NEVROSES-Troubles obsessionnels compulsifs

- Névroses phobiques

Dr C. Agbokou Hôpital Pitié-Salpêtrière

IFSI 2009

Troubles obsessionnels compulsifs

Généralités

Trouble peu fréquent

Sex ratio = 1

Début chez l’adolescent et l’adulte jeuneProgressif

Association fréquente à une personnalité pré-morbide de type obsessionnelle

Envahissement de l’esprit par 2 types de symptômes spécifiques : les obsessions et les compulsions

Diagnostic clinique

Existence :d’obsessionsd’obsessionsde compulsionsde compulsionsde rituels conjuratoires

Conscience du caractère morbide du trouble avec lutte anxieuse

Répercussion invalidante des symptômes (perte de temps considérable, conséquences professionnelles)

± personnalité pré-morbide de type obsessionnelle

Obsessions

Sentiment, pensée ou image qui s’impose de manière

répétée et incoercible au patient.

Malgré la reconnaissance de leur caractère absurde,

elles provoquent chez lui un sentiment d’angoisse.

Obsessions

Obsessions Obsessions idéativesidéativesEnvahissement de la pensée par des idéesEnvahissement de la pensée par des idées (ruminations anxieuses), des mots, des chiffres, des images mentales absurdes (ex : image d’une femme nue)folie du doute : doute permanent sur ses actes (ex : éteindre la lumière)

Obsessions impulsivesObsessions impulsivesCrainte obsédante de réaliser contre sa volonté un acte absurde Crainte obsédante de réaliser contre sa volonté un acte absurde ou ou répréhensiblerépréhensible (ex : se dénuder dans une église, dire une obscénité…)Phobie d’impulsion : présence de l’objet ou de la situation phobogènePassage à l’acte exceptionnel

Obsessions phobiques Obsessions phobiques Envahissement par la pensée d’une pensée, d’une image ou d’une Envahissement par la pensée d’une pensée, d’une image ou d’une situation redoutéesituation redoutéePeur de la saleté, de la contamination, de la maladie

Compulsions et rituels conjuratoires« besoin irrépressible » d’accomplir des actions, des rites déterminés, pour échapper à la crainte angoissante de ce qui pourrait arriver, si elle n’est pas accomplie

Les compulsions sont l’équivalent des obsessions dans le domaine comportemental (registre de l’agir)

1er temps : les compulsions permettent de diminuer l’angoisse liée aux obsessions2nd temps: les compulsions envahissent la vie du patient et deviennent elles-mêmes anxiogènes quand le patient tente de s’y opposer (lutte anxieuse).

Leur caractère absurde et gênant es reconnu par le patient

Lorsque les compulsions se répètent souvent elles aboutissent à des rituels

Compulsions et rituels conjuratoires

Compulsions en relation avec l’obsession(ex : compulsions de lavage lorsque obsessions phobiques sur la peur des virus)

Parfois sans lien avec l’obsession, avec un caractère magique

ex : arithmomanie : si je compte jusqu’à 1000, je ne serai pascontaminé par un virus

Compulsions et rituels conjuratoires

Compulsions élémentaires : toucher compulsivement un objet (« folie du toucher »), compter jusqu’à 3 lorsqu’on croise un chien (rituel conjuratoire)

Compulsions plus élaborées

Compulsions mentales : arithmomanieCompulsions de lavage (rituels de lavage) : mesures complexes d’hygiène et de désinfection, pouvant durer plusieurs heures, souvent secondaires aux obsessions phobiquesCompulsions de vérification (rituels de vérification) : souvent associées aux obsessions idéatives, contrôles répétitifs (gaz, serrures, électricité…)

Diagnostics différentiels

Autres névroses : phobique, anxieuse

Schizophrénie pseudo-névrotique : syndrome dissociatif, obsessions de contenu bizarre, absence de lutte anxieuse

Dépression : épisode dépressif avec symptômes obsessionnels prévalents

Affections organiques : épilepsie temporale, Gilles de la Tourette (« tics »)

Évolution

Évolution chronique, de pronostic souvent sévère

Alternance de phases d’exacerbation et de phase de diminution de la symptomatologie

Les compulsions et les rituels interfèrent avec la vie socio-professionnelle

Complications : dépression, conduites addictives

Traitement

Ambulatoire(hospitalier dans les formes sévères ou lors d’épisodes dépressifs)

