Scores de gravité en réanimation

Emma Aka

Service d ’Anesthésie-Réanimation

HEGP

Evaluation du patient en réanimationPour quoi faire ?

• Motifs épidémiologiques – description des patients

• Motifs méthodologiques– groupe homogène de patients

– standardisation des procédures diagnostiques et thérapeutiques

– communication médicale (clinique, recherche)

• Motifs économiques– Performance d’un service

Evaluation en réanimationQuels outils ?

• classification des diagnostics (CIM 10)

• scores de gravité (indices pronostiques)– généralistes– spécifiques

• scores de défaillance viscérale

• indices thérapeutiques – Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)– Omega

Scores de gravité

Objectifs

• Stratifier les patients en groupes de gravité homogènes pour comparer des procédures et/ou des résultats

• tenter d’obtenir un pronostic individuel

Scores de gravité

Méthodes d’élaboration

• Indices établis à partir de paramètres cliniques et biologiques corrélés statistiquement pour obtenir un pronostic global de mortalité

• Elaborés– soit par consensus d’experts – soit par méthode statistique objective

Rapport mortalité observée/prédite par l ’IGS II

Type de patients : n Mortalité obs/prédite

Médical 5 563 0,92

Chirurgical non programmé 1 966 0,87

Chirurgical programmé 2 417 0,79

18 / 24 ans 454 0,59

75 / 84 ans 1 555 0,91

Provient de bloc 3 647 0,82

urgences 2 912 0,76

autres 1 822 1,13

• Facteurs prépondérants à l’admission :

– chroniques :• maladies préexistantes

• âge

– aiguës :• répercussions de la pathologie sur les variables

physiologiques

Scores de gravité

Méthodes d’élaboration

Scores de gravité / Scores de défaillance viscérale

Principaux indices utilisés

Généralistes spécifiques Défaillance viscérale

APACHE IGS MPM

ASA NYHA GCS AIS ISS Revised Trauma Score

ODIN MODS LOD

Scores de gravité non spécifiques

Principaux indices utilisés

• APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation)

• IGS (Indice de Gravité Simplifié) ou Simplified Acute Physiologic Score (SAPS)

• MPM (Modèle de Probabilité de Mortalité)

Scores de gravité

Principaux indices non spécifiques

• Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II)

[Knauss et coll. Crit Care Med 1985, 13]

– 12 variables physiologiques + âge + état de santé chronique

– permet le calcul du risque de décès hospitalier– APACHE III [Knauss et coll. Chest 1991]

Scores de gravité

Principaux indices non spécifiques

• Indice de Gravité Simplifié II (IGS II)[Le Gall et Coll. JAMA 1993, 270]

– 17 variables– plus mauvaises valeurs des 24 1ères heures en

réanimation– score de gravité de 0 à 194– risque de décès donné par une équation de

régression logistique– obligatoire depuis le 01/01/1997

Scores de gravité

Principaux indices non spécifiques

• Modèle de Probabilité de Mortalité II (MPM II)

[Lemeshow and al. JAMA 1993, 270]

– probabilité de mortalité– peu utilisé en France– Plusieurs systèmes selon que les variables sont

celles à l ’entrée (MPM0), des 24 premières heures (MPM24) ou des jours suivants (MPM 48 ou 72)

Scores de gravité spécifiques

Principaux indices utilisés en traumatologie

• Glasgow Coma Score

• Abbreviated Injury Scale

• Injury Severity Score

• Revised Trauma Score

Scores de gravité spécifiques en traumatologie

Score de Glasgow

• Réponses : yeux/4 ; verbale /5 ; motrice /6

• Le plus utilisé pour coter la sévérité initiale

• Pris en compte pour l’IGS et l’APACHE

Scores de gravité spécifiques en traumatologie

AIS / ISS

• AIS = 5 niveaux de gravité pour 6 régions du corps

• ISS = somme des carrés des 3 scores AIS

les plus élevés

Scores de gravité spécifiques en traumatologie

RTS / TRISS

• RTS = GCS + PAS + FResp.

• TRISS : probabilité de survie = 1/ (1 + e-b)avec

b = -1,2470 + 0,9544 RTS - 0,0768 ISS - 1,9052 Aet

A : 0 si âge < 54 ans et 1 si âge > 55 ans

• Complexes à calculer => support informatique indispensable...

Scores de gravité

Intérêts

• Permettent de comparer des groupes de patients

• Donnent une probabilité de décès

SMR = mortalité observée / prédite

Scores de gravité

Limites

• Ne prennent pas en compte toutes les caractéristiques du patient

• N’intègrent pas la survenue de phénomènes intercurrents au cours du séjour

• Homogénéité de la qualité du recueil difficile à assurer

• Durée de vie limitée

Indices de défaillance viscérale

Principaux scores utilisés

• ODIN

• Logistic Organ Dysfunction

• Multiple Organ Dysfunction Score

Indices de défaillance viscérale

Objectifs et Intérêts

• Objectifs :– caractériser les patients– évaluer leur gravité

• Intérêts :– plus simples– plus rapides à recueillir

Indices de défaillance viscérale

Inconvénients

• souvent moins performants

• faible capacité de prédire le décès

• moment de l’évaluation

• critères pour définir les défaillances

• variabilité des critères choisis

Scores de gravité en réanimation

Conclusion

• Intérêt scientifique

• Intérêt économique

• Intérêt épidémiologique

• Intérêt pronostic très limité