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Thyroïde et grossesseLes glandes maternelles et fœtales sous haute tension
La pathologie thyroïdienne est la deuxième cause de maladie endocrinienne au cours de la gros-sesse. 5 Toute pathologie thyroïdienne maternelle peut in-fluer sur le déroulement et l’issue de la grossesse ou sur le développement du fœtus.Toute perturbation du bilan thyroïdien doit être diagnostiquée en début de grossesse ; au mieux, en pré-conceptionnel.
La prise en charge des dysthyroïdies durant la grossesse nécessite l’intervention de plusieurs professionnels de santé dans des centres experts (gynécologue, endocrinologue, échographiste, biologiste médical). Tous les aspects maternaux et fœtaux doivent être pris en considération.
Introduction
Complications materno-fœtales 1, 10-13
Dépistage des dysthyroïdies en pré-conceptionel
PATIENTES CIBLÉES
Principales complications maternelles Principales complications fœtales
HYPOTHYROÏDIE AVÉRÉE
• Diabète gestationnel• HTA, pré-éclampsie• Prématurité• Hématome rétro-placentaire• Infertilité, fausses couches précoces
Si mère non traitée en début de grossesse :• Anomalies du développement
neuro-psychologique• Anomalies du QI• Diminution de la capacité d’apprentissage
HYPERTHYROÏDIE
• Fausses couches spontanées• HTA gravidique• Prématurité• Pré-éclampsie• Insuffisance cardiaque
• Malformations congénitales• RCIU * / hypotrophie / petit poids
de naissance• Mort in utero• SRA **• Hyperthyroïdie fœtale ou néonatale
Dosage de la TSH us
Systématique non recommandé 1
Ciblé 1
• Âge > 30 ans
• ATCD * personnel de dysthyroïdie ou chirurgie thyroïdienne, ATCD familiaux de dysthyroïdie
• ATCD d’irradiation de la tête et du cou
• Goitre
• Anticorps antithyroïdiens positifs (principalement anti-TPO)
• Auto-immunité ou diabète de Type 1
• Hypofertilité, ATCD de fausses couches précoces ou accouchements prématurés
• Symptômes d’hypothyroïdie
• Hypothyroïdie substituée **
* ATCD : antécédent / ** traitement par lévothyroxine
* RCIU : Retard de Croissance Intra Utérin / ** SRA : Syndrome Respiratoire Aigû
Le dosage de la TSH en systématique n’est pas recommandé, les cibles sont :
Physiologie thyroïdienne au cours de la grossesse
UNE THYROÏDE SOUS TENSION, DES BESOINS EN IODE MAJORÉS
Schéma adapté selon Budenhofer et al. Arch Gynecol Obstet 2013 6
HCG
Augmentation de la production d’hormones thyroïdiennes maternelles ≈ 50 %
• L’augmentation de la clairance rénale de l’iodure et • Le passage trans-placentaire de l’iodure en 2e partie de la grossesse (synthèse des hormones thyroïdiennes fœtales) majorent encore les besoins en iode.
D’où apports iodés conseillés chez la femme enceinte de 200-300 µg/jour 5
(vs 150 µg/jour en dehors de la grossesse). Les apports sont insuffisants chez 75 % des femmes. 16
Activité désiodaseplacentaire (type III)
Clairance rénale
EffetTSH « like »
Dégradation des hormonesthyroïdiennes
Œstrogènes
TBG
T4L
MÈRE
PLAC ENTA 14
FŒTUS
Niveau maternel vers 35 semaines de grossesseAnticorps anti-TPO+++
+++Anticorps anti-TSHR
ATS *
Iode Iode
TSH
T3
T3D2
T4T4
T2
rT3
D2
D3
TBG
* antithyroïdien de synthèse
Développement thyroïdien chez le fœtus 7, 8
• 7 semaines de grossesse : thyroïde fœtale en place.
• 11-12 semaines de grossesse : début de la sécrétion de thyroglobuline et T4.
• 18-20 semaines de grossesse : thyroïde fœtale complètement fonctionnelle contrôlée par la TSH hypophysaire fœtale.
• Concentrations similaires à celles de l’adulte atteintes entre 35 et 37 semaines de grossesse.
