Cancer thyroïdien différencié

PRISE EN CHARGE DU

CARCINOME DIFFERENTIÉ DE LA THYROIDE

PLAN

Introduction

Présentation de l’ensemble des carcinomes thyroïdiens

Carcinomes de souches folliculaires.

I-carcinome papillaire

II-carcinome vésiculaire

III-variante

Facteurs pronostics

Classification

Prise en charge

Surveillance

INTRODUCTION

Le cancer thyroïdien est une tumeur maligne du corps thyroïde se présentant le plus souvent sous la forme d’un nodule.

Son diagnostic repose sur l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire de la thyroïde.

Le CT différentié est rare et représente 1% des cancers.

La survie à 10ans des cancers papillaires, vésiculaires et anaplasiques est respectivement de 93, 85 et 14%

INTRODUCTION-suite-

Son incidence augmente depuis les années 1970

L’accident de Tchernobyl à conféré à ce cancer une image dramatique: les radiations ionisantes sont un facteur de risque reconnu des CT différentiés.

Les progrès actuels de la biologie moléculaire devraient permettre à moyen terme de mieux connaitre le potentiel évolutif, métastatique de certains de ces CT

DIFFERENTS TYPES DE CANCER DE LA THYROIDE

Les cancers anaplasiques indifférenciés

surviennent plutôt chez les sujets âgés.

La structure glandulaire n’est alors pas préservée.

également appelé carcinome pléiomorphe, carcinome sarcomatoïde, carcinome métaplasique et carcinosarcome

Ces tumeurs sont, habituellement, massivement

invasives.

Les cancers anaplasiques indifférenciés

Typiquement, la tumeur est constituée en

proportion variée de cellules fusiformes, de cellules

polygonales et de cellules géantes

Ces trois aspects comportent une activité mitotique

élevée, des foyers de nécrose étendue et sont

massivement invasifs

Carcinome anaplasique. La prolifération tumorale aperdu toute architecture pour être remplacée par des cellulesnon cohésives très monstrueuses. Le stroma est riche en polynucléaires

Les cancers médullaires de la thyroïde

Se développent aux dépends des cellules C qui sécrètent la calcitonine.

Ils sont beaucoup plus rare, ne présentant que 3 à 10% des CT.

Chez 30% des malades, il est familial, isolé ou intégré dans une néoplasie endocrine multiple de type 2;

Le gène impliqué est aujourd’hui identifié: le gène RET

CANCER MEDULLAIRE

Tumeurs malignes non épithéliales

Lymphome

Le lymphome primitif de la thyroïde est une tumeur maligne constituée de cellules lymphoïdes envahissant la thyroïde

Représentent environ 1 à 8 % de toutes les tumeurs

malignes thyroïdiennes et 2,5 à 7 % des lymphomes

extraganglionnaires

Métastases intrathyroïdiennes

Les cancers du sein, du rein, du poumon, du côlon

et les mélanomes peuvent donner des métastases

intrathyroïdiennes.

Elles se révèlent le plus souvent par un nodule thyroïdien et peuvent poser un problème diagnostique quand le primitif n’est pas connu.

La ponction cytologique peut permettre le

diagnostic

Tumeurs rares

Les fibrosarcomes primitifs de la thyroïde, les angiosarcomes et tératomes de la thyroïde sont très

rares.

CARCINOMES DE SOUCHE

FOLLICULAIRE

Facteurs de risque des CTD

Radiations ionisantes L’usage thérapeutique des rayons X et les

contaminations accidentelle par l’iode radioactifaugmente le risque de cancer thyroïdien.

Adulte jeune, enfant +++

L’importance du risque décroît très fortement avec l’âge à la radiothérapie.

Facteurs de risque des CTD

les antécédents familiaux, personnels de maladie thyroïdienne ;

les facteurs hormonaux et de reproduction

l’apport iodé et d’autres facteurs liés à l’alimentation

CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE

Le cancer de la thyroïde est habituellement révélé par la présence d’un nodule thyroïdien.

Plus rarement il est révélé par un goitre suspect, une adénopathie cervicale ou une métastase.

