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REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 // 39

Toxoplasmose et grossesseMarie-Hélène Bessièresa,*, Sophie Cassainga, Judith Fillauxa, Alain Berrebib

a Service de parasitologie-mycologieCentre hospitalier universitaire de RangueilTSA 5003231059 Toulouse cedex 9 b Fédération de gynécologie obstétriqueHôpital Paule-de-ViguierTSA 7003431059 Toulouse cedex 9

* Correspondance [email protected]

La toxoplasmose est une anthropozoonose très répan-due et cosmopolite, due à Toxoplasma gondii (T. gondii), protozoaire appartenant au Phylum Apicomplexa.

1. L’agent pathogène Toxoplasma gondii [20, 21, 45]

1.1. MorphologieToxoplasma gondii est une coccidie à développement intra-cellulaire obligatoire. Il réalise son développement de chat à chat, d’hôte intermédiaire à hôte intermédiaire ou du chat à un hôte intermédiaire. La transmission du toxoplasme se

fait par les tachyzoïtes, les bradyzoïtes enkystés ou bien par les sporozoïtes contenus dans les oocystes.Le tachyzoïte, forme asexuée à multiplication rapide, de 6 à 8 μm de long sur 2 à 4 μm de large, a une forme de croissant avec une extrémité antérieure effilée et l’extrémité postérieure arrondie. Il pénètre en 15 secondes dans le macrophage par un phénomène actif, différent de la pha-gocytose. Ces formes, présentes dans le sang, des liquides biologiques et les tissus, parasites intracellulaires obliga-toires, sont fragiles et détruites par l’acidité gastrique. Elles ne sont pas infectantes par voie orale mais le sont par voie sanguine pour le fœtus dans la toxoplasmose congénitale. Elles survivent à 4°C au moins une semaine.Le bradyzoïte est une forme intervenant également dans le cycle asexué du parasite, légèrement plus petite que le tachyzoïte, et de structure très proche mais des différences antigéniques et biologiques existent. Des dizaines à des centaines de bradyzoïtes sont enfermés à l’intérieur d’une structure kystique. La paroi des kystes est constituée de composants cellulaires et parasitaires. Le kyste permet au parasite de résister aux mécanismes immunitaires de l’hôte. Des études in vitro ont montré qu’ils peuvent être détectés une semaine après l’infestation. Les bradyzoïtes peuvent se transformer à nouveau en tachyzoïtes. Les kystes mesurent

article reçu le 12 février, accepté 14 mars 2007.© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.

RÉSUMÉ

La toxoplasmose est une parasitose cosmopolite, très répandue chez l’homme et l’animal due à Toxoplasma gondii protozoaire intracellulaire. L’infection en cours de la grossesse peut provoquer une infection congé-nitale dont la manifestation clinique la plus fréquente est la choriorétinite. Elle est dépistée dès la naissance ou plus tard avant 10 ans dans 95 % des cas. L’enquête périnatale effectuée en France en 2003 a montré que la prévalence d’une immunité chez les femmes enceintes était de 44 %. Il est essentiel pour prévenir l’infection de fournir des recommandations hygiéno-diététiques, lavage des mains et des instruments de cuisine, cuisson des aliments (viande et légumes), peler les fruits, porter des gants pour tout contact avec la terre, ne pas changer la litière du chat…). La prévention impose aux femmes enceintes séronégatives une surveillance sérologique mensuelle. Le nombre de cas de toxoplasmose congéni-tale a été estimé en 2000 à 700 par an, soit une incidence de 1 pour 1 000 naissances vivantes. Un traitement précoce maternel par la spira-mycine puis par l’association pyriméthamine et sulfamides (sulfadiazine ou sulfadoxine) en cas d’infection fœtale prouvée par le diagnostic prénatal ou néonatal réduit le risque de manifestations cliniques.

Toxoplasmose congénitale – grossesse – prévention – diagnostic – traitement.

L t l t it lit t è é d hSUMMARY

Toxoplasmosis and pregnancyToxoplasma gondii is an ubiquitous intracellular protozoan parasite. Infection during pregnancy can result in fetal infection. Retinochoroiditis is the main complication of congenital toxoplasmosis. Retinochoroiditis was diagnosed at birth or may develop later in life before 10 years in 95% of ca-ses. The results from the 2003 national perinatal survey showed that toxoplasmosis prevalence in pregnant women was 44%. Prevention of infection is based on health education (wash hands and knives, cook meat and vegetables, peel fruits, wear gloves after any exposure to soil, don’t change litter box of cats). Prevention requires serological surveillance of seronegative pregnant women. The number of congenital toxoplasmosis is evaluated to 700 every year (incidence 1 for 1000). Mater-nal treatment by spiramycine and combination of pyrimethamine and sulfonamide (sulfadiazine or sulfadoxine) when fetal infection is proved by antenatal or neonatal screening reduces the risk of clinical manifestations.

Congenital toxoplasmosis – pregnancy – prevention – diagnosis – treatment.

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de 15 à 100 μm de diamètre et persistent à l’état latent dans les tissus toute la vie, particulièrement dans les tissus nerveux et musculaires. Ce sont des formes de résistance qui ne sont pas affectées par des températures inférieures à 45°C, ni par l’acidité gastrique. Elles survivent plus de 2 mois à 4°C mais sont détruits après une congélation de plusieurs jours à –20° C, par la cuisson à 70°C, par la chaleur 30 min à 55°C, par la salaison dans des conditions bien définies. C’est un des modes de contamination de l’homme par voie orale par ingestion de viande parasitée.Le sporozoïte est un des stades infectants du parasite résultant de la sporulation dans l’oocyste, élément issu de la reproduction sexué. Lorsqu’il est éliminé avec les fèces des chats, l’oocyste est ovoïde et ne contient qu’une masse granuleuse. Il mesure de 9 à 11 μm de large sur 11 à 14 μm de long et est limité par une membrane externe résistante. Après sporulation dans le milieu extérieur, deux sporoblastes se différencient. Ils s’allongent et forment deux sporocystes ovoïdes (6 à 8 μm) à l’intérieur des-quels se différencient 4 sporozoïtes qui mesurent 7 μm de long sur 1,5 μm de large. L’organisation interne est identique à celle des tachyzoïtes. Les oocystes sont résistants dans le milieu extérieur, aux températures usuelles, dans les déjections, le sol et l’eau y compris l’eau de mer. Il n’est pas détruit par l’acidité gastrique et est responsable de la contamination des herbivores et de l’homme par voie orale (consommation de végé-taux ou fruits souillés par la terre). Les acides, alcalis et détergents communs ne les détruisent pas. Ils sont peu résistants à la chaleur et détruits en 1 minute à 60°C mais résistent à la congélation.

