unhaloclair.Cesontdescellulesneuroendo-crines qui expriment des marqueurs neuronaux et desmarqueursépithéliaux.LescellulesdeMerkelsontdesmécanorécepteurs qui auraient également des fonc-tionsinductivesettrophiquessurlesterminaisonsner-veusesde l’épidermeetsur lesannexescutanées (desterminaisonsnerveusesamyéliniques intraépithélialesviennentaucontactdecescellules).

2. LE DERME

D’originemésoblastique,c’estuntissuconjonctifhabi-tuellement lâche en périphérie et plus dense (fibreux)en profondeur. Il contient de nombreux vaisseaux san-guins et lymphatiques, des nerfs et des terminaisonsnerveusessensitiveslibresetcorpusculaires,ainsiquediverses annexes cutanées dérivées de l’épiderme etplongeantdanslederme.

3. L’HYPODERME

Continuantledermeverslaprofondeur,l’hypodermeestuntissuconjonctiflâcherichementvasculariséqui,se-lonlesconditionsdenutritionetlesrégionsdelapeau,estplusoumoinsricheentissuadipeux.

4. LA JONCTION DERMOÉPIDERMIQUE

Ellesolidarise ledermeet l’épidermeet formedesre-plis : lespapillesdermiquesconstituéesparune lamebasale avec des hémidesmosomes, des trousseaux defibresélastiquesetdesfibresdecollagène.Enmicroscopieélectronique,troiscouchessont identi-fiées:

•laminalucidacontenantleslaminines1,5,6•laminadensaforméedecollagèneIV•zonefibroréticulairericheenfibronectine•hémidesmosomesavecfilamentsd’ancragedenicéine

qui traversent la lamina lucidaets’accrochentsur lalaminadensa.

5. LES ANNEXES CUTANÉES

5.1. LES GLANDES SUDORIPARESCesontdesglandesexocrines,tubuleusessimplespe-lotonnées, sécrétant la sueur. Leur portion sécrétrice(épithéliumcubiquesimple)entouréedecellulesmyoé-pithéliales,siègedansledermeprofond.Leurcanalex-créteur(épithéliumcubiquebistratifié)gagnelasurfacedel’épidermeparuntrajethélicoïdal.L’innervationdesglandessudoriparesestsympathique.

L’excrétionsudoraleestpulsatileselonlesindividus,lescirconstancesetlesrégionsducorps.Lesglandessudo-riparessontde2types:eccrinesetapocrines.

5.1. 1. GLANDES SUDORIPARES ECCRINESEllessontrépartiessurtoutelasurfaceducorps,maisplusnombreusesauniveaudufront,delapoitrine,despaumesdesmainsetdelaplantedespieds.La portion sécrétrice est tubulaire, pelotonnée situéedanslarégionprofondedudermeetcomposéededeuxtypesdecellules:-Cellulesclaireséosinophiles,pyramidales,pauvresen

organites,ànoyaubasalavecinvaginationsdelamem-branebasale,participantautransportdel’eauetdesions.

-Cellulessombres,basophiles,ànoyauplusapicalquecelui des précédentes, riche en REG, contenant desgrainsdesécrétionglycoprotéique.

Enplus,descellulesmyoépithélialesassurentl’évacua-tiondelasueurlorsdeleurcontraction.La portion excrétriceestuncanallong,étroitetspiralé,quitraverselederme(épithéliumcubiquebistratifié)etl’épiderme(oùilperdsonépithélium)etdébouchedirec-tementàlasurfacecutanéeparunpore.Figure.4 : Épiderme et jonction dermoépidermique

Figure.5 : Schéma de la coupe de la peau épaisse



La sécrétion de sueur s’effectue selon le mode méro-crine,etestcontrôléeparlesnoyauxthermorégulateursde l’hypothalamus. Après modification par les canauxexcréteurs,lasueuresthypotoniqueauplasma(liquideaqueuxricheenchloruredesodium).

Figure.6 : Schéma montrant les 2 types de glandes sudoripares

Figure.7 : Coupe d’une glande sudoripare eccrine au microscope optique

5.1.2. GLANDES SUDORIPARES APOCRINESEllesdiffèrentdesglandeseccrinespar leurs localisa-tions (dans les régions axillaires, inguinales, ano-gé-nitales, lesaréolesmammaireset lesconduitsauditifsexternes),leurtaille(plusvolumineusesquelesglandeseccrines),leurproduitdesécrétion(sueurplusépaisse,alcalineetodorante).Lasécrétionestsouscontrôle hor-monal (cesglandessont fonctionnellesà lapubertéetpendantlaviesexuelleets’atrophientchezlesujetâgé,chez la femme,onnotedesmodificationscycliquesdecesglandesavecunehyperactivitéprémenstruelle).Leurpartieexcrétrice(ouglomérule)forméedecellulesprismatiques est située dans l’hypoderme et est tou-joursannexéeàunpoil.Lasueurestexcrétéeselonlemode mérocrine (sauf pour les glandes cérumineusesduconduitauditifexternedont lemoded’extrusionestplutôtapocrine)etestéliminéeàlasurfaceetdébouchedansunfolliculepileuxparunconduitcourtbistratifié.

5.2 LES FOLLICULES PILO-SÉBACÉS :

Figure 8 : schéma d’un follicule pilo-sébacé

Figure 9 : une coupe transversale de la tige d’un poil5.2.1 LES POILS Les poils proviennent d’une invagination tubulaire del’épiderme qui s’enfonce dans le derme. Cette invagi-nation épidermique, constituant la gaine épithéliale dupoil,serenfleàsonextrémitéprofondeetconstitueunamasdecellulesmatriciellescoiffantunepapilledetis-suconjonctiftrèsvascularisédépendantduderme.Cescellulesmatriciellesprolifèrentetdonnentnaissanceàdes cellules épithéliales qui se kératinisent et dont laprogressionsefaitverslasurfacecutanée;ainsi,latigedu poil se constitue dans l’axe de la gaine épithéliale;la quantité et la qualité du pigment contenu dans sescellulesrendentcomptedelacouleurdupoil.Lagaineépithéliale est entourée par le « sac fibreux du poil »,gaine conjonctive formée par le derme et renfermantdesvaisseauxetdesterminaisonsnerveusessensitives.Selonleurlocalisation,certainspoilsportentdesnomsdifférents:cheveux,barbe,moustache,sourcils,cils.



Lacolorationdespoilsetdescheveuxestdueàl’incor-porationdemélanosomesauxcellulesépithélialesdes-tinéesàformerlakératinedesphanères.Elles’expliqueàlafoisparlaquantitédemélanosomesprésentsetparla qualité du pigment (eumélanine noire ou phéméla-ninejauneorangé).Poilsetcheveuxsontdesformationscomplexescomposéesparunepartievisibleàlasurfacedutégument:latige.Celle-cis’invaginedansledermeauniveaudelaracinelogéeàl’intérieurdufolliculepi-leux(épidermeinvaginé).Labasedu folliculeest renfléeet forme lebulbepileuxdontlabaseconstituelapapilledermique.Lesmélano-cytesresponsablesdelacolorationdespoilssontsituésdans la partie profonde du follicule pileux. On a mon-tré qu’il existe un polymorphisme du récepteur de l’al-pha-MSH.Chezlesindividusroux,lerécepteuresttelquesous l’actionde l’hormone ilnepermetpas lasynthèsed’eumélanine,maisdephémélanine.Or,cettedernièrenerésistepasauxrayonsultra-violets(etdecefaitn’estpasunbonphotoprotecteur).Sousleuraction,ellesedétruitetdonnenaissanceàdesradicauxlibresquivontproduiredeslésionscellulaires(expliquantlafréquencedesurve-nuedecancerscutanéschezdetelsindividussurtouts’ilssontexposésdefaçonchroniqueausoleil).Aucoursduvieillissementphysiologique,lespoilsetlescheveuxonttendanceàblanchir.Iln’yapasd’explicationunivoque pour rendre compte de ce phénomène. Plu-sieurs hypothèses ont été proposées : (1) une diminu-tiondunombredesrécepteursdel’alpha-MSHpourraitrendre lespoilsmoinssensiblesà lastimulationde lamélanogénèse,(2)unedestructiondesmélanocytesparunvirusou(3)unesusceptibilitégénétique(parexemple:leproduitdugènebcl-2estindispensablepourlasurviedesmélanocytes).

La pousse et la repousse physiologique des poils :Lesfolliculesmortsneserenouvellentpas,doncladen-sité pilaire diminue avec l’âge. La formation des poilsn’estpascontinuedansletemps,ellesefaitparcycles:c’estlecyclepilaire.Chaquepoilpassepar3phasesdeduréesinégales:

Phase anagène (ou de croissance):concerneenviron85à 90 % descheveux,lacroissanceestde0,2à0,5mmparjour.Cettephasedure 4 à 8 ans chezlafemmeet 2 à 3 ans chezl’homme,cequiexpliquelefaitquelescheveuxjamaiscoupésnedépassentpas1m.Si lespoilssontpluscourts,c’estparcequeleurphaseanagènedure6 mois.

Phase catagène (ou de transition) : dure 2 semaines,lesmitosess’arrêtentetlesfolliculesinvoluent;ainsilepoilmeurtetresteenplace.Phase télogène (ou de repos) : dureenviron 3 moispourlepoil.Ilnetomberaqueparlarepoussed’unnouveaupoil(concerneenviron10%descheveux).

5.2.2 LES GLANDES SÉBACÉES : Ce sont des glandes absentes des paumes des mainset des plantes des pieds. Elles dérivent d’un bourgeonde la gaine épithéliale externe. Les glandes sébacées,exocrines, alvéolaires simples, holocrines et sécrétantunproduitlipidique,lesébum,sontannexéesauxpoils.Leurportionsécrétriceestforméed’unoudeplusieursalvéolesdilatés(glandesramifiées)ensacsdontlaparoiestfaited’unecouchedecellulescubiques.Endedanssetrouvent des cellules polyédriques, plus volumineuses,progressivement chargées de gouttelettes lipidiques etdontlenoyausepycnoseetfinitpardisparaître.Lacel-luleestentièrementéliminéeavecsoncontenu.Lecanalexcréteur,uniqueettrèscourt,déboucheauniveaudelagaineépithélialedupoil.

Figure.10 : Glande sébacée

5.2.3 LE MUSCLE ARRECTEUR DU POIL Ils’insèreparunpetit tendonélastiqueau-des-susdubulbepileuxetdel’autrecôtéauniveaudelajonctiondermoépidermique.Lemusclearrec-teurdupoilestunpetitmuscle lisseà innerva-tionsympathiquesegmentairedontlacontraction(sousl’effetdufroid,delapeur,etc.)déclencheleredressementdupoil(«chairdepoule»).

5.3 LES ONGLES :L’ongleestuneannexecutanéekératinisée(pha-nère)etcomprend2parties,unevisibleetunecachée.

• LE LIMBE OU TABLETTE UNGUÉALE (PARTIE VISIBLE) :C’est l’équivalent de la couche cornée de l’épiderme,ilest forméde6à10couchesdecellulescornéesgé-nérées en permanence sans desquamation et tasséeslesunescontrelesautrespardesjonctionsserrées.Lelimbereposesurlelitdel’ongleforméd’unépithélium pavimenteux stratifié.



• LA RACINE OU MATRICE (PARTIE CACHÉE SOUS UN REPLI CUTANÉ) :Eleconstituelazonedecroissancedel’ongle(environun1/3delalongueurtotaledel’ongle).Cettematriceestin-séréesouslapeaudansledermeetatteintpresquel’ar-ticulation interphalangiennedistale.Elleestrecouvertepar le repli sus unguéal qui se prolonge par une zonekératinisée,l’éponychium(oulacuticule).Laportiondematricevuepartransparenceàlabasedel’ongleestlalunule(demi-cercleblancàlabasedel’ongle).Ledermesituésouslelitdel’ongleestfixédirectementaupériostede l’osde laphalange, il contientdenom-breusesanastomosesartérioveineusesetterminaisonsnerveuses sensitives. Comme les cheveux et les poils,lacroissancedesonglesestlenteetconstante,1/10mmparjour.Ilfaut4à6moispourrenouvelerlesonglesdelamainet10à12moispourlepied.Unonglearrachénerepoussequesilamatriceunguéalen’apasétédétruite.Onpeutéventuellementfaireunegreffedematrice.