Aspects échographiques d’un cancer thyroïdien papillaire. Le nodule est solide, hypoéchogène, avec présence de microcalcifications.

LE CARCINOME PAPILLAIRE

Le plus fréquents des cancers de la thyroïde

- Représente 80 à 85 % des cancers thyroïdiens différenciés

Relation probable entre l'incidence et l'augmentation d'apport iodé- Les carcinomes radio induites sont souvent des CPT- Prévalence autopsique de microcarcinomes dépasse le chiffre de 30%

- Son pic d'incidence se trouve entre 30 et 40 ans- Deux à trois fois plus fréquent chez la femme

- Souvent multifocal

- Envahit typiquement les lymphatiques et les ganglions cervicaux

Histopathologie

On distingue plusieurs formes de cancer papillaire:

- Cancer papillaire pure- Cancer papillaire à prédominance

vésiculaire- Cancer papillaire sclérosant- Cancer papillaire à cellules hautes ou

cylindriques- Microcarcinome

Macroscopie- Masse de consistance ferme, le

plus souvent dépourvue de capsule.- Surface granulaire de couleur

blanchâtre à la coupe.

Microscopie

Critères histologiques d'un carcinome papillaire:- Présence de papilles, constituées d'un axe

conjonctivo-vasculaire bordé de cellules. Les CPT n'ont pas toujours un aspect purement papillaire et peuvent contenir un certain pourcentage de formations vésiculaires.

- Présence dans 50% des cas de concrétion calcaire (Corps psammeux) dans l'axe des papilles ou du stroma tumoral.

- Noyau en "verre dépoli" dans 50 à 80% des cas- Plicature nucléaire en "grain de café"

- Envahissement ganglionnaire précoce.

aspect des formes usuellesd’architecture papillaire

CRITERES CYTOLOGIQUES D’UN CARCINOME PAPILLAIRE

- Noyaux volumineux avec chromatine pâle- Inclusions nucléaires- Cytoplasme abondant et dense- Colloïde à quantité variable parfois dense visqueux en flaque- Corps psammeux

Métastases ganglionnaires

(par voie lymphatique )

Une série de variantes sontindividualisées

Carcinome papillaire à forme macro vésiculaire

Cette variante de la forme vésiculaire du CP est de diagnostic difficile dans sa forme encapsulée puisqu’elle ressemble à un adénome colloïde qui aurait des noyaux particuliers


Carcinome papillaire à cellules hautes

- Caractérisés par des cellules deux fois plus hautes

que larges.

-Ces cancers représenteraient près de 10 % des CP et sont de pronostic moins favorable.

-Le cytoplasme cellulaire est rose pâle un peu dépoli et contient, en microscopie électronique, de nombreuses mitochondries


Carcinome papillaire sclérosant diffus (sans

rapport avec le papillaire sclérosant occulte)

- L’extension du carcinome papillaire sclérosant diffus s’étend à tout un lobe thyroïdien ou plus;

-Métastases ganglionnaires fréquentes;

-Des anticorps antithyroïdiens circulants qui le font prendre, à tort, pour une thyroïdite de type Hashimoto.


Carcinome papillaire à forme purement

vésiculaire

La tumeur n’est composée que de vésicules.

- Elle peut être très adénomorphe, surtout si elle est

encapsulée, mais les noyaux sont ceux des CP;

- Son comportement est celui d’un CP;

- Dans les formes encapsulées, le diagnostic peut être difficile avec certains cancers vésiculaires ou certains adénomes vésiculaires.


Formes solides des carcinomes papillaires

de l’enfant

décrits chez de jeunes enfants, peuvent se présenter comme des tumeurs solides disposées en îlots pleins ou cribriformes.

Ils sont pris parfois, à tort, pour des carcinomes peu différenciés.


Carcinomes papillaires associés à des secteurs de type insulaire

Le carcinome insulaire est rarement pur et est de pronostic défavorable.

Il est souvent associé à des foyers de CP dans 25 à 60 % des cas;

ou des foyers de CV dans 25 à 68 % des cas.


Carcinomes papillaires à cellules oxyphiles

Il s’agit d’une entité rare devant faire éliminer un adénome à cellules oxyphiles présentant des

macropapilles et de fausses calcosphérites par

condensation de la colloïde.