1.2. Cycle évolutif du toxoplasmeLe cycle comprend 2 phases, une de multiplication asexuée puis sexuée dans l’épithélium intestinal du chat, hôte défi-nitif et une phase de prolifération asexuée chez le chat

et de nombreux hôtes intermédiaires oiseaux, rongeurs et mammifères. Le cycle est dixène dans le cas où l’hôte définitif le chat ou des félidés sauvages et des hôtes inter-médiaires interviennent (figure 1). Le cycle est monoxène si le toxoplasme est transmis d’hôte intermédiaire à hôte intermédiaire sans infester l’hôte définitif. Le cycle se déroule alors sans reproduction sexuée.

1.2.1. Cycle chez l’hôte définitif : le chatLe chat s’infeste par ingestion d’oocystes sporulés à partir de végétaux ou d’eau souillés ou à partir de bradyzoïtes intrakystiques présents dans de la viande parasitée (sou-ris, oiseaux). La membrane des kystes et des oocystes est lysée par les enzymes protéolytiques au niveau de l’estomac et de l’intestin grêle. Les bradyzoïtes et sporo-zoïtes sont libérés dans la lumière intestinale et vont se transformer en tachyzoïtes.

1.2.1.1. Cycle intestinalOn assiste à un cycle coccidien dans l’intestin à l’origine de la reproduction sexuée du parasite. Le cycle entéroépithélial se développe d’abord asexué puis sexué aboutissant à l’excrétion d’oocystes. La première phase asexuée est un processus de multiplication par schizogonie. Les cellules de l’iléon sont parasitées. La phase de reproduction sexuée ou gamétogonie survient ensuite. Elle peut être observée 48 heures après l’ingestion de kystes par le chat. Elle correspond au développement des stades sexués avec différenciation de gamètes mâles et de gamètes femelles. L’oocyste qui résulte de la fécondation d’un microgamète et d’un macrogamète tombe dans la lumière intestinale et est éliminé, encore immature, avec les fèces du chat. Dans le cas d’infection du chat par carnivorisme (ingestion des kystes), les oocystes sont relargués 5 à 6 jours après dans les fèces. Lors d’infection par ingestion d’oocystes, la période est plus longue (20 à 40 jours).

Figure 1 – Cycle de Toxoplasma gondii.

Toxoplasmose congénitale

Toxoplasmose Sporulation > 24 h Survie > 1 an 20 °Sporulation > 24 h

hôte définitif (chat)

oocystes non sporulés éliminés avec les féces

kystes tissulaires

ingestion de kystes

par le chat

ingestiopn d’oocystes

(nourriture, eau, terre)

oocystes sporuléshôtes intermédiaires

contamination transplacentaire

(tachyzoïtes)

contamination par l’eau et la nourriture

D’après Dubey [20].


1.2.1.2. Cycle extra-intestinalLes tachyzoïtes prolifèrent par une multiplication asexuée (endodyogénie). Ils sont disséminés dans l’organisme par la circulation sanguine et lymphatique et, en 15 à 40 secondes, peuvent pénétrer dans n’importe quelle cellule nucléée. Une membrane d’origine parasitaire et cellulaire se forme puis une vacuole parasitophore qui permet sa survie dans la cellule. Divers organes rein, foie, poumon, muscle strié, système nerveux central sont envahis. Progressivement, les bradyzoïtes se différentient à l’intérieur de formations kystiques. Les premiers kystes apparaissent dans les 10 jours suivant l’infection et se maintiennent dans les tissus toute la vie de l’hôte.

1.2.2. Evolution des oocystes dans le milieu extérieur : sporogonieLes oocystes, non sporulés, sont excrétés par milliers dans les fèces du chat. Un seul et même chat répand dans son environnement des centaines de milliers voire des millions d’oocystes. La période pendant laquelle le chat excrète des oocystes est brève (1-3 semaines). Ils sont résistants et peu-vent être retrouvés dans le sol humide jusqu’à un an après l’émission par le chat. La probabilité de rentrer en contact avec des oocystes à proximité des lieux d’habitation est très élevée. La sporulation est plus ou moins rapide suivant les conditions climatiques. Elle a lieu entre le premier et le cinquième jour après l’excrétion à des températures entre 15 et 25°C. Une température de 37°C ou supérieure lui est défavorable Elle ne se produit pas à 4°C. En revanche, les oocystes sporulés restent infectants après 12 à 18 mois à 4°C. Ils sont viables après 28 jours à –20°C. Ils sont très résistants aux désinfectants usuels. Au stade d’oocystes sporulés, le cycle se poursuit selon deux voies : soit un chat s’infeste en ingérant les oocystes et le cycle sexué se renouvelle, soit des hôtes intermédiaires les ingèrent et le cycle de multiplication asexué se déroule.

1.2.3. Cycle asexué chez les hôtes intermédiairesIl se déroule chez de nombreux animaux (oiseaux, mammi-fères y compris l’homme). L’infestation des hôtes intermé-diaires se fait, chez les herbivores, par ingestion d’oocystes présents sur les végétaux, la terre ou l’eau souillée et chez les carnassiers par des kystes contenus dans la viande. Après l’ingestion, les sporozoïtes ou les bradyzoïtes tra-versent l’épithélium intestinal. On observe tout d’abord la phase aiguë puis la phase chronique de l’infection telle qu’elle se déroule chez le chat. Chez l’homme, la partie du cycle asexué se déroule de la même manière. Il constitue un cul de sac évolutif ne permettant pas de boucler le cycle évolutif du parasite. Chez la femme enceinte, l’infection en cours de grossesse peut par voie sanguine et transpla-centaire induire une toxoplasmose congénitale.

2. Epidémiologie de la toxoplasmose

2.1. Répartition géographique et prévalence de l’infection [1, 45]La toxoplasmose est une maladie cosmopolite. Un tiers de la population mondiale est exposé à cette parasitose.

La part de la population humaine atteinte de toxoplasmose est très variable suivant les pays de 7 à 80 %.Cette variabilité s’explique de plusieurs manières :- par des différences climatiques, l’infection est plus com-mune dans les régions chaudes et de plaines qu’en alti-tude et dans les régions froides. Les facteurs climatiques influencent la survie et la sporulation des oocystes ;- par l’hygiène de vie et le régime alimentaire : dans les pays en voie de développement, la prévalence est généra-lement élevée et l’acquisition d’une immunité plus précoce que dans les pays occidentaux. La présence de félidés augmente la prévalence. Les populations se nourrissant de viande crue ou saignante comme en France ont des taux plus élevés ;- l’âge : la prévalence augmente avec l’âge au sein d’une population.

2.1.1. Prévalence chez la femme enceinteL’enquête nationale, réalisée en France en 1995 par le Laboratoire national de la Santé, parmi les femmes en âge de procréer, a démontré une séroprévalence de 54,3 %. Reconduite en 2003, la prévalence est de 44 %, ce qui signifie que 56 % des femmes enceintes non immunisées courent un risque de contracter la toxoplasmose pendant leur grossesse. On observe une hétérogénéité dans la prévalence selon les régions, de 34 à 70 %. On distingue quatre grandes zones de prévalence (figure 2) [4]. Des facteurs climatiques peuvent expliquer ces différences.