• Au cours du 1er trimestre, le fœtus utilise les hormones thyroïdiennes maternelles de façon exclusive (processus primordial au développe-ment neurologique).
• Tout au long de la grossesse, 15-30 % de la T4L fœtale est d’origine maternelle.
MÈRE
PLAC ENTA 14
FŒTUS
Niveau maternel vers 35 semaines de grossesseAnticorps anti-TPO+++
+++Anticorps anti-TSHR
ATS *
Iode Iode
TSH
T3
T3D2
T4T4
T2
rT3
D2
D3
TBG
PHY
SIO
LOG
IE
HypothyroïdiePrévalence
Hypothyroïdie avérée (HA) Hypothyroïdie infraclinique (HIC)
Seuil bas * < TSH < 10 mUI/L et T4L abaisséeou TSH > 10 mUI/L
Seuil bas * < TSH < 10 mUI/L et T4L normale
0,3 à 0,5 % des grossesses 1, 2 2-2,5 % des grossesses 1, 2
Étiologies les plus fréquentes :Thyroïdite de Hashimoto : anti-TPO positifs (80 % des HA et 50 % des HIC)Plus rarement carence iodée
HY
POTH
YR
OÏD
IE
TRIMESTRES DE GROSSESSE
T1 T2 T3 Post-partum
OBJECTIF DÉPISTAGE
Les valeurs de référence de la TSH dépendent de la méthode utilisée et du trimestre de grossesse.
DÉPISTAGE < 9 SA ou lors de la 1re visite ciblé ?systématique ?
ANALYSES COMPLÉ-MENTAIRES
FT4 *- anti-TPO
TRAITEMENT ET OBJECTIF 2, 7 (HV, HIC avec anti-TPO+)
Lévothyroxine +/- apports iodés Si traitement LT4 initié avant le début de la grossesse, penser à ajuster la posologie avec augmentation des doses de 30-50 % sur 4-6 semaines.
TSH < 2,5 mUI/L TSH < 3 mUI/L TSH < 3mUI/L
SURVEILLANCE TSH-T4L toutes les 4-6 semaines (HA, HIC avec anti-TPO+) et à 3 et 6 mois en postpartum 1
Selon les recommandations 1-3
* Appliquer les valeurs de référence spécifiques à la méthode utilisée et en fonction des trimestres de grossesse. 2
HyperthyroïdiePrévalence
• Rare, 2-3 % des femmes enceintes, toutes causes confondues. 1
• Forme la plus fréquente : - Thyrotoxycose gestationnelle transitoire (environ 2 % des grossesses) - Maladie de Basedow (0,5-1 % des grossesses) :
1/3 formes cliniques, 2/3 de formes infra-cliniques 1
• Mais aussi plus rarement : - Goitre multinodulaires toxique - Adénome toxique - Grossesse molaire
Thyrotoxicose gestationnelle transitoire
• Survient au 1er trimestre de la grossesse, due à l’action TSH-like des HCG
• Environ 2 % des grossesses, signes d’hyperthyroïdie dans un cas sur deux
• Les formes sévères se manifestent par un hyperemesis gravidarium (vomissements incohercibles, perte de poids)
• Prise en charge symptomatique (repos, réhydratation)
• Résolution habituelle spontanée vers le milieu de grossesse (16-20 SA) 1
• À différencier, dans les formes très symptomatiques, d’une maladie de Basedow débutant pendant la grossesse : dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH
HY
PER
THY
RO
ÏDIE
Maladie de Basedow, aspects fœtaux et néonataux 1, 9, 15
Quelles sont les grossesses à risque ?
TRIMESTRES DE GROSSESSE
Préconception T1 T2 T3 Post-partum
MALADIE DE BASEDOW
Aggravation AméliorationImmunotolérance
Risque de rechute
TRAITEMENT DE LA MÈRE 17
PTU * PTU ou arrêt Méthimazole ** ou arrêt Suivant les cas ATS ou traitement radical
OBJECTIF DU DOSAGE
T4L dans les limites supérieures de la normale de la méthode utilisée. Jamais de « block and replace »
SURVEILLANCE T4L et TSH toutes les 2-4 semaines jusqu’à l’euthyroïde puis toutes les 4-6 semaines, anti-TSHR au diagnostic, puis si positifs répéter entre 18-22 semaines de grossesse (SG) ainsi qu’entre 30-34 SG. 15
FŒTUS Si anti-TSHR maternels +, suivi échographique à la recherche d’un goitre et de signes de dysfonctionnement thyroïdien : hypothyroïdie diminuer ATS chez la mère, hyperthyroïdie augmenter ATS chez la mère.S’aider des taux d’anti-TSRH pour adapter le traitement.
