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t.)

4

Lettres a la redaction / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 33 (2014) 600–609 603

l’injection est faite conjointement avec de dose adaptee d’adrena-line avec la necessite d’une dose continue durant 9 h. Il n’y avaitpas d’echec de traitement conventionnel comme dans d’autres casdecrits [1]. Le sugammadex pourrait etre envisageable deneutraliser les molecules d’un curare steroıdien en cas de suspiciond’accident allergique lie a celui-ci en masquant l’allergeneresponsable, en l’occurrence l’ion ammonium quaternaire [2]. Maisdernierement, un cas clinique a montre l’absence de reversionfranche des signes de choc anaphylactique au rocuronium apresl’injection de sugammadex [3]. L’adrenaline, donnee le plusprecocement possible, a doses titrees, reste le medicament a

D. Sirieixa,*, S. Latreilleb, J. RaftaGroupe des anesthesistes reanimateurs (GARHPA), hopital d’Antony

1, rue Velpeau, 92160 Antony, FrancbDepartement d’anesthesie-reanimation, Nancy universite

institut de cancerologie de Lorraine-Alexis-Vautrin, avenue d

Bourgogne, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, Franc

*Auteur correspondanAdresse e-mail : didier.sirieix@gmail.com (D. Sirieix

Disponible sur Internet le 23 octobre 201

administrer sans delai et en premiere intention [4].

Dans ce cas clinique, la dose de sugammadexinjectee, correspondant a 2 ampoules de 200 mg disponible (soit4,3 mg/kg) 10 min apres 0,8 mg/kg de rocuronium, est inferieure ace qui est actuellement discute en se basant sur un rapport d’une

molecule de sugammadex pour une molecule de rocuronium[1]. Mais, il a ete demontre que 5 min apres 0,6 mg/kg derocuronium, une dose de sugammadex de 4 et 6 mg/kg permettentune recuperation d’un rapport de train de quatre superieur a 0,9 enmoyenne en 2,3 et 2,1 min respectivement [5]. Le rapport T4/T1 a0,6, 20 min apres la premiere injection de sugammadex, corre-spond a un possible phenomene de recurarisation [6] ou une erreurd’interpretation devant un curametre non calibre au depart.L’augmentation de la pression arterielle suite a cette nouvelleinjection de sugammadex peut avoir 2 hypotheses : uneencapsulation avec un masquage de l’ammonium quaternairerelargue si on reste sur la supposition que le sugammadex puissemasquer l’allergene responsable ou plus simplement un bolusinvolontaire d’adrenaline present dans la tubulure de la voie

seetecae

chirurgie recente constitue un dilemme pour la thrombolyse. Lerisque hemorragique des fibrinolytiques est tres important dans lapremiere semaine apres une chirurgie recente [3]. Les recomman-dations dans ces cas sont fondees que sur des etudes observa-tionnelles. Nous rapportons l’observation d’une patientethrombolysee avec le tenecteplase pour une embolie pulmonairemassive survenue sept jours apres un accouchement par cesari-enne avec une evolution favorable.

Une femme, agee de 41 ans, 6e geste, 6e pare, sans antecedentpathologique particulier, a ete admise aux urgences pour dyspneeaigue survenue apres sept jours d’une cesarienne pour depasse-ment du terme. L’examen clinique a trouve une patienteconsciente, angoissee et couverte de sueur. Une frequencecardiaque a 120 b/min, une pression arterielle a 120/60 mmHg,un reflux hepatojugulaire et un signe de Harzer positif, une cyanosedes extremites, une frequence respiratoire a 30 c/min avec unesaturation pulsee a l’air ambiant a 87 %, mollets et cuisses etaientsans anomalies, un indice de masse corporelle a 25 kg/m2, une

veineuse peripherique perfusee par l’adrenaline en continu.Ce cas clinique montre bien qu’a l’heure actuelle, il est encore

difficile de savoir si le sugammadex a eu une efficacite dans lareversion d’un choc anaphylactique traite de facon convention-nelle. Il est juste possible de ne pas oublier l’importance del’adrenaline dans la reanimation d’un choc anaphylactique aurocuronium avec ensuite une place pour le sugammadexpermettant ainsi un l’arret rapide des sedations chez un patientdecurarise.

