Med Mal Infect, 1993 ; 23, Special : 170 a 175

Toxoplasmose et grossesse* Ph. THULLIEZ**

RESUME Les f e m m e s iden t i f i ees c o m m e s e r o n 6 g a t i v e s a l ' examen p r e n u p t i a l ou p r e n a t a l d o i v e n t 6tre ins t ru i t e s des m e s u r e s hyg i eno -d i6 t6 t i ques

p e r m e t t a n t d 'evi ter r in fec t ion p e n d a n t la g ro s se s se . La surve i l l ance se ro log ique m e n s u e l l e de ce g r o u p e a r isque, app l i quee depu i s 1978, a amel ior6 la precoci t6 et la fiabilite d u d e p i s t a g e de s infec t ions evolu t ives et p e r m i s leur pr ise en c h a r g e rap ide que l q u e soi t le t e r m e de la g ro s se s se . Le d i agnos t i c p r ena t a l vise a recon- nai t re ta t r a n s m i s s i o n d u pa ras i t e au foetus, s u r v e n u e ma lg re u n e p r even t ion par la sp i ramyc ine . L ' infect ion c o n g e n i t a l e p e u t ~tre r e c h e r c h e e pa r l ' examen du s a n g foetal et ses c o n s e q u e n c e s e v e n t u e l l e s s ' eva luen t par l ' echographie . L ' i so lement du t o x o p l a s m e d a n s le s a n g ou le l iquide amnio t ique , pa r inocula t ion a la souris ou

une cul ture cellulaire, conf i rme le diagnost ic . Les p rogres r ecen t s ob t enus avec la m e t h o d e PCR d e m o n t r e n t qu ' un resu l t a t fiable et def ini t i f p e u t ~tre m a i n t e n a n t ob t enu en q u e l q u e s heu re s a part ir du seul p r e l e v e m e n t de l iquide amniot ique . Ceci d e v r a i t p e r m e t t r e d e s d e c i s i o n s t h e r a p e u t i q u e s p l u s r a p i d e s d o n t d e p e n d le p ronos t i c a cour t e t long t e rme .

M o t s - c l ~ s : T o x o p l a s m o s e - G r o s s e s s e - Diagnos t ic p r e n a t a l - Serologie - PCR.

Les e x a m e n s s e r o l o g i q u e s s y s t e m a t i q u e s v i s e n t a r econna i t r e les f e m m e s d e p o u r v u e s d ' an t icorps spec i f iques et donc e x p o s e e s au r i sque de t oxop la smose . Une fois ce t t e popu- l a t ion def in ie , la r e p 6 t i t i o n m e n s u e l l e d e s t e s t s p e n d a n t la g r o s s e s s e doi t a s s u r e r u n d e p i s t a g e p recoce des infec t ions evo lu t ives qu i s u r v i e n n e n t chez 1 a 2 % des f e m m e s s e r o n 6 g a t i v e s , m a l g r e les p r e c a u t i o n s h y g i e n o - d i 6 t 6 t i q u e s . S'il e s t a d m i s q u e les m e s u r e s p r e v e n t i v e s et t h e r a p e u t i q u e s on t fair d i m i n u e r le n o m b r e de s t o x o p l a s m o s e s c o n g e n i t a l e s s e v e r e s a la n a i s s a n c e , il e s t p lus difficile d 'en apprec ie r le r e t e n t i s s e m e n t sur l ' inc idence g lobale de l ' infection congeni - tale. Elle ne p e u t ~tre e s t i m e e qu'a par t i r de d o n n e e s reg iona les c o n c e r n a n t la f r e q u e n c e de l ' infect ion ma te rne l l e ( tab leau I) (1).

* Communication present6e lors du Colloque Pharmuka sur "Le toxoplasme et sa pathologie", tenu a Paris le 19 mars 1993. ** Laboratoire de la Toxoplasmose, Institut de Pueri- culture, 26 Boulevard Brune - F-75014 Paris.