Figure 2 – Séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes enceintes par région (2003).

Rapport INVS 2003 [4).

43

4651

5245

44

39

36

39

35

37

374136

56

45 45 46

39

≤ 30

31 – 40

41 – 50

≥ 50

Séroprévalence

30

30

29


L’incidence de la toxoplasmose au cours de la grossesse a pu être estimée à travers différentes études françaises. En 2000, selon le rapport de l’AFSSA, le nombre de séro-conversions est de 2 700 (3 cas pour 1 000 grossesses) et le nombre de toxoplasmose congénitale de 600 (1 cas pour 1 000 naissances), 175 avec signes cliniques dont 42 avec des séquelles sévères.

2.1.2. Prévalence animaleLes animaux d’élevage, mouton, chèvre, porc, bovin, cheval, volaille et oiseaux peuvent être infectés avec une prévalence variable suivant les études et les pays. Ils constituent une source de contamination pour l’homme. Le mouton est une espèce particulièrement exposée. La fréquence de la toxoplasmose chez le chat varie en fonction de son mode de vie et de l’alimentation. Elle est plus élevée chez les chats sauvages que les chats domestiques. Les animaux sauvages, petits rongeurs et carnivores sauvages, jouent un rôle majeur dans le maintien du cycle.

2.2. Mode de contamination dans la toxoplasmose humaine [1, 20, 21, 45]Dans la toxoplasmose acquise, l’homme s’infeste le plus souvent par voie orale. La principale source d’infection est due à l’ingestion de kystes contenus dans la viande insuffisamment cuite. Elle est également possible par ingestion d’oocystes présents dans le sol ou sur les ali-ments contaminés par la terre. La transmission par l’eau est suspectée. La contamination par les tachyzoïtes par transfusion sanguine est très rare. Elle est possible suite à une transplantation d’organe. Dans la toxoplasmose congé-nitale, les tachyzoïtes sont infectants par voie sanguine pour le fœtus. Les trois formes parasitaires, tachyzoïtes, bradyzoïtes, oocystes peuvent donc être infectantes pour l’homme.

3. Physiopathologie, mécanismes immunitaires et clinique de la toxoplasmose acquise et congénitale

3.1. Physiopathologie et mécanismes immunitaires dans la toxoplasmose acquise et congénitale [1, 9, 20, 45] Quel que soit le mode de contamination, la première phase correspond à la phase de dissémination dans l’organisme. Les toxoplasmes pénètrent dans les cellules du système histiomonocytaire et s’y multiplient. Ils sont ensuite libérés des cellules et envahissent celles adjacentes diffusant ainsi dans tout l’organisme. Le foie est le premier organe atteint. Les toxoplasmes se multiplient dans les hépatocytes. Les tissus lymphoïdes, les poumons, le cerveau, le tissu mus-culaire, la rétine sont ensuite le siège de la multiplication. Cette phase de dissémination dure environ 1 à 2 semai-nes chez un sujet immunocompétent. C’est à ce stade que le toxoplasme peut se localiser dans le placenta. Au cours de la deuxième phase, les défenses immunitaires de l’hôte commencent à être effectives. Les tachyzoïtes libres se raréfient car ils sont lysés dès qu’ils sont libérés de la

cellule infectée. En revanche, dans les organes pauvres en anticorps, le passage de cellule à cellule (œil, cerveau) se poursuit. Dans la troisième phase ou phase chronique, les bradyzoïtes demeurent intracellulaires à l’intérieur des kystes. Ils continuent à s’y multiplier, puis entrent dans un état de quiescence qui dure de nombreuses années. Les kystes se forment dans tous les tissus mais sont plus nombreux là où la multiplication du parasite a été le plus longtemps tolérée (œil, système nerveux central). Ce phénomène est à l’origine des lésions observées dans l’infection congénitale. Dans la toxoplasmose congénitale, la première phase dure plus longtemps du fait du système immunitaire immature.Concernant les souches de toxoplasmes isolées chez l’homme et chez l’animal, la variabilité de la pathogénicité et de la virulence chez la souris, ainsi que la diversité des manifestations cliniques chez l’homme ont laissé suppo-ser un polymorphisme génétique important de T. gondii. Cependant, l’analyse de marqueurs génétiques montre en France métropolitaine et en Europe un faible degré de polymorphisme avec une appartenance des isolats à seu-lement trois lignées clonales ou type I, II et III avec un type II majoritaire dans les infections humaines et animales. Des génotypes atypiques peuvent être retrouvés dans d’autres continents, notamment en Guyane française, à l’origine de formes cliniques sévères [2].

3.1.1. Immunité humoraleDans la toxoplasmose acquise, suite à la contamination, l’immunité humorale se met en place. Elle ne joue pas un rôle essentiel dans la résistance à l’infection. Des anticorps IgM, IgA, IgG et IgE peuvent être détectés. Ils lysent les toxoplasmes extracellulaires en présence de complément alors que les formes intracellulaires ne sont pas affectées, ce qui permet la dissémination du parasite dans l’orga-nisme par voie sanguine et lymphatique. Ils limitent donc la dissémination des parasites dans l’organisme mais sont insuffisants pour stopper l’infection. Des études expérimen-tales ont montré qu’ils ne sont pas protecteurs puisque le transfert passif d’anticorps ne protège pas les souris contre l’infection. De plus, de nombreux essais d’immunisation par les toxoplasmes morts ou irradiés ainsi que par des extraits antigéniques entraînent la production d’anticorps sans pour autant apporter une protection contre ce parasite.Dans la toxoplasmose congénitale, l’immunité se met en place plus lentement. Conjointement au transfert passif des immunoglobulines maternelles IgG, le fœtus peut syn-thétiser des immunoglobulines IgA, IgG et IgM dès la ving-tième semaine de gestation. Les anticorps IgG augmentent progressivement au cours de la gestation pour atteindre et parfois dépasser à la naissance ceux de la mère. Ils ont un effet protecteur très limité. Reçus passivement, ils ont à la fois une action sur le parasite et sur l’hôte. Ils lysent les toxoplasmes extracellulaires, favorisant la multiplication dans la cellule et leur enkystement mais surtout ils peuvent induire chez le fœtus une tolérance spécifique.

3.1.2. Immunité cellulaireLe rôle de l’immunité à médiation cellulaire est essentiel dans la lutte contre l’infection. Ainsi, des souris nudes athymiques ne développent pas d’immunité protectri-ce tandis que le transfert de cellules spléniques et de


nodules lymphatiques transfère une immunité spécifique vis-à-vis de T. gondii. En début d’infection, les toxoplasmes se multiplient à l’intérieur des macrophages et résistent à leur lyse en s’opposant à la fusion phagosome-lysosome. Une réponse immune cellulaire induite implique les macro-phages, les cellules natural killer (NK), les cellules T et la production de cytokines associées. Le développement de l’immunité limite l’infection mais n’est pas capable d’éradiquer le parasite. Les barrières hémato-méningée et hémato-oculaire limitent le flux des cellules immuno-compétentes et des médiateurs.