ChimiothérapieAntidépresseurs : traitement de référence, propriétés anti-obsessionnelles et anti-compulsives, indépendamment de l’effet antidépresseurBenzodiazépines: ponctuellement (risque de pharmacodépendance)

Psychothérapie: TCC, analytiques

Névroses phobiques

Névroses phobiques (trouble phobique)

Agoraphobie

Phobie sociale

Phobies spécifiques

Névrose phobique (trouble phobique)

Peur irrationnelle apparaissant devant des objets ou des situations n’ayant en eux-mêmes pas de caractère objectivement dangereux

Fréquence : 0,5% de la population générale

Prédominance féminine

Début chez l’adolescent ou l’adulte jeune

Personnalité prémorbide possible : de type hystérique, ou passive-dépendante

Diagnostic clinique

A évoquer devant :Des crises d’angoisse suscitées par un objet ou une situation sans danger réelLa conscience du caractère morbide du trouble

L’existence de conduites contra-phobiques (lutte contre l’angoisse) :# évitement de l’objet ou de la situation phobogène# conduites de réassurance au moyen d’un objet ou d’une

personne contra-phobique# conduites de défi, affrontement délibéré du danger

Agoraphobie

« peur des places publiques »

peur de tout espace vide, foule ou lieu fermé, transports en commun d’où on ne pourrait s’échapper et où on ne pourrait être secouru

Le plus invalidant des troubles phobiques

Femmes dans 2/3 des cas

Début entre 18 et 35 ans, parfois à la suite d’un facteur déclenchant (deuil, rupture sentimentale)

Agoraphobie

Anxiété anticipatoire marquée : peur de faire une attaque de panique et de se retrouver sans secours

Évolution :- Augmentation des conduites d’évitement : réduction progressive

des sorties, recours systématique à l’accompagnement d’un tiers

- Aggravation progressive du handicap social : désinsertion professionnelle

- Résolution définitive rare

Complications :- Syndrome dépressif dans 50% des cas- Conduites addictives : alcoolisme et toxicomanie

médicamenteuse

Phobie sociale

Crainte de parler ou d’apparaître en public+ anxiété anticipatoire due à la peur d’être humilié ou soumis au regard de l’autre, qui pourrait être critique, dévalorisant ou accusateur

Plus fréquente chez l’homme

Début précoce : vers 15 ans

Parfois associée à la peur de rougir en public = l’eurotophobie

Phobie sociale

Sentiment fréquent de culpabilité ou d’infériorité associé

Evolution : - Perte de confiance en soi puis perte de l’estime de soi

- Aggravation des conduites d’évitement

- Réduction progressive de la vie sociale (retrait puis isolement sociale)

- Syndrome dépressif, conduites addictives

Phobies spécifiques (= phobies simples)

Peur d’un objet ou d’une situation n’ayant pas ou peu de caractère menaçant

Survenue d’attaque de panique en présence du stimulus (et seulement en sa présence)

Début dès l’enfance, souvent caractère familial

Evolution : conduites d’évitement et de réassurance permettant au sujet de ne pas être gêné dan sa vie quotidienne

Autres phobies

ClaustrophobieNosophobieDysmorphophobiePhobie d’impulsionPhobie scolairePanphobie

Diagnostics différentiels

Agoraphobie - Névrose d’angoisse (TP et TAG)- Névrose obsessionnelle- Mélancolie anxieuse- Schizophrénie pseudo-névrotique

Phobie sociale- Névrose d’angoisse : TP et TAG- Névrose obsessionnelle- Mélancolie anxieuse- Schizophrénie avec conduite contra-phobique

Phobies spécifiquesPeurs normales face à de situations potentiellement dangereuses

sans anxiété anticipatoire (ex : se retrouver nez à nez avec un lion)

Traitement

En général ambulatoire

Hospitalisation indiquée dans les formes sévères d’agoraphobie ou de phobie sociale ou lors d’épisodes dépressifs

Chimiothérapie - Antidépresseur : agoraphobie et phobie sociale sévère- Benzodiazépines : Traitement d’appoint

!!!!Risque de pharmacodépendance- Β-bloquants : utilisation ponctuelle dans les phobies sociales

Psychothérapies notamment TCC