Declaration d’interet

Didier Sirieix : conferences : invitations en qualite d’intervenantpour MSD.

Julien Raft : essais cliniques : en qualite de collaborateur al’etude pour le laboratoire Schering-Plough. Conferences : invita-tions en qualite d’intervenant pour MSD.

Samuel Latreille : aucun conflit d’interets.

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http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.08.004

Thrombolyse systemique par tenecteplased’une embolie pulmonaire massive apresune cesarienne recente

Systemic thrombolysis with tenecteplase for massive pulmonary

embolism after a recent cesarean

Le risque thromboembolique du post-partum est de 15 a 35 foiplus eleve par rapport a une population de controle [1]. L’embolipulmonaire (EP) represente l’une des principales causes dmortalite liees en grande partie au retard diagnostique etherapeutique. Elle est dite massive si elle est associee a uninstabilite hemodynamique (hypotension arterielle ou chocardiogenique). Son taux de mortalite precoce est superieur

15 % [2]. La survenue d’une embolie pulmonaire massive apres un

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

Embolie pulmonaire massive

Tenecteplase

Post-partum

Keywords:

Massive pulmonary embolism

Tenecteplase

Postpartum

temperature a 388C un abdomen souple, une cicatrice delaparotomie propre. Sans lochies fetides. Une prise en chargeinitiale a consiste en une oxygenotherapie au masque a reservoir a10/min, une voie veineuse peripherique, une radiopulmonaire a

mcopuregltaa 1etWfrakgscpuhearayrevefaavtebopeapfrefreprlara10enreresoun

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minporetrsadasenoetacheboreprecatutet de l’experience du centre.

En attendant des etudes prospectives a grande echelle pourevaluer l’efficacite et le risque hemorragique du tenecteplase dansl’embolie pulmonaire massive survenue apres une chirurgie recenteou du post-partum, notre observation et les cas rapportes dans lalitterature suggerent que la thrombolyse par le tenecteplase auraitune efficacite et une tolerance comparables aux autres molecules.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

References

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pu

Fig. 2. Controle scanographique realise au quatrieme jour apres la thrombolyse

(re

de

Lettres a la redaction / Annales Francaises d’Anesthes604

ontre : un arc moyen gauche convexe, une ascension de laupole diaphragmatique droite et hyperclarte des 2 champslmonaires, un electrocardiogramme a note des troubles de la

polarisation et une tachycardie sinusale a 120 b/min. L’hemo-obine etait a 9 g/dL, les plaquettes a 200 000 elements/mm3, leux de prothrombine a 100 % et le temps de cephaline activee etait

par apport au temoin. Le diagnostic d’une embolie pulmonaire ae evoque avec une probabilite clinique elevee a 6 selon le score deells. La patiente a recu immediatement un bolus d’heparine nonctionne de 80 UI/kg avec relais en perfusion continue de 500 UI//j. Apres une heure, le diagnostic a ete confirme par un angio-anner thoracique qui a revele un thrombus au niveau des artereslmonaires droites et gauche (Fig. 1). La malade a presente deuxures apres son admission un etat de choc avec une pressionterielle a 80/50 mmHg et une frequence cardiaque a 160 b/minant necessite un remplissage par 500 mL de serum sale 0,9 % et lecours a la noradrenaline a raison de 0,4 mg/kg/min par voieineuse centrale jugulaire, une echocardiographie thoraciqueite au lit du malade a montre : une dilation des cavites droitesec septum paradoxal, la thrombolyse etait decidee avec lanecteplase, seul produit fibrinolytique disponible a l’hopital, unlus de 40 mg pour un poids de 75 kg a ete donne par voieripherique sans arret de la perfusion d’heparine. L’evolutionres 4 h de la thrombolyse etait favorable. Une diminution de la´quence cardiaque de 150 a 110 b/min, une diminution de la´quence respiratoire de 40 a 25 c/min et diminution de laession arterielle du CO2 de 60 a 45 mmHg et une amelioration de

pression arterielle d’O2 de 70 a 85 mmHg. Le TCA etait a 1,9 parpport au temoin et la noradrenaline a ete arretee apres

heures. L’acenocoumarol a 4 mg/j a ete debute le lendemain association avec l’heparine. Un controle scannographique a etealise au quatrieme jour apres la thrombolyse montrant uneduction de la taille des thrombus (Fig. 2). La malade etait declareertante au septieme jour sous acenocoumarol seul a 4 mg/j avec

