UNIVERSITE RENE DESCARTESDEPARTEMENT UNIVERSITAIRE DE NIEDECINE LEGALE ET DE

DROIT MEDICALLe Directeur: Professeur Alain HAERTIG

DIPLOME D'UNIVERSITE:ETUDES RELATIVES A LA REPARATION JURIDIQUE DU

DOMMAGE CORPOREL

OPTION NIEDECINE

TITRE DU MEMOIRE:LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIEDE LA GLANDE SUB-MANDIBULAIRE.ET DU PLANCHER

BUCCAL.LES PROBLEMES DE RESPONSABILITES.

Par le Dr AKA GBLANHKASSY FRANCOIS-PHILIPPE

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ANNEE 1997/1998

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(PLAN D'ETUDEI

INTRODUCTION

1 - RAPPELS

1 1-1 ANATOMIE DU PLANCHER BUCCAL ET LA REGION SUBMANDffiULAIRE

1-1-1 LE PLANCHER BUCCAL SUS-MYLO-HYOÏDIEN ou REGION GLOTTIQUE.A) LA REGION LINGUALEB) LA REGION SUBLINGUALE

1-1-2 LE PLANCHER BUCCAL SOUS-MYLO-HYOÏDŒN ou SUBMANDIBULAIRE.A) DESCRIPTION.S) CONTENU.C) NERF LINGUAL

1) Origine2) Trajet - Rapports

1-2 CONSEQUENCE D'UNE LESION DU NERF LINGUAL.

1-2-1 INNERVATION SENSITIVE

1-2-2 INNERVATION SENSORIELLE

1-3 LESION NERVEUSE, DEGENERESCENCE WALLERIENNE ETREGENERATION NERVEUSE.

1-3-1 PHYSIOLOGIE NERVEUSE

1-3-2 LA LESION NERVEUSE

1-3-3 LA DEGENERESCENCE WELLERIENNE

A)-MODIFICATI0NS DISTALES

B)-MODIFICATIONS PROXIMALES

1-3-4 LA REGENERATION NERVEUSE.

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II - INDICATIONS CHIRURGICALES

11-1) - SUSBMANDIBULECTOMIE ou SOUS-MAXILLECTOMIEISOLEE.

A) - SUBMANDIBULITES LITHIASIQUES

B) - SUBMANDIBULIJgS SUPP1JREES OU NON

C) - TUMEURS DE LA LOGE SUBMANDIBULAlRE

11-2) - TAILLE ENDOBUCCALE D'UN CALCUL DU CANAL DEWHARTON.

A) - DECOUVERTE D'UNE LITHIASE SUBMANDIBULAIRE

B) - A DISTANCE DE CETTE CRISE AlGUE

III - TECHNIQUES CHIRURGICALES

111-1) - SUBMANDIBULECTOMIE

111-2) TAILLES ENDOBUCCALES DU CANAL DE WHARTON

1II-2-1 LES CALCULS DU TIERS ANTERIEUR DU CANAL

1II-2-2 LES CALCULS DU TIERS MOYEN DU CANAL

III-2-3 LES CALCULS DU TIERS POSTERIEUR DU CANAL

IV - COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE DU PLANCHER BUCCALET DE LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE Il

VI-l COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES

VI-2 COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

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V) - PRESENTATION DE L'OBSERVATION EXPERTALE

&1) - ANALYSE ET COMlVIENTAIRESI

VII) - RESPONSABILITE MEDICALE ASPECTS JURIDIQUES.CIVIL&PENAL

VII-l NATURE DE LA RESPONSABILITE MEDICALE

VII-2 RESPONSABILITE MEDICALE JUDICIAIREVII-2-1 Responsabilité Pénale des MédecinsVII-2-2 Responsabilité Civile des Médecins libéraux.VII-2-3 Responsabilité Administrative

VII-3 PRINCIPE DE RESPONSABILITE SUBJECTIVE DE FAUTEMEDICALEVII-4 LE RISQUE CHIRURGICAL

VIII) - REPARATION JURIDIQUE

[ CONCLUSION------------

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIEDE LA GLANDE SUBMANDIBULAIRE ET DU PLANCHER

BUCCAL. PROBLEMES DE RESPONSABILITE

AKA GBLANH KASSY F.P.

RESUME

Nous rapportons un cas d'atteinte du nerf lingual au cours d'une tailled'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur qui s'estcompliquée d'une hémorragie per - opératoire ayant provoquée unedissection hasardeuse du praticien au niveau du plancher buccalpostérieur par nugration du calcul et avec atteinte du nerf lingual~ cequi pose un problème de responsabilité pour faute technique.

MOTS-CLES

Nerf lingual - Glande submandibulaire -Plancher buccal ­Responsabilité

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LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIEDE~AGLANDE SUBMANDIBULAIRE ET DU PLANCHER BUCCAL.

PROBLEMES DE RESPONSABILITE

AKA GBLANH KASSY F.P.

RESUME

Nous rapportons un cas d'atteinte du nerf lingual survenue au cours d'une tailled'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur.Cette intervention s'est compliquée d'une hémorragie en per - opératoire, avecmigration du calcul dans plancher buccal postérieur, laquelle a amené lepraticien à entreprendre une dissection hasardeuse qui a provoqué une blessuredu nerf lingual .Cette lésion nerveuse a entraîné une plainte du patient portant sur laresponsabilité médicale avec faute technique.

MOTS- CLES

Nerf lingual- Glande submandibulaire - Plancher buccal - Responsabilitémédicale - Faute technique.

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LES LESIONS DU NERF LINGUAL DANS LA CHIRURGIE DE LAGLANDE SUBMANDIBULAIRE ET DU PLANCHER BUCCAL.

PROBLEMES DE RESPONSABILITE

AKA GBLANH KASSY F.P.

RESUME

Nous rapportons un cas d'atteinte du nerf lingual survenue au cours d'une tailled'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur.Cette intervention s'est compliquée d'une hémorragie en per - opératoire, avecmigration du calcul dans plancher buccal postérieur, laquelle a amené lepraticien à entreprendre une dissection hasardeuse qui a provoqué une blessuredu nerf lingual .Cette lésion nerveuse a entraîné une plainte du patient portant sur laresponsabilité médicale avec faute technique.

MOTS - CLES

Nerf lingual - Glande submandibulaire - Plancher buccal- Responsabilitémédicale - Faute technique.

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[INTRODUCTION]

Dans le cadre de la chirurgie maxillo-faciale, la chirurgie de la glandesubmandibulaire ou sous maxillaire par voie cutanée et par voie endobuccalefort bien décrite par plusieurs auteurs (REDON CHICKHANI), et récemmentpar d'autres occupe une place importante. Cette chirurgie, comme tout autre,répond à des critères très précis que nous envisagerons dans le volet techniquechirurgicale, n'est pas exempte de complications.

Les conséquences immédiates d'une lésion du nerf lingual et surtout l'évolutivitéde cette complication dans le temps n'ont été que peu décrite dans la littérature.Cependant l'atteinte lésionnelle de ce nerf lors de l'extraction de la troisièmemolaire inférieure est source d'une littérature abondante.Le cas lésion accidentelle que nous allons étudier concernent un dossierd'expertise évoquant l'atteinte du nerf LINGUAL survenue lors d'une taille decalcul du canal mandibulaire ou de wharton (au cours submandibulite lithiasiquedu bassinet = 2/3 postérieurs du canal mandibulaire).

Après des rappels anatomo-physiologiques, thérapeutiques concernant leplancher buccal et la glande submandibulaire dans un première partie et uneseconde partie dans laquelle nous ferons une présentation de notre dossier, suivide commentaires et d'analyses qui permettrons d'aboutir à des conclusions.

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1) RAPPELS

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1-1) ANATOMIE DU PLANCHER BUCCAL ET DE LA REGION -~SUBMANDIBULAlRE'----------

Le plancher buccal comprend toutes les parties molles qu'il est possible depincer entre un doigt intra-buccal et un doigt extra-buccal.Cette formation anatomique, de forme pyramidale quadrangulaire à sommetantérieur et à base postérieure,- ferme en bas la cavité buccale limitée en avant par l'arc mandibulaire et en

arrière par l'os hyoïde,- est divisée en deux étages par le muscle MYLO-HYOÏDEIN tendu entre la

face postérieure de l'arc mandibulaire et le corps thyroïde: l'étage sus-mylo­hyoïdien et l'étage sous mylo-hyoïdien.

lA) - LE PLANCHER BUCCAL SUS-MYLO-HYOÏDIEN ou REGIONL~LOTTIQUE

Il comprend la région linguale médiane te les deux régions latérales sublingualeset présente trois parois:

- une paroi inférieure ou musculaire, oblique en bas et en dedans, réunie sur laligne médiane par les muscles mylo-hyoïdiens,- une paroi supérieure représentée par la muqueuse buccale,- une paroi antérieure et latérale osseuse, l'arc mandibulaireest constitué par deux régions: la région linguale et la région sublinguale.

Al - LA REGION LINGUALE, médiane et bien que faisant partie de l'espacesus mylo-hyoïdien du plancher ne sera pas exposé dans ce travail.

B) - LA REGION SUBLINGUALE

1) - DESCRIPTION.De fonne parallélépipédique, présente six (06) parois et deux (02) extrémités:

(antérieure, postérieure)

1-1) une paroi interne composée d'un double étage: un supérieur, mur externede la racine de la langue (génioglosse en avant, lingual inférieur en arrière.) etun inférieur représenté par la face externe du géniohyoïdien sur lequel repose leprécédent.

1-2) une paroi inférieure, formée par la face supérieure du muscle mylo­hyoïdien dans son tiers externe.

1-3) une paroi externe, représentée par la fossette sublinguale de la mandibule.

1-4) une paroi supérieure, qui est buccale et de nature muqueuse: c'est lesillon alvéolo-lingual.

1-5) une extrémité antérieure: délimitée par la symphyse mandibulaire enavant, le génioglosse en bas et la muqueuse en haut, elle communique sur laligne médiane avec la loge opposée.

1-6) une extrémité postérieure limitée, en bas par le bord postérieur mylo­hyoïdien, en dedans par la racine de la langue et en haut par la muqueuse. Ellefait communiquer les régions sublinguale et submandibulaire.

2) - CONTENU

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Le contenu de la loge sublinguale est composé de plusieurs éléments que nousénumérerons sans donner les détails sauf pour le nerf lingual que nous décrirons2-1 La glande sublinguale aplatie transversalement, occupe la plus grande

partie de la loge.2-2 Les éléments propres à la loge sont flanqués à la face interne de la

glande:- l'artère sublinguale- le nerf sublingual, rameau du nerf lingual auquel est appendu le ganglionsécrétoire sublingual.

2-3 Les éléments de passage qui empruntent la loge sont:- l'artère ranine- le nerf grand hypoglosse,- la veine linguale dédoublée,- le canal de Warthon,-les collecteurs lymphatiques marginaux internes et externes de la glandesublinguale.- le nerf lingual, élément le haut situé du plancher sous-tend le canal deWarthon ou mandibulaire en passant en dehors, en dessous et en dedans.Avant le croisement avec celui-ci, le nerf lingual a donné le ganglionsubmandibulaire puis se détache après croisement le nerf sublingual.

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B - LE PLANCHER BUCCAL SOUS MYLO-HYOÏDIEN ou REGIONSUS-HYOïDIENNE LATERALE ou SUBMANDIBULAIRE (=SOUS­MAXILLAIRE)

1)-DESCRIPTIONLa loge submandibulaire ou sous-maxillaire, prisme triangulaire à grand axeoblique en bas, en avant et en dedans présente:

- trois (03) parois ou faces, supéro-exteme, inféro-interne, intenle ;- deux (02) extrémités J'une antérieure ou sommet et l'autre postérieure

ou base;- trois (03) bords ou arêtes: inférieur, externe, supérieur.

1-1)- La paroi inféro-interne.C'est la paroi d'exploration clinique et la voie d'abord chirurgicale de la glande.Elle est constituée par :- la peau et le pannicule adipeux,- le fascia superficialis engainant le peaucier du cou,- le tissu cellulaire contenant des rameaux de la branche transversale du

plexus cervical superficiel et des rameaux du nerf facial destinés au peaucierdu cou, des artérioles et des veinules,

- le rameau mentonnier du nerf facial parfois et par le feuillet superficiel del'aponévrose cervicale superficielle.

1-2)- La paroi supéro-externe ou la paroi ostéo-IDusculaire. Elle est formée en avant par la fossette submandibulaire ou sous­

maxillaire et enarrière par l'insertion du muscle ptérygoïdien médial à l'angle interne demandibule.

1-3)- La paroi interne.Elle est divisée par la grande come de l'os hyoïde en deux (02) étages.