Figure 11 : Schéma d’une coupe d’un ongle

5.4 PEAU « ÉPAISSE » ET PEAU « FINE » :

Figure 12 : Schéma comparatif d’une coupe de peau épaisse et d’une coupe de peau fine

5.4.1 TOUTE LA PEAU, à l’exception de celle de la face palmaire des mains et des doigts, et de la face plan-taire des pieds et des orteils, est dite « peau fine ». C’est en raison de la faible épaisseur de l’épiderme(l’épaisseurdudermeoudel’hypodermepeut,parcontre,êtreplusoumoinsgrande).Lesglandes

sudoriparess’ytrouventennombrefaibleoumodéré.Ellecontient des follicules pilo-sébacés (en plus ou moinsgrandnombreselonlesrégions).Sasurfaceneprésentenicrêtesnisillons,maisunsimplequadrillagedelignesreliant les orifices légèrement déprimés des folliculespilo-sébacés.Certainesrégionsdelapeaudite«fine»sesingularisentsoitparladensitéet/oulecalibreetlalongueur des poils (cuir chevelu, sourcils, moustache,barbe,régionsgénitalesexternes,etc.),soitparlapré-sence de glandes sébacées non annexées à des poilsainsiqueparl’absencedeglandessudoripares(lèvres,gland,faceinterneduprépuce,petiteslèvres,etc.),soitparlaprésencedeglandessudoripares«apocrines».

5.4.2 LA PEAU DITE « ÉPAISSE » est celle de la face palmaire des mains et des doigts et de la face plantaire des pieds et des orteils. Elles’opposepointparpointauxcaractéristiquesdelapeaudite«fine».L’épaisseurdel’épidermeestconsidé-rable.Lesglandessudoriparesysonttrèsabondantes.Ilnes’ytrouveaucunfolliculepilo-sébacé.Enfin,sasur-faceestlesiègedecrêtesetdesillonsvisiblesàl’œilnu(empreintes digitales ou « dermatoglyphes ») détermi-néspardesévaginationsduderme(papillesdermiques)soulevantl’épidermeencrêtesséparéespardessillons.Les orifices des canaux des glandes sudoripares dé-bouchentausommetdecescrêtes.Lesdessinsformésparcescrêtesetsillonssontcaractéristiquesdechaqueindividu et immuables (d’où leur utilisation à des finsd’identité judiciaire). Rappelons aussi que cette peauépaissecontientdanssondermeetsonhypodermedenombreusesanastomosesartérioveineuses.

6. LA SENSIBILITÉ CUTANÉE

Lesinformationstactilessontreçuesparlapeauauni-veaudesnombreusesstructuresintervenantdanscettemodalitésensorielle.Des terminaisons nerveuses libres (Thème 11) amyéli-niques, superficielles, pénètrent à l’intérieur de l’épi-derme.Lesautresfibresnerveusessontassociéesàdesrécepteurs cutanés (ou corpuscules sensoriels) dont ilexisteplusieursformes.Les corpuscules de Meissner (Thème 11) sont situésdans lespapillesdudermede lapeauglabre (oupeauépaisse). La fibre nerveuse myélinisée est entourée decellulesdeSchwanndisposéesenpiled’assiettes.

Fig 13. Corpuscule de Meissner (papilles dermiques)



Les corpuscules de Pacini (Thème 11)sontvolumineux,situésdans l’hypoderme. Ilssontencapsulésdansunetuniqueconjonctived’originepérineurale.Lafibrener-veusemyéliniséeestsituéeaucentredelamellescellu-lairesconcentriquesfaitesdecellulesdeSchwann.

Fig 14. Corpuscule de Pacini (derme profond de la pulpe des doigts)Les corpuscules de Merkel (Thème 11) sont forméspar l’association d’une cellule de Merkel et d’une ter-minaison nerveuse libre. Les corpuscules de Merkelsontparticulièrementnombreuxauniveaudesdisquesde Pinkus, petites élevures épidermiques visibles à laloupe, notamment au niveau des lèvres et de la pulpedesdoigts.Les corpuscules de Ruffini (Thème 11) sontsituésdanslederme.Lafibrenerveuseestentouréedefibrescol-lagènes,puisd’uneenveloppeconjonctiveencontinuitéaveclepérinèvre.Lestroisdernierstypesdecorpusculessontprésentsaussibiendanslapeaufinequedanslapeauépaisse.

7. LE VIEILLISSEMENT CUTANÉ

Ilassocieplusieursfacteurstelsquelasénescence in-trinsèqueouchronologique,entraînantunediminutiond’épaisseurdelapeauauniveaududerme,carladensitéducollagènediminueavecl’âge.Auniveauélastique,ilyaégalementunediminutiondel’élasticitédelapeauquidevientplusfragileavecdisparitiondesfibresoxitalaneset aplatissement de la jonction dermoépidermique. Auplan biochimique apparaît le phénomène de glycation du collagèneparaccumulationdeglucoseauseindesfibresdecollagène,lesfibresdecollagèneaulieud’êtresouplesdeviennentrigidesetcassantes.La pigmentation diminue également et les annexes seraréfient.Chezlafemmelesmodificationscutanéesliéesàlamé-nopause aggravent l’atrophie cutanée par la carenceœstrogénique entraînant une hyperandrogénie relative(femmesàbarbe).Certains facteurs aggravant le vieillissement cutanépeuventêtreévitéscommeletabacetlesoleil.L’exposition solaire chronique est à l’origine du photovieillissement (héliodermie)quidonnedescancersetdenombreuseslésionscutanées.LesUVAAetlesUVBsont les principaux responsables, par libération incon-trôléederadicauxlibresquibrisentlesfibresdecolla-gèneetd’élastine (donnedesridesensurface)etper-turbent le contrôle de l’apoptose par altération directede l’ADNetdesa réparation.Ainsi les2 typesdecan-cers de la peau induits par les UVA A et les UVB sontlescarcinomesdans95%descasetlesmélanomes(+gravesetmoinsfréquents,maisenaugmentationchezlesjeunes).



THÈME XVITOME 2

PSYCHOLOGIE

PCEM2



1. INTRODUCTION

La santé est définie par l’OMS, comme « un état de bien-être physique, psychique et social ». Cet état de bien-être et de bonne santé se caractérise par l’adaptation de l’individu avec son environnement familial ou social, mais aussi pw son propre équilibre interne. Cette défi-nition nous renvoie au principe général de l’homéosta-sie, du grec « homios », semblable et « statis » stable, qui signifie donc le maintien d’un état stable ou d’équi-libre, l’individu sain lutte, avec ses moyens de défense physiques et psychologiques, contre les agressions externes ou internes, afin de maintenir cet équilibre. Des réactions qualifiées de psychosomatiques peuvent s’observer lors de l’échec de ces mécanismes de dé-fense. Nous allons étudier à partir de différentes ap-proches Bio psychosociales les mécanismes qui inter-viennent lors des réactions psychosomatiques et leurs possibles conséquences sur le corps.

2. APPROCHE BIOLOGIQUE

2.1. HISTORIQUE DU CONCEPT DE STRESS. La notion de stress remonte à W. Cannon (1920), quigrâce à des expériences effectuées sur des animaux,prouvaqu’uncorpsd’animalcomplexemanifesteunmo-dèlestéréotypéderéactionàn’importequelleagressionde l’environnement portée à son équilibre. L’animal enprésenced’unennemioubiensedisposeraàcombattre,oubienprendralafuite.Cannonappelleracetteréactionfondamentale«laréactiondelutteoudefuite».Le terme de stress connaît actuellement un éclatantsuccèspublic,àtelpointqu’ilestdevenudifficiledesa-voircequel’onentendexactementparstress.Pourcer-nersasignificationscientifiqueprécise,ilestnécessairederevenirauxoriginesdesonutilisation.Selonle«Robert»,dictionnairehistoriquedelalanguefrançaise, « le stressestunempruntà l’anglais, qui ad’abordsignifié«épreuve»,«affliction»,puiscouram-ment « pression, contrainte, surmenage ». D’un pointdevuemédical,cetermeaété introduit,par l’endocri-nologue canadien d’origine hongroise Hans Selye en1936,qu’ildéfinitcomme«touteréponsedel’organismeconsécutive à toute demande ou sollicitation exercéessurcetorganisme» (1976).Lestressestdoncunesi-tuation critique, physique ou psychologique capable demenacer l’adaptation des fonctions de l’organisme aumilieu interne ou externe et la réponse homéostatiquequel’organismefaitauxexigencesdel’environnement.Plus tard (1936) Selye, décrira, les réactions des ratssoumis a des facteurs d’agression les plus variés telsque l’injection d’huile de croton, de formol ou encored’extraits glandulaires mal purifié, leurs soumissionsaufroid,aufeu,auxradiations,ouàdestraumatismesphysiques.Ilretrouveralorsdeladissectiondel’animall’apparitiondemêmeslésionsnonspécifiques:-unehypertrophiedessurrénales,-uneatrophieetdeshémorragiesduthymusetdesgan-

glions-desulcérationsgastriques.

LES RÉACTIONS PSYCHOSOMATIQUES A L’AGRESSION

Les objectifs éducationnels Au terme de ce cours, l’étudiant pourra :1. Définir le stress.2. Citer les stresseurs ou événements de vie.3. Connaître la réaction du système nerveux face à l’agression.4. Décrire la réaction de l’axe hypothalamo-hyophyso-surrénalien au stress.5. Connaître les fondements physiologiques de la psychoimmunologie.6. Connaître l’action du stress sur l’immunité.7. Connaître le profil psychologique de malade présentant une maladie psychosomatique.8. Définir la maladie psychosomatique.9. Citer les maladies psychosomatiques.

PLAN

1. INTRODUCTION2. APPROCHE BIOLOGIQUE 3. APPROCHE SOCIALE4. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE 5. LES MALADIES PSYCHOSOMATIQUES 6. CONCLUSION 7. RÉFÉRENCES



En1946,H.Selyeélaborera laséquencedétailléed’uncomportement qu’il présentera comme la réponse fixestéréotypée et universelle de l’organisme au trauma-tisme.Ilparlealorsdesyndromegénéraldel’adaptation,quisecompose,entroisphasesévolutives.

1) La première phase ou réaction d’alarmeapourfonc-tion de préparer immédiatement l’organisme pourl’effort.

2) Une phase de résistanceaucoursdelaquellel’orga-nisme retrouve un nouvel état d’équilibre bien quel’action de l’agent agresseur se maintienne. Cettephaseseprolongeplusoumoinslongtempsjusqu’àlaguérisonouphasederécupération.

3) la phase d’épuisement apparaîtlorsquetoutel’éner-gie d’adaptation de l’organisme a été épuisée sousl’actionsuffisammentintense,outropprolongée,outroprépétéed’unfacteurstressant.

Par la suite il mettra en place les mécanismes biolo-giquesquiinterviennentaucoursducetteréac-tion.

2.2. PHYSIOLOGIE DU STRESSTroisgrandssystèmesd’intégrationpermettentà l’organisme des vertébrés de fonctionner defaçonadaptéeàl’environnementextérieuretilsassurentégalement l’intégrationdessignauxetl’homéostasie à l’intérieur de l’organisme. Cesont les systèmes nerveux (SN), endocrinien(SE)et immunitaire (SI).Lepremier,utiliseunetransmission de signaux de type électrique etutilise des neurotransmetteurs et neuromédia-teurs; le secondutilisedesmoléculessignales«hormones«quicirculentettransmettentdessignaux spécifiques à distance; le troisièmetransmetdesmessagesgrâceàdescellulesquicirculentdansl’organismeetproduisentlocale-mentdesmoléculesactivesou«cytokines«etdesanticorps.Cestroissystèmesontétéétudiésdefaçonrelativementindépendantejusqu’aux15dernièresannéesoù ilestapparuquecessys-tèmescommuniquaiententreeux.Des interac-tions fonctionnelles entre SN, SE et SI sont possiblesgrâce à la présence de médiateurs et de récepteurscommuns.