INR a 2,5 pour une duree de traitement de 6 mois.La thrombolyse associee a l’heparinotherapie est le traitement

premiere ligne a instaurer en cas d’embolie pulmonaire massiveecommandation grade 2C) [2]. Cette association comparee a uneparinotherapie seule a montre : une lyse rapide du thrombus,e amelioration de la perfusion pulmonaire, une reduction des

sistances vasculaires et des pressions pulmonaires [4], uneduction du taux de mortalite et de recidive d’embolie pulmonaire

55 % [5]. Le tenecteplase, forme mutante d’alteplase, a uneficacite similaire a ce dernier dans le traitement de l’infarctus duyocarde. Son utilisation est en augmentation dans l’embolie

. 1. Coupe scanographique montrant deux thrombus au niveau des arteres

lmonaires droite et gauche.

ie et de Reanimation 33 (2014) 600–609

assive et submassive. Ses caracteristiques sont : une seulejection en bolus, une longue demi-vie, une specificite superieureur la fibrine et une capacite fibrinolytique rapide. La chirurgiecente (en dehors de la chirurgie cerebrale ou rachidienne ou leaumatise cranien) est une contre-indication relative. Le risque deignement apres la thrombolyse systemique est superieur a 50 %ns la premiere semaine et 20 % entre la premiere et la deuxiememaine apres l’intervention [3]. Le tenecteplase etait efficace cheztre malade et sans complication hemorragique. Cette efficacite a

e trouvee dans deux cas, 4 heures en post-partum, apres uncouchement par voie basse, mais ils ont ete compliques d’unemorragie de la delivrance et jugules par la transfusion avec unenne evolution [6,7]. Les alternatives de la thrombolyse sontpresentees par l’embolectomie, percutanee ou chirurgicale,econisee en cas de contre-indication absolue de la thrombolyse,hec de celle-ci ou une gravite clinique extreme ne pouvant fairetendre les benefices de la thrombolyse (grade 2C) [2]. Sonilisation est limitee et dependante de la disponibilite du materiel

duction de la taille des thrombus surtout de l’artere pulmonaire gauche et de ses

ux branches).

2011;27:52–5.

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Lettres a la redaction / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 33 (2014) 600–609 605

[7] Azarisman SM, Liza RA, Radhiana H, Sujana SS, Maskon O, Rosli MA, et al.Immediate postpartum cardiorespiratory collapse: a management quandary.Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:601–4.

M. Doumiri*, Y. Motia, N. Oudghiri, A.S. TaziService d’anesthesie-reanimation, hopital maternite Souissi, centre

hospitalier universitaire Ibnsina, Rabat, Maroc

*Auteur correspondant.Adresse e-mail : doumirim@hotmail.fr (M. Doumiri)

Disponible sur Internet le 13 octobre 2014

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2014.08.005

Eponges hemostatiques injectables XStatTM :revolution ou gadget ?

Injectable hemostatic sponges XStatTM: Revolution or gadget?

I N F O A R T I C L E

Mots cles :

XStat

Eponge hemostatique

Choc hemorragique

Hemorragie

Saignement

Coagulopathie

Agent hemostatique

Major trauma

Medecine militaire

Keywords:

Xsat sponges haemostatic

Haemorrhagic shock

Bleeding

Les conflits recents en Iraq et en Afghanistan sont a l’origine deprogres dans la prise en charge du combattant blesse. La formationdes combattants et des paramedicaux aux techniques desecourisme au combat, les evacuations medicales aeriennesprecoces vers une structure chirurgicale, ainsi que les techniquesde damage control ont significativement reduit la mortalite desblesses au combat (guerre du Vietnam : 24 % versus guerre en Iraq/Afghanistan : 10 %) [1]. L’hemorragie reste neanmoins la principalecause de deces au combat (50 %) [2]. Pres d’un quart de ces decessont consideres comme « potentiellement evitables » et, dans 9 cas

