Thèse FINALE 01

Thèse de médecine – David LUIS 1

INTRODUCTION


Introduction

L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC), déficit neurologique soudain d’origine vasculaire, est un

problème majeur de santé publique dans les pays occidentaux par sa fréquence, sa gravité et son

poids socio-économique.

Les AVC font 120.000 à 160.000 victimes par an en France, dont 20.000 pour l’Ile-de-France [1]. Ils

sont à l’origine, dans le premier mois suivant l’accident, de 30.000 décès par an en France, c’est-à-

dire 3 fois plus que les accidents de la route. Ils constituent la première cause de handicap acquis

de l’adulte, la deuxième cause de démence, et la troisième cause de mortalité dans les pays

industrialisés. Ils sont enfin une cause majeure de dépression.

La prise en charge des AVC fait l’objet d’une riche littérature internationale concernant notamment

les deux volets : la thrombolyse de l’infarctus cérébral et les Unités Neuro-Vasculaires (UNV).

La thrombolyse de l’infarctus cérébral évite 1 handicap pour 6 patients traités. La fibrinolyse de

100 patients génère une économie de 56 années de vie sans handicap et une économie de

450.000 dollars [2].

Les UNV ou Stroke Unit, unités spécialisées dans la prise en charge de l’AVC, réduisent de 18% le

nombre de patients décédés ou institutionnalisés et de 20% le nombre de patients décédés ou

dépendants [3]. Ce bénéfice est maintenu à 10 ans [4].

Pourtant, en 2003, l’Ile-de-France ne disposait que de 6 Unités Neuro-Vasculaires (UNV) concentrées

sur Paris (Hôpitaux Lariboisière, Pitié-Salpêtrière, Sainte-Anne, Bichat, Tenon et Henri Mondor).

La filière de soins idéale pour l’AVC s’établit chronologiquement par l’Unité de Soins Intensifs-

NeuroVasculaires (USI-NV), l’UNV et les Soins de Suite et de Réadaptation (SSR). Elle était

déficitaire en lits. Pour l’Ile de France, le besoin en lits d’USI-NV était de 350 pour 29 existants,

600 à 800 en lits d’UNV, 800 en lits de SSR pour 685 existants [1].

Ainsi, tous les patients victimes d’AVC ne peuvent bénéficier d’un traitement optimal au regard des

données actuelles de la science. Afin de permettre à tous les patients victimes d’un AVC, d’avoir

accès à une structure spécialisée et aux meilleurs traitements, il conviendrait d’augmenter le

nombre d’UNV pour obtenir un maillage plus satisfaisant du territoire francilien. De fait,

l’implantation d’UNV dans les hôpitaux généraux de la périphérie parisienne est une nécessité.


Les autorités sanitaires ont fait du déploiement de l’offre de soins adéquate pour les AVC, une

priorité. En novembre 2003, une circulaire ministérielle[5] officialise cette décision. En

conséquence, l’Agence Régionale de l’Hospitalisation d’Ile-de-France (ARHIF) a décidé d’évaluer la

filière de prise en charge de l’AVC dans les hôpitaux généraux d’Ile-de-France, susceptibles de

développer une UNV.

L’enquête filière AVC, débutée en octobre 2002, vise à atteindre cet objectif.


MATERIELS ET METHODES


Matériels et méthodes

L’enquête étudie l’ensemble du trajet du patient victime d’un AVC, depuis le lieu de survenue de

l’accident, la prise en charge préhospitalière, hospitalière en MCO, puis en SSR si nécessaire,

jusqu’au retour au domicile ou l’institutionnalisation.

1. Critères d’inclusion

Les établissements sélectionnés étaient exclusivement des centres hospitaliers généraux accueillant

plus de 200 RSA, qui étaient candidats à la création d’unités neuro-vasculaires. Ils devaient avoir :

un service d’accueil des urgences (SAU), un service de neurologie (à l’exception de l’hôpital de

Lagny qui transfert les patients à Meaux), un service de radiologie disposant d’un scanner 24h/24,

d’une IRM.

Tous les patients victimes d’un AVC, définit par la présence d’un déficit neurologique d’installation

brutale constaté par un médecin et confirmé par un scanner cérébral lors de leur hospitalisation,

étaient inclus dans l’étude, sans limite d’âge ni d’autonomie.

Les Accidents Ischémique Transitoire (AIT) devaient être confirmés par un neurologue pour être

inclus.

2. Critères d’exclusion

Ont été exclues de l’enquête, les Hémorragies Sous-arachnoïdiennes (HSA), diagnostiquées au

scanner cérébral, qui relèvent d’une filière déjà structurée en Ile-de-France (grande garde de

neurochirurgie).


3. Méthodes d’intervention

3.1. Type d’étude

Il s’agit d’une enquête de cohorte, prospective sur un mois :

§ Du 15 octobre au 15 novembre 2002 (pour les hôpitaux de Saint-Denis, Meaux, Lagny,

Corbeil-Evry)

§ Du 20 janvier au 20 février 2003 (pour l’hôpital d’Aulnay-sous-Bois)

3.2. Présentation de l’étude

Une réunion préliminaire à l’enquête a été organisée avec les équipes des services concernés :

urgentistes, neurologues, radiologues, cardiologues, réanimateurs, rééducateurs et gériatres.

Les chefs de service de neurologie étaient référents pour le renseignement des dossiers de

l’enquête. En supplément de la présentation de l’enquête, une notice explicative était jointe au

dossier (annexe N° 1).

Une information à la cotation du score National Institute of Health Stroke Score (NIHSS)[6] était

donnée aux urgentistes par les neurologues.

4. Méthodes d’observation

4.1 Paramètres étudiés (annexe N° 2)

4.1.1 Profil des patients

Devaient être renseignés :

§ les données relatives à l’état civil : date de naissance, sexe.

§ le lieu de vie : domicile, maison de retraite, long séjour, sans domicile, autre (à préciser),

et si il y vivait seul ou en famille

§ le code postal du lieu de vie et du lieu de survenue de l’AVC

§ son autonomie avant la survenue de l’AVC évaluable par le score de Rankin (annexe N° 1),

en considérant autonome un patient avec un Rankin de 0,1,2 et non autonome un patient

avec un Rankin à 3, 4 et 5.


4.1.2. Prise en charge aux urgences

Il devait être renseigné ;

§ Le mode d’arrivée : SMUR, pompiers, ambulance, moyens personnels, autre.

§ Le mode d’admission : direct, transfert (à préciser).

§ La date de constitution de l’AVC et l’heure présumée de survenue.

