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Toxicités orales des traitements anti-cancéreux

Actualités Régionales, Nationales et Internationales en Soins Oncologiques de Support 14/10/2014

Consultation multidisciplinaire de la muqueuse buccale ICR IUCT‐ ONCOPOLE TOULOUSE E. Vigarios (médecine bucco‐dentaire) ‐ V. Sibaud (dermatologie)

Mucites orales radio et chimio-induites


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inflammation muqueuse survenant sur le tractus digestif dansson ensemble lors d’un traitement anticancéreux par CT et/ou RT

complication fréquente lors des traitements oncologiques: unpatient sur deux recevant une chimiothérapie et/ou uneradiothérapie, présente une mucite (près de 100% pour loc ORL;70% greffe de moelle; 40% ttt tumeur solide)

Pourquoi la muqueuse buccale?cellules à indice mitotique élevé => vulnérabilité +++ de laMB aux effets des cytotoxiques et de la radiothérapie.


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Peut aller du simple érythème à la nécrose muqueuse

Existence de facteurs favorisants

Difficile de prévoir à titre individuel quel patient développeraplus facilement une mucite

impacts sur la QV; impacts économiques

The burdens of cancer therapy, Elting et al. Cancer 2003



La mucite est un processus biologique complexe

Milieu spécifique

Cavité orale: flore abondante comprenant des bactériespathogènes, des bactéries protectrices, des champignons

Risque +++ de bactériémie voire septicémie pour lespatients recevant un traitement myélosuppresseur

The Pathobiology of mucositis. Sonis ST. Nature Review Cancer 2004

SIGNES CLINIQUES


Erythème +/- étendu +/- atrophique

Ulcération +/- étendue+/- profonde

+/-Hémorragie

CT seule lésions localisées sur les zones NON kératinisées

CT associée à RT lésionssusceptibles d’atteindre toute lamuqueuse buccale

Douleur

+/- dysphagie

+/- dysphonie

Durée de la phase aigue: environ 15jours

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Mode d’apparition

Précoce lors de chimiothérapie:- vers le 5eme /8eme jour,- persistance de la symptomatologie 7 à 14 jours après l’arrêt dutraitement.

Plus tardif lors de radiothérapie:- 15 jours après le début de radiothérapie- la guérison ne commence qu’à la fin du traitement- parfois persistance des symptômes pendant plus de 8 semaines


8Actualités Régionales, Nationales et Internationales en Soins Oncologiques de Support 14/10/2014


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Cisplatine + Rxth




Toxicités induites par les thérapies ciblées


2 cibles moléculaires desTCtransduction du signalangiogenèse

2 grandes classes de médicaments Inhibiteur de tyrosine kinase Ac monoclonaux


Nombreux récepteurs et voies de signalisation inhibés par cesTMC sont physiologiquement exprimés au niveau de lamuqueuse orale (EGFR/ cellules épithéliales basales ) rôlefondamental dans le contrôle de l’homéostasie

toxicité muqueuse orale desTMC mal caractérisée

?=caractère parfois asymptomatique et absence d’examen endobuccalsystématique

?= superposition à la toxicité muqueuse radio et/ou chimio induite

Toxicités endobuccales des thérapies ciblées anticancéreuses. Sibaud V, Vigarios E, Fricain JC.Annales de dermatologie et de vénéréologie (2014) 141, 354-363


anti EGFR->Ac monoclonaux (cetuximab - Erbitux®; panitumumab - Vectibix®)->Inhibiteur de Tyrosine Kinase (erlotinib -Tarceva®; gefitinib - Iressa®)


en monothérapie

• atteintes muqueuses dans 10 à 36% des cas• lésions présentes dès le début du traitement• moins sévères que mucite induite par CT• indépendantes de la dose administrée


cetuximab

• présentation clinique polymorphe• lésion transitoire• pas de justification à modifier le traitement


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• Cancer VADS localement évolué• Mucites de grade 3-4 (77%)• Muqueuse K et NK atteinte• Atteintes sévères • Majorées si association RT-Cetuximab

au 5FU ou Cisplatine Adaptation posologique ou décalage des séances d’irradiation.

en association avec la radiothérapie

Pryor et al. Radiotherapy and Oncology 2009;90:172-6



mélanome métastatiqueHyperkératose muqueuse asymtpomatiquepas de traitement mais…Surveillance ! (transformation maligne possible)

Inhibiteurs BRAF

Oral squamous cell carcinoma and hyperkeratotic lesions with braf inhibitors. Vigarios E,Lamant L, Delord JP, Gomez-Roca C, Sibaud V et Al. British Journal of Dermatology,à paraître 2014


Hyperkératose (inhibiteur BRAF)


Hyperkératose (inhibiteur BRAF)

Carcinome épidermoïde sur hyperK


Inhibiteurs de BCR-ABLImatinib (Glivec®)

Réaction lichénoïdedose-dépendante; apparition entre 2 à 5 mois après initiation du traitement à 400mg/jour


gris-bleu/marrondiffusesasymptomatiquespalais dur (autres localisations anecdotiques)pas de traitement requis

Hyperpigmentations muqueuses palatines

Collection Dr Campana, Marseille

Anti-angiogéniques

Inhibiteurs de Tyrosine kinase multi-cibles : 20 à 38 % de mucite; langue géographique

Inhibiteurs mTOR: ulcérations aphtoïdes (40%; toxicité la plus importante)

Ac monoclonaux: langue géographique; ostéonécroses des maxillaires


Preliminary characterization of oral lesions associated with inh mTOR in cancer patients. Sonis et Al. Cancer, Jan 1, 2010

New developments in management of oral mucositis in patients with HNC or receiving targetedanticancer therapies. Li and al . Am J Health-Syst PharmVol 69, Jun 15, 2012


Fissures linguales (sunitinib) Collection Dr Mourey IUCT

Ulcérations aphtoïdes (trametinib)

(sorafenib)Ulcération aphtoïdes (sunitinib)

Présentation clinique polymorphe

MUCITES sous TKI


ULCÉRATIONS APHTOÏDES sous inhibiteur mTORbords non surélevés,absence de halo inflammatoire(≠aphte)localisée(s) sur muqueuse NKdès le début du traitementrégression spontanément par lasuite5% des patients concernés par ungrade élevé: effet secondairedose-limitant ou nécessitant uneinterruption thérapeutique pour– de 10% des patients


Symptomatologie différente des formes habituelles :

+ sensible que GBM physiologique

+/- associée à une dysgueusie (modif salivaire?)