PREVENTION ET DEPISTAGE DE L'INFECTION MATERNELLE

Une serologie pos i t ive avan t la g ro s se s se dis- p e n s e de tou te survei l lance chez une pa t i en t e i m m u n i t a i r e m e n t no rma le . Le t e s t dol t ~tre q u a l i t a t i v e m e n t stir, s ans r i sque de r e su l t a t f a u s s e r n e n t posi t i f (7); l ' e tude s i m u l t a n e e de d e u x p r e l e v e m e n t s e s p a c e s de trois semai- nes , avec d e u x t e c h n i q u e s IgG, offre p o u r cela t o u t e garan t ie .

Si la s e r o l o g i e p r e c o n c e p t i o n n e l l e e s t i n c o n - n u e o u n e g a t i v e , l ' e x a m e n doi t ~tre fait le p lus t a t p o s s i b l e e n d e b u t de g r o s s e s s e , l ' o ccas ion d u d o s a g e d 'HCG pa r e x e m p l e . Q u a t r e s i t u a t i o n s s o n t a e n v i s a g e r s e l o n le r e su l t a t posi t i f ou nega t i f des IgG et des IgM.

Cas n ° l : A b s e n c e d'IgG - A b s e n c e d'IgM

• C o n c l u s i o n

A b s e n c e d ' an t i co rp s s p e c i f i q u e s : p a t i e n t e n o n i m m u n i s e e .

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R e c o m m a n d e r de faire p r a t i q u e r u n nou- v e a u t e s t avan t la p r o c h a i n e g r o s s e s s e , pa r e x e m p l e au m o m e n t de l 'arret d ' une contra- cept ion; ceci ev i t e ra p r o b a b l e m e n t les diffi- cul tes d ' in terpre ta t ion relat ives aux s i tuat ions su ivan tes .

• R e m a r q u e s

Si u n r e su l t a t chiffre des IgG es t donne , il doi t e t re a c c o m p a g n e du seuil de specif ici t6 de la m e t h o d e u t i l i see , c 'es t -a-di re d u t i t re e xp r ime en u n i t e s i n t e rna t iona le s a u - d e s s u s d u q u e l on aff i rmerai t la p r e s e n c e d 'ant icorps. Ce seuil var ie su ivan t les t echn iques , su ivan t les reac t i f s , e t d o n c d ' un l a b o r a t o i r e a u n autre. Une valeur infer ieure a celle du seuil ne c o r r e s p o n d p a s n e c e s s a i r e m e n t a u n e a b s e n c e d 'ant icorps , mais a la zone d' incerti- t u d e de la t e c h n i q u e , ce qui just i f ie en pra- t i que de cons ide re r la p a t i e n t e c o m m e expo- s e e au r i s q u e d ' in fec t ion . P lus le seu i l e s t eleve, p lus il ex i s te de resu l ta t s f a u s s e m e n t n e g a t i f s e t p l u s le n o m b r e de f e m m e s a s t r e i n t e s A u n e s u r v e i l l a n c e r e g u l i e r e es t su r e s t im& La d i s c o r d a n c e des resu l t a t s (pre- s e n c e e t a b s e n c e d'IgG) o b t e n u s d a n s de s laboratoires differents impose u n e e tude reca- p i tu l a t ive d e s p r e l e v e m e n t s qui se ra effec- t u e e par u n m e m e laboratoire, de p r e f e r e n c e celui qui s e m b l e d i s p o s e r de la m e t h o d e la p lus sens ib le .

• C o n d u i t e a t e n i r

Consei l ler a la p a t i e n t e de p r e n d r e les pre- cau t ions d ' hyg i ene et de d i e t6 t ique qui dimi- n u e n t les r i sques de con tamina t ion . Le ren- f o r c e m e n t d e c e t t e e d u c a t i o n s a n i t a i r e appa ra i t neces sa i r e , c o m m e le m o n t r e n t les r e s u l t a t s d ' u n e e n q u e t e m e n e e d a n s d e s m a t e r n i t e s de la r eg ion pa r i s i enne : 29 % des f e m m e s s e r o n 6 g a t i v e s a l ' a c c o u c h e m e n t n ' ava ien t pas c o n n a i s s a n c e des m e s u r e s pre- ven t i ve s (12). - Contr61er c h a q u e mois la se ro log ie (decre t du 14-2-92), le de rn i e r t e s t e t a n t p r a t i q u e l ' a c c o u c h e m e n t ou mieux , dans les jours qui su iven t afin de ne pas meconna i t r e u n e infec- t ion des d e r n i e r e s s ema ines .