1-3-1) - L'étage supérieur est formé par deux (02) plans musculaires:a) - un plan profond, pharyngien constitué par :• les chefs chondro-pharyngien et cérato-pharyngien du constricteur

moyen du pharynx,• les fibres verticales du stylo-pharynien,

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• les chefs basio-glosse et cérato-glosse du muscle hyoglosse ;b) - un plan superficiel, discontinue comprenant d'avant en arrière:

• le muscle stylo-hyoïdien, le tendon intermédiaire du muscledigastrique,

• le muscle mylo-hyoïdien en avant s'écarte du muscle hyoglosse etménage avec celui-ci un défilé par le lequel la loge submandibulaireou sous-maxillaire communique avec la loge submandibulaire.

1-3-2) - L'étage inférieur est formé par le feuillet profond de l'aponévrosecervicale superficielle qui s'accole à l'aponévrose cervicale moyenne etrecouvre les parties supérieures des muscles hyoïdiens et puis se fixe sur le bordexterne de la grande come de l'os hyoïde en formant une coulisse fibreuse autendon du muscle digastrique.

Cette paroi interne livre passage à plusieurs éléments qui sont:• le nerf grand hypoglosse ou hypoglosse (XII), l'artère linguale, les veines

linguales profondes et les veines linguales dorsales.• Les collecteurs lymphatiques marginaux de la langue• L'artère faciale: elle quitte la paroi pharyngée et pénètre dans la loge

submandibulaire ou sous-maxillaire en traversant la partie postéro-supérieurede cette paroi.

1-4) - Le bord inférieur est formé par l'union des deux (02) feuillets direct etréfléchi de l'aponévrose cervicale superficielle au dessous de l'os hyoïde.

1-5) - Le bord externe, formé par l'insertion du feuillet direct de l'aponévrosecervicale superficielle sur le bord inférieur de la mandibule, répond à l'artèrefaciale, la veine faciale, les vaisseaux sous-mentaux et le rameau mentonnier dunerf facial.

1-6) - Le bord supérieur est formé d'arrière en avant par :• Le muscle mylo-hyoïdien inséré sur la ligne oblique externe de la

mandibule;• La muqueuse du sillon alvéolo-lingual, en arrière de l'éminence

sublinguale. A ce niveau la glande submandibulaire est accessible autoucher buccal.

• La région para-amygdalienne qui communique avec l'extrémitépostérieure de la loge.

1-7) - L'extrémité postérieure est formée par la cloison interparotido­maxillaire tendue de la paroi postérieure de la loge parotidienne à l'angle de la

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mandibule. Cette cloison sépare les régions parotidienne en haut etsubmandibulaire ou sous-maxillaire en bas.

1-8) - L'extrémité antérieure, concave en avant est fonnée par l'union del'aponévrose cervicale superficielle au feuillet de recouvrement du mylo­hyoïdien.

B) - CONTENU DE LA LOGE SUBMANDIBULAIRE OU SOUS­MAXILLAIRE

La loge contient, la glande submandibulaire ou sous-maxillaire, le canal deWarthon, les vaisseaux faciaux, le pédicule vasculo-nerveux mylo-hyoïdien, lesganglions lymphatiques submandibulaires ou sous-maxillaires et le NERFLINGUAL (sur lequel nous insisterons tout particulièrement).

C) - LE NERF LINGUAL (CHICKANI , COULY)

1) - ORIGINE

Branche terminale du nerf mandibulaire (V 3), lui-même branche du nerfTRIJUMEAU (V), le nerf lingual naît dans la région ptérygo-maxillaireimmédiatement au dessous de la base du crâne.

2) - TRAJET - RAPPORTS.

Il chemine ensuite oblique, en bas et en avant de la région interpterygoïdienneen dehors de l'aponévrose inter-ptérygoïdienne et du muscle ptérygoïdienmédial et en dehors de l'aponévrose ptérygo-temporo-maxillaire et du muscleptérygoïdien latéral.A ce niveau il reçoit la corde du tympan, branche du nerf facial et estaccompagné de l'artère du nerf lingual (fine artériole et branche de l'artèrealvéolaire ou dentaire inférieure).

Dans l'espace ptérygo-maxillaire, le nerf lingual est compris entre l'aponévroseinter-ptérygoïdienne en dedans et la face interne du ramus de la mandibule endehors.Le nerf lingual décrit une courbe concave en avant et en haut et s'écarte du nerfalvéolaire inférieur. Il passe sous le ligament ptérygo-maxillaire sous le musclebuccinateur et pénètre dans la loge submandibulaire ou sous-maxillaire.

A ce niveau le nerf lingual est en rapport :

2-1 En dehors avec la muqueuse linguale qui se réfléchit pour former lesillon gingivo-lingual.

• Lors de l'extraction de la 3è molaire mandibulaire, l'incision de la muqueuseen dedans du collet découvre le nerf lingual.

• Lors de la taille d'un calcul postérieur du canal de Warthon (lithiase),l'incision de la muqueuse pelvienne en regard du collet de la 2è molaireinférieure peut entraîner une lésion du nerf lingual du fait de sa proximité.

2-2 En dedans avec le faisceau supérieur du muscle stylo-glosse et musclehyoglosse.

2-3 En bas avec les pôles supérieur et postérieur de la glandesubmandibulaire et le ganglion submandibulaire appendu à la faceinférieure de ce nerf.

Le nerf lingual gagne ensuite la région sublinguale après avoir traversé le défilémusculaire délimité par les muscles hyoglosse en dedans et mylo-hyoïdien endehors.Dans la loge sublinguale, il croise le canal de Warthon de dehors en dedans et seplace en dedans de la glande sublinguale. Il se divise ensuite en de nombreuxrameaux terminaux qui innervent la muqueuse de la pointe de la langue en avantdu V lingual (c'est-à-dire les 2/3 antérieurs des faces dorsale et ventrale de lalangue), la face latérale de la langue et le sillon gingivo-lingual.

rLANCHES D'ANATOMIEI.

[N°l - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIREI

PLANCHER BUCCAL l

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Région sublinguale

Région linguale

~~ Région sous-maxillaire

M. ptérygoïdieninterne

Digastrique

R. sous·mentale

Région sous-mentale

N°2 - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIRE : vueexterne droite

Veine lingualesuperficielle

Hyoglosse

Artère linguale

M. st y lo-hyoïd ien

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N. lingual

Cana 1de Wharton

,,Bandelette maxillaire

Veine faciale

Glande sous-maxillaire

Digastrique (ventre postérieur)

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N°3 - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIRE : vueinterne droite (coupe frontale)

Lig. ptérygo-max.

Canal de Wharton

GI. sublinguale

Mylo-hyo ïdien

GI. SOus-max. :~~~III~,j~~j!~1Peaucier

Peau -~"i.

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Ptérygoïdien interne

M.} Stylo-hyoïdiens

Lig.

Artère faciale

GI. s<l~-maxillaire

M. hyoglosse

oigastrique

Constricteur moyen

Artère dorsale de lalangue

Artère linguale

Os hyoïde

Veine linguale du XII

Apophyse cervicale superficielle(feuillet profond)

N°4 - PLANCHER BUCCAL ET LOGE SUBMANDIBULAIRE : vuepostéro-interne gauche

GI. sous-maxillaire

N. lingual

GI. sublingual

My\o-hyoïdien

Lig. ptéry

---r-+--rn--;-;--;--:---t------- Loge sous-max i lia ire

1-2 - CONSEQUENCES D'UNE LESION DU NERF LINGUAL

Le nerf lingual assure l'innervation sensitive et sensorielle des 2/3 antérieurs desfaces dorsale, ventrale et latérale de la langue et le sillon gingivo-lingual.

1-2-1) - INNERVATION SENSITIVE

Sur le plan sensitif une lésion du nerf lingual entraîne des troubles sensitifs soità type d'anesthésie, d'hypoesthésie ou de paresthésie de son territoire, avecpour conséquence de fréquentes morsures indolores lors des mouvements demastication. (le patient se mord sans se rendre compte).• L'examen d'un patient porteur d'une lésion du nerf lingual retrouve des

cicatrices muqueuses, des plaies consécutives aux morsures plus oumoins abcédées et surinfectées, indolentes et surtout d'âges différentsattestant du caractère chronique du trouble sensitif.

.., En cas de traumatisme important du nerf lingual, et à plus forte raison en casde section complète, ces troubles sensitifs peuvent prendre la forme « d'uneanesthésie douloureuse » qui s'exagère au froid. Le patient ayantl'impression d'avoir « une langue de bois ou serrée dans un étau ». Ces algiessont souvent invalidantes, tenaces, persistantes et cèdent difficilement auxantalgiques usuels. Cette situation est contraire aux lésions complètes etdéfinitives du nerf alvéolaire inférieur ou dentaire inférieur où, dans la trèsgrande majorité des cas le patient semble s'habituer à son hypoesthésie ouanesthésie labio-mentonnière. Les sections complètes du nerf lingual sontmoins bien tolérées, même après plusieurs années d'évolution; les névralgiestenaces sont fréquentes

-2-2) - INNERVATION SENSORIELLE

Au plan sensoriel, une atteinte du nerf lingual se traduit par un déficit de lasensibilité gustative pour les 2/3 antérieurs de l'hémi-Iangue du côté atteint.Cette abolition ou diminution de la sensibilité gustative est cliniquementobjectivé par les tests des quatre (04) saveurs de base (salé, sucré, acide, amer).Les zones les plus riches en papilles gustatives sont les régions de la pointe et duV lingual.

La sensation gustative est véhiculée par le nerf GLOSSO-PHARYNGIEN (IX)pour la partie de la langue située en arrière du V lingual et pour les papillescaliciformes, qui sont en fait des zones de sensibilité maximale.La sensibilité gustative de la partie antérieure de la langue est assurée par leNERF LINGUAL, qui n'est qu'en fait un trajet d'emprunt des fibres nerveuses

sensorielles qui suivent en réalité la CORDE DU TYMPAN. Elles rejoignentd'abord le tronc du NERF FACIAL qu'elles empruntent sur un court trajet, pourfinalement gagner, au niveau ganglion géniculé dans l'aqueduc de FALLOPE,le nerf intermédiaire de WRISBERG qui n'est autre qu'un filet du GLOSSO­PHARYNGIEN (IX).

Cette distribution explique que s'il existe une lésion unilatérale du nerf lingual,le déficit gustatif très modérée est à peine ressenti par le patient. La partieantérieure de l'hémi-langue controlatérale et toute la partie postérieure de lalangue (en arrière du V lingual) conserve une fonction gustative normale.Ainsi, à de très rares exceptions près ce déficit pas ou peu perçu par le patient (œnologue, professionnel du goût). Il est à noter qu'il n'existe aucun déficitmoteur de la langue, l'innervation motrice étant assurée exclusivement par lenerf HYPOGLOSSE (XII).

1-3 - LESIONS NERVEUSES, DEGENERESCENCE WALLERIENNEET REGENERATION.

1-3-1) - PHYSIOLOGIE NERVEUSE.

Les nerfs permettent au système nerveux central de recevoir ou transmettre desinformations.L'unité histologique de la conduction nerveuse est l'AXONE qui transmetl'influx nerveux de la cellule nerveuse vers l'organe effecteur ou de celui-ci versla cellule nerveuse.

La stimulation nerveuse donne naissance, à partir d'un seuil d'excitabilité, à unpotentiel d'action. La conduction nerveuse n'est pas un courant électrique maisune vague dépolarisation au niveau de l'axone.

La vitesse de propagation de l'influx nerveux est ralentie lors des compressions,d'étirements excessifs, d'hypoxie du nerf.Ces traumatismes sont fréquemment rencontrées sur le nerf lingual avec sectioncomplète lors de l'extraction de la troisième molaire inférieure et parfois dans lasous-maxillectomie par voie endobuccale et exobuccale (GOUDAL, COUMEL)

La vitesse de conduction est d'environ 50 mètres par seconde pour le nerf lingualqui est formé de fibres myélinisées, et dont la conduction est de type saltatoireentre les différents nœuds de RANVIER.

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Il faut noter que la conduction nerveuse peut également être inhibée par le froidet les anesthésiques locaux.

1-3-2}- LA LESION NERVEUSE

C'est une interruption ou un ralentissement de l'influx nerveux. De multiplescauses peuvent être responsables de ces lésions nerveuses.(neuropathies,maladies métaboliques ou systémiques ....) nous nous limiterons dans cette étudeaux lésions traumatiques et aux types de réactions ou réponses obtenues selon laClassification lésionnelle histologique décrite par SEDDON &SUNDERLAND: (BONNARD)

STADE 1 : neuropraxie:il s'agit d'une solution de continuité pour les axones et les gaines nerveuses. Ilexiste lm bloc de conduction par lésion de la gaine de myéline, mais avecrespect de la lame basale.La récupération complète survient spontanément en quelques semaines.L'étiologie principale est l'ischémie. Elle peut être réalisée par exemple aprèsune coagulation intempestive ou une coagulation trop proche du nerf lingualavec dégagement important de chaleur autour de lui et avec pour conséquenceune thrombose des petits vaisseaux qui assurent sa trophicité et son apport enoxygène

STADE II : axonotmésis sans rupture de la lame basale:Il s'agit d'une interruption axonale avec conservation des gaines nerveuse et enparticulier une intégrité de la lame basale. Dans ce cas il existe unedégénérescence Wallérienne distale et une régénération .de l'axone.La récupération fonctionnelle (sensitivo-motrice) et anatomique dure quelquemois en suivant la vitesse de la repousse axonale qui est de l'ordre 1 mm parJOur.