Le diagnostic peut être difficile avec certains carcinomes papillaires à cellules hautes.

LE CARCINOME VESICULAIRE

10 à 20% des carcinomes de la thyroïde - Se rencontre à un âge plus avancé (50-60 ans) - La prévalence du CVT est deux fois plus élevée dans des régions carencées en iode et où le goitre est endémique

- L'augmentation de son incidence a été associée à l'exposition aux radiations ionisantes.

LE CARCINOME VESICULAIRE

Apparaît typiquement comme un nodule solitaire - Dans 15% des cas apparition concomitante de métastases à distance -Fait typiquement des invasions vasculaires et des métastases pulmonaires, osseuses et hépatiques

Histopathologie

Le CVT est une tumeur épithéliale maligne de la thyroïde ayant une architecture et une différenciation folliculaire et n'appartenant pas aux autres types distincts de cancers thyroïdiens.

CLASSIFICATION

Le CVT est divisé en deux grandes catégories se basant sur sa morphologie et son pronostic:

-Le CVT à invasion minime (bon pronostic)

-Le CVT invasif (moins bon pronostic)

En absence de métastases le diagnostic est posé en présence de: -Invasion vasculaire (IV) -Invasion capsulaire (IC) -ou leur combinaison

Macroscopie La tumeur: une masse encapsulée de

couleur gris blanc.

Microscopie Les cellules reconstituent des follicules

sans aucune structure papillaire;

Le diagnostic de malignité pose relativement peu de problème dans les CVT infiltrants ou peu différenciés.

CVT à invasion minime

Les deux critères définissant un CVT à invasion minime sont l'invasion vasculaire (IV) et l'invasion capsulaire (IC).


Critères d'invasion vasculaire- Invasion de 1à 3 vaisseaux- Le vaisseau envahi doit avoir au moins une couche de musculature lisse - Le vaisseau doit posséder des cellules endothéliales - Les cellules envahissant le vaisseau devraient être attachées au moins en un point à la paroi interne.

Critères d'invasion capsulaireUne capsule est envahie quand la tumeur pénètre toute son épaisseur.


De simples irrégularités à la face interne de la capsule ou des cellules folliculaires prises dans l'épaisseur de la capsule ne sont pas des critères valables pour une invasion capsulaire.

Le taux de diagnostic de CVT encapsulé augmente linéairement avec le nombre de coupes examinées.


CVT invasif

cette tumeur présente des éléments caractéristiques d'invasion macroscopique et microscopique ne laissant pas de place pour un diagnostic différentiel avec l'adénome vésiculaire. Invasion capsulaire étendue Invasion vasculaire de plus de 4 vaisseaux Différenciation cellulaire moins prononcée

CVT invasif

-Index mitotique élevé - Présence de nécrose - Invasion de structures adjacentes - Présence de métastases.

Métastases par voie

hématogène

Carcinome vésiculaire invasif. Ce carcinome particulièrementadénomorphe est constitué d’une série de nodules jointifsqui envahissent le tissu thyroïdien.

Il existe différentes variantes de cancer vésiculaire.

Carcinome vésiculaire à cellules oxyphiles

Constitué, (plus de 75 %), de cellules oxyphiles

( anciennement appelées, à tort, cellules de Hürtle);

Seules les invasions capsulaires et/ou vasculaires objectivent la malignité;

Il existe des formes à invasion minime et des formes invasives.

Il existe différentes variantes de cancer vésiculaire.

Carcinome vésiculaire à cellules claires

- Il s’agit d’une entité rare.

- Il faut éliminer un adénome parathyroïdien, l’extension exceptionnelle d’un cancer de la parathyroïde, ou plus fréquemment de la métastase d’un cancer du rein.

- Un immunomarquage positif à la thyroglobuline valide le diagnostic de tumeur primitive thyroïdienne.

