Traitement chirurgical des métastases pancréatiques des cancers du rein

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    02-Jul-2016

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    Traitement chirurgical des mtastases pancratiques des cancers du reinSurgical treatment of pancreatic metastases from renal carcinoma

    F. Peschaud, N. Cheynel, O. Hagry, J.C. Tremeaux, P. Rat, J.P. Favre *Service de chirurgie digestive, thoracique et cancrologique. Hpital du Bocage, 2, Boulevard Marchal-de-Lattre-de-Tassigny,

    BP 1542, 21034 Dijon, FranceReu le 28 janvier 2002 ; accept le 24 juin 2002

    Rsum

    Objectifs Les mtastases pancratiques des cancers du rein sont mal connues. Lobjectif de cette tude a t de rapporter lesmanifestations cliniques et radiologiques, le traitement effectu et la survie observe chez sept malades atteints de cette entit rare.

    Rsultats Tous les patients ont t oprs. Un malade avait une lsion inextirpable. Six patients ont eu une exrse vise curative.Il y a eu un dcs postopratoire. Le recul aprs pancratectomie tait compris entre 6 mois et 6 ans. Deux patients ont dvelopp desmtastases extra-pancratiques un an et 3 ans aprs la pancratectomie.

    Conclusion Les mtastases pancratiques des cancers du rein sont rares et surviennent le plus souvent plusieurs annes aprs lanphrectomie. Toutefois leur rsection est souvent possible et permet une bonne survie distance.

    Patients et mthodes Sept patients (cinq hommes et deux femmes, ge moyen = 66 ans) ayant une mtastase pancratique de cancerdu rein ont t vus dans le mme centre de1988 2000. Un patient avait une mtastase synchrone ; chez les six autres, les mtastases ontt dcouvertes 4 16 ans aprs la nphrectomie, en raison de douleurs (n = 2), dune hmorragie digestive (n = 1), de malaises (n = 1) oudans le bilan de surveillance (n = 2). Le diagnostic de mtastase tait suspect dans tous les cas par le scanner avec injection de produit decontraste. 2002 E ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Abstract

    Objectives Pancreatic metastases from renal carcinoma are poorly known. The aim of this study was to report clinical and radiologicalmanifestations, the treatment performed, and the observed survival in 7 patients with this rare entity.

    Results All patients were operated on. One patient had nonresectable tumor. Six patients underwent curative resection. There was onepostoperative death. Follow-up after pancreatectomy ranged from 6 months to 3 years. Two patients developed extra-pancreatic metastasesone year and 3 years after pancreatectomy respectively.

    Conclusions Pancreatic metastases from renal carcinoma are rare and often occur several years after nephrectomy. However theirresection is often possible and allows a good long-term survival.

    Patients and methods From 1988 to 2000, 7 patients (5 men and 2 women, mean age = 66 years) with pancreatic metastases from arenal cell carcinoma were observed in the same center. One patient had synchronous metastasis; in the 6 others, metastases were diagnosed4 to 16 years after nephrectomy, and were revealed by pain (n = 2), gastrointestinal bleeding (n = 1), faintness (n = 1) or routine follow-up(n = 2). The diagnosis of metastases was made by contrast-enhanced abdominal CT-scan. 2002 E ditions scientifiques et mdicalesElsevier SAS. All rights reserved.

    Mots cls: Pancras; Mtastasescancer du rein; Mtastasespancratectomie

    Keywords: Pancreas; Metastasesrenal carcinoma; Metastasespancreatectomy

    * Auteur correspondant. Fax : +33-3-80-29-35-91.Adresse e-mail : jean-pierre.favre@chu-dijon.fr (J.P. Favre).

    Annales de Chirurgie 127 (2002) 527531

    2002 ditions scientifiques et mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 3 9 - 8

  • 1. Introduction

    Les mtastases du pancras sont rares et reprsentent 3 10 % des lsions malignes pancratiques [1-5]. La lsionprimitive est le plus souvent un mlanome, un cancer dupoumon ou un cancer du sein ; dans ces cas, les mtastasespancratiques sont le plus souvent diagnostiques un stadevolu de la maladie [6]. Les mtastases pancratiques duncancer du rein sont plus rares, mais plus souvent isoles, etdonc traitables chirurgicalement [1-7].