L’horaire du début de la symptomatologie devait être objectivé par la victime ou un témoin. Si tel

n’était pas le cas, le dernier horaire auquel le patient avait été vu asymptomatique était retenu par

défaut. Ainsi, si l’AVC survenait dans la nuit, l’heure du début était fixée à l’horaire du coucher. En

aucun cas, l’heure de l’alerte ne devait être retenue comme horaire de constitution.

§ Les conditions d’admission à l’hôpital : aux urgences ou dans un autre service (transfert ou

admission directe), la date et l’heure d’arrivée, le mode d’arrivée : SMUR, pompiers,

ambulance, moyens personnels, ou autre (à préciser).

§ La durée de séjour aux urgences.

§ La consultation d’un neurologue, que cet avis soit donné aux urgences ou par téléphone.

§ La sévérité de l’AVC, évaluée de manière prospective par le score NIH, lors de l’examen

initial conformément aux recommandations en vigueur[7]. Un support était fournit.

(annexe N° 1)

§ Diagnostic scannographique avec 5 choix possibles : infarctus cérébral constitué, hémorragie

cérébrale, AIT (confirmé par un neurologue), Thrombose Veineuse Cérébrale (TVC) ou

accident de nature indéterminée. L’AIT et la TVC ont été ajoutés au questionnaire

secondairement pour le centre d’Aulnay. En effet, leur absence du choix initial avait fait

défaut pour les premiers centres.

4.1.3. Sites d’hospitalisation

§ Les sites proposés étaient : service porte, neurologie, réanimation, autres services (à

préciser), transfert vers un autre hôpital (préciser établissement et service).

§ La chronologie d’hospitalisation dans les services était classée ; rang 1, ….

§ Pour le service porte, la durée du séjour devait être renseignée.


4.1.4. Complications

§ Les choix possibles étaient : aggravation neurologique, trouble de la déglutition, infection

urinaire, pneumopathie, escarres, complications thrombo-emboliques, autres (à préciser).

4.1.5. Prise en charge paramédicale

Les interventions de cinq professions paramédicales étaient observées :

§ Kinésithérapeute et orthophoniste : le nombre d’interventions souhaitées et effectives et le

temps moyen journalier consacré au patient (en minutes) devaient être renseignés. Le

temps moyen journalier se calculait hors week-end et jours fériés (modalités de calcul

expliquées par un courrier joint au questionnaire (annexe N° 1))

§ Infirmière : la charge de travail SIIPS était évaluée par période de 7 jours, selon

4 modalités : SB (Soins de Bases), ST (Soins Techniques), SRE (Soins Relationnels), SIIPS

moyen.

§ Assistante sociale : le nombre d’interventions et le nombre de demandes en Soins de Suite

et Rééducation (SSR) qu’elle effectuait étaient renseignés.

§ Psychologue : le nombre d’interventions était renseigné.

4.1.6. Prise en charge médicale

§ Trois modalités de prise en charge étaient possibles : par une équipe neurologique, dans un

autre service avec intervention neurologique, dans un autre service sans intervention

neurologique.

4.1.7. Imagerie

§ La réalisation des examens morphologiques et leur date de réalisation (afin d’évaluer les

délais) étaient renseignées. Les examens proposés étaient les suivants : Scanner, IRM,

EDTSA, DTC, ARM, angioscanner, angio numérisée, ETT, ETO, holter.


4.1.8. Surveillance

L’utilisation des trois paramètres de surveillance suivants était renseignés :

§ Electrocardioscopie : monitorage continu à la phase aiguë

§ Oxymétrie de pouls : définie par 3 prises/jour

§ Tensiomètre automatique : définie par 3 prises/jour

4.1.9. Mode de sortie souhaitée par l’équipe

§ Cette donnée renseignée prospectivement, correspondait à un souhait d’orientation le plus

adapté pour le médecin qui prenait en charge le patient. Son non renseignement ne pouvait

être colligé rétrospectivement. Les choix possibles étaient : retour à domicile (seul ou en

famille, avec aide à domicile, kinésithérapeute, orthophoniste, soins infirmiers), ou sortie vers

une maison de retraite, Médecine Physique et de réadaptation, Soins de Suite (SS), long séjour,

Hospitalisation à Domicile (HAD), autre (précisez). Pour toute orientation vers un établissement,

le nom devait être spécifié.

4.1.10. Données sortie en SSR

Pour les patients sortant vers des Soins de suite et rééducation, étaient évalués :

§ Date de la première demande en SSR.

Pour, l’ensemble des patients étaient renseignés :

§ Date de sortie souhaitée et date de sortie effective.

§ L’autonomie de sortie des patients évalués par le Rankin.

§ Mode de sortie effectif

Un encadré à la fin du questionnaire permettait de justifier des anomalies de fonctionnement

survenues au long de la prise en charge.

4.1.11. Soins de Suite et Rééducation : suivi (Annexe N° 3)

§ Une deuxième partie, complémentaire au premier questionnaire était jointe concernant la

structure d’accueil en SSR, le délai de séjour, et la situation post SSR.


5. Recueil et analyse des données

A la fin de l’enquête, la totalité des dossiers de chaque centre était envoyée au

Docteur France WOIMANT (coordinateur régional de l’ARHIF pour l’AVC) qui était chargée, avec

l’auteur, de contrôler l’exhaustivité des données. Le non renseignement d’un item était qualifié

« Pas de donnée » (not done), si l’information ne pouvait être récupérée à posteriori de manière

rigoureuse afin de ne pas introduire un biais.

La saisie et l’analyse des données étaient effectuées au service statistique de la Caisse Régionale de

l’Assurance Maladie d’Ile-de-France (CRAMIF). Les logiciels de dépouillement d’enquêtes utilisés

étaient ethnos Version 2.5 et Excel.


RESULTATS


Résultats

1 POPULATION

Le nombre de patients inclus a été de 143 sur un mois.

1.1. Profil de la cohorte

La répartition des patients par centre, en fonction de leur âge, de leur sexe, de leur autonomie est

rapportée dans le tableau 1.

Patient (n) Age

(moyen) Homme Autonomie

SAINT-DENIS 21 65 ans (40-89)

médiane 67 ans 62% 90%

AULNAY 25 69 ans (29-94)


CORBEIL-EVRY 34 72 ans (34-100)


MEAUX 38 70 ans (22-98)


LAGNY 25 72 ans (49-93)


Tableau 1 : Répartition par centre des patients en fonction de l’âge, du sexe, de l’autonomie.