FACTEURS PRONOSTIQUES

Sont de mauvais pronostic

1- Caractéristiques en rapport avec le patient

Age > 45 ans

Sexe masculin


2- Caractéristiques en rapport avec la tumeur

Aspects histopathologiques

parmi les cancers papillaires : cylindriques, à cellules hautes, insulaires

parmi les cancers vésiculaires : formes invasives, faiblement différenciées


Extension tumorale

taille > 4 cm

dépassement de la capsule de la thyroïde

multifocalité

extension ganglionnaire

métastases à distance

Aneuploïdie


3- Caractéristiques en rapport avec le traitement

Résection incomplète

Absence de traitement complémentaire par irathérapie à l’iode 131 à forte dose


4- Concentration sérique de la thyroglobuline

Quand élevée 3 mois ou plus après la thyroïdectomie


5- Scores pronostiques

Plus de 10 systèmes histopronostic ont été établis pour dépister ces formes agressives, les plus connus étant : les systèmes AMES, AGES, MACIS, AJC.

Classification pronostique MACIS

Traitement initial des carcinomes thyroïdiens différenciés de souche folliculaire.

Traitement chirurgical

Effectuée par un chirurgien expérimenté

la chirurgie thyroïdienne comprend un acte sur la thyroïde généralement associé à un acte sur les aires ganglionnaires.

L’étendue de la chirurgie varie selon les données des examens préopératoires (adénopathies à l’échographie, nodules bilatéraux), les résultats de l’examen extemporané

Chirurgie de la thyroïde

L’énucléation et la lobectomie partielle sont abandonnées (risque de récidive locale et diminution significative de la survie).

La lobectomie ou lobo-isthmectomie avec examenextemporané

constitue la prise en charge chirurgicale minimale initiale quand il n’existe pas d’atteinte nodulaire controlatérale

La voie d’abord est une cervicotomie basse horizontale, légèrement arciforme.

La loge thyroïdienne est abordée par la ligne médiane.

Schéma du type d'intervention

La thyroïdectomie totale ou quasi totaleest effectuée dans trois situations :

lorsque l’examen extemporané est en faveur de la malignité, le geste chirurgical est donc complété dans le même temps opératoire ;

lorsque le patient est opéré pour un goitre multinodulaire dont la bilatéralité des nodules impose d’emblée ce geste ;

lorsqu’il s’agit d’un cancer médullaire (thyrocalcitonine plasmatique élevée).

Les avantages de la thyroïdectomie totale

une faible morbidité dans des mains expertes

un plus faible taux de récidives locales

une meilleure survie démontrée pour les cancers de taille supérieure à 1,5 cm

une fréquence de la multifocalité des cancers (20 à 80 %), ces foyers souvent microscopiques sont ainsi éradiqués par ce geste

la totalisation par le radio-iode possible et facilement obtenue permettant une scintigraphie sur dose thérapeutique

un suivi fiable grâce au dosage de la thyroglobuline plus sensible quand la thyroïdectomie a été totale, facilitant le diagnostic de récidive ou de métastase au cours du suivi.

Chirurgie ganglionnaire

Lorsqu’un curage jugulocarotidien est réalisé, il doit être conservateur, c’est-à-dire respecter la veine jugulaire interne, le nerf pneumogastrique, le nerf spinal et le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Dans la majorité des cas, il peut se faire par la cervicotomie horizontale pratiquée pour réséquer la thyroïde.


Certains proposent un curage central systématique

en partant du principe que les ganglions récurrentiels et prétrachéaux sont les premiers envahis.

Ils y associent un curage homolatéral des

ganglions sus-claviculaires et de la partie basse de

la chaîne jugulocarotidienne.


Cependant, plusieurs éléments militent en faveur

d’un curage moins systématique et surtout moins étendu.

Le premier est que les premiers ganglions envahis sont plus probablement les ganglions prétrachéaux et ceux la chaîne jugulocarotidienne.

Il n’est donc peut être pas utile d’effectuer un curage systématique des ganglions latérotrachéaux qui augmente la morbidité par atteinte récurrentielle et parathyroïdienne.

Chaines ganglionnaires lymphatiques régionales

1. Ganglions sous-mentaux2. Ganglions sous-mandibulaires3. Ganglions jugulaires supérieurs (cervicaux profonds)4. Ganglions jugulaires moyens (cervicaux profonds)5. Ganglions jugulaires inférieurs (cervicaux profonds)6. Ganglions cervicaux superficiels7. Ganglions supra-claviculaires8. Ganglions pré-laryngés et para-trachéaux12

Réinterventions

au mieux dans la semaine qui suit la première chirurgie car, au-delà, la fibrose postopératoire est responsable d’adhérences dont la dissection difficile risque d’augmenter la morbidité.