STADE III: axonotmésis avec rupture de la lame basale:La régénération est encore plus lente et peut donner des troubles de l'orientationaxonale lors de la repousse. C'est le cas lors de l'écrasement du nerf lingual parun écarteur ou un syndesmotome pendant la submandibulectomie et lors del'extraction de la troisième molaire inférieure.

STADE IV: axonotmésis avec conservation de l'épinèvre:(c'est la structure la plus périphérique du nerf. Elle contient de nombreuxvaisseaux et lymphatiques qui assurent un rôle de nutrition de ce nerf.).

Ce type de lésion peut être observée lors de la traction ou d'un étirement excessifdu nerf lingual par un écarteur qui est sensé le protéger ou lors de l'ablation d'unséquestre osseux de la corticale interne de la mandibule.

STADE V: neurotmésis:(section complète des axones et troncs nerveux)Toutes les structures du tronc nerveux sont rompues. Le nerf est interrompu.

11-3-3) - LA DEGENERESCENCE WALLERIENNE l

Après une lésion le nerf subit une dégénérescenceWallérienne du bout distalphénomène décrit en 1850 (BONNARD). Elle est associée à des modificationsproximales qui aboutissent secondairement à une régénération nerveuse.

A) - MODIFICATIONS DISTALES

Après une lésion nerveuse importante, on assiste pendant les 24 premièresheures à une dégénérescence de l'axone avec une désorganisation et rétraction dela gaine de myéline et un élargissement de l'espace entre les nœuds deRANVIER.A partir du 3ème jour et jusqu'au 5ème jour post-Iésionel, il y a une fragmentationde la gaine de myéline et une désintégration complète de l'axone.Au-delà du Sème jour, on assiste à une prolifération des cellules de SCHWANNqui vont acquérir des propriétés macrophagiques à partir du 8ème jour et digérerles gaines de myéline. La lame vasculaire périphérique qui recouvre le nerfmobilise tous ces capillaires.Le volume du nerf en aval de la lésion diminue d'environ de 50%

B) - MODIFICATIONS PROXIMALES

Le corps de la cellule nerveuse subit un certain nombre de modifications quivont aboutir soit à la régénération axonale, soit à la dégénérescence donc à lamort de la cellule qui est d'autant plus fréquente qu'il s'agit d'une cellulesensitive (le nerf lingual est un nerf essentiellement sensitif ce qui peut expliquersa relative et son faible potentiel de récupération décrit par la plupart desauteurs).Dès les premières 24 heures, on visualise une augmentation du volumecytoplasmique de la cellule nerveuse et une vacuolisation du cytoplasme avec undéplacement du noyau vers la périphérie.Ces modifications traduisent une augmentation du métabolisme intra cellulaire:anabolisme des protéines pour la repousse axonale qui atteint son rendementmaximal au 20ème jour.

11-3-4) - LA REGENERATION NERVEUSE

La repousse axonale débute dès la 24ème. L'extrémité proximale de l'axone fonne

un bourgeonnement axonique qui est tenninal à partir du son extrémité distale,et collatérale à partir du dernier nœud de RANVIER. De plus il existe uneprolifération des cellules de la périnèvre ainsi que des fibroblastes et descellules de SCHWANN. Ce bourgeonnement aboutit à la fonnation des fibresnerveuses qui fonneront le nouveau nerf en colonisant les anciens tubes videsqui leur servent de guide. Parfois ces nouvelles fibres constituent un névrome, cequi traduit le non franchissement de l'axone vers l'extrémité distale. Cesnévromes prennent l'aspect de pelotes de fines fibres nerveuses, et peuvent êtreresponsables d'algies et de dysesthésies tenaces dans le territoire du nerf lingualmême plusieurs années après l'intervention.

Normalement, quand l'axone établit un contact un organe cible, lebourgeonnement s'interrompt.En cas de névrome, l'organe cible n'est jamais atteint et ce bourgeonnementanarchique serait responsable des douleurs.Vers le 1Sème jour on assiste à une réapparition progressive de la gaine demyéline .En l'absence de régénération, le fragment distal évolue vers uneatrophie fibreuse pendant les deux années suivantes, ainsi que vers l'atrophie del'organe effecteur.Grâce à l'arborescence des fibres de la repousse axonale, les chances derécupération restent importantes, même en cas de section complète, pour undélai classique de (06) mois et réalisable jusqu'à deux(02) ans, surtout pour lestenninaisons nerveuses sensitives (ce qui est le cas du nerf lingual).La vitesse de régénération nerveuse est de l'ordre de Imm par jour. Elle peut êtreexplorée par le signe de TINEL pour les périphériques. Pour le nerf lingual onpeut apprécier sa repousse très grossièrement, par la progression clinique de lasensation non douloureuse de fourmillements, qui peut être spontanée ouprovoquée lors de la percussion douce du nerf lingual, au niveau de la tableinterne de la mandibule.Il est à noter que la vitesse de repousse est variable selon l'âge (elle est plusrapide chez les sujets jeunes), en fonction de la nature du traumatisme, desfacteurs honnonaux et médicamenteux.Toutefois, en ce qui concerne le nerf lingual, la vitesse de repousse axonale nepennet pas réellement d'établir un délai de récupération fonctionnelle et donc unpronostic, car ce nerf a une fonction sensorielle dont la récupération estextrêmement variable et qui ne semble pas obéir aux mêmes règles que larécupération sensitive.

OCU) - INDIACATIONS CHIRURGICALESI

111-1) - SUBMANDIBULECTOMIE ou SOUS-MAXLLECTOMIE.

Les principales indications de submandibulectomie quel que soit la voie d'abord(cutanée ou buccale) l'âge et le terrain sont les sous-maxillites ousubmandibulites lithiasiques et les tumeurs de cette région.Elle est motivée par:

Al - LES SUBMANDIBULITES LITHIASIQUES:

1) - récidivante (avec rechute calculeuse),2) - avec calcul intra - glandulaire ou du bassinet (partie toute distale du canal

de Wharton).

Elles représentent 75% des submandibulectomies dans une étude rapportée parCOlTMEL.

Bl - SUBMANDIBULITES SUPPUREES OU NON

Il s'agit le plus souvent de rechutes à plus ou moins longues échéances rendant,par leur manifestations cliniques aiguës et chroniques ou cancérophobiques,difficile la vie des patients et résistant de plus en plus aux traitementsantibiotiques.Elles sont dominées par l'étiologie infectieuse non spécifiques et représententdans cette même étude 24 % de indications de submadibulectomies.

Cl - LES TUMEURS DE LA LOGE SUBMANDIBULAIRE.Les tumeurs motivant une submandibulites sont dominées par:

1) - tumeurs bénignes: Adénome pléomorphe,2) - tumeurs malignes: Cylindrome ou Carcinome Adénoïde Kystique3) - autres tumeurs: Kyste mucoïde, Kyste congénital du cou, Kyste salivaire

rétentionnel adhérent à la glande submandibulaire.

111-2-TAILLE ENDOBUCCALE D'UN CALCUL DU CANAL DEWHARTON

Ces indications varient selon le siège et du volume du calcul, décelé la cliniqueet surtout la radiographie (film occlusal).

A) - La découverte d'une lithiase submandibulaire est due à un accidentmécanique ou infectieux. La demande d'une incidence occ1usale doit êtresystématique.La crise aiguë infectieuse est traitée par antibiothérapie, ce qui résout,habituellement, les problèmes immédiats.

B) - A distance de cette crise aiguë, si la radiographie:- montre qu'un petit calcul, la prescription prolongée de sialagogues peuvent

avoir un effet bénéfique sur la migration du calcul et sur son expulsion- montre de volumineux calculs avec des crises fréquente, une intervention est

nécessaire. Elle sera fera à distance d'une poussée infectieuse avec desradiographies prises immédiatement avant la taille du canal de Wharton.Cette taille est surtout indiquée pour les calculs siégeant dans les tiersantérieur et moyen.

IV -TECHNIQUES CHIRURGICALES DESSUBMADIBULECTOOMIES ET DES TAILLES DU CANAL DE

WHARTON.

Toutes les interventions doivent selon la voie d'abord, dans la mesure dupossible, conserver:-soit le rameau mentonnier du nerf facial et le nerf lingual (voie exobuccale),- soit uniquement le nerf lingual (quand la voie d'abord est endobuccale).

IIII -1) LA SUBMANDIBULECTOMIE ou SOUS-MAXILLECTOMIEI.( GRELLET)

L'intervention est limitée à la glande et se fait sous anesthésie générale parintubation naso-trachéale. La spoliation sanguine ne nécessite pas, en général, deremplacement.

1) - POSITION DE L'OPERE.

Le malade est en décubitus dorsal, en position proc1ive, cou en hyperextension,tête en rotation du côté opposée à l'intervention.

2) - AIRE OPERATOIRE.

Une large antisepsie permet de disposer d'une aire opératoire dont les champsde bordure sont fixés au-dessous du lobule de l'oreille, en regard de la

commissure labiale, à la pointe du menton, à travers de doigt au-dessous de l'oshyoïde, en arrière du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

3) - INCISION DE LA PEAU ET DU MUSCLE PEAUCIER DU COU.

L'incision cutanée part du bord antérieur du sterno-mastoïdien, à 03 cm audessous du bord basilaire de la mandibule. Elle est légèrement courbe àconcavité supérieure s'inscrivant, si possible dans un pli cervical. L'incisionsectionne sur 05 cm la peau et le tissu sous cutané, ce qui découvre le musclepeaucier: mince lame rougeâtre dont les fibres sont obliques en avant et haut. Lepeaucier est à son tour incisé, rigoureusement en regard de l'incision cutanée.

4) - DECOUVERTE DU POLE INFERIEUR DE LA GLANDE.

Un écarteur est introduit par l'aide sous le peaucier de la lèvre inférieure del'incision qu'il tire vers l'arrière et dégage l'aponévrose cervicale superficielle etle bord antérieur du sterno-mastoïdien et laisse apparaître sous l'aponévrose laveine faciale. L'aponévrose est sectionnée et la veine ligaturée. Des écarteurssont alors introduits sous l'aponévrose et découvrent la face externe de la glandeet à son aspect chagriné. Le pôle inférieur de la glande est dégagé et soulevévers le haut, ce qui permet d'apercevoir l'os hyoïde et le tendon intermédiaire dumuscle digastrique

5) - DECOUVERTE DU BORD ANTERIEUR DE LA GLANDE.

La lèvre supérieure de l'incision est attirée en haut et en avant en soulevant lapeau et le peaucier; l'aponévrose est incisée en regard du bord postérieur duventre antérieur du digastrique en remontant jusqu'au rebord basilaire de lamandibule. Là, à l'aplomb de la commissure, au ras de la mandibule, peaucier etaponévrose sont incisés horizontalement vers l'arrière sur un centimètre. Cecipermet de découvrir superficiellement le prolongement antéro-externe de laglande et en profondeur le muscle mylo-hyoïdien avec, au ras du bord basilairede la mandibule, le paquet sous-mental est ligaturé.

6) - DECOUVERTE DU RAMEAU MENTONNIER DU NERF FACIAL.

La séparation du peaucier (non dissocié du plan cutané) de l'aponévrose estcommencée dans la région hyoïdienne et remonte vers le bord inférieur de lamandibule. Le nerfpeut être situé entre 15 mm au-dessous de ce bord et 10 mmau-dessus. Il se présente comme un mince filet blanchâtre transversal, adhérent àla face profonde du peaucier (tout élément le rappelant doit être tester austimulateur.

Lors de cette dissection, on découvre les vaisseaux faciaux qui perforentl'aponévrose au-dessous du bord inférieur de la mandibule. Le nerf surcroise lesVaIsseaux.La séparation nerf-vaisseaux doit être prudente car le nerf donne souvent un filetà l'artère et a des rapports complexes avec la veine faciale, située en arrière del'artère et souvent dédoublée.La dissection terminée, les vaisseaux sont liés séparément le plus bas possible.Les fils des ligatures distales sont conservés longs pour permettre une tractionsur les vaisseaux qui protègent le nerf (rameau mentonnier du nerf facial). A cemoment, le rameau est bien protégée et il est facile de sectionner l'insertionaponévrotique sur le bord inférieur de la mandibule, de la région mentonnière àl'angle de la mandibule.

7) - DECOUVERTE DU CANAL DE WHARTON.

Une pince est mise dans le prolongement antéro-externe de la glande et l'attireen arrière, ce qui permet de découvrir la face externe du muscle mylo-hyoïdienet son bord postérieur.A ce niveau, il existe un plexus veineux qu'il faut ligaturer. Ensuite, un écarteurde Farabeuf attire vers l'avant le bord postérieur du mylo-hyoïdien; le canal deWharton et le prolongement antéro-interne de la glande apparaissent et sontsectionnés.

