Septicémie, choc Septicémie, choc septiqueseptique

Dr S. MAHYSeptembre 2011

De quoi parle-t-on ?

Bactériémie 9,8 pour 1000 patients hospitalisés 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation

Choc septique 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe 40 à 70% évoluent vers un choc septique

BactériémieBactériémie Présence de bactéries viables dans le sangPrésence de bactéries viables dans le sang,

affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures

Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hémocultureshémocultures

« Septicémie »« Septicémie » = bactériémie + sepsis (cf. infra)

Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

Hémocultures : what is Hémocultures : what is it ?it ? But : mise en évidence d’une bactériémie Prélèvement sanguin veineux Incubation

Détecteur de CO2 (« Signal ») Examen direct Culture Antibiogramme

Délai incompresible variable

~ 72h

Hémocultures : Hémocultures : comment ?comment ? Technique du prélèvement ++ asepsie

2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

Périphérique et sur voie centrale

Milieux spécifiques parfois Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...

(bactéries à croissance lente: HACEK) Sabouraud (champignons) Isolator, Bactec (mycobactéries)

Hémocultures : quand ?Hémocultures : quand ? Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…

Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible Quand ?

Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB)

Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons

Même en l ’absence de fièvre : Sujet âgé Immunodéprimé Corticoïdes, paracétamol Endocardite ...

InterprétationInterprétation« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes Commensal :SCN

Corynebactérie

1 seul germe

Terrain (cirrhose,…)Foyer digestifFoyer cutané

Contamination ?Infection ?

(Contexte ++)(Contexte ++)

Pathogène

Infection bactériémique

États infectieuxÉtats infectieux

SRIS

Syndrome de réponse inflammatoire systémique Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des

agressions cliniques graves Ex : pancréatite, ischémie Association d’au moins 2 des signes suivants : T°> 38° ou < 36° FC > 90/mn FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32 en AA Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules

immatures

DéfinitionsDéfinitionsSRISSRIS

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique

Au moins 2 signes :Au moins 2 signes :-T > 38 ou T < 36°C - FR > 20 (ou pCO2 < 32 mmHg)

- FC > 90- GB > 12000 ou < 4000

SepsisSepsis SRIS + infectionSRIS + infection

Sepsis sévèreSepsis sévèreSepsis avec dysfonction d’organe ou hypotensionSepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension- Hypoxémie- Diurèse < 0,5 ml/kg/h- Coagulopathie

- Acidose métabolique- Encéphalopathie- TA < 90 (ou TA > 40)

Choc septiqueChoc septique Sepsis avec hypotension persistante malgré Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adaptéun remplissage vasculaire adapté

Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et

biologiques Syndrome de défaillance multi viscéral

Plusieurs dysfonctions d’organe …

PhysiopathologiePhysiopathologie Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de

surface ou corps étranger infecté => passage des bactéries ou de leurs produits dans la

circulation. => activation des systèmes de défense de l ’organisme :

adaptée guérison agression massive système de défense insuffisant

développement de l ’infection réponse inflammatoire excessive

Choc septique

Réponseinadaptée

SDRA

IRA

Foie de choc

HypovolémieHypoperfusion tissulaire

CIVD

Dissémination hématogène(bactériémie)

Foyers secondaires

Complément Endothélium

Coagulation

Composants bactériensFacteurs de virulence

Inflammation ( SRIS)- Cytokines- Complément- Cellules-…

Sepsis Sepsis sévère

Foyer infectieux

Clinique : du sepsis au Clinique : du sepsis au chocchoc Fièvre ou hypothermie, frissonsFièvre ou hypothermie, frissons

Teint gris

NeurologiquesNeurologiques Angoisse, Agitation, confusion, troubles du comportement Prostration, coma

Cardio-vasculairesCardio-vasculaires Tachycardie, pouls filant Hypotension, pincement de la différentielle Extrémités froides et cyanosées, marbrures Oligo-anurie

RespiratoireRespiratoire Polypnée, détresse respiratoire

Choc : 2 phasesChoc : 2 phases

Première phase :Première phase : hyperkinétique hyperkinétique

« Faites vos jeux… »« Faites vos jeux… »

Deuxième phase : hypokinétiquehypokinétique

« …rien ne va plus ! »« …rien ne va plus ! »

CliniqueClinique Phase hyperkinétique

accélération de la fréquence cardiaque hypoTA inconstante modification de la conscience souvent précoce

Phase hypokinétique hypoxémie marbrures, oligurie, agitation augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse extrémités froides, cyanosées polypnée superficielle diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

Septicémie : rechercher…Septicémie : rechercher… Porte d’entréePorte d’entrée

Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide l’antibiothérapie Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies Ex: Urines : BGN, entérocoques

TerrainTerrain Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, …

Présentation atypique, évolution rapide +++

Localisations secondairesLocalisations secondaires Ex: Purpura et méningocoque

PhysiopathologiePhysiopathologie Portes d ’entrée :

Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++

Cathéter 11%Appareil urogénital 21%Respiratoire 16%Digestive 18%Peau 8%Ostéoarticulaire 2%Inconnue 14%

Septicémie : TraitementSepticémie : Traitement Antibiothérapie probabilisteprobabiliste

instaurée rapidement après les hémocultures si Existence d’un foyer Signes de gravité Terrain à risque

Antibiothérapie secondairement adaptéesecondairement adaptée aux résultats bactériologiques

Traitement de la porte d’entrée…porte d’entrée… Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

…et des foyers secondaires

Mais…Mais…Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse

Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapie

Toute antibiothérapie doit être Toute antibiothérapie doit être réévaluéeréévaluée• Bactériologie : adaptation• Efficacité : clinique, bactériologique• Tolérance

Suivi du traitementSuivi du traitement Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique

Surveillance régulière :Surveillance régulière : Pouls, TA Fréquence respiratoire Marbrures Courbe thermique Diurèse

Surveillance de la porte d’entrée

Négativation des prélèvements (endocardite ++)

Recherche de localisations secondaires

Durée de traitement : Localisations secondaires Porte d’entrée Terrain, ...

Choc septique : conduite Choc septique : conduite pratiquepratique Reconnaître le choc : signes non spécifiques

Traitement immédiat !Traitement immédiat !

Affirmer la nature septique Éliminer une cause non infectieuse

Prélèvements à visée bactériologique Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…

+ Bilan du retentissement Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,… Echo cardiaque, …

Choc septique : Prise en Choc septique : Prise en chargecharge Symptomatique

Défaillance cardio-circulatoire scope pose de voie centrale remplissage amines vasopressives, drogues inotropes oxygène…

Défaillance rénale sondage dialyse

Défaillance hématologique protéine C activée corticothérapie à petite dose

Choc septique : Choc septique : TraitementTraitement Antibiothérapie probabiliste

Intraveineuse Précoce Choix : selon les points d’appel, selon le terrain

Traitement immunomodulateur : en cours d’étude

PORTE D’ENTREE

ConclusionConclusion

C’est urgent ! C’est urgent ! C’est urgent ! …et en plus, c’est grave !

Sepsis sévère à BGN : mortalité 40% Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%