Si le résultat histologique n’est pas obtenu dans ces délais, mieux vaut attendre 2 à 3 mois pour réintervenir car il n’y a pas d’urgence.

La réintervention ne se discute pas si:

Patient ayant eu une simple isthmectomie ou une loboisthmectomie au sein de laquelle a été mis en évidence un cancer différencié de plus de 1,5 cm de diamètre, au moins bifocal, avec des signes histologiques de pronostic défavorable

Si des métastases ganglionnaires péritumorales ont été retrouvées sur la pièce opératoire.

Complications de la chirurgie

En peropératoire: plaies de la trachée ou de l’oesophage.

En postopératoire: hématome cervical compressif imposant une évacuation sous anesthésie générale.

La surveillance d’un opéré doit être rigoureuse dans les premières 24 heures.

Complications de la chirurgie

Deux complications dominent les suites opératoires des thyroïdectomies pour cancer

- les paralysies récurrentielles;

- les hypoparathyroïdies

compliquant environ 3 à 5 % des thyroïdectomies totales pour cancer.

Paralysies récurrentielles

surviennent dans moins de 3 % des cas, seules la moitié d’entre elles étant définitives.

Une atteinte du nerf récurrent ou nerf laryngé inférieur est responsable d’une dysphonie d’intensité variable, avec typiquement une voix bitonale, une dyspnée laryngée à l’effort et parfois des fausses routes à l’ingestion des aliments, en particulier liquides.


Elle peut être plus rarement totalement asymptomatique, justifiant la réalisation systématique d’un examen des cordes vocales


on aboutit à une paralysie des deux cordes vocales de pronostic fonctionnel défavorable et pouvant nécessiter en urgence une cordotomie postérieure, voire une trachéotomie pour insuffisance respiratoire aiguë.

Hypoparathyroïdies

Les hypoparathyroïdies ne peuvent survenir que si:

l’exérèse thyroïdienne a été bilatérale;

Si les hypocalcémies (définies par une calcémie inférieure à 2 mmol/ l) sont relativement fréquentes,

Hypoparathyroïdies

leur caractère définitif, qui se juge 3 mois après l’intervention par la nécessité de prendre plus de 1 g/ j de calcium peros et/ou des dérivés hydroxylés de la vitamine D (comme l’alfacalcidol), est beaucoup plus rare, de l’ordre de 3 à 7 %.

Ce risque a pu justifier, chez certains, une restriction importante des indications de thyroïdectomies totales ou quasi totales.

Traitement par l’iode radioactif

L’administration 4 à 6 semaines après la chirurgie d’une gélule d’iode 131 par voie orale (sous forme d’iodure de sodium) est un moyen thérapeutique très efficace, permettant de détruire tout tissu thyroïdien restant, métastatique ou non.

Ce traitement ne peut être pratiqué que :

si la quantité de tissu résiduel après la chirurgie est suffisamment faible pour permettre un captage significatif de l’iode 131

si le taux de TSH est très élevé permettant un captage maximal du radio-iode.

Cette condition oblige à l’arrêt de la L-thyroxine pendant 4 semaines avec éviction de toute surcharge iodée.

Ce traitement a trois intérêts majeurs

un intérêt diagnostique par la pratique d’une

scintigraphie post-thérapeutique (très sensible pour la détection de foyers résiduels et d’éventuelles métastases à distance) ;

un intérêt thérapeutique en détruisant d’éventuels

microfoyers de carcinome dans les résidus parenchymateux ;

un intérêt pour le suivi du patient : le traitement par le radio-iode augmente la sensibilité du taux sérique de la thyroglobuline (Tg) après totalisation.

Principe et bases physiques et radiobiologiques

L’iode 131 : T1/2 =8 jours, émet principalement des rayons gamma (énergie de 364 keV) et béta.

L’activité thérapeutique administrée est généralement de 3,7 GBq (100 mCi).