    Lobjectif de cette tude a t de rapporter les manifes-tations cliniques et radiologiques, le traitement effectu, etla survie observe chez sept malades atteints de cette entitrare.

    2. Malades et mthodes

    De janvier 1988 dcembre 2000, sept patients ontconsult dans notre centre pour mtastase pancratique dunadnocarcinome cellules claires du rein.

    Les dossiers de ces sept patients ont t revus afindtudier le mode de dcouverte des lsions pancratiques,le dlai dapparition par rapport la tumeur primitive, letype de rsection chirurgicale ralise, les rsultats anato-mopathologiques, la mortalit postopratoire, la morbiditet la survie distance.

    Il sagit de cinq hommes et deux femmes. La moyennedge tait de 66 ans (extrmes : 4473). Un malade avaitune mtastase synchrone. Chez les six autres, les mtastasesont t dcouvertes 4 16 ans aprs la nphrectomie (dlaimoyen pour les mtastases mtachrones = 8,7 ans). Danscinq cas (71 %), le dlai tait suprieur 5 ans.

    Les modes de dcouvertes des mtastases sont rsumsdans le Tableau 1. Seuls deux malades ont vu le diagnosticpos loccasion du bilan de surveillance aprs nphrecto-mie. Les diffrents examens radiologiques raliss sontdcrits dans le Tableau 2. Tous les patients (n = 7) ont toprs (Tableau 3). En raison du caractre rtrospectif deltude et du dlai sparant la chirurgie pancratique de lanphrectomie, lhistologie de la pice de nphrectomie napu tre tudie en dtail dans tous les cas.

    Tableau 1Caractristiques des 7 patients ayant une mtastase pancratique duncancer du rein

    Cas ge Sexe Dlai dapparitiondes mtastases(annes)

    Circonstances dedcouverte de lamtastase

    1 66 H 12 Hmorragie digestive haute2 44 H 6 Bilan de surveillance3 69 F 9 Malaises hypoglycmiques4 64 F Synchrone -5 71 H 4 Douleurs abdominales6 72 H 16 Douleurs lombaires7 73 H 5 Bilan de surveillance.

    Tableau 2Imagerie mdicale faite chez 7 patients ayant une mtastase pancratique dun cancer du rein(TDM : tomodensitomtrie, EES : cho endoscopie, IRM : imagerie par rsonance magntique)Type dexamen Nombre dexamens raliss Constatations

    chographie percutane 1 NormaleTDM 7 Lsion hypervascularise htrogneEES 2 Lsion tumorale uniqueArtriographie 1 Lsion hypervasculariseIRM 1 Lsion nodulaireCholangiowirsungographie 1 Normalechographie per-opratoire 2 Lsion htrogne du pancras.

    Tableau 3Geste chirurgical ralis et survie des 6 patients ayant eu pancratectomie pour mtastase pancratique dun cancer du rein(DPC : duodnopancratectomie cphalique, (*) : patient vivant opr 6 mois avant la fin de ltude)Cas Localisation de(s) mtastase(s) pancratique(s) Geste ralis Survie aprs diagnostic de mtastases (mois)1 3 tumeurs : tte + queue DPC + Pancratectomie caudale 362 Queue Pancratectomie gauche 123 Queue Pancratectomie gauche 724 Tte DPC 605 Tte DPC 2 (dcs postopratoire)7 Queue Splnopancratectomie gauche 6 (*).

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  • 3. Rsultats

    Au moment du diagnostic, trois patients avaient dessymptmes clairement lis aux mtastases pancratiques(douleurs dans deux cas et hmorragie digestive par enva-hissement duodnal dans un cas). Un malade avait desmalaises hypoglycmiques qui ntaient pas clairement lis la mtastase.