8) - DECOUVERTE DU NERF LINGUAL.

Le tiers supérieur de la glande est en dedans de la mandibule et répond:• En avant, à la face interne de la branche horizontale située sous la ligne

oblique interne;• En arrière, au niveau de l'angle, aux insertions inférieures du muscle

ptérygoïdien médial ou interne.Une traction dirigée en bas et en arrière sur la glande amène le bord supérieur decelle-ci au-dessous du bord basilaire et dégage à sa partie supérieure le nerflingual: c'est un cordon blanchâtre, assez volumineux qui est fixé à la partiesupérieure de la glande par le ganglion submandibulaire ou sous-maxillaire.Les adhérences glande-nerf sont supprimées et le nerf remonte alors dans larégion ptérygoïdienne.9) - LIGATURE DE L'ARTERE FACIALE A SON ENTREE DANS LALOGE.

La glande est toujours réclinée vers l'arrière et en bas, ce qui dégage, enprofondeur, le muscle hyo-glosse et en arrière, le ventre postérieur dudigastrique sous lequel émerge l'artère faciale.Celle-ci est ligaturée.

10) - DEGAGEMENT DU BORD POSTERIEUR DE LA GLANDE.

La glande n'est plus alors fixée que par l'aponévrose du muscle stemo­mastoïdien. La veine communicante postérieure qui sort de la parotide apparaîtet liée. La glande est .enlevée.

Il) - SUTURES.

Après vérification de l'hémostase, on met en place à la partie basse de l'aireopératoire un drainage sous dépression (drain de Redon). Le peaucier est suturéau vicryl 3/0 en faisant des points inversés (nœuds en dedans) et la peau par despoints séparés.

12) - SOINS POST-OPERATOIRES.

Un pansement compressif maintenu par des adhésifs est en place pour 24 heures.Le drainage est supprimé le 4ème jour et le malade peut quitter l'hôpital..L'ablation des fils cutanés sont enlevés les 4ème et 10ème jours.

1 III -2) TAILLES ENDOBUCCALES DU CANAL DE WHARTON

Pour toutes les interventions, sont nécessaires:- un éclairage facilement orientable et bien focalisé,- un ouvre-bouche Whitehead, sans abaisse-langue,- un deuxième aide, dont une main refoule le plancher buccal.Les techniques sont variables selon le siège du calcul, décelé par la clinique etsurtout la radiographie (occlusaux)

III 2-1) - LES CALCULS DU TIERS ANTERIEUR DU CANAL.

L'intervention est faite sous anesthésie tronculaire du lingual, le patient enposition assise. La pointe de la langue est refoulée du côté opposé au calcul, lecanal est repéré et incisé au bistouri électrique (en section car évite la fuite de lamuqueuse sublinguale provoquée par la pression d'un bistouri sanglant).L'incision par de l'ostium, est aussi parallèle que possible à l'axe du canal, ettraverse en même temps muqueuse et paroi supérieure du canal. Lorsque lecalcul est vu, une curette est passé en arrière de lui et l'expulse vers l'avant. Unflot de salive purulente suit souvent l'ablation du calcul.Ni sutures, ni antibiothérapie, les suites sont sans histoire.

III -2-2) - LES CALCULS DU TIERS MOYEN DU CANAL.

L'intervention est faite sous anesthésie de base associée à une anesthésietronculaire du lingual, le patient en position assise. La partie moyenne de lalangue est refoulée du côté opposé au calcul.Au bistouri électrique, section de la muqueuse au dessus du canal. L'incisioncommence un centimètre en arrière de l'ostium et se prolonge en arrière de lalocalisation présumée du calcul.Le calcul est disséqué aux ciseaux et isolé du tissu cellulaire et des îlotsglandulaires. Si la dissection est difficile, le canal est repéré à sa partieantérieure et un fil est passé sous sa paroi inférieure; sa traction simplifie ladissection.Le calcul est repéré (par la déformation du canal, changement de couleur) et lecanal est incisé à son niveau. Lorsque le calcul est visible, il est expulsé à lacurette passé en arrière de lui. Là encore, un flot de salive purulent suitl'ablation du calcul.Deux point de suture rapprochent, lâchement, les lèvres de l'incision.Dans les suites, les antibiotiques sont inutiles, des bains de bouche après lesrepas éliminent les débris alimentaires de la plaie. Une dysphagie de quelquesjours est possible.

III 2-3) - LES CACULS DU TIERS POSTERIEUR DU CANAL.

L'incision est difficile du fait de l'étroitesse de la région et du peu de visibilité,due à l'arcade dentaire et à l'ouverture buccale souvent limitée.La recherche peut être infructueuse et il est nécessaire de prévenir lemalade qu'en ce cas une sous-maxillectomie est nécessaire.L'incision est faite sous anesthésie générale par une sonde d'intubation naso­trachéale, avec un méchage pharyngé peu volumineux Des instruments longs,des écarteurs à lumière froide et surtout un deuxième aide dont la mainrefoule la glande dans la cavité buccale et facilite l'intervention.

A) - L'incision du sillon glosso-mandibulaireest faite après avoir refoulé la partie postérieure de la langue. Elle débute enregard de la 3ème molaire et se poursuit sur 03cm en avant et en dedans vers lebords lingual. Après incision, au bistouri électrique, les ciseaux moussesdilacèrent le tissu cellulaire sous-muqueux pour découvrir le nerf lingual: c'estun cordon blanchâtre qui se dirige en avant et en dedans de la table interne de lamandibule. Sa dissection est poursuivie jusqu'à son avec le croisement canal dewharton. Le canal, plus petit que nerf, est plus sagittal et sur un plan supérieur.Une fois la libération canal- nerf réalisée (elle n'est pas toujours facile), le nerfest attiré en dehors par un écarteur et le canal est soulevé par un lac.

B) - Ablation du calcul

La dissection du canal est poursuivie vers l'arrière ~ en passant au ras de sa facesupérieure.« En associant l'écartement de la base de la langue, la traction sur le canal et lerefoulement intrabuccal de la glande, on amène la portion supéro-interne de laglande au-dessus du muscle mylo-hyoïdien. Le calcul est repéré, dilatationjaunâtre, dure à la palpation. L'incision est faite dans l'angle formé et sonprolongement en dehors (LAUDENBACH).»Une fois le calcul vu, extirpé avec une curette placée en arrière de lui ~ cettedernière permettrait de plus d'explorer la partie verticale du canal et d'extraireles calculs du bassinet.

1 IV) - COMPLICATIONS GENERALES DESSUBMANDIBULECTOMIES ET DES TAILLES DE CALCULS

En dehors des lésions du nerf lingual, objet de notre étude, nous rappellerons lescomplications rencontrées au cours de ces interventions.

IV-I) - COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES

- La séparation de canal et du nerf est difficile: après avoir repéré le canal à sapartie antérieure, on incise longitudinalement sa paroi supérieure jusqu'à ladécouverte du calcul.

- Le calcul n'a pas été trouvé: pas de recherche à l'aveugle mais stripping ducanal. Le canal est sectionné entre deux ligatures, dans sa partie dégagé laplus postérieure. Puis une incision circonscrit l'ostium et le dégagepériphériquement sur un centimètre. Une pince saisie cette extrémité, la tendet on réalise une dissection sous-muqueuse ducanal jusqu'à ligaturepostérieure. L'extirpation du canal est alors facile. On change d'instnlment etpar sous-mandibulectomie on enlève la glande et la partie proximale ducanal.

Dans tous les cas, une sous-mandibulectomie est réalisée et une radiographie dela pièce opératoire est nécessaire pour contrôler que tous les calculs sontenlevés.

IV-2) - COMPLICATIONS POST-OPERATOIRES

Al - DANS LES TAILLES DU WHARTONC'est essentiellement l'apparition, au bout de quelques semaines ou mois, denouvelles crises de « coliques salivaires» qui peuvent être dues:

1) - à un calcul oublié qui sera décelé par la radiographie (occ1usal). Sarecherche est souvent difficile;- la réapparition d'un gonflement, d'une tuméfaction ou d'une infectionglandulaire2) - à une sténose du canal, visible sur la sialographie. Le plus souvent, lesdouleurs disparaissent en quelques mois. Sinon, selon le siège de la sténose, ilfaudra procéder à une Whartonstomie ou à une submandibulectomie.3) - à des calculs résiduels. Ils sont révélées par des épisodes infectieux.

4) - les faux kystes du plancher et hématome apparus après suture duplancher

B) - LORS DES SUBMANDIBULECTOMIES

Les complications nombreuses peuvent être mineures et passagères ou sévères etdéfinitives.

1) - LES COJVIPLICATIONS PRECOCES

1-1) Hématome de la loge submandibulaire, malgré la mise en place d'undrain aspiratif de Redon.

1-2) - Parésie du rameau mentonnier du VII

1-3) - Dysesthésies du nerf lingual

1-4) - La section du nerf lingual. Elle laisse des séquelles importantes:paresthésie, maladresse linguale, troubles du goût.1-5) - Fistules salivaires dans les submandibulites lithiasiques chroniques avecd'importantes adhérences au pôle inférieur de la parotide.

2) - LES COMPLICATIONS TARDIVES

2-1) - Abcès du plancher buccal dans les cas où le calcul est resté dans lemoignon du canal de Wharton.2-2) - Autres complications:Douleur résiduelle, cicatrices disgracieuses, dépression de la logesubmandibulaire.

v - PRESENTATION DE L'OBSERVATION EXPERTALE

tv-l) - EXPOSE DES FAITSI

V-l-l) - DECLARATION DU PATIENT (Novembre 1986)

Monsieur. B. né le 10 Mai 1960 , a consulté le Docteur M pour l'extraction de ladent de sagesse inférieure droite (48), suivant l'indication d'un médecin au vud'une radiographie panoramique du 14 - mars 1986. En cours de consultation, ilsignale la présence d'un calcul du plancher buccal droit.Monsieur M. propose d'en faire l'exérèse dans le même temps que l'extractiondentaire sous anesthésie générale.Une hospitalisation est prévue pour 48 heures avec un arrêt de travail prévisibled'une semaine (la guérison devrait être acquise en 08 jours). Ce protocole estaccepté par Monsieur B.Le 1er juin 1986 Monsieur B est hospitalisé et opéré le 02 juin 1986 sousanesthésie générale avec une intubation.L'extraction de la dent de sagesse a été réalisée sans une difficulté, selon unetechnique simple, classique.Concernant le calcul les suites per - opératoire se sont compliquées par unsaignement continu du plancher dès l'incision de la muqueuse pelvienne.Ces difficultés d'hémostase ont conduit le Docteur M. à suspendre l'interventionau bout de quelques minutes.Les suites immédiates, grevées d'un saignement buccal dans l'après-midi, anécessité dans la soirée du même jour une ré - intervention sous anesthésiegénérale avec une intubation qui a pennis de faire une hémostase convenable.Au cours de ces différentes interventions l'on ne sait pas si le calcul a pu êtreextrait.La sortie de la clinique du patient intervient le 03 juin avec une ordonnancecomprenant des antalgiques, des anti-inflammatoires et du TüTAPEN.La semaine suivante, il re'ste alité à domicile du fait de la présence de douleurs àla déglutition, d'une tuméfaction de toute la joue étendue au cou du côté droit. Etune gêne importante de la langue.

Le 04 juin 1986, il consulte le Docteur R. qui fait trois radiographies occlusaleslesquelles révèlent une opacité calculeuse du plancher buccal postérieur droit.De nouvelles consultations sont nécessaires le 03 juillet où une nouvelleradiographie confinne la présence et la persistance du calcul, et le 12 juillet,avec prescription d'une ordonnance d'antibiotiques et d'anti-inflammatoires.

Une nouvelle intervention de "une sous-maxillectomie", programmée le 08août 1986 est reportée au 12 août 1986 du fait de l'existence d'une suppurationdu plancher buccal (épisode infectieux).Hospitalisé le Il août 1986, de nouvelles radiographies (occlusales) montrent laprésence et la persistance d'un calcul de siège postérieur. la sous-maxillectomie

est réalisée le12 août 1986. la sortie intervenue le lendemain (13 août 1986) avecune ordonnance de lOSACINE.A la suite de cette intervention le patient constata une amélioration de son étatde santé.Fin août et début septembre, le patient constate l'existence d'une nouvellesuppuration du plancher buccal. Cette nouvelle situation a occasionné denouvelles consultations auprès du Docteur R. jusqu'à l'expulsion d'un petitfragment de calcul par la muqueuse du plancher avec disparition défmitive desincidents infectieux.