-tsn,

uztu)esr

Coagulopathy

Haemostatic agent

Military medicine

s

sur 10, ces deces evitables sont dus a une hemorragie [2]. Parailleurs, 90 % des morts au combat decedent au cours de lapremiere heure dite « heure d’or » (Golden hour) [3]. Il faut doncstopper l’hemorragie le plus rapidement possible. L’utilisation parles combattants eux-memes et/ou par des paramedicaux deprocedes visant a limiter les pertes sanguines (garrots tactiques,pansements compressifs et hemostatiques) represente l’avancee laplus importante survenue dans la prise en charge prehospitalieredu combattant blesse. Le garrot a ainsi permis de reduire de 85 % lamortalite des militaires touches aux membres [4].

Une des problematiques actuelles concerne les hemorragiesthoraciques, abdominales et de la racine des membres pourlesquelles il n’est pas possible d’appliquer un garrot ou decomprimer manuellement efficacement. Un nouveau dispositif,les eponges hemostatiques injectables XStatTM, a ete recemment

approuve par l’agence americaine du medicament (food and dru

administration, FDA, http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docspdf13/K130218.pdf) et pourrait presenter un interet dans certainede ces situations.

Developpe par la Societe medicale RevMedXTM (WilsonvilleOregon, Etats-Unis) grace a financement accorde en 2009 pal’armee americaine, XStat-30TM se presente sous la forme d’unseringue de 3 cm de diametre remplie de 92 petites epongeexpansibles. Le dispositif est commercialise sous forme de lots d3 seringues preremplies (Fig. 1). Chaque eponge, d’un centimetrde diametre pour 4 a 5 cm d’epaisseur, se compose de cellulose ed’un manteau de chitosane, composant synthetique, antibacterieet hemostatique qui s’accroche dans la cavite humide pour ne paetre ejecte. Au contact du sang ou d’un liquide corporel, les epongegonflent et occupent jusqu’a 15 fois leur volume initial. Chaqueponge pouvant absorber 3 mL de sang ou de liquide corporel, unseringue permet l’absorption d’environ 300 mL. Une fois introduitdans l’orifice de la blessure, la seringue permet d’injecter leeponges qui, en s’expandant, remplissent la cavite et font pressiosur la source de l’hemorragie, la stoppant en une vingtaine dsecondes (Fig. 2). Les eponges ne sont pas resorbables et doivenetre retirees de la blessure dans les 4 heures suivant leuutilisation. Elles contiennent un marqueur radio-opaque poulimiter le risque d’oubli dans la blessure. XStat-30TM est indique ecas d’hemorragie de la racine d’un membre (pli de l’aine, creuaxillaire) pour laquelle il n’est pas possible d’appliquer un garrot ode comprimer manuellement de maniere efficace, et dans l’attentd’une prise en charge chirurgicale adequate. Des etudes nocliniques in vitro ont montre la biocompatibilite, la stabilitphysico-chimique et les pouvoirs hemostatique et absorbant dXStat-30TM. D’autres etudes in vivo conduites sur des modelehemorragiques porcins ont confirme le pouvoir hemostatique eabsorbant de XStat-30TM et montre sa facilite et sa rapiditd’utilisation. Aucune etude humaine (hors cadavres) n’a pu etrmenee. Les protocoles et les resultats de ces etudes sondisponibles en ligne sur le site de la FDA (http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K130218.pdf). Les benefices attendus semblent superieurs aux risques, mais les etudes actuelles sontres limitees, avec des effectifs et des puissances statistiquefaibles. Par ailleurs, le dispositif ne doit pas etre utilise ecas d’hemorragies intrathoracique (poumons, cavite pleuralemediastin), abdominale, retroperitoneale, de l’espace sacre oencore de l’espace supraclaviculaire. Il est contre-indique chel’enfant non adolescent. Actuellement, sa commercialisation n’esautorisee que pour un usage militaire. Son cout semble modeste aregard des benefices attendus, environ 100 US dollars (75 eurospar seringue. La Societe RevMedX TM a egalement entrepris ddevelopper une seringue plus petite adaptee a des blessurehemorragiques moins profondes et a obtenu une bourse civile pou

Fig. 1. Lot de 3 seringues XStat-30TM, chacune contenant 92 eponges hemostatique

expansibles.

http://www.RevMedX.com.