C a s n°2 : P r 6 s e n c e d ' IgG - A b s e n c e d ' IgM

• C o n c l u s i o n

Resu l t a t en faveur d 'une in fec t ion anc ienne .

• R e m a r q u e s

L'absence d 'IgM avec u n e t e c h n i q u e d'im- m u n o c a p t u r e p e r m e t en p r a t i q u e d ' exc lure u n e infec t ion r e c e n t e (7).

Un t i t re e lev6 d'IgG ( s u p e r i e u r ~k 300 UI), o b t e n u sur u n p r e m i e r s e r u m pre lev6 tardi- v e m e n t , p e u t faire c ra indre u n e con tamina - t ion du d e b u t de g r o s s e s s e avec u n e dispari- t ion rap ide des IgM : l 'ut i l isat ion de techni - q u e s c o m p l e m e n t a i r e s su r 2 p r e l e v e m e n t s e s p a c e s de 3 s e m a i n e s es t neces sa i r e .

L ' i m m u n i t e c o n t r e le t o x o p l a s m e d e p e n d p lus des m e c a n i s m e s de d e f e n s e cel lulaire que des ant icorps c i rculants don t le r61e dans la p ro t ec t ion es t l imite; ces d e r n i e r s temoi- g n e n t d ' une i n f ec t i on p a s s e e et pa r conse- quent , d 'une p remun i t i on chez u n suje t immu- n i t a i r emen t normal . S'il exis te u n e pa tho log ie d e p r i m a n t l ' i m m u n i t e , a p p a r a i t a lors u n r i s q u e de r e c u r r e n c e p a r a s i t e m i q u e expli- q u a n t les rares cas de t r a n s m i s s i o n a r en fan t d ' u n e i n f e c t i o n m a t e r n e l l e a n t e r i e u r e a la g r o s s e s s e (9).

• C o n d u i t e a t e n i r

L'e tude para l le le d 'un s e c o n d s e r u m , pre- l eve 3 s e m a i n e s a p r e s le p r e m i e r , p e r m e t d 'ecar ter une e r reur mater ie l le et de contr61er la s tabi l i te des IgG.

A u c u n e su rve i l l ance s e r o l o g i q u e n e s'im- p o s e p e n d a n t la g r o s s e s s e en cours , ni pour cel les a venir, s au f en cas d ' i m m u n o d e p r e s - s ion ma te rne l l e ( lupus t ra i te pa r cort icoides , SIDA...) (9).

C a s n°3 : A b s e n c e d ' IgG - P r e s e n c e d ' IgM

• C o n c l u s i o n

Elle ne sera poss ib l e qu ' ap res l ' e tude compa- ra t ive d 'un s e c o n d s e r u m pre lev6 3 s e m a i n e s apres .

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• R e m a r q u e s

Cet t e s i tua t ion es t la mo ins f r equen te . En l ' absence de s ignes c l in iques e v o c a t e u r s ou de se ro log ie n e g a t i v e r ecen te , la p robab i l i t e q u e ce p r e m i e r p r e l e v e m e n t co inc ide avec u n e in fec t ion a son t ou t d e b u t ( p u i s q u e les IgG s o n t absen t e s ) es t t res faible. I1 s 'agit le p lus s o u v e n t d 'une r e a c t i o n n o n s p e c i f i q u e d e s IgM a m o i n s q u e d e s IgG p r e s e n t e s n 'a ien t pas e ta d e t e c t e e s par u n e t e c h n i q u e m a n q u a n t de sens ib i l i te : voir le cas n°4.

