Thrombolyse aux urgences

Tristan Ferry

Physiopathologie

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But de la thrombolyse médicamenteuse :Lyser un thrombus plus rapidement que la thrombolyse naturelle

Mécanisme d’action des agents thrombolytiques :Transformation du plasminogène inactif en plasmine active qui détruit la fibrine (et d’autres éléments comme le fibrinogène) et dissout les thrombi

Efficacité d’autant plus importante que le thrombus est récent

Caractéristiques du thrombolytique idéal Action rapide Rapide reperfusion de l’organe ischémique Administration en bolus Spécificité pour la fibrine Résistance à l’inhibiteur endogène de la plasmine Faible incidence des hémorragies induites Pas d’antigénicité Coût raisonnable

Plasminogène Plasmine

Les agents thrombolytiques1ère génération

Streptokinase (Streptase*)immunogène, allergisanthypotension transitoire

Urokinase (Urokinase*)hypotension transitoire

2ème générationReteplase ou rPA (Rapilysin*)Alteplase ou tPA (Actilyse*)Tenecteplase ou TNK-tPA (Métalyse*)

analogue du tPA (modif de 6 acides-aminés) allongement de la demi-vie plasmatique (20 min)bolus intraveineux unique en 10 secondesplus grande spécificité pour la fibrinerésistance à l'inhibition par l’inhibiteur endogène du tPA

Quel fibrinolytique et quelles modalités d’administration ?En fonction des essais cliniques réalisés dans chacune des pathologiesPeu d’études comparant leur efficacité (considérés comme équivalents)Peu de différence concernant la vitesse de dissolution du caillotVoie veineuse périphérique dédiée à la thrombolyseAdministration en bolus ou en continue selon la demi-vie

Les indications de la thrombolyse aux urgences

L’infarctus du myocarde avec élévation du segment ST

L’embolie pulmonaire massive

L’accident vasculaire cérébral ischémique

L’arrêt cardio-circulatoire ?

Les contre-indications de thrombolyse

L’infarctus du myocarde

Diagnostic pré-hospitalier le plus souventEn intra-hospitalier, stratégie de reperfusion selon la facilité de l’accès à l’angioplastie

Place de la thrombolyseDans l’IDM avec élévation du segment ST

Lorsqu’une angioplastie ne peut pas être réalisée dans les 90 min

Bénéfice de la thrombolyse dans les 12 premières heures Plus de 150 000 patients randomisés dans des essais cliniques

D’autant plus qu’elle est précoce (dans les 2 heures, en pré-hospitalièr)20 vies sauvées pour 1000 patients traités dans les 6 premières heures30 vies sauvées pour 1000 patients traités dans les 12 premières heures50 vies sauvées pour 1000 patients traités lorsque l’aspirine est associée

Van de Werf et al. Eur Heart J 2003

Quel fibrinolytique et quelle dose pour l’IDM?

Efficacité semblable Moins de saignement extra-cranien

Moins de transfusions

Alteplase ou tPA (Actilyse*) 15 mg en bolus0,75 mg/kg en 30 min0,5 mg/kg en 60 minsans dépasser 100 mg

Tenecteplase ou TNK-tPA (Métalyse*)un seul bolus30 mg si < 60 kg35 mg si 60-70 kg40 mg si 70-80 kg45 mg si 80-90 kg50 mg si > 90 kg

Associée à l’aspirine (250 mg IV)Associée à l’héparine

Tous les fibrinolytiques peuvent être utilisés mais il est préférable

d’utiliser tPAou TNK-tPA

Van de Werf et al. Eur Heart J 2003

Embolie pulmonaire massive

HYPOTENSIONCHOC CARDIOGENIQUE

100%

80%

60%

40%

20%

0% EP « SUB-MASSIVE »

ARRET CARDIAQUE

STABLE

Mor

tali

té

Gravité

?? 55%

ThrombolyseThrombolyse

11 essais randomisésSaignement majeur dans 9,1%

Alteplase ou tPA (Actilyse*)10 mg en bolus90 mg en 2 h

(sans dépasser 1,5 mg/kg chez le sujet < 65 kg)

Arrêt de l’héparine pendant la perfusionTCA à la fin de la perfusion et reprise de l’héparine si < 80 sec

Quel fibrinolytique et quelle dose pour l’EP massive ?

AMM en France pour la streptokinase,

l’urokinase et le tPA mais il est préférable

d’utiliser le tPA

tPA est plus efficace que la streptokinase et que l’urokinase dans des modèles animaux d’embolie pulmonaire

tPA est le seul approuvé par la FDA

Pas d’essai clinique utilisant TNK-tPA (Métalyse*)

L’AVC ischémique

Bénéfice global à thrombolyser les AVC ischémiques à la phase aiguëRéduction de la mortalité et de la dépendance

Indications limitées Dans les 3 h suivant l’apparition des symptômes En l’absence de contre-indication à la thrombolyse Pas de traitement antiplaquettaire ni anticoagulant pendant 24 h

(rapport bénéfice-risque incertain si le patient prenait déjà un antiagrégant...)

TA < 185/100 mmHg à l’initiation du traitement et pendant 24 h Patient de moins de 80 ans Les signes neurologiques doivent être évaluables Scanner normal ou avec signes d’ischémie sans infarctus multilobulaire

(hypodensité > 1/3 d’un hémisphère) L’indication doit être retenue par un neurologue

(mais délai d’admission à l’hôpital et avis neurologique.... > 3 h)

Adams et al. Stroke 2003;34:1056-83Wardlaw et al. Cochrane Database 2003ANAES, RPC 2002

Alteplase ou tPA (Actilyse*) 0,9 mg / kg10 % en bolus90 % en perfusion veineuse sur 1 h

Après avis neurologique

Pas d’association à l’aspirine ni à l’héparine

Quel fibrinolytique et quelle dose pour l’AVC ?

Seul le tPA est indiqué

Essais avec la streptokinase arrêtés prématurément du fait d’une surmortalité

Fibrinolyse dans l’arrêt cardio-respiratoire ?

La majorité des ACR sont dus à un IDM ou à une EPLes massage cardiaque est une contre-indication relative à la thrombolyse

8 études (dont 7 rétrospectives et 7 avec tPA)

Restauration du rythme cardiaque OR 2,57 [1,76-3,74]Survie à 24 h OR 2,08 [1,40-3,08]Survie à la sortie de l’hôpital OR 2[1,23-3,27]Saignement sévère OR 2,20 [1,25-1,88]

La surveillance

Surveillance de l’efficacité (signes de reperfusion) IDM diminution/disparition de la douleur

diminution/disparition du sus décalage de ST

EP amélioration des signes de chocdiminution/disparition des signes d’insuffisance cardiaque droitediminution de l’hypoxie

AVC amélioration du déficit neurologique

Surveillance de la toléranceRisque de saignement intra ou extra cranien pouvant engager le pronostic vital

IDM intracranien 0,5 à 0,9% ; extracranien 4 à 13% (transfusion dans 2%)Van de Werf et al. Eur Heart J 2003

EP intracranien 0,5 % ; extracranien 9,1 % Wan et al. Circulation 2004

AVC intracranien 8,7% (10,7% avec streptokinase)Wardlaw et al. Cochrane Database 2003