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Revue du rhumatisme 81 (2014) 355–357

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

ditorial

omographie en émission de positron : l’outil idéal pour laseudopolyarthrite rhizomélique ?�

n f o a r t i c l e

ots clés :omographie en émission de positronEP scannerseudopolyarthrite rhizoméliqueursitertérite

La pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) est un syndrome’affection inflammatoire touchant avec prédilection (mais pasxclusivement) les ceintures et intéressant les sujets de plus de0 ans. Compte tenu de cette tranche d’âge, de nombreux diag-ostics peuvent être discutés, d’autant que nous ne disposons, à

’heure actuelle, d’aucun examen complémentaire formel suscep-ible de représenter un « gold standard ». Ainsi, le diagnostic resteifficile, fondé sur la prise en compte d’un ensemble d’éléments lis-és dans les différents critères de classification/diagnostic proposésu fil du temps [1]. Des incertitudes persistent quant à sa physiopa-hogénie ; la fréquente association à une artérite de Horton justifiea recherche systématique d’une telle atteinte artérielle en cas dePR. La recherche d’une néoplasie profonde est également une pré-ccupation légitime dans cette situation. Dans ce contexte, l’utilité’explorations d’imagerie fonctionnelle par tomographie en émis-ion de positron (TEP) couplée au scanner mérite une évaluationans ces différents aspects.

. Les données de la TEP dans la PPR

Différents travaux ont rapporté la fréquence et les aspects desmages en TEP au cours de la PPR. Le traceur utilisé est classi-uement le 18F-fluoro-déoxy-glucose (FDG). Un premier travail2] a étudié 5 patients avec PPR et 6 avec maladie de Horton et3 patients de même âge avec d’autres maladies inflammatoires.ne augmentation de captation du FDG est observée aux vais-

eaux du thorax (4/5 PPR, 4/6 Horton, 1/23 témoins, p < 0,001), desembres supérieurs (8/11 PPR et Horton, 8/23 témoins, p < 0,05) et

es membres inférieurs (6/11 patients et 6/23 témoins, NS). Cetteréquence suggère que la PPR soit une forme de vascularite. Moo-ig et al. [3] ont évalué avec cette technique 13 patients atteints

� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais laéférence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus.

http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2014.03.013169-8330/© 2014 Société Franc aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. T

de PPR avant mise sous traitement, dont 8 avec un second exa-men lors de la rémission clinique. Douze des 13 patients ont uneaugmentation de captation de FDG sur l’aorte et ses branches, signi-ficativement corrélée à la CRP (r = 0,8), la VS et le taux de plaquettes.En rémission, l’index de captation du FDG avait significativementdiminué.

L’équipe de Blockmans a étudié l’intérêt d’examens répétitifs,de fac on prospective dans la maladie de Horton [4] et dans la PPR[5], avant traitement et à 3 et 6 mois. Trente-cinq cas de maladie deHorton sont inclus, avec une prise de contraste vasculaire dans 83 %(29 patients), principalement dans les artères sous-clavières (74 %)et l’aorte (plus de 50 %). Le score de fixation vasculaire régressesignificativement après 3 mois de traitement, sans diminution sup-plémentaire à 6 mois. Les patients développant une rechute ont lamême diminution initiale du score de fixation vasculaire que ceuxqui ne rechutent pas. Cet examen et son suivi initial n’apportentdonc pas d’élément de prédiction d’une rechute. Il ne semble doncpas exister d’intérêt particulier à répéter l’examen par rapportau suivi clinico-biologique habituel [6]. La captation du FDG auxépaules (mais non aux artères sous-clavières ou axillaires) lorsde l’examen initial était significativement corrélée à la présenced’une PPR (p = 0,005). De la même manière, les auteurs ont exploré35 patients avec PPR isolée. Une captation vasculaire de FDG estnotée chez 11 patients (31 %), principalement aux artères sous-clavières. Une fixation aux épaules est observée dans 94 % des cas,aux hanches dans 89 % et dans l’espace inter-épineux vertébral dans51 % des cas. Les résultats du TEP scanner ne sont pas corrélés aurisque de rechute.

Certains travaux suggèrent cependant une relation entre uneatteinte vasculaire au TEP et la résistance de la PPR à la corticothé-rapie [7]. Yamashita et al. [8] ont effectué un TEP chez 14 patientsatteints de PPR active non traitée et 17 patients correspondant àun groupe témoin (11 polyarthrites rhumatoïdes et 6 autres mala-dies rhumatologiques), avec évaluation de la fixation sur les grossesarticulations, les bourses séreuses et les espaces inter-épineux,mais également les zones vasculaires. Dans cette série, la capta-tion du FDG (score et SUV : standardized uptake value) est plusimportante dans le groupe PPR comparé au groupe témoin auxlocalisations suivantes : tubérosité ischiatique, grand trochanter etespace inter-épineux. Ces auteurs ont calculé la sensibilité et spé-

cificité de l’hyperfixation sur les différents sites pour le diagnosticde PPR (Tableau 1). On remarque que l’atteinte de l’épaule est peuspécifique, contrairement à celle de l’ischion, du trochanter ou del’espace inter-épineux.

ous droits réservés.

356 Éditorial / Revue du rhumatisme 81 (2014) 355–357

Tableau 1Sensibilité, spécificité, ratio de vraisemblance (LR = Likelihood Ratio) del’hyperfixation au TEP FDG pour le diagnostic de PPR.