V-2) - DOLEANCES DU PATIENT (Novembre 1986)

Monsieur B.J. se plaint :- de l'entrave portée à son travail avec comme corollairedu 02 juin à fin juin 1986 une absence d'activité professionnelle,puis d'une activité à quart temps de juillet jusqu'au Il août, avec un arrêtnouveau du Il août jusqu'à fin août 1986ensuite une activité à mi-temps en septembre et une reprise de travail à pleintemps début octobre 1986 avec un changement de poste souhaité (par le patient)

- de la durée 03 mois du traitement (anti-infectieux, anti-inflammatoires etantalgiques).

Des douleurs cervicales et du plancher buccal qu'il a ressenti pendant despremières semaines

- actuellement de fourmillements dans la moitié droite de la langue avecégalement une gêne importante et continuelle dans la partie postérieure droitede la bouche.

En complément des déclarations de Monsieur B.l., le Docteur L. qui l'assistait- a précisé qu'aucune n'avait été produite, car les doubles sont perdues et que

Monsieur B.l. n'a pu obtenir les originaux des ordonnances auprès de sécuritésociale.

- A remis le compte rendu opératoire établi par le Docteur R. laquelle stipulait:"Intervention du 12 août 1986: anesthésie générale:1)- sous-maxillectomie droite: inclusion dans le pli du cou, dissection intra­capsulaire, ablation après ligature des vaisseaux faciaux.2)- Libération du nerf lingual qui est difficile a voir; sa morphologie est altérée;ce qui en reste est difficilement libéré d'un paquet d'adhérence.3)- Sutures catgut 000 + Ethicrin 000, sur drain aspiratif."

V-3) - DOLEANCES COMPLEMENTAIRES DU PATIENT (Novembre1991)

Monsieur B. se plaint de douleurs persistantes, à type de picotements dansl'épaisseur du bord droit de la langue, irradient vers la pointe de la langue,exacerbées par les aliments acides et non calmées par la vitaminothérapie Bprescrite durant un temps.

Monsieur B. signale l'existence d'un "ganglion sous - angulo - mandibulairedroit douloureux qui serait à éclipse (c'est-à-dire perceptible épisodiquement).Ce ganglion serait en rapport avec un problème dentaire après avoir pris l'avisdu Docteur D. stomatologiste.Monsieur B. reproche toujours au Docteur M.- l'absence de radiographie avant l'intervention du 2 juin 1986,- le fait qu'il n'ait pas pu affinner que le calcul ait été totalement retiré ou

encore était en place,- que tous les moyens n'aient été mis en œuvre pour empêcher la migration du

calcul vers l'arrière comme par exemple, placer de deux pinces part et d'autredu calcul,

- et enfin le temps qu'il a mis pour se remettre de cette intervention.

V-4) - DECLARATION DU DOCTEUR M.(Novembre 1986)

Le Docteur M. déclare avoir procédé le 2 juin 1986 à l'extraction sans problèmeparticulier de la dent 48, puis à l'ablation d'un calcul oblong, situé dans la partieantérieure du canal du Wharton, près de l'ostium, à peu près de la taille d'un"pépin de citron".Il s'est heurté malheureusement dès l'incision de la muqueuse du plancher buccalà un saignement. Devant les difficultés d'hémostase il suspend l'intervention aubout d'une dizàine de minutes. Il est impossible de dire si le calcul ou une partiedu calcul a été expulsé car ce dernier a filé vers l'arrière..Une reprise du saignement du plancher buccal en fin d'après-midi conduit à uneseconde intervention sous anesthésie générale qui permet cette fois unehémostase convenable.Le 3 juin 1986, le Docteur M accepte que Monsieur B. regagne son domicile,s'étant assuré que son patient, en bon état général, bénéficiera d'une aidemédicale à domicile si un incident se manifeste.Le Docteur M, contacté au téléphone le 4 juin par Monsieur B. qui s'inquiète desdouleurs dues à une alvéolite, propose à celui-ci de le revoir dès que possiblesans attendre le 9 juin comme convenu. Celui-ci décline l'offre et n'honored'ailleurs pas le rendez-vous du 9 juin 1986.

Dès le 4 juin, Monsieur B. consulte le Docteur R. qui porte le diagnosticd'alvéolite sur 48.Ce dernier dans un courrier infonne son confrère de la façonsuivante:"j'ai revu à plusieurs reprises votre patient, Monsieur B. qui souffrait:de colique salivaires au niveau de la glande sous-maxillaire droite,d'une anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue droite,d'une alvéolite au niveau de 48. Cette alvéolite est maintenant bien terminée;persistent les douleurs névralgiques au niveau de la langue pour laquelle je l'aimis sous traitement intensif de vitamine B. Je le reverrai lorsque son planchersera bien réassoupli pour une sous-maxillectomie droite le 8 août. En effet, lapersistance d'un calcul au niveau du bassinet de la glande explique aisément lescoliques salivaires dont il se plaint. Je tenais à vous mettre au courant étantdonné qu'il s'agit de l'un de vos patients."En complément Monsieur M. insiste sur le fait qu'il

ne voyait pas l'utilité de faire une radiographie avant l'intervention en raisonde la taille et du siège antérieur du calcul, et une sialographie n'aurait servi àfIen;

- n'a pas déclaré avoir retiré le calcul tout en sachant qu'au cours del'intervention il n'a retiré qu'une partie.

V-5) - DECLARARATION COMPLEMENTAIRE DU DOCTEURM.(Novembre 1991)

Il précise- que la réintervention au soir du 2 juin 1986 avait pour unique objectif de

faire l'hémostase et en aucune façon de chercher à retrouver le calculqu'il a tout fait en dépit de l'hémorragie pour essayer de localiser le calcul etd'en assurer l'ablation; mais il lui parut déraisonnable de poursuivrel'intervention première au-delà de 10 minutes environs, estimant que leproblème hémorragique devait être régler avant tout. C'est pourquoi il luiétait impossible de savoir si le calcul avait pu s'éliminer en totalité ou enpartie, à l'occasion de l'aspiration qu'il devait utiliser;qu'il n'a rien prétendu auprès de Monsieur B.;qu'il comptait bien, le 9 juin 1986, par le moyen d'une radiographie (occlusal)pour voir ce qu'il en était de la présence ou non du calcul, mais il ne revit pasle patient.

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V-6) - ETAT ANTERIEUR

Aucun antécédent en particulier stomatologique n'est noté: (c'est-à-dire aucuneaffection médicale ou. chirurgicale, ayant intéressé les régions buccales oucervicales).

V-7) - ETAT ACTUEL =EXAMEN

L'examen exobuccal montre:- une morphologie faciale d'ensemble harmonieuse et symétrique de face et de

profil~

- dans la région cervicale droite, à 40-50 mm, une cicatrice de 40 mm de longet 2 mm de large, dissimulée dans un pli du cou, blanche, lisse et sansinduration sous-jacente.

- Une petite zone d'hypoesthésie - 1cm2 - siégeant sur la peau du menton, àdroite à l'aplomb du bord inférieur de la mandibule.

L'examen endobuccal:- l'ouverture buccale est ample, symétrique et non douloureuse,

la denture est en bon état, et les dents saines ou traitées; l'occlusion dentaireest physiologique.la muqueuse du plancher buccal à droite, souple et non douloureuse, porteune cicatrice très fine, d'environ 40 mm de long, oblique en arrière et endehors, selon la direction habituelle du canal de Wharton;la région de la dent de sagesse inférieure droite est indolore et cicatrisée;l'exploration de la sensibilité de la muqueuse buccale révèle une zoned'hypoesthésie, avec des dysesthésies sur 3 cm2 environ, sur l'hemi-Ianguedroite dans sa partie antérieure. Le reste de la langue présente une sensibiliténormale.L'orifice buccal est symétrique: il n'y a pas d'altération de la fonction motricedu facial.La palpation du plancher buccal est douloureuse, en limite toute postérieure,droite du plancher, montre une légère induration.

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V-8) - RADIOGRAPHIES FOURNIES

14 mars 1986, avant la première intervention,- montre les maxillaires et les dents dont la dent de sagesse inférieure droite

(48) en désinclusion sous-muqueuse, faiblement oblique. Les racines sontglobuleuses et les apex à distance du canal dentaire,

- n'objective pas de calcul (car ce film est techniquement inadapté pourdépister une lithiase salivaire.

4 juin 1986 montrent:- l'absence de 48 au niveau de son alvéole dont les contours sont normalement

visibles et sans aucune anomalies;- une opacité ovalaire, aux contours réguliers, au pourtour plus dense que le

centre correspondant à un gros calcul de siège postérieur (sur film occlusalpostérieur)

3 juillet 1986 (films occlusaux) fournissent des renseignements totalementsuperposables aux précédents.

12 juillet 1986 (films occlusaux) montrent une opacité calculeuse dans leplancher buccal antérieur, se projetant en dehors de la deuxième molaireinférieure droite.

Dujour de l'expertise (films occlusaux) ne montrent pas d'opacité résiduelle auniveau du plancher.

V-9) - DISCUSSION

L'expert a recueilli tous les renseignements permettant d'apprécier:

L'état antérieur du patient, concernant l'anesthésie douloureuse du nerf lingualdroit. Il est bien établi qu'il n'existe aucune affection médicale ou chirurgicaleayant portée sur les régions cervicale et surtout buccale; et par conséquentaucune anesthésie du nerf lingual.

Les indications de l'intervention à savoir l'extraction de 48 et surtout l'exérèse ducalcul du Wharton droit sont-elles discutables?

L'indication de l'extraction de la dent de sagesse inférieure droite n'est pasdiscutable: la position de 48, en désinclusion.L'indication de la taille du calcul du canal de Wharton dans le même tempsopératoire souffre d'aucune ambiguïté

i4L..i4E=..SQ!t!!&D1$!:&l&!!iU!!3tCNIiiia.

1. RESPONSABLE MEDICALE

Au vu de tous les renseignements recueillis, l'EXPERTrecherche des causes de l'état actuel et appréciation de la responsabilitééventuelle du praticien en précisant la nature: fautes, manquement, imprudence,accidents prévisiblesTrois reproches s ont été fonnulées par Monsieur B.

• L'absence de radiographie, mettant en évidence le calcul avantl'intervention.

Il est certain que cet examen est généralement pratiqué pour s'assurer de l'unicitéde la lithiase. Dans le cas présent où le calcul, cet examen n'aurait pas modifié ledéroulement de l'intervention, ni évité ses complications. Cette carence est doncsans rapport avec le dommage.

• Le calcul n'a pas été coincé entre deux pinces.Cela ne fait pas partie des techniques chirurgicales nonnalement admises.L'utilisation des pinces qui prennent en même temps la muqueuse, les tissussous-jacents, sans certitude de saisir le canal de Wharton, mobile dans les planssous-jacents, est une méthode aveugle qui peu utilisé chirurgicalement. Elle nedonne aucune certitude quant à la mobilisation secondaire du calcul.

• Le traitement de la taille du calcul et de l'hémorragie:La première intervention du 2 juin 1986, s'est déroulée en deux parties:- la première a permis l'extraction chirurgicale de la dent de sagesse inférieure

droite incluse et s'est déroulé sans difficulté.La seconde partie devait permettre l'ablation du calcul situé dans la partieantérieure du canal de Wharton. Le but de ce temps opératoire a étécompromis par une hémorragie.Dès la première incision s'est déclenchée une hémorragie. Celle-ci n'a pu êtremaîtrisée, mais malgré l'absence de visibilité qu'elle a entraînée, le DocteurM. a poursuivi la dissection en arrière à la recherche du calcul quimanifestement avait migré vers la partie postérieure du canal.Il apparaît nettement que l'hémorragie a diminué la visibilité nécessaire àl'abord chirurgical d'une région difficilement accessible. L'absence demaîtrise de l'hémostase est ainsi la cause d'une dissection hasardeuse du canalde Wharton là où il est sous - croisé par le nerf lingual.Ceci est la cause des blessures du nerf lingual et des séquelles sensitivesactuelles. Il est à noter que ces séquelles sensitives sont apparues avant laseconde intervention de sous - maxillectomie.Cette hémostase était réalisable. 11 ne s'agissait pas en effet d'une hémorragiecapillaire, diffuse, en nappe, difficilement coercible, mais plutôt d'une

hémorragie à partir d'un vaisseau plus important, ce qui confirme la récidivede l'hémorragie dans l'après-midi, qui a nécessité une nouvelle hémostase parsuture.Ces difficultés sont courantes et communes dans la chirurgie du canal deWharton. Leur maîtrise nécessite une expérience de la chirurgie des partiesmolles différentes de la chirurgie osseuse et dentaire pratiquées pluscommunément sans doute par le Docteur M. Face à ces difficultés, il n'a paspu opposer une chirurgie réglée, entreprenant alors une dissection hasardeusequi ne peut être qualifiée de conforme aux données acquises de la sciencechirurgicale.Il est cependant noté que face à ces difficultés et compte - tenu de sonexpérience, le Docteur M.• a donné des soins attentifs et consciencieux (revenant l'après-midi du 2

juin lors de la récidive hémorragique et ne laissant sortir son patient le 3juin qu'après s'être assuré d'un suivi médical à son domicile.).[responsabilité civile]

• a normalement et dès le début informé son patient des difficultésrencontrées et de la possibilité de la persistance de la lithiase. Le patientdans ces déclarations a confirmé avoir été informé dès le premier jour etavant la seconde intervention.