2.2.1. RÉACTION DU SYSTÈME NERVEUX FACE À L’AGRESSION Touteagressionstimuleauniveaucérébralunestructurenerveuse complexe qui peut déclencher une conduiteadaptéevisantàluttercontrelestimulusagressifouàlefuir.CettestructureestappeléeparcertainslesystèmeActivateurdel’Action(S.A.A).LeS.A.Acomportedesneu-ronescholinergiquessituésdans-L’hypothalamusmédian,-L’amygdaledorsomédiane,-LasubstancegrisecentralemésencéphaliqueUne autre structure cérébrale intervient quand lesconduiteshabituellesdelutteoudefuites’avèrentino-pérantes.C’estleSystèmeInhibiteurdel’Action(S.I.A.).Ilestluiaussicomposé,deneuronescholinergiquessituésdansl’aireseptalemédiane.

-L’hippocampe,-Lenoyaucaudé,-L’amygdalelatérale,-L’hypothalamusventromédian.Ce système est excité à la suite d’une agression tantqu’unenouvelleformed’apprentissagenes’estpasavé-réeopérante.Cesdeuxsystèmes, leS.A.A.et leS.I.A.,ensituationdestressstimulent l’AxeHypotahlamo-Hy-pophyso-Surrénalien.

2.2.2. L’AXE HYPOTHALAMO-HYPOPHYSO-SURRÉNALIENL’originalitédeHSelye(schéman°1)aétédemontrerque l’axe hypothalamo-hypophyso- surrénalien (H.H.S.)eststimuléaucoursdesréactionsdestress.Une structure sous-corticale, l’hypothalamus, sécrètedanssapartiebasale,auniveaudesneuronesdesnoyauxparaventriculairesunehormone,appelée«Corticotro-phineReleasingFactor»ou«CRF»,quivientstimulerlaproductiond’A.C.T.H.parl’hypophyse.

L’hypothalamus jouerait un rôle d’intégration de mul-tiplesfonctions,etestanatomiquementenpositiond’in-tégrerleseffetsdesfacteursdestress.L’hormone adrénocorticotrophine, A.C.T.H., est impli-quée dans la régulation de la sécrétion des hormonescorticoïdesparlesglandescorticosurrénales.L’A.C.T.H. se fixe sur des sites de liaison spécifiques àlasurfacedescellulescorticosurrénaliennes,cequidé-clencheunesériederéactionsbiochimiquesaboutissantàlaformationdecortisoletdecorticostéroneàpartirdecholestérol.Lesglucocorticoïdesexercentenretourunrétrocontrôlenégatifàtouslesniveauxdel’axehypotha-lamo-hypophyso-surrénalien.Lesglucocorticoïdesontuneffetcataboliquesurleméta-bolismedeslipides,desglucidesetdesprotides.Ilsrégu-lentl’équilibrehydroélectrolytique,laproductiondecel-lulessanguines,lesréactionsimmunitairesetlasécrétiongastriquedepepsinogèneetd’acidechlorhydrique.La production d’adrénaline correspond à une réponserapide mise enjeux lors de stress à forte charge émo-



tionnelle, alors que la sécrétion de cortisol représenteuneréponsepluslenteintervenantplutôtencasd’évé-nementsstressantsdepluslonguedurée.Laproductiondecettesubstanceaccélèrelesbattementsducœuretlesrythmesquiprovoquentunecontractionetunrétrécissementducalibredesvaisseaux.Ceci induitla libération du sucre stocké sous forme de glycogèneparlefoie,etentraîneunecontractionmusculaire,no-tammentdesmusclesbronchiquesetintestinaux.Cettedécharged’adrénalineentraîne également la dilatationdelapupilleetlehérissementdespoils.

2.2.3. LA PSYCHOIMMUNOLOGIE 2.2.3.1. Généralités et bases biologiquesLa psychoimmunologie connaît actuellement un essorprodigieux.LespremierstravauxontdébutéauxÉtats-Unisverslafindesannées70,l’objectifdecestravauxaétédemettreenévidencelesliensquiexistententrelepsychismeetlesystèmeimmunitaire.Il apparaît aujourd’hui clairement que le système ner-veuxestdotéd’unpouvoirdemodulationsur les fonc-tions immunitaires. A l’inverse le système immunitairesemble capable d’informer en permanence le systèmenerveux sur son propre fonctionnement. (schéma deDantzeretKelleyn°2)Ilexistedesliensdenatureneuro-anatomiqueetdephy-siologique.On‘insisteactuellementsurlerôleimportantquejouentlesneuropeptides.Ilaétédémontréquecesneuromédiateursavaientdesrécepteursauniveaudediversescelluleslymphoïdesetintervenaientdanslesmodulationsdediversesréponsesimmunitaires.Ceciaétédémontrépour lasubstanceP, lespeptidesopiacés,lesendorphines,V.I.P.etl’A.C.T.H.Al’inverse,onsaitdepuispeudetempsquelelympho-cyteTnesécrètepasseulementdeslymphokines,maisaussidesneuropeptides.J.Blalock(1984).Par ailleurs il s’avère que les cytokines comme l’in-terleukine-1agissaientsurlesystèmenerveux.Ilexistedesrécepteursspécifiquesdel’IL-1danslecerveaudesouris.Detellesinteractionsexistentpourd’autresmo-lécules

Bouclesderétroactionentrelesystèmeimmunitaireetlesystèmenerveux.Lesinfluencesdustresssurlesys-tèmeimmunitairepassentparl’intermédiairedesvoiesautonomes(SNA)ethormonalesquicontribuentnorma-lementà la régulationdusystème immunitaire, en ré-ponseauxinformationsfourniesparcedernierettrans-

misesparl’intermédiairedescytokinesetdespeptidesélaborésparlescellulesimmunitaires(d’aprèsDantzeretKelley,1989).

2.2.3.2. Stress et psychoimmunologie.Ilexisteunelittératuremaintenant«signifiante»mon-trantquelestresspeutretentirsurlesystèmeimmuni-taire.Onad’abordmisenévidencechezl’animal, l’influencedustresssurl’immunité.LepremiertravaileffectuéparStein1981montrequelaréponseproliférativeauxmito-gènesetl’activitéNK(NaturalKillers)deslymphocytessont significativementmodifiés,pardifférents typesdestress(chocélectrique,séparationaveclamère...).Ces découvertes ont donc fourni des bases biologiquesaux observations des premiers chercheurs qui étudientleseffetsdustresschezl’homme.Chezl’hommeprisglo-balementlesrésultatsvontdanslesensd’uneassociationentrestressetdiminutiondescapacitésdedéfensesim-munitaires,lespremiersrésultatsapportésparSchleiferen1983,portentsurl’impactdudeuil.Cetteétudedésor-mais classique a permis d’observer qu’au moment dudécès de l’épouse, les maris des femmes porteuses decancerterminalduseinprésentent,parrapportàdessu-jetscontrôlés,uneréductionbrusqueetsignificativedesréponseslymphocytairesauxmitogènes.Cettepremièreobservationaété largementconfirmée,aucoursdesannéessuccessives.

3. APPROCHE SOCIALE.

Seley a donc décrit le stress comme une réaction del’organismefaceàdessituations,qu’ilappelle«stres-seurs».Lesstresseursquisontdes«stimulus»quisontàdistinguerdu«stress»quiestuneréponse,toujourslamême,quiconsisteenuneadaptationauxexigencesde l’environnement vis-à-vis de l’organisme. De nom-breuxchercheurssesontpenchésdepuisprèsd’unde-mi-sièclesurlesrelationsexistantentrelesstresseursetlesmaladiespsychosomatiqueschezl’homme.C’estAdolfMeyerdanslesannées30quifutlepremier,àformulerl’hypothèsedel’existenced’unlienentrestimu-listressantsissusdel’environnementetlamaladie.Lecourantpsychosocialanglo-saxondirigéparAdolfMayerorientesonintérêtverslescorrélationspossiblesentrelesmaladiesetl’environnementsocial.Plustarden1960HolmesetRaheontélaboréuneéchelled’évaluationdelaréadaptationsociale.Elleseprésentesouslaformed’unquestionnairedequarante-troisévé-nementsetquisemesureàl’aide«d’unitésdechange-mentsdelavie»suivantlagravitédeleurimpact.Seloneux plus le niveau de changement est élevé et plus laprobabilitéd’avoirunproblèmedesantéestimportante.Ainsiparexemplesledécèsd’unconjointestaupremierrangdesévénementsavecunevaleurd’unitédechan-gementde100,ledivorceestausecondrandavecunevaleurd’unitéà73,tandisqueledépartd’unenfantdelafamilleàunevaleurde29.Ainsiestnéleconceptd’évé-nementdevie»ou« life-events».L’événementdevied’unpointdevueépidémiologique,estperçucommeunfacteurderisqueouencoreunfacteurdéclenchant,untraumatisme désorganisateur, responsable d’une dis-



continuitédansl’équilibred’unindividu.Lesévénementssontactuellementclassésenfonctiondudomainepsy-chosocialetenvironnementaldeleurslieuxd’actions,entenantcomptedel’aspectplutôtqualitatifquequantitatif.Laquestionquis’estposéeparlasuiteestdesavoirsil’impactdustressestautomatiqueounon?Il semble qu’en fait que plusieurs paramètres expéri-mentauxpeuvent intervenir.Ainsiplus l’agressionn’estpascontrôlable,n’estpasprévisibleest imposée, inat-tenduesplusleretentissementdustressseraimportantsur l’organisme. Il apparaît également que les événe-mentsdeviesourceparticulièrementdestresssontlesévénementsoùexisteuneperte,telsqu’uneséparation,undivorce,undeuil,ledépartd’unenfant.

4. APPROCHE PSYCHOLOGIQUE

Dansl’élaborationdesathéoriepsychanalytique,Freudmettraenévidencel’existenced’unepartieinconscientedanslapsychologiedel’êtrehumain.Ildistingueradif-férentesinstancesdansl’appareilpsychique:àsavoirleMoi,leSurmoi,etleÇa.Leçacorrespondaupôleéner-gétiqueetpulsionnel,leSurmoireprésentelesinterditsmoraux,tandisqueleMoireprésentel’instancequigèrelesconflits,entreleSurmoi,leÇaetlaréalitéextérieure.PourcelaleMoidisposedemécanismesdedéfense.L’agressionseraàl’origined’unconfitintrapsychiquefai-santintervenircesdifférentesinstances,résultantdelacombinaison,delacompositiondeforcesplusoumoinsantagonistesqueFreudqualifiedepulsions.L’apparitionde différents troubles psychosomatiques s’expliqueraparl’échecdesmécanismesdedéfenses, ici lessujetsnesontpascapablesdetraitermentalementl’agressionetlesconflitsquiendécoulent.Les malades atteints de maladies psychosomatiquesprésententdoncunprofilpsychologiqueparticulier,dé-critparlanotiond’alexithymie(a:manque,lexis:parole,thymos:sentiment).C’est-à-direquecespatientsontdesdifficultésàexpri-merleurssentiments,leursémotions.Cettedifficultéàmétaboliserpsychologiquementlesconflitsexpliqueraitleretentissementphysiopathologiquedesagressionssurl’organisme.L’alexithymiesedéfinitdoncparl’incapacitéàreconnaîtreetexprimersesémotions,lalimitationdelavie imaginaire; la tendanceàrecourirà l’actionetàladescriptiondétailléedesfaits,événements,ousymp-tômesphysiques.

5. LES MALADIES LIÉES AUX RÉACTIONS PSYCHOSOMATIQUES À L’AGRESSION

Lamaladiepsychosomatiqueestdoncunemaladiedontla symptomatologie est faite d’altérations anatomocli-niques et biologiques objectivables et dont l’étiologiedécoule de l’intrication de facteurs psychologiques dé-clenchants tels qu’un stresseur ou événement de vie.Donc deux facteurs doivent être présents pour définirunemaladiepsychosomatique:unemaladieorganiqueetunfacteurpsychologique.Alexander F. a été le premier a classé les maladiespsychosomatiques qui sont selon lui au nombre de 7 :

l’ulcère gastro-duodénal, l’asthme, l’hypertension es-sentielle, l’hyperthyroïdie, la polyarthrite rhumatoïde,la rectocolite ulcéro-hémorragique, l’eczéma. D’autresmaladiespsychosomatiquesparaissentactuellementin-discutables,parmilesquelles:-Enendocrinologie:l’hypothyroïdie,leDiabèteInsulino-

dépendant.-Lesmaladiesinfectieuses.Acetitrelestressjoueun

rôledanslerisqueinfectieux.Classiquement,lestressprolongeladuréed’unemaladieinfectieuse,etdonneuneplusgrandesévérité.

