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Quel est votre diagnostic ?
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��������Toux, fievre et une opacite paratrachealedroite
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Recu le :24 septembre 2012Accepte le :22 avril 2013
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A. Ouarssania,*, R. Rafikb, F. Atoinic, F. Ait Lhoua, M.I. RguibiaDisponible en ligne sur
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�� a Service de pneumologie, hopital militaire Moulay Ismail, Meknes, Marocb Service de neurologie, hopital militaire Moulay Ismail, Meknes, Marocc Service de chirurgie thoracique, hopital militaire Moulay Ismail, Meknes, Marocwww.sciencedirect.com
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ObservationUn patient age de 25 ans, etudiant, sans antecedent patholo-gique notable et sans habitude toxique est hospitalise pour unsyndrome bronchique trainant fait de toux ramenant desexpectorations purulentes evoluant depuis cinq mois, dansun contexte de fievre et d’amaigrissement chiffre a 10 kg.L’examen a l’admission trouve un patient en assez bon etatgeneral, pesant 46 kg pour une taille de 1,60 m, febrile a 38,58.
Figure 1. Radiographie thoracique de face.
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.04.011* Auteur correspondant.e-mail : [email protected]
0181-9801X/$ - see front matter � 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.http://dx.doi.org/10.1016/j.frad.2013.04.024 Feuillets de radiologie 2013;53:295-297
L’examen pleuropulmonaire est sans particularite. L’examendes aires ganglionnaires trouve une adenopathie sus-clavicu-laire droite, fixe par rapport au plan profond, une biopsie decette adenopathie est realisee. L’examen urogenital est normal.Le bilan biologique trouve une CRP a 93,61 mg/L, une hyper-leucocytose a 12 450/Ul a polynucleaire neutrophile (69,5 %).La serologie VIH est negative.Une radiographie thoracique de face est realisee (fig. 1),completee par un scanner thoracique (fig. 2).
Figure 2. TDM thoracique.
Quel est votre diagnostic ?
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A. Ouarssani et al. Feuillets de radiologie 2013;53:295-297
Diagnostic
Tuberculose pulmonaire pseudo-tumorale.
Figure 4. Radiographie thoracique de controle a la fin du traitement(sixieme mois)
Analyse radiologique
La radiographie thoracique de face objective une opacitehilaire droite heterogene a contours irreguliers (fig. 1), laTDM thoracique retrouve un processus lesionnel tissulairedu lobe superieur droit qui s’etend vers le mediastin etenglobe partiellement la veine cave superieure avec uneadenopathie laterotracheale droite necrosee (fig. 2).Devant ce tableau radioclinique, on evoque :� un cancer bronchique ;� une metastase pulmonaire d’une pathologie neoplasique ;� une pathologie infectieuse : tuberculose, actinomycose,parasitose.Les recherches de BK dans les expectorations et dans le liquided’aspiration bronchique sont negatives a l’examen direct etles cultures sont steriles. L’IDR a la tuberculine est a 15 mm.La fibroscopie bronchique objective un elargissement deseperons intersegmentaires du lobe superieur droit, les biop-sies realisees avec etude histologique sont non concluantes.Une biopsie de l’adenopathie sus-claviculaire droite a etefaite, et l’etude histologique objective une lymphadenitechronique reactionnelle sans signe d’inflammation specifique.Une ponction transparietale scannoguidee a ete faite (fig. 3),et l’etude anatomopathologique confirme le diagnostic detuberculose caseofolliculaire.Le diagnostic de tuberculose pulmonaire pseudo-tumoralechez un patient immunocompetent a ete retenu et le patienta ete mis sous traitement antibacillaire (regime standardnational marocain) par rifampicine, isoniazide, pyrazinamideet ethambutol pendant six mois. L’evolution est marquee parune amelioration clinique, une prise de poids, et la radio-graphie thoracique de controle a la fin du traitement objectiveune regression complete des lesions radiologiques (fig. 4).