3.2. Clinique

3.2.1. Toxoplasmose acquise du sujet immunocompétent [20, 45]Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes Une étude rapporte 5 % de formes cliniques chez les femmes enceintes [24]. Les formes cliniques associent des adé-nopathies, en général dans la sphère cervicale, une fièvre modérée mais inconstante, une asthénie et éventuellement des modifications de la formule leucocytaire (syndrome mononucléosique sanguin). Elle présente une gravité particulière lorsqu’elle survient chez la femme enceinte en raison du risque encouru par le fœtus. La présence d’adénopathies doit être recherchée lorsque les examens sérologiques sont en faveur d’une infection récente. Les réinfestations sont asymptomatiques chez les patients immunocompétents et entraînent exceptionnellement une infection du fœtus [33]. Les infections congénitales, suite à une reprise évolutive d’une infection ancienne chez des femmes enceintes immunodéprimées, sont possibles mais rares [23].

3.2.2. Toxoplasmose congénitale [1, 9, 20] L’infection fœtale, conséquence d’une primoinfection de la femme enceinte, peut provoquer une interruption spon-tanée de la grossesse, une maladie mortelle in utero, une forme clinique ou cas le plus fréquent actuellement, être totalement asymptomatique.Il est classique de décrire trois stades. Premier stade : si l’infection est tardive, survenant dans

le dernier trimestre de la grossesse, le nouveau-né présente à la naissance une toxoplasmose à la phase primaire. Les formes inapparentes sont les plus fréquentes. On peut parfois observer un ictère néonatal avec hépatomégalie et splénomégalie, une atteinte cardiaque ou oculaire. Deuxième stade : si la contamination maternelle a eu lieu

au deuxième trimestre, le tableau à la naissance peut être celui d’une encéphalite évolutive. La toxoplasmose congé-nitale est à la phase secondaire de la maladie. Les signes cliniques sont neurologiques. Si l’évolution n’est pas fatale, l’enfant est exposé à des lésions nerveuses irréductibles. Les formes infracliniques ou bénignes sont fréquentes. Troisième stade : si la mère a été contaminée pendant

les premiers mois de la gestation, la totalité de la maladie s’est développée in utero. Les formes les plus graves sont alors observées. L’importance des séquelles est variable. Le tableau clinique associe hydrocéphalie ou microcéphalie, crises convulsives, retard psychomoteur et choriorétinite. Le pronostic est redoutable.

Plusieurs événements doivent survenir pour qu’il y’ait transmission materno-fœtale et infection du fœtus. La contamination maternelle doit se produire pendant la grossesse, le toxoplasme doit se localiser dans le pla-centa, enfin le parasite doit passer dans la circulation fœtale (figure 3). La fréquence et la gravité de l’atteinte fœtale dépendent de la date de la contamination et de la parasitémie maternelle de durée très courte, estimée à une dizaine de jours, du délai entre l’infection placentaire et la contamination fœtale, de l’état immunitaire du fœtus, du passage transplacentaire d’anticorps maternels et du trai-tement maternel mis en œuvre. Au cours de la parasitémie, le toxoplasme peut se localiser dans le placenta induisant la formation de micro-abcès. Il passe secondairement la barrière fœto-placentaire et infecte le fœtus. L’infection placentaire est plus fréquente en fin de grossesse, lorsque le placenta est parcouru par un flux sanguin maximum. La transmission au fœtus n’est pas forcément immédiate. Cette hypothèse a été proposée par Romand et al. pour expliquer les faux négatifs du diagnostic prénatal chez les enfants contaminés [43].L’infection du fœtus est fonction de la durée du délai pla-centaire et de la date plus ou moins retardée de la trans-mission du parasite au fœtus. Si le délai est long, le fœtus reçoit une immunité d’ori-

gine maternelle avant d’être contaminé. Les anticorps maternels transmis au fœtus limitent l’infection en lysant les parasites extracellulaires et freinent leur dissémination. Mais ils inhibent l’immunisation du fœtus. Cette tolérance spécifique ne cesse qu’avec la disparition des anticorps maternels transmis, entre 6 et 12 mois. La transmission tardive du parasite se traduit dans la majorité des cas à la naissance par des atteintes cliniques minimes voire nulles, mais l’infection peut évoluer après la naissance. Si le délai est nul ou bref, l’infection du fœtus est conco-

mitante de celle du placenta, la contamination s’effectue avant la transmission des anticorps maternels et concerne alors un fœtus immunitairement immature. Elle peut être

Figure 3 – Transmission materno-fœtale du toxoplasme.

Kyste intratissulaire

parasitémie

tachyzoïtesPrimo infection femme enceintePrimo infection

Infection du placenta

Infection

Toxoplasmose congénitale

Toxoplasmose Sang fœtal parasitémie


responsable de fœtopathies graves selon le stade de la grossesse.La date de la contamination maternelle est le facteur essentiel pour déterminer la fréquence et la gravité de l’atteinte fœtale [9, 10, 24, 30]. Lors d’une primo-infection toxoplasmique chez la mère en cours de grossesse, environ 1/3 des fœtus sont infectés. La fréquence de la transmis-sion est d’autant plus élevée que la grossesse est avancée au moment de la contamination maternelle, soit 6 % à 12 semaines de gestation, 40 % à 26 et 72 % à 36 dans l’étude lyonnaise [24]. Inversement, plus la contamination maternelle est précoce plus l’atteinte fœtale est sévère. Cependant, des enfants infectés et traités, nés de mères infec-tés au 1er trimestre, peuvent être asymptomatiques [6).

3.2.2.1. Aspects cliniques de la toxoplasmose congénitale [1, 5, 8, 9, 18, 23, 25]Les formes infracliniques sont les plus fréquentes. Les manifestations cliniques les plus courantes sont oculaires et neurologiques La choriorétinite est la conséquence clinique la plus fré-quente de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être néonatale, ou plus tardive, due à la réactivation des kystes intra-rétiniens. Elle est diagnostiquée à l’examen du fond d’œil. Uni ou bilatérale, elle siège au niveau de la macula ou à la périphérie rétinienne. La lésion récente est faite d’une zone d’œdème; la lésion ancienne est beaucoup plus caractéristique représentée par un placard blan-châtre centré par une zone grise surélevée qui est limitée par des bords festonnés mais taillés à l’emporte-pièce. À leur niveau, il existe une accumulation pigmentaire. Cet aspect de la choriorétinite pigmentaire est extrêmement évocateur de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être responsable d’une amputation plus ou moins importante du champ visuel. La localisation centrale maculaire est plus grave que celle périphérique. D’autres lésions peuvent être observées, microphtalmie, strabisme, nystagmus, atteintes du segment antérieur : iridocyclite, cataracte, glaucome.Les manifestations neurologiques sont plus rares. Les cal-cifications intracrâniennes de découverte échographique anté ou postnatale correspondent à des foyers de nécrose qui se calcifient secondairement. Elles peuvent être uni ou bilatérales, le plus souvent multiples et siéger dans n’im-porte quelle région de l’encéphale, mais principalement dans les régions périventriculaires et au niveau des noyaux gris centraux. Elles se présentent radiologiquement sous trois aspects : en coups d’ongle de plusieurs millimètre de long au niveau des noyaux gris centraux et du thalamus, nettement curvilignes, en traînées continues ou discontinues dans les territoires périventriculaires, nodulaires, en tête d’épingle, isolées ou groupées en amas dans l’ensemble de l’encéphale. Les crises convulsives en sont souvent le signe révélateur. Le traitement favorise leur régression, parfois leur disparition.L’atteinte neurologique avec modifications du volume du crâne est dépistée échographiquement pendant la gros-sesse. L’hydrocéphalie, due à l’obstruction de l’aqueduc de Sylvius, est actuellement rarement observée en France (< à 1 % des cas). Une dilatation ventriculaire uni ou bila-térale en est le signe. Cliniquement, le périmètre crânien est augmenté, les fontanelles tendues. La microcéphalie