-Endermatologie:lepsoriasis.-Enneurologie:lestressestindiscutablementunfacteur

déclenchant de maladies de la substance blanche. Lestressaététenuresponsabledudéclenchementdepous-séesdescléroseenplaques,deleucoencéphalitesetdeleucodystrophies.Onciteégalementlascléroselatéraleamyotrophique,lamaladiedeParkinson,etlamigraine.

-Les maladies auto-immunes constituent un deschampslesplusfertilespourlarecherchesurlesinte-ractions psychoneuroimmuno logiques. Les maladiesdesystème,lesplusétudiéesdanscecontextesontlelupus,lapolyarthriterhumatoïdeetlasclérodermie.

Onévoqueaussi : les tumeursduseinchez la femme,l’infarctusdumyocarde,lamaladiedeCrohn.

6. CONCLUSION

Lesréactionspsychosomatiquesàl’agressionconstituentunmodèlebiopsychosocialdesrelationscomplexesentrepsychéetcorps,entreenvironnementetmaladie.Queportelefutur?Cesdécouvertespeuventconduireaudéveloppementdenouveauxtraitements,antistress,ba-séssuruneactionsurlesréactionspsychosomatiquesàl’agression.

RÉFÉRENCES1.ADERR.,FELTENDL.,COHENN.,eds:Psychoneuroimmuno-

logy,2dedition,AcademicPress,SanDiego,1218p,1991.2.Antovsky,A.,1981,Health,StressandCoping,Londres,Jos-

seyBassPub.3.CottrauxJ.«Psychosomatique»etmédecinecomportemen-

tale.Masson1981.4.DantzerR.L’illusionpsychosomatique.OdileJACOB.1989.5.Gray,J.A.,1971,nouv.éd.1987,ThePsychologyofFearand

Stress,Londres,WeidenfeldandNicolson.6.HOLMES,Th.LifeSituationsEmotionsandDisease.Psycho-

somatîcs19,747-754,19787.IvanovKSCharacteristicsofchemotherapyofinfectiousdi-

seasesassociatedwithgunshotwoundsandtrauma.AntibiotKhimoter1992;37:19-21

8.Lazarus,R.S.,1966,PsychologicalStressandtheCopingProcess,NewYork,MacGrawhill.

9.Levine,S.,Ursin,H.,1980,CopingHealth,NewYorkPlenumPress.

10.Loo,P.,Loo,H.1986,leStresspermanent,Paris,Masson.11.RivolierJ.,1989,l’HommestresséParis,P.U.F.12.SelyeH.,1976,StressinHealthandDesease,Boston,Butte-

rworth13.SELYEH.Asyndromeproducedbydiversesnoxiousagents.

London,Nature,1936.14.Shapira1.Theeffectofstressontheinflammatoryresponse

toPorphyromonasgongivalisinamousesubcutaneouscham-bermodelJ.Periodontol1999;70:289-93

15.TaylorG.R.ChangesintheimmunesystemduringandafterspaceflightAdvSpaceBiolMed1997;6:1-32.




THÈME XVITOME 2

PSYCHOLOGIE

PCEM2



I - GENERALITES:

1. HOMÉOTHERMES - POÏKILOTHERMES :La température corporelle n’est pas du tout constanted’une espèce animale à l’autre. De ce point de vue onopposedeuxgrandesclassesanimales:-Les Poïkilothermes ou les Ectothermes ont une tem-

pérature centrale variableaveccelledumilieuexté-rieur:iln’yaaucuneconstancedecettetempératurecentrale,aucunerégulation.C’estlecasdelaplupartdesespècesprimitives.

- Les Homéothermes ou Endothermes ont une tem-pérature interne constanteouàpeuprès,quellequesoitlatempératureexterne,cecinécessitel’acquisitiond’une régulation thermique qui n’existe que chez lesespècessupérieures:Oiseauxetmammifères.

L’homéothermie permet de garder un métabolismeconstant, quelle que soit la température extérieure, etdoncdedevenir largement indépendantdesconditionsatmosphériquespoursonactivité(autonomie).L’homéo-thermieestunepropriétédel’individu,lestissusisoléssontpoïkilothermes.En fait, la distinction capitale entre homéothermes etpoïkilothermes réside en ce que les premiers ont vis-à-visd’uneperturbation thermique,uneattitudeactivetandisquelessecondsassistentpassivementàlaper-turbationets’ysoumettentoubienmeurent.

2. NOTION DE TEMPÉRATURE CENTRALE :Enréalitélaconstancedelatempératurenes’appliquepasàlatotalitédel’individu,maisuniquementàsapar-tiecentraledite«noyau»(fig1).

Lapartieextérieureaunoyaudite«écorce»continueàavoirunetempératuretrèsvariableaveclatempératureextérieureet lescirconstances. Ilnes’agitpasunique-mentdelapeau,maisd’uneépaisseurd’environ2,5cmdetissu.Chezl’hommelatempératurecentraleestdel’ordrede37°Cet variepeuen fonctionde la températureexté-rieure,oumêmedel’activitédestissus.Ilexistequelquesvariationsphysiologiques:- Rythme nycthéméral (sur 24 H) = température maxi-

maleà17Hetminimaleà5H.-Rythmemenstruelchezlafemme:plus0,5°Caprès

l’ovulation(pendantla2ephaseducycle).

3. MESURE DE LA TEMPÉRATURE CENTRALE :Appeléeaussitempératureinterne.L’hypothalamusestlecentreducontrôlethermique,ilestlesiègedether-morécepteursquienregistrentlatempératuredunoyaucentral,doncsatempératureestlaplusreprésentativedelatempératurecentraledel’organisme.Parmi,lesor-ganesquireflètentlatempératurecentrale:

3-1- LA TEMPÉRATURE ŒSOPHAGIENNE :Priseensontiersinférieur,reflètelatempératurecar-diaque.Soninertieestfaible,etellepermetdesurveillerlatempératured’unorganevital.

3-2- LA TEMPÉRATURE TYMPANIQUE :Estlaprochedelatempératurecérébraleethypothala-mique(lieudelathermorégulation).

3-3- LA TEMPÉRATURE RECTALE :Utiliséepardenombreuxauteursesttrèscontroverséedans l’importancequ’il faut luiaccorder.Lasondedoitêtreenfoncéede1Ocm.L’irrigationdupelvisnerepré-sentantqu’unefaiblepartiedudébitcardiaque.

4. NOTION D’ÉQUILIBRE ENTRE LA THERMOGÉNÈSE ET LA THERMOLYSE :Le maintien d’une température constante suppose unstockdechaleurconstantdanslenoyau.Ilfautdoncqu’àchaqueinstantlaproductiondechaleur(thermogénèse)soit équilibrée par une perte de chaleur équivalente(thermolyse).Deuxproblèmespeuventseposerpourlemaintiend’unetempératureconstantechezl’homme:1 -Lathermogénèseestvariablesuivantlemétabolisme

(repos,périodepostprandiale,exercicemusculaire):il va donc falloir adapter la thermolyse en consé-quence(éliminerpluslorsd’unexercicemusculairequ’aureposparexemple)pourmaintenirunetempé-ratureidentique.

THERMORÉGULATION

“Le génie représente un pour cent d’inspiration et quatre-vingt-dix-neuf pour cent de transpiration”.

THOMASEDISON

Figure 1 : température centrale et périphérique



2-Lathermolyseestnormalementfonctiondeladiffé-renceentrelatempératurecentraleetlatempératureextérieure

L’hommeétantcapabledemodifiersathermogénèseetsathermolyseilaenthéorieplusieurspossibilitésderé-gulationthermique.Quand il fait froid,ilpeut:augmentersathermogénèseet/oudiminuersespertesQuand il fait chaud,ilpeut:diminuersathermogénèseet/ouaugmentersespertes

Maisdanslaréalité,thermogénèseetthermolyserégula-tricesnepermettentquedepasserunmomentcritique.Elles ne constituent pas la base d’une réaction à longterme,d’uneacclimatationqu’ilconvientdoncdedistin-guerdesréactionsthermorégulatricesàcourtterme.

5. RAPPELS PHYSIQUES :Avant d’aborder l’étude physiologique proprement dite,ilfautregrouperquelquesnotionssimples,physiquesetanatomiques qui permettent de comprendre commentseréalisentleséchangesthermiques. 5-1- CHALEUR ET TEMPÉRATURE :Lachaleurestunedesformesdel’énergie.Onl’exprimehabituellementenkcaloucalbienquel’unitéinternatio-nalesoitlejoule.1kcal=4,18KJoule

Silachaleurestuneformed’énergie,undébitdechaleurcorrespondradoncàunepuissance.1Kcal/sec=4,18kJ/sec=4,18KW

Latempératureestunegrandeurdetensionquichiffreenquelquesortelapressiondechaleurousaconcentra-tion.Deuxunités :Celsius (échellecourante)ouKelvin(échelleabsolue)TK=273+TcLa chaleur se propage comme toute forme d’énergie,etilexiste4formesd’échangedechaleur:conduction,convectionrayonnementetchangementd’état.

5-2- ÉCHANGES PAR CONDUCTION :Il s’agit d’un transfert de chaleur à l’intérieur d’unestructureoud’uncorpshomogène,ce transfertse fai-santd’autantmieuxquelecorpsestplusconducteur.Dans une structure homogène (solide, liquide ou ga-zeuse),letransfertdechaleurentredeuxpointsestpro-portionnelà:ladifférencedetempérature,lasurface,laconductancethermiquedelastructure(K).Q=KcxS(T1-T2)Defaçongénérale,laconductanceestfonctiondeladen-sité:elleesttrèsfaibledanslesmilieuxgazeuxoùlacha-leursepropagemal,trèsélevéedanslessolides.

5-3- ÉCHANGES PAR CONVECTION :Lorsqu’un fluide se déplace, il transporte avec lui la chaleur qu’il contient.Parexemple:lesventsdusudamènentlachaleur,etlesventsdunordlefroid.Danslamer,onpeutpasserbruta-lementd’unezonefroideàunezonechaudeenfonctiondescourantslocaux.Ilexistedeuxtypesdeconvectiondefluide:

a- Convection forcée :lemouvementdufluideestcrééparunepompeactive(cœur,pompeducircuitdechauf-fage...)

b- Convection naturelle : Le mouvement est provoquépar les différences de densité dues aux différences detempératuredufluide:l’airchaudestpluslégerquel’airfroid,sibienquedans l’atmosphère, l’airchaudmonte(courant ascendant) et prend place à l’air froid qui lui,tombe (courant descendant). (Maison chauffée au rez-de-chaussée : « la chaleur monte », en fait c’est l’airchaudquimonte).

5-4- ÉCHANGES PAR RADIATION :Tout corps chaud émet des rayonnements électro-magnétiques infrarouges qui représentent une formed’émission et le transport de chaleur dans l’air. Cetteémissionestd’autantplus importanteque lecorpsestchaud,etnes’arrêtequepourunetempératuredeO°K(zéroabsoluà-273°C).Lescorpsnefontpasqu’émettreles rayonnements, ils reçoivent aussi ceux qui ont étéémis par les autres corps et les transforment en cha-leur(parexemple:rayonssolaires,rayonsémisparunmur,paruneautrepersonne).Lapeau,quellequesoitsacouleur,secomportecommeuncorpsnoir,c’est-à-direuncorpsquiabsorbeetquitransformeenchaleurtoutel’énergierayonnanteQRqu’ilreçoit:ainsi,l’échangeestproportionnelà:T1

4-T24.C’estla«loideStephan».

QR=KE.(T

14-T24)oùKEestune«constanted’émissivité».

5-5- CHALEUR DE CHANGEMENT D’ÉTAT :Tout corps qui change d’état(solide,liquide,gazeux)ab-sorbe ou dégage de la chaleur(sionveutresteràtem-pératureconstante).

Le passage liquide Ú solide réchauffé dégagedelachaleurgaz Ú liquide

Lepassageliquide Ú gazrefroidit absorbedelachaleurChez l’homme l’évaporation d’1 g de sueur consomme2,5kJ.