Certaines écoles préconisent des doses moindres(30 à 70mCi)

Certaines situations( reliquat très important, métastases à distance..) imposent jusqu’à 200mCi.

Principe et bases physiques et radiobiologiques

La dose délivrée par l’iode 131 aux reliquats thyroïdiens est essentiellement due à l’émission béta.

Elle dépend de l’activité administrée, de la masse, du tissu à irradier, et de la période effective dans le tissu thyroïdien.

La période effective

est le temps au bout duquel la radioactivité présente dans le foyer de fixation a diminué d’un facteur 2.

Cette période effective varie selon la période physique du radioélément (8 jours pour l’iode 131) et sa période biologique (liée au temps de séjour dans le tissu thyroïdien fixant).

La dosimétrie de l’iode 131 dans lesreliquats se heurte à trois difficultés :

le volume du tissu thyroïdien résiduel à irradier n’est pas connu avec certitude.

La période effective est plus courte dans le tissu cancéreux (1 à 3 jours au lieu d’environ 7 dans le tissu thyroïdien normal) ;

la répartition de l’iode au sein d’un reliquat et encore plus, au sein d’une métastase, est très hétérogène.

Indications

métastases à distance ;

résection incomplète de la tumeur ;

tumeur à haut risque de récidive et de décès pTNMstades 2 et 3 ;

type histologique défavorable papillaire à cellules

hautes, variante sclérosant diffus, type folliculaire

invasif ou peu différencié ;

cancer thyroïdien de l’enfant (< 18 ans).

Indications

Trois groupes de patients peuvent être individualisés

- le groupe à très faible risque:

patients avec microcancer unifocal, sans extension au-delà de la capsule thyroidienne et sans métastases ganglionnaires.

consensus: pas d’indications à l’administration post opératoire d’131I.

Indications

- Le groupe à haut risque:

patients avec maladie persistante documentée ou à risque élevé de maladie persistante ou de maladie persistante ou de rechute.

consensus: l’administration post opératoire d’131I diminue le taux de rechute et prolonge peut être la survie; elle permet aussi la découverte précoce de maladie persistante.

L’administration d’une activité élevée d’iode radioactif est indiquée.

Indications

-Le groupe à faible risque:

Inclut tous les autres patients.

Pas de consensus lorsque la chirurgie à été complète car dans ces cas les bénéfices ne sont pas démontrés.

Le fait de savoir si une activité faible ou élevée doit être administrée et si la préparation doit être effectuée par un sevrage prolongé ou après stimulation par la rhTSH est encore incertain et réclame des études complémentaires.

Mesures de radioprotection

Protéger le personnel des services spécialisés:

- chambres isolées;

- parois recouvertes de feuille de plomb;

- portes protégées;

- administration du radio-iode dans des conteneurs plombés;

- repérage des zones contaminées avant le ménage dans les chambres.


proscrire toute grossesse dans un délai de 06mois.

protéger les proches du patient

- visites interdites;

- éviter pendant 8 jours le contact des enfants et des femmes enceintes;

- dormir à distance du conjoint .


éviter la contamination de l’environnement (les urines dans lesquelles s’élimine la plus grande partie de la radioactivité administrée sont recueillies pendant l’hospitalisation et stockées jusqu’à ce que leur activité soit négligeable).

Effets secondaires de l’iode radioactif

Effets précoces possibles

Thyroïdite radique corticoïdes

Anomalies du gout et de l’odorat transitoires

Nausées et vomissements anti-hémétiques

Inflammation des glandes salivaires hydratation abondante et jus de citron

Exposition aux radiations de la vessie, gonades et colonhydratation abondante- laxatifs

Effets tardifs possibles

Augmentation du risque de leucémie pour des doses cumulées élevées ( 22GBq; 600mCi)

l’iode que si bénéfices sont attendus

L’activité minimale administrée

Effets tardifs possibles

Fibrose radique : patients avec métastases pulmonaires diffuses ayant reçu des activités répétées d’iode radioactif à brefs intervalles de temps.

Traitement hormonal

Les objectifs du traitement frénateur hormonal thyroïdien sont :

• d’assurer la substitution hormonale après thyroïdectomie

• de supprimer toute stimulation éventuelle de cellules tumorales résiduelles en abaissant le taux de TSH.