Site Sensibiilté (%) Spécificité (%) LR+ LR–

Tubérosité ischiatique (a) 87 76 3,64 0,19Grand trochanter (b) 71 88 6,07 0,32Épaule 85 29 1,21 0,49Hanche 85 64 2,43 0,22Espace inter-épineux (c) 78 82 4,45 0,26Un site au moins (a, b, c) 85 64 2,43 0,22Deux sites (a, b, c) 85 88 7,29 0,16

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3 sites (a, b, c) 64 94 10,93 0,38

’après Yamashita et al. [8].

. Quels enseignements en tirer ?

Ces captations de FDG correspondent essentiellement à des élé-ents de bursite, comme cela avait été montré dans la PPR par

’échographie et l’IRM, en particulier à l’épaule (Fig. 1) [9]. Cesursites et leur topographie permettent d’expliquer en partie la

ocalisation cervico-scapulaire et pelvi-trochantérienne des dou-eurs inflammatoires.

Certaines localisations sont mises en exergue, comme la tubé-osité ischiatique (Fig. 2) ou encore l’espace inter-épineux (Fig. 3).’attention sur cette dernière localisation avait été attirée par Sal-arani lors d’une étude contrôlée en IRM du rachis cervical [10],n rappelant l’atteinte possible dans le cadre d’une atteinte micro-

ristalline non exceptionnelle à cet âge [11]. Cette bursite estymptomatique (dans tous les cas du travail de Salvarani), et peutarticiper à la symptomatologie cervicalgique des patients atteints

ig. 1. Imagerie en TEP coupe coronale : hypercaptation gléno-humérale et de laourse sous-acromiale bilatérale.

Fig. 2. TEP scanner : zones hypermétaboliques des bourses ischiatiques.

Fig. 3. TEP scanner : zone hypermétabolique de la bourse inter-épineuse L5-S1.

de PPR. Un autre travail japonais a montré [12] que l’atteinte inflam-matoire détectée par le TEP sur la tubérosité ischiatique, le grandtrochanter et l’espace inter-épineux permettait une discrimina-tion entre PPR et PR, mais pas entre PPR et spondyloarthrite, pourlaquelle la fixation sacro-iliaque est la plus discriminante, souli-gnant l’importance de la distribution et de la combinaison des sitesde captation accrue du traceur.

D’autres localisations particulières ont été décrites dans la PPR,comme la capsule articulaire du genou, où une hyperfixation estobservée dans 84 % des cas étudiés par Cimmino et al. [13], trouvéechez 20 % des sujets témoins (p = 0,03), sans corrélation avec lesparamètres biologiques de l’inflammation.

L’intérêt de cet examen pour le diagnostic est manifeste, avecdes éléments d’orientation pour le diagnostic positif. Il faut éga-lement tenir compte de l’apport pour la mise en évidence d’uneatteinte artérielle (Fig. 4), susceptible de modifier le pronostic,la stratégie thérapeutique et de surveillance [14,15]. L’intérêt decet examen est la visualisation des atteintes artérielles de gros etmoyen calibre, profondes, non accessibles à une biopsie. Par contre,pour l’atteinte temporale, la TEP semble peu performante (absencede corrélation avec les anomalies ultra-soniques) [16]. Compte tenude la difficulté et de l’absence de spécificité du diagnostic de PPR,l’examen par TEP scanner met parfois sur la piste d’une patholo-gie tumorale [17] (Fig. 5). Les limites actuelles de l’utilisation decet examen sont son accessibilité, son coût (en particulier comparéà l’échographie), son irradiation (équivalente à celle d’un scannerthoraco-abdominal) et l’absence actuelle de données quant à uneéventuelle valeur pronostique.

Par contre, les informations obtenues par cet examen per-mettent de le placer en bonne position par rapport aux explorations

d’imagerie utilisables dans la PPR [9], avec l’intérêt d’uneexploration « corps entier » et fonctionnelle, corrélée au syn-drome inflammatoire biologique, et potentiellement susceptible

Fig. 4. TEP et TEP scanner : atteinte inflammatoire des axes sous-claviers, plus mar-quée à gauche.

Éditorial / Revue du rhumatis

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(D. Wendling)

Accepté le 30 mars 2014

ig. 5. TEP scanner au cours d’un syndrome PPR : foyer hypermétabolique du hileulmonaire droit révélateur d’un carcinome bronchique.

’économiser d’autres investigations devant un tableau de maladienflammatoire avec signes généraux, offrant ainsi le « tout en un » aulinicien. Cet examen peut trouver sa place dans l’aide au diagnostices formes atypiques de la PPR [18], et la discussion concernant

’inclusion d’un tel élément d’imagerie dans les systèmes de cri-ères de classification et de diagnostic [19] n’est sans doute paslose.

éclaration d’intérêts

D.W. effectue des interventions ponctuelles pour AbbVie, BMS,SD, Pfizer, Roche-Chugai, Amgen, Nordic Pharma, UCB, SOBI et

anofi-Aventis, et déclare des intérêts indirects (subventions) Abb-ie, Pfizer, Roche-Chugai, Servier et MSD. Aucun conflit d’intérêtoncernant les données de cet article.

Les autres auteurs n’ont pas d’intérêt à déclarer.

éférences

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Daniel Wendling a,∗,b

Oleg Blagosklonov c

Hatem Boulahdour c

Clément Prati a,d

a Service de rhumatologie, CHRU de Besanc on,boulevard Fleming, 25030 Besanc on, France

b EA 4266 (agents pathogènes et inflammation),université de Franche-Comté, Besanc on, France

c Service de médecine nucléaire, CHRU de Besanc on,Besanc on, France

d EA 4267, université de Franche-Comté, 25000Besanc on, France

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : dwendling@chu-besancon.fr

Disponible sur Internet le 21 juin 2014