II - PRODUCTION ET ÉCHANGES THERMIQUES CHEZ L’HOMME (Fig 2)

1. EQUATION DE L’HOMEOTHERMIE :Leshoméothermesdissipentlachaleurqu’ilsproduisentparleursurface,maisdufaitdel’existenced’uneenve-loppeàtempératurevariable,ilsdisposentd’uneréservedechaleur(S,commestock)dontl’origineestmétabo-lique(M).Uneéquationsimplerésumelebilangénéral:

M + C + R + S - E = ODansl’équationci-dessus,Mtoujourspositif(onproduitdelachaleurtantquel’onestvivant),Csymboliselaconduc-tionetlaconvection,Rlerayonnement,etSlestockdechaleur;E,toujoursnégatif,représentel’évaporation.



2. THERMOGÉNÈSE : Unsystèmevivantnepeutmaintenirsastructurequ’auprix d’une transformation constante d’énergie libre enchaleur,cetteproductiondechaleurouthermogénèse de reposcorrespondantaumétabolisme de base.

2-1- ORIGINE DE LA THERMOGÉNÈSE AU REPOS :Lesprincipauxtissusàl’originedelaproductiondecha-leuraurepossontsurtoutlesviscères,lesmuscles(to-nusdebase),lecerveauetlecœur.

2-2- VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES DU MÉTABOLISME :Lemétabolismedebaseestbiensûrfonctiondel’acti-vitédutissuetdelaquantitédescellulesactives.Ainsi,pourpouvoircomparerdesgensdetailleetdepoidsdif-férents,onl’exprimegénéralementrapportéàl’unitédesurfacecorporelle.Lemétabolismedebasevarieaussiavecl’âgeetlesexe,ainsi,chezl’adulte,ilestdel’ordrede39kcal/H/m2(soit45W/m2)chezl’hommeetde34kcal/H/m2(soit4OW/m2)chezlafemme. a- Le sommeil : Le métabolisme diminue légèrementpendant le sommeil lent, alors qu’au contraire il aug-mentependantlesommeilparadoxal(phasedesrêves).

b- Période postprandiale :laproductiondechaleurparlesviscèresaugmenteaprèslesrepas(maximum2à5heuresaprèsl’ingestion).Ilestd’ailleursfacilederemarquerquel’onatendanceàavoirpluschaudaprèslerepasqu’avant.Cecireflèteletravailchimiquenécessairepourtransformeretstockerlesaliments.L’augmentationtotaledumétabolismeestvariableselon lanaturede l’aliment ingéré,elleestdel’ordrede:-5%pourunrepasdelipides-12à15%pourunrepasdeglucides-3O%pourunrepasdeprotidesCetteaugmentationdechaleuraétéappeléeaction dy-namique spécifique (A.D.S)desaliments.

c- Exercice musculaire : laproductiondechaleuraug-mentede façonconsidérabledans lesmuscles lorsdel’effort. La production de chaleur peut-être multipliéeparunfacteur1Oà2O,voiremêmebeaucouppluslorsd’uneffortintensedecourtedurée.La quantité de chaleur produite par un muscle est trèsimportante, car c’est un système à mauvais rendementénergétique 2O à 25 % seulement de l’énergie totale mise en jeu par le muscle est convertie en travail méca-nique 75 à 8O % est donc dissipé sous forme de chaleur. Pouréliminerlachaleurproduiteparlemétabolisme,2étapesserontnécessaires:-Échangesentrelenoyauetl’écorce-Échangesensurfaceaveclemilieuextérieur

3. TRANSPORT DE CHALEUR DU NOYAU VERS L’ÉCORCE :Ilpeutsefairepar2mécanismes:

3-1- CONDUCTION TISSULAIRE :Ledébitdechaleurestfonctiondelaconductivitéther-miquedestissusetdeladifférenceentrelatempératurecentraleetlatempératurecutanée.

Q Cal = K x (Tcent - T cut)

Laconductancethermiqueducorps(K)estfaible,surtoutcelledutissuadipeuxquiestunbonisolantthermique.Cemécanismeestdonclentetilnepermetpasencasdebesoindesdébitsdechaleurimportants.Il est négli-geableenpratiquedevantle2emécanisme.

3-2- LA CONVECTION FORCÉE PAR LE SANG :Le sang se réchauffe au niveau des organes qui pro-duisentde lachaleur.Danscesorganes (muscles, vis-cères...),latempératuredusangveineuxestplusélevéeque celle du sang artériel : elle s’est égalisée avec latempératuredestissus.Lemêmephénomène,maisensensinverse,vasepro-duireauniveaudelacirculationcutanée.Latempératurecutanée(écorce)estnettementplusfaiblequecelledusangartériel(quiestvoisinedelatempératurecentrale).Làaussilatempératuredusangvas’équilibreraveccelledelapeau,sibienquelesangveineuxseranettementplusfroidquelesangartériel.Laquantitédechaleurainsi transportéedunoyauversl’écorceestproportionnelleàladifférencedetempéra-tureentrelesangartérieletveineuxetaudébitdesang,lecoefficientdeproportionnalitéestlacapacitécaloriquedusang(c)c’est-à-direlaquantitédechaleurcontenuedanslesangpour1°detempérature(c = 3.18 kJ/l).

Qcal=cxQsx(Ta-Tv)

4. ÉCHANGES ENTRE L’ÉCORCE ET L’AMBIANCE:Enthéorieilspeuventsefaireparles4mécanismesphy-siques:conduction,convection,radiationetévaporation.En pratique certains de ces mécanismes peuvent êtreconsidérés comme quantitativement négligeables danslesconditionshabituelles.

4-1- CONDUCTION :Parsuitedesa faibledensité, l’airestuntrèsmauvaisconducteur de chaleur (utilisé comme isolant ther-mique).Leséchangesdechaleurparcemécanismesontdonctoutàfaitnégligeables.Chezl’hommedebout,leseulendroitoùl’onpeutperdreainsiunpeudechaleurestlaplantedespieds,encontactaveclesol:c’estdoncminime.Par contre, lorsque la surface de contact avec un élé-mentsolideaugmente(sujetassisousurtoutcouché)lespertespeuventnettementdevenirplusimportantes.Parexemple,unsujetnuallongésurunsolfroidserefroiditassezvite.

4-2- CONVECTION NATURELLE OU FORCÉE :Ceséchangesseproduisentàchaquefoisquelecorpsestencontactavecunfluide(gazouliquide).Lacouchesuperficielledirectementencontactaveclapeauseré-chauffe;elleestalorspluslégèreetellemontepourêtreremplacéeparunecouchefroideetainsidesuite:c’estlaconvectionnaturelle.Ces échanges sont extrêmement variables selon lesconditions:-Lapositionducorps : lemaximumdedéperditionse

produit lorsque la plus grande surface corporelle seCe poly a ete telechargé depuis med-tmss.blogspot.com/2016/08/cours.html | Page Fb : www.facebook.com/Faculte.de.Medecine.TMSS


trouvelibrementencontactaveclemilieu:c’est-à-direles4membresécartésetétendus.Enrepliantlesdiffé-rentssegmentsdesmembreslesunssurlesautresetcontrelecorps:onminimiselespertesparconvection.

Ilestparticulièrement importantdeprotégerleszonesoùlaprésencedegrosvaisseauxsuperficielsréchauffelapeau:plisdel’aineetaisselles.C’estlaluttecontrecetypededéperditionquiexpliquelapositiondereplissursoit,spontanémentadoptéeparlesgensquiontfroid.-Les vêtements limitent considérablement ce type de

déperditionpuisqu’ilsaboutissentàl’isolementd’unecouchetampon,entrelevêtementetlapeau,diteam-biance sous-vestiale;ceséchangesparconvectionseproduisentalorsessentiellementauniveaudesouver-turesduvêtement.

-Touslesfacteursajoutantuneconvection forcéeà laconvectionnaturellevontaccroître considérablement les déperditions thermiques.

Le vent est un facteur très important : il renouvelleconstamment la couche au contact de la peau qui n’ajamaisletempsdeseréchauffer.Ladifférencedetem-pérature entre peau et cette couche est donc toujoursmaximumcequiaugmentelespertesthermiques.Ilestd’ailleurs bien connu que la même température froideest beaucoup plus difficile à supporter quand il y a duventquequandiln’yenapas.Lesmouvementseneux-mêmesfavorisentlamobilisa-tion et le renouvellement de la couche superficielle etdoncaccélèrentlesdéperditionsthermiques.-Casparticulierdel’immersiondansl’eau:Les déper-

ditions sont beaucoup plus élevées que dans l’air :lespertesparconvectionysontbeaucoupplusimpor-tantes (de l’ordrede25foispluspour lamêmediffé-rencedetempérature).

Ceci explique que les déperditions caloriques soientbeaucoup plus rapides dans l’eau que dans l’air à lamême température; et que la température de confort(celleoùl’onsesentbien,oùl’onn’apasfroid)soitbeau-coupplusélevéedansl’eau(33à34°c)quedansl’air(18à20°C).Onpeutainsimourirde froidetd’épuisementdans l’eauàdes températures toutà fait supportablesdansl’air.Ces échanges augmentant avec la densité sont encore accentués en cas d’hyperbarie ; par exemple lorsque la pression est multipliée par 9 (8O mètres de profon-deur) les pertes par convection sont multipliées par 3.

4-3- RADIATION :Leséchangesdechaleurparradiationvontêtreuneré-sultantefonctiondecequelecorpsémetetdecequ’ilreçoitdel’extérieur.S’ilémetplusqu’ilnereçoit:ilserefroidit;maiss’ilre-çoitplusqu’iln’émet:ilseréchauffe.Nousavonsvuquelaquantitéderadiationémiseparuncorpsetdoncparlapeauestdirectementfonctiondesatempérature.Laquantitéderadiationreçueestextrêmementvariableavec l’environnement : ya-t-il dusoleil oupas?Ya-t-ilunespacevideouaucontrairedesobjets,desmurs,desarbres,desêtresvivantsquivontnousenvoyer,leursrayonnements? Mathématiquement, les équations quirégissent ces échanges sont extrêmement complexes.

Mais il est possible de les simplifier lorsque la tem-pérature des objets qui nous entoure est voisine de lanôtre(entempératureabsolue)cequiestlecasdanslesconditionsnormales.Pour cela, il faut définir la température opérative quicorrespondàunerésultantedesinfluencesextérieures(température du milieu, mais aussi radiations émisespar les objets qui nous entourent). Cette températureopérative est définie en l’absence de vent et pour uneposturedonnéedel’individu(immobile).Dans ce cas, l’ensemble des pertes par convection etradiation pour une surface corporelle donnée est di-rectement proportionnellement à la différence entre latempérature opérative (Top) et la température cutanéemoyenne(Tcut).

QR+C=KxSx(Top-Taut)

Danscecassimple,l’ensembledespertesparconvec-tionetradiationvaaugmenter:-Si latempératureopérativediminue,pourunemême

températurecutanée.-Silatempératurecutanéeaugmentepourunemême

températureopérative.Maiscetteéquationmetenévidenceunélémentimpor-tant: le sens des échanges thermiques est fonction du sens de la différence de température.Onparletoujoursdedéperditionthermique,cardanslescashabituelslatempératureopérativeestplusfaiblequelatempératurecutanée.Maissilatempératureopérativedevientsupé-rieureà latempératurecutanée, lesensdeséchangesthermiquesparconvectionetrayonnementvas’inverser(égalementvraipourlaconduction)etdanscecas,c’estlemilieuextérieurquivanousréchauffer.Chez l’homme, le seuil d’inversion des échanges parconduction, convection et radiation se situe vers 3O -35°c,carlatempératurecutanéenemontepasau-delà. 4-4- ÉVAPORATION :Lesprocessusd’évaporationseproduisentnormalementàdeuxniveaux:lapeauetlesmuqueusesrespiratoires.Une partie de ces déperditions est obligatoire et indé-pendantedelathermorégulation;uneautreestétroite-mentadaptéeauxbesoins thermiques,nousallons lesvoirsuccinctement.

a - Les pertes obligatoires:existentauniveaudupou-monetdelapeau.-Évaporationrespiratoireouperspirationrespiratoire,le

gazexpiréestchaudetsaturéenvapeurd’eaucequicorrespondàunepressionenvapeurd’eaubeaucoupplusélevéequecelledugazinspiré.