• C o n d u i t e a t e n i r

Ne pas d e b u t e r u n t r a i t e m e n t pa r sp i ramy- c i n e a v a n t l ' e t ude d ' u n d e u x i e m e s e r u m : d a n s le cas d ' une in fec t ion evo lu t i ve il ris- q u e r a i t d e r e t a r d e r l ' a p p a r i t i o n d e s IgG, n e c e s s a i r e a la conf i rma t ion d i agnos t i que .

Si le d e u x i e m e p r e l e v e m e n t es t i d e n t i q u e au premier , t ' infection es t eca r t ee : r even i r au cas n° l .

Cas n°4 : P r e s e n c e d'IgG - P r e s e n c e d'IgM

• C o n c l u s i o n

S'il ex is te un tes t nega t i f an te r ieur : conver- s ion se ro log ique a conf i rmer s ans dala i sur u n n o u v e a u p r e l e v e m e n t .

D a n s le cas c o n t r a i r e et e n l ' a b s e n c e de s i g n e s cl iniques, u n d e u x i e m e p r e l e v e m e n t , 3 s e m a i n e s ap re s le p remie r , es t i n d i s p e n - sable.

• R e m a r q u e s

Les t e c h n i q u e s a c t u e l t e s d e t e c t e n t fre- q u e m m e n t des IgM an t i - toxop lasmiques p lus d 'un an apres le s t ade a igu de l'infection. Leur p r e s e n c e n 'es t donc pa s su f f i san te pou r affir- m e r le ca rac te re r e c e n t ou evolut i f de l'infec- t ion lorsqu'il n 'exis te pa s de sero logie nega - t i ve a n t e r i e u r e (7). De p l u s l eu r t i t r a g e compara t i f sur 2 p r e l e v e m e n t s n ' appo r t e que t res r a r e m e n t u n e ind ica t ion c h r o n o l o g i q u e t an t les var ia t ions ind iv idue l les des IgM son t f r e q u e n t e s . Seule la p r i s e e n c o m p t e de la s tab i l i t e ou de l ' a scens ion s ign i f ica t ive de s IgG sur 2 s e r u m s e t u d i e s pa ra l l e l emen t , per- m e t d ' eva luer la da t e d ' infect ion.

Les IgG s p e c i f i q u e s m e t t e n t au m o i n s 2 mois a v a n t d ' a t t e i nd re l eur p l a t e a u : pa r consequen t , u n t i tre stable, chez u n e pa t i en t e n o n t rai tee, p e r m e t de s i tuer la t o x o p l a s m o s e avan t les 2 mois qui on t p r e c e d e le p r e m i e r p r e l e v e m e n t (8).

• C o n d u i t e a t e n i r

A b s e n c e de t e s t n e g a t i f an te r i eur : r espec- t e r u n i n t e r v a l l e d e 3 s e m a i n e s a v a n t le d e u x i e m e p r e l e v e m e n t ; u n delai de 15 jours es t parfois insuff isant pour reveler u n e ascen- s ion s igni f ica t ive d e s IgG. Ne pas admin i s - t rer de t r a i t e m e n t e n t r e - t e m p s (sauf si de s s i gnes c l in iques son t p r e sen t s ) : il r i sque de c o m p r o m e t t r e le d i a g n o s t i c pour les ra i sons de ja e n o n c e e s (cas n°3).

S e r o c o n v e r s i o n ou a s c e n s i o n de s IgG e n p r e s e n c e d ' IgM : l ' i n fec t ion e v o l u t i v e e s t confirmee. Les m e s u r e s d i agnos t i ques et the- r a p e u t i q u e s s e ron t d e c i d e e s en fonc t ion de la da t e de d e b u t de g r o s s e s s e et de celle pre- s u m e e de la c o n t a m i n a t i o n mate rne l l e . Son e s t i m a t i o n r e p o s e sur la c ine t ique de s anti- corps propre a c h a q u e m e t h o d e ; celles-ci sont de p lus en p lus n o m b r e u s e s et leurs perfor- m a n c e s son t var iables ; t o u t e s p e r m e t t e n t le d i a g n o s t i c ma i s c e r t a i n e s avec u n mois de retard.