liée à l’absence de développement cérébral est très rare. D’autres signes neurologiques sont possibles : hypotonie, convulsions, atteintes motrices, retard psychomoteur, anomalies. Les autres manifestations cliniques sont plus rares : prématurité, retard de croissance intra-utérin, atteinte hépatique se traduisant par un ictère souvent associée à une hépatosplénomégalie, ascite fréquente dans les for-mes généralisées et constatée in utero, atteintes rénale, pulmonaire ou cardiaque (myocardite).Dans l’étude menée par Wallon et al. à Lyon, incluant 327 enfants infectés, 71 % sont asymptomatiques. L’inci-dence de la choriorétinite chez les enfants traités avant et après la naissance pendant au moins un an est de 24 %; 9 % des cas ont été diagnostiqués le premier mois de vie, la moitié avant un an et 95 % avant 10 ans. 29 % des enfants qui avaient une lésion choriorétinienne ont présenté une nouvelle lésion, 11 % ont des séquelles neurologiques [50]. Une étude prospective a été menée pendant 20 ans, de 1985 à 2005, au CHU de Toulouse. Elle porte sur 676 séro-conversions maternelles traitées par la spiramycine et/ou l’association pyriméthamine-sulfadoxine. Toutes ont eu un prélèvement de liquide amniotique ainsi qu’une surveillance échographique mensuelle. 666 enfants sont nés vivants et 112 (17 %) ont présenté une toxoplasmose congéni-tale. 107 enfants ont pu être suivis pendant 99 ± 66 mois en moyenne. 74 % sont parfaitement asymptomatiques. 26 % présentent une choriorétinite, périphérique dans 79 % des cas et maculaire dans 21 % des cas. Un seul enfant a présenté une forme neurologique grave, nettement améliorée par le traitement antiparasitaire [7].Ainsi, la toxoplasmose congénitale apparaît comme une maladie d’une très grande hétérogénéité clinique. À l’heu-re actuelle, le problème principal reste de prévenir les choriorétinites qui surviennent des mois ou des années après la naissance.

4. Prévention et traitement

4.1. Prévention [1]Un programme français de prévention de la toxoplasmose congénitale a été mis en place depuis 1978. Un dépistage sérologique systématique des femmes a été instauré dans le cadre de l’examen prénuptial (1978), puis au cours du 1er examen prénatal (1985). Depuis 1992, une surveillance sérologique mensuelle des femmes enceintes non immu-nisées est obligatoire jusqu’à l’accouchement.

4.1.1. La prévention primaire est essentielle et repose sur des règles prophylactiques hygiéno-diététiques. La 1re mesure a consisté en la diffusion aux médecins d’une circulaire (27/09/1983) pour informer les femmes enceintes non immunes sur les moyens de prévention de la toxo-plasmose. Une étude de 1995 montre qu’il est nécessaire de renforcer le programme de prévention primaire. Les femmes enceintes ne connaissent pas toujours les modes de contamination dans la toxoplasmose [3].Une liste de recommandations a été publiée dans le Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire en 1996 [3] et est schématisée dans la figure 4. Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval), c’est-

à-dire une cuisson d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur


de la viande. Eviter la consommation de viande mari-née, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour le gibier). Lors de la préparation des repas : laver soigneusement

les légumes et les plantes aromatiques surtout s’ils sont terreux et consommés crus. Laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail. Se laver les mains après contact avec des légumes, des fruits ou de la viande crue avant de passer à table. Une bonne hygiène des mains et des ustensiles de cuisine est importante pour éviter la transmission de la toxoplasmose pendant la grossesse. Lors des repas pris en dehors du domicile : éviter la

consommation de crudités et préférer les légumes cuits. La viande doit être consommée bien cuite ou bien privilégier la consommation de volaille ou de poisson. Eviter les contacts directs avec les objets qui pourraient

être contaminés par les excréments de chats (comme les bacs des litières, la terre) et porter chaque fois des gants en cas de manipulation de ces objets. Désinfecter les bacs des litières de chat avec de l’eau de javel. Eviter le contact direct avec la terre et porter des gants

pour jardiner. Se laver les mains après des activités de jardinage même si elles sont protégées par des gants.

4.1.2. La prévention secondaire repose sur le dépistage des séroconversions en cours de grossesse. Le décret n° 92-144 du 14 février 1992 impose une surveillance sé-rologique mensuelle des femmes enceintes séronégatives, depuis la déclaration de la grossesse jusqu’à l’accouche-ment dont l’objectif est de dépister une séroconversion. En revanche, toute patiente immunocompétente, immunisée antérieurement à la grossesse, ne fait pas l’objet d’une surveillance sérologique particulière. Le diagnostic séro-logique doit préciser la date de survenue de l’infestation maternelle. Cela est essentiel car fréquence et gravité de l’atteinte fœtale en dépendent. Un traitement immédiat par la spiramycine doit être institué dès qu’une infection de la mère est suspectée pour limiter la multiplication du parasite.

4.1.3. La prévention tertiaire repose sur le dépistage des toxoplasmoses congénitales grâce au diagnostic prénatal, néonatal et postnatal.