Le nombre d’AVC survenant en dehors du département de la Seine Saint Denis pour les patients

hospitalisés à St Denis était de 1, pour Aulnay il était de 5.Concernant Corbeil-Evry, le nombre

d’AVC survenus en dehors du département de l’Essonne était de 6. Enfin pour les patients de Meaux,

2 AVC ont eu lieu en dehors du département de la Seine et Marne, aucun pour Lagny.


1.2. Mode de vie

La répartition des patients en fonction de leur mode de vie est détaillée dans le tableau 2.

Concernant l’item « vie seul ou en famille » il manque des données (Saint-Denis 1, Aulnay : 1,

Corbeil-Evry : 3, Meaux : 8).

Domicile MdR Autres Seul (e) Famille

SAINT-DENIS 21 - - 11 9

AULNAY 25 - - 4 20

CORBEIL-EVRY 31 1 2 8 23

MEAUX 31 6 1 6 24

LAGNY 22 1 2 6 16

Tableau 2 : Mode de vie.


2. FILIERE PRE-HOSPITALIERE

2.1. Mode d’arrivée

Quatre grandes modalités d’arrivée sont rapportées sur le tableau 3.

Les transferts représentent 2 patients pour St Denis, 1 pour Aulnay, 3 pour Corbeil-Evry, 8 pour

Meaux.

SAINT-DENIS AULNAY CORBEIL-

EVRY MEAUX LAGNY

SMUR 28,5% 25% 9% 10,5% 17,5%

Pompiers 14,5% 29% 32% 18,5% 43%

Ambulance 19% 17% 26,5% 45% 13%

Moyen personnel 19% 29% 20,5% 21% 17,5%

Autre 19% - 12% 5% 9%

Tableau 3 : Mode d’arrivée aux urgences.

2.2. Délais d’arrivée

Le délai moyen d’arrivée aux urgences global, était inférieur à 3 heures pour 47% des patients. La

répartition par centre est détaillée dans le tableau 4.

Inférieur à 3 h De 3 h à 6 h De 6 h à 24 h Plus de 24 h

SAINT-DENIS 37,5% 25% 18,75% 18,75%

AULNAY 52,5% 14,5% 19% 14%

CORBEIL-EVRY 37,5% 12,5% 25% 25%

MEAUX 52,5% 19% 19% 9,5%

LAGNY 55% 10% 25% 10%

TOTAL 47% 16% 21% 15,5%

Tableau 4 : Délais d’arrivée aux urgences.


3. FILIERE HOSPITALIERE

3.1. Prise en charge aux Urgences

La gravité des patients évalués par le NIHSS moyen est reportée dans le tableau 5.

NIHSS d’entrée

(médiane)

SAINT-DENIS 8 (0-36)

AULNAY 4 (1-26)

CORBEIL-EVRY 5 (1-33)

MEAUX 4 (0-15)

LAGNY 8 (1-21)

Tableau 5 : NIHSS aux urgences.

La durée moyenne de séjour dans le service des urgences, le nombre d’avis neurologiques aux

urgences ou par téléphone sont rapportés dans le tableau 6. Pour le Centre Hospitalier de Lagny, la

totalité des avis étaient téléphoniques.

Durée

moyenne de

séjour

Expertise

neurologique

SAINT-DENIS 5h (2h-9h30) 6

AULNAY 3h (45’-7h) 17

CORBEIL-EVRY 4h30 (30’-10h) 3

MEAUX 2h (1h05-6h) 2

LAGNY 4h (1h40-6h) 3

Tableau 6 : DMS et avis neurologique.


3.2. Diagnostic radiologique

Le diagnostic radiologique est précisé dans le tableau 7. A noter que les AIT et TVC ne figuraient pas

dans la première partie de l’enquête.

Infarctus

cérébral

Hémorragie

cérébrale AIT TVC

Nature

indéterminée

SAINT-DENIS 90% 10% - - -

AULNAY 80% 16% 4% - -

CORBEIL-

EVRY 85% 15% - - -

MEAUX 79% 16% - - 5%

LAGNY 73% 18% - - -

TOTAL 81,5% 15% 1%

Tableau 7 : Répartition par type d’AVC

3.3. Site d’hospitalisation

Les sites d’hospitalisation (cf. tableau 8), sans préjugés de leur rang, sont reportés dans le tableau

8. Les patients hospitalisés deux fois en neurologie, suite à un fonctionnement d’hôpital de

semaine, étaient comptabilisés deux fois. Les hospitalisations dans une réanimation autre que celle

du centre d’origine, par faute de place, étaient comptabilisées dans les transferts du tableau 8.


EVRY MEAUX LAGNY

UHCD

DMS

11/21

2 jours (1-6)

10/25

2 jours (1-4)

12/34

1 jour -

6/25

1,5 jours (1-3)

Neurologie 11/21 21/25 25/34 25/38 -

Autre service 14/21 5/25 4/34 14/38 10/25

Réanimation 3/21 0/25 3/34 0/38 1/25

Transfert 0/21 1/25 5/34 1/38 10/25

Tableau 8 : Sites d’hospitalisations


Les transferts vers des unités spécialisées correspondaient à 4 patients orientés vers une USI-NV,

1 en grande garde de neurochirurgie, et 9 dans des réanimations locales ou extérieures par manque

de place.

Les transferts de Lagny sont dirigés pour moitié (n=5) vers la neurologie de Meaux.

Le service de neurologie était le service d’hospitalisation de première intention (rang 1) pour

2 patients à St Denis, 9 à Aulnay, 12 à Corbeil-Evry et 22 à Meaux.

3.4. Complications lors de l’hospitalisation

Elles sont rapportées dans le tableau 9. La modalité autre correspond à un infarctus du myocarde,

une hémorragie digestive, une septicémie, un œdème aigu du poumon, un delirium tremens, une

décompensation diabétique ou un épisode d’agitation.

L’aggravation neurologique va de 16% (Corbeil-Evry) à 38% (Lagny).


EVRY MEAUX LAGNY

Aggravation

neurologique 4/21 6/25 5/30 7/38 5/13

Trouble de la

déglutition 4/21 4/25 1/30 3/38 4/13

Infection urinaire 2/21 - 1/30 3/38 3/13

Pneumopathie 2/21 3/25 4/30 3/38 4/13

Escarre - - 1/30 - -

Complications

thrombo-embolique - - 1/30 - 2/13

Autres 3/21 7/25 3/30 6/38 2/13

Tableau 9 : Complications durant l’hospitalisation


3.5. Prise en charge médicale

L’effectif de Saint-Denis était de 20/21 AVC inclus, un patient étant décédé avant sa prise en

charge dans un service d’hospitalisation. Pour Corbeil–Evry, 4 patients ont été transférés, l’effectif

était donc de 30/34 AVC inclus.