Pas de modification du schéma thérapeutique

Pas de traitement

glossite migratrice bénigne


GMB (bevacizumab)

Characteristics of oral mucosal events related to bevacizumab treatment. Gravilovic et al.The Oncologist 2012; 17: 274-278.


(sunitinib)

(sorafenib)

Geographic tongue induced by angiogenesis inhibitors. Hubiche et al.The Oncologist 2013; 18: e16-7.


Ostéochimionécrose des maxillaires

Oncologie : 1% à 6% (prévalence mal connue; données très hétérogènes dans

le littérature)

Anti-résorptif: bisphosphonates; anti-rank ligand

Anti-angiogénique : bevacizumab, sunitinib

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PRISE EN CHARGE


Les traitements préventif et curatif ne sont toujours passtandardisés à ce jour

Prévention …les recommandations COCHRANE HEALTH GROUP/ MASCC-ISOO


Hygiène bucco-dentaire +++Délivrer des informations sur le matériel à utiliser et la méthode

Notions clés:

BROSSER +++ et pas seulement rincer

Pas de mélange dans les bains de bouche (glycoth 55 et Bica )

Eviter les bains de bouche itératifs avec antiseptiques ou antifongiques en l’absence d’indications spécifiquesABANDONNER LES POTIONSstop tabac, alcool

Suivi cavité buccale++

Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment (Review 1986-2013). The Cochrane Collaboration, 2013.



Hygiène bucco-dentaire +++

Cryothérapie (« ice chips »)Glaçons ou bain de bouche d’eau glacée; 5 min Avant, pendant et aprèsl’administration de l’agent cytotoxique durant 30 min

principe: la vasoconstriction diminue le risqued’exposition de la muqueuse buccale aux agents toxiquesIndiquée pour les agents cytotoxiques de demi-vie courte (bolus 5 FU, haute dose de mélphalan)




Cryothérapie (« ice chips »)

Palifermine (non commercialisé en France)

Seul médicament autorisé par la FDA depuis 2004 pour la« prévention des mucites orales dans le cadre strict d’unehémopathie maligne avec greffe de cellules souches autologues ettraitement par chimiothérapie et irradiation corps entier »

Prévention …les recommandations COCHRANE ORAL HEALTH GROUP/ MASCC-ISOO



Cryothérapie (« ice chips »)

Palifermine

Intérêt du low level laser therapy (LLLT) en prévention de lamucite orale du patient traité par greffe de cellule souche(évidence de niveau II)

Intérêt du LLLT en prévention de la mucite orale radio induitedu patient traité pour un cancer VADS sans chimio associée(évidence niveau III)

EFFICACITÉ ÉTABLIE

Clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Lalla et al. Cancer 2014

Curatif …en pratique


La mucite n’est pas une fatalité!!!

Echelle d’évaluation (OMS)

Grades Lésion muqueuse

Douleur Alimentation

0 Aucune Absence normale

1 Érythème Sensation désagréable

Normale

2 Erythème, ulcération

Douleur Normale

3 Ulcérations + Douleur+ Alimentation liquide seulement

4 Ulcérations +++ Douleur+++, Pas d’alimentation même liquide



HBD +++ (produits recommandés/ produits proscrits)

Intérêt du LLLT: mise en œuvre précoce (MASCC/ISOO)

LED, 658 nm, laser classe 3BPrincipes physiologiques:-Stimulation renouvellement cellulaire paraugmentation synthèse ATP- Accélération mitose-Stimulation microcirculation locale


PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DE LA DOULEUR :

Xylocaïne visqueuse 2% gel oral (pb retard cicat)

Corticothérapie locale (bdb) ou générale (solupred®)

Dermocorticoïde local (dermoval®)

Analgésique non morphinique (acupan®)

Antalgique morphinomimétique (oxynorm®, oxycontin®)


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• traitement antifongique initié si la clinique très évocatrice.

• traitement antifongique jamais initié à titre préventif parrapport à l’existence seule d’une mucite


Surinfection fongique

La candidose oro-pharyngée est RARE


Les prélèvements microbiologiques sont réservés :

aux situations d’échec clinique,

aux présentations atypiques,

aux mucites de grade 4: si contexte d’aplasie au-delà de15 jours associée à fièvre persistante après antibiothérapie bienconduite, en vue d’un éventuel traitement antifongiquesystémique préemptif.


Petit QUIZ


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CONCLUSION


bonne connaissance de la sémiologie des toxicités oralesprise en charge adaptée permettre continuité destraitements

Nombreuses incidences (cliniques, psychologiques, économiques,QV)

Surveillance régulière de la cavité orale ++

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Médecine bucco‐dentaire

Consultation multidisciplinaire de la muqueuse buccale

ICR IUCT‐ ONCOPOLE TOULOUSE O5‐31‐15‐60‐14

Dr E. Vigarios (médecine bucco‐dentaire) ‐ Dr V. Sibaud (dermatologie)

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