Ils’agitd’uneperteobligatoirequiserad’autantplusimportantequelegazinspiréestsecetquelaventila-tionestimportante.

- Respiration insensible cutanée, il s’agit de la déper-ditioncontinuedevapeurd’eauàtraverslapeau,carcettedernièren’estpasrigoureusementimperméableàl’eau.Lespertesserontbiensûrd’autantplusimpor-tantesquelemilieuextérieurestplussec.

Globalement,l’ensembledespertesminimumsparlapeauet lesmuqueusesrespiratoiresnesontpasné-gligeables:environ5OOml/24H.Ilestévidentqu’une



telle quantité doit être prise en compte dans le bilanhydrique(Thèmes:XetXII)del’organisme.

b- Les pertes régulées : Dans l’espèce humaine, la seule déperdition évaporatrice soumise à un contrôle biologique est la sudation : c’est le facteur capital derégulationdanslaluttecontrelachaleur.Chez les animaux à poils ou à plumes qui ne peuventpas transpirer, il existe un autre moyen : la polypnée thermique.Lesanimauxpeuventaugmenterconsidéra-blementleurventilationexterne.Cetteventilationrapideet superficielle a donc pour conséquence d’augmen-terlespertesenvapeurd’eauauniveaurespiratoireetdoncd’augmenterlesdéperditionsthermiques(environ2,5kJ/gd’eauévaporée).Chez l’homme la polypnée thermique n’existe pas, laventilationnesemodifiepasenfonctiondesbesoinsdelathermorégulation.Néanmoins,lapolypnéedel’exer-cicemusculairequidépenddesnécessitésrespiratoiresévacue de l’air totalement saturé et joue donc un rôledansl’équilibrethermique.La sudation correspond à un phénomène de sécrétionactived’unliquide:lasueur,pardesstructuresspéciali-séeseffectrices,lesglandes sudoripares.Celles-cisontdedeuxtypes:apocrineseteccrines.-Lesglandesapocrinessontlocaliséesauniveauderé-

gions très limitées (axillaires, pubiennes, inguinales).Leursécrétionépaissepeuabondante,maiscontinueestresponsableengrandepartiedel’odeurcorporelle.Ellessontsoumisesàuncontrôleendocrinien(particu-lièrementleshormonessexuelles),maisleurfonction-nementestcomplètementindépendantdesbesoinsdethermorégulation.

-Lesglandeseccrines,comportantunepartiesécrétriceetunconduitexcréteurquis’aboucheà lasurfacedelapeau,endehorsdesfolliculespileux,quisécrètentunesolutiontrèsdiluéed’électrolytes(essentiellementduchloruredesodium).Cesglandessontprésentéessurl’ensembledelasurfaceducorps.Ilexisteenvironquatreàsixmillionsdeglandessudoripareseccrines.

Leur rôle physiologique est la thermorégulation, l’hy-

dratationdelapeauetunrôleimmunologique.Ledébitsudoralestextrêmementvariable.Ilestquasi-mentnuldansdesconditionsfroidesouneutres,ilpeutaugmenter considérablement jusqu’à atteindre 2 litresparheuredansdesconditionstrèschaudes.Biensûr,detelsdébitsnepeuventêtremaintenulongtemps:(3Omi-nutesauplus), lemaximummesurépendantplusieursheuresétantd’environd’unlitreparheure.L’évaporationd’unteldébitd’eaupermetd’élimineren-viron65OWatt,ledébitdépendantdelaproportiondelapeaumouilléeetdeladifférencedepressiondevapeurd’eauentrelapeauetl’atmosphère,d’oùlesdifficultésenclimattropicalhumideoùl’airatmosphériqueestsa-turéenvapeurd’eau.

III - REACTIONS THERMOREGULATRICES:

1. GÉNÉRALITÉS :Le but des réactions thermorégulatrices est de main-tenir une température centrale constante en égalisantlaproductiondechaleurpar lemétabolisme (M)et lespertesparradiation,convectionetévaporation(R,C,E).

Thermogénèse = Thermolyse M = R+C+E Production de chaleur = Pertes de chaleur

Cetteéquationfondamentale:égalitéentrethermogénèseetthermolyse,peutêtreréaliséededifférentesfaçons.- En réponse à une modification de la thermolyse (ex-

positionaufroidparexemple),lesujetdoitmodifiersathermogénèsepourcompenser.

- En réponse à une modification de la thermogénèse(exercicemusculaireparexemple),lesujetdoitmodi-fiersathermolysepourcompenser.−Ces réactions thermorégulatrices ont besoin d’êtred’autantplusefficaceset rapidesque l’inertie ther-miquedusujetestfaible.Parexemple,lenourrissonaunemassecorporellefaibleetdoncuneinertiether-miquetrèsfaible:ilrisquedeserefroidiroudeseré-chaufferbeaucoupplusvitequ’unadulteetnécessitedoncdesadaptationsrapidesetefficaces−Enfinlesréactionsthermorégulatricesdansleuren-semble correspondent en fait à deux types de pro-blèmestrèsnettementdifférents:

- La réaction immédiate du sujet face à une exposi-tionbrutale,aiguëàunetempératurenettementpluschaudeouplusfroidequenormalement.Ils’agitlàdesréactionsthermorégulatricesproprementdites.

-Laréactionàlongtermed’unsujetquel’onfaitvivredefaçonprolongéedansdesambiancesthermiquesdiffé-rentes:ils’agitlàdesphénomènesd’adaptation.

2. DIFFÉRENTES ZONES PHYSIOLOGIQUES DE THERMORÉGULATION :L’espèce humaine est très bien adaptée au chaudetellepeutsurvivreàdestempératurespouvantatteindre11O°C(biensûrdansdesconditionsoptimalesavecapportsuffi-santd’eau,deseletuneambianceextérieuresèche).Par contre elle est mal adaptée au froid,et l’hommenunepourraitpassurvivreendehorsdetropiques.Si l’onregarde leniveaumétaboliqueen fonctionde la

Noyau Enveloppe périphérique Milieu extérieurFigure 2 : Production et échange de chaleur chez l’homme



températureopérative,onpeutdistinguer trois régions(Fig3):-Unerégionoptimaleoùl’onmaintientsatempérature

centraleàfaiblecoûtpuisquelemétabolismeestmini-mal:c’estlazone de confort thermique.Ellesesitueentre18et32°C.

-Endessousde18°C, lemétabolismeaugmente trèsrapidement : c’est la zone de thermorégulation au froid qui est donc très coûteuse en énergie même sisonefficacitéestlimitéeendessousde15°C.

-Au-dessusde32°C,lemétabolismeaugmenteaussi,bienquedefaçonbeaucoupplusfaiblequelorsdelaluttecontrelefroid:c’estlazone de thermorégulation au chaud.

Figure 3 : Zones de thermorégulation

Lefaitquelemétabolismeaugmentedansleszonesdethermorégulationaufroidetauchaudsignifiequel’uneetl’autremettentenjeudesprocessusactifsconsommantdel’énergie(Fig4).Danslazonechaude,cesprocessusdoivent être suffisamment efficaces pour éliminer nonseulement la surcharge en chaleur liée à l’ambiance,maisaussil’augmentationdeproductionmétaboliquedechaleur.

Figure 4 : dépenses énergétiques en fonction des zones de thermorégulation

3. ZONE DE NEUTRALITÉ THERMIQUE :Laprincipalecaractéristiquedecettezonesil’onregardel’équationthermolysethermogénèse(M=R+C+E)estquetouslestermesensontconstants.

-Le métabolisme est constant et minimum:nousavonsvuci-dessusquecelarentraitdansladéfinitionmêmedecettezone.

-Iln’yapasdesudation.Lespertesparévaporationselimitentàlaperspirationinsensiblequiestconstante.

-La température cutanée suit une évolution parallèle à celle de la température opérative.Parconséquentlespertesparrayonnementetconvectionsontconstantes,car la différence entre la température cutanée et latempératureopérativeresteconstante.

Laproductionetdéperditiondechaleurrestantinchan-gées,la température centrale ne se modifie pas.Toutleproblèmedelathermorégulationdanscettezoneest lesuivant :commentlatempératurecutanéepeut-ellevarierparallèlementàlatempératureopérative,cequipermetdemaintenirconstantelespertesparrayon-nementetconvectionendépitdesvariationsdelatem-pératureexterne?Cette modification de la température cutanée est di-rectement fonction de la vasomotricité cutanée :-Encasd’augmentationdelatempératureopérative,on

observeunevasodilatationdanslesterritoirescutanésquiaugmententl’apportdesangà37°Càlapeauetdonclaréchauffe.

-Encasdediminutiondelatempératureopérative,onobserve une vasoconstriction cutanée qui diminuel’apportdesang,etlapeauserefroidit.

Cemécanismes’étendnettementau-delàdelazonedeconfort thermique,maisdanscelle-ci lesphénomènesvasomoteurssontrégulésdefaçontrèspréciseetpro-gressive,permettantdefairevarierlatempératurecuta-néedefaçonparallèleàlatempératureopérative.Lorsquelatempératureopérativeetdonclatempératurecutanéediminuent,ilexistedeplusunfacteurd’écono-miedechaleurpermettantde façon toutà fait passivede diminuer les transferts de chaleur du noyau versl’écorce. Il s’agit de la disposition anatomique des ar-tèresetdesveines.Artèresetveinessuiventengénéraluntrajetidentiqueetsontaccoléesl’uneàl’autre(Fig5).Lorsqueledébitsanguincutanédiminueetquelatem-pératurecutanéebaisse,lepeudesangparvenantàlapeau va être plus froid que normalement. Lorsqu’il varevenirparlesveinesladifférencedetempératureentresangartérieletveineuxvaêtreélevée.Comptetenudescontactsanatomiquesétroitsentreartèreetveine,deséchangesdechaleurvontsefaireentrelesdeux,l’artèreréchauffantlaveine,etlaveinerefroidissantl’artère. Enconséquence:-Lesangveineuxauraétéréchaufféavantderevenirau

noyaucentral.- Le sang artériel aura perdu une partie de sa chaleur

Figure 5 : Échange de chaleur entre artère et veine



récupérée par le sang veineux avant d’arriver à la peau, si bien que celle-ci sera encore moins réchauf-fée.

Ils’agitdonclàd’unphénomèned’économiedechaleurparunsystèmeàcontre-courant,quipermetd’amplifierconsidérablementlesconséquencesdelavasomotricitécutanée:lachaleurcourt-circuitelapeau.

4. ZONE DE THERMORÉGULATION AU FROID :La défense contre le froid comporte deux grands pro-cessus:limiterlapertedechaleuressentiellementparvasoconstriction et accroître la production interne dechaleur (Fig 6). Nous avons vu qu’ils sont insuffisants puisque l’homme n’arrive pas à maintenir sa tempéra-ture centrale au-dessous de 15 °C.Cequinouspermetde survivre dans les climats tempérés ou froids, c’estessentiellementdesfacteurscomportementauxliésauxhabitudessociales(habitat,vêtements).

4 -1- LIMITER LA DÉPERDITION DE CHALEUR :a - vasoconstriction périphérique :Quand la température opérative diminue, la premièreréponse physiologique d’un homéotherme est la va-soconstrictioncutanéequidiminuelatempératuredelapeau et des tissus sous-jacents, limitant de ce fait leséchangesdechaleur.Mais,inconvénientmajeur,leséco-nomiesapportéesparlavasoconstrictions’effectuentaudétrimentdel’irrigationdestissus,d’oùlerisquesecon-daired’hypoxietissulaire.

b - Horripilation :Il s’agit de la classique chair de poule qui correspondà une érection des poils. Le but de ce mécanisme estd’emprisonnerentrelespoilsaucontactdelapeauunecouche d’air tampon qui va servir d’isolant thermique.Cemécanismeestefficacechez lesanimauxàpelage.Maischezl’hommequiesttrèspeuvelu,cen’estqu’unsystèmearchaïquehéritédesesancêtresanimaux,maisquin’aplusaucuneefficacitéréelle.Quoiqu’ilfasse,l’hommenepeutpasdiminuersatem-pératurecutanéeautantquelatempératureambiantenis’opposerdefaçonefficaceauxdéperditionscaloriques:lespertesdechaleurparconvectionetrayonnementquidépendentdirectementdeladifférencedetempératureentrepeauetambiancevontaugmenterrapidement.Lespertesparperspirationinsensiblenepeuventenau-cuncasdiminuer:

M = R + C + E augmente augmente constant

Le seul moyen de compenser ces pertes accrues estd’augmenterlaproductiondechaleur.