    Les diffrents examens radiologiques raliss ont permisde faire le diagnostic de lsion pancratique suspecte(Tableau 2). Le scanner abdominal a t fait dans tous lescas et a permis dvoquer le diagnostic en montrant uneimage intrapancratique prenant le contraste, le plus souventde faon htrogne.

    Une ponction biopsie a t ralise dans un seul cas(Observation 6). Cette ponction tait indique en raison dulong dlai (16 ans) sparant la nphrectomie du diagnosticde tumeur pancratique, dlai ayant galement fait voquerun autre diagnostic (tumeur endocrine). Chez ce patient, laponction a permis de faire le diagnostic histologique demtastase de cancer du rein.

    Un patient avait en fait une lsion inextirpable en raisondun envahissement artriel. Ce patient a t trait parchimiothrapie et est dcd 18 mois aprs le diagnostic demtastases et 17 ans aprs la nphrectomie. Les six autrespatients ont eu une exrse vise curative (deux pancra-tectomies gauches dont une avec splnectomie, deux duo-dnopancratectomies cphaliques, dont une avec rsectionde veine porte pour envahissement par contigut, et uneduodnopancratectomie cphalique associe une pan-cratectomie caudale). Cette dernire intervention a tralise en un temps pour une mtastase cphalique et deuxmtastases caudales.

    Tous les rsultats anatomo-pathologiques ont confirmquil sagissait de mtastase pancratique dun carcinome cellules claires du rein, qui tait unique dans cinq cas etmultiple (faite de trois nodules) dans deux cas. La taille destumeurs tait comprise entre 0,7 et 6 cm. Aucun desganglions prlevs ntait envahi.

    Sur six patients traits par pancratectomie, un patient(n5) est dcd au quatrime jour postopratoire dun chocseptique sur fistule pancratique. Un patient a t opr 6mois avant la fin de ltude et est vivant sans signe dercidive. Pour les quatre autres patients, la survie aprsrsection pancratique, a t respectivement de 1 an, 3 ans,5 ans et 6 ans (Tableau 3). Parmi ces quatre patients, deuxpatients ont dvelopp, un et trois ans aprs la pancratec-tomie, des mtastases osseuses ou rnales controlatrales.Ds la dcouverte de la rcidive mtastatique, ils ont reudix cures de chimiothrapie par Vinblastine associes uneimmunothrapie par interfron alpha.

    4. Discussion

    La prsente srie illustre le caractre le plus souventmtachrone, les possibilits chirurgicales importantes, et lasurvie apprciable aprs pancratectomie pour mtastasepancratique de cancers du rein.

    Dans notre srie, la moyenne dge des patients tait de66 ans, comme dans la plupart des sries, ce qui permet laralisation de pancratectomies avec un faible risque [4,6].Dans notre srie comme dans la littrature, les mtastasespancratiques des cancers du rein sont le plus souventmtachrones [4]. Pour ces mtastases mtachrones, le dlaientre la nphrectomie et lapparition des mtastases estsouvent trs long ; il a t de 8,7 ans dans notre srie. Desdlais de plus de 14 ans sont mentionns par certains auteurs[4,5].

    Les manifestations cliniques des mtastases pancrati-ques sont peu spcifiques. Au moment du diagnostic, troispatients de notre srie taient symptomatiques. Des douleursabdominales, un ictre par compression de la voie biliaireprincipale ou une hmorragie digestive par envahissementde la paroi duodnale sont les symptmes les plus frquem-ment rapports [4]. Mais, du fait de leur croissance lente,ces mtastases sont souvent dcouvertes fortuitement oudans le cadre du bilan de surveillance du cancer primitif [6].Ces mtastases sont le plus souvent de localisationcorporo-caudale [7]. Elles sont le plus souvent uniques :71 % des patients dans notre srie et 85 % des cas dans uneautre tude [8].

    Les mtastases pancratiques de cancer du rein peuventposer des problmes diagnostiques radiologiques. Lcho-graphie abdominale, faite une fois dans notre srie etnayant visualis quune htrognit du pancras, exploredifficilement la glande pancratique et na aucune spcificitpour le diagnostic de lsions secondaires [9].