Equipe

neurologique

Autre service avec

intervention

neurologique

Autre service sans

intervention

neurologique

SAINT-DENIS 10 5 4

AULNAY 21 2 2

CORBEIL-EVRY 25 2 3

MEAUX 25 2 11

LAGNY - 1 13

Tableau 10 : Prise en charge médicale


3.6. Prise en charge paramédicale

Dans le tableau 11 figure la prise en charge des kinésithérapeutes, orthophonistes, assistantes

sociales et psychologues. On décrit la prise en charge souhaitée et effective. Lorsqu’elle était

effective, le temps moyen était renseigné comme cela est précisé dans la méthodologie.

La prise en charge par les infirmières n’a été observée que sur 3 centres (Corbeil-Evry, Meaux,

Lagny) de manière non exhaustive, avec respectivement 24/34 AVC inclus répondants, 34/38 AVC

inclus répondants et 11/25 AVC inclus répondants. Les résultats sont à disposition, bien

qu’incomplets, sur simple demande à l’auteur.

Kinésithérapeute

Souhaitée/Effective

Temps moyen

Orthophoniste

Souhaitée/Effective

Temps moyen

Assistante Sociale

Nb demande SSR

Psychologue

SAINT-DENIS 11/8

29’

8/5

32’ 2 3

AULNAY 13/12

10’

13/11

14’ 3 2

CORBEIL-EVRY 8/6

14’

5/5

8’ 10 -

MEAUX 22/14

20’

9/7

36’ 16 -

LAGNY 5/5

15’

2/2

12’ 3 -

Tableau 11 : Prise en charge paramédicale

3.7. Surveillance durant l’hospitalisation (hors urgences)

Les services d’hospitalisation pour lesquelles la surveillance était décrite, comprenaient l’UHCD.

Electro-cardioscope Oxymétrie Tensiomètre

automatique

SAINT-DENIS 15 14 14

AULNAY 2 2 2

CORBEIL-EVRY 3 3 3

MEAUX 1 4 2

LAGNY 3 3 3

Tableau 12 : Surveillance durant l’hospitalisation


3.8. Exploration

3.8.1. Diagnostic

L’ensemble des scanners a été réalisé dans les 24 heures.

Scanner IRM

Délais (jours)

SAINT-DENIS 21 5

4j (1-7)

AULNAY 25 11

24j (1-85)

CORBEIL-EVRY 34 9

13j (0-96)

MEAUX 37 11

8j (0-53)

LAGNY 20 2

9j (7-11)

Tableau 13 : Explorations diagnostiques.


3.8.2. Etiologique L’ensemble des explorations étiologiques figure dans le tableau 14. Les infarctus cérébraux (IC) sont

associés dans le tableau à l’EDTSA, qui le justifie.

EDTSA=Echo Doppler des Troncs Supra Aortiques, DTC=Doppler TransCrânien.

ARM =Angiographie par Résonance Magnétique.

ETT=Echographie TransThoracique, ETO=Echographie TransOesophagienne.

SAINT-DENIS

AULNAY CORBEIL-

EVRY

MEAUX LAGNY

EDTSA (Nb IC)

Délais (jours)

14(19 IC)

2j (1-14)

23(20 IC)

7j (1-35)

21(29 IC)

4j (1-14)

20(30 IC)

6j (1-14)

6(16 IC)

8j (1-18)

DTC - 4 5 1 -

ARM 5 6 8 3 2

Angioscanner 0 - - - -

Angiographie

numérisée 3 - - - 1

ETT

Délais (jours)

13

6j (1-21)

17

21j (4-41)

19

7j (1-21)

7

14j (1-32)

6

7j (1-10)

ETO 1 3 12 2 1

Holter rythmique 1 6 10 1 5

Tableau 14 : Explorations étiologiques.


3.9. Mode de sortie Les différents modes de sorties sont détaillés dans le tableau 15. Le rapport mode souhaité et

effectif y est précisé.

MdR=Maison de retraite, MPR=Médecine Physique et de réadaptation.

HAD=Hospitalisation à Domicile.

SAINT-DENIS

AULNAY CORBEIL-

EVRY

MEAUX LAGNY

Domicile

(Souhaitée/Effective) 10/10 19/17 15/14 19/18 4/5

MdR

(Souhaitée/Effective) - 1/1 1/1 4/5 1/1

Soins de Suite

(Souhaitée/Effective) 3/2 - 4/5 2/2 -

MPR

(Souhaitée/Effective) 5/4 1/1 5/5 5/5 2/2

Long Séjour

(Souhaitée/Effective) 1/0 1/1 - 1/0 -

HAD

(Souhaitée/Effective) - - - 0/1 -

Décès 4 2 5 4 5

Autre 2/1 3/2 0 2/3 1/0

Tableau 15 : Mode de sortie


3.10. Autonomie de sortie

L’autonomie de sortie mesurée par le Rankin est comparée à l’autonomie d’entrée dans le

tableau 16.

SAINT-DENIS

AULNAY CORBEIL-

EVRY

MEAUX LAGNY

Autonome

(sortie/entrée) 64%/90% 41%/92% 48%/87% 49%/81% 25%/75%

Tableau 16 : Autonomie de sortie

3.11. DMS en fonction du mode de sortie.

La DMS a été calculée en fonction de la fonction effective des patients. Les effectifs sont également

précisés dans le tableau 17.

SAINT-DENIS

AULNAY CORBEIL-

EVRY

MEAUX LAGNY

Domicile et MDR n=10

8j (2-33)

n=18

18j (2-44)

n=14

11j (4-28)

n=23

10j (4-21)

n=6

12j (1-21)

Soins de Suite n=2

32j (8-56) -

n=5

49j (21-79)

n=2

24j (16-32) -

MPR n=4

8j (8-17)

n=1

26j

n=5

25j (17-36)

n=5

28j (13-40)

n=2

35j (26-44)

Long Séjour - n=1

81j - - -

HAD - - - n=1

29j -

Décès n=4

5j (0-11)

n=2

2,5j (2-3)

n=5

9j (3-21)

n=4

27j (12-44)

n=5

13j (1-35)

Tableau 17 : DMS en fonction du mode sortie.


3.12. Délais entre date de sortie souhaitée et date de sortie effective

Les délais entre les dates de sortie souhaitée par les équipes et les dates de sortie effective sont

renseignés dans le tableau 17.

SAINT-DENIS

AULNAY CORBEIL-

EVRY

MEAUX LAGNY

Domicile et MdR n=10

0j

n=18

4j

n=14

0j

n=23

2j

n=6

0j

Soins de Suite n=2

14j -

n=5

29j

n=2

17j -

MPR n=4

2j

n=1

19j

n=5

8j

n=5

16j

n=2

?