4-2- AUGMENTER LA PRODUCTION DE CHALEUR :La production de chaleur dépend de processus endo-gènes et consiste en une transformation de l’énergiechimiqued’originealimentaireenchaleur.Ondistinguelefrissonthermiquedelathermogénèsesansfrisson.

a - Le frisson thermique :Lefrissonestuntremblementdesmusclesstriéssque-lettiques, comparable physiologiquement à un clonus.C’estun«mouvementinvolontairerythmiqueconsistant

enuneoscillationautourd’unepositionmoyennedansunouplusieursmembres,lemouvementnedéterminantpas de changement dans la position du corps ». Chezl’homme adulte, le frisson thermique est la principalesourcedethermogénèsequ’ilaugmentedetroisàcinqfoisparrapportàlavaleurderepos(parcomparaison,unexercicemusculaireintensepeutl’augmenterdedixàvingtfois).Lefrissonneconstituepourl’homéothermequ’un mécanisme d’urgence impossible à soutenir in-définiment et qui apparaît uniquement (en dehors delapathologie infectieuse) lorsde l’expositionàun froidintense.Ce frissonnemententraîneuneconsommationaccrued’oxygèneetpermetauxmitochondriesmuscu-lairesdemettrede l’ATPà ladispositiondesfilamentscoulissants,cequiconstitue,danslesconditionsduren-dementdumoteurmusculaire,unesourceabondantedechaleur.Cetteréponseinvolontairedesmusclessquelet-tiquespeut,commelarespiration,peutêtreréguléeouinhibée(danscertaineslimites)parlecontrôlevolontaire.Ilfautnoterquetousleshoméothermesnefrissonnentpascommel’homme.Enparticulier,laplupartdeceuxquiontunethermogénèsechimiqueefficacenefrisson-nentpas.

b - Thermogénèse sans frisson : Unanimalcurariséetventiléartificiellement,doncinca-pabledefrissonner,augmentenéanmoinssaVO2lorsdel’expositionaufroid:c’estlathermogénèsesansfrisson.FosteretFrydman,en1978,ontdémontréquelasourcedecetteaugmentationdumétabolismeétaitletissuadi-peuxbrun.Cettethermogénèsesansfrissonassuréeparletissuadipeuxbrunestreproductibleparperfusiondenoradrénalineenabsenced’abaissementdelatempéra-tureambiante.Chez l’homme, lesadipocytesde lagraissebrunesontlocalisésentrelesdeuxépaules,lesaisselleslelongdesgrosvaisseauxducouetautourducœur,dureinetdessurrénales.Lagraissebruneexistechezlenouveau-néetsubsisteàl’étatdetraceschezl’adulte.(Entre1et2%dupoidscorporel).Chezunêtrehumainadulte,lathermogénèsesansfris-sonnecontribuequ’à1Oou15%delaproductiontotaledechaleur.Parailleurs,chezlesnourrissonslathermo-génèsesansfrissonleurpermetdedoublerleurproduc-tiontotaledechaleur.En conclusion : chez le nouveau-né, la thermogénèsesans frisson joue certainement un rôle très important.Mais chez l’adulte, le frisson musculaire est probable-mentleseulmoyenefficaced’augmentationdelather-mogénèseaufroid.Oncomprendquecesoitinsuffisantpourpermettreuneadaptationsatisfaisanteaufroid.

4-3 - FACTEURS COMPORTEMENTAUX SEMI-VOLONTAIRES :Seullefaitdeporterdeshabitsetdevivredansdesha-bitations(àplusforteraisonquandellessontchauffées)apermisàl’hommedesurvivreendehorsdestropiques.Ces facteurs comportementaux jouent un rôle majeur face à une régulation physiologique insuffisante.

4-4 - DIFFÉRENTS FACTEURS ASSOCIÉS :Volontaires ou non peuvent aussi aider dans la luttecontrelefroid.



-Lapériodepostprandiale:onrésisteplusfacilementaufroidaprèsunrepas,carilexisteuneproductiondecha-leurobligatoire(ADSouactionspécifiquedesaliments)liéeauxtransformationschimiquesetaustockagedesaliments.Cettechaleurpeutêtrebiensûrutiliséedanslaluttecontrelefroid.Maisellen’estpasréglable,carfonctionuniquementdesalimentsabsorbés.

-L’exercicemusculairepeutproduirebeaucoupdecha-leur,beaucoupplusquelefrissonparexemple.Il est beaucoup plus facile de lutter contre le froid quand on a une activité physique qu’au repos;etcelapeutmême être utilisé comme moyen de lutte contre lefroid.

C’est certainement un des moyens les plus efficaces,mais il ne s’agit pas d’une régulation adaptée aux be-soins:c’estunedémarchevolontairedusujet.Cetteso-lutionnepeutêtreenvisagéequelorsd’uneexpositionaufroiddecourtedurée.Caràlongtermeetenl’absenced’apportsénergétiquesadéquats,onaboutitrapidementàl’épuisement.

4-5 - VALEURS LIMITES :Nous avons vu qu’au-dessous d’une température am-biantede15°C,l’hommenuaureposnepeutplusmain-tenirsatempératurecentrale.La diminution de la température centrale est bien sûrd’autant plus rapide que la température ambiante estfaible, alorsqu’elleest très lenteetprogressivequandonserapprochede15°C.Lorsquelatempératurecentralediminue:-Lesujetperdconnaissanceendessousde33°C(coma

hypothermique).- A 3O°C, les centres thermorégulateurs cessent de

fonctionner(etc’estbiensûrunpointdenon-retour).-A28°C,c’estlecœurquis’arrêteenfibrillationmus-

culaire.- À partir de 25 °C, le métabolisme est suffisamment

réduit pour que les cellules puissent survivre de fa-çonprolongéesansapportd’oxygène.C’estdanscettezonequesesituelachirurgieenhypothermiecontrô-lée. Après l’intervention le sujet doit être réchauffé,jusqu’au-delàde3O°Cetlecœurdéfibrillé.

5. ZONE DE THERMORÉGULATION AU CHAUD :L’hommerésisteassezbienà lachaleurpuisqu’ilpeutsupporter des températures ambiantes de l’ordre de100°Cenambiancesècheetventilée:leproblèmephy-siologique critique est l’évacuation de la chaleur pro-duite,cequiseréalisepardeuxtypesdemécanismes,lavasodilatation et l’évaporation(Fig7).

5-1- DÉPERDITION PAR VASODILATATION :Lavasodilatationaugmenterapidementaveclatempéra-tureambiante.Mais,cemodederégulationestvitedépas-sépouruneraisonsimple:sioncontinuaitàaugmenterla température cutanée parallèlement à la températureexterne,onseretrouveraitviteavecunepeauà37°Cetplus.Danscecas, lerôlede laconvectionsanguinequiestdetransporterlachaleurdunoyauoùelleestproduitevers la périphérie plus froide où elle est éliminée s’in-verserait : lesangsechargeraitdelachaleurauniveaudelapeaupluschaudepourlatransporterverslenoyaucentral.Celui-ciseréchaufferaitd’autantplusvitequecetapportsupplémentairedechaleurs’additionneraitàuneproductionmétaboliquequinepourraitplusêtreéliminée.Nousserionsrapidementcuitsparl’ambiance.En fait la température de la peau n’augmente jamais au-delà de 35 °C grâce aux mécanismes de déperdition de chaleur que nous allons voir.Maiscettedifférencede température faible (2°C)aveclenoyausuffitpourtransférerlachaleurproduiteparlemétabolisme, grâce à l’augmentation considérable dudébitsanguincutané.

5-2- DÉPERDITION PAR CONVECTION ET RAYONNEMENT :Nousavons vuquecespertessont fonctiondirectedeladifférencedetempératureentrel’ambiance(tempéra-tureopérative)etlapeau(températurecutanée).Onpeutencoreéventuellementperdreunpeudechaleurparcemécanismejusqu’à35°C.Maisau-delà,latempératureextérieure étant supérieure à la température cutanée,leséchangess’inversentet lapeau est réchauffée par les mécanismes de convection et de rayonnement. Ilsdeviennentalorsnonseulementinefficaces,maismêmenéfastesdanslaluttecontrelechaud.

5-3- DÉPERDITION PAR ÉVAPORATION :L’évaporation est l’uniquemécanisme qui reste, etc’est le seul qui va per-mettreau-dessusde35°Cd’éliminer la chaleur. Il vadonc éliminer non seule-ment la production méta-bolique de chaleur, maisaussi la chaleur apportéeà la peau en provenancede l’ambiance par convec-tion et rayonnement. C’estàceprixseulementquelatempératurecutanéepour-raêtremaintenueà35°C,quellequesoitlatempéra-tureextérieure.

Figure 6 : Thermorégulation au froid



Ce mécanisme est remarquablement efficace tant quel’on est en chaleur sèche et que le renouvellement del’airestassuré.Parcontreenatmosphèrechaudeethu-mide,lesrisquesdedépassementdespossibilitésderé-gulationetd’accidentshyperthermiquessontbeaucoupplusélevés.

Déperdition de chaleur = gain de chaleur

de 32 à 35 °C E + C + R = M Q faible

Au-dessusde35°C E = M+C+R 5-4- TEMPÉRATURES LIMITES :Lesaccidentsd’hyperthermiessontrareschezl’adulte,compte tenu de l’efficacité de la thermorégulation. Ilssontleplussouventrencontrésenchaleurhumide.Les signes de souffrance du système nerveux centralapparaissentvers42°C(convulsionshyperthermiques).Au-delàdeceseuil, la thermorégulationcesserapide-ment,etlasudationsetarit.Au-delàde42-45°Cdeslésionsirréversiblesetrapide-mentlétalesapparaissent.

Figure 7 : Thermorégulation au chaud

IV- SYSTÈME DE RÉGULATION :

Lathermorégulationestunbonexempledumaintiendel’homéostasieparunsystèmedecontrôleàrétroaction.Latempératurecentraledoitêtremesuréequelquepartau niveau d’un récepteur. Cette information doit êtretransmise à un centre de contrôle, qui va comparer lavaleuractuelleàcellequ’elledevraitêtrethéoriquement(valeurdeconsigne.cf.GénéralitésdesGlandesEndo-crines).S’iln’yapasd’écart :c’est trèsbien.Sinon, lecentrevamettreenjeulesmécanismespermettantdesupprimerl’écart(thermorégulationauchaudouaufroidsuivantlesbesoins).

1. LES RÉCEPTEURS :Ilexistedeuxtypesderécepteursenfonctiondeleurlo-calisationanatomique:- Certains sont situés profondément à l’intérieur du

corps au niveau du noyau et renseignent donc sur latempératurecentrale.

-D’autressontsuperficielsetrenseignentsurlatempé-raturecutanée.

On distingue également deux types de récepteurs enfonctiondeleurdifférenciationfonctionnelle:-Lesunssontsensiblesauchaud-Lesautressontsensiblesaufroid.

1.1. LES RÉCEPTEURS PÉRIPHÉRIQUES :Parleursituation,ilssontlespremiersàdétecterlesva-riationsthermiquesdumilieuetfournissentlessignauxd’alarme qui permettent de déclencher des réponsesanticipatrices.Ces récepteurs sensibles au froid et au chaud sontdistribués en des endroits précis, sous la peau, cha-cuncouvrantunchampdestimulationde1millimètredediamètreenviron.Les récepteurssensiblesau froidsontgénéralementtroisàdixfoisplusnombreuxquelesthermorécepteurssensiblesauchaud.Lesrécepteurscutanésn’ontpasunefréquencedepo-tentiel d’action constante pour une température don-née. Lorsque la température cutanée est maintenueconstante,ilss’adaptentrapidementetcessentdefonc-tionner. Ils répondentparcontretrèsefficacementlors-qu’il existe une modification rapide de la température cutanée, ou lorsqu’il existe une modification rapide dudébit de chaleur traversant la peau de l’extérieur versl’intérieur pour les thermorécepteurs au chaud, et del’intérieurversl’extérieurpourlesthermorécepteursau

froid). Ils renseignent donc essentielle-ment sur les modifications survenant par rapport à l’état antérieur.