Figure 3. Scanner thoracique avec ponction biopsie transparietale.
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DiscussionLe diagnostic de la tuberculose pulmonaire commune esthabituellement facile, il est oriente par les donnees cliniqueset radiologiques et confirme par la positivite des preleve-ments bacteriologiques. Dans sa forme pseudo-tumorale, letableau radioclinique est atypique et trompeur [1].En effet, la moyenne d’age est plus elevee, elle varie entre39 et 56,8 ans selon les series, la predominance masculine estnette ce qui fait evoquer plutot un cancer bronchopulmonaire.La tuberculose pseudo-tumorale survient souvent chez lespatients infectes par le VIH, elle est rare chez les immuno-competents et ne represente que 4,3 % dans l’etude deCherian et al. [2].Le diagnostic est souvent tardif temoignant des difficultesdiagnostiques, il varie de quatre a dix semaines selon lesauteurs, la symptomatologie fonctionnelle est non specifique,la toux, la douleur thoracique, l’hemoptysie et l’alteration del’etat general, signes les plus frequents, orientent plutot chezle sujet age vers une pathologie neoplasique.Les prelevements bacteriologiques, negatifs a l’examendirect, sont rarement positifs aux cultures. Cela est lie aucaractere solide et mal oxygene des lesions caseeuses dans latuberculose pseudo-tumorale [3,4].L’aspect tomodensitometriques est souvent evocateur demalignite en montrant des lesions de densite tissulaire oudes condensations parenchymateuses systematisees avec deslimites speculees, la prise de contraste annulaire des lesionsparenchymateuse et des ganglions, les calcifications etl’aspect d’arbre en bourgeon fortement evocateur de la tuber-culose ne sont pas specifiques et sont rarement retrouves.Comme dans la tuberculose pulmonaire maladie, les lesionspredominent au niveau des segments apicaux et dorsaux deslobes superieurs et les segments apicaux des lobes inferieursavec une predominance du cote droit [5].
Toux, fievre et une opacite paratracheale droite
La fibroscopie bronchique montre un aspect ulceroinfiltre etsurtout bourgeonnant renforcant la suspicion de carcinomebronchique, les biopsies bronchiques confirment le diagnosticen cas de tuberculose bronchique mais dans les formes sanslesion endobronchique, la presence de secretions blanchatresous-muqueuses adherentes correspondant a du caseumet/ou une muqueuse grisatre ou anthracosique chez un jeunepatient non-fumeur doit inciter a rechercher une tuberculose.D’autres moyens diagnostiques plus invasifs s’averent indis-pensables, telles que la biopsie transparietale et la biopsiechirurgicale avec etude de la piece operatoire [6].Cette difficulte diagnostique de la tuberculose pseudo-tumorale est a l’origine d’un retard diagnostique considera-ble, et varie de 30 a 70 jours selon les auteurs, dans notre cas,il est estime a 28 jours. Ce retard est explique par la negativitehabituelle des prelevements bacteriologiques, la culture treslente du BK et la difficulte des prelevements biopsiques dansles formes sans lesions endobronchiques [7].Contrairement aux difficultes diagnostiques, la tuberculosepseudo-tumorale repond bien au traitement antituberculeuxaux posologies et duree habituelles. L’evolution est favorable ;cependant, certaines complications peuvent survenir : a type destenose, de bronchectasie et de broncholithiase et necessiterdes traitements instrumentaux par le laser, la cryotherapie, etla dilatation par ballonnet ou un traitement chirurgical [8].Chez notre patient, l’evolution est favorable sous traitementantibacillaire avec nettoyage radiologique quasi complet.
Conclusion
La tuberculose pseudo-tumorale est une forme rare de tuber-culose dont le diagnostic positif est difficile du fait d’un
tableau radioclinique atypique faisant evoquer un cancerbronchique, et la negativite habituelle des prelevementsbacteriologiques a l’origine d’un retard diagnostique.
Declaration d’interets
Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.
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