Long Séjour - n=1

49j - - -

HAD - - - n=1

9j -

Tableau 18 : Délai entre date de sortie souhaitée/effective.


4. FILIERE SSR 4.1. Durée Moyenne de Séjour

SAINT-DENIS

AULNAY CORBEIL-

EVRY

MEAUX LAGNY

Soins de Suite n=2

43 j (13-74) -

n=5

95j (5-307)

n=1

95 j -

MPR n=4

83 (48-145)

n=1

37 j

n=5

79J (43-78)

n=5

(68-132)

n=2

51 J (39-63)

Tableau18 : DMS en fonction du soin de suite


DISCUSSION


Discussion

Des particularités démographiques sont apparues avec des patients paraissant plus jeune, vivant

seul, et ce, notamment sur un département. Régionalement, les patients victimes d’un AVC

semblent plus jeune qu’au niveau national[8],avec un âge moyen en Ile de France de 69 ans(22-100)

contre nationalement 73 ans (26-97). La Seine-Saint-Denis compte les AVC les plus jeunes, 69 ans

pour Aulnay et 65 ans pour Saint-Denis. La proportion de patients vivant seul est semblable à celle

du territoire national, environ 25%, exception faite de Saint-Denis dont elle représente 55%. Cette

spécificité est préjudiciable au retour à domicile, d’autant que les patients de Saint-Denis sont

également ceux qui ont l’atteinte neurologique la plus sévère (NIHSS médian à 8).

La filière pré hospitalière est marquée par une médicalisation inhomogène et un délai d’arrivée aux

urgences inférieur à 3 heures pour la moitié des AVC. Une étude nationale[8] avait déjà souligné que

la moitié des patients arrivaient à la porte des urgences dans un délai de 3 heures. La

médicalisation parait être influencée par la répartition géographique des USI-NV. En effet, le

nombre de transports médicalisés en Ile de France augmente de manière centripète. Plus l’AVC a

lieu à proximité des USI-NV, plus on médicalise. L’élément qui devrait influencer la médicalisation

étant la gravité de l’atteinte initiale et les troubles de la conscience.

La filière hospitalière se distingue par un manque d’expertise neurologique aux urgences, une

orientation inadaptée[3, 9], des DMS élevées. En effet, lors de leur séjour aux urgences, les patients

victimes d’AVC ne bénéficient globalement que de 23% d’avis sur place ou téléphoniquement. Cela

varie suivant les centres, de 2,7% d’avis à Meaux jusqu'à 50% à Aulnay, avec la situation particulière

de Lagny qui n’a pas de neurologue sur place et donc qui ne bénéficie que d’avis téléphoniques. Il

serait préférable d’orienter les victimes d’AVC directement au scanner, qui aurait été alerté au

préalable par la régulation médicale du SAMU. L’orientation vers les services d’hospitalisation n’est

pas en adéquation avec les recommandations [7, 10]. Seulement 4/143 AVC bénéficieront d’une prise

en charge en USI-NV, le reste des patients étaient insuffisamment hospitalisés en neurologie (18% à

61%), certainement par le manque de lits d’UNV. A noter le caractère péjorant de l’UHCD,


puisqu’elle était parfois le site de l’expertise neurologique (Corbeil-Evry). La durée de séjour va de

1 jour à 6 jours d’hospitalisations, le centre qui hospitalisait le plus (61%) en service de neurologie

étant Meaux qui n’avait pas d’UHCD au moment de l’enquête.

Lors de l’hospitalisation, la prise en charge spécialisée n’était pas systématique, les DMS

s’allongeant lorsque on oriente les patients vers des soins de suite adaptés. Le nombre de patients

qui ne verront jamais un neurologue tout au long de leur hospitalisation était de 33/143. En ce qui

concerne la prise en charge en service de neurologie, seulement 55/143 patients en bénéficieront.

L’évolution des DMS était variable en fonction de la destination de sortie. La moitié des patients

retournent à leur domicile. Ils ont des DMS de 8-18 jours et des délais entre la date de sortie

souhaitée et effective de 0-4 jours. Pour le retour au domicile, il existe une carence et une

inégalité des structures de soins de suite des AVC (MPR et SS)[1]. Ceci se traduit pour les AVC

nécessitant des SS ;

-par une DMS de 24-49 jours. Des délais d’attente entre la date de sortie souhaitée et effective de

14-29 jours.

Pour les AVC nécessitant de la MPR ;

-par une DMS de 10-35 jours. Des délais d’attente entre la date de sortie souhaitée et effective de

2-41 jours.

Deux modes de sorties sont minoritaires. Le Long Séjour (LS) certainement parce que peu indiqué

(n=1 dans l’enquête). Ce qui est une bonne chose puisque la DMS pour ce mode de sortie est

81 jours, avec des délais d’attente de 41 jours. L’HAD est une alternative à l’hospitalisation en SSR

insuffisamment utilisée. Cela concernait dans l’enquête un seul patient.

Concernant l’accès aux examens morphologiques, tous les patients ont eu un scanner ce qui répond

aux recommandations [11], et ce dans les 24 première heures. Par contre tous les infarctus cérébraux

ne bénéficiaient pas d’un EDTSA. Seul Aulnay y parvient. Les délais moyens pour l’ensemble des

centres sont de 2-8 jours. Seuls 20 à 50% maximum des patients auront accès à l’IRM, encore moins

à l’ARM. Cet examen fait pourtant partie de la prise en charge neuroradiologique optimale [11]. Ce

manque d’accès s’explique par des délais moyens excessivement longs, 4-24 jours. De plus, l’accès

à l’IRM dans les hôpitaux généraux n’est que relativement priorisé lors des vacations dédiées au

privé, et ce malgré l’existence de convention écrite. Dans le cadre du bilan étiologique, l’accès à


l’ETT est incomplet, et ce de manière générale, avec des délais moyens de 6-21 jours. L’association

ETT-ETO est quasi inexistante, sauf pour Corbeil-Evry où chaque ETT est suivie d’une ETO.

La filière SSR, maillon faible de la filière avec des délais d’attente de place longs. En effet, mis à

part les hospitalisations en SSR de Saint-Denis, bénéficiant d’une situation particulière déjà

précisée plus haut.