    Le scanner abdominal a t ralis sept fois. Dans tousles cas, il a mis en vidence une lsion hypervasculaire,parfois htrogne, dveloppe aux dpens du parenchymepancratique [9-11]. Une artriographie ralise dans un casa confirm les donnes du scanner, mais lartriographiesemble inutile en raison de la qualit des examens scano-graphiques actuellement disponibles.

    Lchoendoscopie a t ralise dans deux cas. Enchoendoscopie, une mtastase pancratique de cancer durein apparat comme une masse solide homogne avecsouvent un halo central hypochogne correspondant lancrose [9]. Dans un cas de notre srie, lchoendoscopie afait le diagnostic de lsion de la tte du pancras fortementvocatrice de lsion secondaire. Dans lautre cas, elle a tfaussement ngative car il existait un envahissement de latotalit du pancras dcouvert en peropratoire. Par ailleurs,les limites de lcho-endoscopie en cas de tumeur de grossetaille ou de localisation caudale sont connues.

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  • Seule la ponction biopsie par voie percutane ou endos-copique de la lsion peut permettre un diagnostic histologi-que certain, mais cet examen nest pas de pratique courante[11]. Elle a permis de faire le diagnostic la seule fois o ellea t ralise. Il na pas dindication de ponction lorsquelon dtecte une lsion du pancras dapparition rcente etrscable chez un patient aux antcdents de cancer du rein.Toutefois, en cas de masse pancratique hypervascularise,le principal diagnostic diffrentiel est celui de tumeurendocrine. La ponction se justifie donc si aucune tumeurprimitive nest connue, si laspect de la lsion pancratiquevoque une autre histologie, si la lsion nest pas rsecable(afin dobtenir une preuve histologique de la mtastase), ousi le dlai sparant le diagnostic de la lsion pancratique dela nphrectomie est particulirement important et rend lediagnostic de mtastase moins probable [5,12].

    Le traitement des mtastases pancratiques oblige desrsections le plus souvent majeures dont le type est fonctionde la topographie de la lsion. Une duodnopancratectomiecphalique ou une pancratectomie gauche sont le plussouvent ncessaires [12,13]. Le caractre multiple desmtastases peut obliger raliser une pancratectomiesubtotale [14]. Les mtastases pancratiques de cancer durein peuvent rcidiver dans le pancras restant, et unetotalisation de la pancratectomie totale peut alors trencessaire. Portal et al. ont rapport lobservation dunepatiente avec mtastases apparaissant dans la tte du pan-cras avec un dlai de 6 ans et dans la queue avec un dlaide 11 ans aprs une nphrectomie droite [8]. Dans un autretravail, une malade ayant eu une pancratectomie mdiane advelopp des mtastases extra-pancratiques puis une rci-dive intra-pancratique cphalique et caudale 75 mois aprsla pancratectomie [15]. Certains auteurs optent pour unersection pancratique limite la tumeur en ralisant despancratectomies atypiques afin de prserver au maximumle parenchyme sain, sous couvert dun examen extemporandes tranches de sections [7]. Cette tactique nvite pas lasurvenue de fistules pancratiques, et ne semble modifier nila frquence des rcidives ni la survie [7]. Par ailleurs, laralisation dun curage ganglionnaire ne semble pas appor-ter de bnfice [13]. Dans notre srie, aucun envahissementganglionnaire na t observ chez les six patients ayant euune pancratectomie.

    La survie aprs pancratectomie pour mtastase pancra-tique de cancer du rein est satisfaisante. Parmi les sixpatients ayant eu une pancratectomie, trois taient vivants 3 ans et deux 5 ans. Des taux de survie de 65 % 5 ansont t dcrits par certains auteurs, soit des taux biensuprieurs ceux observs pour les cancers pancratiquesprimitifs [16,17]. Les facteurs de bon pronostic semblenttre : un long dlai sparant la nphrectomie du diagnosticde mtastase, une lsion pancratique unique ou peu symp-tomatique, ou un aspect radiologique de ncrose centrale de

    la lsion [13,18,...

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