La p r e s e n c e de s i g n e s c l in iques (env i ron 25 % des cas) es t u n e l e m e n t prec ieux pour la da ta t ion . R a r e m e n t la se ro log ie e s t e n c o r e n e g a t i v e q u e l q u e s j ou r s a p r e s l ' appa r i t i on d ' a d e n o p a t h i e s : u n t e s t fait deux s e m a i n e s ap res se ra explicite.

Stabili te du t i t re de s IgG : da te r l ' infection ma te rne l l e dev i en t d ' au t an t plus difficile que le p r emie r s e r u m a a te p re leve t a rd ivemen t . Dans ce cas, le t i t rage des IgG spec i f iques du t a chyzo i t e en a g g l u t i n a t i o n HS/AC, p e r m e t d ' ident i f ier les in fec t ions a n c i e n n e s et s ans r i sque pour la g r o s s e s s e mais qui s ' accompa- g n e n t d 'une pe r s i s t ance d'IgM et de t i t res ele- ves d'IgG (4, 19). L 'e tude des i so types A et E et l 'evaluat ion de l 'avidite des IgG on t auss i e ta p r o p o s e e s dans ce bu t (5, 14, 17).

TOXOPLASMOSE FtETALE ET DIAGNOSTIC PRENATAL

Tou te t o x o p t a s m o s e evo lu t i ve en cou r s de g r o s s e s s e e x p o s e au r i sque de t r a n s m i s s i o n de l ' in fec t ion au foetus. Celle-ci se p r o d u i t

' d ' au t an t p lus f r e q u e m m e n t que la con tami - na t ion m a t e r n e l l e a e t6 p lus ta rd ive mais , au contrai re , l ' a t te in te foetale es t d ' a u t a n t p lus severe que la t r a n s m i s s i o n a e te p lus p recoce (18). Le bene f i ce du t r a i t e m e n t par sp i ramy-

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cine, donne dos que l 'infection maternelle~est confi rmee, es t sur tou t de preveni r la t rans- mission; celle-ci est trois fois moins f requente q u a n d la more a et6 t rai tee : pour une f emme qui a cont rac te l ' infection p e n d a n t le p remie r t r imestre , le r i sque de donner na i s sance a un enfant infecte est de 4 % environ ( tableau II). Mais si le p a s s a g e du paras i te au foetus a et6 precoce, l 'efficacite t he r apeu t ique est insuffi- sante pour emp~cher des lesions irreversibles de se constituer. D'ofl l'int6r~t de rechercher le p a s s a g e du paras i t e au foetus par le d iagnos- tic p rena ta l (3). La demons t r a t ion de l'infec- t ion foetale p e r m e t d ' instaurer un t r a i t emen t p lus act i f ( p y r i m e t h a m i n e et su l f amides ) ou plus ra rement , d ' in terrompre la grossesse . Trois t y p e s d ' exp lo ra t ion c o n t r i b u e n t au diagnost ic .

Les examens echographiques Dans une serie de 89 foetus infectes, des ano- mal ies ont e te obse rvees dans 36 % des cas (16); le plus souven t il s 'agissait d 'une dilata- t ion ventr iculaire cer0brale. Son pronost ic est s eve r e ; g e n e r a l e m e n t b i l a t e ra l e et syme- t r ique , cet le-ci p e u t evo lue r en q u e l q u e s jours. Des zones echog0nes in t r ac r in i ennes , u n e p a i s s i s s e m e n t placentaire , u n e augmen- ta t ion du volume du foie ou une asci te sont moins souven t rencont res .