Les forces de cette enquête AVC sont la représentativité de la filière et sa cible ; les hôpitaux

généraux représentant la « vrai vie ». Le caractère prospectif de cette enquête et la durée

valorisent la représentativité de l’état actuel de la filière de soins des AVC, les effectifs sont

corrélés aux PMSI et RSA. L’exhaustivité de l’évaluation, puisqu’elle allait de la survenue de

l’accident à l’institutionnalisation ou au retour à domicile. Cela a permis de cibler à quels niveaux

les carences et dysfonctionnements étaient les plus marquants. Certains points propres aux Centres

Hospitaliers Généraux, relatifs à leur fonctionnement et plus précisément à leur » rentabilisation ».

Par exemple, le partage entre plages privées et hospitalières du scanner et surtout de l’IRM, qui en

pratique est un obstacle à l’accès pour les urgences au plateau technique, les différant ainsi, et ce

malgré l’existence de convention écrite. Cela a également une incidence lors de l’exploration

étiologique des AVC ; allongement des délais d’obtention de rendez-vous, et par voie de

conséquence augmentation de la DMS en MCO, donc non disponibilité de lit en service spécialisé et

orientation des nouveaux cas vers des services inadéquats.

Les faiblesses de l’enquête étaient essentiellement ceux innérant à la méthodologie. De plus, les

études d’observations sont celles qui comportent le plus grand nombre de biais [12]. Concernant

l’observation de la prise en charge infirmière, l’affirmation avant le début de l’enquête par

2/5 centres de ne pas évaluer les SIIPS, qui reflètent la charge en soins et non pas de travail du

personnel infirmier, lui ôte tout intérêt.

Les biais de mesure étaient ceux notamment, du non renseignement prospectif de certains items

soient chiffrés ou subjectifs, et pour lesquels il était impossible de récupérer des données fiables et

pouvait induire un risque de biais. Les scores NIHSS non établis prospectivement ne pouvaient être

calculés de manière rétrospective du fait du caractère incomplet des dossiers médicaux. Les items

subjectifs comme les modes de sortie et les dates souhaitées par les médecins qui prenaient en


charge les patients, pouvaient être renseignés. Le manque d’exhaustivité des dossiers à introduit

des « pas de données » dans des effectifs déjà peu importants, et donc un manque de

représentativité.

Les délais d’affectation de place en SSR à Saint-Denis ont été raccourcis par le fonctionnement en

hôpital de semaine transitoire du service de neurologie ce qui ne reflète pas les délais habituels.

Concernant les statistiques, les effectifs par centre sont peu importants, allant de 21 à 38. Ce qui

est péjorant pour la valeur statistique de l’enquête. De plus, l’analyse ne permet pas d’affirmer ou

d’infirmer la significativité des différences.

L’analyse de la littérature concernant l’évaluation de la filière est assez pauvre. Un travail

s’approchant du présent a été effectué en 1999 sur l’ensemble du territoire national, sur un jour

donné. Avec quelques différences notables, notamment méthodologiques. Pour les urgences et le

MPR, il s’agissait d’un jour donné. Pour la neurologie, c’était un recueil de données PMSI : donc

beaucoup moins de données quantitatives et qualitatives. De plus, l’évaluation était moins

complète puisqu’il ne s’agissait pas du suivi d’un patient depuis le pré hospitalier jusqu’au retour

au domicile. Cette étude à été réalisée par le groupe de travail « Organisation des structures de

soins dans la pathologie Neurovasculaire » de la Société Française Neuro-Vasculaire[8]. C’était

l’association de 3 enquêtes évaluant successivement les AVC aux urgences, en neurologie et en

rééducation. L’enquête « urgences » : Le nombre de centres répondeur était de 345. 176 AVC ont

été diagnostiqués. L’âge moyen était de 73 ans, 25% des victimes d’AVC vivaient seul. La moitié de

l’effectif arrivait aux urgences dans un délai de 3 heures après le début de l’accident (méthodologie

identique que celle de notre enquête pour préciser le début des symptômes) Seulement 77%

bénéficie d’un scanner, 36% d’un avis neurologique (sur place ou par téléphone) et 73% sont des

infarctus cérébraux. 10% des patients ont été transférés pour de multiples motifs : manque de lits,

absence de scanner, avis neurochirurgical, orientation vers une UNV pour 5%. Seul 40% seront

hospitalisés dans un service de neurologie. Il faut noter la particularité de l’Ile de France pour

laquelle seulement 15% iront en première intention en neurologie. Dans l’enquête « neurologie », le

nombre de centres répondeurs était de 93 (91 exploitables). La DMS des IC était de 13 jours, pour

les HIP de 15 jours. 61% des patients retournent à domicile dans un délai moyen de 10 jours, 24% en


SSR dans un délai moyen de 19 jours. A noter la particularité de l’Ile de France et de la région Nord

Ouest dont la durée d’hospitalisation est allongée si ils sont orientés vers un SS. 22 services

déclarent des lits dédiés au neuro-vasculaire. Leur équipement et leur fonctionnement sont

inhomogènes. Néanmoins la quasi-totalité dispose d’orthophoniste, de kinésithérapeute, de

psychologue et d’assistante sociale. Dans l’enquête « rééducation », le nombre de centres

répondeurs étaient de 258. L’âge moyen en France était de 65 ans, mais de 61 ans pour l’Ile-de-

France. Le délai entre la date de l’accident et l’admission en SSR était de 26 jours pour la moitié

des patients. L’Ile-de-France avait des délais plus longs ; 39 jours (médiane).

Par contre concernant l’Intérêt des Unités Neuro-Vasculaires[9, 13] la littérature est beaucoup plus

riche. En effet, les UNV sont par définition dédiées à l’AVC ; elles existent en France depuis 1980 et

ont été définies par la société Française Neuro-Vasculaire[14]. Elles s’organisent en :

§ USI-NV : destiné aux AVC aigus, nécessitant une surveillance continue, la mise en route de

traitements urgents comme la thrombolyse pour l’infarctus cérébral, mais également

l’évaluation étiologique et pronostique.

§ UNV : prise en charge spécialisée des AVC sans surveillance continue, préviennent les

complications secondaires, poursuivent la rééducation et établissent un projet de

réadaptation.

§ UNV-R : elles ont en charge la réadaptation.

Une circulaire ministérielle [5] datant de novembre 2003, formalise la filière de soins et redéfinit les

structures spécialisées en UNVR, dites de références, et les UNV. Le rôle et l’intérêt de ces UNV est

accrédité par des recommandations pour la pratique clinique de l’ANAES [7, 10]. Néanmoins, il existe

depuis plusieurs années déjà, une riche littérature internationale validant leur intérêt*. Une méta

analyse datant de 2002[3] de 13 essais randomisés qui comparent la prise en charge des AVC

conventionnelle à celle dans des UNV mettait en évidence une réduction significative de 18% de

patients décédés ou institutionnalisés et de 20% le nombre de patients décédés ou dépendants. Une

autre étude[4 ] à montré que le bénéfice du traitement en UNV se maintenait à 10 ans.