1.2. LES RÉCEPTEURS CENTRAUX :On a pu en mettre en évidence dans l’hy-pothalamus, le territoire splanchnique, lamoelleépinière.

a - Dans l’hypothalamus antérieur : Dans l’hypothalamus antérieur, on trouveuneprédominancederécepteursauchaud

auseinmêmedesneuronesdescentresthermorégula-teurs.Pourunetempératurenormale,cesrécepteursontun fonctionnement tonique permanent et augmententleur fréquence de décharge avec la température. D’unpointdevuefinaliste,celapeutsecomprendrepuisquelaseuleperturbationthermiquequivientducentreestlemétabolisme,facteurderéchauffement. b - Autres récepteurs centraux :Silesrécepteursauchaudsontsituésdefaçonélectivedansl’hypothalamus,ailleurs,aucontraire,onretrouvepréférentiellementdesrécepteursau froid.Enparticu-lier,ontrouvedanslamoelleépinière,danslaparoi(ouautour)desgrostroncsveineux,etdanslesviscèresab-dominaux, par exemple, lorsque l’on mange une glaceouquel’onboitdel’eaufroide,latempératuredusangveineuxdel’estomacpeutnettementdiminuer.C’estunesourceéventuellederefroidissementaumêmetitrequelapeau,etiln’estpasinutiled’eninformerlescentres.

2. LES VOIES AFFÉRENTES :Lavoieafférente issuedes thermorécepteurscentrauxdoit être courte ou inexistante. Partant des récepteursau niveau de la peau, les fibres afférentes cheminentavecdesnerfscutanéspouraboutirsurlacorneposté-



rieuredelamoelleépinière.Lesneuronessecondairestraversentquelquessegmentsplushautpourremonterducôtéopposélescordonsantéro-latérauxdelamoelle.

3. LES CENTRES THERMORÉGULATEURS :Chez les Homéothermes, l’hypothalamus est le centreprincipal des mécanismes thermorégulateurs. Il agitcommeunthermostat habituellement réglé autour de 37 °C.A l’aide d’expériences de stimulation et de destructionélective,onapulocaliserauniveaudel’hypothalamus4centresthermorégulateurs:

3-1- L’AIRE PRÉOPTIQUE DE L’HYPOTHALAMUS ANTÉRIEURE :La stimulation élective (ou son réchauffement par unethermode)provoque:-Unevasodilatationpériphériquegénéralisée-Dessueursprofuses-Une inhibitiondesréactionsde thermo-régulationau

froid.Il s’agit donc du centre responsable de la thermorégu-lation au chaud.

3-2- L’AIRE POSTÉRIEURE ET VENTRALE DE L’HYPOTHALAMUS :La stimulation élective de cette région située justeau-dessusdescorpusculesmamillaires(centremoteurprimairedufrisson)provoque:-Unepiloérection-Unevasoconstrictiongénéralisée-Unfrissonmusculaire-Unelibérationdecatécholaminesparlesglandesmé-dullosurrénales.-Uneinhibitiondel’hypothalamusantérieur.Il s’agit donc du centre responsable de la thermorégu-lation au froid.

4. LES VOIES EFFÉRENTES :Elles sont multiples empruntant aussi bien des voiesnerveuses végétatives que des voies nerveuses soma-tiquesouquedesvoieshormonales.

4-1- THERMORÉGULATION AU FROID :Elle met en jeu le système nerveux végétatif adréner-gique et le système somatique. Elle est déclenchée par l’hypothalamus postérieur et inhibée par l’hypothala-mus antérieur.L’hypothalamus postérieur stimule plusieurs centresadrénergiquesmédullairesdanslacornelatéraledelamoelleàpartirdesquelspartentdesvoiesefférentesvé-gétativessympathiquesdontle2eneuroneestnoradré-nergique.*Le centre pilorecteurdanslamoelledorso-lombaire

estresponsabledel’érectiondespoils.* le centre vasomoteurestresponsabledelavasocons-

trictioncutanée(moelledorso-lombaire).*Du centre splanchniquedelamoelle(auniveaulom-

baire) partent des neurones végétatifs sympathiques(nerfs splanchniques) qui vont stimuler les glandesmédullosurrénalesetlibèrentdanslemilieuintérieurlescatécholamines(8O%Adet2O%nAd).Ilfautrap-pelerquecetteglandeendocrinesecomportecommel’équivalent d’une fibre post ganglionnaire sympa-

thique.Cettelibérationdecatécholaminesvaêtreres-ponsabledelathermogénèsechimique(augmentationdiffusedumétabolisme).Ellesentraînentuneaugmen-tationdudébitcardiaqueetdudébitsanguinmuscu-laire(doncuneaugmentationdel’activitémusculaire),ellestimulelavasoconstrictioncutanée(récepteurs►),modifielemétabolismeenaugmentantladisponibili-tédessubstrats(lipides,glucides...).

*L’hypothalamus postérieur stimuleégalementlesmo-toneuronesauniveau►delamoelleparl’intermédiairedesvoiesmotricesextrapyramidales.Unestimulationmodéréeaboutitàunesimpleaugmentationdutonusmusculaire, qui va ensuite se transformer en frissonproprementditlorsquelastimulationaugmente.

4-2- THERMORÉGULATION AU CHAUD :Elle est commandée par l’hypothalamus antérieur et inhibée par l’hypothalamus postérieur. Elle met en jeu principalement des voies végétatives sympathiques cholinergiques.L’hypothalamus antérieur comprend les neurones dela réaction sudorale et vasodilatatrice dont les axonesaboutissentàlacolonneintermédiolatéraledelamoelle.On observe une inhibition des voies extrapyramidales responsablesdufrissonetdutonusmusculaire(hypoto-nie)etuneinhibitiondelalibérationdescatécholamines.

V - MÉCANISMES D’ADAPTATION :

Si on admet qu’être adapté à un environnement, c’estdisposer d’informations qui optimisent la survie danscetenvironnement.Lesprocessusd’adaptationphysio-logiquedépendentd’unerépétitiondelastimulationin-duisant une modification de la capacité de réponse del’organisme.

1. ADAPTATION AU FROID :Encasd’expositionaufroid,nousavonsvuque l’hypo-thalamuspostérieurdéclenchaittouteunesériederéac-tionsthermorégulatrices.Maissimultanément, il libèreégalementduT.R.F ou thyroxine Releasing Factor.Parla voie du système porte hypothalamo-hypophysaire,cette neurohormone parvient à l’hypophyse antérieure,ydéclenchantlalibérationdelathyréostimuline (TSH).LaT.S.H.stimulelaglandethyroïdeenaugmentantsonactivitéetdoncsaproductiond’hormonesthyroïdiennes(T3etT4).Leshormonesthyroïdiennesaugmententl’in-tensité des réactions métaboliques de tous les tissusde l’organisme. Toutefois, cet effet n’est pas immédiatpuisquel’hypertrophiedelathyroïdenécessairepourat-teindreuneproductionsuffisantedeT3etT4n’estcom-plétéequ’aprèsquelquessemaines. 2 - ADAPTATION AU CHAUD :Un sujet normal non acclimaté évapore au maximum700mldesueurparheure.Après,1à6semainesd’ex-positionauchaud, ilpeutaugmentersondébitsudoraljusqu’à1,5l/heure,cequimultipliepar10lespertesdechaleurparrapportaurepos.Cettemodificationestdueàunehypertrophieprogressivedesglandessudoripares,provoquéeparleurstimulationrépétée.Enplusdudébit,lacompositiondelasueurchangeéga-



lement :unsujetnonadaptépeutperdre15à30gdeselparjour,pourdesdébitsquenousvenonsdevoir,etquinesontpasencoretrèsimportants,cecipeutêtreàl’origined’undéséquilibre ioniquegravesi lapertedeseln’estpascompenséeparunerechargealimentaireimportante.Un sujet adapté est capable de diminuer considéra-blement la teneur en sel de sa sueur, qui devient trèshypo-osmolaire. Cette réabsorption accrue de sel delasueurse faitdans lescanauxsudoriparessous l’in-fluence de l’augmentation du taux d’aldostérone. Lespertesdeselparlasueurpeuventalorsdiminuerchezunsujetadaptéetnepasdépasser3à5g/jouraumaxi-mum,endépitdesdébitsimportantsdesueurévaporée.

VI - INFLUENCE DU COMPORTEMENT DANS LA RÉGULATION DE LA TEMPÉRATURE CORPORELLE :

Outre le mécanisme thermostatique assurant le main-tien de la température du corps, l’organisme possèdeun autre mécanisme de contrôle aussi puissant que leprécédent. Il s’agit de réponses comportementales dethermorégulation.Lorsque la température interneaugmente, lessignauxissusducentrethermostatiquedel’hypothalamussontà l’origine de la perception consciente de ce réchauf-fement. Par contre, si la température du corps baisse,les thermorécepteurspériphériquesde lapeau,etdestissus profonds sont à l’origine de signaux contribuantàlaperceptiondufroid.L’individumodifiealorssonen-vironnement afin de se sentir de nouveau confortable.Ilpeutainsisevêtirdifféremment,sedéplacerdansunendroitoù la températureestplus favorableoumettreenmarchelaclimatisationou lesystèmedechauffagecentral.Cesystèmedecontrôledelatempératureducorpsestbeaucoup plus puissant que ne l’avaient supposé lesphysiologistespendantplusieursannées.Enfait,cemé-canismeestleseulvraimentefficacepourpermettrelasurvie des individus exposés à un environnement trèsfroid.

VII - LA FIÈVRE :

Cephénomèneconsisteenuneaugmentationdelatem-pérature centrale au-dessus de sa valeur normale. Lafièvre peut -être causée par des lésions cérébrales oupardessubstancestoxiquesaltérantlefonctionnementdescentresdelathermorégulation.

1. DÉRÈGLEMENT DU THERMOSTAT HYPOTHALAMIQUE LORS DE MALADIES FÉBRILES : Plusieurs protéines, les produits du catabolisme pro-téiqueetcertainesautressubstances,enparticulierlestoxinesbactériennes(lipopolysaccharides)peuventpro-voquerune augmentation du point de réglage du ther-mostat hypothalamique.Lessubstancesengendrantunteldérèglementsontqualifiéesdepyrogènes.D’ailleurs,cesontlessubstancespyrogènessécrétéesparlesbac-tériesoulibéréesparladégénérescencedestissusquicausentlafièvrelorsdesmaladies.Lorsquelepointderéglagedu thermostathypothalamiqueestsupérieuràla normale, tous les mécanismes de régulation favori-sant une augmentation de la température sont mis enjeu.Quelquesheuresplustard,latempératureducorpscorrespondaunouveaupointderéglagethermostatique.

2. CARACTÉRISTIQUES DES ÉTATS FÉBRILES:L’étatfébrilesedistinguepar3phasessuccessives(Fig8):

2-1- Latempératurederéférenceinitialementà37°C,vabrutalementêtredérégléeetfixéeà4O°Cparexemple,alorsquelatempératuredusangestrestéeà37°C.Lescentres vont alors enregistrer cette différence impor-tanteentrelatempératureréelleetlatempératurepro-grammée;toutlesystèmedeluttecontrelefroidvasemettreenroute:c’est la phase de montée thermique.

2-2- Lorsquelatempératuredusangarriveà4O°C,elleestalorsenaccordaveclatempératurederéférence,lesujetestplutôtmieux:c’est la phase du plateau ther-mique.Biensûrilpeutpersisterunmalaiseliéàl’actionde la température elle-même sur le système nerveuxcentralenfonctiondelatempératureatteinte.

2-3- Lorsque le facteurcausalde lafièvredisparaît, lepointderéglageduthermostathypothalamiquediminuebrusquementetpeutmêmereveniràsavaleurnormale(37°C).Onaalorsdenouveauunécartimportantentrelatempératuredusangetlatempératureprogrammée,maisdansl’autresens.Cettefois-cic’estlathermorégu-lationauchaudquiestdéclenchée,etc’est la phase de défervescence thermique.

Figure 8 : Les trois phases de l’état fébrile


Documents

THÈME XVI L’ORGANISME HUMAIN FACE AUX AGRESSIONS