4.2. Traitement [1, 9, 16, 19, 25, 36]

4.2.1. Les médicaments Une des voies métaboliques de Toxoplasma gondii, commune à de nombreux protozoaires, est la voie de la synthèse des folates. Cette voie fait intervenir deux enzy-mes, la déhydroptéroate synthétase et la dihydrofolate réductase (DHFR). Les sulfamides et la pyriméthamine, en inhibant ces enzymes, provoquent un blocage de la synthèse de l’acide folique chez le parasite. Il en résulte une carence en folates responsable secondairement d’al-térations de la synthèse des bases puriques et de troubles de la division cellulaire.La pyriméthamine (Malocide®) antipaludéen de synthèse a une action antimétabolite en empêchant la transforma-tion de l’acide folique en acide folinique par inhibition de la DHFR. La pyriméthamine est parasiticide sur les tachyzoïtes mais est inactive sur les kystes. Elle a une bonne diffusion tissulaire placentaire et méningée. Elle a aussi une synergie d’action avec les sulfamides et certains macrolides. Sa demi-vie longue permet son association aux sulfamides retard. Cette thérapeutique a une toxicité hématologique (anémie, leucopénie, thrombopénie) et doit s’accompagner d’une surveillance biologique hebdomadaire. Ces effets secondaires sont réversibles et peuvent être prévenus ou corrigés par l’acide folinique.Les sulfamides sont des antifoliques qui agissent en inhibant la synthèse d’acide folique par compétition de la déhydroptéroate synthétase, autre étape du métabolisme des folates, ce qui explique la synergie avec la pyrimé-thamine In vivo, les sulfamides les plus efficaces sont la sulfadiazine (Adiazine®) : sulfamide d’action rapide et la sulfadoxine : sulfamide retard.La pyriméthamine et les sulfamides agissent en synergie sur la voie de synthèse des folates. Cet effet synergique permet d’utiliser un plus faible dosage de pyriméthamine et donc de limiter les risques hématotoxiques.

Figure 4 – Règles hygiéno-diététiques de prévention de la toxoplasmose.

Prévention de la toxoplasmose

Se laver les mains après contact avec la viande, avant les repas

Se laver les mains Ne pas changer la litière du chatNe pas changer

Porter des gants pour jardiner

et lors de contact avec la terre

Porter des gants Manger cuits ou pelés les fruits et légumes souillés

par de la terre

Manger cuits oupelés les fruits et

Consommer bien cuite la viande

de porc, mouton, bœuf…

ou congelée

Consommer bienc ite la iande

T. gondii dans déjections du chat contaminé eau, litière, sol

T. gondii dans déjections du chat contaminéi Infection porc, mouton, bœuf…

Infection porc, mouton,


L’association pyriméthamine (Malocide®) et sulfadiazine (Adiazine®) est la thérapeutique la plus active contre le toxoplasme. Elle augmente de 6 fois l’efficacité de la pyri-méthamine sur le toxoplasme. Elle nécessite une surveillance hématologique hebdomadaire du fait de la toxicité sur les cellules hématopoïétiques. Le traitement doit être interrompu en cas de leucopénie, anémie ou thrombopénie. Ce phéno-mène est réversible. L’association de la pyriméthamine et de sulfadoxine (Fansidar®), a la même toxicité que les pré-cédentes et nécessite la même surveillance. La survenue de troubles cutanés due à la sulfadoxine doit faire interrompre le traitement (risque de syndrome de Lyell). Les sulfamides sont contre-indiqués s’il existe une allergie, une leucopénie ou un déficit en glucose 6 phosphodeshydrogénase.L’acide folinique est donné per os et exerce une action préventive sur les effets secondaires hématologiques.La spiramycine (Rovamycine®) est un antibiotique macro-lide utilisée depuis plus de 30 ans. Elle a une action para-sitostatique : elle agirait sur les ribosomes et aurait une action inhibitrice mais non lytique. Elle est active sur les tachyzoïtes. Sa concentration tissulaire dans le placenta est remarquable et elle franchit la barrière fœto-placentaire. Elle ne diffuse pas dans le parenchyme cérébral.

4.2.2. Indications d’un traitement

4.2.2.1. Toxoplasmose de la femme enceinteL’administration de spiramycine à la dose de 9 millions d’unités/jour en 3 prises, sans interruption jusqu’à la fin de la grossesse, est entrepris chez toute femme suspecte de toxoplasmose. Ce traitement est bien toléré chez la mère et ne présente pas de toxicité fœtale. Son efficacité sur la transmission materno-fœtale est contestée [44]. L’adminis-tration de pyriméthamine et de sulfamide est indiquée en cas de contamination fœtale prouvée par le diagnostic prénatal [14]. Le traitement par la spiramycine ou la pyriméthamine-sulfamide dans les 4 semaines suivant la contamination réduit le risque de lésions intracrâniennes [30].

4.2.2.2. Toxoplasmose congénitaleQuel que soit l’aspect de la maladie, la toxoplasmose congénitale objectivée par le diagnostic prénatal et néonatal impose un traitement en continu associant pyriméthamine et sulfamides, d’au minimum un an. Plusieurs études cli-niques ont démontré l’efficacité de cette thérapeutique sur l’apparition des lésions oculaires et l’évolution des symptômes cliniques [1, 25, 30, 36, 48]. On observe toutefois des choriorétinites, malgré un traitement des fœtus infectés. Cela peut s’expliquer par le délai relative-ment long entre la contamination maternelle et le diagnostic d’infection fœtale instituant un traitement tardif.

5. Diagnostic biologique de la toxoplasmose acquise et congénitale

5.1. Diagnostic de l’infection maternelleIl repose sur les examens sérologiques dont la détection des anticorps IgG et IgM. La sérologie de la toxoplasmose étant rarement pratiquée avant une grossesse, des dif-

ficultés persistent pour l’interpréter. Il faut rappeler qu’il est inutile de faire une nouvelle sérologie si l’immunité est acquise antérieurement à la grossesse et qu’Il faut pra-tiquer 2 sérologies à 3 semaines d’intervalle pour fournir une interprétation. La nomenclature des actes de biologie médicale (arrêté du 25 /04/1995) fixe les conditions de réalisation et la cotation des actes.

5.1.1. Techniques de mise en évidence des anticorps [9, 11, 27, 29, 32, 37, 40]De nombreuses méthodes dont les tests immunoenzy-matiques sont proposées au biologiste sur la détection des anticorps IgG et IgM et de plus en plus automatisées. Elles détectent des anticorps dirigés contre des antigènes de membrane du parasite notamment la protéine P 30 et contre des antigènes solubles cytoplasmiques.

5.1.1.1. Détection des IgG spécifiquesLes méthodes doivent être sensibles pour détecter les anticorps synthétisés en début d’infection mais également les taux résiduels et spécifiques pour conclure avec certi-tude à une immunité. Les résultats sont exprimés en unités internationales. Chaque fabricant réalise son étalonnage par rapport à un sérum étalon international OMS. Malgré cet étalonnage, les résultats ne sont pas superposables d’un réactif à un autre, ce qui est une difficulté pour inter-préter les sérologies. La nature des antigènes, le mode de révélation expliquent ces différences. Le titre des anticorps, quel qu’en soit la valeur, doit être indiqué même en des-sous du seuil de spécificité pour interpréter correctement les variations observées dans le suivi.