Concernant les recommandations, en juillet 2003, 4 recommandations pour la pratique clinique de

l’ANAES ont été publiées ; elles concernent toutes la filière de prise en charge de l’AVC :

§ « prise en charge des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral –aspect

médicaux »

§ « prise en charge des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral –aspect

paramédicaux

§ « imagerie de l’accident vasculaire cérébral aigu »

§ « place des unités neuro-vasculaire dans la prise en charge des patients atteints

d’accident vasculaire cérébral »

Une dernière recommandation sera publiée en décembre 2003 :

§ « retour au domicile des patients adultes atteints d’accident vasculaire cérébral-

stratégie et organisation »

L’impact et la réorganisation d’un point de vu local et au vu de certains résultats comme l’arrivée

précoce (inférieur à 3 heures) de la moitié des AVC, a eu comme effet de redynamiser la prise en

charge de l’AVC, appuyé par des recommandations de l’ANAES, de la circulaire ministérielle, de la

perspective de création d’UNV, de la réunion des acteurs impliqués dans la filière d’un même

hôpital. La mise en évidence du manque d’expertise neurologique aux urgences (23%) a permis la

mise en place d’un bip d’astreinte d’urgences neuro-vasculaires, modifiant ainsi le fonctionnement

des services. Une sensibilisation des différents acteurs impliqués dans les explorations fonctionnels

devrait permettre de réduire les délais.

D’autre part, il y a eu une réaffectation raisonnée des lits de SSR et l’obtention dans le cadre d’une

réorganisation de fonctionnement des services, de postes médicaux et paramédicaux. Au niveau

régional, la mise en place d’UNV dans les hôpitaux généraux, au vu d’établir un maillage régional

satisfaisant, est la phase suivante de cette enquête. Cette dernière légitime et potentialise la

réorganisation régionale initié par l’ARHIF.


CONCLUSION


Conclusion L’évaluation de la filière AVC laisse à penser que les nombreuses publications et les récentes

recommandations de l’ANAES la concernant ne sont pas encore passées dans les mœurs.

L’évidence de démocratiser et de répartir les UNV sur le territoire francilien s’impose. Le délai

d’arrivée rapide aux urgences doit être potentialisé ; les malades régulés par le centre 15 doivent

être dirigés directement sur les scanners ou le médecin neurovasculaire les attend. Les AVC ne

doivent plus stagner aux urgences ou en UHCD en attendant une expertise neurologique.

L’alternative de l’astreinte neurovasculaire est une solution. Avec les moyens déjà existant dans les

hôpitaux généraux, une réorganisation des lits d’hospitalisation doit permettre d’individualiser des

lits dédiés à l’AVC. L’application des bonnes pratiques et la sensibilisation des équipes soignantes

dans la prise en charge de l’AVC sont nécessaires. La distribution des lits d’avals doit être repensée

et humanisée, le retour à domicile et sa facilitation priorisée.

Ce travail n’est qu’un premier pas vers l’optimisation de la prise en charge de l’AVC, il faut évaluer

pour organiser, organiser pour améliorer.


BIBLIOGRAPHIE


Bibliographie [1]. Rapport du groupe de travail sur les accidents vasculaires cérébraux de l'Agence régionale

de l'hospitalisation d'Ile-de-France (ARHIF), 2002. [2]. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of

Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995; 333:1581-7. [3]. Stroke Unit Trialists'Collaboration. Organised inpatient(stroke unit)care for stroke(Cochrane

Review). In: Library TC, ed, 2002. [4]. Indredavik B, Bakke F, Slordahl SA, Rokseth R, Haheim LL. Stroke unit treatment. 10-year

follow-up. Stroke 1999; 30:1524-7. [5]. Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. Circulaire DHOS/DGS/DGAS/ 2003; 517. [6]. Niclot P. Score NIHSS. La Lettre du neurologue 1999; III. [7]. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique:Prise en charge initiale des patients

adultes atteints d'accident vasculaire cérébral. Aspects médicaux. 2003. [8]. Woimant F, De Broucker T, Vassel P. [Management of stroke in France. Results of 3 national

surveys]. Rev Neurol (Paris) 2003; 159:543-51. [9]. Woimant F. Pourquoi faut-il développer les unités neurovasculaires en France? Revue du

praticien 2003; 53:1165-67. [10]. ANAES. Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des patients atteints

d'accident vasculaire cérébral. 2003. [11]. ANAES. Imagerie de l'accident vasculaire cérébral aigü. 2003. [12]. Lièvre M. Les biais en recherche clinique. La Revue du Praticien 2003; 53:2096-8. [13]. Domingo V, Zuber M. Unité Neurovasculaire: Prise en charge de l'infarctus cérébral en

urgence. Neurologies 2003; 6:243-48. [14]. Société française neurovasculaire. Recommandations pour la création d'Unités Neuro-

Vasculaires. Rev Neurol (Paris) 2001; 157:1447-56.


ABREVIATIONS


AP-HP Assistance Publique – Hôpitaux de Paris

A.R.H.I.F. Agence Régionale d’Hospitalisation d’Ile-de-France

AIT Accident Ischémique Transitoire

ARM Angiographie par Résonance Magnétique

AVC Accident Vasculaire Cérébral

CHG Centre Hospitalier Général

CRAMIF Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France

DMS Durée Moyenne de Séjour

DTC Doppler Trans-Crânien

EDTSA Echo-Doppler des Troncs Supra Aortiques

ETO Echographie Trans-Oesophagienne

ETT Echographie Trans-Thoracique

HAD Hospitalisation A Domicile

HSA Hémorragie Sous-arachnoïdienne

IC Infarctus Cérébral

IRM Imagerie par Résonance Magnétique

MCO Médecine Chirurgie Obstétrique

MPR Médecine Physique et de Réadaptation

NIHSS National Institute of Health Stroke Score

RSA Résumé de Sortie Anonymisé

SAU Service d’Accueil des Urgences

SB Soins de Base

SIIPS Soins Infirmiers Individualisés à la Personne Soignée

SMUR Service Médical d’Urgence et de Réanimation

SRE Soins RElationnels

SS Soins de Suite

SSR Soins de Suite et de Rééducation

ST Soins Techniques

UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée

USI-NV Unité de Soins Intensifs – Neuro-Vasculaire

UNV Unité Neuro-Vasculaire

TVC Thrombose Veineuse Cérébrale


ANNEXE N°1




SCORE de RANKIN

0 Asymptomatique

1 Symptômes minimes, n’interférant pas avec les activités de la vie courante

2 Handicap mineur ; restriction de certaines activités de la vie courante, mais patient

autonome

3 Handicap modéré ; restriction significative des activités de la vie quotidienne, ne

permettant pas une autonomie totale

4 Handicap modérément sévère : restriction notable de l’autonomie, mais sans nécessité

d’une aide permanente

5 Handicap sévère : nécessité d’une aide permanente


ANNEXE N°2


HÔPITAL : Malade n° identifiant

Date de naissance : J M A Sexe : M F

¦ Lieu de vie avant l'accident :

domicile Ü seul(e) en famille

maison de retraite

long séjour

sans domicile

autre (préciser) :