La non concordance, remarque fait par le conseil assistant Monsieur B., entrele compte rendu opératoire et le mémos du Docteur M sur la certitude oul'incertitude de cette persistance lithiasique ne modifie en rien la qualité del'information donnée oralement à son patient.

L'expert conclu que si le Docteur M. a donné soins attentifs et consciencieux:• les accidents mécaniques de "coliques salivaires" notées par le Docteur R.,

puis les accidents infectieux qui se sont à l'époque produits sont en relationdirectes et certaines avec ce temps opératoire.

• les gestes chirqrgicaux effectués face à une complication hémorragique nepeuvent être qualifier de conforme aux acquises de la science en matièrechirurgicale.

En définitive, la responsabilité du Docteur M. est engagée.

1. SEQUELLES PHYSIOLOGIQUES ACTUELLES

La détennination de l'état actuel, notamment la sensibilité linguale, repose lesconstatations de l'examen clinique:• hypoesthésie avec des dysesthésies persistantes de l'hémi-Iangue antérieure

droite avec diminution de la surface de 3 à 2 cm2 (séquelles d'une anesthésiedouloureuse constatée après l'intervention du 2 juin 1986)

• gêne "pennanente", persistante dans la zone du plancher buccal postérieurqui est indurée;

• hypoesthésie mentonnière droite (ayant disparu secondairement)

2. L'ETAT ACTUEL EST-IL STABILISE OU EST-IL SUSCEPTIBLEDE MODIFICATIONS?

L'état actuel est celui d'une guérison et les séquelles actuelles sont relationdirecte et certaines avec les interventions du 2 juin 1986.Toutefois, tenant compte de la gène effective ressentie par Monsieur B. de puisla date de la première intervention jusqu'à ces derniers mois, l'expert propose:• Une durée de l'INCAPACITE TEMPORAIRE PARTIELLE à 50 % pour une

période de 1 mois et 08 jours.• Date de CONSOLIDATION fixée au 1er octobre 1986.• Préjudice lié au titre de la douleur: modéré à moyen compte tenu des ré-

interventions• Préjudice esthétique: très léger.Incapacité Pennanente Partielle est évaluée à 20/0, compte tenu d'une possibilitéd'amélioration dans les six à douze mois à venir.

VI) - ANALYSE COMMENTAIRES

La détennination des différentes responsabilités dans la survenue de"l'anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue droit et des séquelles" par atteinte dunerf lingual consistera à démontrer l'imputabilité de cette complication graverencontré aux différents traitements chirurgicaux reçu par ce patient en tenantcompte de l'état antérieur indenme de tous antécédents médicaux et chirurgicauxstomatologiques.Nous allons rechercher par la même occasion, l'existence ou non laresponsabilité médicale au cours de ces différentes interventions.

[1 1) - L'IMPUTABILITEI

Tenter de détenniner l'imputabilité d'un acte médicale c'est analysersuccessivement les 7 critères définis par Muller et Cordonnier (KÜFFI).

A) - LA VRAISEMBLANCE SCIENTIFIQUE

Il n'y a aucun doute pour ce critère. La taille du canal de Wharton peut causerune lésion du nerf lingual; cela est fonction du siège du calcul lithiasique.(tellequ'elle a été pratiqué)

Les complications neurologiques de la chirurgie de la glande submandibulaireet du plancher buccal (par voie cutanée et par voie endobuccale) sont égalementconnues depuis très longtemps. Elles sont redoutées lors de la chirurgie de lalithiase submandibulaire postérieures dites du "bassinet" ou glandulaires. Cesont des atteintes qui sont rares lorsque ces interventions sont bien réglées.

LAUDENBACH, un des promoteurs de cette technique en France, aprèsDELAIRE et VAILLANT, c'est-à-dire la taille du calcul du canal de Wharton desiège postérieur par voie buccale, écrit a ce sujet: " les bons résultats de la tailledu bassinet ne peuvent être obtenus que sous anesthésie générale,éventuellement avec deux aides, le rôle d'une cinquième main" sous-maxillaire"pouvant être décisif dans l'incision du bassinet".

Bl - LA CERTITUDE DU DIAGNOSTIC

La lésion du nerf lingual, traduite au début par une anesthésie douloureuse etconstatée par le Docteur R. Cette lésion nerveuse se traduisait dans le compterendu opératoire du Docteur R. sous fonne d'abord "d'une difficulté de libérationdu nerf lingual avec une altération de sa morphologie".

Cl - INTEGRITE PREALABLE DE LA REGION OU DE LA FONCTIONATTEINTE

Si fonction sensitive du nerf lingual était normale avant la survenue del'anesthésie douloureuse on peut noter qu'avant ces intervention l'existence d'unelithiase submandibulaire et qu'entre les deux interventions l'existence de troiséléments qui ont perturbés l'intégrité du plancher buccal ce sont:- l'hémorragie du plancher buccal qui entraîné une dissection hasardeuse;- des coliques salivaires signe de la persistance de la lithiase de la glande

submandibulaire;- des névralgies de l'hémi-Iangue droite avec anesthésie.

L'existence de cet état antérieur sans anesthésie douloureuse de l'hémi-Ianguedémontre l'absence de l'intégrité de la région du plancher buccal et de la glandesubmandibulaire.

Dl - LA CONCORDANCE DE SIEGE

Elle est facile à démontrer dans le cas de notre patient. La chirurgie s'exerçantdirectement sur le plancher buccal et la lésion du nerf lingual, une descomplications de la chirurgie de la glande submandibulaire et la taille d'un calculdu bassinet ont été décrite dans l'observation médicale et par plusieurs auteurs(COUMEL, GOUDAL, .VAILLANT)

El - LE DELAI D'APPARITION DES TROUBLES

"L'anesthésie douloureuse de l'hémi-Iangue droite" est apparue quelques joursplus tard après la première 'intervention."L'hypoesthésie avec dysesthésies de l'hémi-Iangue antérieure droite et la gènepennanente ressentie dans l'épaisseur du plancher buccal postérieur droit etdiscrètement indurée" sont apparus 5 mois après la première intervention.

Fl - LA CONTINUITE EVOLUTIVE

Les délais constatés entres les deux interventions et les troubles sensitifs parlésion du nerf lingual entre dans les limites décrites par la littérature(CHIKHANI, COUMEL, GOUDAL) .

G) - LA REALITE DU TRAUMATISMEIl n'y a aucun doute sur la réalité du traumatisme chirurgical sur le nerf lingual.Le compte rendu opératoire du Docteur R. et la dissection hasardeuse effectuéepar le Docteur M. en sont la preuve.

IVI2 LE LIEN DE CAUSALITEI

La recherche du lien de causalité revient à l'analyse de trois caractéristiques:- le lien est-il certain ou hypothétique?- Le lien est-il direct ou indirect?- Le lien est-il total ou partiel?

Al - LE LIEN EST-IL CERTAIN OU HYPYTHETIQUE?

Dans le rapport d'expertise l'expert souligne qu'il est apparu, lors de l'ablation ducalcul dans la partie antérieure du canal de Wharton, une complicationhémorragique dès l'incision muqueuse en per - opératoire.La survenue de la lésion du nerf lingual avec altération de la sensibilité del'hémi-Iangue droite est de façon certaine liée à dissection aveugle faite danscette région provoqué par l'hémorragie

Bl - LE LIEN EST-IL DIRECT OU INDIRECT

On peut parler de lien direct entre la blessure du nerf lingual et les séquellesactuelles et cette dissection hasardeuse du canal de Wharton effectué par leDocteur M. dans sa portion où il sous - croisé par le nerf.

Cl - LE LIEN EST-IL TOTAL OU PARTIEL?

La survenue de troubles sensitifs à type d'hypoesthésie avec dysesthésies del'hémi-Iangue droite survenus 05 mois après la première interventionchirurgicale sur le canal de Wharton droit siège d'un calcul sans existence d'unétat antérieur préalable ne souffre d'aucune discussion.

Cependant la détermination du lien total ou partiel des interventionschirurgicales par rapport aux séquelles observées se fera en donnant une réponseaux trois questions qui constituent la tryptique de l'état antérieur:- quelle aurait été l'évolution de l'accident sans l'état antérieur?- Quelle aurait été l'évolution de l'état antérieur sans l'accident?- Quelle a été l'évolution du complexe état antérieur - accident?

1) - Quelle aurait été l'évolution de l'accident sans l'état antérieur?

La taille d'un calcul du canal de Wharton de siège antérieur a entraîné unehémorragie survenue après incision muqueuse buccale, avec migration du calculdans le bassinet, (complication rapportée par certains auteurs ( GOUDAL)comme commune dans la chirurgie du canal de Wharton.2) - Quelle aurait été l'évolution de l'état antérieur sans l'accident?

Les accidents mécaniques de " coliques salivaires", les accidents infectieux auniveau du plancher buccal notés au mois de juin 1986 par le Docteur R, aurait puconstituer l'évolution de cette lithiase du Wharton. Cette situation sera traitée pardes antibiotiques. Autre évolution set que cette lithiase aurait pu rester latenteLe risque d'évolution vers les troubles sensitifs dans le territoire du nerf lingualn'existerait pas en raison de l'évolution possible du calcul à son propre compte.

3) - Quelle aurait été l'évolution du complexe état antérieur - accident?

L'évolution de tous ces éléments confondus a été la survenue de séquellessensitives actuelles (hypoesthésies avec dysesthésies de l'hémi-Iangue droite) parblessure du nerf lingual sur venues lors d'une dissection hasardeuse du canal deWharton là où il sous - croise celui-ci.Toutes ces séquelles actuelles sont imputables aux actes, et ont un lien certain etdirecte avec les interventions, du 2 juin 1986.

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VII - RESPONSABILITE MEDICALE. ASPECTS JURIDIQUES- CIVIL& PENAL

VII-l) - LA NATURE DE LA RESPONSABILITE MEDICALE

La détennination de la responsabilité dépend de la nature de la règle en cause etdu type de spécialité médicale.(VAYRE). Tous les arrêts des cours suprêmes(Cour de cassation et conseil d'état) rendus entre 1984 et 1992 relatif à la"responsabilité médicale" ont été analysés systématiquement. Cette étude apennis de constater qu'il existe une différence entre les arrêts de la cour de lacassation et du conseil d'état qui tient à l'objet même du procès:- dans le premier cas c'est l'activité d'un individu mise en cause dans sa pratiquequi est en jeu,- tandis que le second cas on examine les défaillances de éventuelles defonctionnement d'une structure.

Aussi, bien que, que le secteur, dans le secteur public de la médecine ,lesdommages subis par un patient soient le fait de personnes, l'objet du jugementn'est pas la même:- c'est soit la prestation promise (responsabilité_civile),- soit le comportement d'un professionnel de la santé (responsabilité pénale),- soit le fonctionnement du service (responsabilité administrative)

Le droit de la responsabilité médicale n'est pas univoque, car la distinctionfrançaise entre le secteur privé relevant du droit civil et le secteur public relevantdu droit administratif crée un problème préalable de compétence aussi complexequ'irritant.

VII-2) - LA RESPONSABILITE NIEDICALE JUDICIAIRE

Les tribunaux judiciaires sont notamment compétents pour juger laresponsabilité pénale de tous les médecins, quel que soit leur statut, de laresponsabilité civile des libéraux, de celle des médecins hospitaliers dans lecadre leur "secteur privé".

VII-2-l) - LA RESPONSABILITE PENALE DES MEDECINS

Il faut normalement distinguerla responsa bilité civile dont l'objet est indemniser les dommages subis par lavictime, etla responsabilité pénale est de punir le coupable d'un comportementdélictueux. Cependant cette dualité fondamentale de fonction des deux ordres deresponsabilité est totalement occultée par la théorie de l'unité des fautes civileset pénales. Nous- nous étendrons plus la responsabilité des médecins libéraux

Al - La théorie de l'unité des fautes civiles et pénale

Depuis les arrêt du 18 décembre 1912, la cours de cassation estime que la fautepénale se confond avec le faute avec quasi-délictuelle civile: c'est le principe de"l'unité des fautes civiles et pénales" dans le domaine des infractionsd'imprudence.La solidarité de prescriptions civiles et pénales a été aboli par une loi du 23décembre 1980 dissociant les prescriptions ( article 10, Code de procédurepénale).

Le problème posé est de savoir s'il y a identité entre la ''faute civile " la faute laplus légère qui fonde le droit de la réparation de la victime sur le terraindélictuel (des art. 1382-1383 du Code. civiL) ou contractuel des obligation demoyens, et la "faute pénale" qui fonde (les art.221-6 et 221-7 du nouveau Codepénal), lorsqu'il y a blessures ou décès d'autrui causés par maladresse,imprudence, inattention, négligence ou inobservation des règlements.