Le prel~vement de sang foetal Realis6 a part ir de la 20eme semaine , il per- me t la r e che rche d 'une th rombopenie , d 'une augmenta t ion des IgM totales ou des gamma- GT; l 'associat ion de ces s ignes a une g r a n d e valeur predic t ive et justifie, lorsque la gros- s e s se se ra poursuivie , de d e b u t e r le trai te-

m e n t par py r ime thamine et su l famides sans a t t end re les tes t s de confirmation. Les IgM ant i - toxoplasmiques ne sont r e t rouvees que chez 30 % des foetus infectes (10 a 60 % selon l ' ige ges t ionne l au m o m e n t du pre l0vement) mais jamais avan t la 2 2 e m e s e m a i n e (20); el les s i g n e n t l ' infect ion foetale p o u r v u que toute contaminat ion par du sang ma te rne l ait pu ~tre elimin0e, ce qui neces s i t e de verifier la pure te du p r e l e v e m e n t (11). La r eche rche s i m u l t a n e e d 'IgA n e s e m b l e pas amel io re r s igni f ica t ivement la sensibi l i te d iagnos t ique de la se ro log ie foetale (5). L ' i so l emen t des paras i tes par inoculat ion du s ang foetal a des souris prouve def in i t ivement la toxoplasmose congenitale, mais le delai de reponse est de 4

6 s ema ines (18).

Le prelevement de liquide amniotique Effectue i so lement ou dans le m ~ m e t emps q u e la p o n c t i o n du cordon, il p e r m e t la recherche des paras i tes selon trois m6thodes . L ' inoculat ion aux sour is du culot cel lula i re p e r m e t l ' i solement de la souche et ses per- fo rmances sont comparab les a celles de l'ino- cu la t ion du sang . Dans le bu t d 'ob teni r un resul ta t plus rap ide il lui est sys temat ique- m e n t a s soc ie u n e cu l tu re sur f ib rob las t e s e m b r y o n n a i r e s suivie , a p r e s q u a t r e jours, d ' une i den t i f i c a t i on des t o x o p l a s m e s par immunof luo rescence (6). Sa sensibi l i te selon les se r ies es t e q u i v a l e n t e ou u n p e u infe- r ieure a l ' inoculation a l 'animal. A u c u n e des m e t h o d e s p r ec6den t e s real is0es sur le sang foetal ou le l iquide amniot ique n'est sensible 100 %, aussi est-il neces sa i r e de les associer pour un d iagnost ic fiable (20).

Dans ces condit ions, les pe r fo rmances de la PCR (polymerase chain reaction) ont condui t p lus ieurs equ ipes a l 'appliquer a la mise en ev idence du g e n S m e paras i ta i re (2, 10, 13). A l 'Institut de Puericulture, M. Vidaud et J.M. Costa ont deve lopp6 u n e m e t h o d e PCR qui uti l ise le gone B1 c o m m e s e q u e n c e cible et su r tou t qui p r e n d en c o m p t e les deux fac- t eurs l imitants que sont :

la con tamina t ion croisee par des produi ts d 'amplification a l 'origine de resul ta ts fausse- m e n t positifs,

la p r e sence dans l 'echanti l lon ana lyse d'in- h ibi teurs de la reac t ion d 'amplif ication a l'ori- g ine de resul ta ts f a u s s e m e n t negat i fs .

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La cap tu re des produi ts d 'amplif icat ion par d e s s o n d e s i m m o b i l i s e e s su r des micro- p l aques (ToxoDNAgnostic®, Genset) et u n e rev61ation en f luorimetrie ont permis d'auto- mat iser la quasi totalite de la procedure. Dans u n e serie consecut ive de 432 diagnost ics pre- nata ls effectues en 1992 a l 'Institut de Pueri- cul ture, le paras i te ou ses cons t i tuan t s ont e t6 isol6s d a n s 39 cas pa r les m e t h o d e s convent ionnel les (inoculation a la souris et /ou cul ture cellulaire) a partir du sang foetal e t /ou du l iquide amniot ique et dans 42 cas par PCR