¦ Code postal du lieu de vie : ne sait pas

¦ Code postal du lieu de survenue de l'AVC : ne sait pas

¦ Dépendance antérieure de l'AVC : Rankin préhospitalisation ne sait pas

0 1 2 3 4 5

¦ Mode d'arrivée aux urgences : ¦ Mode d'admission :

SMUR direct

pompiers transfert (préciser) :

ambulance

moyens personnels

autre (préciser) :

¦ Constitution de l'AVC :

date : J M A heure présumée : h mn se sait pas

¦ Arrivée à l'hôpital :

arrivée aux urgences ou autre service (en cas d'une admission directe ou d'un transfert)

date : J M A heure d'arrivée : h mn se sait pas

¦ Durée du séjour aux urgences (en minutes) : mn se sait pas

¦ Avis d'un neurologue aux urgences : oui, sur place oui, par téléphone non

ENQUETE FILIERE AVCILE-DE-FRANCE


¦ Score NIH d'entrée :

¦ Diagnostic : infarctus cérébral constitué AIT confirmé par un neurologue TVC

hémorragie cérébrale nature indéterminée

¦ Sites d'hospitalisation (préciser l'ordre de succession) :

service porte rang : durée : jours heures

service de neurologie rang :

autre service (préciser) : rang : non hospitalisé

réanimation rang :

transfert vers un autrehôpital (MCO) rang :

Ä établissement : service :

¦ Complications durant l'hospitalisation :

aggravation neurologique

troubles de la déglutition

infection urinaire

pneumopathie

escarres

complications thromboemboliques

autres (préciser) :

¦ Temps d'intervention du personnel paramédical :

Ø Kinésithérapeute Ø Orthophoniste

intervention nécessaire intervention nécessaire

intervention effective intervention effective

temps moyen mn temps moyen mn

¦ Charge infirmière : SIIPS

Période de 7 jours

SB

ST

SRE

SIIPS moyen

¦ Intervention d'assistante sociale oui non nombre d'admissions en SSR

¦ Intervention d'un psychologue oui non

oui non

oui non oui

1ère période 2ème période 3ème période 4ème période

non


¦ Prise en charge par le personnel médical (1 seule réponse possible ) :

Equipe neurologique

Autre service avec intervention neurologique

Autre service sans intervention neurologique

¦ Plateau technique utilisé :

Scanner date de réalisation : J M A

IRM date de réalisation : J M A

EDTSA date de réalisation : J M A

DTC date de réalisation : J M A

ARM date de réalisation : J M A

Angioscanner date de réalisation : J M A

Angio num date de réalisation : J M A

ETT date de réalisation : J M A

ETO date de réalisation : J M A

Holter date de réalisation : J M A

¦ Surveillance durant l'hospitalisation (hors urgences) :

Electrocardioscope

Oxymétrie

Tensiomètre automatique

¦ Mode de sortie souhaité :

Ø domicile Ø inadapté

seul(e) en famille

aide à domicile

kinésithérapeute

orthophoniste

soins infirmiers

Ø maison de retraite nom de l'établissement :

Ø MPR nom de l'établissement :

Ø SS nom de l'établissement :

Ø long séjour nom de l'établissement :

Ø HAD

Ø autre : (préciser) :

oui non


¦ Date de première demande SSR : J M A ne sait pas

¦ Date de sortie souhaitée : J M A

¦ Date de sortie effective : J M A

¦ Rankin de sortie :0 1 2 3 4 5

¦ Mode de sortie effectif :

Ø domicile

seul(e) en famille

aide à domicile

kinésithérapeute

orthophoniste

soins infirmiers

Ø maison de retraite nom de l'établissement :

Ø MPR nom de l'établissement :

Ø SS nom de l'établissement :

Ø long séjour nom de l'établissement :

Ø HAD

Ø autre : (préciser) :

Ø décès date : J M A

Commentaires libres sur les dysfonctionnements :

octobre 2002


ANNEXE N°3



Résumé : L’Accident Vasculaire Cérébrale (AVC) est un problème majeur de santé publique,

son poids socio-économique est considérable. En Ile de France, survient

20000 AVC/an, alors que la région ne disposait que de 6 Unités NeuroVasculaire

(UNV). Une évaluation de la prise en charge de l’AVC, afin de réorganiser la filière

de soins, a débuté en 2002.

Il s’agissait d’une enquête prospective, multicentrique, sur un mois dans 5 hôpitaux

généraux francilien représentant 3 départements (77, 91, 93). L’Agence Régionale

Hospitalière d’Ile de France (ARHIF) a initée une enquête évaluant la filière, de la

survenue de l’accident au retour à domicile ou l’institutionnalisation.

Les résultats ont mis en évidence un délai d’arrivée rapide à l’hôpital; 50% des

patients à la porte des urgences en 3 heures. L’expertise neurologique aux

urgences parait insuffisante (23%).

Le nombre de patients orientés vers une UNV était de 4/143, un tiers des AVC n’ira

jamais en neurologie (55/143). Les examens morphologiques sont pratiqués mais

avec des délais beaucoup trop long. Les durées moyennes de séjour (DMS) en

hospitalisation sont allongées compte tenu du manque de lits d’aval en Soins de

Suite et de Réadaptation (SSR).

La mise en place d’astreinte neurovasculaire, la réorganisation et

l’individualisation de lits d’hospitalisations en lits dédiés au neurovasculaire sont

des solutions. L’augmentation de lits de SSR et la mise en place d’alternatives à

l’hospitalisation sont nécessaires. La création d’UNV dans les hôpitaux généraux

améliorera le maillage régional afin de démocratiser les bonnes pratiques.

Mots Clés : Accident Vasculaire Cérébral Unité Neurovasculaire Filière Hôpitaux généraux Ile de France Evaluation

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Thèse FINALE 01