B) - L'objet de la responsabilité pénale du médecin

La responsabilité pénale a pour fonction de prévenir et de punir uncomportement antisocial. Elle s'applique à tous médecins du secteur public et dusecteur privé. Parmi les infractions que sont susceptibles de commettre lesmédecins dans l'exercice de leurs fonction, on peut citer notamment:- les atteintes involontaires à la vie (homicide involontaire, art.319, ancien codepénal) ct Art. 221-6 et 221-7 N.CP.

- les atteintes involontaires à l'intégrité de la personne (coups et blessuresinvolontaires, art. 320, ancien code pénal) ct Art. 222-19 et 222-20 N.CP.:pour les personnes physiques.

- l'omission de porter secours à personne en danger (Art. 223-6 N.C.P.)

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- a mise en danger de la personne. Art. 223, al. let 2 N.C.P.

les autres infractions pénales encourues par les médecins. On se contentera deles évoquer:- l'euthanasie (art. 221-1, N.C.P.),- l'avortement illicite (art. 317, N.C.P.)- l'expérimentation illicite sur la personne humaine (art.209-19 s. C. santé

pub.)voire les blessures volontaires (art.309, C pénale. )

VII-2-2) - LA RESPONSABILITE CIVILE DES MEDECINS LIBERAUX.

Elle est gouvernée par la logique du contrat. Un médecin sera juge s'il n'a pasexécuté son obligation contractuelle. Cela implique que le juge examinel'exécution de sa prestation par rapport à ce qui avait promis.Dans ce cas la Cour de cassation rappelle toujours que l'obligation qui pèse surle médecin est obligation de moyens et non de résultat, autrement dit saresponsabilité ne sera engagée que si les soins fournis au patient n'ont été niattentifs, ni consciencieux et non parce qu'il n'a pu obtenir la guérison.

A) - Principe: la nature contractuelle de la responsabilité médicale.

L'arrêt fondateur de la responsabilité médicale est celui rendu le 20 mai 1936 parla chambre civile de la cour de cassation (arrêt Mercier) aux termes duquel"Il se/orme entre et son médecin un véritable contrat ... et la violation mêmeinvolontaire de cette obligation contractuelle est sanctionnée par uneresponsabilité de même nature, également contractuelle".

B) - La nature délictuelle de la responsabilité médicale.

Elle relève de deux situations différentes.- l absence de contrat, faute d'accord de volonté, relègue la responsabilité dumédecin dans le domaine du délictuel, notamment en cas de soins donnés enurgence à une personne inconsciente ou incapable.

- la déqualification contractuelle devant les juridictions répressives:La pratique des juridictions répressives, lorsqu'elles connaissent l'action civileen réparation d'un dommage résultant d'une infraction, qualifient laresponsabilité encourue de "délictuelle" même si elle est fondée sur dommagecausé à un contractant du fait de la mauvaise exécution des obligationscontractue11es.

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VII-2-3) - LA REPONSABILITE ADMINISTRATIVE

C'est celle de l'hôpital public; elle est fondé soit sur la faute médicale, soit sur lafaute de service. Si l'abandon de la faute lourde a été proposé par le conseild'état, la spécificité de la faute médicale est maintenue, liée à la spécificité del'activité médicale au.sein de l'hôpital.Aussi, bien que le comportement de professionnels de santé soit à l'origine del'accident, il n'est pas exactement en tant que tel, mais seulement de manièreindirecte comme constituant une défaillance du service public hospitalier.

VII-3) - LE PRINCIPE DE LA RESPONSABILITE SUBJECTIVE POURFAUTE MEDICALE.

A) - Le principe de la responsabilité pour faute médicale.

Pendant des siècles, le médecin, peu éclairé par des balbutiements d'une sciencenaissante, n'était guère que le compatissant de la souffrance humaine: sonimpuissance avait pour corollaire sa totale immunité; cependant un arrêt de laCour de cassation du 18 juin 1835 reconnaissait pour la première fois le principed'une responsabilité médicale, alors délictuelle.Un siècle plus tard, le fameux arrêt Mercier du 20 Mai 1936 définissait lestermes du "contrat médical", désormais source de la responsabilité médicale:" Il se forme entre le médecin et son client un véritable un véritable contratcomportant, pour le praticien, l'engagement sinon bien évidemment de guérirle malade, du moins de lui donner des soins, non pas quelconques... maisconsciencieux, attentifs et réserve faite de circonstances exceptionnelles,conformes aux données acquises de la Science".

Ainsi le contrat médical comporte à la charge du médecin une obligation demoyens et la responsabilité médicale est une responsabilité contractuelle pourfaute.Ce principe jurisprudentiel d'une responsabilité pour faute posé par l'arrêtMercier en 1936 est toujours formellement rappelé par la Cour de cassation, etil constitué les prémices obligées de toute étude doctrinale sur la responsabilitémédicale. L'article 32 du Code de déontologie (D. nO 95-1000 du 6 septembre1995) dispose: " .... le médecin s'engage à assurer personnellement au patientdes soins consciencieux et dévoués, etfondés sur les données acquises de lascience... "

L'existence de la faute est une question de fait qui relève de l'appréciationsouveraine des juges du fond. La jurisprudence est considérable en la matière, etelle permet d'élaborer une typologie des fautes médicales:

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- d'une part les fautes de technique médicale sont établie en confrontant l'actemédical exercé par le médecin à l'état des connaissances scientifiques,

- d'autre part les fautes contre l'humanisme médical relèvent d'unetransgression des devoirs par la déontologie;

Ce double respect des règles scientifiques et déontologiques est commun àl'exercice à l'exercice libéral ou public de la médecine.

B) - Les fautes de technique médicale

" Données acquises " et " Données actuelles " de la science.

L'arrêt Mercier de 1936 faisait référence aux "données acquises" de la sciencemédicale, aujourd'hui la jurisprudence évoque parfois les" données actuelles "de la science, comme si la maturation du progrès scientifique de "l'acquis"cédait la place à l'attrait de l'innovation scientifique" actuelles".La conformité de l'acte médical aux données scientifiques reconnues permet lafaute de diagnostic, la faute dans lechoix thérapeutique, la faute technique dansl'exécution de l'acte médical et la faute de surveillance postopératoire oupsychiatrique.

C) - La faute de diagnostic

La distinction de la faute et de l'erreur du diagnostic revêt pour le médecin uneconnotation morale importante: la faute qualifie le comportement que n'auraitpas eu le paradigme du bonus medicus; en revanche, l'erreur inhérente à lafaillibilité humaine guette le meilleur médecin.

L'obligation qui pèse sur le médecin en la matière de diagnostic demeure uneobligation de moyens et la jurisprudence en la matière sanctionne la faute duméde_cin qui a négligé de recourir aux moyens modernes d'investigation que luifournissent les données de la science médicale.

Pour éviter une telle responsabilité, les médecins ont tendance à ordonnersystématiquement des examens de plus en plus sophistiqués, de plus en pluscoûteux, et parfois inutiles, qui pèsent lourdement sur le budget de la sécuritésociale .. .En revanche l'erreur diagnostic ne constitue pas en elle-même unefaute susceptible d'engager la responsabilité du médecin dès lors qu'il a utiliséLes moyens convenables et en a interprété les résultats conformément auxdonnées acquises de la science.

D) - La faute dans le choix thérapeutique

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La liberté du choix thérapeutique est l'un des principes fondamentaux de lamédecine libérale, inscrit à l'article 8 du Code de déontologie 1995: " Dans leslimites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront cellesqu'il estime les plus appropriées en la circonstances ".

La responsabilité médicale est retenue lorsque le médecin n'a pas fait un choixconforme aux données "acquises " ou " actuelles " de la sciences.

E) - La faute technique

Le diagnostic porté, le choix thérapeutique fait, il reste à mener à bien l'actionthérapeutique envisagée, et c'est là le domaine le plus classique de la faute detechnique médicale; tous les auteurs d'actes thérapeutiques peuvent voir leurresponsabilité personnelle engagée de ce chef. Les exemples de fautestechniques sont multiples, le médecin stomatologiste ou le chirurgien dentistequi fait preuve de négligence ou maladresse dans l'exécution des sois dentairesou port de prothèse.

Exemple: - La faute technique du chirurgien.

Ce sont les chirurgiens qui sont les plus exposés à commettre des fautes dans latechniques opératoire: l'exactitude du geste chirurgical constitue une obligationdéterminée de sécurité évidente.Cette responsabilité ne d'ailleurs cesse pas automatiquement dès la fin del'intervention chirurgicale; elle peut se poursuivre dans la phase postopératoirependant laquelle le chirurgien demeure tenu d'une obligation de surveillance.

VII-4) - LE RISQUE CHIRURGICAL( P. VAYRE)

Il n'y a pas de " petite chirurgie" et tout acte chirurgical comporte un risque.Celui-ci est d'autant plus insupportable pour l'opinion publique et pour lesprofessionnels de la santé que l'intervention incriminée est considérée commebanal, bien que codifié et régulièrement pratiquée par la communautéchirurgicale.La bonne marche d'une intervention chirurgicale dans son environnement pré,per- et post-opératoire, peut-être perturbée par deux circonstances:- évolution naturelle incontournable des lésions pathologiques, fatalité deslimites de la vie;- apparition de complications en rapport avec les modalités diagnostiques etthérapeutiques, qui constitue le risque chirurgical.

L'étiologie de ce risque chirurgical est divisée en deux groupes de faits:

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- Les complications en rapport direct et certain avec une faute de la part dupraticien ou de son équipe, situation parfaitement définie au sens médico-légalselon le droit médical en France.- Les accidents par fait anatomique ou physiopathologiques loco-régional ouà distance du site opératoire au cours ou au décours de l'acte chirurgical, enrelation avec l'intervention sans qu'une faute technique, une erreur d'indicationou un défaut de surveillance puissent être démontrés à l'origine du phénomènesource du dommage. C'est cette circonstance de l'ALEA THERAPEUTIQUEqui soulève les discussion de sa reconnaissance et de son indemnisation,motivant le mécontentement des plaignants et l'agressivité des médias invoquantle corporatisme et " les bavures médicale".

VIII) - LA REPARATION JURIDIQUE

Il ne peut y avoir réparation juridique que lorsqu'une plainte a été déposéeauprès d'un tribunal compétent. Il faut donc que le patient estime qu'il y a eufaute du praticien lors de la taille du canal de Wharton ou lors d'une sousmaxillectomie ou submandibulectomie et que cette faute lui a causé undommage méritant réparation.

Le rôle de l'expert consiste à vérifier et à contrôler la réalité des séquellesalléguées par le patient. Il recherche l'existence d'un lien de causalité entre l'acteopératoire et les troubles observés, et précise s'il y a eu faute ou non au cours del'acte chirurgical. Dans une étape ultime, l'expert est chargé d'évaluer lesdifférents paramètres permettant le calcul de l'indemnisation

Il est à noter qu'en aucun cas l'expert n'est juge, ce n'est qu'un auxilliare dejustice et son expertise aura pour but d'éclairer et d'informer les juges sur lapartie médicale du dossier. La décision appartient au juge.

A) - DIFERENTES POSSIBILITES DE RECOURS DU PLAIGNANT

1) - Selon la nature et le contenu des doléances invoquées

Les différents possibilités juridiques de réparation du plaignant sont:

1-1)- AU CIVIL

a) - Le tribunal d'instance, qui est la juridiction avec un juge unique. Lejuge d'instance statue seul et a un rôle de conciliateur; en cas dedésaccord persistant entre les parties, c'est lui qui juge. Ses attributions

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sont limitées aux affaires personnelles et mobilières lorsque lessommes concernées par le litige ne dépasse 3500FF et 10000 FF enappel

b) Le tribunal de grande instance dont la compétence en matière civiles'étend à toutes les affaires qu'un texte réglementaire spécial n'a pasattribué à Ul?-e autre juridiction. A sa tête on trouve un président quirend des ordonnances sur requête et juge les litiges qui nécessite unesolution rapide par ordonnance de référé.

c) Si le plaignant conteste le jugement rendu, il est en droit de faire appel.Le jugement sera revu par la cour d'appel qui fera une nouvelleinstruction et demandera éventuellement une nouvelle expertise.

d) Si le plaignant n'est toujours pas satisfait, il peut se pourvoir encassation. La Cour de cassation ne juge pas les faits mais seulementles jugements qui lui sont soumis . La question à laquelle peutrépondre la Cour est: le jugement rendu est-il conforme à la loi? Si ouile pourvoir rejeté, sino, l'affaire est renvoyée devant la juridictioncompétente. La Cour de cassation ne juge en aucun ces les faits.