5.1.1.2. Détection des IgM spécifiquesLes méthodes immunoenzymatiques et le test ISAGA (immunosorbent agglutination assay) sont les plus utilisés. L’immunofluorescence est plus rarement pratiquée du fait des difficultés de lecture et du manque de sensibilité. La spécificité des réactifs commercialisés n’est pas excel-lente. Aucun test de détection des IgM n’a une spécificité de 100 %, le maximum observé étant de 92 % ; le test le plus sensible l’ISAGA (100 %) a seulement une spécificité de 61 %. Les IgM sont détectées pratiquement dans tous les cas de séroconversion lorsque l’on utilise une techni-que sensible par immunocapture. On ne détecterait pas d’IgM dans 1 % des cas suite à une séroconversion. Les faux positifs sont fréquemment liés à la présence d’im-munoglobulines dénommées anticorps naturels révélant des antigènes du toxoplasme [17, 39]. Ces anticorps ne peuvent pas être différenciés des IgM spécifiques mais sont absents du sang du nouveau-né.Le test de mesure de l’avidité des IgG est une méthode complémentaire pour dater l’infection [35]. La force de liaison des anticorps vis-à-vis des antigènes est mesurée par méthodes immunoenzymatiques. Au cours de la réponse immunitaire, on observe une augmentation progressive de l’avidité des IgG. L’introduction au cours du test d’un agent perturbant la liaison antigène-anticorps, habituel-lement l’urée, a peu d’effet sur la liaison des anticorps de forte avidité mais dissocie celle de faible avidité. Ce sont des méthodes non standardisées. Différents facteurs, individuels, institution d’un traitement interfèrent dans la


maturation des anticorps [34]. Un indice d’avidité élevé exclut une infection acquise dans les 3 à 5 mois précé-dents. Un indice avidité bas peut être le marqueur de la phase aiguë mais insuffisant pour l’affirmer.

5.1.1.3. Détection des IgA spécifiquesLes anticorps IgA peuvent être mis en évidence par des méthodes comparables à celles détectant les IgM. Il est primordial de détecter les IgA pour le diagnostic de la toxo-plasmose congénitale ou pour différencier une réactivation sérologique d’une primoinfection. Leur mise en évidence peut aider au diagnostic d’une infection récente.

5.1.2. Evolution des anticorps au cours d’une toxoplasmose acquise et Interprétation des résultats sérologiques [8, 9, 15, 32, 40]

5.1.2.1. Les premiers anticorps synthétisés sont les IgM, 8 à 10 jours après la contamination. La détection d’IgM fait suspecter une séroconversion mais seule l’apparition des IgG authentifie la primo-infection. Les IgM augmentent le mois suivant puis diminuent et persistent durant une période plus ou moins longue. Le maximum de production est atteint entre la 4e et la 8e semaine. Elles sont détectées au-delà du stade aigu de l’infection, fréquemment 1 an après la conta-mination, par la méthode ISAGA 2 ans après la contami-nation chez 27 % de patientes. Les variations individuelles dans la durée et l’intensité de la réponse IgM limitent son utilité pour dater l’infection. Des anticorps non spécifiques peuvent aussi être détectés sans qu’il y ait infection, ce qui complique l’interprétation. L’erreur à ne pas commettre est de conclure d’emblée à une primoinfection sur la seule présence d’IgM ou d’IgG associées à des IgM.

5.1.2.2. Les anticorps IgG, les premiers synthétisés, sont dirigés contre la membrane du parasite (protéine P 30) et détectés environ 1 semaine après les IgM. Ils augmen-tent ensuite pour atteindre habituellement leur maximum 2 mois après. Des titres élevés persistent plusieurs mois puis diminuent lentement. La détection des IgG vis-à-vis des antigènes solubles est retardée jusqu’à 2 mois après la contamination et le maximum atteint plus tardivement, En l’absence de détection d’anticorps IgM, les anticorps IgG sont le témoin d’une immunité.

Figure 6 – Dépistage sérologique chez la femme enceinte immunocompétente.

Algorithme décisionnel (laboratoire de parasitologie – CHU Toulouse).

Séroconversion

IgM absentes IgM présentes

IgG négativesDélai 2 mois

IgG positives

IgG stables IgG augmentées

faible

5.1.2.3. Les anticorps IgA ont dans le premier mois une cinétique proche de celle des IgG. Les IgA, détectés dans 80 à 95 % des cas selon les études ont une production maximale 2 à 3 mois après la contamination. Elles disparais-sent plus rapidement que les anticorps IgM. Leur présence inconstante limite leur usage dans le diagnostic. Lors de réactivation sérologique, on observe une augmentation du titre des anticorps IgG associée ou non à la présence d’anticorps IgA.Une courbe théorique d’évolution des anticorps au cours d’une primoinfection est schématisée dans la figure 5 et un algorithme décisionnel dans la figure 6.

IgG négatives

< seuil

g

Absence d’immunité

g p

1ers jours de l’infection ou IgM non spécifiques (à confirmer sans délai)

Surveillance sérologique mensuelle

IgM absentes IgM présentes

Mesure de l’avidité des IgG

IgG élevées

IgG augmentées

IgG stables

forte faible

suivi sérologique

IgG positives > seuil méthode

g p

Infection récente possibleImmunité probable

IgG

2e sérologie 21 jours plus tard

Infection ancienne

séExclusion infection

récente > 4 à 5 mois*

faible

Mesure de l’avidité des IgG

2e sérologie 21 jours plus tard

Infection de 2 à 3 mois minimum

au 1er controle*

Infection récente < 2 à 3 mois au 1er controle*

* en fonction du réactif

* en fonction du réactif

Figure 5 – Cinétique des anticorps dans la toxoplasmose.

IgM IgA IgG

Titre

Contamination


RE répétée 200 à 300 fois plus sensible que B1 [12]. La PCR en temps réel appliqué à ce diagnostic par Costa et al. est un processus automatisé basé sur la détection et la quantification d’un émetteur fluorescent directement proportionnel à la quantité d’amplicons générés pendant la PCR [13]. Elle est rapide (moins de 2 h) et reproductible. L’absence de manipulation post-PCR réduit le risque de contamination par les amplicons. Elle permet de quantifier l’ADN amplifié et d’estimer la charge parasitaire du LA qui est variable, dans 46 % des cas <10 toxo/ml, dans 30 % entre 10 et 100 toxo/ml et dans 24 % > 100 toxo/ml dont 8 % > 1000 /ml. Une charge parasitaire élevée est un signe d’infection sévère [43].

5.2.1.2. Isolement du toxoplasme par inoculation à la sourisCette technique fut la première utilisée pour ce diagnostic. Le culot de centrifugation de liquide amniotique est inoculé à des souris par injection intrapéritonéale. Des contrôles sont effectués 4 et 6 semaines après et l’infection est prouvée par la présence de kystes au niveau du cerveau des souris. Elle confirme les résultats obtenus par PCR et permet d’isoler les souches pour des études épidémiologiques.La technique PCR a une meilleure sensibilité que l’inoculation à la souris [9, 31]. Toutefois, dans 10 à 30 % des études, le diagnostic anténatal est négatif alors que l’enfant est infecté justifiant la poursuite du traitement par la spiramycine jus-qu’à l’accouchement.