Traitement hormonal

Il repose sur la prise de L-thyroxine (LT4) : environ 150 µg par jour.

Le traitement frénateur est débuté 3 jours après l’administration du traitement par iode 131.

En l’absence de traitement par le radio-iode, le traitement est débuté dès le lendemain de la chirurgie.

Autres traitements

Radiothérapie externe

- Doit être organisée: éviter une myélopathie radique

- La radiothérapie est utilisée dans les cas suivants:

après chirurgie d’une récidive locale survenant volontiers chez le sujet âgé.

pour le traitement de métastases osseuse inopérables.

pour le traitement antalgique des métastases osseuses douloureuses.

Chimiothérapie cytotoxique et traitements expérimentaux

N’a aucun rôle pour la prise en charge des CT différentiés;

Limitée aux patients avec maladie agressive non contrôlée par la chirurgie, l’131 iode ou autres;

taux de réponse faible 10-20% pour la doxorubicine

seule ou doxo-cisplatine; réponse partielle et transitoire sans amélioration de la survie.

Chimiothérapie cytotoxique et traitements expérimentaux

Taux de réponse des CT peu différentiés est amélioré si le taux de TSH est élevé : réclame des essais pour confirmation.

Les thérapeutiques moléculaires ciblées et agents anti-angiogéniques sont en cours d’étude pouvant présenter un espoir pour ces patients.

Surveillance du cancer thyroïdiendifférencié

Les objectifs du suivi sont :

• de maintenir un traitement frénateur adapté par L-thyroxine ;

• de détecter du tissu tumoral résiduel, une récidive locale dans le lit thyroïdien ou les aires ganglionnaires ainsi que d’éventuelles métastases à distance.

Examen clinique

Indispensable, il consiste en une palpation soigneuse

des loges thyroïdiennes et des aires ganglionnaires.

Ce geste revêt cependant une faible sensibilité.

les métastases ganglionnaires étant souvent inaccessibles à la palpation.

Les métastases osseuses sont richement vascularisées et parfois visibles à l’inspection sous forme de tuméfactions molles et chaudes.

Bilan biologique

Dosage de la thyroglobuline (Tg)

Les techniques immunoradiométriques (IRMA) sont conseillées.

Un taux supérieur à 2 g/ l signe la présence de tissu thyroïdien, normal ou pathologique.

L’interprétation du dosage de Tg doit toujours se faire en connaissance du taux de TSH effectué simultanément.

Bilan biologique

Le taux de Tg peut en effet être multiplié par 5 ou 10 après stimulation par la TSH.

ce taux peut être indétectable, alors qu’existent d’authentiques métastases ganglionnaires et/ou à distance

Le dosage de Tg reste cependant un excellent indicateur du risque de récidive

Bilan radiologique

Échographie cervicale

examen clé de la surveillance des cancers thyroïdiens.

a pour objectif de rechercher du tissu dans les loges thyroïdiennes (reliquat ou récidive tumorale)

et des métastases ganglionnaires.

Les critères échographiques de malignité d’une adénopathie

son caractère hypoéchogène globuleux

la perte du hile, la présence de microcalcifications,

le caractère kystisé de l’adénopathie,

sa vascularisation mixte anarchique pénétrante

Adénopathie métastatique d’un cancer thyroïdien papillaire: aspect arrondi globuleux, hypervascularisation anarchique.

Echographie

Détection de tissu tumoral au cours du suivi:

SE = 70 %

SP = 97,5 %

VPP= 77,7 %

VPN= 92,4 %

Cytoponction

la cytoponction directe ou effectuée sous repérage échographique de la lésion est un examen très utile pour confirmer le diagnostic de malignité. Utilisant des aiguilles fines (≥ 25 G), un étalement sur lame, une coloration de May- Grünrwald-Giemsa.

la cytoponction peut être complétée d’un dosage de thyroglobuline dans le liquide de rinçage de l’aiguille après l’étalement sur lame de la sérosité obtenue, ce qui améliore la sensibilité diagnostique de la cytologie.