1-2) - AU PENAL

a) Tribunal de police: S l'incapacité de travail ou d'activité personnelle estinférieure à 3 mois.

b) Tribunal correctionnel: si l'incapacité totale de travail dépasse 3 moisc) Cour d'appel: Son rôle est identique à celui de la Cour d'appel au Civil.d) Cour de cassation: Son rôle est identique à celui de la Cour de

cassation au Civil

1-3) - EN DROIT ADMINISTRATIF

Si par exemple la taille du calcul ou la submandibulectomie a été faite en milieuhospitalier, il faut que le patient dépose plaint contre l'hôpital qui prendra encompte cette plainte et traitera avec l'assurance de l'hôpital.Donc en ce qui concerne la taille, l'affaire sera jugée par l'une ou l'autre de cesjuridictions en fonction de la durée de l'incapacité totale de travail qui aura étéentraîné par une faute supposé du praticien.

2) - En fonction du domaine de la faute

2-1) - Faute du domaine du CIVIL

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Il s'agit dans ce cas d'une erreur technique de l'opérateur qui occasionne undommage au patient demande réparation.

2-2) - Faute du domaine PENAL

Le plaignant invoque-l'article 320 du code pénal sur coups et blessuresinvolontaires. Le patient prend son avocat auquel il expose ses doléances. Sil'action judiciaire paraît raisonnable à l'avocat, il rédige un acte introductifd'instance, qui comporte les éléments de la demande du plaignant, et qui estadressé au défendeur. Ce dernier est donc invité à constituer un avocat. Leplaignant dépose également au greffe du tribunal une copie de l'acte introductifd'instance.L'affaire est inscrite au rôle de le chambre d'instance par le président. Laprésence d'un avocat est obligatoire au tribunal de grande instance. Celui-cireprésente et défend son client.

3) - Nomination de l'expert

C'est le juge qui nomme l'expert et ordonne une expertise. L'expert peut êtrechoisi sur une liste nationale, sur une liste d'expert auprès de la Cour d'appel, ouêtre un praticien de renom.

Au civil, un seul expert est nommé, à la différence du péna où deux experts sontnommés d'office. L'expertise est contracdictoire, et le plaignant doit faire lapreuve de ses allégationsAU Pénal, c'est accusé qui doit se défendre.!

B) - DEROULEMENT DE L'EXPERTISE

1) - Convocation des parties

L'expert est averti par le tribunal de sa nomination pour par un copie: C'est lasaisine de l'expert. Cette désignation est prise par le tribunal, soit par arrêt, soitpar ordonnance de référé, soit par jugement. La mission précise les différentspoints que devra explorer l'expert, la date à laquelle il devra remettre son rapportet constitue une provision.L'expert a la possibilité d'accepter ou de refuser la mission.En cas d'acceptation, l'expert se fait remettre par les parties les différentsdossiers.L'expert convoque ensuite par lettre recommandée avec accusé de réception ledemandeur et défendeur. La lettre précise la date, l'heure et le lieu d'expertise et

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leur demande tout document pouvant être utile à l'expertise. Les avocats sontconvoquées par lettre simple

2) - L'expertiseLes parties se rencontrent à la date ,heure et lieu fixés par la convocation.L'expert commence par contrôler et vérifier les identités des personnesprésentes. Il écoute ensuite le récit des faits et les doléances du plaignant, le récitdu défenseur et les déclarations de toutes les personnes présentes qui serontconsignées par écrit. Il reçoit ensuite les compléments au dossier apportés par ledemandeur et le défenseur (compte-rendu opératoire, radiographiespanoramique, rétro-alvéolaire ... ). Il termine enfin par l'examen médical duplaignant.

al - L'interrogatoire permet de préciser la profession du patient, ses loisirs, sonmode de vie, ses antécédents médicaux et chirurgicaux à la recherche d'unéventuel état antérieur. Il fera préciser les doléances du patient.

bl - L'examen clinig ne

exobuccal: il recherche la présence de déformations, d'hématomes. Ilteste la sensibilité cutanée dans le territoire du nerf alvéolaire inférieur et,apprécie l'ouverture et la fermeture buccale (recherche d'une déviation) et enmesure l'amplitude avec un pied à coulisse. il recherche d'éventuels craquementsou ressauts au niveau condylien.

Endobuccal: Il précise l'état des muqueuses du plancher buccal et surtoutlinguale en recherchant des lésions de morsures d'âge différent témoignant ducaractère chronique d'une lésion du nerf lingual. L'expert apprécie l'hygiènebucco-dentaire et l'aspect des gencives, ainsi que la qualité de la cicatrisation dela zone opératoire. Il contrôle la sensibilité à l'aide d'une sonde dentaire de façoncomparative bilatérale et on note les réponses du patient aux différentsstimulations, de même une étude de la sensibilité gustative est effectuée à l'aidede substances salées, sucrées, acides et amères, à la recherche d'une éventuellehypoesthésie ou une anesthésie du nerf lingual. L'expert procède à l'examen dela denture et note les dents présentes sur l'arcade, les dents absentes ou extraites,les éventuelles traitements prothétiques ou radiculaires réalisés.Les résultats de l'examen clinique sont consignés par écrit.

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3) - Rapport d'expertise

Il va clore l'expertise, et met fin à la saisine de l'expert au moment de son dépôtau greffe du tribunal. Il comprend plusieurs parties.

3-1) - La première partie défmit l'expertise:

- Nom, titre et qualité de l'expert- Nom, titre et qualité des différentes parties présentes à l'expertise- Elle reprend les termes de la mission.- Elle indique éventuellement les abstentions de réponse aux convocations

3-2) - La deuxième partie est celle où l'expert rapporte les différentsauditions.3-3) - La troisième partie rapporte les différents documents consultés:

- radiographies: nature et interprétation

- compte-rendu opératoire: il aide à déterminer s'il y a eu une anomalietechnique ou non. Il précise la technique utilisée.

- Les examens complémentaires réalisés.- L'éventuelle le correspondance entre les différentes parties.

3-4) - La quatrième partie concerne l'examen médical: c'est la descriptionde l'examen clinique.

3-5) - La cinquième partie est la discussion.Elle reprend en termes clairs et compréhensibles par tous l'examen, lesremarques qui ont pu naître de l'examen.Elle précise le bien-fondé ou non de l'indication opératoire, établit la liste desséquelles résultant de l'acte opératoire en précisant s'il existe une relation decausalité et une imputabilité;Elle donnera une appréciation de l'incapacité permanente partielle, del'indemnisation de la douleur, et d'un éventuel préjudice esthétique.

3-6) - La dernière partie est la conclusion.

4- Quantification des dommages au stade séguellaire après une lésion dunerf lingual secondaire à un taille de calcul du canal de Wharton.

Les dommages réparables donc indemnisables sont:

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4-1) - Patrimoniaux.

-l.T.T. (incapacité totale temporaire)-l.T.P. (incapacité temporaire partielle)-LP.P (incapacité permanente partielle)

4-1-1) - I.T.T. et I.T.P. correspondent à toutes les interruptions de travailmotivées par la suites de la taille et la submandibulectomie.

4-1-2) - I.P.P.

Les facteurs d'appréciation de l'IP.P. sont:a) -les séquelles: Une contusion du nerf lingual entraîne une LP.P de

l'ordre 3 à 5 %. Une section complète entraîne une LP.P. de 4 à 7 0/0.b) La douleur: son indemnisation reposera sur les indication du patient

et sur rexamen clinique. Elle tiendra compte de la douleuréventuellement occasionnée par la faute teclmique, de la douleur dansles suites de rintervention ainsi que la douleur résiduelle. Elle seraquantifiée de légère à importante.

c) Le préjudice esthétique: il est absent.d) Le préjudice d'agrément: il est généralement absent.e) Le profession: Les taux devront être moduler selon l'importance du

retentissement professionnel des séquelles. En effet, si par exemple estun œnologue ou un professionnel du goût et qu'il a une diminution duquart de sa gustation après une section per - opératoire du nerf lingual,on en tiendra compte, étant donné le fait que ces séquellesreprésentent une gène dans l'exercice de sa profession

4-2) - Extra - patrimoniaux

- Indemnisation de la douleur (Prétium doloris)- Préjudice esthétique- Préjudice d'agrément

....7

1

CONCLUSION

L'étude de ce cas a pennis d'étudier les difficultés qu'on pouvait rencontrés dansla chirurgie du plancher buccal et de la glande submandibulaire après unesubmandibulite lithiasique récidivante. .De cette situation il en découle un problème de responsabilité lorsque cetteintervention qui paraît banal n'est pratiquée selon les données conformesactuelles et acquises de la science.

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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1 -. BLACKBURN C.W.A method of assessment in cases of lingual nerve injury.Br.1. Oral Maxillofac: Surg. 1990,28; 238-245.

2 - BLACKBURN C.W.Experiences in lingual nerve repair.Br. 1. Oral Maxillofac. Surg.1992, 30; 72-77-

3 - BONNARD C.Biologie et Régénération nerveuse.Ann. Chir. Main. 1989, 8 ,4, 285-288.

4 - BESSIERE-ROQUES l, FOURNIER C, HUGUES H, RICHE F.Principaux aspects juridiques de la responsabilité et de la réparation in Précisd'Evaluation du Dommage Corporel.Ed. L'ARGUS, Paris. 1997, 37-80.

5 - CARMICHEAL F.A, McGOWAN D.A.Incidence of nerve damage following third removal: A West of Scotland OralSurgery Research Group Study.Br. 1. Oral Maxillofac. Surg. 1992, 30, 78-82.

6 - COMTET J.1.La réparation des nerfs périphériques: tendances actuelles.Cahiers Médicaux Lyonnais, 1974,50,26,2149-2153.

7 - CHIKHANI L.Lésions du nerf lingual au cours de l'extraction de dents de sagesse inférieures:Approche médicale et juridique.Mémoire pour le Diplôme d'Etudes relatives à la Réparation Juridique duDommage Corporel. Paris, 1992.

8 - CHIKHANI L.Lésions du nerf lingual au cours de l'extraction de la dent de sagessemandibulaire. Conséquences - Etiopathogénie - Prévention - Evolution - Aspectsmédico-légaux.Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1994,95, 5,369-373.

.... 1_

9 - COUMEL C, PERRIN L, ROUAUX J.P.50 sous-maxillectomies.Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1979,80,6,344-348.

10 - DOUCERON H.Responsabilité médicale et Réparation Juridique des Dommages Corporels subislors ou à la suite d'actes pratiquées par des Stomatologues spécialistes déclarés,à l'exclusion des soins de dentisterie.Mémoire pour le Diplôme d'Etudes relatives à la Réparation Juridique duDommage Corporel.Paris, 1990.

Il - DU PASQUIER R, ESTADE M.Atteinte du nerf lingual après extraction dentaire.Rev. Neurol.. 1994, 150, 5, 393-395.

12 - GlAOUI L.Responsabilité Civile du Stomatologiste lors de l'extraction de dent de Sagesseinférieure incluse. A propos de 21 cas.Mémoire pour le Diplôme d'Etudes relatives à la Réparation Juridique duDommage Corporel.Paris, 1993.

13 - GlZARDIN D.Réflexions sur la responsabilité de l'anesthésiste. A propos de l'anesthésieambulatoire.Mémoire pour le Diplôme d'Etudes relatives à la Réparation Juridique duDommage Corporel.Paris, 1993.

14 - GOUDAL Y, BERTRAND lC.Complications des traitements chirurgicaux de la Lithiase sous-maxillaire.Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1979, 80,6,349-350.

15- GRELLET M.Glandes sous-maxillaires in Traité de Techniques chirurgicales Maxillofacialeset Stomatologiques des cancers buccaux.Ed. Masson. Paris. 1989, 20-33

16-COULYG.Plancher buccal in Anatomie Maxillo-Faciale: Préparations des Examens etConcours25 Questions. Ed. CdP. Paris. 1989,49-55.

W", ..2.!W "~W!'!M@jJ,&!!ifi..~,

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1

r,

~.

~.

~

17 - COULY G.Glande sous-maxillaire in Anatomie Maxillo-Faciale : Préparation des Examenset Concours.25 Questions. Ed. CdP. Paris. 1989,57-63.

18 - KOFFI K. V.Responsabilité Médicale et Indemnisation pour cécité après interventionchirurgicale chez un monophtalme.Mémoire pour le Diplôme d'Etude relatives à la Réparation Juridique duDommage Corporel.Paris. 1996.

19 - LAMBERT-FAIVRE Y.Nature de la Responsabilité Médicale in Précis: Droit du Dommage Corporel.Systèmes d'Indemnisation. Ed. DALLOZ. 3ème édition. 1996.634-711.

20 - LAUDENBACH P, CHAGARI S, ALLARD P.Exérèse des calculs sous-maxillaires postérieurs par voies buccale.Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac. 1979,80, 6, 334-343.

21 - VAILLANT J.M, SEGHIR M.Sous-maxillectomies par voie intrabuccale: expérience du service de laSalpêtrière.Rev. Stomatol. 1974,75,8,1049-1054.

22 - VAYREP.Risque chirurgical et responsabilité du chirurgien.Encycl. Med. Chir. (Paris- France) Techniques Chirurgicales - AppareilDigestif,40-005,1995, 13 p.

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