* PTU : propylthiouracile / ** ou carbimazoleSchémas adaptés selon Abeillon du Payrat et al. 9, 18
MALADIE DE BASEDOW ACTIVE
La mère a une thyroïde intacte et la fonction thyroïdienne fœtale est le miroir de la fonction thyroïdienne maternelle.Les thyroïdes maternelle et fœtale sont toutes deux soumises aux effets antagonistes des anti-TSHR stimulant et des ATS bloquant la synthèse d’hormones thyroïdiennes exposant le fœtus au risque de dysthyroïdie.
1 Patiente en cours de traitement au moment du diagnostic de grossesse ou patiente diagnostiquée pendant la grossesse
TSH
Anti-TSHR
Hyperthyroïdie
Goitre +/-
Hypothyroïdie
PLACENTA
T4
T4
TSH
T3
MÈRE
FŒTUS
ATS
En cas de traitement par ¹³¹I ou thyroïdectomie, la thyroïde fœtale est seule exposée aux anti-TSHR maternels persistants (le traitement par l’¹³¹I est souvent suivi d’une augmentation des anti-TSHR avec des taux persistants parfois plusieurs années après le traitement, la thyroïdectomie est dans la majorité des cas suivie d’une décroissance des anti-TSHR). 9
3 Patiente guérie par traitement radical avant le début de la grossesse
TRIMESTRES DE GROSSESSE
Préconception T1 T2 T3 Post-partum
MÈRE TSH < 2,5 mUI/L Anti-TSHR / Si positifs soit > 2-3 fois seuil de la méthode dosage à T2
Anti-TSHRvers 18-22 SG
FŒTUS / NOUVEAUX-NÉS
Si anti-TSHR +Risque de dysthyroïdie élevé Echographie régulière à la recherche d’un goitre et de signe de dysfonctionnement thyroïdien
Surveillance NN• ATS si hyperthyroïdie jusqu’à disparition des anti-TSHR de la circulation néo-natale• Dosage des anti-TSHR pour programmer arrêt des ATS
TRAITEMENT DE LA MÈRE
Lévothyroxine augmentation des doses pendant la grossessse
Lévothyroxine Lévothyroxine Lévothyroxine + ATS à visée fœtale si hyperthyroïdie du fœtus
Lévothyroxine
HY
PER
THY
RO
ÏDIE
MALADIE DE BASEDOW GUÉRIE PAR TRAITEMENT MÉDICAL
MALADIE DE BASEDOW TRAITÉE PAR TRAITEMENT RADICAL
L’euthyroïdie de la mère est contrôlée.Un dosage des anti-TSHR est recommandé à T1 ou T2 entre 20-24 semaines de grossesse. Un résultat négatif confirme la guérison de l’hyperthyroïdie.Si la mère est en euthyroïdie, il n’y a pas de risque pour le fœtus puisque sa fonction thyroïdienne est le reflet de la fonction thyroïdienne maternelle.
2 Patiente en rémission par traitement médical avant le début de la grossesse
PLACENTA
MÈRE
FŒTUS
TSH
T4
T4
TSH
T3
Anti-TSHR
TSH
PLACENTA
T4
T4
TSH
T3
MÈRE
Goitre +/-
FŒTUS
LT4Anti-TSHR
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Cette plaquette a été réalisée avec l’aimable collaboration du Professeur Françoise Borson-Chazot.
Tests immunologiques destinés à l’évaluation des fonctions thyroïdiennes. Ces tests par électrochimiluminescence « ECLIA » s’utilisent sur les systèmes d’immunoanalyse Elecsys et cobas e.Dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Fabricant : Roche Diagnostics GmbH (Allemagne) – Distributeur : Roche Diagnostics FranceLire attentivement les instructions figurant dans les fiches techniques.
© 2016 Roche
Roche Diagnostics FranceF38242 MEYLAN CEDEXFrancewww.cobas.frwww.roche-diagnostics.fr 60
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