part ir du seul l iquide amniot ique . Tous les p r e l e v e m e n t s posi t i fs par les m e t h o d e s convent ionne l les l'ont 6te e g a l e m e n t en PCR et trois e ta ien t positifs u n i q u e m e n t en PCR; dans ces 3 cas l ' infection foetale a et6 confir- m e e apres in ter rupt ion med ica le de la gros- s e s se (2 cas) ou apres la n a i s s a n c e (1 cas). A u c u n r e s u l t a t f a u s s e m e n t pos i t i f n 'a e t e o b s e r v e en PCR. C e t t e m e t h o d e a m e l i o r e donc s ens ib l emen t le d iagnos t ic p rena ta l de la t o x o p l a s m o s e c o n g e n i t a l e : u n r e s u l t a t def in i t i f e t f iable p e u t ~tre o b t e n u en q u e l q u e s heu re s ce qui p e r m e t de p r e n d r e r a p i d e m e n t une dec is ion t he r apeu t ique ; de plus, il est ma in t enan t possible d 'effectuer ce d i a g n o s t i c sur u n s imple p r e l e v e m e n t de l iquide amniot ique.

Au terme de ces explorat ions d iagnos t iques L'at t i tude t he r apeu t ique peu t donc s 'appuyer sur u n dossier d o c u m e n t e et non plus sur la

seule not ion d 'un r i sque s ta t i s t ique d'infec- t ion du foetus. La d e c o u v e r t e de lesions c6re- brales condui t a d i scu te r l ' indication de l'in- t e r r u p t i o n de la g r o s s e s s e qui, dans no t re e x p e r i e n c e , n e c o n c e r n e pas plus de 3 % des in fec t ions m a t e r n e l l e s p e r g r a v i d i q u e s (15).

Lorsque le diagnost ic es t posi t i f et la gros- se s se poursuivie , l 'adminis t ra t ion de pyr ime- t hamine et de su l famides a la mere jusqu 'a l ' accouchement l imite la p rogress ion de l'in- fection foetate. Les resul ta ts des cas ainsi trai- tes sont encou ragean t s et pe rme t t en t d 'espe- rer une d iminut ion du r i sque de react ivat ion, essent ie l le rnent oculaire, qui pourrai t surve- nir au cours de la vie du suje t (15, 18).

- Lorsque le trai tement prenatal est negat i f le t r a i t emen t par sp i ramycine est poursuivi jus- qu'a l ' accouchement , pour main ten i r la pro- tec t ion dans l ' hypo these d 'une colonisa t ion p l acen ta i r e encore non t r ansmi se au foetus au m o m e n t des p re l evemen t s ; celle-ci pour- rait survenir a l ' accouchement , par exemple . A la na i s sance le bi lan cl inique est comple t6 par un e x a m e n ophta lmologique et une echo- g raph ie t rans fon tane l la i re ; les explora t ions biologiques contr~lent l ' absence de s y n t h e s e d 'anticorps M, A ou G et l ' absence de T. gon- dii dans le sang et te placenta. La surveil lance sero logique doit ~tre poursu iv ie mensue l le - men t jusqu'a la d ispar i t ion comple te des IgG ant i - toxoplasmiques (18).

SUMMARY TOXOPLASMOSIS AND PREGNANCY

Women who are seronegat ive at antenupt ial or prenatal medical examinat ions m u s t be instructed on hygienic measures to avoid contamination during pregnancy. Serological fol low-up has b e e n carried on in this group at risk since 1978; it has improved the earliness and the reliability of the diagnosis of acute infection and has al lowed their immed ia t e m a n a g e m e n t at any s tage of pregnancy. The prenatal diagnosis aims to recognize the possible transmission of the infection to the foe tus even though a prevent ive treatment with spiramycin is be ing given. Foetal infection can be suspec ted b y foetal blood examination and its consequences can be demons- trated b y ultrasound examination. Isolation of Toxoplasma from the Mood or the amniot ic f luid b y inoculat ion into mice or cell cul ture de f in i t i ve ly p r o v e s the diagnosis. Recen t progress wi th PCR 'demonstrate that a definite and reliable result can be n o w obtained in a f e w hours b y using the amniot ic fluid only; that could lead to more rapid therapeut ic decision of which the prognosis depends.

Key-words : Toxoplasmosis - Pregnancy - Prenatal diagnosis - Serology - PCR.

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