5.2.2. Le dépistage néonatal Il comporte, outre le bilan clinique et paraclinique (examen du fond d’œil et échographie transfontanellaire), un bilan biologique avec la détection du parasite dans le placenta et le sang de cordon et un bilan sérologique sur le sang du cordon avec détection des anticorps IgG, IgM et IgA [8, 45]. Le diagnostic parasitologique associe la détec-tion du parasite dans le placenta et le sang de cordon par PCR et inoculation à la souris (12, 26, 41]. Les techniques sérologiques utilisées dans le dépistage de la toxoplas-mose acquise ne sont pas toutes adaptées à ce diagnos-tic. Seuls, les tests par immunocapture des IgM ou des IgA validés pour ce diagnostic doivent être pratiqués. En cas de tests positifs pour les IgM ou les IgA, il faut confir-mer le résultat sur le sang du nouveau-né prélevé avant le 10e jour. Des tests analytiques complémentaires comme la comparaison des profils immunologiques mère-enfant immunoblot (figure 7) ou ELIFA permettent de mettre en évidence la synthèse d’anticorps IgG et IgM par l’enfant [38, 42]. La présence d’anticorps néosynthétisés dans le sérum du nouveau-né est la preuve absolue de l’atteinte congénitale et doit conduire au traitement de l’enfant. La présence des isotypes dépend du moment de la contamination maternelle [8, 15, 28]. Pour les séroconversions maternelles du premier et du deuxième trimestre, ce sont les IgA qui sont le plus fréquemment détectées alors que les IgM spécifiques le sont plus souvent pour des infections du troisième trimestre. Ces deux tests doivent être associés. Dans 30 % des cas environ, cette recherche est négative bien que l’enfant soit contaminé [49]. En associant les méthodes de diagnostic parasitologique et sérologique, le diagnostic de l’infection est porté dans la majorité des cas [10, 26, 41].

Figure 7 – Immunoblot.

A. Profil immunologique différent sérum maternel et sang de cordon : présence d’anticorps IgG et IgM néosynthétisés par le fœtus.B. Profil immunologique identique sérum maternel et sang de cordon : absence d’anticorps IgG et IgM néosynthétisés par le fœtus.

5.2. Dépistage de la toxoplasmose congénitale : diagnostic prénatal, néonatal et postnatalIl concerne les enfants dont la mère a contracté la toxoplasmose durant la grossesse [9, 47].

5.2.1. Dépistage de l’infection in uteroIl comporte un suivi échographique mensuel et un dia-gnostic prénatal (DPN) établi par amniocentèse dès la 18e semaine d’aménorrhée. Il est pratiqué pour dépister l’infection fœtale et traiter in utero le fœtus. Il associe la recherche du parasite dans le liquide amniotique (LA) par inoculation à la souris et techniques de biologie molécu-laire (PCR). Le décret n° 95-559 du 6 mai 1995 précise les dispositions légales relatives aux analyses de biologie pratiquées en vue d’établir un diagnostic prénatal in utero. Une autorisation ministérielle est nécessaire au laboratoire et au praticien pour ce diagnostic. Un consentement écrit des patientes est requis. Les copies doivent être adressées au praticien réalisant les analyses et doivent être conservées avec le compte rendu (J.O., arrêté du 12 /11/ 1997).

5.2.1.1. Mise en évidence d’ADN toxoplasmiqueLa réaction de polymérisation en chaîne (PCR) a été appli-quée au diagnostic de la toxoplasmose depuis plus de 10 ans [31]. Les méthodes ne sont pas standardisées et diffèrent, suivant les équipes, au niveau de l’extraction de l’ADN, du choix du gène cible, des séquences d’amorces et des sondes, ce qui peut expliquer les différences de sensibilité [41, 43, 46]. La majorité des équipes amplifie une séquence répétée 35 fois du gène B1 ou une séquence

Comparaison des profils immunologiques révélés par immunoblot pour le diagnostic de toxoplasmose congénitale

Sang maternel (M) – Sang de cordon (C)

Aimmunoblot positif

IgG IgM

M C M C

Bimmunoblot négatif

IgG IgM

M C M C


5.2.3. Le diagnostic postnatal Il consiste en une surveillance sérologique du nourrisson durant la première année. La persistance des anticorps IgG affirme ou confirme l’infection congénitale. Si l’enfant n’est pas atteint, les anticorps IgG transmis par la mère s’éliminent et la sérologie devient négative avant 12 mois. Des profils sérologiques particuliers sont observés chez les enfants traités par pyriméthamine et sulfamides. Le traitement inhibe la production d’anticorps. Des rebonds sérologiques sont fréquemment observés à l’arrêt du trai-tement, sans répercussion clinique.

6. Conclusion

Pour conclure, malgré une prévention mise en place depuis 1978, la toxoplasmose congénitale pose toujours un problème de santé publique en France. De ce fait, le dépistage doit être poursuivi. En cas de toxoplasmose survenant en cours de grossesse, un traitement maternel doit être institué le plus rapidement possible et le diagnostic prénatal de l’infection fœtale est à préconiser. Si le DPN est négatif et l’échographie normale, le traitement par la spiramycine est poursuivi jusqu’à l’accouchement. S’il est positif et l’échographie normale, un traitement par pyriméthamine et sulfamides est institué en continu jusqu’à l’accouchement et poursuivi après la nais-sance au minimum un an. Dans les 2 cas, la surveillance échographique est mensuelle. Un bilan néonatal et postnatal de l’enfant est pratiqué. Si le DPN est positif et l’échogra-phie détecte une malformation, une interruption médicale de grossesse est envisagée (figure 8). La persistance de cas de toxoplasmose congénitale avec manifestations cliniques notamment oculaires peut être due au délai trop long entre la contamination et le traitement maternel ainsi qu’à la qualité du passage transplacentaire des médicaments et à leur dif-fusion dans les tissus fœtaux. L’amélioration du diagnostic et de nouvelles recherches de thérapeutiques notamment actives sur les kystes sont à préconiser pour diminuer la fréquence des formes cliniques.

Figure 8 – Stratégie du diagnostic de la toxoplasmose congénitale.

Références[1] Afssa, Toxoplasmose : état des connaissances et évaluation du risque lié à l’alimentation – rapport du groupe de travail Toxoplasma gondii de l’Afssa, 2005, 328 p. Ce rapport est téléchargeable sur www.afssa.fr.[2] Ajzenberg D., Carme B., Demat M., Boukhari R., Darde M.L., La toxo-plasmose « guyanaise », Rev. Fr. Lab. 396 (2007) 51-60.

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Ponction de LA PCR, inoculation à la souris

Diagnostic anténatal

LA - ou LA NFTCLA+

AC IgA, IgM, IgC+IB Diagnostic

parasitologique à discuter

AC IgA, IgM, IgG+IB + Diagnostic

parasitologique

Bilan + ou - Bilan - Bilan +

TC TC

Suivi sérologique IgC 1 an

+ -

TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE

(TC)°

ABSENCE D’INFECTION

Diagnostic néonatal

Diagnostic postnatal

Infection maternelle pendant la grossesse


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