La sensibilité de la cytoponction en faveur de la malignité varie de 76 à 89 % et la spécificité de 98 à 100 % selon les séries.

Bilan radiologique

Radiographies

La radiographie du thorax a pour but de détecter

d’éventuelles métastases pulmonaires.

Elle est réalisée lors du bilan initial et n’est renouvelée que si le taux de thyroglobuline est anormal.

Les radiographies osseuses sont indispensables en cas de métastases osseuses.

Bilan radiologique

Scanner et imagerie par résonance magnétique

Ces examens sont pratiqués en cas d’élévation de la thyroglobuline à la recherche de métastases.

Bilan isotopique

Scintigraphie corps entier à l’iode 131

est obtenue 5 jours après totalisation par 3,7 GBqd’iode 131 (ou 24 heures et 48 heures après administration d’une dose traceuse de 74 à 185 MBq(2 à 5 mCi) d’iode 131 lors du bilan 6 mois après la totalisation isotopique).

Sa sensibilité en faveur de la détection de tissu tumoral résiduel, récidive et/ou métastases à distance est élevée.

Acquisition sur dose thérapeutique d’iode 131. Visualisationdes reliquats cervicaux.

Bilan isotopique

Scintigraphie osseuse

Examen utile pour la recherche des métastases osseuses qui sont le plus souvent ostéolytiques.

La sensibilité de détection est supérieure aux examens radiologiques.

Bilan isotopique

TEP- FDG

- détection des foyers néoplasiques avec taux de Tg sérique élevé et ne fixant pas l’iode radioactif.

- peut être réalisée avant un traitement agressif pour s’assurer de l’absence d’autres foyers néoplasiques.

Bilan isotopique

TEP- FDG

- Sensibilité améliorée quand stimulation par la TSH;

- Une fixation élevée du FDG dans les masses tumorales peut avoir une signification pronostique défavorable;

- Lorsque la TEP-FDG est disponible, il n’y que peu ou pas d’indications pour la scintigraphie avec d’autres traceurs radioactifs non spécifiques.

Modalités de suivi

Prise en charge des complications

Adénopathie cervicale

Métastase osseuse

Chirurgie d’exérèse ou de réduction tumorale chaque fois que possible et précédée aussi souvent que possible d’une embolisation

Et/ou irathérapie forte dose (100 mCi) après 1 mois d’arrêt du traitement hormonal par lévothyroxine ± triiodothyronine

Et/ou radiothérapie externe sur la zone métastatique

En cas de suspicion de localisation vertébrale : IRM médullaire.

Métastases osseuses rachidiennes d’un cancer thyroïdien, visualisées à l’imagerie par résonance magnétique et à lascintigraphie sur dose thérapeutique d’iode 131.

Métastases pulmonaires

la conduite à tenir est la suivante :

Irathérapie forte dose après 1 mois d’arrêt du traitement hormonal par lévothyroxine ±triiodothyronine

± chirurgie en fonction des circonstances (métastase unique, etc ...)

Métastases pulmonaires : fixation bilatérale et intensede l’iode 131 au niveau des deux champs pulmonaires.

CONCLUSION

Les moyens diagnostiques et thérapeutiques ont considérablement été améliorés permettant l’utilisation de procédures les plus performantes, les moins invasives et les moins chères qui peuvent garantir la meilleure prise en charge et la meilleure qualité de vie pour une maladie qui bien que sa mortalité intrinsèque soit faible, réclame une surveillance à vie.

REFERENCES

Furio Pacini et al, European consensus for the management of patients with differentiated thyroïd carcinoma of the follicular epithelium, European journal of endocrinology (2006)

Leenhardt L, Bernier MO, Boin-Pineau MH, Conte Devolx B, Marechaud R, Niccoli-Sire P, et al. Advances in diagnostic practices affect thyroid cancer incidence in France. Eur J Endocrinol2004;150:133–9

AUBENE LEGER PATHOLOGIE THYROIDIENNE diagnostic et traitement 4e édition 2001 Médecine sciences Flammarion.

L. Leenhardt et al. Cancers de la thyroïde EMC-Endocrinologie 2 (2005) 1–38.

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Cancer thyroïdien différencié